aufklärungsblatt und einverständniserklärung für kontrastmittelgabe

AUFKLÄRUNGSBLATT UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
FÜR KONTRASTMITTELGABE BEI RÖNTGENUNTERSUCHUNGEN
Sehr geehrte Patientin ! Sehr geehrter Patient !
Sie sind für eine Untersuchung vorgesehen, bei der die Gabe eines intravenösen Kontrastmittels
geplant ist. Dieses wird in eine Vene injiziert und dient zur besseren Darstellung der normalen Körperstrukturen bzw. krankhafter Veränderungen. Die Aussagekraft der Untersuchung wird dadurch
wesentlich verbessert.
An der Einstichstelle kann es selten (wie bei jeder Blutabnahme aus einer Vene) zu einem kleinen
Bluterguss kommen, der sich von selbst zurückbildet.
Eine normale Reaktion auf Kontrastmittel kann Wärmegefühl während der Injektion oder auch ein
bitterer Geschmack im Mund sein.
Während oder nach Verabreichung des Kontrastmittels können unter Umständen auch geringe
Unverträglichkeitsreaktionen (wie Juckreiz, Niesen, Hautausschläge) auftreten, die nach kurzer
Zeit wieder zurückgehen.
Selten kommt es zu einem leichten Absinken des Blutdruckes, Auftreten von Übelkeit oder
Schmerzen.
In sehr seltenen Fällen wurden schwere Nebenwirkungen wie Atemnot, starkes Erbrechen, plötzlicher Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen oder Krämpfe beobachtet.
Wissenschaftliche Studien belegen, dass ca. 97% der Patienten keine Reaktionen auf Kontrastmittel zeigen, die Häufigkeit schwerwiegenderer Nebenwirkungen liegt bei unter 0,04% und dies fast
ausschließlich bei bereits vorbestehenden schweren Allgemeinerkrankungen. Das Risiko dieser
Komplikationen ist somit äußerst gering, aufgrund der Gesetzeslage sind wir jedoch verpflichtet,
Sie auch darüber zu informieren.
Wir können Sie jedoch gleichzeitig beruhigen, indem wir Ihnen versichern, dass das Risiko der Untersuchung von uns so gering wie möglich gehalten wird und im Vergleich zum erzielten Nutzen
äußerst klein ist. Bei Nebenwirkungen jeder Art steht ärztliche Hilfe sofort zur Verfügung.
Um ein möglicherweise bei Ihnen bestehendes Risiko von Kontrastmittel-Reaktionen besser
abschätzen zu können, bitten wir Sie, folgende Fragen durch Ankreuzen zu beantworten:
Name des Patienten
Geburtsdatum Untersuchungsdatum
1. Haben Sie schon einmal eine der folgenden Untersuchungen gehabt ?
O
O
O
O
O
Nierenröntgen (i.v.P.)
Computertomographie (CT)
Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege (i.v.Cholangiographie)
Venendarstellung der Beine (Phlebographie)
keine
2. Haben Sie dabei nach Kontrastmittelverabreichung
Unverträglichkeitserscheinungen festgestellt ?
O
O
O
O
O
O
O
O
Übelkeit/ Erbrechen
Atemnot/ Würgegefühl
Asthmaanfall
Hautausschlag
Bewusstlosigkeit
Schüttelfrost
Sonstiges
Nein
3. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt ?
O Nein
O Ja
O Wenn ja, welche 4. Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt ...
O
O
O
O
O
O
O
der Niere/ Nebenniere
der Schilddrüse
Zuckerkrankheit
M. Kahler (multiples Myelom)
des Herz-Kreislaufsystems
sonstige:
keine
5. Ist bei Ihnen in nächster Zeit eine szintigraphische Untersuchung oder
eine Radio-Jod-Therapie der Schilddrüse geplant ?
O Ja
O Nein
6. Nehmen Sie derzeit regelmäßig Medikamente (z.B. Glucophage,
Metformin, Schilddrüsenmedikamente)?
O Nein
O Ja
O Wenn ja, welche Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich den Text dieses Formulares gelesen, verstanden
und die mich betreffenden Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe. In einem persönlichen
Gespräch sind meine weiteren Fragen ausreichend beantwortet worden.
Geplante Untersuchung
Bemerkungen zur Aufklärung Unterschrift des Patienten bzw. des gesetzlichen Vertreters
Datum, Unterschrift des Arztes
Wir bitten Sie, dieses Formular vor der Untersuchung der Assistentin zu übergeben.