Präsentation Monke ICU Delir
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8. Regensburger Intensivpflegetag 2015 „Sie haben halt ruhig im Bett gelegen.“ Delirerkennung und –management auf der Intensivstation – S3-Leitlinie Delir 08.10.2015 Stefanie Monke (MScN) Gliederung Paradigmenwechsel – Änderung der Sichtweise des „DurchgangsSyndroms“ Säulen des Delirmanagements: Prävention, Früherkennung und Frühbehandlung des Delirs Der Begriff „Delir“ lat.: de lira = aus dem Gleis, der Furche oder der Spur geraten Bildlich gesprochen ist der Patient mit Delir aus seiner „kognitiven Schiene“ geworfen. (Hafner et al. 2010, S. 57 u. www.eugms.org/index.php?pid=250) Das Konzept des Delirs Das Delir als Syndrom (ICD-10-GM F05-Delir): „Ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer.“ (Deutsches Institut fü für Medizinische Dokumentation und Information - DIMDI 2016) Goldstandard Diagnostische Kriterien des Delirs Kernsymptome des Delirs nach DSM-V-TR* Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins, der Wahrnehmung und Orientierung in der Umgebung Entwicklung (über Stunden und Tage) einer akuten Veränderung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins (von der Baseline) mit Tendenz der Fluktuierung des Schweregrads im Tagesverlauf Störung des Denkens nach ICD-10** darüber hinaus Störung der Psychomotorik, der Emotion und des Schlaf-Wach-Rhythmus * Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Stö Störungen (DSM) ** Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD) (vgl. Gü Günther et al. 2010, S. 118, AWMF S3S3-ASD Leitlinie Draft 2015, S. 26 f.) Was sollten wir zukünftig tun? 1. Maxime: Den Begriff „Durchgangs-Syndrom“ aufgeben, denn: - es ist ein unsachgemäß verharmlosender Begriff - das Delir ist ein medizinischer Notfall - es gibt im ICD-10 und DRG-System keine Diagnose „Durchgangs-Syndrom“ - der Begriff suggeriert eine zeitliche Begrenztheit der psychischen Veränderung ohne nachfolgende Komplikationen (vgl. Gü Günther et al. 2009, S. 599) Das Delir - warum ist es nicht harmlos? Folgen des Delirs für Patienten und Heilung verlängerter Intensiv- und Krankenhausaufenthalt verlängerte Beatmungsdauer erhöhte Komplikationsraten, erhöhte Morbidität 3-fach erhöhte 6-Monats-Mortalität nach Entlassung vermehrt funktionelle Einschränkungen lang anhaltende oder bleibende kognitive Defizite Auslöser einer Demenz frühzeitige Einweisung Älterer in ein Pflegeheim (vgl. Foreman et al. 2003, S. 116 f. , Hasemann et al. 2007, S. 192, Lü Lütz et al. 2010, S. 107, Neuhaus et al. 2007, S. 18 u. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 8 f.) Das Delir - warum ist es nicht harmlos? Langzeitfolgen - Kognitive Dysfunktion Geometrietest - links oben ist das Originalbild Sarah B. Miller (54 J.) hatte 6 Monate nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation mit ARDS große Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sowie Probleme, ihre Gedanken zu sortieren. Sie erlebte starke Einschränkungen in ihrem Lebensund Berufsalltag und musste ihren Beruf als Managerin aufgeben. (www.ardsusa.org u. online.wsj.com) Was sollten wir zukünftig tun? 2. Maxime: Paradigmenwechsel - Das Delir als erworben und potentiell veränderbar („ICU-Acquired Delirium“) betrachten. → proaktives anstatt reaktives Handeln - Proaktives Handeln, basierend auf den drei Säulen des Delirmanagements: Prävention, Früherkennung, Frühbehandlung (vgl. Vasilevskis et al. 2010, S. 1225 u. Hasemann et al. 2007, S.199) Die multifaktorielle Ätiologie des Delirs