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Die Epilepsien des Kindes- und Jugendalters Inhaltsverzeichnis Begriffsbestimmung Epidemiologie Pathophysiologie Ätiopathogenese Internationale Klassifikation Epileptischer Anfall Episodische Funktionsstörung des Gehirns bedingt durch exzessive Entladungen von Neuronenverbänden der Hirnrinde Paroxysmal (zeitlich abgesetzt) auftretende Störung des Bewußtseins und/oder des Verhaltens Status Epilepticus Einzelner Anfall von mehr als 30 Minuten Dauer oder Serie von epileptischen Anfällen, zwischen denen der Patient nicht wieder das Bewusstsein erlangt Problem: Definition nicht auf alle Anfallstypen bzw. Statusarten anwendbar Epilepsie Spontan (nicht provoziertes) rezidivierendes, chronisches Auftreten epileptischer Anfälle Ausnahme: Reflexepilepsien Epidemiologie befasst sich mit der Häufigkeit von Erkrankungen, den Ursachen, dem Verlauf und der Prognose, dem Einfluss der Behandlung, der Identifikation von Risikofaktoren und schließlich mit Möglichkeiten der Prävention Epidemiologische Untersuchungen erfordern eindeutige Definitionen, bekannte Daten-Quellen und einheitliche Einschlusskriterien Epidemiologie Inzidenz Zahl der neu erkrankten Personen in einer bestimmten Population (z.B. 100 000) während einer festgelegten Zeit (/Jahr) Kumulative Inzidenz Zahl der neu erkrankten Personen in 5, 20,...Jahren Prävalenz Zahl der erkrankten Personen in einer definierten Population (/1000) zu einem festgelegten Zeitpunkt (Punktprävalenz) Epidemiologie 10% der gesunden Bevölkerung weisen im EEG Zeichen einer gesteigerten neuronalen Erregbarkeit auf 5% der Bevölkerung weisen vereinzelte Gelegenheitsanfälle auf 0,5 – 1% der Bevölkerung leiden an Epilepsie Epidemiologie Jährliche Inzidenz: 30 – 50/100 000 Prävalenz: 500 – 1000/100 000 In Österreich leben etwa 400.000 Epilepsiekranke jährlich kommen 3.500 Patienten hinzu Epidemiologie Die höchsten Inzidenzraten finden sich in den ersten zwei Lebensjahren Nach dem 20. Lebensjahr nimmt die Inzidenz erneut zu (zweiter Altersgipfel) Unterschiede bezüglich Anfallstyp/Epilepsiesyndrom Epidemiologie Inzidenz 43 - 82 (im Mittel 60)/100 000 + unprovozierte Einzelanfälle => 80 – 100/100 000 + Fieberkrämpfe => 150/100 000 Inzidenz im Kindesalter im Erwachsenenalter 30 – 50/100 000 im mittleren Alter 100-140/100 000 im Senium Prävalenz im Kindesalter (-20 Jahre) 3 – 6/1000 (steigt mit den Jahren an) => + Fieberkrämpfe => 9,6/1000 Kinder Epidemiologie Jährliche Inzidenz: 30 – 50/100 Prävalenz: 5 – 10/1000 In Österreich leben somit etwa 000 65.000 Epilepsiekranke jährlich kommen etwa 3000 neue Patienten hinzu Etiology Etiology Neuropathologie – Probleme Post mortem – Studien Kausalzusammenhang zwischen dedektierter Läsion und Epilepsie oft unklar neuropathologische Veränderungen auch ohne begleitende Epilepsie gefunden => Ursache vs. Wirkung Die kritische Masse abnormer Neurone, die zur Auslösung von Anfällen notwendig sind, ist unbekannt Identifikation der epileptogenen Läsion vor allem dann schwierig, wenn multiple pathologische Abnormitäten vorliegen Neuropathologischer Befund und klinische Phänomenologie Idiopathische Epilepsien In der Regel kein Substrat Stellenwert der Microdysgenesien kontrovers Symptomatsche Epilepsien Art und Lokalisation von geringerer Bedeutung als der Schädigungszeitpunkt!!! Neuropathologische Befunde bei Kindern und Jugendlichen Läsionen in etwa 1/3 der Fälle gefunden Hirnentwicklungsstörungen (FCD, ...) Posthypoxische Läsionen, Läsionen nach vaskulären Ereignissen (Infarkt, Blutung), posttraumatische und postinfektiöse Läsionen Läsionen im Rahmen neurometabolischer Erkrankungen Neoplasien (benigne Hirntumore) Mesiale Sklerosen TTFCD in the right parietal area TTFCD - Balloon cell changes (arrow) Ätiologische Unterteilung der Epilepsien entsprechend den Vorschlägen der ILAE 3 ätiologische Hauptgruppen Idiopathisch Symptomatisch kryptogen Epidemiologie unterschiedlicher Ätiologien Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung haben 30% eine idiopathische 52% eine kryptogene Ätiologie nur bei 18% der Kinder ist die Ätiologie eindeutig bekannt. Das Spektrum variiert altersbezogen Spezielle ätiologische Aspekte des Kindes- und Jugendalters Große altersabhängige Variabilität In der Regel Zuordnung zu einer der 3 Gruppen möglich, aber in manchen Fällen sind mehrere Ursachen möglich (z.B. corticale Dysplasien <= Genmutation, Infektion, Toxine) Pathophysiologie Kernfrage = was unterscheidet ein epileptisches vom normalen Gehirn In den letzten Jahren enormer Zuwachs an Wissen, aber nach wie vor keine vollständige Klärung Einsatz von Tier- und In-Vitro-Modellen Studium beteiligter Bahnsysteme, Ionen- und Neurotransmitterfunktionen und der molekularen Genetik Pathophysiologie Besseres Verständnis der Basismechanismen ist Grundlage rationaler Pharmakotherapie Besonderheiten beim Kind Welchen Einfluss haben die verschiedenen Reifestadien des Gehirns auf die Epileptogenese und die Phänomenologie von Anfällen bzw. Epilepsien? Pathophysiologie Iktogenese = Grundlagen der Generierung, Ausbreitung in Raum und Zeit und Terminierung der epileptischen Entladung Epileptogenese = Spektrum der pathophysiologischen Phänomene, die zum wiederholten und spontanen Auftreten von epileptischen Anfällen und zur Chronifizierung führen Iktogenese was führt zum Anfall, da doch die Modulation der Erregung ein an sich normaler Vorgang ist? gesteigerte neuronale Erregung (Hyperexzitabilität) + Nachlassen von Bremsmechanismen => Imbalance von Exzitation und Inhibition in lokalen neuronalen Netzwerken (= Regelkreisen, die anatomisch getrennte Hirnregionen verbinden abnorme Synchronisation großer Neuronenverbände abhängig von Membraneigenschaften der Neurone und der Funktion der Synapsen mit ihren verschiedenen Transmittern Iktogenese Beteiligung mehrerer parallel ablaufender Mechanismen Primäre neuronale Membrandefekte, die zu einer Instabilität des Ruhepotentials führen Abnormitäten der Ionen-Kanäle (Na, K, Cl, Ca) Defizienz der Membran-ATPasen Primäre Defekte des inhibitorischen GABA-Systems Veränderung der Empfindlichkeit oder der Verteilung von an der Transmission beteiligten Rezeptoren Anfallsassoziierte zelluläre und synaptische Mechanismen Ionenkanäle Bestimmen durch Öffnen und Schließen die Erregbarkeit von Neuronen und die präsynaptische Neurotransmitterfreisetzung Neurotransmitter Die größte Bedeutung haben GABA und Glutamat Neuromodulatoren Z.B. Opioidpeptide,... – Funktion noch weitgehend ungeklärt Pathophysiologie verschiedener Anfallsformen Zwei grundlegende Muster iktaler Prozesse mit unterschiedlichen pathophysiologischen Abläufen und völlig differenten EEG-Veränderungen Tonisch-klonischer Paroxysmus = Modell für fokale und Grand mal Anfälle Generalisierte rhythmische Spike-Wave-Paroxysmus (SWD) Pathophysiologie verschiedener Anfallsformen Tonisch-klonischer Paroxysmus = Modell für fokale und Grand mal Anfälle Paroxysmale Depolarisation mit 2 Phasen Tonische Phase mit hochamplitudiger langanhaltender Depolarisation mit überlagernder langer Folge hochfrequenter, niedrigamplitudiger Aktionspotentiale Klonische Phase = Rüchbildungsphase mit Klustern von Aktionspotentialen, die durch stille Perioden getrennt sind Anhaltende Hyperpolarisation Pathophysiologie verschiedener Anfallsformen Generalisierte rhythmische Spike-Wave-Paroxysmus (SWD) = Modell für Absencen Thalamokortikale Rhythmusstörung (unter physiologischen Bedingungen Regulation des Schlaf-Wch-Rhythmus Fortlaufender Wechsel des Membranpotentials zwischen De- und Hyperpolarisation während des Anfalls Epileptogenese Die Mehrzahl der Anfälle bleiben Einzelereignisse und rufen somit nicht zwangsläufig epileptogene Veränderungen hervor Zugrundeliegende Mechanismen der Epileptogenese im Detail unbekannt Multifaktoriell bedingt (abhängig von Hirnareal, Art der Schädigung, Lebensalter, genetischer Disposition,...) Unterschiedlich für idiopathische und symptomatische Epilepsien Epileptogenese Für eine Bahnung von Epilepsie durch Fieberkrämpfe gibt es keinen Anhaltspunkt SE sind potentiell epilepsieinduzierend (exzitotoxische Theporie neuronaler Schädigung) Sekundäre Epileptogenese durch anhaltend vom Primärfokus fortgeleitete subklinische Aktivität Epileptogenese zeigt altersabhängige Unterschiede Kinder resistenter Entwicklungsbiologie der Epileptogenese Das unreife Gehirn neigt mehr zu Krampfanfällen (höhere Dichte der Synapsen, stärkere Expression exzitatorischer Rezeptoren, Unreife der GABAergen Transmission,...) Das unreife Gehirn ist resistenter gegenüber anfallsbedingter Schädigung In kritische Perioden der Reorganisation besteht die Möglichkeit der Gedächtnisbildung für epileptische Programme – Erlernen von Anfällen Untersuchungsmethoden zur Identifikation von Epilepsiegenen Zwillingsuntersuchungen