Deutsches Ärzteblatt 1974: A-537

Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Fußdeformitäten
Stand ist die vermehrte ValgusstelJung des Rückfußes mit Senkung
des inneren Längsgewölbes auffällig, wobei gleichzeitig die Knöchelgabel einwärts gedreht wird.
Ob ein solcher Fuß einer Behandlung bedarf, ist schwierig zu entscheiden. Zwei Dinge sollte man
nicht übersehen: Einmal täuscht
das kleinkindliche Fußsohlenfett
gern einen "Scheinplattfuß" vor,
zum anderen ist eine leichte Knickstellung der Ferse physiologisch.
Deswegen halten wir, neben dem
Tragen von zweckmäßigem, flexiblem Schuhwerk und konsequent
durchzuführenden aktiven Übungen zur Kräftigung der Fußmuskeln, eine zusätzliche Einlagenversorgung nur bei wirklich ausgeprägten Fußsenkungen mit Abdrängung des Schuhschaftes nach medial für angezeigt. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine ungewöhnlich rasche Ermüdbarkeit besteht oder Schmerzen beim Gehen
oder Stehen auftreten und die Kinder sich nicht unter Aufrichtung
der Ferse in den hohen Zehenstand
erheben können. Vor Abschluß des
zweiten Lebensjahres scheint freilich auch beim schweren, lockeren
kindlichen
Knick-Senk-Fuß
nur
ausnahmsweise eine Einlagenbehandlung angebracht. Ist eine solche trotz eventueller Gewichtsreduktion unumgängJ,ich, dann benutzen wir am liebsten die v.-Volkmannschen Flügeleinlagen, die tatsächlich eine eindeutige Aufrichtung des Rückfußes bewirken können. Allerdings setzt eine derartige
Versorgung besondere Erfahrung
des Arztes und hohe Anpassungsfertigkeiten der betreffenden orthopädischen Werkstätten voraus, die
nicht überall vorhanden sind.
Literatur
Maier, E.: Der nicht-behandlungsbedürftige
Kinderfuß. Z. Orthop. 105 (1968), 565- Mau,
H. : Der behandlungsbedürftige Kinderfuß .
Z. Orthop. 105 (1968), 576.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Erne Maier und
Prof. Dr. med. Hans Mau
23 Kiel
Adolfplatz 14
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Mykosen der oberen Luftwege
und der Mund-Rachen-Höhle
Gerhard Theissing*)
Emeritierter Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik
der Universität Erlangen-Nürnberg
Klinische Symptomatik und histologisches Bild . der w_icht_igsten
Schleimhautmykosen ähneln sich so sehr, daß differentlaidiagnostisch eine sorgfältige bakteriologisch-serologische Untersuchung
erforderlich ist. Da die Prognose häufig von der frühzeitigen Erkennung und der darauf basierenden Einleitung der notwendigen Therapie abhängt, gewinnt die Kenntnis der Schleimhautm,ykosen auch
für den Allgemeinarzt zunehmend an Interesse. Am hauf1gsten smd
Krankheiten durch Aspergillus und Candida. Seide Pilze kommen
ubiquitär vor. Für die Manifestation der Krankheit spielen neben
exogenen Faktoren endogene eine wesenttiche Rolle. Schw~re Allgemeinerkrankungen, vor allem Lungentub~rkulose und . D1~betes
mellitus, begünstigen die Ansiedelung der Pilze. Auch be1 Kmdern
sollte man im Fall hartnäckiger rezidivierender Sinusitis an eine Mykose denken.
Von der stetigen Zunahme der Mykosen seit Mitte der vierziger Jahre
sind auch die Schleimhäute betroffen . Der Grund dafür wird vor allem
darin gesehen, daß alle möglichen
Krankheiten mit steigenden Mengen von Antibiotika und Chemotherapeutika sowie Kortikosteroiden behandelt werden .
