Medikamentöse Therapie 5 - Deutsche Gesellschaft für

5 Medikamentöse Therapie
5.1 Nichtsteroidale Antirheumatika
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5.1 Nichtsteroidale Antirheumatika
5.1.1 Klassische nichtsteroidale Antirheumatika
Definition
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben entzündungshemmende,
schmerz stillende und fiebersenkende Eigenschaften. Sie sind mit Ausnahme
der meisten zugelassenen COX-2-selektiven Inhibitoren (s. Kap. 5.1.2) saure
Verbindungen, die im Plasma zu über 99% an Proteine gebunden sind. Chemisch weisen NSAR heterogene Strukturen auf (s. u.). Ihr Wirkungsmechanismus ist komplex. Die Hemmung der Prostaglandinsynthese via Cyclooxygenase-(COX-)Inhibition gilt als ihr wichtigster und bestuntersuchter Wirkmechanismus. Einige NSAR sollen ihre Wirkung zusätzlich durch Inhibition von Lipoxygenasen (LOX) entfalten. Andere sollen Einfluss auf die Zytokinsynthese
nehmen. NSAR sind bei den meisten schmerzhaften rheumatischen Erkrankungen Mittel der Wahl, wenn saure Analgetika wie Parazetamol nicht ausreichend wirksam sind.
Substanzklassen
z Salizylsäurederivate
Azetylsalizylsäure (ASS, Aspisol [wasserlöslich]), sonstige Salizylate (Salizylamid, Salacetamid),
z Essigsäurederivate (Indometacin, Acemetacin, Diclofenac),
z Propionsäurederivate (Ibuprofen, S-Ibuprofen, Ketoprofen, S-Ketoprofen, [S-]
Naproxen, Tiaprofensäure),
z Oxicame (Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam, Lornoxicam),
z Pyrazolone (Phenylbutazon, Azapropazon),
z Anthranilsäurederivate (Mefenaminsäure, Flufenaminsäure),
z sonstige Verbindungen,
z COX-2-selektive Inhibitoren (s. Kap. 5.1.2).
Indikationen
z akute Arthritiden (einschließlich Gichtanfall),
z chronische Arthritiden, insbesondere rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis),
z ankylosierende Spondylitis und andere entzündliche Wirbelsäulenleiden,
z Reizzustände bei degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenleiden,
z akute und chronische weichteilrheumatische Schmerzsyndrome.
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z Beachte: Phenylbutazon sollte nur kurzzeitig bei akuten Schüben entzündlich-rheumatischer Krankheiten angewendet werden.
Kontraindikationen
z Überempfindlichkeit gegen die einzelne Substanz,
z ASS/NSAR-induziertes Asthma,
z Schwangerschaft, 3. Trimenon; Geburt.
Anwendung mit besonderer Vorsicht
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ungeklärte Blutbildungsstörungen,
vorausgegangene Magen-Darm-Ulzera, vorausgegangene GI-Blutungen,
arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz,
schwere Leber- und Nierenschädigung,
höheres Lebensalter.
z Beachte: Bei der Entwicklung von gastrointestinalen Komplikationen ist das
Absetzen der Präparate nicht immer möglich. Die NSAR-Therapie kann unter strenger Überwachung und Abwägen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses
unter Schutz durch einen Protonenpumpeninhibitor oder ein Prostaglandinanalogon fortgesetzt werden (s. Kap. 5.1.3).
Nebenwirkungen
Häufig vorkommende Nebenwirkungen
z Dyspepsie, Nausea, Bauchschmerz, Stuhlverstopfung, Kopfschmerzen,
Schwindel, Benommenheit, Hautausschlag, Urtikaria, Transaminasenerhöhung, Flüssigkeitsretention, Tinnitus.
Schwere Nebenwirkungen
z Anaphylaxie,
z gastrointestinale Blutung und Perforation,
z akutes Nierenversagen,
z interstitielle Nephritis,
z Hepatotoxizität,
z Bronchospasmus,
z Thrombozytopenie,
z Agranulozytose,
z Stevens-Johnson Syndrom,
z kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, zerebrovaskulärer Insult).