zeigen den Anteil genetischer Faktoren an der Entstehung Familienuntersuchungen Molekulargenetische Untersuchungen (DNA-Diagnostik) Konsequenzen der Molekulargenetik Identifikation Mutationen Mutationen Mutationen Mutationen der molekularen Basis der Vererbung mit abnormen Ionenkanalfunktionen mit abweichenden Hirnentwicklungen mit progredienter neuronaler Degeneration mit Störungen des zerebralen Energiestoffwechsels Konsequenzen der Molekulargenetik für die Epileptologie Aufklärung der Pathophysiologie Einheitliche Klassifikation auf der Basis dere zugrundeliegenden Mutation Identifikation der Gene und Genprodukte => eugenische Beratung und Pränatadiagnostik Aufklärung der Pathobiologie => neue Therapieansätze Pathophysiology Pathophysiology Seizure Classification Internationale Klassifikation Anfallsklassifikation - ILAE 1981 primär generalisiert fokal sekundär generalisiert Syndromklassifikation - ILAE 1989 idiopathisch symptomatisch kryptogen Generalisierte Anfälle tonisch-klonischer (GM) Anfall tonischer Anfall klonischer Anfall atonischer Anfall myoklonischer Anfall Absencen typische Absencen atypische Absencen Seizure Classification - Generalized Seizures Seizure Classification - Generalized Seizures Seizure Classification - Generalized Seizures Seizure Classification - Generalized Seizures Fokale Anfälle einfach fokale Anfälle motorische Symptome sensible/sensorische Symptome vegetative Symptome psychische Symptome komplex fokale Anfälle primär sekundär komplex fokal sekundär generalisierte Anfälle Seizure Classification - Partial Seizures Seizure Classification - Partial Seizures Seizure Classification - Unclassified Types Internationale Klassifikation Anfallsklassifikation - ILAE 1981 primär generalisiert fokal sekundär generalisiert Syndromklassifikation - ILAE 1989 idiopathisch symptomatisch kryptogen Anfallsanamnese Aus welcher Situation trat der Anfall auf ? Aus welcher Position? Körper Kopf, Gesicht Extremitäten Anfalldauer? Weitere Beobachtungen während des Anfalls? Zustand nach dem Anfall Epilepsieanamnese Zeitpunkt? tageszeitliche Bindung Anfalfrequenz? Anfallfolge? mehrere Anfallstypen? Status? Auslösefaktoren? Familienanamnese Prä-/Peri-/Postnatalanamnese klinische Untersuchung Generalisierte Epilepsien im Kindesalter Generalisierte Anfälle tonisch-klonischer (GM) Anfall tonischer Anfall klonischer Anfall atonischer Anfall myoklonischer Anfall Absencen typische Absencen atypische Absencen Idiopathische generalisierte Epilepsien mit altersgebundenem Beginn Diagnosekriterien: Eine oder mehrere der folgenden Anfallstypen Absencen, myoklonische Anfälle, GTCS Provokation durch Müdigkeit, HV, Photostimulation Generalisierte 3 – 4 Hz SWD, provoziert durch Müdigkeit, HV, Photostimulation,...... Kein Hinweis auf Strukturläsion des ZNS Unspezifische Auslösefaktoren Schlaf (Schlafentzug, Obstruktive Schlafapnoen) Hyperventilation Körperliche Anstrengung Alkohol Fieber und Infektionen Medikamente (Antidepressiva, Neuroleptika, Antibiotika, Analgetika, ......) Hormone (Pubertät, Menstruationszyklus, ....) Emotionaler Streß Absenz Klinisches Leitsymptom der typischen Absenz ist die plötzlich eintretende und endende Bewusstseinspause – mit/ohne Begleitsymptome Mit zunehmender Dauer Zunahme der Bewußtseinsstörung und der Komplexität Atypische Absenzen sind gekennzeichnet durch unscharfen Beginn und Ende Absenz Prototypisches EEG-Merkmal ist der generalisierte bilateral synchrone rhythmische 3-4Hz Spike Wave Paroxysmus mit frontalem Amplitudenmaximum Typisch ist die Provokation/Aktivierung von Absenzen und 3Hz-Paroxysmen unter Hyperventilation, bei einigen Patienten auch unter Photostimulation Absenzen treten auf bei kindlicher und juveniler Absenzenepilepsie, Juveniler MyoklonusepilepsieEpilepsie mit myoklonischen Absenzen, Epilepsien mit multiplen Anfallstypen Kindliche Absencenepilepsie Pyknolepsie Häufigstes der generalisierten Syndrome (2 8% aller Epilepsien) Mädchen überwiegen mit 60 – 76% Onset 3 – 12 (6,5) Jahre Genetisch determiniert positive Familienanamnese in 15 – 44% Assoziation mit Genort 8q24 Kein Hinweis auf Strukturläsion? => Mikrodysgenesien Kindliche Absencenepilepsie Pyknolepsie Klinische Semiologie Typische Absencen mit pyknoleptischer Frequenz In 40% im Verlauf zusätzlich GTCS In 10 – 15% Absencen – Staten EEG Normale Hintergrundaktivität 3 Hz SWD Kindliche Absencenepilepsie Pyknolepsie