INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG 1 2 ABHÄNGIGKEIT
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INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG ____________________________________________________ 1 2 ABHÄNGIGKEIT _________________________________________________ 1 3 PHARMAKODYNAMIK ___________________________________________ 2 3.1 EINTEILUNG NACH WIRKUNG, HALBWERTSZEIT, MIN UND MAX TÖDLICHE DOSIS INTRAVENÖS UND PER ORAL ____________________________________________________________________ 3.2 3.2.1 4 5 7 EINTEILUNG NACH DEN REZEPTOREN ___________________________________________ 2 Funktion der Opioidrezeptoren _____________________________________________ 3 PHARMAKOKINETIK ____________________________________________ 3 4.1 KONZENTRATIONSVERLÄUFE IM BLUTPLASMA BEI VERSCHIEDENEN KONSUMFORMEN _____ 4 4.2 HALBWERTSZEIT UND KUMULATION ____________________________________________ 5 4.3 TOLERANZ ________________________________________________________________ 5 BIOLOGISCHE GRUNDLAGEN DER SUCHTERKRANKUNG _________ 6 5.1 6 2 DAS BELOHNUNGSSYSTEM UND SEINE TRANSMITTER IM BEZUG AUF SUCHTMITTEL _______ 6 SUBSTITUTIONSMITTEL _________________________________________ 7 6.1 METHADON _______________________________________________________________ 7 6.2 RETARDIERTES MORPHIN ____________________________________________________ 7 6.3 BUPRENORPHIN ____________________________________________________________ 7 6.4 HEROIN __________________________________________________________________ 8 6.5 CODEIN __________________________________________________________________ 8 ZIELE VON DROGENSUBSTITUTION______________________________ 8 7.1 KONTRAINDIKATION ________________________________________________________ 9 8 BEIKONSUM_____________________________________________________ 9 9 GEBRÄUCHLICHSTE SUBSTANZEN BEI BEIKONSUM ______________ 9 9.1 CANNABIS (THC) __________________________________________________________ 9 9.2 ALKOHOL _______________________________________________________________ 10 9.3 TRANQUILIZER ___________________________________________________________ 10 9.3.1 Wirkungsmechanismus___________________________________________________ 10 9.3.2 Wirkungen ____________________________________________________________ 10 9.3.3 Nebenwirkungen _______________________________________________________ 11 9.3.4 9.4 Antidot _______________________________________________________________ 11 HEROIN _________________________________________________________________ 11 9.4.1 Wirkung ______________________________________________________________ 11 9.4.2 Antidot _______________________________________________________________ 11 9.5 KOKAIN _________________________________________________________________ 12 9.5.1 Wirkung im Zentralnervensystem___________________________________________ 12 9.5.2 Wirkung an peripheren Nerven ____________________________________________ 12 10 GRÜNDE DES BEIKONSUMS _____________________________________ 12 11 AUFTRETENDE EFFEKTE DES BEIKONSUMS_____________________ 13 DER ADDITIVE EFFEKT _____________________________________________________ 13 11.2 DER ÜBERADDITIVE EFFEKT _________________________________________________ 13 11.3 DER ANTAGONISTISCHE EFFEKT ______________________________________________ 13 12 11.1 DIE GEFAHREN DES BEIKONSUMS ______________________________ 13 BEIKONSUM VON OPIOIDEN __________________________________________________ 13 12.2 BEIKONSUM ALKOHOL _____________________________________________________ 14 12.3 BEIKONSUM VON BENZODIAZEPINE____________________________________________ 14 12.4 BEIKONSUM VON KOKAIN ___________________________________________________ 14 13 12.1 SUBSTITUTION IN VORARLBERG _______________________________ 15 AUFNAHMEN IN DAS SUBSTITUTIONSPROGRAMM VON 2003 BIS 2007__________________ 15 13.2 ENTWICKLUNG DER SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG VORARLBERGER DROGEN PATIENTINNEN 15 13.3 ALTERSVERTEILUNG _______________________________________________________ 16 13.4 VERTEILUNG DER PATIENTINNEN NACH SUBSTITUTIONSMITTEL______________________ 16 14 13.1 GESETZLICHE GRUNDLAGEN___________________________________ 17 14.1 15 NOVELLE VOM 1. MÄRZ 2007 ________________________________________________ 17 ERGEBNISSE DER AUSWERTUNGEN DER FRAGEBÖGEN VON HIOB UND EX UND HOPP _________________________________________________ 18 15.1 VERWEILDAUER IM SUBSTITUTIONSPROGRAMM MIT METHADON _____________________ 18 15.2 ALTERSVERTEILUNG _______________________________________________________ 19 15.3 BEIKONSUM ______________________________________________________________ 19 15.4 VERÄNDERUNGEN DES BEIKONSUM WÄHREND DER VERWEILDAUER IM SUBSTITUTIONSPROGRAMM _________________________________________________________ 20 15.5 16 VERTEILUNG NACH ART DES BEIKONSUM (MEHRFACHNENNUNGEN)____________________ 21 ZUSAMMENFASSUNG ___________________________________________ 22 2 17 SCHLUSSFOLGERUNG _____ FEHLER! TEXTMARKE NICHT DEFINIERT. 