Risiko/Gebrechlichkeit hoch Risiko/Gebrechlichkeit niedrig Auslöser/Verletzungen viel Auslöser/Verletzungen wenig (vgl. Pretto et al. 2006, S. 12. u. Foto: http://www.europeandeliriumassociation.com http://www.europeandeliriumassociation.com//silo/ silo/files/ files/leafletleaflet-forforrelatives.doc) relatives.doc) Multifaktorielles interdisziplinäres Handeln 3. Maxime: Reduktion von Delir, Angst, Schmerzen, Stress, Schlaflosigkeit - S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (ASD-Leitlinie 2015) - Prävention, frühes Management und symptomorientierte Therapie (der herbeiführenden Risikofaktoren des Delirs) (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 4 ff.) Gliederung Paradigmenwechsel – Änderung der Sichtweise des „DurchgangsSyndroms“ Säulen des Delirmanagements: Prävention, Früherkennung und Frühbehandlung des Delirs Delirmanagement auf der Intensivstation Ziele der S3-ASD-Leitlinie (2015): - Monitoring von Sedierung, Schmerz und Delir - Symptomorientierte Prävention, Diagnostik, Therapie und Reduktion von Delir, Angst, Stress - Protokollbasierte Analgesie, Sedierung und Schlafmanagement kritisch Kranker (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 4 ff.) Delirmanagement auf der Intensivstation Ziel der S3-ASD-Leitlinie (2015): - Der Intensivpatient soll ... wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein zur aktiven Teilnahme an Behandlung und Genesung. (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 5) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Prävention und Risikoreduktion Delir Empfehlungsgrad (GoR) - Klinische Einschätzung des Delir-Risikos - Keine routinemäßige pharmakologische Delir-Prävention bei Intensivpatienten B (↑) - Delirprophylaxe nur bei Hochrisikopatienten mit low-dose Haloperidol-Prophylaxe 0 (↔) - Vermeidung von Übersedierung A (↑↑) - Durchführung nicht-pharmakologischer* (basaler) Prävention des Delirs bei allen Intensivpatienten A (↑↑) - Frühzeitige enterale Ernährung - Frühzeitige Entfernung von Drainagen * NichtNicht-pharmakologische Maß Maßnahmen dienen der Prä Prävention sowie der korrigierenden Behandlung des Delirs. Delirs. (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 9 ff. u. S. 33) Delir-Risikofaktoren und Delir-Reduktion bei Intensivpatienten Patientencharakteristika • Immobilität Umgebung • Umwelteinflüsse • Iatrogene Faktoren • Psychische und soziale Faktoren begrenzt oder nicht veränderbar eher veränderbar (vgl. Van Rompaey et al. 2009, S. 4, AWMFAWMF-S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 8 f. u. http://www.schulbilder.org /malvorlage--gehirnhttp://www.schulbilder.org/malvorlage gehirn-i22945.html) Chronische Erkrankung • Komorbiditäten • Schwere der Erkrankung • Kognitives Defizit • Chronische Schmerzen Akute Erkrankung • Operativer Eingriff • Intubation, maschinelle Beatmung • Tiefe, Dauer der Sedierung • Anticholinerge Medikamente, Benzodiazepine Prävention, Risikoreduktion und Intervention Stimulierende Maßnahmen am Tage: Frühmobilisation Dt. Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten www.frühmobilisierung.de Prävention, Risikoreduktion und Intervention Stimulierende Maßnahmen am Tage: Kognitive Stimulans, Reorientierung und Vermeidung sozialer Deprivation (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 10 f.) Prävention, Risikoreduktion und Intervention Schlaffördernde Maßnahmen in der Nacht: Lärm- und Lichtreduktion im Behandlungszimmer (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 10 f.) Prävention, Risikoreduktion und Intervention Anpassung der Behandlungsumgebung zur Stressreduktion: Umgebungsgestaltung Intensivstation (Foto: GRAFT - Gesellschaft von Architekten mbH) GRAFT Projekt Intensivstation Virchow-Klinikum Charité Berlin 2013 „Adaptive Healing Room“ (vgl. AWMF S3S3-ASD Leitlinie Draft 2015, S. 11 u. http://www.berliner http://www.berliner--zeitung.de/ zeitung.de/berlin/ berlin/virchowvirchow-klinikumklinikumcharit-will--patientenzimmercharit--will patientenzimmer-umgestalten,10809148,21519670.html) Prävention durch Maßnahmenbündel „ABCDEF Bundle for the ICU“ A wakening → Aufwachversuche in regelmäßigem Intervall B reathing → tägliche Überprüfung der Fähigkeit zur Spontanatmung C hoice of Sedation → milde Sedierung, Indikation von Benzodiazepinen überprüfen D elirium Monitoring and Management → routinemäßige Delir-Überwachung und sofortige Behandlung E arly Mobility → Frühmobilisation bei Patienten mit wachem Bewusstsein F amily Engagement → Einbindung der Familie (http://online.wsj.com http://online.wsj.com//article/SB10001424052748704081604576144321242020948.html article/SB10001424052748704081604576144321242020948.html u. www.icudelirium.org) www.icudelirium.org) Prävention – Medikamenten-Monitoring Delirogene Medikamente Substanzen: Sedativa/Hypnotika (besonders Benzodiazepine) Opiate Nicht-steroidale Entzündungshemmer Antibiotika/Antivirale Therapie Corticosteroide Anticholinerg wirksame Substanzen (Antidepressiva, Neurolepetika, Parkinsonmedikamente, Spasmolytika, Antiemetika, Antiarrhythmika, Atropin-Substanzen) Antihypertensiva und kardiale Medikamente Dopaminagonisten Antikonvulsiva (Antiepileptika) (vgl. Meyer et al. 2010, S. 80) Monitoring von Analgesie, Sedierung, Delir, Stress, Angst und Schlaf Früherkennung des Delirs „Sie haben halt ruhig im Bett gelegen.“ Erkennung und Klassifikation des Delirs Motorische Subtypen des Delirs und Inzidenz: Hyperaktives Delir (RASS +1/+4) Hypoaktives Delir (RASS 0/-3) Mischform des Delirs → 5% → 30% → 65% Subsyndromales Delir (SSD) Inkomplettes Delir mit 1-3 Symptomen (vgl. Gü Günther et al. 2010, S. 121, Lütz et al. 2010, S. 107 u. Page et al. 2011, S. 42 f.) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Monitoring von Analgesie, Sedierung, Delir, Stress, Angst und Schlaf Empfehlungsgrad (GoR) - Patientenorientierte Behandlungskonzepte zur Analgesie, Sedierung sowie Vermeidung von Angst und Delir, mit Festlegung patientenspezifischer Therapieziele und adäquatem Monitoring der Behandlungseffekte (Wirkungen, Nebenwirkungen) A (↑↑) - Dokumentation des Behandlungsziels und des aktuellen Grads von Analgesie, Sedierung, Angst und Delir, als Standard 1x pro Schicht (i. d. Regel 8-stündlich) auf allen Intensivstationen A (↑↑) (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 15 ff.) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Monitoring von Analgesie, Sedierung, Delir, Stress, Angst und Schlaf - Einsatz von validen Scoringsystemen zur Therapiesteuerung und Überwachung der Analgesie, der Sedierung, der Angst und des Delirs - Monitoring der Analgesie: NRS-V (Goldstandard Selbsteinschätzung); VAS; VRS; BPS; BPS-NI; CPOT - Monitoring der Sedierung: RASS - Delirmonitoring mit validierten Instrumenten wie CAM-ICU oder ICDSC. Klinische Beobachtungen ersetzen nicht das systematische Screening. - Derzeit keine Empfehlung des EEG-Monitorings zur Überwachung des Delirs. (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 15 ff.) Empfehlungsgrad (GoR) A (↑↑) Welches Instrument soll ich einsetzen? „Confusion-Assessment-Method for the Intensive Care Unit“ (CAM-ICU) 1. 2. 3. 4. Veränderte Bewusstseinslage Aufmerksamkeitsstörung Aktuelle Bewusstseinslage Unorganisiertes Denken CAM-ICU → Strukturiertes Interview, dichotomes Instrument (vgl. AWMF S3S3-Leitlinie Anä Anästhesiologie 2009, S. 15 u. Gü Günther et al. 2010, S. 121) Welches Instrument soll ich einsetzen? Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Veränderte Bewusstseinslage Unaufmerksamkeit Desorientierung Halluzination, Wahnvorstellung oder Psychose Psychomotorische Erregung oder Retardierung Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand Störung des Schlaf-/Wachrhythmus Wechselnde Symptomatik ICDSC → retrospektive Beobachtung, Summenscore 0 Pkte = kein Delir, 1-3 Pkte = V. a. SSD, > 4 Pkte = Delir (vgl. Radtke et al. 2009, S. 85 u. Gü Günther 2010, S. 121) Assessments entbinden nicht vom Denken „Peter Maffay holt mich heute mit dem Motorrad ab!“ (CAM-ICU falsch-negatives Testergebnis) Verifizierung des zentralen Delir-Kriteriums: Testung der Aufmerksamkeit - Monate rückwärts aufzählen oder - RADIO rückwärts buchstabieren oder - ab 100 fortlaufend in 7er Schritten subtrahieren Interdisziplinäre Absprache und Differentialdiagnose (Demenz, Depression, POCD, PTSD) (vgl. Krauseneck et al. 2006, S. 722 u. Gü Günther et al. 2010, S. 121) Frühbehandlungspfad des Delirs Zugrunde liegende Ursachen des Delirs präzise benennen und adäquat behandeln Verknüpfung mit Analgo-Sedierungs-Algorithmen 1. Frage bei auffälligen Patienten: „Hat der Patient Schmerzen: ja/nein?“ Start der nicht-pharmakologischen Interventionen Start der symptomatisch-pharmakologischen Interventionen Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Therapeutische Konzepte - pharmakologisch mit Sedativa Empfehlungsgrad (GoR) - Sedierungsziel RASS 0/-1 anstreben A (↑↑) - Einsatz von Dexmedetomidin zur Sedierung (Alpha-2-Agonist) - Symptomorientierte Therapie zur Stressreduktion und vegetativen Dämpfung, Einsatz von Alpha-2-Agonisten B (↑) - Symptomorientierte Agitationsbehandlung und Anxiolyse, Einsatz von Benzodiazepinen B (↑) - Symptomorientierte Therapie von psychotischen Symptomen mit Neuroleptika B (↑) (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 47, S. 51 u. S. 62) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Therapeutische Konzepte Delir - pharmakologisch Empfehlungs - grad (GoR) - Symptomorientierte Therapie des Delirs zeitnah durchführen A (↑↑) - Die Behandlung des Delirs kann niedrig dosiert mit Haloperidol oder mit Risperidon, Olanzapin, Quetiapin (Atypische Neuroleptika) erfolgen. 0 (↔) - Die Evidenzlage zur Haloperidolgabe als Delirtherapie ist nicht konsistent. - Zur Vermeidung von Entzugssyndromen länger sedierende Therapie ausschleichen und ggf. Gabe von adjuvanten Substanzen (z.B. Alpha-2-Agonisten). B (↑) - Kontinuierliche Alpha-2-Agonist-Gabe zur Therapie des Delirs verwenden. A (↑↑) (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 68 f.) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Symptomorientierte Therapie des Delirs - Agitation → bei fluktuierender Symptomatik Medikamente mit kurzer Halbwertszeit (z.B. Propofol, kurzwirksame Benzodiazepine). Add on: Alpha-2-Agonisten - Vegetative Symptomatik → Alpha-2-Agonisten, ggf. Betablocker - Produktiv-psychotische Symptome → Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin - Alkoholentzugsdelir → langwirksame Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Lorazepam) (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 68) Empfehlungs - grad (GoR) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Spezielle Patientengruppen* – Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei älteren Patienten - Regelmäßiges Delir-Screening bei älteren, kritisch kranken Patienten. Alter ist ein starker Prädiktor für ein hypoaktives Delir. Empfehlungsgrad (GoR) A (↑↑) - Delir-Monitoring ist bei älteren Patienten essentiell. CAM-ICU bei dementen Patienten orientierend im Screening einsetzen. - Schmerzeinschätzung mit der BESD bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz 0 (↔) - Schmerzerfassung bei älteren Patienten mit NRS, FPS A (↑↑) - Analgetische Behandlung bei allen Skalen ab einem Punktwert > 4 (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 161 ff., *exemplarisch) Delirmanagement auf der Intensivstation S3-ASD Handlungsempfehlungen (2015): Spezielle Patientengruppen* – Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei älteren Patienten Empfehlungsgrad (GoR) - Delir-Prophylaxe bei geriatrischen Patienten mit weiteren Risikofaktoren, Einsatz von niedrig dosiertem Haloperidol oder Rivastigmin B (↑) - Delir-Prophylaxe bei geriatrischen Patienten, Einsatz von Melatonin nachts B (↑) - Gabe von Benzodiazepinen bei älteren Patienten nur nach strenger Indikationsprüfung zur Sedierung und Titrierung nach Ziel-RASS A (↑↑) - Medikamenten-Monitoring und Meidung anticholinerger Medikamente bei älteren Patienten aufgrund des hohen Delir-Risikos A (↑↑) (vgl. AWMF S3S3-ASDASD-Leitlinie Draft 2015, S. 161 ff., *exemplarisch) Schlussfolgerung „As long as nurses view cognitive decline as a normal consequence of aging, and delirium is not understood as a potential medical emergency, there is a great deal of work to be done. Knowledge of delirium, its causes and risk factors should be part of basic training.“ (Schuurmans 2001, S. 727) (http://www.europeandeliriumassociation.com http://www.europeandeliriumassociation.com//silo/ silo/files/ files/deliriumdelirium-poster.doc) poster.doc) „Delirium – if you don‘t look for it you won‘t see it.“ Stefanie Monke (MScN) [email protected] Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Delir und Delir-Management Informationen AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin- Langfassung (2009) http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf Basler Demenz-Delir-Programm, Universitätsspital Basel https://www.unispital-basel.ch/das-universitaetsspital/ ressorts/pflege-mtt/angebot/praxisentwicklung/anp/ basler-demenz-delir-programm/ ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group: http://www.icudelirium.org Europäische Delir Vereinigung: http://www.europeandeliriumassociation.com (Zugriff 04.10.2015) Literaturverzeichnis Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V. (2015). S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (ASD-Leitlinie 2015), Draft-Version der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), DGAI-Version vom 23.09.2015 Foreman, M.D./ Mion, L.C./ Trygstad, L. et al. (2003). DELIRIUM: STRATEGIES FOR ASSESSING AND TREATING. In: Mezey, M.D./ Fulmer, T./ Abraham, I. (Editors) et al. Geriatric Nursing Protocols for Best Practice, Second Edition. Springer Publishing Company, New York, S. 116-140 Günther, U./ Putensen, C. (2010). Postoperatives Delir und kognitives Defizit. Routinemäßiges Delirmonitoring auf der Intensivstation. In: AINS, 45, S. 118-122 Günther, U./ Wrigge, H./ Popp, J. et al. (2009). Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit zur routinemäßigen Kontrolle des Delirs auf der Intensivstation. In: Anästhesie Intensivmedizin, 50, S. 592-600 Hafner, M./ Singler, K. (2010). Definition und epidemiologische Übersicht des Delirs bei älteren Menschen. In: Therapeutische Umschau 2010, 2, S. 57-61 Literaturverzeichnis Hasemann, W./ Kressing, R.W./ Ermini-Fünfschilling, D. et al. (2007). Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. In: Pflege, 20. Jahrgang, Heft 4, S. 191-204 Krauseneck, Till/ Seemüller, F./ Krähenmann, O. et al. (2006). Psychiatrische Erkrankungen auf der Intensivstation – Teil I. Das Delir. In: AINS, 11-12, S. 720-726 Lütz, A./ Heymann, A./ Radtke, F.M. (2010). Postoperatives Delir und kognitives Defizit. Was wir nicht messen, detektieren wir meist auch nicht. In: AINS, 45, S. 106-111 Meyer, S./ Meyer, O./ Kressig, R.W. (2010). Medikamentenassoziiertes Delirium. In: Therapeutische Umschau , 2, S. 79-83 Neuhaus, U./ Krahne, D./ Nachtigall, I. et al. (2007). Delir in der Intensivmedizin. Krank, verwirrt, Intensivpatient. In: Die Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie. 4. Jahrgang, Heft 1, S. 16-21 Page, V/ Ely, E.W. (2011). Delirium in Critical Care. Core Critical Care, Cambridge University Press, Cambridge Literaturverzeichnis Pretto, M./ Hasemann, W. (2006). Delirium - Ursachen, Symptome, Risikofaktoren, Erkennung und Behandlung. In: Pflegezeitschrift, 59. Jahrgang, Heft 3, S. 9-16 Radtke, F.M./ Franck, M./ Oppermann, S. (2009). Die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Richtlinienkonforme Übersetzung und Validierung einer intensivmedizinischen Delirium-Checkliste. In: AINS, 2, S. 80-86 Schuurmans, M.J. (2001). Review. Early recognition of delirium: review of the literature. In: Journal of Clinical Nursing, 10, S. 721-729 Van Romaey, B./ Elseviers, M.M./ Schuurmans, M.J. et al. (2009). Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. In: Critical Care, 13 (3): R77 Vasilevskis, E.E., Ely, E.W./ Speroff, T. et al. (2010). Reducing Iatrogenic Risks: ICU-Acquired Delirium and Weakness – Crossing the Quality Chasm. In: Chest, 138, S. 1224-1233 Internetseiten The ARDS Foundation http://www.ardsusa.org/ICUDeliriumandCognitiveImpairment.htm (Zugriff 11.05.2013) AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin- Langfassung (2009). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf (Zugriff 23.10.2014 u. 04.10.2015) www.eugms.org/index.php?pid=250 (Zugriff 20.02.2011) http://www.europeandeliriumassociation.com/silo/files/leaflet-for-relatives.doc (Zugriff 04.10.2015) Fuchs, C. (2013). Charité will Patientenzimmer umgestalten. In: Berliner Zeitung, 22.01.2013 http://www.berliner-zeitung.de/berlin/virchow-klinikum-charit--will-patientenzimmerumgestalten,10809148,21519670.html (Zugriff 04.10.2015) Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DIMDI (2016). ICD-10-GM. Version 2016. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision – German Modification – https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche/onlinefassungen/ htmlgm2016/block-f00-f09.htm (Zugriff 04.10.2015) Internetseiten ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group http://www.icudelirium.org/ (Zugriff 04.10.2015) Deutsches Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten http://www.frühmobilisierung.de/Fruehmobilisierung/Start.html (Zugriff 04.10.2015) http://www.schulbilder.org/malvorlage-gehirn-i22945.html (Zugriff 04.10.2015) The Wall Street Journal http://online.wsj.com/article/SB10001424052748704081604576144321242020948.html (Zugriff 04.10.2015)