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Interaktionen
Interaktionen mit anderen Medikamenten sind im Allgemeinen nur gering
ausgeprägt. Sie können Ursache für eine Steigerung der Plasmakonzentration
und der Wirkung z. B. bei oralen Antidiabetika, Phenytoin, Lithium oder Antikoagulanzien sein. Oder sie vermindern die Wirkung beispielsweise von Digitoxin, Furosemid oder Antihypertensiva. In der Langzeitbehandlung sind deshalb bei bestimmten Kombinationstherapien häufigere Kontrollen und ggf.
Dosisanpassungen notwendig.
Medikamenteninteraktionen mit NSAR sind insbesondere bekannt geworden bei folgenden Substanzen oder Substanzgruppen:
AT1-Blocker, AT2-Rezeptor-Blocker, ACE-Inhibitoren, Hydrothiazide, Schleifendiuretika, kaliumsparende Diuretika, Parazetamol, Antikoagulanzien, Diclopidine, Aspirin (ASS), Betablocker, Kortikosteroide, Cyclosporin, Alkohol, Hydralazin, Leflunomid, Lithium, Methotrexat, Probenecid, Chinolone, Thrombolytika, Valproinsäurederivate.
Allgemeine Verordnungsregeln
z NSAR sind in Wirksamkeit und Verträglichkeit patientenindividuell unterschiedlich. Darum ist das Austesten des für den Patienten besten Mittels
notwendig.
z Im Allgemeinen beginnt man mit der vollen Wirkungsdosis, die später ggf.
durch Dosisreduktion dem tatsächlichen Bedarf angepasst werden kann.
Ein „Einschleichen“ ist nicht angebracht.
z NSAR sollten wegen der kardiovaskulären Risiken in der niedrigsten ausreichend wirksamen Dosis und so kurz wie notwendig eingenommen werden.
z Ein festes Dosierungsregime ist der Bedarfsmedikation vorzuziehen.
z Die synchrone Kombination verschiedener Antiphlogistika ist nicht sinnvoll.
z Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist meist eine 24-Stunden
Entzündungshemmung notwendig, bei degenerativen Veränderungen und
Weichteilrheumatismus kann die Dosierung an die Schmerzmaxima im Laufe des Tages angepasst werden.
z Die Kombination von niedrig dosierten Glukokortikoiden und NSAR ist bei
besonders sorgfältiger Überwachung möglich.
z Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen wächst im höheren Lebensalter, darum sollten hier möglichst niedrige Dosierungen verordnet und bevorzugt besser steuerbare Substanzen mit kurzer Halbwertszeit (s. u.) gewählt werden.
z Die Effektivität der medikamentösen Behandlung kann durch Information
des Patienten verbessert werden. Darum sollten die angestrebten Therapieziele (Schmerz- und Entzündungslinderung, indirekt auch die Verbesserung
der Funktion) sowie die für den Patienten individuell wichtigsten möglichen Nebenwirkungen aufgezeigt werden. Es sollten die beiden häufigsten
Missverständnisse ausgeräumt werden, dass diese „Antirheumatika“ die
rheumatische Grunderkrankung beseitigen würden und dass bei längerfristiger Anwendung von NSAR mit einer Gewöhnung gerechnet werden müsse,
die zum Wirkverlust führen.
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Auswahl des optimalen Präparates
z Wichtigster Maßstab für die Beurteilung der Richtigkeit der getroffenen Präparatewahl ist der Grad der Zufriedenheit des Patienten mit dem erreichten
Therapieziel. Gegebenenfalls muss durch Dosisanpassung oder nötigenfalls
Präparatewechsel das Optimum gesucht werden.
z Gleich bedeutsam bei der Präparatewahl ist die Verträglichkeit des NSAR.
Diese kann der Patient selbst im Gegensatz zur erwünschten Wirkung nicht
sicher beurteilen. Selbst bedrohliche Nebenwirkungen (wie die gastrointestinale NSAR-Blutung oder Perforation) treten nämlich oft ohne subjektiv
fassbare Vorankündigung auf. Deshalb müssen je nach der individuellen Risikokonstellation des Behandelten ggf. gastrointestinale Prophylaxemaßnahmen z. B. durch Komedikation mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI)
bzw. einem Prostaglandinanalogon (Misoprostol) oder durch Wechsel auf
ein COX-2-selektives Antirheumatikum in Erwägung gezogen werden. Andere schwerwiegende Nebenwirkungen können in Frühphasen ihrer Entstehung durch geeignete Kontrolluntersuchungen erkannt werden. Bei der Verordnung ist zu bedenken, dass die Verträglichkeit eines bestimmten NSAR
im Vergleich zu anderen NSAR weniger von der Substanz selbst als vielmehr
von individuellen Reaktionsweisen des Patienten auf diese Substanz bestimmt
wird, sodass geeignete Maßnahmen wie z. B. ein Medikamentenwechsel oder
die Einleitung einer anderen Schmerztherapie veranlasst werden können.
