Psychotherapie
narzisstischer Patienten
Claas-Hinrich Lammers
Asklepios Klinik Nord-Ochsenzoll
Sylt
St. Georg (Hamburg)
Falkenstein
Ini Hannover
Bad Griesbach
Narzissmus
Persönlichkeitsvariable
Persönlichkeitsstörung
In milder Ausprägung und bei
günstigen Umweltbedingungen
sind narzisstische Persönlichkeitszüge funktional
Narzisstische Persönlichkeitszügen
verursachen bei deutlicher
Ausprägung Leiden
Dimensionales Modell
Subtypen der NPS:
Grandios versus Vulnerabel
Grandios (offen und unbeirrt)
Vulnerabel (verdeckt und hypervigilant)
• Grandiose Selbstdarstellung
• Minderwertigkeitsgefühle, Selbstzweifel
• Sucht Bewunderung von anderen
• Hypervigil und -sensitiv gegenüber Kritik
• Arrogant, selbstsicher, aggressiv auf-
und Zurückweisung
tretend
• Eher schüchtern und bescheiden auftretend
• Ausgeprägter Empathiemangel
• Vermeidet im Zentrum der Aufmerksamkeit
• Will im Zentrum der Aufmerksam
keit stehen
• Verführerisch, in Beziehungen ausbeutend
zu stehen
• chronischer Neid, oberflächliche Empathie
• fühlt sich leicht gekränkt, beschämt
• Abhängigkeit wird nicht ertragen und
Partner werden narzisstisch benützt
Lerntheorie der Narzisstischen PS
Model 1. Inkonsistente Erziehung
Erfahrung in der Lerngeschichte:
- Vernachlässigung oder inkonsistente Verstärkung ohne sichere Bindung
- Narzisstischer bzw. emotionaler Missbrauch durch die Eltern: bedingte
statt unbedingte Wertschätzung
- Positive Verstärker überwiegend für besondere Eigenschaften oder
Leistungen; Keine Verstärker für individuelle Interessen und Neigungen
- Negative Verstärkung für Vermeidung von Schwächen, Probleme,
Normalität
Lerntheorie der Narzisstischen PS
Model 2. (Prinz/Prinzessin)
Erfahrung in der Lerngeschichte:
- Nicht responsive, unkonditionale Belohnung bzw. positive Beachtung
- Niedrige Frustrationstoleranz, da der Umgang mit Misserfolgen nie
gelernt wurde und keine Grenzen gesetzt wurden
- Häufig Probleme bei der zunehmenden Konfrontation mit einer außerhäusigen Realität
Drei Formen des
pathologischen Narzissmus
• Narzissmus auf neurotischem Niveau
• Narzissmus auf Borderline-Niveau
• Maligner Narzissmus bzw. Psychopathie
(Kernberg, 2006)
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Credo
Moderne Therapiekonzepte können nicht mehr einzelnen Schulen
zugeordnet werden
Die Prinzipien einer allgemeinen Psychotherapie können und
sollten theoretische Grundlage moderner Therapiekonzepte sein
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Wirkfaktoren der Psychotherapie
• Problemaktualisierung (prozessuale Aktivierung)
• Klärung (Intentionsveränderung)
• Problembewältigung (Intentionsrealisierung)
• Ressourcenaktivierung
(Klaus Grawe, 1996)
Therapieziele
• Die Stabilisierung und positive Gestaltung von Beziehungen
• Angemessene Balance zwischen Anspruch und Leistung
• Verfolgung persönlicher Interessen i.S. von Hobbies bzw.