18 LITERATURVERZEICHNIS ______________________________________ 24 19 ANHANG _______________________________________________________ 25 3 1 Einleitung Das ist es, wonach wir ständig streben: Harmonie, Geborgenheit, Lust, Liebe und Glück. Wenn die Sehnsucht des Menschen nach diesen Urbedürfnissen entgleitet, wenn er immer mehr davon haben will und keine Grenzen mehr kennt, entsteht Sucht. Süchtig zu sein heißt, niemals genug zu kriegen, nie zufrieden zu sein und für wenige Stunden des Wohlbefindens den Preis zunehmender Unfreiheit zu bezahlen. (vgl. Haller, (Un)glück der Sucht 2007). Das Thema Sucht interessiert mich schon seit längerer Zeit. In meinem Praktikum im Lukas Feld konnte ich einige PatientInnen, die sich auf körperlichem und psychischem Entzug befanden, begleiten. Dabei kristallisierte sich mein Diplomthema heraus. Die Gabe von Methadon gehört zur ersten Wahl im Substitutionsprogramm, durch einen Beikonsum während des Programms erhöhen sich die Gesundheitsrisiken. Aus diesem Grund habe ich mich entschlossen die Methadonsubstitution und einen möglichen Beikonsum unter die Lupe zu nehmen. Das Ziel war es herauszufinden ob diese Form der Substitution für Abhängige ausreichend ist bzw welchen Beikonsum sie haben und die Gründe dafür herauszuarbeiten. In der vorliegenden Diplomarbeit wurde die These aufgestellt, dass mehr als 50% der mit Methadon substituierten PatientInnen einen Beikonsum haben. Diese These wurde durch eine quantitative Befragung ermittelt. 2 Abhängigkeit Abhängigkeiten entstehen unter Einbindung mehrerer Faktoren. Primäre Faktoren sind positive Verstärkungsreize wie Euphorie und Schmerzhemmung. Sekundäre Faktoren resultieren aus früheren Abhängigkeiten (Gerüche, Personen, Orte, Handlungen) und Angst vor dem Entzugssymptom stellen eine Hemmschwelle dar. Für das Zustandekommen einer Substanzabhängigkeit sind neben der Substanz selbst, Eigenschaften der Persönlichkeit und soziale Faktoren verantwortlich. Diese Wechselbeziehung zwischen Substanz, Persönlichkeit und Umwelt wird häufig als »Suchtdreieck« dargestellt.»Bei der missbräuchlichen Anwendung von Opiaten wird die 1 körpereigene Opiatproduktion eingestellt. Es kommt zu einer physischen Abhängigkeit. Substitutionsmedikamente besetzen die Opiatrezeptoren im Körper, die normalerweise von körpereigenen Opiaten besetzt sind und verhindern so Entzugserscheinungen. « Quelle: URL: http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/grundlagen.htm/. (0801-08,10:00). 3 Pharmakodynamik 3.1 Einteilung nach Wirkung, Halbwertszeit, min und max tödliche Dosis intravenös und per oral natürliche Opiate min. tödliche Dosis i.v. Wirkung HWZ Morphin Codein 4-10 Stunden 6 Stunden 3 Stunden 3-4 Stunden 25mg i.v. Heroin Buprenorphin 4-5 Stunden 6-8 Stunden 25mg i.v. Methadon L-Methadon Naxolon 24 Stunden 0,5 Stunden 5 Stunden 15-22 Stunden 1 Stunde 1 Stunde max. tödliche Dosis p.o. opioide halbsynthetische Opioide synthetische Opioide Opioidantagonisten 25mg i.v. 50mg p.o. 50mg p.o. 25mg p.o. Quelle: (vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.10). 3.2 Einteilung nach den Rezeptoren Endogene opioide Peptide und die als Medikamente oder Suchtmittel von außen zugeführten Opioidmoleküle wirken an denselben spezifischen Empfängerstellen auf der Oberfläche von Nervenzellen und Zellen der glatten Darmmuskulatur. Intrinsische Aktivität am Rezeptortyp µ ß-Endorphin Heroin Methadon Morphin Codein Buprenorphin +++ +++ +++ +++ + ++ + + + + + + + + + + - - Quelle: (vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.27). 2 3.2.1 Funktion der Opioidrezeptoren Rezeptortypen Wirkungen µ Analgesie Analgesie Atemdepression (Atemdepression) Wirkorte Analgesie (Atemdepression) Euphorie + Dysphorie Abhängigkeit + + Miosis + + Supraspinal- spinal und supra- spinal und supra- spinal spinal spinal Quelle: (Vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.34). Ligaden (lat. ligare = binden) sind Substanzen, welche sich an Opioidrezeptoren binden. Sie fördern di Bindung der Rezeptoren, die so genannten intrinsischen Aktivität. intrinsische Aktivität (engl.: Intrinsic Activity) ist ein Maß für die Wirkstärke um die Zellfunktion zu ändern, die aus der Bindung eines Liganden an einen Rezeptor resultiert. Dieses Maß ist ein wichtiger Parameter in der Pharmakodynamik. 