z Auch die Halbwertszeit kann über die Medikamentenwahl mitentscheiden.
– Kurze Halbwertszeit (gut steuerbar, hohe Plasmaspitzen, häufigere Einnahme erforderlich): Azetylsalizylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Lonazolac, Proglumetacin, Pirprofen, Tiaprofensäure,
Tolmetin.
– Mittlere Halbwertszeit: Azapropazon, Fenbufen, Naproxen, Sulindac, Nabumeton.
– Lange Halbwertszeit (schlechter steuerbar, große individuelle Unterschiede der Plasmakonzentrationen, seltenere Einnahme erforderlich): Piroxicam, Tenoxicam, Phenylbutazon.
Kontrolluntersuchungen
z Zu den wichtigsten Sicherheitsmaßnahmen im Verlauf einer NSAR-Therapie
gehört die optimale Patienteninformation, sorgfältige Anamneseerhebung
und die aufmerksame klinische Untersuchung.
z Es sollten regelmäßige (z. B. in mehrwöchigen/mehrmonatigen Abständen),
anfangs häufigere (z. B. wenige Wochen) gezielte Befragungen über Nebenwirkungen, eine körperliche Untersuchung und Laborkontrollen (hämatologisches Profil mit rotem Blutbild, Leukozyten- und Thrombozytenzahl, GammaGT, Kreatinin, Urinstatus) durchgeführt werden. Die Untersuchungsintervalle
richten sich nach dem individuellen Risikoprofil. Sie sind bei begleitenden
Organinsuffizienzen oder anderweitig erhöhtem individuellem Risiko kürzer.
Über ihre genauen zeitlichen Abstände gibt es keine mit wissenschaftlichen
Methoden gesicherte Empfehlung.
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z Literatur
1. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M (2001) Mutschler
Arzneimittelwirkungen: Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie, 8. Aufl.
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
2. Schmidt KL (1991) Checkliste Rheumatologie. Thieme, Stuttgart New York
3. Tannenbaum H, Bombardier C, Davis P, Russell AS (2006) An evidence-based
approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian
Consensus Conference. J Rheumatol 33:140–157
4. Bolten WW (2005) Recommendations for treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. MMW Fortschr Med 147:24–27
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5.1.2 COX-2-spezifische Inhibitoren (Coxibe)
Definition
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) vermindern die Prostaglandinsynthese durch Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase. Um 1990 wurde die Erkenntnis publiziert, dass dieses Enzym tatsächlich aus 2 Isoenzymen (COX 1/COX 2)
mit unterschiedlichen Funktionen besteht: COX 1 ist als konstitutives, nicht
regulierbares Isoenzym vorwiegend für die Propagierung der physiologischen
Prostaglandinwirkungen (z. B. Schutzfunktionen für die Magen-Darm-Schleimhaut, Thrombozytenaggregation) verantwortlich. Die Expression der steuerbaren COX 2 wird vorwiegend durch Entzündungsmediatoren induziert, dieses
Isoenzym ist maßgeblich für die entzündungsfördernden Prostaglandinwirkungen und findet sich dementsprechend in Entzündungsarealen im Überschuss.
Aufbauend auf dieser Erkenntnis wurde in der Folge intensiv nach Substanzen gesucht, die dadurch definiert sind, dass sie
z ihre hemmende Wirkung vorwiegend bzw. therapeutische Dosierung ausschließlich auf das Isoenzym COX 2 ausüben und
z deshalb eine gute antiphlogistische Wirkung vergleichbar den herkömmlichen NSAR und – wegen der fehlenden COX-1-hemmenden Wirkung –
eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit aufweisen.