lustvollen und selbstberuhigenden Tätigkeiten und freundschaftliche Beziehungen
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Beispiel für Problem- und Zielanalyse
Problemanalyse
•innere Leere
•Gefühle von Minderwertigkeit und Angst, insbesondere bei Kritik
•Größenideen (in der Realität und Fantasie )
•Kontrolle und Macht ausüben
•Perfektionismus
•Opposition
•Gefühl verkannt zu sein
•hohe Kränkbarkeit
Zielanalyse
•mehr sinnvolle Aktivitäten= weniger Gefühle von innerer Leere
•Fähigkeit Beziehungen zu gestalten
•soziale Kompetenz / Selbstvertrauen
•realistisches Selbstbild
Strategien der Therapie
Grundpfeiler der Therapie
• Therapeutische Beziehung
• Klärung und Bearbeitung der doppelten Selbstwertregulation
• Analyse und Umsetzung adaptiver Bedürfnisse
• Emotionsregulation von Scham, Einsamkeit, Ärger bzw. Wut
• Interaktionsanalysen insb. mit Perspektivwechsel
• Soziales Kompetenztraining inkl. prosozialer Aktivitäten
Therapiephasen
• Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung,
Problem- und Zielanalyse
• Klärung und Bearbeitung der doppelten Selbstwertregulation;
und vermiedener adaptiven Bedürfnissen
• Veränderungsorientierte Arbeit an dysfunktionalen Kognitionen
und Verhaltensweisen
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Mögliche positive Ereignisse
(in der Therapie)
•Korrektive Leistungen bzw. Erfolge
•Korrektive Desillusionierungen
•Korrektive Beziehungen
(Ronningstam et al., 1995)
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Die häufigsten Fehler in der
Psychotherapie narzisstischer Patienten
•
Direkte Konfrontation oder Kritik der grandiosen Seite
• Fokussierung auf die grandiose Seite unter Vernachlässigung
der vulnerablen Seite und der Ressourcen
• Eine kompetitive und kontrollierende Haltung des Therapeuten
• Ein passiver Therapieansatz, welcher von der Fähigkeit der
Patienten ausgeht, eigenständig Lösungen zu entwickeln
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Die therapeutische Beziehung
• Konzeption als Arbeitsbeziehung (insb. zur Aufrechterhaltung
bzw. Schaffung von Motivation)
• Konzeption als Problemaktualisierung in der therapeutischen
Beziehung (Übertragung)
• Konzeption als Modell für den Patienten
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Die Passung
In der Psychotherapieforschung gibt es den Begriff der
Passung (Orlinsky et al. 1994). Passen müssen:
•Behandlungsmodell und Störungsmodell
•Patient und Therapeut
•Patient und Behandlungsmodell
•Störung und Therapeut
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Therapeutische Arbeitsbeziehung
Diese Arbeitsbeziehung kann man unter Berücksichtigung
von drei Ebenen konzeptualisieren:
•Übereinstimmung in Zielen (Arbeitsbündnis)
•Übereinstimmung in Aufgaben (Arbeitsbündnis)
•Affektive Beziehung (Bindung)
(Bordin, 1975)
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Therapeutische Beziehung
• Empathisch und validierend
• Engagiert, flexibel, offen
• Problemaktualisierung in der therapeutischen
Beziehung (Übertragung)
• Therapeutische Selbstenthüllung
• Ressourcenaktivierung
• Komplementäre Beziehungsgestaltung
• Empathische Konfrontation
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Beziehungsgestaltung und Wirkfaktoren
der Psychotherapie
• Problemaktualisierung (prozessuale Aktivierung)
• Klärung (Intentionsveränderung)
• Problembewältigung (Intentionsrealisierung)
• Ressourcenaktivierung
(Klaus Grawe, 1996)
Arbeit mit und an der therapeutischen
Beziehung (Übertragung)
Problemaktualisierung
In der therapeutischen Beziehung werden die Probleme des Patienten aktualisiert
(z.B. Scham und Wut bei Patienten mit NPS).
Klärung
In der therapeutischen Beziehung werden die interaktionellen Probleme analysiert
Problembewältigung
Der Patient lernt neue Verhaltensweisen in seiner Beziehung zum Therapeuten. Der
Patient lernt das Ertragen von Nähe.
Ressourcenaktivierung
Durch die therapeutische Beziehung werden Ressourcen aktiviert.
Arbeit mit und an der therapeutischen
Beziehung (Übertragung)
• Metakommunikation
• Klärungsprozess (insb. biographische Arbeit)
• Kontingente persönliche Rückmeldung
• Verhaltensänderung
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Doppelte Selbstwertregulation
Grandioses Selbst (kompensatorisches Schema)
überheblicher Stolz, Selbstidealisierung, Distanzierung
Anspruchshaltung, Perfektionismus, Ärger/Wut
Vulnerables Selbst (maladaptives Schema)
Scham, Einsamkeit, Hilflosigkeit, Innere Leere
(Kohut, 1976; Kernberg, 1978; Sachse et al., 2011; Young et al., 2008 u.v.m.)
Arbeit an der
doppelten Selbstwertregulation
Negative Konsequenzen
Beziehungsschwierigkeiten, Einsamkeit, berufliche Misserfolge,
hohes Stressniveau, Burn-Out, Krisen mit Suizidalität u.v.m.
Bewältigungsstrategien (grandioses Selbst)
Selbstidealisierung, Anspruchshaltung, Kontrollverhalten, Distanzierung,
Perfektionismus, Abwertung, Ärger, Aggression, Empathiemangel u.v.m.