Therapierbarkeit, Verlauf, Prognose VPA, ESX, VPA + ESX CBZ, VGB, TGB kontraindiziert 65% langfristig bzw. dauerhaft anfallsfrei 40% => GTCS, 15% => JME Normale Entwicklung? => ADHD IGE/ CAE Juvenile Absenzenepilepsie Seltener als die kindliche Form Onset 7 – 17 (10 – 12) Jahre Genetisch determiniert Familiäre Belastung in 10 – 35% Assoziation mit Genort 21q22.1 Absencen mit spanioleptischer Frequenz In 80% zusätzlich GTCS Prognose eventuell schlechter als bei der kindlichen Form Epilepsie mit myoklonischen Absenzen Beginn mit 1-12 (im Mittel 7) Jahren Bewußtseinsstörung, Myoklonien der Schultern und Arme, keine Sturzanfälle, autonome Phänomene Dauer 10-60 sec Morgendliches Maximum Schwer zu therapieren Mentale Retardierung Myoklonus unwillkürliche, plötzlich auftretende, kurz dauernde Muskelzuckungen mit klinisch sichtbarem Bewegungseffekt Ausgangspunkt ist eine zentralmotorische Störung auf kortikaler subkortikaler retikulärer oder spinaler Ebene die zu einer synchronen Erregung einer größeren Zahl von Vorderhornzellen mit Dauer von 20 - 120 (300) ms führt Myoklonischer Anfall Myoklonien sind ein komplexes Phenomen, das nicht nur als Ausdruck epileptischer Aktivität auftritt. Definiert sind sie durch plötzliche, abrupte und kurze (15-60ms dauernde) unwillkürliche Muskelkontraktionen einzelner (elementare Myoklonie) oder mehrerer Muskel (komplexe Myoklonie) – üblicherweise mit Bewegungseffekt bis hin zum Sturz. Der epileptische Myoklonus ist üblicherweise begleitet durch generalisierte Polyspikes bzw Polyspike Wave von kurzer Dauer, selten sind Sharp Slow Wave als Korrelat Typisch ist die Aktivierung/Provokation bei abnehmender Vigilanz und/oder Photostimulation Epileptische Myoklonussyndrome Idiopathische generalisierte Epilepsien Myoklonien bei generalisierten Epilepsiesyndromen Fokale Epilepsien Progrediente Myoklonusepilepsien Juvenile Myoklonusepilepsie (JME) Janz Syndrom 5 –10% aller Epilepsien Onset 8 – 28 (12 – 18) Jahre Knaben = Mädchen Genetisch determiniert Positive Familienanamnese in 25 – 30% Keine nachweisbare Strukturläsion des ZNS Vererbung polygenetisch Genloci 6p und 15q Juvenile Myoklonusepilepsie (JME) Janz Syndrom Therapierbarkeit, Verlauf und Prognose In Einzelfällen Vermeiden der Auslöser Schlafentzug, Alkohol, Flackerlicht ausreichend Remission unter VPA 33 – 100 (76)%, LTG, TPM, BZD Versuch, AE abzusetzen, scheitert bei 90 – 100% => lebenslange Therapie notwendig Psychosoziale Probleme Benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters Diagnosekriterien Auftreten zwischen 4 Monaten und 4 Jahren bei normal entwickelten Kindern ausschließlich kurze generalisierte Myoklonien, begünstigt durch Müdigkeit und Schlaf Fieberkrämpfe Normale HGA, generalisierte SWD und Poly SWD Gutes Ansprechen auf VPA, gute Prognose bei frühzeitiger Therapie (1 – 2 Monate nach Onset) Progressive Myoklonusepilepsien klinisch heterogenen vorwiegend durch hereditäre STW-Defekte hervorgerufene progredient verlaufende und mit mehr oder minder ausgeprägter Demenz und neurologischen Ausfällen einhergehende Epilepsien mit Myoklonien mit/ohne GM-Anfälle Unverricht Lundborg Laforakörperchenkrankheit MERRF Neuronale Ceroidlipofuszinosen Sialidosen Lafora – Körperchenkrankheit Autosomal rezessiv Beginn 10 – 18 Jahre Myoklonien, GTCS, Okzipitallappenanfälle in 50% mentaler Abbau, Tod 10 Jahre nach Beginn Laforakörperchen in Herz, Muskel, Leber, Haut EMO2-Gen – 6q24 Neuronale Ceroidlipofuszinosen (NCL) – late infantile form Klinik Progrediente neurologische Ausfälle (Retinadegeneration,..) Pathologische VEP, Retinogramm, SSEP „finger print bodies“, Chromosom 6 EEG Progrediente Verlangsamung der HG Multifokale Spikes Provokation hochamplitudiger Spikes bilateral bei FL-Stimulation 1-2Hz LINCL - slowed background activity and pseudoperiodic atypical high voltage slow spikes and waves. The interval between discharges is approximately 8¯10 s. The sharp component of the complex is longer and of lower amplitude in comparison with the typical generalized epileptic paroxysmal discharges. LINCL ¯ subcontinuous/continuous slow spike and wave activity. LINCL the interval between pseudoperiodic discharges is 2¯4 s. The background activity is very deteriorated (characteristics of frequency, amplitude and spatial distribution are not evident). The wave morphology of the discharges is completely different from generalized epileptic