Substanzen
Bisher sind in Deutschland drei COX-2-spezifische Inhibitoren (Coxibe) zugelassen:
z Celecoxib – maximale Tagesdosis 2-mal 200 mg
z Etoricoxib – maximale Tagesdosis 1-mal 120 mg
z Lumiracoxib – empfohlene Tagesdosis bei Arthrose 100 mg
Indikationen
Der Indikationsbereich der Coxibe entspricht praktisch dem Indikationsspektrum der etablierten NSAR. Die vergleichsweise höheren Kosten der COX2-Selektiven begrenzt ihre Verordnungsmöglichkeit im klinischen Alltag. Wegen ihrer günstigeren gastrointestinalen Verträglichkeit ist ihr Einsatz besonders bei Patienten mit einem erhöhten gastrointestinalen Risiko sinnvoll.
Kontraindikationen
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Überempfindlichkeit gegen die Substanz,
ASS-/NSAR-induziertes Asthma,
ASS-/NSAR-induzierte Urtikaria,
schwere Nierenfunktionsstörung,
Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Klasse C),
Schwangerschaft, 3. Trimenon; Geburt.
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Nach den Empfehlungen der europäischen Arzneimittelbehörde (EMEA) sollen
alle COX-2-hemmenden Substanzen nicht eingesetzt werden bei Patienten mit
ischämischer Herzerkrankung und/oder nach Schlaganfällen und/oder bei
schweren arteriellen Durchblutungsstörungen.
Anwendung mit besonderer Vorsicht
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ungeklärte Blutbildungsstörungen,
anamnestisch Magen-Darm-Ulzera, GI-Blutungen,
anamnestisch Nieren- oder Leberinsuffizienz,
arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz,
Diabetes mellitus,
Dehydratation,
Flüssigkeitsretention,
Asthma,
höheres Lebensalter.
z Beachte:
z Bisher liegen keine ausreichenden Erfahrungen zum Einsatz von Coxiben
bei Kindern vor.
z Zwar treten unter der Behandlung mit Coxiben signifikant weniger häufig schwere gastrointestinale Nebenerscheinungen auf als unter konventionellen NSAR; dennoch muss (ähnlich wie unter Plazebo) in geringer
Häufigkeit mit solchen Ereignissen gerechnet werden.
z Die Kombination mit ASS hebt die gastrointestinalen Sicherheitsvorteile
zumindest teilweise wieder auf. Deswegen muss bei gesicherter Indikation ASS in der niedrigst möglichen Dosierung verordnet werden.
z Es gibt bisher keine Erfahrungen über die Kombination von Coxiben mit
Analgetika.
Wichtigste Nebenwirkungen
Nebenwirkungen traten insgesamt in Studien unter Coxiben nur mit einer gering höheren Rate als unter Plazebo auf. Relativ am häufigsten fanden sich:
z Nausea/Dyspepsie/Diarrhöe,
z Ödeme,
z Hypertonie,
z Erhöhung der Transaminasen,
z Infektionen des oberen Respirationstraktes.
Die Abheilung gastrointestinaler Ulzera ist bei gleichzeitiger Therapie mit
COX-2-selektiven ebenso wie mit herkömmlichen NSAR verzögert.
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Kontrolluntersuchungen
Die Empfehlungen für Kontrollmaßnahmen entsprechen denen bei herkömmlicher NSAR Therapie (s. Kap. 5.1.1).
z Literatur
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3. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, Makuch R,
Eisen G, Agrawal NM, Stenson WF, Burr AM, Zhao WW, Kent JD, Lefkowith JB,
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Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I
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5. Fitzgerald GA (2004) Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 351: 1709–
1711
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5.1.3 Prophylaxe und Therapie
von gastrointestinalen NSAR-Nebenwirkungen
Häufigkeit und Risiko
Unter der NSAR-Therapie ist das Risiko, ein Magen- oder (seltener) ein Duodenalulkus zu entwickeln, etwa 3-fach erhöht. Zusätzliche Risikofaktoren sind:
z ein Lebensalter von über 60 Jahren,
z eine positive Ulkusanamnese,
z eine Begleittherapie von über 10 mg/Tag Prednisonäquivalent
z eine hohe NSAR-Tagesdosierung,
z die Einnahme von Antikoagulanzien.