Höhle vorkommenden Mykosen
sind folgende kl·inisch bedeutungsvoll:
Allerdings sind von den etwa 50
beim Menschen vorkommenden
Pilzarten nur wenige für die oberen
Luftwege von klinischer Bedeutung. Manche dieser Pilze s'ind nur
als Saprophyten anzusehen ; sie
sind häufig in Gaumen- und Rachenmandeln zu finden. Im Fall
hartnäckig rezidivierender Sinusitis
bei Kindern muß dagegen auch an
eine Mykose als Ursache gedacht
werden.
~ Mucor-Mykose,
Von den im Bereich der oberen
Luftwege und der Mund-Rachen-
~
Aspergillose,
~
Candidiasis (Soor, Moniliasis),
~ Rhinosporidiose,
~ Sporotrichose,
~ Coccidioido-Mykose,
~
Histoplasmose,
~ Blastomykose mit ihren drei
Formen, der nordamerikanischen,
südamerikanischen und europäi-
*) Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats
der Bundesärztekamme r
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 8 vom 21. Februar 1974 537
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Mykosen der oberen Luftwege
sehen Form (Busse-Buschkesche
Krankheit),
.,. Lungen- und Bronchus-Aspergillose,
.,. Mycosis leptothricia.
.,. aspergilläse Otomykose,
Die Aktinomykose wird nicht zu
den eigentlichen Mykosen gerechnet; sie ist zudem allgemein bekannt und ohne Schwierigkeiten zu
diagnostizieren. Ähnliches gilt von
der Nocardiose.
.,. Aspergillase von Nase und Nasennebenhöhlen, die zu endokraniellen
Komplikationen
führen
kann,
Manche Pilze rufen nur oder vorwiegend an bestimmten Teilen des
oberen Respirationsiraktes pathologische Veränderungen hervor,
wie beispielsweise die Rhinosporidiose und Mucor-Mykose im Bereich der Nase und Nasennebenhöhlen. Andere Pilzkrankheiten,
wie die Blastomykose in ihren verschiedenen Formen spielen sich
vorwiegend primär am Kehlkopf
ab; sie können aber auch andere
Abschnitte der oberen Luftwege
und andere Organe befallen .
ln Mundhöhle und im Bereich von
Kopf und Gesicht ist die Aspergillase in etwa 40 Prozent der Fälle
lokalisiert; sie kommt als primäre
oder sekundäre Krankheit vor.
Meist entwickelt sie sich infolge
schwerer Allgemeinerkrankungen,
namentlich bei Lungentuberkulose,
unkentreliiertem Diabetes sowie
Karzinomen.
Ätiologisch sind bei Pilzerkrankungen exogene und endogene Momente beteil igt. Bei der ubiquitären
Verbreitung der meisten Pilze spielen endogene Faktoren eine wichtige Rolle ; das gilt insbesondere
bei schweren Allgemeinerkrankungen, vor allem bei Diabetes.
Die im oberen Respirationstrakt
und in der Mund-Rachen-Höhle wesentlichen Pilzerkrankungen ähneln sich in der klinischen Symptomatik und im histologischen Bild
so sehr, daß als Beispiel nur die
beiden häufigsten eingehender besprochen werden sollen , die Aspergillase und die Candidiasis.
Aspergillose
Der Aspergillus, der als Saprophyt
auf organischen Stoffen vorkommt
- man unterscheidet den Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus und
niger - ist nur selten menschenpathogen und kommt gelegentlich
auf normaler Mund- und Rachenschleimhaut vor. Die Infektion erfolgt vermutlich durch Inhalation
sporenhaltigen Staubes. Man unterscheidet vier Formen:
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.,. Aspergillus-Endokarditis.
Diagnose
Während Aspergillus im Frischpräparat nur selten nachzuweisen ist,
läßt er sich in der Kultur gut darstellen. Der serologische Nachweis
mittels Komplement-Bindungs-Reaktion und Präzipitationsreaktionen
ist unsicher. Dagegen ist der Tierversuch, besonders an Tauben,
Ratten und Meerschweinchen, positiv zu werten.