paroxysmal discharges. LINCL ¯ pseudoperiodic aspect is still evident after ACTH treatment. The background activity and the wave morphology of the discharges are typically modified by the effect of ACTH Tonischer Anfall Gekennzeichnet durch schnelle Aktivität => „runs of rapid Spikes•g, 10Hz-Aktivität oder Kurvendekrement (z.B. infantile Spasmen) Epilepsie mit Blitz-, Nick-, Salaam-Krämpfen (BNS-Epilepsie, Infantile Spasmen, West-Syndrom) 1841 von Dr. West an seinem 4 Monate alten Sohn beschrieben Typische Anfälle Hypsarrhythmie im EEG Enzephalopathie mit autistischen Zügen Schweregrad unterschiedlich Epilepsie mit Blitz-, Nick-, Salaam-Krämpfen (BNS-Epilepsie, Infantile Spasmen, West-Syndrom) Onset in 90% im Säuglingsalter (4 - 9 Monate) Inzidenz 0,16 – 0,42/1000 Lebendgeborene Knaben > Mädchen Ätiologie unterschiedlich, in ca 70 – 95% bekannt Pathomechanismus unbekannt, Störung der Neurotransmitterregulation (GABA, Corticotropin-Releasing-Hormon) Epilepsie mit Blitz-, Nick-, Salaam-Krämpfen (BNS-Epilepsie, Infantile Spasmen, West-Syndrom) Therapierbarkeit und Verlauf Mortalitätsrate 11 – 23%, in neuen Studien 5% Langzeitprognose ungünstig Bleibende Defekte in bis zu 50%, Retardierung + Autismus Nachfolge – Epilepsien in bis zu 60% => LGS oder komplex fokale Epilepsien Atonischer (Astatischer) Anfall Der Nachweis des Tonusverlust ist ohne Polygraphie sehr schwierig. Es sollte daher vorzugsweise von astatischen Anfällen gesprochen werden, zudem, da die Mehrzahl der Drop-Attacken/Sturzanfälle Ausdruck kombinierter Aktivität sind (myoklonisch astatisch,..) EEG – Merkmal unterschiedlich => sowohl schnelle Aktivität als auch Slow Spike Wave Paroxysman Vorkommen bei Epilepsien mit multiplen Anfallstypen Myoklonisch – astatische Epilepsie Diagnosekriterien Onset 1 – 5 Jahre Fieberkrämpfe, myoklonisch – astatische Anfälle, in 75% + GM – Anfälle, zusätzlich Absencen in 50% Staten in 40% Kein Hinweis auf zugrundeliegende ZNS-Läsion Im EEG 4-7 Hz Theta Rhythmen, 2-3 HZ SWD Prognose unter VPA +/- => LTG, Bromid,... => Anfallsfreiheit 54%, aber mentale Beeinträchtigung Lennox – Gastaut – Syndrom (LGS) Lennox 1950, Gastaut 1966 Häufiges Auftreten verschiedener Anfallstypen (atypische Absencen, myoklonische, astatische, GM-Anfälle,...), obligat tonischer Sturzattacken Im EEG: Hintergrundverlangsamung, Spike-Wave-Variant Muster, 10Hz Spikes im Schlaf Mittel- bis schwergradige Enzephalopathie Tonisch klonischer Anfall Überlagerung durch Muskel- und Bewegungsartefakte in unterschiedlichem Ausmaß (Vertexelektroden meist am wenigsten betroffen). Wenn sichtbar => prototypische Abfolge der klinischen Manifestationen und des EEG in der Zeit. Desynchronisation => generalisierte 10Hz Polyspikes (tonische Phase) – „epileptic recruiting rhythm“ => rhythmische 4Hz (Poly)Spike-Slow Wave Komplexe (klonische Phase) => postiktales Dekrement von einigen Sekunden Dauer => irreguläre langsame Aktivität (Theta/Delta) => Rückkehr zur Grundaktivität Unilaterale Präsentation der Symptome ist möglich Epilepsie mit Aufwach – Grand – Mal Etwa 22 - 37% aller GM - Epilepsien Onset 6 – 24 (17) Jahre Knaben = Mädchen Genetisch determiniert Positive Familienanamnese in 10 – 12% Kopplung mit Chromosom 8 einfach fokale Anfälle Fokale Anfälle motorische Symptome sensible/sensorische Symptome vegetative Symptome psychische Symptome komplex fokale Anfälle primär sekundär komplex fokal sekundär generalisierte Anfälle Idiopathische lokalisationsbezogene (fokale/partielle) Epilepsien mit altersgebundenem Beginn Epilepsien mit (typischen, uniformen) fokalen Anfällen und EEG Veränderungen Genetische Disposition, positive Familienanamnese Keine nachweisbare kausale anatomische Läsion Im EEG normale Hintergrundaktivität, typische (multi)regionale Sharp Wave mit Aktivierung im Schlaf selbstlimitierend Entwicklung in der Regel nicht wesentlich beeinträchtigt Idiopathische fokale Epilepsien assoziierte Entwicklungsstörungen „Teilleistungsstörungen“ = umschriebene neuropsychologische Ausfälle bei normalem FIQ Ausmaß abhängig von Alter bei Erkrankungsbeginn Dauer und Ausmaß (inter)iktualer hypersynchroner Tätigkeit im EEG, besonders in der Nacht Lokalisation der epileptogenen Zone AE Idiopathische fokale Epilepsien (ILAE) Gutartige Epilepsie des Kindesalters mit zentro-temporalen Spitzen (Rolandische Epilepsie) Epilepsie des Kindesalters mit occipitalen Paroxysmen Primäre Lese-Epilepsie