KEYSLIDES MALESSA KOPF u GESICHTSSCHMERZ Handzettel

52j. Mann
Nicht nur Kolibris
Extremer attackenartiger, stechender Gesichtsschmerz
rechts periorbital, Rötung und Tränen des ipsilateralen
Auges, leichte Ptose rechts, Urlaubsrückflug,
Klinikaufnahme, neurol. Befund: o.B.
Diagnose: Atypischer Cluster-Kopfschmerz
Primär absolut therapierefraktär
Ultima Ratio: Phenhydan iv.
„Absetzen nicht möglich“
Atypische Kopf- und Gesichtsschmerzen
Rolf Malessa
Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie
Zentrum für Multimodale Schmerztherapie
Klinikum Weimar
Kopf- und Gesichtsschmerz
Wo? Wie? Wann? Wie alt?
Wo?
Wie denkt ein Neurologe ?
Trigeminus1,2,3,, Söldersche Linien, hemicraniell,
Orbitaspitze, Sinus cavernosus, „fleckförmig“
Wie?
Schmerzcharakter
einschießend, elektrisierend, brennend, dumpf, ..
Dauer
Sekunden, Minuten, Stunden, andauernd
Kopf- und Gesichtsschmerz
Wann?
Frequenz
X mal pro Tag / Woche / Monat / ..
Trigger/Auslöser
Berührung, Schlucken, Kälte, Reibung, Husten,
Körperhaltung, Alkohol, Medik., Zeitgebundenheit,..
Dynamik
Attackenartig, progredient, fluktuierend,
persistierend
Kopf- und Gesichtsschmerz
Wann?
Initiale Manifestation u. Verlaufdynamik
Schlagartig, akut
Subakut innerhalb von Tagen
Langsam progredient
Rasch progredient
Episodisch, fluktuierend
Cave: zeitliche Entkopplung
Alter des Patienten initial
Warnsignale gefährlicher Kopf- u. Gesichtsschmerzen
Symptom
Fokalzeichen, Krampfanfall
Fieber, Nackensteifigkeit
plötzliches Auftreten +/- Fokalsymptomatik
morgendliches Erbrechen, Schwindel, Fokalsymptomatik, Valsalva-KS, Husten-KS,
KS, Sehstörung,+/- Myalgie, Alter meist > 50J.
dumpfer Dauerkopfschmerz, evtl. Sehstörungen
Hals-Gesichts-Schmerz, evtl. Horner-Syndrom,
Amaurosis fugax, Hemisymptomatik
Nacken-/Hinterkopfschmerz., evtl. Schwindel,
Doppelbilder, Dysarthrie, Tetrasymptomatik
Verdacht
Infektion, Meningitis
Blutung aus Aneurysma, intrazerebrale, subdurale,
Blutung, Ischämie, hypertensive Enzephalopathie
Hirndrucksteigerung bei Raumforderung, Hydrozephalus, SDH, Arnold-Chiari-Malformation
Arteriitis cranialis (+/- Polymyalgie rheumatica)
Pseudotumor cerebri, Hypophysenadenom
Dissekat der Arteria carotis
Dissekat der A. vertebralis oder basilaris, Arteriitis
cranialis mit Beteilig. des hinteren Stromgebietes
45 J., m., seit 3 Wochen rückläufiger, rechts frontoorbitaler
Schmerz, HNO: oB, Neuro: o.B.
ASS,
Paracetamol?
Es gibt keine Symptome, die nicht passen,
sondern nur Diagnosen, die nicht stimmen
oder unvollständig sind!
Raumforderung, Ischämie, Sinusvenenthrombose,
Enzephalitis, Hirnabszess
„Blutungsausschluß“
45 J., m., seit 3 Wochen rückläufiger, rechts frontoorbitaler
Schmerz, HNO: oB, Neuro: o.B.
ASS,
Paracetamol?
„Blutungsausschluß“
„ ..und die
Diagnose?“
LP:
Ferritin ++
HämosideroPhagen !
Initiale
Symptomatik?
Subarachnoidalblutung (SAB)
Aneurysma der A. communicans anterior
10
1
Intensität
8
6
2
4
3
2
0
Wo 1
Wo 2 Wo 3 Wo 4
Zeit
Wo 5
• plötzlich!!