4 Pharmakokinetik Der Konzentrationsverlauf wird durch Resorption, Verteilung, Metabolismus und Elimination bestimmt. Die Aufnahmegeschwindigkeit ist abhängig von der Konsumform. Als Pariere bei der Aufnahme wirkt die Blut/Hirnschranke. Niedermolekulare und lipophile Substanzen können diese Pariere leichter als Hydrophilie und Proteinbindungen durchdringen. Heroin kann dank seiner zwei Acetylgruppen und durch seine lipophilere Form leichter die Blut/Hirnschranke überwinden als Morphin. Methadon ist lipophil und kann daher schneller ins Zentral Nervensystem (ZNS) aufgenommen werden. Da es hauptsächlich an Blut- und Gewebeeiweiße gebunden ist und nur freie Anteile ins ZNS gelangen, reichert sich Methadon dort nur langsam an. Seine lange Halbwertszeit ist auf die Proteinbindung zurückzuführen. 3 4.1 Konzentrationsverläufe im verschiedenen Konsumformen Blutplasma bei Konzentration i.v. p.o. Slope i.m. Latenzzeit Zeit Quelle: (vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.41). Bei intravenöser Applikation findet das Anfluten (Flash) innerhalb von Sekunden statt. Die Latenzzeit ist die Dauer von der Einnahme bis zur höchsten Konzentration. Per oral applizierte Substanzen passieren den Magen und Darm. Durch die verminderte Peristaltik wird die Aufnahme verzögert. Darum kann sich die Wirkung von geschlucktem Methadon um bis zu 3 Stunden verzögern. Beim Inhalieren entfällt die Rechtsherzpassage und die Wirkung tritt nach drei bis fünf Sekunden im Gehirn ein. Die Latenzzeit beschreibt die Zeitdauer von der Gabe der Substanz bis zum Wirkungseintritt. Als Slope wird die Steilheit des Anflutens bis zur Maximalwirkung bezeichnet. 4 4.2 Halbwertszeit und Kumulation Die Halbwertszeit umschreibt die Dauer (Zeit) in welcher die Wirkung von zu sich genommenen Substanzen um die Hälfte abnimmt. Bei langen Halbwertszeiten und mehrfacher Einnahme der Substanz ergibt sich eine Überschneidung zwischen Abbau und Zufuhr. Dabei kommt es zu Kumulationen, die zu einer Erhöhung der im Körper befindlichen Dosis führt. 4.3 Toleranz Durch die wiederholte Einnahme von Substanzen kommt es bei verschiedenen Dosen zu Veränderung in der Wirkung. Wenn die Wirkung sich vergrößert, so nennt man das Sensitisierung. Wenn es zu einer Wirkminderung kommt, spricht man von Toleranz. Bei der Gabe von Methadon kommt es zu einer geringeren Toleranzentwicklung. Es treten aber Nebenwirkungen wie Miosis (Stecknadelpupillen), Zyklusstörungen und Obstipation auf. Die Toleranzschwelle kann durch gleichzeitigen Konsum von Alkohol, Medikamente oder Drogen überschritten werden. Dabei kann es zu lebensgefährlichen Situationen für die im Substitutionsprogramm befindlichen Menschen kommen. Toleranz resp. Wirkung 100 % Toleranz 0% Wirkung Dosis Abnehmende Wirkung bei zunehmender Toleranz. Quelle: (Vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.41). 5 Bei der Toleranzerhöhung konsumierender Abhängiger werden opioide Dosierungen erreicht, die für nicht Abhängige tödlich sein können. 5 Biologische Grundlagen der Suchterkrankung 5.1 Das Belohnungssystem und seine Transmitter im Bezug auf Suchtmittel Im Belohnungssystem spielt der Transmitter Dopamin eine maßgebliche Rolle. Aus Dopamin kann Noradrenalin synthetisiert werden. Das mesolimbische Dopaminsystem wirkt antriebssteigernd während Noradrenalin vorwiegend hemmend wirkt. Durch die Einname von suchtpotenten Drogen kann die Ausschüttung von Dopamin im nucleus accumbens nachgewiesen werden. Amphetamine und Kokain werden über die Dopaminbahn der mesolimbischen Systems aktiviert. Benzodiazepine wirken über die GABA-Rezeptoren auf das mesolimbische Dopaminsystem. Dopaminrezeptoren im nucleus accumbens werden durch die Verabreichung von Alkohol und Nikotin aktiviert. Opioide aktivieren ebenfalls das mesolimbische System und bewirken durch die Hemmung von GABA im nucleus accumbens eine verstärkte Dopaminfreisetzung. Verstärkung (Intoxikation) Entzug Substanzverlangen AHÄNGIGKEIT Kontrollverlust (nach Goldstein und Volkow) URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/grundlagen/biologischegrundlagen.htm/. (08-01-08,10:00). 