1. Aktuelles aus dem Expertenforum 2. Parkinson – der Weg zur

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1. Aktuelles aus dem Expertenforum
2. Parkinson – der Weg zur Diagnose
3. Begleiterscheinungen: Impulskontrollstörungen
1. Aktuelles aus dem Expertenforum
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Michelle
Gangbild
Bisher hatte ich mit dem Gehen keine Probleme. Bin manchmal
gestolpert aber im Allgemeinen kann ich mich nicht beklagen. Seit ein
paar Tagen ziehe ich mein rechtes Bein während des Gehen nach. Bisher
kenne ich aber nur Parkis mit Trippelschritte oder wenn sie
Überbeweglich sind. Das Bein nachziehen habe ich bisher noch bei
keinen gesehen. Wie ist es bei Euch, wie sieht Euer Gangbild aus?
Lieben Gruß
Michelle
Peanuts
Hallo Michelle,
habe seit 1 1/2 Jahren MP und die Hauptprobleme sind bei mir zuerst
die Gangstörungen gewesen. Meist habe ich das li. Bein nachgezogen
und heute sieht es an schlechten Tagen so aus, als wenn ich einen
Schlaganfall hatte beim Gehen. Zusätzlich in den Abendstunden (wenn
die Medikamentenwirkung wohl nachläßt) manchmal Steifigkeit in den
Füßen und Zehen, manchmal wache ich sogar in der Nacht auf, wenn
sich die Zehen mal wieder verkrampfen. Am Anfang bin ich auch des
öfteren gestolpert und habe dann immer gedacht, was für ein Tollpatsch
ich doch bin - jetzt ist jedoch klar woran es lag (MP!). Gott sei Dank
treten die Gangstörungen nur manchmal auf, z.B. bei sehr großem
Streß. Geht aber alles irgendwie nach ein paar Stunden vorbei. Du bist
jedenfalls nicht allein damit!
Liebe Grüße
Peanuts
birta
Hallo Michelle,
Das Bein nachziehen - das kenne ich sehr gut. Bei mir ist es das linke.
Wenn ich müde bin
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und ausgelaugt dann muss ich mich bewusst darauf konzentrieren - Bein
hochheben - sonst
kommt es einfach nicht mit. Bin auch hin und wieder gestolpert, vor
allem weil meine
linke Fußspitze nicht automatisch sich hochbewegt hat.
Mir hilft im Moment am besten dagegen, Qi Gong und Geräte traning,
mit laufband u.A.
Ich habe knapp 2 Jahre die diagnose, und angefangen hat es bei mir,
wie bei Peanuts
haubsächlich mit Gangstörungen, insbesondere bei langen graden
Strecken.
Liebe Grüße
birta
Experte Dr. Fornadi
rosa-linda
Ich würde empfehlen, den behandelnden Neurologen aufzusuchen. Das
Nachziehen des Beines kann ein typisches Symptom der ParkinsonKrankheit sein, kann aber auch andere Ursachen haben.
MfG
Dr. Fornadi
hallo Michelle,
bei meinem rechten fuß hebt sich seit einigen jahren der vorderfuß sehr
schlecht. ich gehe einen art spitzfußgang.
einige beobachtungen dazu:
- ich trainiere am laufband unter aufsicht des physiotherapeuten. ich
lerne dabei, meinen gang besser kennen zu lernen um ihn besser
korrigieren zu können.
- ich habe mir feste schuhe (bergschuhe und schnürstiefel) , die den
fuss in einem rechten winkel halten, gekauft, seitdem geht das gehen
um einiges besser.
- ich ließ mir eine (pereneus?) schiene anfertigen, die den selben zweck
erfüllt,
- beim bergauf und bergabgehen funktioniert mein gangbild oft
unglaublich gut, um vieles besser, als in der ebene.
- beobachtet habe ich, dass das gehen in der natur gut geht ,schlecht in
der stadt, am schlechtesten in kaufhäusern.
liebe grüße
rosalinda
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2. Parkinson – der Weg zur Diagnose
Dr. Ferenc Fornadi – Gertrudis-Klinik Biskirchen
Das typische, vollentwickelte Krankheitsbild der Parkinson-Krankheit zu erkennen, ist heutzutage
– infolge des immer besser werdenden Informationsstandes der Bevölkerung – auch für
medizinisch Nichtgebildete - einfach, oft eine „Blickdiagnose“. Manchmal äußern die Patienten
selbst oder ihre Angehörigen den Erstverdacht auf Parkinson. Es kommt auch vor, dass der noch
nichts ahnende Patient auf der Straße angesprochen wird.
