diagnostische Bronchoskopie

„Diagnostische
und
interventionelle
Bronchoskopie“
Lungenklinik Diekholzen
O. Tomsing
Zentrum für Pneumologie,
Schlaf- und Beatmungsmedizin
Bronchoskopie -
ein Horror ?
Querschnitt durch ein
flexibles Bronchoskop
Videobronchoskop
Bronchoskopie ist zumutbar!
gute Gründe…
Tumorverdacht ?
…aus dem Alltag
Beispiel 1:
Patientin mit
ungeklärter Heiserkeit
seit 7(!) Monaten
…aus dem Alltag
Beispiel 2:
Patient mit blutig
tingiertem Auswurf
seit ca. 4 Wochen
im Zweifel:
immer
Bronchoskopie !!!
Tumorverdacht ?
Prognose des operierten NSCLC
Sugarbaker 1994
Stadienorientierte multimodale
Therapie
Operation
OP + adjuvante Chemotherapie
Neoadjuvante Chemotherapie + OP + RT
Prognostisch inoperabel
Diagnostische Bronchoskopie
Diagnostische Mittel
•Bronchialsekret zu cytologischen und mikrobiologischen
Untersuchungen
•Biopsieentnahme aus auffälligen Schleimhautregionen
•bronchioloalveoläre Lavage u.a. bei V.a. interstitielle
Lungenerkrankungen
•Bürstenabstrich von suspekten Schleimhautarealen
•tiefe Saugbiopsie aus der Peripherie
Bioptische „Treffsicherheit“
 Sichtbare Tumoren
– Sensitivität 94%
– falsch positiv < 1%
 Submuköse oder extrabronchiale Tumoren
– Sensitivität 27% (Zange)
– zusammen mit Nadel-PE 80%
 Periphere Rundherde:
– Sensitivität 30-90% (nach Lage, Grösse, Art,
Untersucher)
…und
dann???
Bronchoskopie in starrer Technik und
Narkose
Starr_vs_flexibel
Starr
und
flexibel !!!
Die Kombination bringt´s voran!
Einsehbarer Bereich - starr / flexibel
Diagnostische Mittel
Saugbiopsie
Saugbiopsie
Diagnostik mediastinaler Tumoren durch…
Transbronchiale Nadelaspiration
(TBNA)
Diagnose des peripheren Lungenrundherdes…
… unter Röntgendurchleuchtung
hier: flexible Nadel
Der nächste Schritt:
mediastinale Diagnostik
-Diagnostik gutartiger oder entzündlicher
Lymphknoten-Erkrankungen (z.B Sarkoidose)
-Mediastinales und hiläres Lymphknoten-Staging
-Sicherung eines extrabronchialen zentralen
Tumors
-Restaging nach neoadjuvanter Chemotherapie
mediastinale Lymphknoten-Stationen
Diagnostische Herausforderung:
der vergrößerte mediastinale Lymphknoten
LK im
aortopulmonalen
Fenster
Diagnostische Optionen
Mediastinoskopie
Röntgen-Thorax
VAMLA
CT-Thorax
VATS
Mediastinotomie
Chirurgie
Bildgebung
PET-CT (?)
MRT
Thorakotomie
Bronchoskopie mit TBNA
EBUS-TBNA
Endoskopie
EUS-FNA
Endobronchialer Ultraschall (EBUS)
Ultraschall-Punktionsbronchoskop
7,5 Mhz Linearschallkopf,
Power-Doppler-Modus,
Arbeitskanal für 21G Punktionsnadel
EBUS-gesteuerte LK-Punktion
“ROSE”: rapid onside evaluation
ROSE (Rapid Onsite Evaluation)
= Schnellzytologie
Unmittelbare Ergebnisüberprüfung
- erhöht die Trefferquote,
- vermindert die Zahl von Wiederholungsuntersuchungen
und verbessert die Ausbildung in invasiver Diagnostik!
Zusammenfassung EBUS-TBNA
Ideale Methode zur Materialgewinnung aus hilären und
mediastinalen Lymphknoten im Rahmen des Stagings und
Restagings des Bronchialcarcinoms,
schließt sich an konventionelles Röntgen und Thorax-CT (evt.
PET-CT) sowie Bronchoskopie an und wird im günstigen Fall
im Rahmen einer starren Bronchoskopie durchgeführt, optimal
in Kombination mit der Schnell-Cytologie.