• evtl. n. Anstrengung
• oft Meningismus
• z.T Bewußtseinsstörung
35 j. w., bekannte Migräne, seit 2 Jahren ausgeprägte
Kopfschmerzhäufung mit intermittierendem Gesichtsschmerz und
Orbitaschmerz überwiegend links, Auge gerötet, KS initial postural
abhängig, im weiteren Verlauf frei fluktuierend
10
Intensität
8
6
Ausschluß eines Liquorlecks durch LiquorraumSzintigraphie, MRT o.B., Liquor: o.B.
Psychosomatische Behandlungen
Multimodale Schmerztherapie
Alternative Verfahren
Alles ohne bleibenden Effekt
4
2
:0
0
:5
5
23
:0
0
20
18
:0
0
:0
0
12
15
:0
0
:0
0
09
:0
0
06
03
00
:0
0
0
Ausschluß eines Liquorlecks durch LiquorraumSzintigraphie, MRT o.B., Liquor: o.B.
Psychosomatische Behandlungen
Multimodale Schmerztherapie
Alternative Verfahren
Alles ohne bleibenden Effekt
Zeit
Liquorunterdrucksyndrom
„ .. und soll die posturale
Schmerzabhängigkeit
Zufall gewesen sein ? „
Klinische Symptomatik wie postpunktionelles Syndrom
Ursachen: iatrogen, Valsalva-Manöver, schweres
Heben, Husten, spontan
Posturale Natur im Verlauf z.T. nicht mehr evident !
Liquorraum-Szintigraphie, Myelographie plus
Postmyelo-CT
Liquordruck 6 cm H2O
Getriggerte Migräne bei spontaner Liquorfistel HWK1/2
29j. Mann, drückender bifronto-orbitaler Schmerz seit
5 Mon., VAS 9-10 (latent suizidal), Panikattacken seit 1,5 J.
•
•
•
•
Neurol. o.B.
Tib-SEP + MEP path.
LP: ZZ u. EW o.B., Borr.-Index +, erhöhter Liquordruck!
MRT: prominente Optikusscheiden
• Perimetrie: vergrößerter blinder Fleck
VD: „New Daily Persistent Headache
bei Pseudo-Tumor cerebri bei/nach Neuroborreliose“
Post-Myelo-CT
29j. Mann, drückender bifronto-orbitaler Schmerz seit
5 Mon., VAS 9-10 (latent suizidal), Panikattacken seit 1,5 J.
•Therapie:
Neurol. o.B.
Ceftriaxon
• Tib-SEP +Cortisonstoß
MEP path. 1000mg/die iv. über 3 Tage
• LP: ZZ u. Liquordruck
EW o.B., Borr.-Index
+, erhöhter Liquordruck!
normalisiert
• MRT: prominente
Tib-SEP:Optikusscheiden
gebessert
Perimetrie:
gebessert
• Perimetrie:
vergrößerter
blinder Fleck
kein KS-Effekt!
VD: „New Daily Persistent Headache
bei Pseudo-Tumor
bei/nach
Neuroborreliose“
Oxycodon:cerebri
passager
Schmerzreduktion
50%,
dann Mirtazapin
1.
2.
+ 1,5 Jahre
• Persistierender Kopfschmerz
„ ..und die Narben auf der
Stirn? “
• Nochmalige SHT-Anamnese
• Hypästhesie + Hyperalgesie
R. nasalis des N. opthalmicus
li > re
bifronto-orbitaler neuropathischer Schmerz nach bilateraler
Läsion des Ramus nasalis des N. opthalmicus
52j. Mann
Z.n. Pseudo-Tumor cerebri bei v.a. Neuroborreliose
Extremer attackenartiger, stechender Gesichtsschmerz
rechts periorbital, Rötung und Tränen des ipsilateralen
Auges, leichte Ptose rechts, Urlaubsrückflug,
Klinikaufnahme
Diagnose: „Atypischer Cluster-Kopfschmerz“
Primär absolut therapierefraktär
Ultima Ratio: Phenhydan iv.
„Absetzen nicht möglich“
Therapie: Pregabalin + Duloxetin + Carbamazepin
Effekt: deutliche dauerhafte Kopfschmerzreduktion (VAS 0-3)
Probleme:
Trauma-Anamnese (Cave: freies Intervall)
Schmerzcharakteristik
Konkurrierende Diagnosen
Untersuchung
52j. Mann
Verlegung nach Weimar
Wiederkehrende Schmerzphasen (30 Min.- Std.)