In der Anfangsphase der Behandlung (1–3 Monate) ist das Risiko ebenfalls erhöht. Bei Langzeit-NSAR-Behandlung treten meist asymptomatische Ulzera
bei 15–30% und schwere Ulkuskomplikationen (Blutung, Perforation) in
1,0–1,5% auf. Endoskopische Veränderungen (Erosionen, Ulzera) und gastrointestinale Symptome korrelieren nicht.
Allgemeine Regeln zur NSAR-Ulkusprophylaxe und Therapie
z Der Patient darf keinesfalls wegen seiner gastrointestinalen Problematik ohne ausreichende analgetisch-antiphlogistische Therapie gelassen werden.
Andererseits ist die Indikation zur Verordnung von NSAR immer wieder
kritisch zu überprüfen und z. B. bei Arthrose oder weichteilrheumatischen
Erkrankungen eine analgetische Behandlung mit Analgetika wie dem nicht
gastrotoxischen Paracetamol zu versuchen.
z In jedem Fall ist die geringste mögliche Tagesdosis einzusetzen, kurzzeitige
Therapieunterbrechungen sind zu vermeiden.
z Bei Auftreten von gastrointestinalen Nebenwirkungen sollte der Wechsel zu
weniger lokal mukosatoxischen Präparaten erwogen werden. Als solche gelten u. a. Retardformen, dünndarmlösliche Tabletten, Prodrugs, Piroxicameinschlussverbindungen, spezifische „COX-2-Hemmer“, nichtazetylierte Salizylate.
z Für den Einsatz von Suppositorien gilt, dass die NSAR unabhängig von der
Art der Applikation (oral, rektal, parenteral) nach Resorption systemisch
und damit auch am Gastrointestinaltrakt verfügbar sind und dort Ulzera
verursachen können. Weiter sind die unzuverlässige Absorption und der lokaltoxische Effekt im Rektum zu bedenken.
z Bei Patienten mit Ulkusanamnese sollte generell die Kombination von Glukokortikoiden und NSAR vermieden werden. Andererseits ist bei Auftreten
eines Ulkus unter NSAR-Therapie und weiter bestehender Indikation zur
antirheumatischen Behandlung die alleinige Therapie mit einem Glukokortikoid bis zu 10 mg/Tag Prednisolonäquivalent angezeigt (siehe Kapitel 5.2).
z Alle nichtmedikamentösen Behandlungsmaßnahmen einschließlich der Physio- und Ergotherapie oder orthetischer Versorgung sind zu nutzen.
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z Die Indikation zur Gastroduodenoskopie, inkl. Beurteilung der Dignität von
Schleimhautdefekten, besteht
– vor Beginn einer NSAR-Therapie bei Patienten mit Ulkusanamnese,
– bei klinischem Ulkusverdacht,
– zur Verlaufsbeurteilung des manifesten Magenulkus nach 6 und des Duodenalulkus nach 4 Wochen.
Hämoccult- oder Röntgenuntersuchungen sind zum Ulkusnachweis unzureichend!
Medikamentöse Prophylaxe des NSAR-Ulkus
Protonenpumpenhemmer und Misoprostol (2- bis 4-mal 200 lg) schützen Magen und Duodenum vor der Entstehung und den Komplikationen eines Ulkus.
Eine medikamentöse Prophylaxe ist angezeigt bei NSAR-Therapie wenn
z die Patienten über 60 Jahre alt sind,
z eine positive Magen-Darm- und insbesondere Ulkusanamnese oder
z eine schwere Allgemeinerkrankung besteht.
z Beachte: Misoprostol bessert nicht die NSAR-induzierten Oberbauchsymptome. Dosisabhängig können unter Misoprostol vorübergehend milde Diarrhöen auftreten. In Einzelfällen limitiert die Diarrhöe den Misoprostoleinsatz. Bei Gebärfähigen ist Misoprostol mit kontrazeptiven Maßnahmen zu
kombinieren.
z H2-Antagonisten in Standarddosen schützen lediglich vor den selteneren
NSAR-Duodenalläsionen, nicht aber vor Magenulzera.
z Eine Prophylaxe der Dyspepsie ist nicht zu empfehlen.