Klinisches Bild
Da sich der Aspergillus auf intakter
Nasenschleimhaut nur selten ansiedelt, wird die Nasenhaupthöhle
relativ selten befallen. Voraussetzung für eine Ansiedlung der Pilze
ist meist eine Schädigung des
Flimmerepithels, wie etwa bei atrophischer Rhinitis, Ozaena und
Lues.
Nasennebenhöhlen
Von den Nasennebenhöhlen ist die
Kieferhöhle am häufigsten betroffen ; hier stellt sich die Aspergillase
unter dem Bild einer chronischen
Sinusitis dar. Auch bei Befall mehrerer Nebenhöhlen im Sinne einer
Multisinusitis ist der einseitige
Heft 8 vom 21. Februar 1974 DEUTSCHES ARZTEBLA'IT
Krankheitsprozeß charakteristisch .
Mitunter kann die Krankheit auch
unter dem Bilde einer abakteriellen
chronischen Sinusitis verlauten,
mit vasomotorischen Schwellungen
an den Nasenmusch;eln, Ödemen
und Polypenbildung , wie bei allergischen Prozessen . Andererseits
kann es aber auch zu tiefen
Schleimhautveränderungen und sogar zu Zerstörungen des Knochens
kommen, wie etwa am Siebbeindach mit anschließender mykotischer Meningitis.
Häufig berichten die Patienten
über starke Kopf- und schwere
gleichseitige Gesichtschmerzen im
Bereich der Wangen und Augen.
Die starke schleimige bis eitrige
Sekretion mit bröckeligen Partikeln
und grauweißen Pseudomembranen ist für sie belästigend, allerdings fällt ihnen nur mitunter ein
"schimmeliger" Geruch auf. Bei
Kieferhöhlenbefall finden sich entsprechende Membranen im Antrum,
auch
neben
polypäsen
Schwellungen. Liegt eine Destruktion der knöchernen Wände vor, ist
im Röntgenbild eine Rarefikation
der ergriffenen Knochenpartie zu
erkennen. Da das vom Pilz produzierte Fumigacin antibiotisch wirkt,
kommt es nur selten zu regulären
Eiterungen. Nur bei Verlegung des
Ausführungsganges durch Pilzmassen kann natürlich eine sekundäre
bakterielle Infektion auftreten. Mitunter fällt ein Verlauf in Schüben
auf, der von Remissionen unterbrochen wird.
Siebbein
Bei Befall des Siebbeins kommt es
zu Reizerscheinungen am Auge,
Konjunktivitis und Lidödem, Exophthalmus und sogar Papillitis; es
kann auch leicht zur Meningitis
aspergillosa beziehungsweise zum
Pyocephalus mycoticus mit letalem
Ausgang kommen.
Kehlkopf
Im Kehlkopf kommt es im Gegensatz zu den Bronchopneumoasper-
Zur Fortbildung
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Mykosen der oberen Luftwege
gillosen relativ selten zur Ansiedlung des Pilzes. Die klinischen Erscheinungen spielen sich in Form
ödematöser Schwellungen, aber
auch mehr oder weniger großer Ulzerationen am Kehldeckel und an
der Schleimhaut des Kehlkopfeinganges sowie des Kehlkopfinneren
ab. In diesen Fällen besteht fast regelmäßig ein Grundleiden. Wir sahen einen Patienten, bei dem sich
die Kehlkopfaspergillose einem
Karzinom des Stimmbandes aufgepfropft hatte.
nen günstigen Einfluß auf die
Aspergillose der Mundhöhle haben
Kaliumpermanganat, Salizylalkohol
und Borsäure nur in Form von
Spülungen und Pinselungen. Bei
schwerer Aspergillose wird das Mykostatin empfohlen; auch Jodide,
als postoperative Kur verabreicht,
wirken gut. Im übrigen hat sich bei
Nasen- und Nasennebenhöhlenaspergillose die Kombination von
operativen Eingriffen und antimykotischer Behandlung am besten
bewährt.