Maladaptives emotional-kognitives Schema (vulnerables Selbst)
Grundannahmen („Ich bin schlecht und nicht liebenswert“, „Ich bin einsam
und alleine“, „Ich bin ein Nichts“
/maladaptive Emotionen (Scham, Einsamkeit, Innere Leere)
Verborgene adaptive Bedürfnisse
• Zugehörigkeit, Geborgenheit, Kontakt
• Kreative Selbstentfaltung, Ruhe, Entspannung
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Die doppelte Selbstwertregulation
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Die doppelte Selbstwertregulation
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Die doppelte Selbstwertregulation
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Die doppelte Selbstwertregulation
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Arbeit an der
doppelten Selbstwertregulation
• Schemaklärung
• Bedürfnisanalyse
• Schemabearbeitung
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Adaptive Bedürfnisse
• Bedürfnis nach Zugehörigkeit, Gemochtwerden, Geborgenheit
• Bedürfnis nach kreativer Selbstausdruck, Entspannung, Spiel
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Arbeit an Scham
• Therapeutische Beziehung
• Klärung und Psychoedukation
• Identifikation selbstabwertender Kognitionen
• Arbeit mit Teilen (insb. 2-Stuhltechnik)
• Emotionsregulatorische Techniken
• Verhaltensänderung
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Ärger, Wut, (Selbst)Hass
• Problematisierung des Verhaltens; Funktionalität für implizites
negatives Selbstbild (Bekämpfungsfunktion)
• Reduktion von Stress und Anspannung
Stressreduktionstraining (z.B. Achtsamkeit, Yoga, PMR)
• Akutstrategien bei Ärger und Wut
- Time-out-Strategie
- positive Selbstverbalisierung
- Entspannungstechniken
Ärger, Wut, (Selbst)Hass
• Ärgerimpfungstraining
• Korrektur dysfunktionaler Grundannahmen und entsprechender
kognitiver Prozesse
• Soziales Kompetenztraining für entsprechende Situationen
• Analyse von primären Emotionen und Emotionsregulation
problematischer primärer Emotionen
Veränderungsorientierte Arbeit
• Adaptive Bedürfnisse und Ziele
• Soziale Interaktionsanalysen (insb. Perspektivwechsel)
• Individuelles soziales Kompetenztraining
• Training prosoziale Aktivitäten
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Soziales Kompetenztraining für Narzissten
Interaktionsanalyse
Soziales Kompetenztraining für Narzissten
• Perspektivwechsel/Empathietraining
• Verhaltensmodifikation (z.B. zuhören, andere loben, Interesse
äußern, von eigenen Problemen berichten)
Selbstwertgefühl
Erfolg
Selbstwert =
Anspruch
Selbstwertgefühl
Erfolg
Selbstwert =
Anspruch
Innere Leere, Langeweile, Sinnlosigkeit
• Intrinsische Motivation
- Anreiz aus Tätigkeitsvollzug, nicht aus Zielen
- selbstbestimmt aufgrund Interesses
- Lernen, um Kompetenzen zu erwerben
• Extrinsische Motivation
- Anreiz durch Erfolgserlebnisse
- von außen bestimmtes Interesse
- Lernen, um Erfolg zu haben
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Innere Leere, Langeweile, Sinnlosigkeit
Was ist «Sinn» ?
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Innere Leere, Langeweile, Sinnlosigkeit
- Durch überwiegend extrinsische Motivation Vernachlässigung
von Bedürfnissen nach
- kreativer Selbstverwirklichung, Ruhe und Entspannung
- Freundschaften, sozialer Einbindung
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Erfolglose bzw. gescheiterte
narzisstische Patienten
Häufigste Fehldiagnose: Chronische Depression
Erfolg
Selbstwert =
Anspruch
Schlechte Prognose für die Psychotherapie!
(Sachse et al., 2011)
Indikatoren einer schlechten Prognose
• Junges Alter
• Dissoziale und paranoide Züge
• Im Vordergrund stehende Arroganz und deutliche Schwierigkeiten, mit dem Therapeuten eine Beziehung einzugehen
• Berufliches Versagen
• Aggressivität und (Selbst)Destruktivität
• Substanzabhängigkeit
• Sekundärer Krankheitsgewinn
(Kernberg, 2006)
Literatur
Rainer Sachse
„Klärungsorientierte Psychotherapie der narzisstischen
Persönlichkeitsstörung“
Claas-Hinrich Lammers „Psychotherapie narzisstischer Patienten “
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Psychotherapie
narzisstischer Patienten
Claas-Hinrich Lammers
Asklepios Klinik Nord-Ochsenzoll
Sylt
St. Georg (Hamburg)
Falkenstein
Ini Hannover
Bad Griesbach
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Vortrag - AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft