Depression und Alkoholerkrankung im Fokus
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Depression und Alkoholerkrankung im Fokus Prof. Dr. med. Udo Bonnet Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Evangelisches Krankenhaus Castrop-Rauxel Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen [email protected] Der Inhalt des folgenden Vortrages ist Ergebnis des Bemühens um größtmögliche Objektivität und Unabhängigkeit. Als Referent weise ich darauf hin, dass es persönliche Verbindungen zu Unternehmen gibt, deren Produkte im Kontext des folgenden Vortrages von Interesse sind. Dabei handelt es sich um die folgenden Unternehmen und Verbindungen: Unternehmen Verbindungen (Honorar für Vortrags-, Autoren- Gutachter- oder Beratertätigkeiten; Honorar für Vorbereitung von Fortbildungen; Erstattung von Reise- oder Übernachtungs-kosten; Erstattung von Teilnahmegebühren an Fortbildungen; Patente; Gelder aus Lizenzen/Tantiemen; Honorar für Durchführung von Auftragsstudien; Erhalt von Forschungsgeldern; andere) - Prof. Bonnet erhielt 2012 und 2013 für Vorträge Honorare von Lundbeck. - Seine Klinik erhielt Zuwendungen auf ein Drittmittelkonto für die Organisation von Fortbildungsveranstaltungen von den Firmen Actelion, Bristol-Myers Squibb, Esparma, GlaxoSmithKline, Lilly, Lundbeck, Merz, Otsuka und Servier. - Persönliche Honorare erhielt er für das Verfassen von zwei CME-Artikeln in der Zeitschrift „Info Neurologie & Psychiatrie“ – einer über das Abhängigkeitspotenzial von Propofol und der andere über die Diagnostik und Behandlung des CannabisentzugssyndromsCannabisentzugssyndroms - Außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommision Biologie Epidemiologie Diagnostik Behandlung Biologie Ketamin - - Ketamin und Alkohol blockieren NMDA-Rezeptoren Subnarkotische Dosen (0,5mg/kg über 1 h) wirken subjektiv wie 5 Standard-Drinks, kein Einfluss von Naltrexon (Krystal et al 2006) - Review: schneller Effekt bei behandlungsresistenten Depressionen, wenig NW (Covvey et al 2011) - Nachhaltigkeit: 1 Infusion (0,5 mg/kg) hält im Durchschnitt 14 Tage, 27% hatten keinen depressiven Rückfall innerhalb der Beobachtungszeit von 28 Tagen (N=21, Ibrahim et al 2012) - Auslösung von Dissoziationen, Psychosen Tiefe Hirnstimulation - 11 kleine Studien bei Abhängigkeitserkrankungen, Stimulation: NAc and STN (Luigjes et al 2011) - Case: Abstinenz-Induktion und Anti-Craving-Effekt durch Stimulation von NAc, Beobachtung: 1 Jahr (Kühn et al 2011) - Anhaltender AD-Effekt durch bilaterale NAC-Stimulation, Beobachtung: 1 Jahr (N=10, Grubert et al 2011) - AD-Effekt offenbar unabhängig von der Monoamin-Freisetzung im NAc (van Dijk et al 2011) Epidemiologie Lebenszeitprävalenzen Europa/USA Substanzstörung Alkoholkrankheit Drogenkrankheit Affektive Störungen bipolare Störung Major Depression Dysthymia Angststörungen Panikstörung Agoraphobie Spezifische Phobie Soziale Phobie Schizophrenie Japan* 13,0-26,0% 13,0-23,0% 00,9-05,0% 05,5-19,3% 00,2-01,8% 05,9-17,1% 02,4-06,4% 09,2-24,5% 01,1-03,8% 02,0-08,1% 02,3-11,8% 02,0-13,3% 00,8-1,2% 07,6% 00,1% 02,9% 01,4% 00,5% - *Kawakami N et al, Psychiatry Res 2004: 121, 293-301 Assoziationen zw. Alkoholerkrankung und Komorbidität ECA NCS Zürich EDSP MD 2,9* (2,8-3,0) 2,1* (1,7-2,6) 3,4* (1,9-6,2) 1,3 (0,8-1,9) Dysthymie 2,5* (2,4-2,6) 4,4* (3,0-6,4) 4,7* (2,1-10,2) 2,3* (1,2-4,1) Irgendeine depressive Störung 2,9* (2,8-3,0) 2,3* (1,9-2,8) 3,8* (2,1-7,0) 1,4 (0,9-2,0) MD 3,0* (2,8-3,2) 2,3* (1,7-3,0) 4,8* (1,7-13,3) 2,0* (1,1-3,7) Dysthymie 1,7* (1,5-1,8) 2,4* (1,1-5,1) 4,5* (0,8-24,0) 3,0* (1,6-5,6) Irgendeine depressive Störung 2,7* (2,6-2,9) 2,3* (1,7-3,1) 4,5* (1,3-14,6) 2,3* (1,4-3,7) Lebenszeit 12 Monate Odds Ratio (Konfidenzintervall) wenn stat. signifikant OR>1 bei Vorliegen von A ist die Wahrscheinlichkeit