MEDMIX Verlag: Das WHO-Stufenschema im

News & Infotainment. Schwerpunkt SCHMERZ.
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OÄ Dr. Waltraud Stromer
Leiterin der interdisziplinären
Schmerzambulanz,
Landesklinikum Waldviertel Horn
Das WHO-Stufenschema im Jahr
2009: Ist es noch aktuell?
1986 wurden von der Weltgesundheitsorganisation Regeln bezüglich der
medikamentösen Schmerztherapie bei Tumorschmerzen aufgestellt. Drei
Stufen wurden unterschieden: Die Behandlung mit Nichtopioidanalgetika,
mit schwachen und starken Opioiden. In den Folgejahren sind auch andere,
nicht Tumor-bedingte Schmerzarten nach diesem Schema behandelt worden.
von OÄ Dr. Waltraud Stromer
E
in zentrales Ziel einer kompetenten Schmerztherapie
ist es zu verhindern, dass
Schmerzen chronisch werden.
Oft wagt man bei akutem
Schmerz erst sehr spät den
Schritt von einem Nichtopioid-
steht, ist anzustreben.
Auch in der Initialphase eines
akuten Schmerzsyndroms kann
die Verordnung einer Kombinationstherapie von großer Wichtigkeit sein, denn meist laufen
mehrere Mechanismen hin-
hungsweise einem Antidepressivum (z. B.: Mirtabene, Saroten
etc.) zur Behandlung einer neuropathischen Schmerzkomponente.
Durch eine frühzeitige Kombination von Medikamenten mit
Schmerzursachen in Hinblick auf
ein neuropathisches beziehungsweise nozizeptives Schmerzgeschehen einerseits, wie auch
eine Überprüfung der Wirksamkeit der bisher verordneten Medikation andererseits durchgeführt werden.
Hinsichtlich der Verordnung
von Nichtopioidanalgetika ist es
unbedingt erforderlich, das Alter der Patienten, die bestehenden Organschwächen ebenso
wie Medikamenteninteraktionen zu berücksichtigen.
NSAR werden sehr häufig, oft zu
lange und in zu hohen Dosen
bedenkenlos verordnet. Es kann
dabei zu einem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen im
Magen-Darmbereich, im kardiovaskulären Organsystem, wie
auch zu einer Schädigung der
Nierenfunktion kommen.
Die niedrigste effektiv analgetische Dosis für die kürzest mögli-
„WHO-Stufenschema wird zu sklavisch befolgt“
(Deutsche Ärzte Zeitung 21.04.2005)
analgetikum zu einem starken
Opioid. Die schrittweise Abfolge des WHO-Stufenschemas in
Anlehnung einzig und allein an
die Schmerzintensität entspricht
keiner adäquaten medikamentösen Therapie.
Eine mechanismenorientierte
Behandlung, wobei die Ursachen des Schmerzes, die Bezugnahme auf die vorherrschenden
Schmerzarten im Mittelpunkt
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sichtlich Schmerzentstehung
nebeneinander ab. So kann zum
Beispiel bei einem Patienten mit
akuter Lumboischialgie eine
Entzündungshemmung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum ebenso notwendig
sein, wie die Verordnung eines
starken Opioids und wenn nötig
auch eines Koanalgetikums wie
einem Antikonvulsivum (z. B.:
Gabapentin, Lyrica etc.) bezie-
verschiedenen Wirkmechanismen kann die Zahl der Patienten mit chronifiziertem Schmerz
verringert werden.
Regelmäßige Kontrollen, um eine effektive Dosisanpassung bei
einer Veränderung der Schmerzsymptomatik durchführen zu
können, sind erforderlich. Hierbei sollte stets, wie am Beginn
der Behandlung unbedingt nötig, eine Reevaluierung der
che Zeit soll angestrebt werden!
Bei mittelstarken Schmerzen
kann ein schwaches Opioid der
Stufe II in Kombination mit einem Nichtopioidanalgetikum
sinnvoll sein. Auch bei schwachen Opioiden soll die zulässige
Höchstdosis nicht überschritten
werden.
Bei chronischem Schmerz steht
die bio-psycho-soziale Simultandiagnostik am Beginn jeder
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schmerztherapeutischen Behandlung.
Die Diagnostizierung der Schmerzursache, der Schmerzart und
psychogener Komorbiditäten ist
hierbei von enormer Wichtigkeit.
Die sinkende Verschreibungsschwelle von Opiaten bei chronischem nichttumorbedingten
Schmerz fördert das Vorkommen von Missbrauch und psychischer Abhängigkeit. Gefährdet sind vor allem Patienten mit
psychogener Schmerzätiologie,
sowie Patienten mit ausgeprägter Somatisierung.
Die Rate von Suchtkranken wird
steigen, so lange jene Patienten
weiterhin Opioide bedenkenlos
erhalten, deren sehr hohe
Schmerzstärke und Beeinträch-
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lenwert. So kann zum Beispiel
auch die Kombination eines
Antidepressivums und eines
Antikonvulsivums zur Behandlung eines neuropathischen
Schmerzsyndroms alleine ausreichend sein, um eine adäquate
Schmerzreduktion herbeiführen
zu können.
Der Patient in seiner Individualität soll nach sorgfältigster Anamnese, aufgrund derer der
Schmerz als akut oder chronisch
eingeschätzt, die Schmerzart differenziert und psychogenen Komorbiditäten festgestellt oder
ausgeschlossen worden sind, seine multimodale, mechanismenorientierte Medikation erhalten!
In regelmäßigen Kontrollen
muss jedoch die Wirksamkeit
stets überprüft und die Weiter-
Die schrittweise Abfolge des WHO-Stufenschemas in Anlehnung einzig und allein
an die Schmerzintensität entspricht keiner adäquaten medikamentösen Therapie.
tigung nicht durch nozizeptive
oder neuropathische Reize, sondern eben durch psychosoziale
Faktoren generiert werden.
Schmerztherapeuten sollten das
Suchtrisiko ihrer Therapie mit
Opiaten neu bewerten.
Die gesicherten Indikationen
und Grundregeln für den Einsatz der Opioide bei Tumorpatienten und beim chronischen
Schmerz bedürfen keiner prinzipiellen Revision. Aber die Regeln
für ihre Verschreibung sollten
strikt eingehalten werden. Patienten mit Risikofaktoren müssen erkannt werden.
Bei Patienten mit opioidsensitiven Schmerzen ist die erforderliche, analgetisch wirksame Dosis
in der Regel niedrig. Nonresponder aber brauchen kein Opioid,
die Weiterverschreibung wäre
ein Behandlungsfehler!
Bei verordneten Opioiden bei
chronischen
Nicht-Tumorschmerzen muss somit in regelmäßigen Kontrollen die Wirksamkeit überprüft und die
Weiterverordnung neu überdacht werden.
Wichtig beim chronischen
Schmerz ist die Differenzierung
der Schmerzarten hinsichtlich
nozizeptiver und neuropathischer Ursache. Der gezielte Einsatz von Koanalgetika hat hierbei einen besonders hohen Stel-
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verordnung sorgfältig überdacht
werden.
Eine starre Verordnung des
WHO-Stufenschemas ist heutzutage somit weder beim akuten
und noch weniger beim chronischen Schmerz zulässig und zeitgemäß!
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