Örtliche Betäubung

Einwilligungserklärung „Örtliche Betäubung“
(Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. ergänzen)
Patientendaten
Praxis/Klinik/Institution
Mögliche Arten der Betäubung mit einer Spritze
Zähne/Knochen/Zahnfleisch – Infiltration
Nervenstrang – Leitung
Behandlungsalternativen
nadellose örtliche Betäubung
Vollnarkose
Hypnose
ein Zahn/Zahnbett – intraligamentär
Lachgas
Dämmerschlaf/Analgosedierung
Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der geplanten Behandlung
Einstichschmerz ■ Kribbeln/Taubheit/Gefühllosigkeit bis 8 Stunden ■ Blutung, Wirkung unvollständig, Wiederholung,
Fremd-/Schwellungs-/Atemnotgefühl, Schluckreiz ■ Beweglichkeit Zunge/Wange vermindert, Hängen Lippe/Wange
spürbar/sichtbar ■ Nachschmerz Einstichstelle ■ Bluterguss, Verfärbung, Bewegungseinschränkung ■ Schwäche,
Kreislauf, Schwindel ■ Reaktionsfähigkeit/Aufmerksamkeit/Fahrtüchtigkeit eingeschränkt, Müdigkeit, Schlaflosigkeit ■
Kopfschmerz, Übelkeit ■ kribbelnde Handflächen, metallischer Geschmack, Atemschwierigkeiten ■ Mitbetäubung
anderer Bereiche ■ Verblassen/Rötung Hautbereiche ■ schnelle Schwellung ■ Selbstverletzung durch
Abwehrbewegung/Auswei-chen ■ Keimverschleppung/Entzündung der Einstichstelle ■ Schwellung unteres Augenlid,
Zuschwellen Auge, Sehstörung ■ KREISLAUFKOLLAPS, BEWUSSTLOSIGKEIT ■ ALLERGISCHE REAKTION. Länger
anhaltende, nach Tagen/ Wochen/Monaten abklingende Gefühllosigkeit, Verlaufsgebiet eines betäubten Nervs.
Sehr selten: dauerhafte Gefühllosigkeit im Verlaufsgebiet eines betäubten Nervs (Nervus lingualis [Zungennerv],
Nervus buccalis [Wangennerv], Nervus alveolaris inferior [Unterkiefernerv]), hängende Lippe oder Wange (N.
facialis [Gesichtsnerv])
In Ihrem Fall bestehen folgende besondere Risiken:
Verlauf, Verhalten des Patienten vor, während und nach der Betäubung, Nachsorge
vorher essen ■ Alkohol, Rauchen ■ Schmerz trotz Betäubung ■ kauen, heiße Speisen/Getränke ■ Verkehr/Fahrzeuge/Maschinen, verantwortungsvolle/gefährliche Tätigkeiten ■ Probleme, Fragen, Beschwerden, Schmerzen
sonstige Hinweise:
Unterlassung der Behandlung/möglicher Alternativen – mögliche nachteilige Folgen
Schmerz ■ Verhinderung/Verzögerung/Störung Behandlung ■ Verletzung (unwillkürliche Abwehr-/Ausweichbewegung)
sonstige mögliche nachteilige Folgen im vorliegenden Fall:
Kosten gemäß
Heil- u. Kostenplan
SUMME Eigenanteil ca.
Kostenvoranschlag
Mehrkostenvereinbarung (liegen mir vor)
€. Unvorhersehbare Entwicklungen können zusätzliche Kosten bewirken.
Bestätigung der Aufklärung
Meine Zahnärztin/mein Zahnarzt hat alle Punkte ausführlich mit mir besprochen. Ich habe alles verstanden und keine
Fragen mehr. Ich habe meine Entscheidung gründlich bedacht und brauche keine weitere Überlegungsfrist.
Patienteneinwilligung
Ich willige in die Verabreichung einer örtlichen Betäubung im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen ein. Mir ist
bekannt, dass ich eine Einwilligung bis zum Beginn einer einzelnen Behandlung widerrufen kann.
Ich willige in die Durchführung von örtlicher Betäubung im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen grundsätzlich
nicht ein. Ich wurde darüber aufgeklärt, welche gesundheitlichen Folgen diese Entscheidung haben kann.
Unterschrift Zahnärztin/Zahnarzt
Unterschrift Assistenz
* Bei einer Einwilligung von Eltern für ihr Kind gilt: Grundsätzlich ist die Einwilligung von beiden Elternteilen einzuholen. Unterschreibt ein
Elternteil alleine, erklärt dieser durch seine Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht alleine zusteht oder dass er vom anderen
Elternteil bevollmächtigt wurde, für diesen die Erklärung abzugeben.
© Spitta Verlag GmbH & Co. KG ■ Ammonitenstraße 1 ■ 72336 Balingen
Einwilligungserklärung „Örtliche Betäubung“
(Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. ergänzen)
Ort/Datum
Unterschrift Patientin/Patient/gesetzlicher
Vertreter/Betreuer/Bevollmächtigter*
* Bei einer Einwilligung von Eltern für ihr Kind gilt: Grundsätzlich ist die Einwilligung von beiden Elternteilen einzuholen. Unterschreibt ein
Elternteil alleine, erklärt dieser durch seine Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht alleine zusteht oder dass er vom anderen
Elternteil bevollmächtigt wurde, für diesen die Erklärung abzugeben.
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