Checkliste Pille Danach
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CHECKLISTE FÜR DIE REZEPTFREIE ABGABE DER „PILLE DANACH“ IN DER APOTHEKE Stand: 28.01.2015 1 ALTER DER KUNDIN Jahre 2 WARUM BRAUCHT DIE KUNDIN DIE „PILLE DANACH“? Barriere-Methode zur Verhütung hat versagt (z.B. Kondom gerissen) Geschlechtsverkehr ohne Verhütung Wann fand der ungeschützte Geschlechtsverkehr (uGV) statt? ZUR QUALITÄTSSICHERUNG DER BERATUNG Stunden seit uGV weniger als 72 Std Datum 72-120 Std mehr als 120 Std Uhrzeit Einnahme der „Pille“ vergessen Präparatename der „Pille“: Nummer der vergessenen Tablette(n) (1-28): Anzahl der vergessenen Tabletten: Letzte Einnahme vor: Stunden Erneuter Wunsch (verminderte Wirkung, z. B. Erbrechen innerhalb von 3 Stunden nach erstmaliger Einnahme) Anderer Grund 3 GIBT ES HINWEISE AUF EINE BESTEHENDE SCHWANGERSCHAFT? Wann war die letzte Monatsblutung? Liegt die letzte Monatsblutung ( Ja Vor Tagen nicht bekannt ) länger als 28 Tage zurück? Nein War die letzte Monatsblutung schwächer als gewöhnlich? Ja Nein … kürzer als üblich? Ja Nein … sonst ungewöhnlich? Ja Nein Gab es seit der letzten Monatsblutung noch weiteren uGV? Ja Nein Wenn mindestens eine Frage mit Ja beantwortet wurde: Arztbesuch und evtl. Schwangerschaftstest empfehlen © ® — 1 — 4 IST EINES DER FOLGENDEN AKUTEN GESUNDHEITLICHEN PROBLEME BZW. CHRONISCHEN KRANKHEITEN BEKANNT? Anhaltendes Erbrechen, Malabsorptionsstörungen (Morbus Crohn), schwere Leberfunktionsstörungen ZUR QUALITÄTSSICHERUNG DER BERATUNG Ja > Arztbesuch empfehlen 5 Nein STILLEN SIE ZURZEIT? Ja > Stillpause (bei UPA 1 Woche, bei LNG 8 Stunden) 6 Nein NEHMEN SIE AKTUELL ODER REGELMÄSSIG MEDIKAMENTE EIN? Ja > Welche? Nein Wichtig: Medikamente aus der Gruppe der CYP3A4-Induktoren wie z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Efavirenz, Phosphenytoin, Nevirapin, Oxcarbazepin oder Johanniskraut können den Abbau des Wirkstoffs beschleunigen und so die Wirkung der „Pille danach“ abschwächen. Der CYP3A4-Inhibitior Ritonavir kann bei dauerhafter Anwendung die gleiche Wechselwirkung auslösen. Weitere Angaben zu evtl. relevanten Wechselwirkungen finden sich in den jeweils gültigen Fachinformationen, auf die ausdrücklich hingewiesen wird. 7 HABEN SIE SCHON EINMAL DIE „PILLE DANACH“ ANGEWENDET? Ja > Wann zuletzt? Nein Gab es unter der Anwendung Nebenwirkungen/Unverträglichkeiten? Ja > Arztbesuch empfehlen DOKUMENTATION FÜR DIE APOTHEKE 8 © Nein WURDE DIE „PILLE DANACH“ ABGEGEBEN? Ja > Präparat Nein Wenn nein, warum nicht (z. B. Kombinations-„Pille“ vor < 12 Std. vergessen) 9 WURDE AN EINEN ARZT/ÄRZTIN (GYNÄKOLOGEN/IN BZW. ÄRZTLICHEN BEREITSCHAFTSDIENST) VERWIESEN? Ja Nein Wenn ja, warum ® — 2 — 10 BEMERKUNGEN Stempel | Datum | Name | Unterschrift HINWEISE - Weitere zur Beratung wichtige Angaben finden Sie in den gültigen Produktinformationen (Fach- und Gebrauchsinformationen) der einzelnen Präparate, auf die ausdrücklich hingewiesen wird. - Bei weitergehenden Fragen und bestehender Unsicherheit bezüglich der Eigendiagnose, Angemessenheit der Selbstbehandlung und bei über die Arzneimittelabgabe hinausgehenden medizinischen Fragen zur Empfängnisverhütung oder sexuell übertragbaren Krankheiten sollte ein Arztbesuch empfohlen werden. © ® — 3 —