für B u. umgekehrt erhöht ECA (Epidemiologic Catchment Aerier Program, Regier et al 1990) NCS (National Comorbidity Survey, Kessler et al 1994) Zürich (Zürich-Studie, Dobler-Mikola et al 1984) Early Development Stages of Psychopathology Studie (Wittchen et al 1998, Lieb et al 2000) Review Boden and Fergusson 2011: -das Vorliegen der einen Erkrankung verdoppelt das Risiko für die andere und vice versa -Hinweise darauf, dass beide kausal verknüpft sind: psychosozial (Anpassungsreaktion, Stress) biologisch (Neurotransmission, genetisch z.B. Ach-Rez M2 oder Metylentetrahydrofolate Dehydrogenase Primäre Depression Depressive Phasen schon vor der Alkoholabhängigkeit und im weiteren Verlauf unabhängig vom Alkoholkonsum – bei 15% aller Alkoholabhängigen (Berglund et al 1989) Sekundäre Depression Depression im zeitlichen Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit - Besserung 2-3 Wochen nach Alkoholstopp - bei 50% aller Alkoholabhängigen (Schuckit et al 1994, Brown et al 1995) 40 -60 % aller Bipolaren haben eine Alkoholkrankheit (Cerullo 2007) Sehr häufig rapid-cycler (Sonne et al 1994) Die vier häufigsten Komorbiditäten bei Alkoholikern in stationärer Behandlung (Hesselbrock et al 1985) Männer % Frauen % Antisoziale Persönlichkeitsstörung Depression 49 20 18 38 Agoraphobie oder spezifische Phobie Anderer Substanzmissbrauch 15 29 8 8 Diagnostik Wann liegt eine Komorbide Störung vor? Wenn sie 14-21 Tage nach Beendigung des Alkoholkonsums noch manifest ist Hilfsmittel • ICD 10 oder DSM IV (strukturierte Interviews) • Anamnese • Fremdanamnese • Arztbriefe Häufige Differentialdiagnosen Protrahiertes Alkoholentzugssyndrom Hypnotikaentzugssyndrom Persönlichkeitsstörungen Angststörungen Folgestörungen Demenzen Psychosen ESA-Verlauf während Clomethiazol-gesteuerten Alkoholentzugsbehandlungen ESA <= 17 Anzahl % ESA > 17 Anzahl % %% 8 32,0% 17 68,0% 11 45,8% 13 54,2% Tag 2 15 65,2% 8 34,8% FollowUp (14 d) 20 95,2% 1 Baseline Tag 1 4,8% Typologie nach Babor (1992) ggf. prädiktiver Wert Behandlung Psychotherapie • ambulante Studie mit depressiven Alkoholabhängigen • CBT gg Depression(8 S, N=19) vs Relaxationsstraining (6S, N=16) CBT-D signifikant mehr Totalabstinenz im 6 Monate follow-up als RTC (relaxation training control): 47% vs. 13% • • Brown et al 1997, J Consult Clin Psychol 65: 715-26 Psychotherapie Review: Motivational Interview und kognitive VT verbessern Craving und Depression/Angst (Baker et al 2011) Medikation unipolar u. alkoholabhängig Passagere Trinkmengenreduktion bei Alkoholkranken durch SSRI – instabiler Effekt (auch nicht besser bei zusätzlicher psychosozialer Behandlung - 5 RCT) Stabiler positiver Effekt von Imipramin, Desipramin, Fluoxetin, Sertralin, Tianeptin und Nefazodon auf die Depression, oft auch auf den Alkoholkonsum, unabhängig ob primäre oder sekundäre Depression – 8 RCT Trazodon und Gabapentin wirksam bei alkohol-assoziierten Schlafstörungen (2 RCT) Limitationen: N < 90*, 1-3 Monate * Ausnahme: Naranjo et al 1987, N=216, grössere Zahl abstinenter Tage Meta-Analyse* Antidepressiva sind wirksam in der Behandlung der Depression Alkoholkranker – Effektstärke 0,5 Wenn sie die Depression verbessern, kommt es auch zur Trinkmengenreduktion *Nunes and Levin 2004, JAMA 291, 1887-96 Medikation nur alkoholabhängig RCT: N=134 (80.6% männlich, 34.3% Typ B-Alkoholiker), 12 Wochen, Sertalin - 200 mg/d (Kranzler et al 2011) Typ A-Alkoholiker: Sertalin reduziert Trinkmenge > Placebo signifikant Typ B-Alkoholiker: Placebo reduziert Trinkmenge > Sertralin signifikant Der positive Sertralin-Effekt persistiert 3 aber nicht 6 Monate nach der Behandlung (Kranzler et al 2012) Follow up/Nachaltigkeit: nur alkoholabhängig Nach einer 3 monatigen Therapie mit Sertralin 200mg bzw. Placebo (Pettinati et 2000, Alcohol Clin Exp Res 24: 