6 6 Substitutionsmittel 6.1 Methadon 1965 haben Dole und Nyswander die Therapie Opiatabhängiger mit Methadon vorgeschlagen. Heute ist die Verabreichung von Methadon zur Substitution eine etablierte Therapieform. Das in Österreich verwendete Methadon ist ein Razemat aus Lund R-Methadon. Es wird vom PatientInnen in Form einer Zuckertrinklösung täglich in der Apotheke eingenommen. Die Vorteile von Methadon sind eine lange Wirkungsdauer und die orale Applizierbarkeit sowie einmal tägliche Dosierung. Eine Langzeitsubstitution weist oft starke Nebenwirkungen, wie starkes Schwitzen, Antriebslosigkeit, Stimmungsschwankungen und Gewichtszunahme auf. Methadon wird vollsynthetisch hergestellt. Im Gegensatz dazu wird Heroin halbsynthetisch aus dem natürlichen Opium-Alkaloid Morphin hergestellt. Chemischstrukturell unterscheidet sich Methadon deutlich von den Opiaten Morphin und Heroin. 6.2 Retardiertes Morphin Bei retardiertem Morphin handelt es sich um eine spezielle Medikamentenform, bei der der Wirkstoff gleichmäßig, über etwa 24 Stunden, an den Körper abgegeben wird. Es ist im Harn nicht von Heroin zu unterscheiden. Bei dieser Form der Applikation wurde ein n erhöhter Missbrauch beobachtet. Durch das Auflösen und Spritzen entsteht eine erhöhte Emboliegefahr. 6.3 Buprenorphin Buprenorphin wurde 1978 erstmals von Jasinski in den USA als alternatives Substitutionsmittel in der Behandlung von Opiatabhängigkeit vorgeschlagen. Dabei handelt es sich um einen gemischten Opioid-Agonist-Antagonisten (partieller µAgonist, - -Antagonist), der ein geringeres Abhängigkeitspotenzial bewirkt. Aufgrund der langen Halbwertszeit am Rezeptor ist die klinisch beobachtbare Wirksamkeit von Buprenorphin besonders andauernd, auch wenn seine 7 Plasmahalbwertszeit kurz ist. Der Vorteil ist eine geringere Toxizität und Atemdepression. Es kann kaum überdosiert werden und ist daher relativ sicher. Beim Entzug zeichnet es sich durch eine kurze Dauer der Symptome aus. 6.4 Heroin Heroin kann zur Substitution verwendet werden, wurde aber bisher nur in der Schweiz, in Holland und in England eingesetzt. In Österreich fehlen politische Rahmenbedingungen für den Einsatz von Heroin. 6.5 Codein Codein ist gut verträglich (ähnlich dem Morphin) aber nur vier Stunden wirksam. Die retardierte Form (Dihydrocodein) wirkt 12 Stunden. Vorteil ist ein rasches Aufdosieren. Beim Absetzen kommt es nur zu einer kurzen Dauer der Entzugssymptome. Codein kommt unter Experten aber kaum zum Einsatz. URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/substitution/substitutionsmittel. htm/. (08-01-08,11:00). 7 Ziele von Drogensubstitution Suchtkranke können sich mit der Zeit die hohen Kosten ihrer Sucht nicht mehr leisten. Die Folgen sind Beschaffungskriminalität und Prostitution. Die Reduktion bzw. der Verzicht auf intravenösen Drogenkonsum, der durch die Substitutionsbehandlung und die psychosoziale Begleitung erreicht wird, trägt bei zur: • Verminderung oder Verhinderung von Folgeerkrankungen (z.B. Hepatitis C oder HIV) • Entkriminalisierung und Verminderung der Beschaffungskriminalität • finanzielle Stabilisierung • Sicherung der Wohnversorgung • Wiedereinstieg in das Berufsleben bzw Sicherung des Arbeitsplatzes • Erleichterung des Ausstiegs aus der Drogenszene 8 • Verhinderung von ungewollten Überdosierungen oder Schädigungen auf Grund von Beimengungen URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/substitution/ziele-vondrogensubstitution.htm/. (08-01-08,10:00). 7.1 Kontraindikation • Leberinsuffizienz Methadon, Heroin, Morphin und Codein werden in der Leber abgebaut. Daher kann es zu Kumulationen und Intoxikationen kommen. • Pankreatitis Wenn zusätzlich eine Alkoholabhängigkeit vorhanden ist, sollte ein flacher Verlauf der Opioide-Abgabe angestrebt werden. 8 Beikonsum Beikonsum ist nach wie vor ein ungelöstes Problem. Eine große Zahl von Patienten, die sich in Substitution befinden, betreibt regelmäßig Beikonsum. Das heißt, neben dem Substitutionsmittel Methadon werden andere potentiell tödliche Drogen wie Kokain, Amphetamine, Beruhigungsmittel oder Alkohol eingenommen. Das Risiko tödlicher Komplikationen steigt dadurch erheblich. Eigentlich wäre das Vorliegen von Beikonsum ein Grund, den Patienten aus der Substitution auszuschließen. Grundlage jedes ärztlichen Handelns ist es ja, Schaden vom Patienten abzuwenden. Erstaunlicherweise werden viele Patienten nicht aus der Substitution ausgeschlossen, obwohl sie Beikonsum haben. Die Zahl der Methadontoten ist folglich in vielen Großstädten inzwischen ein großes Problem. 9 Gebräuchlichste Substanzen bei Beikonsum 9.1 Cannabis (THC) Cannabis ist der lateinische, wissenschaftliche Name der Hanfpflanze und wird im Volksmund auch als Sammelbegriff für die aus Hanf hergestellten Rauschmittel, 9 insbesondere Marihuana (getrocknete Blätter) und Haschisch (Harz der Hanfpflanze), verwendet. 