Mundhöhle
Candidiasis
Pilze in den Tonsillen von Gesunden sind häufig nachzuweisen; sie
haben keine pathologische Bedeutung. Allerdings können bei generalisierter Pilzerkrankung die Tonsillen, wie bei anderen Mykosen,
durchaus als Fokus in Frage kommen. In ihnen wird auch der Ausgangspunkt für Mykosen der Gallenblase vermutet. Bei manifester
Krankheit entsteht das Bild einer
follikulären Tonsillitis, mit subfebrilen Temperaturen und leichten
Schluckschmerzen. Die Kryptenpfröpfe enthalten dann Leukozyten
und ein Pseudomyzel. Die diffusen
Rötungen der Mundschleimhaut erinnern an ein Erythema exsudativum multiforme; sie können aber
auch in ausgedehnte Ulzerationen
übergehen.
Diese als Moniliasis oder Soor,
besser als Candidiasis bezeichnete
Krankheit wird durch einen Hefepilz hervorgerufen, für den die botanische Systematik etwa 87 verschiedene Namen aufführt. Im medizinischen Sprachgebrauch wird
er neben einer Reihe von Synonyma am besten als „Candida albicans" bezeichnet. Bei Menschen
konnten fünf pathogene Candidaarten isoliert werden.
Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch sind in erster Linie andere Mykosen, insbesondere die Candidiasis und die
selteneren Mucor-Mykosen in Erwägung zu ziehen. Bei Nasen- und
Nebenhöhlenbefall kann die Beschaffenheit des Nasensekrets mitunter einen diagnostischen Hinweis geben; gesichert wird die Diagnose aber stets durch den Pilznachweis.
Therapie
Ein spezifisches Antimykotikum gegen Aspergillose gibt es nicht. Ei-
Häufigster Erreger von Schleimhautmykosen beim Menschen sind
hefeartige Pilze der Gattung Candida. Bei etwa 70 Prozent aller Menschen sind in der Mundhöhle diese
fakultativ pathogenen Hefen zu finden.
Auch dieser Pilz kommt ubiquitär
vor und ist über die ganze Erde
verbreitet; in tropischen Gebieten
findet er sich häufiger. Außer in
der Mundflora ist er saprophytisch
auch in Rachen, Magen-DarmTrakt und Vagina nachzuweisen.
Häufig wird er auch im Sputum von
Lungentuberkulösen und Krebskranken gefunden. Es darf als erwiesen gelten, daß für das Auftreten einer Candidiasis neben exogenen Faktoren vor allem endogene
bedeutungsvoll sind. Die ausschlaggebende Virulenz erhält
Candida albicans erst über den
Wirt. Dabei dürfte auch das Antigen des Pilzes, das den Organismus sensibilisiert, eine Rolle spielen. Andererseits können Allge-
meinkrankheiten, Kachexie, Avitaminosen, Stoffwechselstörungen,
insbesondere Diabetes, sowie
Tumoren und Verletzungen das Angehen und die Ausbreitung der Mykose fördern. Weiterhin wird das
Pilzwachstum durch eine vorausgegangene antibiotische Behandlung, bei der es zu einer Gleichgewichtsverschiebung in der physiologischen Schleimhautflora und einer azidotischen Gewebsreaktion
gekommen ist, begünstigt.
Wir sahen einen mit der Diagnose
„Soor-Sepsis" eingewiesenen, hinfälligen, somnolenten Patienten mit
ausgedehntesten Soorbelägen in
Mund- und Rachenhöhle; der ausgesprochene Acetongeruch aus
dem Mund legte die Diagnose eines Diabetes als Grundkrankheit
nahe. Die sofort vorgenommene
Blutuntersuchung ergab einen
Blutzucker von über 500 mg°/o und
damit die Diagnose eines Coma
diabeticum.