Weil die ersten Symptome aber oft unklar sind, müssen einige Patienten einen langen Weg
gehen, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Häufige, nicht motorische Anfangssymptome, wie
z.B. therapieresistente Schulter- oder Rückenschmerzen oder eine Depression können dazu
führen, dass die Diagnosestellung verzögert, manchmal erst nach Jahren erfolgen kann.
Die neueren Forschungsergebnisse zeigen, dass die Parkinson-Krankheit nicht mit
Veränderungen der Schwarzen Substanz, also nicht mit motorischen Symptomen wie Zittern,
Muskelsteifheit und Bewegungsstörungen beginnt. Infolge der Erstbeteiligung anderer
Gehirnstrukturen können nichtmotorische Symptome als erstes Zeichen einer sich langsam
entwickelnden Parkinson-Krankheit auftreten. Diese sind in erster Linie die Riechstörung, eine
Störung des Nachtschlafes (REM-Schlaf-assoziierte Verhaltensstörung) und die
Veränderung der Darmtätigkeit in Form einer chronischen Obstipation.
Die eingeschränkte oder fehlende Riechfähigkeit kann sich Jahre vor dem Auftreten der
motorischen Symptome zeigen. Das bedeutet aber nicht, dass jede Riechstörung Parkinsonbedingt ist, es kann z.B. auch eine chronische Entzündung die Ursache sein. Viele Patienten
merken diese Riechstörung nicht, in solchen Fällen kann der Arzt die Störung mit dem Riech-Test
oft nachweisen (Stadium 1 nach Braak).
Im Stadium 2 kann die so genannte REM-Schlaf-assoziierte Verhaltensstörung auftreten. Diese
wird auch als Schenck-Syndrom bezeichnet. Sie ist die Folge des Wegfalls der normalerweise
während der REM-Phasen bestehenden schlaffen Lähmung der Muskulatur (REM-Schlaf:
Schlafphase mit schnellen Augenbewegungen). Dadurch kommt es zum Ausleben der Träume:
Die Patienten führen ruckartige, oft heftige Bewegungen aus.
Auch das Auftreten einer chronischen Obstipation nach einer bislang normalen Darmentleerung
kann ein nichtmotorisches Frühsymptom sein.
Wie schon erwähnt, können diese Symptome - aber müssen nicht - Zeichen einer beginnenden
Parkinson-Krankheit sein. Bei Verdacht auf die Erkrankung können diese Symptome die
Vermutung unterstützen.
Vorgeschichte, Befragung der Angehörigen
Besondere Wichtigkeit erlangt die ausführliche Vorgeschichte des Patienten. Neben den oben
genannten nichtmotorischen Frühsymptomen können weitere wie therapieresistente Schmerzen
und Depressionen, Leistungsabfall, allgemeine Verlangsamung, verzögerte Erholung nach einer
anderen Erkrankung den Arzt in die richtige Richtung weisen. Auch die Erfahrungen der
Angehörigen sind von großer Bedeutung. Veränderungen der Lebensgewohnheiten, des
Gesichtausdrucks, der Körperhaltung, der Stimme fallen oft zuerst den Angehörigen auf.
Klinische Diagnose
Bei Verdacht auf Parkinson ist die klinische Diagnose ausschlaggebend. Bei der neurologischen
Untersuchung sucht man zunächst nach den motorischen Grundsymptomen. Wenn von den 4
Grundsymptomen
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Brady- oder Akinese (= Verlangsamung und Verarmung der Bewegungen)
Ruhetremor (Ruhezittern)
Rigor (Steifheit der Muskulatur)
Störung der das Gleichgewicht aufrechterhaltenden Reflexe
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neben der Akinese mindestens 1 weiteres Symptom vorhanden ist, ist die Diagnose eines
Parkinson-Syndroms sehr wahrscheinlich.
Wenn keine atypischen Symptome, wie frühzeitige schwere Stürze, frühe schwere vegetative
Symptome, frühzeitige Demenz vorhanden sind, die auf eine andere Erkrankung hinweisen
können, fehlt zur Bestätigung der Diagnose nur das gute Ansprechen auf L-Dopa- oder auf
Dopaminagonisten.