9.2 Alkohol Alkohol ist als kritischer Beikonsum einzustufen, da der Abbau, wie auch von Methadon, über die Leber erfolgt. Weiters verstärkt Alkohol bestimmte Nebenwirkungen von Opioiden: • Nausea (Übelkeit) und Emesis (Erbrechen) • Schlafstörungen und Alpträume 9.3 Tranquilizer Zu den Tranquilizern gehört die Wirkstoffgruppe der Benzodiazepine. 9.3.1 Wirkungsmechanismus Benzodiazepine vermitteln ihre Wirkung dadurch, dass sie modulierend auf die Bindungsstelle des Neurotransmitter GABA -Aminobuttersäure) am GABA-Rezeptor, einem Chlorid-Ionenkanal, wirken. Dadurch wird die Wirksamkeit des inhibitorisch wirkenden Neurotransmitter GABA verstärkt. Das hat zur Folge, dass die Permeabilität des Chlorid-Kanals erhöht wird und somit auch der Einstrom der Chlorid-Ionen in die Nervenzelle. Das Ergebnis ist eine geringere Erregbarkeit der Neuronenmembran (Hyperpolarisation). Benzodiazepine in Kombination mit Alkohol und Opioiden können im Hirnstamm eine Atemdepression auslösen. 9.3.2 Wirkungen Benzodiazepine wirken im Allgemeinen (Zernig, G. Innenwelt) • • • • • • anxiolytisch (angstlösend) antikonvulsiv (krampflösend) muskelrelaxierend (muskelentspannend) sedativ (beruhigend und schlaffördernd) amnestisch (Erinnerung für die Zeit der Wirkdauer fehlt) leicht stimmungsaufhellend 10 9.3.3 Nebenwirkungen • • • • Konzentrationsminderung Müdigkeit Verlangsamte Reaktion Unruhe 9.3.4 Antidot Flumazenil (Anexate®), ein reversibler Antagonist, hebt nach einer intravenösen Gabe die Wirkung von Benzodiazepinpräparate zumindest kurzfristig wieder auf (HWZ etwa 45 min). Die Anwendung ist bei PatientInnen mit Epilepsie, die Benzodiazepine zur Behandlung erhielten nicht angezeigt. Die Gabe von Flumazenil kann bei diesen PatientInnen zur Auslösung von Konvulsionen bis hin zum lebensbedrohlichen Status epilepticus führen (Letalität bei Status epilepticus: 10%). 9.4 Heroin 9.4.1 Wirkung Heroin ist euphorisierend, schmerzlindernd und zugleich schlaffördernd. Es wirkt je nach Applikationsform mit einer Halbwertszeit von vier bis sechs Stunden und ist für die Organe des menschlichen Körpers nicht toxisch. Weitere Nebenwirkungen klingen mit Opioidtoleranz, außer Obstipation, die keiner Toleranzbildung unterliegt, ab. Der Wirkstoff wurde um die Jahrhundertwende als Mittel gegen Durchfall eingesetzt. Wenn als Folge einer Überdosierung eine Atemdepression auftritt, so ist diese lebensgefährlich. Bleibt diese unbehandelt, bei zusätzlicher Einnahme von spedierenden psychotropen Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepine oder Barbiturate, so kommt es zu einem Atemstillstand, der zum Tode führen kann (der so genannte „goldene Schuss“). 9.4.2 Antidot Um die Wirkung im Falle einer Überdosierung aufzuheben, werden Opioidantagonisten (z. B. Naloxon®) eingesetzt. 11 9.5 Kokain 9.5.1 Wirkung im Zentralnervensystem Kokain bewirkt im Zentralnervensystem eine Stimmungsaufhellung, Euphorie, ein Gefühl gesteigerter Leistungsfähigkeit und Aktivität, sowie das Verschwinden von Hunger- und Müdigkeitsgefühlen. 9.5.2 Wirkung an peripheren Nerven Kokain ist das älteste, bekannte Lokalanästhetikum. Wegen seines Abhängigkeitspotentials, der rechtlichen Rahmenbedingungen und der Toxizität wird es inzwischen so gut wie nicht mehr eingesetzt. Kokain diente aber als Leitsubstanz für viele synthetische Lokalanästhetika wie z. B. Lidocain®, Benzocain® oder Scandicain®. 1884 wurde Kokain zum ersten Mal in der Augenheilkunde eingesetzt. Der Einsatz von Kokain für Operationen am Auge ist nach der deutschen Betäubungsmittelverschreibungsverordnung immer noch zugelassen. 10 Gründe des Beikonsums • Gruppendruck • Neugier • Austesten von Kombinationen • Verbesserte Wirkung • Reduktion unerwünschter Wirkungen • Verlängerte oder verstärkte Wirkung • Abhängigkeit von Stoffkombinationen 12 11 Auftretende Effekte des Beikonsums 11.1 Der additive Effekt Von einem addetiven Effekt spricht man, wenn zwei oder mehrere Drogen die gleich Wirkung entfalten. Rechnerisch ausgedrückt sieht das folgendermaßen aus: 1 und 1=>2 11.2 Der überadditive Effekt Je nach individueller Empfindlichkeit des Konsumenten und je nach eingenommener Stoffkombination kann die Addition von 1 + 1 auch weniger als 2 oder mehr als 2 ergeben. 1 und 1=> 3 11.3 Der antagonistische Effekt Wenn zwei verschiedene Drogen entgegengesetzte Wirkungen entfalten, spricht man von einem antagonistischen Effekt. Die beiden Wirkungen können sich im Extremfall sogar aufheben. 