Im Vergleich zur Mediastinoskopie kostengünstiger und
weniger invasiv, im Unterschied zur EUS-FNA sind auch die
hilären Lymphknotenstationen erreichbar.
Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers ...
Teil 2 – interventionelle
Bronchoskopie
•Blutstillung
•Fremdkörperentfernung
•Tumorausräumung
•Stentimplantation
•…
Bluthusten - was tun?
Nie bagatellisieren!
Röntgen-Thorax in zwei Ebenen.
Bronchoskopie (möglichst zeitnah) zur Lokalisation der
Quelle bzw. Ursache
Vorerkrankungen, Ruhe-EKG, Blutbild, Quick, Lungenfunktion bei mutmaßlicher
Einschränkung, BGA bei möglicher respiratorischer Insuffizienz.
CT-Thorax
zur Lokalisation der Quelle, ggf. Nachweis von
Lungenembolien
Bei diffuser Hämorrhagie CO-Diffusion, Anti-GBM-AK, u.a.
Bluthusten - was tun?
Blutsturz = Ersticken  Sedierung, wenn innerhalb von
Sekunden möglich.
Endoskopische Blutstillung:
Suprarenin oder Xylometazolin lokal,
Koagulation mit Argon-Plasmabeamer, Kryosonde,
Ballonblocker
Absaugen – gesunde Seite sichern!!!
Im Notfall: Schutz der intakten Lunge!

einseitige Intubation
Auch bei unklarer Ursache aber eindeutiger
Blutungslokalisation ist die definitive Therapie
chirurgisch: Lobektomie (Pneumektomie)
Der Titel?
Ich hab´
drei Wochen lang
auf die Leinwand
gehustet…
Tumorabtragung, Fremdkörper
Rö .Thorax vom 16.3.07
Endoskopischer Befund vom 16.3.07
Cave:
Koagel dürfen nur sehr vorsichtig,
am sichersten im Rahmen einer
Narkoseuntersuchung, abgetragen
werden, um nicht den„Pfropfen“
zu ziehen und eine
gravierende endobronchiale
Blutung auszulösen!
Endoskopischer Befund vom 19.3.07
li. Unterlappenbronchus
Assmann_1
Assmann_2
Tumorausräumung Zwischenbronchus
„Stentologie“
Stentindikationen
Bronchus- und Tracheastenosen
Benigne: Narbige Konstriktion, i.d.R. nach
Tracheotomie, Lungentransplantation,
Manschettenresektion,
Maligne: Tumorwachstum, endo- und extraluminal,
posttherapeutische Strikturen
Fisteln
tracheoösophageal
bronchopleural
Stenttypen
Dynamic-Stent
Ecostent Y (Leufen)
Vor Implantation
Bifurkations-Stent
Hauptbronchusstenose
Hauptbronchusstent
Problem: Stumpfinsuffizienz
Eine Katastrophe und ihre „Lösung“
Problem:
HauptbronchusstumpfFistel nach Pneumonektomie:
Hohe Totraumventilation,
Schleimretention durch
insuffizienten Hustenstoß
Patient inoperabel
Der rechte Hauptbronchus
Individual-Stent, Planungphase
Selbstexpandierender Y-MetallStent mit kurzem blind endendem
Schenkel für rechten
Hauptbronchus; aufgegossenes
Cover auf der rechten Hälfte, links
freie Maschen
Individual-Stent „vor Ort“
Funktionell wesentliche Besserung
„Stentologie“
Hauptregel: Überlege gut, ob du deinem
Patient einen Stent antun willst.
Frage dich, wem der Stent nutzt.
Beherrschen von Komplikationen
Auswahl des adäquaten Stent in Art und Größe
Zusammenfassung
 Die diagnostische Bronchoskopie ist ein gut
verträgliches Verfahren mit relativ geringen Risiken
 Der Einsatz sollte grosszügig bei unklaren klinischen
Beschwerden und/oder radiologischen Veränderungen im
Bereich von Lunge und Atemwegen erfolgen, vor allem
bei Rauchern, um mehr Patienten mit Bronchial-Ca. in
„heilbaren“ Tumorstadien zu erfassen.
 Die therapeutische Bronchoskopie hat bei kritischer
Indikationsstellung im Einzelfall hohen palliativen Wert.
Bronchoskopie ist zumutbar!
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!