1041-9) bleibt der postive Effekt bei Typ A-Alkoholikern und der fehlende Effekt bei Typ B-Alkoholikern im follow up stabil (N=90, Dundon et al 2004, Alcohol Clin Exp Res 28: 1065-1073). Medikation unipolar u. alkoholabhängig Negativ-Studie * Eine grosse RCT (N=328, 12 Wochen) findet keinen Vorteil von 50-150 mg Sertralin vs. Placebo bez. Abstinenzinduktion, Trinkmengenreduktion oder Depression – z.B. HAMD-Response: 53% (Sertaline) vs. 46% (Placebo) p=0.14 Limitation: - hohe Placebo-Response, mässige Depressions-Schwere *Kranzler et al 2006, J Clin Psychopharmacol 26: 13-20 Medikation unipolar u. alkoholabhängig Typ A-Alkoholiker in A gezeigt, Typ-B-Alkoholiker in B gezeigt Limitation: HAMD-Score zu Studienbeginn bei Typ-B-Alkoholikern signifikant niedriger als bei Typ A-Alkoholikern Kranzler et al 2006, J Clin Psychopharmacol 26: 13-20. Medikation unipolar und alkoholabhängig Positiv-Studie* RCT: N=170, 14 Wochen, während CBT, 62.4% männlich, HAMD 23.1(SD 6.4) Sertralin (200 mg/d) vs. Naltrexon (100 mg/d) vs. Sertralin + Naltrexon vs. Placebo + Placebo* Zum Studenendpunkt zeigt sich in der Sertralin + Naltrexon-Gruppe i.Vgl. zu den anderen Gruppen eine signifikant -höhere Abstinenzrate (53.7%) -längere Zeit bis zum ersten schweren Rückfall (Median: 98 Tage) -höhere Anzahl nicht mehr Depressiver (83.3%) -weniger ACE (11.9%) * Pettinati et al (2010), Am J Psychiatry 167: 668-675 Medikation unipolar u. alkoholabhängig Pettinati et al (2010), Am J Psychiatry 167: 668-675 Medikation unipolar u. alkoholabhängig Pettinati et al (2010), Am J Psychiatry 167: 668-675 Medikation unipolar u. alkoholabhängig Case: Depression eines Alkoholkranken verschlechtert sich reversibel unter Naltrexon (Schürks et al 2005) Medikation bipolar und alkoholabhängig Valproat wirksam in der Trinkmengenreduktion, weniger wirksam auf die affektive Komponente bei komorbiden bipolaren Störungen (1 RCT) Lithium nicht wirksam in der Rückfallsprävention (1 RCT), bei depressiven Alkoholikern (2 RCT) – effektiv auf Affekt u. Trinkverhalten bei bipolaren Alkoholikern (1 RCT) Naltrexon wirksam bei affektiven Symptomen und Trinkmengenreduktion bipolarer Alkoholiker (open label) Limitationen: N < 60, 1-3 Monate Medikation bipolar und alkoholabhängig kein Effekt auf Alkoholkonsum von bipolaren Patienten durch Acamprosat, Beobachtung 8 Wochen, aber bessere Werte im CGI nach 8 Wochen verglichen mit Placebo, RDCT (N=33, Tolliver et al 2012) Schlafentzug stärkere Sympathikus-Aktivierung bei 36 abstinenten Alkoholkranken (Irwin et al 2005) - Wirksamkeit: bipol. Depression (100%)>unipol. Depression>sek. Depression (N=56, Zorumski et al 1986) - Suizidalität bei depressiven Alkoholikern und zwei Vergleichsgruppen, nach Cornelius et al 1995 Schweregrad Suzidalität, % Alkoholiker mit Depression (N=107) Nicht vorhanden 24 Alkoholiker ohne Depression (N=497) 52 Nichtalkoholiker mit Depression (N=5625) Mild 19 25 34 Moderat 28 16 20 Schwer 29 7 10 37 Die Suizidrate von Alkoholabhängigen ist 60-120 mal höher als bei psychisch Gesunden (Murphy 1990) Der Alkoholismus ist für ca. 25% aller Suizide verantwortlich (Duffy 1993, Soyka 1997) TCA-Komplikationen erfolgreiche Suizidversuche • neg. Interaktionen mit Alkohol • anticholinerg • hepatologisch (Nefazodon!) • kardial (cQT-Zeit, Torsade de Pointes-Tachykardie) • Fazit Typ A-Alkoholiker (Barbor): SSRI Typ B-Alkoholiker (Barbor): kein SSRI, Soziotherapie Primäre Depression: Depressionsbehandlung (AD, PT) Naltrexon plus SSRI Sekundäre Depression: Behandlung der Alkoholerkrankung SSRI bei Typ A-Alkoholiker (Barbor) Bipolare Störung: Valproat, Lithium, Naltrexon Suizidprophylaxe, Cave: TCA Rolle der Psychoedukation und der Selbsthilfegruppen AUSBLICK Abnehmende Ressourcen – mehr Stress -mehr psychische Erkrankungen als ein biologisches Regulativ?