1 und (-1) => 0 URL:http://http://www.fahrerlaubnisrecht.de/Kommentare%20Aufsatze/Info%20Kombi nationswirkungendrogen.htm 12 Die Gefahren des Beikonsums 12.1 Beikonsum von Opioiden Da bei optimaler Substitution die Opiatrezeptoren besetzt sind, kommt die Wirkung der beigefügten Substanzen nicht zum tragen. Die Folge kann sein, dass der Süchtige den Beikonsum erhöht. Dadurch bringen sie sich in Lebensgefahr, denn beide Substanzen verstärken sich im negativen Sinn. Die Atmung wird Flacher und es kann zum Atemstillstand kommen. 13 URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00). 12.2 Beikonsum Alkohol Der gleichzeitige Konsum von Alkohol mit der Einnahme von Substitutionsmedikamenten erhöht die Gefahr von tödlichen Überdosierungen erheblich. Atemlähmung kann die Folge sein. Weitere Schädigungen können das Herz, Leber und den Verstand betreffen. URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00). 12.3 Beikonsum von Benzodiazepine Bei der Einnahme von Benzodiazepine besteht die Gefahr einer tödlichen Atemlähmung: Ausgelöst durch die dämpfende Wirkung welche die Atmung flacher macht und zu Kreislaufversagen und Herzstillstand führen kann. Dies wird auch der schleichende Tod genannt. URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00). 12.4 Beikonsum von Kokain Die Gefahr einer Herz-Kreislaufschädigung ist dabei besonders hoch. Die Kombination von Methadon mit Kokain belastet den Körper durch ihre entgegengesetzte Wirkung auf den Organismus. Es beschleunigst und bremst zugleich. Als unmittelbare Folgen können Atemnot sowie Herz- Kreislaufversagen eintreten. URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00). 14 13 Substitution in Vorarlberg Jahresauswertung per 31. Dezember 2006, Amt der Vorarlberger Landesregierung 13.1 Aufnahmen in das Substitutionsprogramm von 2003 bis 2007 2003 2004 2005 2006 2007 gesamt 102 123 140 141 191 Anteil w Neu m w Methadon Substitol Subutex Compensan % 25 47 37 10 46% 26 52 24 6 30 63 45 18 51% 40 51 28 11 34 76 59 17 54% 102 21 27 2 29 68 59 9 48% 91 8 46 4 45 103 79 24 54 121 9 72 0 m 77 93 106 112 146 Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.2) Insgesamt befinden sich 357 Personen mit Stichtag 7. Jänner 2008 in Substitutionsbehandlung, davon 258 männliche (72 %) und 99 weibliche (28 %). 13.2 Entwicklung der Substitutionsbehandlung Vorarlberger Drogen PatientInnen Entwicklung der Substitutionsbehandlungen Vorarlberger Drogenpatienten Anzahl der Behandlungen pro Jahr 600 523 500 457 400 387 463 422 419 393 390 365 300 287 200 169 166 146 132 10 0 100 45 121 113 58 26 0 2 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.5). 15 13.3 Altersverteilung 10.01.2006, N = 324 Altersverteilung 05.01.2007, N = 336 07.01.2008, N = 357 140 125 123 120 118 108 104 100 93 90 100 88 80 60 40 20 18 20 8 10 7 5 0 bis 20 21 bis 30 31 bis 40 41 bis 50 über 50 Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.2). 13.4 Verteilung der PatientInnen nach Substitutionsmittel (Mehrfachnennungen) 10.01.2006; N = 324 Verteilung der Patienten nach Substitutionsmitteln 05.01.2007; N = 336 07.01.2008; N = 357 175 162 180 160 140 140 120 102 100 80 77 84 71 66 60 49 40 27 25 20 20 6 6 7 0 Substitol® Methadon Subutex® Compensan® Andere Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.4). 16 14 Gesetzliche Grundlagen Mit dem Inkrafttreten der Novelle der Suchtgiftverordnung und der Weiterbildungsverordnung zur oralen Substitution vom 1. März 2007, wurde die seit längerem geplante Änderung der Rechtsbasis für die Substitutionsbehandlung umgesetzt. Die bisher fehlende, unmittelbare Rechtsverbindlichkeit für die behandelnde Ärzteschaft wurde damit sichergestellt. Ziel der Änderungen ist eine verbesserte Qualität der Behandlung. Das soll, insbesondere durch die verpflichtende Weiterbildung für substituierende Ärztinnen und Ärzte und die Aufwertung der Rolle der Gesundheitsbehörden, gewährleistet werden. Quelle:(vgl.Gesundheitsministerium für Gesundheit Familie und Jugend,Drogenbericht zur Drogensituation 2007,S.5) 14.1 Novelle vom 1. März 2007 „Prinzipiell müssen alle Ärzte zur Substitutionsbefugnis in einer regelmäßig aktualisierten Liste der Landessanitätsbehörden eingetragen sein“. Dieser Eintrag ist ab 1. März 2007 an die erfolgreiche Absolvierung des Basismoduls gebunden. Davon ist kein Arzt ausgenommen, der im Bereich der Substitutionsbehandlung tätig sein will. Die Listung ist generell ab dem Tag des Eintrags auf drei Jahre befristet und muss bis drei Monate vor Ablauf schriftlich