Erworbene epileptische Aphasie - Landau Kleffner Syndrom Epilepsie mit kontinuierlichen Spikes und Waves im Schlaf Nicht von der ILAE – Klassifikation berücksichtigte Syndrome Epilepsie mit extrem somato-sensorisch evozierten Potentialen Benigne partielle Epilepsie der Adoleszenz Benigne Partialepilepsien der frühen Kindheit Epilepsie mit affektiver Symptomatik - benigne psychomotorische Epilepsie familiäre Temporallappenepilepsie Benigen bzw. autosomal dominante nächtliche Frontallappenepilepsie Nicht von der ILAE – Klassifikation berücksichtigte Syndrome Pseudo-Lennox Syndrom Autosomal dominante rolandische Epilepsie mit Sprachdyspraxie Nicht von der ILAE – Klassifikation berücksichtigte Syndrome Benigne Partialepilepsien der frühen Kindheit Benigne Partialepilepsie der frühen Kindheit mit komplex fokalen Anfällen Benigne Partialepilepsie der frühen Kindheit mit sekundär generalisierten Anfällen Benigne familiäre Neugeborenenkrämpfe Benigne Partialepilepsien der frühen Kindheit keine ätiologischen Faktoren, außer familiäre Belastung bzw. genetisch (20q, 19q) Erkrankungsbeginn im 1.Lj. ZNS-Entwicklung vor Erkrankungsbeginn normal temporale, zentro-temporale bzw. parieto-okzipitale Lokalisation der EEG-Veränderungen ausgezeichnetes Ansprechen auf AE-Therapie benigner Verlauf, „normale“ Entwicklung Gutartige Epilepsie des Kindesalters mit zentro-temporalen Spitzen 20% aller Epilepsien Knaben : Mädchen = 3 : 2 Familiäre Disposition => genetische Ursachen? 16p12-11.2, 15q14, 7q Erkrankungsbeginn vor der Pubertät Fehlen neurologischer Defizite bzw. neuroradiologischer Auffälligkeiten Gutartige Epilepsie des Kindesalters mit zentro-temporalen Spitzen Klinische Semiologie primär aus dem Schlaf somatosensorische Anfälle mit unilateralen Parästhesien im Mund- und Wangenbereich > OE > UE Motorische tonische, klonische, tonisch-klonische Anfälle der Gesichhtsmuskulatur > OE UE Dysarthrie, Anarthrie, Dysphagie Hypersalivation Sekundäre Generalisierung Gutartige Epilepsie des Kindesalters mit zentro-temporalen Spitzen EEG = Phänotyp Normale Hintergrundaktivität, kein Herd langsamer Wellen bi- oder triphasische Sharp wave zentro-temporal bzw. in angrenzenden Elektroden tangentialer Dipol Vigilanzabhängigkeit normale Schlaforganisation Gutartige Epilepsie des Kindesalters mit zentro-temporalen Spitzen Therapie, Verlauf und Prognose In der Regel wenige Anfälle, daher oft keine Medikation nötig. Wenn nötig, gute Therapierbarkeit mit STM CAVE CBZ!!!!, eventuell auch LTG, TPM Spontanremission in der Adoleszenz, in 1-2% GTCS im Erwachsenenalter Störungen der Aufmerksamkeit, der visuellen Wahrnehmung, der visuomotorischen Koordination, der Sprachentwicklung und des Verhaltens in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation des Fokus Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen 1981 erstmals durch Gastaut beschrieben Pathogenese? => familiäre Disposition für Epilepsie oder Fieberkrämpfe in 36 - 47% Onset 3 – 16 Jahre (im Mittel 8 Jahre) Knaben = Mädchen Nahebeziehung zur basilären Migräne Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen Zwei Formen: frühe Form häufiger als BECTS 1.) Panayitotopoulos - oder early onset Variante: 2-8 Jahre (5.Lj) 2.) Gastaut - oder late onset Variante: 3 –16 (12.Lj.) Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen Klinische Phänomenologie 1.) nächtliche Adversivanfälle, iktales Erbrechen wenige (2 –3 Anfälle) überwiegend (2/3) CPS nächtliche Adversivanfälle, iktales Erbrechen, vegetative Zeichen GTCS in 50% Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen Klinische Phänomenologie 2.) tagsüber auftretende SPS und CPS visuelle Symptomatik (elementare Haluzinationen, Illusionen, Skotome, Amaurose) im Vordergrund postiktale Migräne Adversivanfälle GTCS Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen Normale Entwicklung, normaler Status und normale neuro-radiologische Befunde EEG Hintergrundaktivität normal Hochamplitudige rhythmische Spike- oder sharp Wave, v.a. bei geschlossenen Augen Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen Therapierbarkeit, Verlauf, Prognose Medikation notwendig, Mittel der Wahl CBZ, VPA (STM?) Prognose der Frühform exzellent (Dauer der Epilepsie 1-2 Jahre, Remission spätestens mit 12, die der Spätform unsicher Nahebeziehung zur Migräne, Unterform photosensibel Teilleistungsstörungen entsprechend der Fokuslokalisation (Objektagnosie,....) Bickford 1956 Primäre Lese - Epilepsie Onset 15 – 18 Jahre Knaben > Mädchen Hohe Heredität Neurologischer Befund und Neuroradiologie OB Provokation durch Lautes Lesen, unabhängig vom Inhalt des Textes oder andere sprachliche Aktivitäten SPS (motorisch, betreffen v.a. die Kaumuskulatur) => CPS EEG: Spike Wave v.a. links PO => generalisiert Verlauf gutartig, Mittel der Wahl ist VPA + Vermeiden d. Stimuli Benigne Epilepsie mit affektiver Symptomatik Benigne psychomotorische Epilepsie Kontrovers, ob Subentität der Rolando Epilepsie Positive Familienanamnes in 38% Onset 2 - 9 Jahre Nachts > tagsüber plötzlich auftretende Angstattacken (terror fits) => orale Automatismen => CPS EEG: normale Hintergrundaktivität, unilaterale frontotemporale Sharp Wave Benigne Epilepsie mit affektiver Symptomatik Benigne psychomotorische Epilepsie Differenzialdiagnose eventuell schwierig, Verwechslung mit Pavor nocturnus, Panikattacken,... Therapierbarkeit mit CBZ und Prognose gut, Remission in der Regel vor dem 18. Lebensjahr Epilepsie mit kontinuierlichen Spike –Wave - Entladungen im synchronisierten Schlaf (ESES/CSWSS) 1971 von Patry et al erstmals beschrieben Onset 8 Monate – 12 Jahre (4,5 Jahre) Ätiologie und Pathogenese unbekannt 50% der Kinder neurologisch vorgeschädigt, unspezifische Strukturläsionen im MRI in 1/3 positive Familienanamnese in 10% Epilepsie mit kontinuierlichen Spike –Wave - Entladungen im synchronisierten Schlaf (ESES/CSWSS) Verschiedene Anfallsformen, nicht zwingend mit hoher Frequenz, manchmal gar keine Anfälle Im Schlaf-EEG mindestens 85% CSWSS, Schlaforganisation aufgehoben Kaum Ansprechen auf traditionelle AE Selbstlimitation in der Adoleszenz (10 – 15 Jahre) Kognitiver Abbau, einschließlich der Sprachfunktionen Aphasie – Epilepsie – Syndrom Landau – Kleffner – Syndrom 1957 erstmals beschrieben, fliessende Übergänge zum ESES Onset 3 – 8 Jahre Ätiologie und Pathogenese unbekannt 5 – 12% positive Familienanamnese Keine spezifischen Läsionen im MRI, wohl aber in funktionellen Untersuchungen (SPECT, PET) 15% der Kinder schon vorher retardiert Aphasie – Epilepsie – Syndrom Landau – Kleffner – Syndrom Klinik Erworbene Aphasie auf dem Boden einer auditorischen Agnosie (wie taub, Paraphrasien, Perseverationen,...) bei erhaltener Allgemeinintelligenz, da Funktion beider Hemisphären gestört, kein Ausweichen möglich Sekundäre neuropsychiatrische Störungen Epileptische Anfälle, in der Regel nicht das Hauptproblem Uni- oder bilaterale Sharp Wave mit temporalem Maximum und Aktivierung im Schlaf => ESES Aphasie – Epilepsie – Syndrom Landau – Kleffner – Syndrom Verlauf Anfälle durch konventionelle AE (VPA, ESX, BZD) gut beherrschbar (STM?) Aphasie, ACTH?, Methylprednisolon 20mg/kg KG mit unterschiedlichen Schemata IVIG Frühzeitige Sprachtherapie Neurochirurgische Therapie (multiple subpiale Transsektionen) Aphasie – Epilepsie – Syndrom Landau – Kleffner – Syndrom Prognose Sehr vom Alter bei Onset, Schwere der Ausprägung der EEG Veränderungen Anfälle durch konventionelle AE (VPA, ESX, BZD) gut beherrschbar (STM?) Aphasie, IVIG ACTH?, Methylprednisolon 20mg/kg KG mit unterschiedlichen Schemata Frühzeitige Sprachtherapie Neurochirurgische Therapie (multiple subpiale Transsektionen) Symptomatische lokalisations - bezogene Epilepsien Anatomisch definierte Syndrome Temporallappenepilepsie Frontallappenepilepsie Parietallappenepilepsie Occipitallappenepilepsie Epilepsia partialis continua Epilepsien mit bestimmten Auslösefaktoren Epilepsien bei Mißbildungen Epilepsien bei angeborenen Stoffwechseldefekten Anatomisch klassifizierte Epilepsien In der prospektiven National General Practice Study of Epilepsy weisen 27% der 594 Patienten einen klinisch lokalisierbaren Anfallsbeginn auf 22,5% frontal 32,5% zentral sensomotorisch 27% temporal (unterepräsentiert!!!) 6% frontotemporal 6% parietal 6% okzipital Epileptogenes Areal und Anfallssymptome Die funktionelle Hirnanatomie ist die Voraussetzung für die lokalisatorische Zuordnung der für die Anfälle relevanten initialen Symptome Zu berücksichtigen ist, dass fokale epileptische Aktivität oft in einem großen Hirnareal auftritt und Dass verschiedene Hirnareale klinisch stumm sein können => beobachtete Symtomatik = Propagationseffekt Temporallappenepilepsie 35% aller Patienten mit Epilepsie (Kinder und Erwachsene) Zwei Formen Mesiale TLE Neokortikale TLE Wesentlicher Anteil der schwierig zu behandelnden Epilepsien Gute Kandidaten für Epilepsiechirurgie Mesiale Temporallappenepilepsie 70 – 80% aller TLE zweigipfeliger Verlauf (Fieberkrämpfe,...), mittlere Latenz Noxe => TLE = 7,5 Jahre Initial gutes Ansprechen auf AE mesiale Sklerose/Atrophie (5 – 20% duale Pathologie) typische klinische Semiologie (bedingt durch Anfallsurspsprung in Amygdala und/oder Hippocampus) typische interiktale/iktale EEG-Veränderungen typische neuropsychologische und neuropsychiatrische Auffälligkeiten Mesiale Temporallappenepilepsie Epigastrische Aura, Angst Bewegungsloses Starren Automatismen 77% unilateral, bitemporale EEG-Aktivität in 40% => (invasive Ableitungen) Schnelle Propagation nach frontal => Fehllokalisation Mesiale Temporallappenepilepsie Besonderheiten im (frühen) Kindesalter Häufigkeit nicht bekannt Anfallssemiologie different In etwa 1/3 neuropsychologische und/oder neuropsychiatrische Störungen Neuropathologie variabler als bei Erwachsenen AE-Resistenz nicht gut untersucht Stellenwert der Epilepsiechirurgie Neokortikale Temporallappenepilepsie Orofaziale Aura häufig Beginn lateral vorne Wenig lateralisierende Zeichen Lateral posteriorer und insulärer Beginn Auditive und vestibuläre Halluzinationen Version Unilaterale sensomotorische Phänomene Frontallappenepilepsien Im Kindesalter eventuell häufiger als TLE Kurz dauernde und vorwiegend im Schlaf auftretende Anfälle mit plötzlichem Beginn Hohe Anzahl Selten Auren Vorwiegend motorische Erscheinungen (Version, axial tonisch, die Haltung betreffend), Sezessus, komplexe bzw. bizarre Automatismen, Vokalisationen Minimale postiktale Verwirrtheit Neigung zu sekundärer Generalisierung und Staten Epilepsia partialis continua Koevnikov 1895 Lokal umschrieben klonische Zuckungen im Rahmen einer Enzephalitis Aktuelle Definition Einfach fokaler Status epilepticus mit repetitiven klonischen Zuckungen in einer Körperregion über Stunden, Tage, Wochen oder länger Zwei Formen Status im Rahmen von unterschiedlichen Läsionen des Motorkortex Rassmussen - Syndrom Parietallappenepilepsien Sekundär komplex fokale Anfälle mit/ohne sekundäre Generalisierung Initialsymptom in 50% Parästhesien bzw. Dysästhesien Sexuelle Empfindungen, Störungen des Körperbildes, Apraxie, Agnosie, Schwindel, visuelle Haluzinationen Aber auch stummer Beginn => Initialsymptome = Propagationsphänomen (FL, TL) HSZ im klinisch neurologischen Status Störung der Raum- und Rechts/Links-Orientierung Okzipitallappenepilepsien Mit 5 – 10% sehr selten Klinisch gut charakterisiert Elementare visuelle Haluzinationen (75 – 80%) kontralateral Komplexe visuelle Haluzinationen (15 – 20%) Gesichtsfeldausfälle und Amaurose Tonische oder klonische Augendeviation nach kontralateral bzw. das subjektive Gefühl derselben Blinzeln, Lidzucken Auditorische Haluzinationen In 20 – 60% permanente Gesichtsfeldausfälle Kognition und Epilepsie Kognitive Kompetenz = Fähigkeit, Information aus der Umwelt adäquat zu verarbeiten und Das Verhalten flexibel anzupassen umfaßt Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Problemlösung Unresuchung des IQ und spezieller neuropsychologischer Fähigkeiten Kognition und Epilepsie Beeinflussung der kognitiven bei jedem Patienten individuell Fähigkeiten durch komplexe Interaktion verschiedener Mechanismen Alter des Patienten Die Grunderkrankung bzw. ZNS-Läsion Die Anfälle (Anzahl, Typ!, SE) Interiktuale Veränderungen des elktrochemischen Milieus => transitory cognitive Impairment => ESES Medikamente Psychosoziale Faktoren Kognition und Epilepsie Progression kognitiver Defizite Regression mit Verlust erworbener Fähigkeiten ist selten und syndromspezifisch BNS, LGS, ESES,... Entwicklung jedoch vielfach in unterschiedlichem Ausmaß beeinträchtigt Epilepsie und psychiatrische Komorbididtät 20 – 30% aller Kinder und Jugendlichen mit Epilepsie zeigen Auffälligkeiten des Verhaltens Persönlichkeitsstörungen bei <20% Ursachen komplex (siehe Kognition), eine „epileptische Persönlichkeit“ gibt es somit nicht Epilepsie und psychiatrische Komorbididtät Häufige Störungen Affektive Störungen - Depression Autismus Psychose ADHD Auto- und Fremdaggression Abweichnedes Sexualverhalten Epilepsie und Lebensqualität Selbstwahrnehmung Reaktion der Eltern bzw. der Familie 60% verheirartet, 35% alleine lebend Epilepsie und soziales Stigma Kindergarten Schule (höhere Schulbildung 29%, matura + Universität 20% Beruf (26% ohne)