Der Candida albicans manifestiert
sich hauptsächlich in der Mundhöhle und den oberen Luftwegen.
Mund-Rachen-Höhle
In der Mund-Rachen-Höhle wird
vor allem die membranöse Form
beobachtet, die sich an der Wangen- und Lippenschleimhaut, aber
auch an Zahnfleisch, Zunge, Tonsille und hartem und weichem
Gaumen abspielt. Aus kleinen
punktförmigen, weißlichen Pilzkolonien können sich unter entzündlicher Rötung der ganzen Mund- und
Rachenschleimhaut ausgedehnte
weiße Membranen entwickeln, die
dazu neigen, zu konfluieren. Während die Membranen mitunter nur
oberflächlich aufsitzen und sich
leicht abziehen lassen, kommt es
in anderen Fällen zu hartnäckigen
Ulzerationen mit Einwachsen des
Myzels in die tieferen Gewebsschichten. Der ulzeröse Prozeß
kann sich im Rachen an den Seitenwänden tief hinunterziehen und
infolge der erheblichen Dysphagie
zur Verschlechterung des Allgemeinzustandes beitragen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 8 vom 21. Februar 1974
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Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Mykosen der oberen Luftwege
An der Zunge kommt es meist zu
einem „mediolingualen" Ulkus von
rhomboider Form und membranös
bedecktem Ulkusgrund; subjektiv
klagen die Patienten über Zungenbrennen. Wesentlich häufiger ist
die Soorangina, die entweder als
solche beginnt oder aber mit einer
regulären Angina gepaart ist und
dann einen besonders schweren
Verlauf mit septischen Temperaturen nehmen kann. Die charakteristischen Beläge greifen gern auf
Gaumenbögen und Uvula über;
Lymphknotenschwellungen fehlen
aber meist. Auch ein chronischer
Verlauf der Soorangina über Monate und Jahre mit rezidivierenden
Erosionen ist bekannt.
Larynx
Die meist vom Rachen fortgeleitete
Candidiasis des Kehlkopfes befällt
nur seine Oberfläche in Form
membranöser Beläge. Davon ist,
entsprechend der Ätiologie, zuerst
meist der Kehlkopfeingang betroffen. Greift der Prozeß tiefer, was
bei primärem Befall von vornherein
der Fall ist, kommt es auch im Larynxinneren zu Rötung und ödematöser Schwellung der Stimm- und
Taschenbänder mit den bekannten
Membranbildungen, die auch subglottische Stenosen hervorrufen
können. Bei Kleinkindern kann dabei, wegen der engen Kehlkopfverhältnisse, akute Atemnot mit Erstickungsgefahr bestehen. Die
Dyspnoe ist das Kardinalsymptom
der schweren Kehlkopfcandidiasis,
bei der die Tracheotomie erforderlich werden kann. Eine Intubation
ist wegen der Larynxstenose dabei
unzweckmäßig. Wenn nur der Kehlkopfeingang befallen ist, tritt im allgemeinen nur eine Dysphagie auf.
selten eine Kombination von Soor
und Lupus beobachtet. Die Nasennebenhöhlen werden meist von der
membranösen Form befallen.
Im Gegensatz zu den obersten
Luftwegen sind Luftröhre und
Bronchien öfter Sitz der Pilzerkrankung. Sie breitet sich in der Trachea allerdings vorwiegend in deszendierender Richtung aus, vom
Oropharynx oder Larynx; die pathologischen Veränderungen sind
dabei die gleichen.
Therapie
Ein überzeugend wirkendes Mittel
gegen die Candidamykose gibt es
nicht; die einzelnen Therapeutika
müssen individuell erprobt werden.