verlängert werden. Die verpflichtende Ausbildung, als Befugnis zur Substitution, gilt übrigens auch für Fachärzte der Psychiatrie. Ausgenommen sind Spitalsärzte für die Behandlung von DrogenpatientInnen in Notfällen. In der Novelle wurden die Fristen für die Substitutionsbehandlung gestaffelt. Bei Ärzten mit einer einschlägigen Praxiserfahrung von 6 bis 24 Monaten kann die ärztliche Berufsausübung im Rahmen der Substitutionstherapie vorläufig, ohne Nachweis der Absolvierung des Basismoduls, bis längstens 31. Dezember 2008, fortgeführt werden. Ab diesem Zeitpunkt ist die Fortführung dieser Tätigkeit nur mehr zulässig, wenn zwischenzeitlich das Basismodul von zumindest 40 Stunden absolviert und der Arzt in die Liste eingetragen wurde. Für Ärzte mit mehr als zweijähriger Praxiserfahrung in der Substitutionsbehandlung gilt: Sie können ihre Tätigkeit vorläufig ohne Nachweis der Absolvierung des 17 Basismoduls längstens zum 31. Dezember 2009 fortführen. Ab diesem Zeitpunkt ist die Fortführung der Substitutionsbehandlung nur mehr zulässig, wenn zwischenzeitlich das verkürzte Basismodul absolviert und der Arzt in die Liste eingetragen wurde. Auf Grund der bereits umfassenden und längerfristigen Praxiserfahrung müssen diese substituierenden Ärzte nur mehr 18 Stunden des Basismoduls absolvieren.“ Quelle: URL: http://www.drogensubstitution.at/. (08-01-08,10:00). 15 Ergebnisse der Auswertungen der Fragebögen von Hiob und Ex und Hopp An der Befragung nahmen 22 PatientInnen teil. Die Befragungen wurden in quantitativer Form in den niederschwelligen Drogenberatungsstellen Hiob (Feldkirch) und Ex und Hopp (Dornbirn) durchgeführt. 15.1 Verweildauer Methadon im Substitutionsprogramm Verweildauer im Substitutionsprogramm Ex und Hopp N=11 Hiob Anteil an den Stichbroben in (%) mit 70% N=11 64% 60% 50% 40% 27% 30% 18% 20% 27% 18% 9% 10% 18% 9%9% 0% seit 1 Monat seit 3 Monaten seit 6 Monaten seit 9 Monaten seit 1 Jahr länger als 1 Jahr 50% der Befragten befinden sich länger als 1 Jahr im Substitutionsprogramm. Darum könnte von einer großen Erfahrung der Befragten im Substitutionsprogramm ausgegangen werden. 18 15.2 Altersverteilung Ex u. Hopp N=11 Altersverteilung der Befragten Anteile an den Stichproben in (%) Hiob 50% N=11 45% 45% 40% 36% 30% 18% 20% 18% 18% 18% 10% 0% bis 20 21 bis 30 31 bis 40 41 bis 50 über 50 Insgesamt wurden 22 PatientInnen in die Studie aufgenommen. Der größte Teil der PatientInnen befindet sich in der Altersgruppe von 21 bis 30 Jahren. Erstaunt hat mich der Anteil der Altersgruppe der unter 20-jährigen. Diese Altersgruppe wäre grundsätzlich prädestiniert für körperlichen Entzug mit anschließendem Therapieaufenthalt. 15.3 Beikonsum Ex und Ho pp N=11 Anteile an der Stichproben (%) Beikonsum im Substitutionspdrogramm Hio b N=11 100% 91% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 5% 10% 0% Ke in Be ik ons um Be ik ons um 19 Von den befragten PatientInnen gaben 95% einen Beikonsum an. Der Anteil der beiden Institutionen ist nahezu gleich. Aus dieser Situation heraus könnten sich gesundheitliche Probleme der Patienten ergeben. 15.4 Veränderungen des Beikonsum während Verweildauer im Substitutionsprogramm der Veränderungen des Beikonsums während des Substitutionsprogramm Ex und Hopp N = 11 Anteile an der Stichproben (%) Hiob N = 11 64% 70% 60% 50% 40% 30% 36% 36% 27% 27% 20% 9% 10% 0% reduziert erhöht gleich geblieben 50% der PatientInnen gaben einen erhöhten, 32% reduzierten und bei 18% gleich bleibenden Beikonsum an. Durch die Erhöhung könnte es zu gesundheitlichen sowie sozialen Problemen kommen. Ein prozentualer Unterschied zwischen Dornbirn und Feldkirch zeigt sich bei der Erhöhung des Beikonsums. Da die Abgabe in Feldkirch durch das Hiob kontrolliert und begleitet wird, könnte man davon ausgehen, dass die Substitution durch eine Institution stabilisierend wirkt. 20 15.5 Verteilung nach Art des Beikonsum (Mehrfachnennungen) Verteilung nach Art des Beikonsums Ex und Ho pp N = 11 Hio b N = 11 Alkohol Cannabis Benzodiazepine Barbiturate Kokain Heroin Codein Amph.Exstasy LSD sonstige 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Anteile an der Stichproben (%) Die Hauptaffinitäten im Beikonsum liegen bei Cannabis (86%), Alkohol (73%), Benzodiazepine (73%), Kokain (55%) und Heroin (45%). Interessant dabei ist, dass der Anteil von Cannabis höher ist als jener von Alkohol. Daraus könnte man schließen, dass für die PatientInnen Cannabis einen besseren Berauschungseffekt hat. 21 16 Zusammenfassung Ziel dieser Diplomarbeit war es, den multiplen