Diese Bestätigung kann durch den L-Dopa-Test oder den Apomorphin-Test erfolgen. Bei
typischen Krankheitsbildern kann man auf diese Tests aber verzichten. Auch eine so genannte
Anbehandlung mit L-Dopa oder Dopaminagonisten kann bei kontrolliert guter Wirkung die
Diagnose sichern.
Die Riechstörung, die halbseitige Anfangssymptomatik können die Diagnose des primären,
idiopathischen Parkinson-Syndroms weiter untermauern.
Die sekundären Parkinson-Syndrome können meistens durch die ausführliche gezielte Anamese
ausgeschlossen werden.
Es wird empfohlen, bei der Erstdiagnose eines Parkinson-Syndroms immer auch eine
Computertomographie des Gehirns durchführen zu lassen. Mit Hilfe dieser Untersuchung kann
man solche Krankheiten ausschließen, die Parkinson-ähnliche Symptome verursachen, aber einer
ganz anderen Behandlung bedürfen, z. B. eine Störung der Zirkulation der Gehirnflüssigkeit oder
einen Gehirntumor. Bei jüngeren Patienten wird auch eine Kupfer-Stoffwechselstörung mit dem
so genannten Coeruloplasmin-Test ausgeschlossen (Wilson-Krankheit).
Zur Diagnosesicherung ist das geschilderte Vorgehen in den meisten Fällen völlig
ausreichend.
Weiterführende Diagnostik
Die Zusatzuntersuchungen sind nur in Zweifelsfällen, beim Nichtansprechen auf die Medikation
oder beim Vorhandensein von atypischen Symptomen notwendig.
Ein nicht belastendes diagnostisches Verfahren, die Ultraschalluntersuchung des Gehirns, steht
auch für die Differenzialdiagnostik zur Verfügung. Durch den dünnen Schläfenknochen kann die
Schwarze Substanz mit Ultraschall untersucht werden. Bei über 90% der Patienten mit Morbus
Parkinson, jedoch nicht bei Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen, lässt sich ein
erhöhtes Signal in der Schwarzen Substanz, nachweisen.
Wenn in Ausnahmefällen die Diagnose nicht eindeutig zu stellen ist, können wir mit Hilfe der
DATSCAN-Untersuchung den im Hintergrund der Parkinson-Krankheit stehenden Dopamin-Mangel
bestätigen oder ausschließen. Bei dieser Untersuchung werden mit radioaktiven Isotopen und mit
Hilfe einer SPECT-Kamera die Dopamin-Transporter dargestellt. Die Dopamin-Transporter sind im
Gehirn der Parkinson-Patienten ebenso verringert wie das Dopamin.
Für die Abgrenzung von anderen atypischen Parkinson-Symptomen stehen weitere IsotopUntersuchungen (IBZM-SPECT, MIBG-SPECT) zur Verfügung.
Wie schon erwähnt, sind die genannten Zusatzuntersuchungen in erster Linie für die
Differentialdiagnostik notwendig.
Für die Diagnosesicherung des primären, idiopathischen Parkinson-Syndroms reicht
die klinische Diagnose und das Ansprechen auf die Medikation völlig aus.
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3. Begleiterscheinungen: Impulskontrollstörungen
Dr. Ferenc Fornadi
(Gertrudis-Klinik Biskirchen)
Als Störung der Impulskontrolle oder Impulskontrollstörung wird in der Psychiatrie eine
Verhaltensstörung bezeichnet, bei dem ein unangenehmer Anspannungszustand durch ein
impulsiv ausgeübtes Verhalten aufgelöst wird. Das impulsive Verhalten wird zwanghaft, fast
automatisch ausgeführt. Es ist zwar eine bewusste Handlung, kann aber willentlich nicht oder nur
schwer beeinflusst bzw. verhindert werden. Zu diesen Impulskontrollstörungen gehören unter
anderem folgende, oft gravierende Verhaltenstörungen, die dem Betroffenen und seiner Familie
schwere Schäden zufügen können:
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Spielsucht, pathologisches Spielen
Kaufrausch, Kaufsucht
Hypersexualität, „Sexsucht“
Die genannten Störungen sind auch in der gesamten Bevölkerung verbreitet. In den letzten
Jahren wurde jedoch öfter beobachtet, dass Parkinson-Patienten, aber auch Restless-Legs-(RLS)Patienten unter Dopamin-Agonisten oder L-Dopa-Medikation die genannten Verhaltensstörungen
entwickeln können.
Diese Beobachtungen, aber auch Tierversuche geben wichtige Hinweise darauf, dass das
Dopamin-System auf die Steuerung des menschlichen Verhaltens maßgeblichen Einfluss hat. Der
Botenstoff Dopamin ist nicht nur in dem motorischen System aktiv, sondern auch im so
genannten Belohnungssystem. Als Auslöser der Impuls-kontrollstörungen wird bei
Parkinsonpatienten die lang andauernde, wiederholte Stimu-lation des Belohnungssystems durch
L-Dopa oder durch Dopamin-Agonisten diskutiert. Diese unerwünschte Wirkung hat man in erster
Linie mit dem stärkeren Effekt der Medikamente auf die D3-Rezeptoren in Verbindung gebracht.
Sie treten aber praktisch auch unter L-Dopa und unter sämtlichen Dopamin-Agonisten auf. Sogar
unter der Tiefenhirnstimulation wurde ein Fall von Spielsucht beschrieben.
Im Gegensatz zu den anderen verschiedenen Sucht-verhalten sind diese Störungen im
Allgemeinen reversibel, das heißt, dass sie nach dem Absetzen des auslösenden Mittels
verschwinden.
Glücklicherweise ist aber nur ein kleinerer Teil der mit L-Dopa oder Dopamin-Agonisten
behandelten Parkinson- und RLS-Patienten von diesen Problemen betroffen. Dementsprechend
haben die Forscher bestimmte Faktoren gesucht, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von
Impulskont-roll-störungen bilden. Das Suchtverhalten der Patienten scheint aufgrund dieser
Erkenntnisse mit einer bestimmten Persön-lichkeitsstruktur in Zusammenhang zu stehen, wie
z.B. die Risikofreudigkeit und das Interesse an Neuem. Weitere prädisponierende Faktoren waren
das jüngere Erkran-kungsalter, die hohe Dosierung von Dopamin-Agonisten oder L-Dopa, der
Alkohol- und Drogenabusus, manische Schübe, Depression in der Vorgeschichte oder in der
Familie.
Der behandelnde Arzt sollte deshalb schon bei der ersten Verschreibung der Medikamente nach
dem Vorliegen dieser Risikofaktoren fahnden und die gefährde-ten Patienten auch während der
Behandlung bezüglich dieser Verhaltensstörungen im Auge behalten, um gegebenenfalls
rechtzeitig eingreifen können.
Die Therapie der Impulskontrollstörungen besteht im Allgemeinen in dem Wechsel des
auslösenden Mittels. Vollständige Rückbildung wurde beim Wechsel des Dopamin-Agonisten auf
einen anderen oder auf L-Dopa erreicht. Manchmal sind Abstriche bei der motorischen Wirkung
als Folge von deutlicher Dosisreduktion notwendig. Atypische Neuroleptika (Quetiapin, Clozapin)
können hilfreich sein und bei extremer Hypersexualität eine hormonelle Behandlung.
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Die rechtzeitige Behandlung ist äußerst wichtig, weil die genannten Verhaltens-störungen zu
erheblichen finanziellen Schäden führen, die Patienten mit dem Gesetz in Konflikt stürzen, die
Familie und den sozialen Status des Patienten zerstören.
Spielsucht
Die bei Parkinson-Patienten am häufigsten beobachtete Impulskontrollstörung ist das
pathologische Spielen bzw. die Spielsucht. Nach einigen Untersuchungen kommt diese Störung
bei 6-7 % der mit Dopamin-Agonisten oder mit L-Dopa behandelten Patienten vor.
Das pathologische Spielen ist durch folgende Merkmale charakterisiert:
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das Spielen ist mit einer ständigen gedanklichen Beschäftigung bezüglich Spieltechniken
und Geldbeschaffung verbunden
Versuche, dem Spieldrang zu widerstehen, scheitern wiederholt
das Nicht-spielen-können führt zum Unwohlsein, zur Gereizthei
das Spielen selbst wird vor Familienangehörigen, Therapeuten verheimlicht
das Spielen verursacht schwerwiegende finanzielle Konsequenzen
das Spielen wird durch ungesetzliche Handlungen, Straftaten finanziert
der Spieler erwartet, dass Familienangehörige, Freunde, Bekannte ihm das Geld "ein
letztes Mal" beschaffen oder die Schulden begleichen
Zerbrechen von Beziehungen
Gefährdung des sozialen Status.
Das Spielen selbst dient auch dazu, Problemen oder negativen Stimmungen zu entkommen;
immer höhere Beträge werden eingesetzt, um Spannung und Erregung aufrecht zu erhalten.
In der Literatur sind Fälle bekannt, wo Parkinson-Patienten mehrere 100.000 Dollar, verspielt
haben. Auch in diesen Fällen verschwand aber die Spielsucht nach Absetzen des auslösenden
Mittels. Besondere Gefährdung bedeuteten auch in der eigenen eobachtung das Internet und die
Spielautomaten, bei denen einige unserer Patienten das gesamte Haushaltseinkommen gelassen
haben.
Kaufsucht
Die Kaufsucht ist eine psychische Störung, die sich als zwanghaftes Kaufen von Waren oder
Dienstleistungen äußert. Die Einkäufe sind häufig auch unsinnig oder in der Menge überflüssig.
Nicht der Besitz der Güter ist das Handlungsziel, sondern die Befreiung von einem Drang durch
den Kauf selbst. Eine willentliche Beeinflussung ist schwierig oder sogar unmöglich. Die
Behinderung des Kaufens führt zur vegetativen Erscheinungen, zum Unwohlsein. Die Kaufsucht
wird heutzutage durch den Internethandel und die Versandhäuser begünstigt und führt zur
hoffnungslosen Überschuldung und sogar zu kriminellen Handlungen und dadurch zur Zerstörung
der Existenz der Betroffenen.
Diese Verhaltenstörung ist bei Parkinson-Patienten als unerwünschte Wirkung der Therapie
seltener. In einem unserer Fälle war dieser Kaufzwang mit einer krankhaften „Schenkungssucht“
verbunden, die Patientin hatte sich hochgradig verschuldet, um anderen, auch Fremden ständig
Geschenke geben und sie z.B. zu Urlaubsreisen einladen zu können.
Hypersexualität, „Sexsucht“
Die libidosteigernde Wirkung von L-Dopa und der Dopamin-Agonisten ist gut bekannt. Sie führt
häufig zu erheblichen Komplikationen in der Partnerschaft, um so mehr, weil die Libidosteigerung
häufig im Gegensatz zur bestehenden Potenzstörung steht.
Die Hypersexualität wird in der Medizin als krankhaft gesteigertes sexuelles Verlangen bzw.
sexuelles Handeln bezeichnet und ist eine von den Impulskontrollstörungen. Sie zeigt sich in
unkontrolliertem Genuss von Pornographie und Telefonsex, in übermäßiger Selbstbefriedigung
und in ausufernden Sexualkontakten. Einige „Sexsüchtige“ beschäftigen sich fast den ganzen Tag
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mit entsprechenden, manchmal ausgefallenen Tätigkeiten, streben vielmals täglich Orgasmen an,
ohne Befriedigung zu finden. Dies geht häufig so weit, dass Partnerschaft, Familie, Beruf und
sexfreie soziale Kontakte vollständig vernachlässigt werden. Diese Verhaltensstörung kann auch
zu verheerenden finanziellen Belastungen führen und sogar strafrechtliche Konsequenzen nach
sich ziehen.
Bei Parkinson-Patienten traten unter Dopamin-Agonisten bzw. unter L-Dopa sexuelle
Verhaltenstörungen in Form von extrem häufigen Bordellbesuchen, unkontrollierten TelefonsexKontakten mit gewaltigen Telefonrechnungen, ständig wechselnden Sexualkontakten,
übertriebener Selbstbefriedigung, Überforderung der Partner und Belästigung der Pflegepersonen
auf.
Zuletzt müssen wir die Bedeutung der aufgezählten Verhaltenstörungen, die auch bei den mit LDopa oder Dopamin-Agonisten behandelten Parkinson-Patienten, wahrscheinlich beim Vorliegen
von bestimmten Risikofaktoren, auftreten können, noch mal betonen. Die Vermeidung oder das
frühzeitige Erkennen dieser unerwünschten Wirkungen der sonst so effektiven Therapie kann dem
betroffenen Patienten schwerwiegende Komplikationen ersparen.
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