Schmerzattackendauer: Sekunden bis zu 2-4 Min.,
Frequenz bis 100-200/die
Triggerbar durch stärkeren Druck, Reiben, z.T. durch
kräftiges Kauen, Kälte
Labor und Liquor regelrecht
Klinischer Aspekt
Differentialdiagnosen ?
Kombination
Cluster-Kopfschmerz:
Attacken deutlich seltener, dafür länger
Augentränen, Rhinorrhoe
Ansprechen auf O2 und Sumatriptan sc.
Keine sensiblen Defizite
Trigeminusneuralgie:
Attacken meist noch kürzer
Keine oder nur geringe autonome
Begleitsymptome
Keine sensiblen Defizite
SUNCT
plus
vegetative Begleitsymptome: konjunktivale Injektion,
Augentränen, Rhinorrhoe, nasale Kongestion
Trigeminoautonome Kopfschmerzen
<1% aller Kopfschmerzsyndrome
Zusatzdiagnostik
Short lasting Unilateral Neuralgiform Headache
with Conjunctival Injection and Tearing
„ .. und die fleckförmige Thermhypästhesie ? “
Symptomatische Formen z.B. bei:
AVM
streng einseitiger Schmerz
im trigeminalen Versorgungsgebiet
des Kleinhirnbrückenwinkels
Hirnstammkavernom
dorsolateralem
MRT:
unspezifische vaskuläre
Veränderungen
VEP,
AEP, Trigeminus-SEP,
Medianus-SEP, Tibialis-SEP,
Masseterreflex, MEP: regelrecht
Orbicularis-Oculi-Reflex :
Hirnstamminfarkt
Orbicularis-Oculi-Reflex
Symptomatisches
SUNCT-Syndrom
bei Hirnstammplaque
R1
R1
Plaque am Übergang
Pons/Pedunculus
cerebelli rechts
41J., w.
Seit Infekt progred. Kopfschmerz über Wochen, zunehmende Müdigkeit
u. Antriebsstrg., orbitale Kopfschmerzattacken, Photophobie, Erbrechen
Hochdosis-Corticoid-Stoßtherapie
Anschließend Kombination Gabapentin und
Topiramat mit primär gutem Effekt
10
Topiramat-Monotherapie
Intensität
8
Über 5 Jahre insgesamt noch 3 mal Corticoid-Stoß
(bis zu 3 g/die über 3 Tage)
Cave
6
Progredienz
4
2
Seitdem Beschwerdefreiheit unter Lamotrigin-Mono
0
1. Wo 2. Wo 3. Wo 4. Wo 5. Wo 6. Wo 7. Wo 8. Wo
Zeit
Innere Hirnvenenthrombose
vor
nach
4-monatige Antikoagulation
63J., w., rechtsseitiger frontoorbitaler Schmerz,
Doppelbilder, leichte Lidschwellung, Herzschrittmacher
74J., w., fluktuierender Dauerkopfschmerz seit Monaten,
unscharfes Sehen, BSG normal, TSH erniedrigt
CCT: o.B., LP: o.B.
vor
Cortisonth.
10
nach
Cortisonth.
Intensität
8
Okuläre
Myositis
Mittagsschlaf
6
4
2
0
00:00
06:00
12:00
Zeit
18:00
23:55
Pseudotumor cerebri bei Hyperthyreose
Pseudotumor cerebri
74J., w., fluktuierender Dauerkopfschmerz, unscharfes Sehen
ICP 34 cm H2O
Nach Radiojodtherapie: ICP normalisiert
10
Intensität
8
6
4
2
0
00:00
06:00
12:00
18:00
23:55
• holozephal
• lageabhängig
• evtl. Visusminderung
• Adipositas
• Hirnnervenausfälle (VI)
Symptomatisch z.B. bei SVT, Hyper- u. Hypothyreose,
Hypervitaminose A, Hyperparathyreoidismus
Klinik fü
für Neurologie und Klinische Neurophysiologie
Zentrum fü
für Multimodale Schmerztherapie
Klinikum Weimar
Sekretariat: 0364303643-571300