Antrag
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Otmar Walser Schillerstraße 4 6800 Feldkirch Tel: 05522 / 79 259 Fax: 05522 / 31 737 [email protected] www.walser-versichert.com An das Bundessozialamt Rheinstraße 32/II A-6900 Bregenz Betreff: Ansuchen um Abgeltung der Normverbrauchsabgabe (NOVA) gem. § 36 Bundesbehindertengesetz (BBG) Familienname Vorname Titel Sozialversicherungsnummer PLZ Ort Straße Telefonnummer Staatsbürgerschaft Familienstand Datenschutzrechtliche Ermächtigung Ich ermächtige das Bundessozialamt Vorarlberg zur Einholung aller medizinischen Unterlagen bei folgenden Ärzten/Krankenhäusern: ____________________________________________________________ Zeitraum: __________________ ____________________________________________________________ Zeitraum: __________________ Folgende Gesundheitsschädigung/en liegt/liegen vor: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Otmar Walser Schillerstraße 4 6800 Feldkirch Tel: 05522 / 79 259 Fax: 05522 / 31 737 [email protected] www.walser-versichert.com Wurde die NOVA bereits einmal abgegolten und wenn „ja“ wann war das? Ja, am ____________ Nein Ich besitze einen Ausweis gem. § 29b Straßenverkehrsordnung (STVO) Ich besitze einen Behindertenpass mit folgender Eintragung: „dem Antragsteller ist die Benützung öffentlicher Verkehrsmittel wegen dauernder Gesundheitsschädigung unzumutbar" "der Inhaber/ die Inhaberin des Passes ist blind" Ich besitze eine eigene Lenkerberechtigung Ich besitze keine eigene Lenkerberechtigung, Name und Anschrift des Lenker lauten: __________________________________________________________ Der Lenker wohnt mit mir in einem gemeinsamen Haushalt Das Fahrzeug wird vorwiegend benötigt für __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Die Rechnung über den Erwerb des Kfz lautet auf: __________________________________________________________ Kaufdatum: ______________ Bruttokaufpreis: ______________ Otmar Walser Schillerstraße 4 6800 Feldkirch Tel: 05522 / 79 259 Fax: 05522 / 31 737 [email protected] www.walser-versichert.com Am/im Fahrzeug sind folgende behinderungsbedingte Adaptierungen erforderlich: (Angabe mit Preis) __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Der Kauf wurde durch Leasing finanziert Bei selbständig Erwerbstätigen: Das Fahrzeug gehört zum Betriebsvermögen Es wurden von folgenden Stellen bereits Zuschüsse geleistet: __________________________________________________________ Zulassung lautet auf __________________________________________________________ Datum der Zulassung: Meine Bankverbindung: Kontonummer Bank Bankleitzahl Konto lautend auf ______________ Otmar Walser Schillerstraße 4 6800 Feldkirch Tel: 05522 / 79 259 Fax: 05522 / 31 737 [email protected] www.walser-versichert.com Im Falle einer Vorfinanzierung durch Versicherungsträger erkläre ich ausdrücklich, mit der Überweisung des Abgeltungsbetrages an die vorfinanzierende Stelle einverstanden zu sein. Ich ermächtige den Unterstützungsfonds, die für die Erledigung des Ansuchens unerläßlichen Daten einzuholen oder zu überprüfen. Zugleich verpflichte ich mich die Leistungen zurückzuzahlen, wenn ich den Unterstützungsfonds über wesentliche Umstände unvollständig oder falsch unterrichtet habe, Bedingungen durch mein Verschulden nicht eingehalten wurden, die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung durch mein Verschulden erschwert oder vereitelt wird. Weiters verpflichte ich mich, dem Unterstützungsfonds jederzeit die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung zu ermöglichen. Ich nehme zur Kenntnis, dass auf Leistungen aus dem Unterstützungsfonds kein Rechtsanspruch besteht. Die Abgeltung ist grundsätzlich nur von einem Bruttohöchstbetrag von EUR 20.000 zuzüglich Kosten der behinderungsbedingt erforderlichen Zusatzausstattung möglich. Eine neuerliche Abgeltung kann erst nach Ablauf von 5 Jahren bewilligt werden. Für die Berechnung der 5 Jahresfrist sind die Zulassungen des Alt- und Neufahrzeuges maßgeblich. _____________________ Ort, Datum ________________________________________________________ Unterschrift des Antragstellers und/oder seines gesetzlichen Vertreters Folgende Unterlagen schließe ich dem Antrag bei: Rechnung über den Erwerb des Kfz (Original mit dem Vermerk "bezahlt" oder Anschluß einer Einzahlungsbestätigung über den Rechnungsbetrag), Zulassungsschein (Kopie), Lenkerberechtigung (Kopie), falls vorhanden, Ausweis gemäß § 29b Straßenverkehrsordnung (Kopie), Meldezettel des (der) Behinderten und - sofern das Fahrzeug von einer anderen Person gelenkt wird Meldezettel des Lenkers/ der Lenkerin, Nachweis über die bestehende/n Behinderung/en (ärztliches Attest oder amtliche Gutachten)