Beikonsum von Drogenabhängigen, die sich im Methadonprogramm befinden, einer genauen Analyse zu unterziehen. Die von mir aufgestellte These (mehr als 50% der mit Methadon substituierten PatientInnen haben einen Beikonsum) hat sich bestätigt. Es zeigte sich, dass ein hoher Anteil, der sich im Methadonprogramm befindlichen PatientInnen, in der Altersgruppe von 21 Jahren bis 40 Jahren liegt. Diese Altersgruppe wäre grundsätzlich prädestiniert für körperlichen Entzug mit anschließendem Therapieaufenthalt. Von den befragten PatientInnen gaben 95% einen Beikonsum an. Gezeigt werden konnte auch, dass die befragten PatientInnen ganz offensichtlich eine vergleichsweise große Affinität im Beikonsum zu den Substanzen Cannabis (86%), Alkohol (73%), Benzodiazepine (73%), Kokain (55%) und Heroin (45%) aufweisen. Interessant dabei ist, dass der Anteil von Cannabis höher ist als jener von Alkohol. Der Anteil an Kokain erscheint mir ebenfalls sehr hoch. Auch wenn davon ausgegangen werden muss, dass die untersuchte Stichprobe eine selektive Teilpopulation der Substituierten darstellt, könnte auf Grund der vorliegenden Daten davon ausgegangen werden, dass in der Regel zusätzlich zu dem verordneten Substitutionsmittel Methadon auch andere Substanzen konsumiert werden. Bei der Fragestellung „Wie sich der Beikonsum während des Substitutionsprogramm verändert hat“ gaben 50% eine Erhöhung, 32% eine Reduktion und 18% einen gleich bleibenden Beikonsum an. Dieses Ergebnis lässt darauf schließen, dass PatientInnen, während des Substitutionsprogramms, den Beikonsum signifikant erhöhen. Als Hauptgrund für dieses Verhalten wurde angegeben, dass Methadon das Suchtverlangen der PatientInnen nicht ausreichend abdecken kann. Laut Auskunft Dr. Mayerhofer / Hiob gibt es keine signifikanten Unterschiede in der Wirkung/Nebenwirkung von Methadon und Substidol. Allerdings ist die Abgabe im Bezug auf eine illegale Weitergabe/Verkauf seitens der PatientInnen bei Substidol viel höher. 22 Auf Grund der Stichproben könnte man zu dem Ergebnis kommen, dass bei einer großen Gruppe der PatientInnen das Suchtverhalten durch die Gaben von Methadon auf Dauer nicht verändert werden kann (50% der Befragten). Diese PatientInnengruppe hatte im Ex und Hopp einen weit höheren Anteil als im Hiob. Ein wesentlicher Unterschied ist, dass die Substitutionsmittel im Hiob abgegeben, der Beikonsum kontrolliert und die PatientInnen begleitet werden. Im Ex und Hopp müssen diese einen externen Arzt aufsuchen und das Substitutionsmittel in der Apotheke einnehmen. Deshalb könnte davon ausgegangen werden, dass die Substitution durch eine Institution stabilisierend auf die PatientInnen wirkt und den Beikonsum verringert. Die Beschaffung von illegalen Drogen dürfte sich im Laufe der Substitution erhöhen. Dadurch sind die Vorteile, die die Substitution bieten soll, Entkriminalisierung, Stabilisierung der Grundbedürfnisse, Verminderung von gesundheitlichen Schäden und der Beschaffungskriminalität, nicht mehr gegeben. Meiner Meinung nach könnte eine Veränderung des Suchtverhaltens und somit eine Verringerung des Beikonsums nur mit einer zusätzlichen Psychotherapie, ambulant oder stationär, erzielt werden. 23 17 Literaturverzeichnis Seidenberg, Andre/Honegger, Ueli.: Methadon, Heroin und andere Opioide, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle,1998. Ärztekammer für Wien.: Handbuch für Drogenkranke in Wien, URL: http://www.aekwien.or.at/media/Drogenhandbuch.pdf/. Gesundheitsministerium für Gesundheit Familie und Jugend.: Drogenbericht zur Drogensituation 2007 URL: http://www.bmgfj.gv.at/. Neubacher, Thomas.: Jahresauswertung Substitution 2007, Amt der Vorarlberger Landesregierung, Bregenz,2006. Haller, Reinhard.: (Un)Glück der Sucht, Wie sie ihre Abhängigkeit besiegen, Salzburg,2007. Institut für Suchtforschung der Universität Innsbruck/Frastanz Vorarlberger Ärztekammer/Dornbirn Land Vorarlberg/ Haller, Reinhard.: Weiterbildungs- veranstaltung Substitutionstherapie, Bregenz, 2003. Pietsch, Franz.: Details der neuen „Weiterbildungsverordnung orale Substitution“ URL: http://www.drogensubstitution.at/.). Plaattform Drogentherapien URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zur-risikovermeidung.htm URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/substitution/ziele-vondrogensubstitution.htm/ URL:http://http://www.fahrerlaubnisrecht.de/Kommentare%20Aufsatze/Info%20Kombi nationswirkungendrogen.htm URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. 24 18 Anhang Fragebogen Eidesstattliche Erklärung 25