Empfohlen wird Jodkali und vor allem Nystatinum (Moronal®) und
Trichomycin. Mitunter werden
mit der Insulintherapie, bei der
durch Herabsetzung des Blutzukkerspiegels die Lebensbedingungen der Pilze verschlechtert werden, Heilerfolge erzielt.
Bei Candidasepsis werden über
längere Zeiträume Sulfadiacin (hohe Sulfonamiddosen) verabreicht,
die man am besten mit Jodkali und
Moronal kombiniert. Die Dosierung
muß dabei bis an die Toleranzgrenze gehen. Selbstverständlich
sind Antibiotika sofort abzusetzen.
Bei Säuglingen und Kleinkindern
können Diätumstellung, Vitamingaben sowie Plasmatransfusionen
und gegebenenfalls Infusionen von
Hyperimmunserum, dem man eine
fungizide Wirkung beimißt, hilfreich
sein. Die Vakzinetherapie mit abgetöteten Candidaaufschwemmungen
soll bei anergischen Patienten Erfolg haben.
Nase- und Nasen-Rachen-Raum
Mundsoor
Wie die Candidiasis des Kehlkopfes scheint die der Nase und der
Nasennebenhöhlen eine seltene
Krankheit zu sein; im allgemeinen
handelt es sich dabei nur um eine
Komplikation eines lokalen Grundleidens. An der Nase wird nicht
Der Mundsoor wird mit Pinselungen von ein- bis zweiprozentigem
Gentianaviolett und gleichzeitiger
Gabe von Vitamin-B-Komplex bekämpft. Auch Pinselungen mit
25prozentiger Boraxlösung, bei denen die Mundhöhle mit abgekoch-
540
Heft 8 vom 21. Februar 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
tem Wasser oder Kaliumpermanganat gespült wird, können erfolgreich sein. Gleiches gilt auch für
Pinselungen mit Borglyzerin oder
zweiprozentiger Pyoctaninlösung.
Literatur
Beckmann, G.: Mykosen am Larynx, in: Berendes, Link, Zöllner: Hals-Nasen-OhrenHeilkunde Bd. 11/2, 922, Georg Thieme,
Stuttgart 1963 — Theissing, G.; Schmidt,
W.: Über das seltene Krankheitsbild der
Sporotrichose im Nebenhöhlen- und Mundbereich mit Hautbeteiligung, Z. Laryngol.
Rhinol. 36 (1957), 141 — Theissing, G.: Die
zunehmende Bedeutung der Mykosen an
den Schleimhäuten der oberen Luftwege.
Arch. Ohr-Nas. u. Kehlk.-Heilk. (1958) —
Vosteen, K. H.: Die spezifischen Infektionen der Nase und der Nasennebenhöhlen,
in: Berendes, Link, Zöllner: Hals-NasenOhren-Heilkunde Bd. I, 359, Georg Thieme,
Stuttgart 1964.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. G. Theissing
852 Erlangen
Am Meilwald 27
Therapie in Kürze
Luxationen der Fingergelenke sind
im frischen Zustand meist unproblematisch. Besteht die Luxation jedoch bereits längere Zeit, ist eine
Arthrodese durchzuführen, wobei
die Beweglichkeit des Gelenks geopfert werden muß. Eine weitere
therapeutische Möglichkeit bietet
sich in der Interpositionsplasitk mit
Fascia lata an. Ein neues Verfahren
ist der alloplastische Fingergelenkersatz mit einem Silasti kgelenk. Dabei werden die angrenzenden Gelenksflächen reseziert und die beiden Fortsätze des künstlichen Gelenks in das aufgebohrte Os metacarpale beziehungsweise in die
Phalange eingesetzt. Der Kunststoffteil fungiert nur als lockerer
Platzhalter für das destruierte Gelenk. Sorgfältige Kapselnaht, ferner
die Streck- und Beugesehnen sichern die Gelenkführung. (Dietrich,
F. E.; Kuner, E.: Dtsch. med. Wschr.
98 [1973], 1005-1006)
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