Behandlung der NSAR-Dyspepsie
NSAR-assoziierte Oberbauchbeschwerden (Dyspepsie, Bauchschmerzen, Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Übelkeit) werden mit Prokinetika, Antacida
oder H2-Blockern für ca. 2 Wochen behandelt. Bei Beschwerdepersistenz ist
die Gastroskopie indiziert.
z Literatur
1. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C (1991) Risk for serious gastrointestinal
complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A metaanalysis. Arm Int Med 115:787–796
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ulcer with misoprostol: multicentre double blind, placebo-controlled trial. Lancet
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3. Bolten W, Häntzschel H, Hengels KJ, Stockbrügger R (1991) Management der
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4. Kneitz C, Tony HP, Kruger K (2006) NSAIDs and COX-2-inhibitors: current status.
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5. Bolten WW (2005) Recommendations for treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. MMW Fortschr Med 147:24–27
6. Spiegel BM, Farid M, Dulai GS, Gralnek IM, Kanwal F (2006) Comparing rates of
dyspepsia with Coxibs vs NSAID+PPI: a meta-analysis. Am J Med 119:448–536
7. Laine L (2004) Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal antiinflammatory drugs – nice or necessary? Rev Gastroenterol Disord 4(suppl 4):S33–
41
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5.2 Glukokortikoide
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5.2 Glukokortikoide
5.2.1 Allgemeine Hinweise zu Glukokortikoiden
z Definition
z Glukokortikosteroide werden diejenigen physiologischen Nebennierenrindenhormone genannt, die in erster Linie auf den Glukosestoffwechsel einwirken, also Kortisol und Kortikosteron.
z Als Glukokortikoide bezeichnet man die synthetisch hergestellten Abkömmlinge des Kortisol, die heute zur pharmakologischen Therapie verwendet werden. In der ärztlichen Umgangssprache spricht man nur von
Kortikoiden.
z Wirkungen
z Kortikoide wirken in überphysiologischen Dosen verabreicht entzündungshemmend und immunsuppressiv sowie antiödematös.
z sie hemmen auch in niedriger Dosis die Gelenkdestruktion bei rheumatoider Arthritis
z Neben den bekannten genomischen Wirkungen, deren Wirkungsmaximum
nach 6–8 Stunden erreicht wird, sind auch nichtgenomische Effekte gesichert, die sehr hohe Dosen voraussetzen und eine Wirkung in Sekunden bis
Minuten auslösen.
z Unerwünschte Wirkungen
Endogener Hypokortisolismus
z Blockade des adrenalen Regelkreises: Nebennierenrindeninsuffizienz, Stressunfähigkeit.
Exogener Hyperkortizismus (iatrogenes Cushing-Syndrom)
z Bewegungsapparat: Osteoporose, Wachstumsretardierung, Myopathie, Osteonekrose, Sehnenrupturen;
z metabolisch: Obesitas, Fettverteilungsstörung, Hyperglykämie, Kalium- und
Kalziumverlust, Natriumretention mit Hypervolämie und Hypertonie;
z Behinderung der Infektionsabwehr;
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z Haut: Gesichtserythem, Atrophie, Petechien, Striae, Wundheilungsstörungen, Akne, Hirsutismus, Alopezie;
z gastrointestinal: Perforation von Dickdarmdivertikeln (keine Ulkusentstehung durch Kortikoidmonotherapie);
z Endokrinium: Regel- und Potenzstörungen;
z Psyche: Euphorisierung, Depression, Psychose;
z Augen: Katarakt, Glaukom.
Das Ausmaß unerwünschter Wirkungen hängt ab von
z Art des Präparates,
z Höhe der Dosierung,
z dem Zeitpunkt der Einnahme,
z Dauer der Therapie,
z individuellen Gegebenheiten wie Grundkrankheit, genetischen Prädispositionen, Begleitkrankheiten, gleichzeitig genommenen Medikamenten, Alter
und Geschlecht, Ernährungsgewohnheiten.
Wertigkeit der unerwünschten Wirkungen
Die meisten unerwünschten Wirkungen bilden sich nach Beendigung der Therapie wieder zurück. Gravierend sind Osteoporose, weshalb bei jeder Langzeittherapie eine dem Knochenstatus (Knochendichtemessung!) angepasste Prophylaxe durchgeführt werden muss, und Wachstumsretardierung bei Kindern,
weshalb bei Langzeittherapie alternierende Gabe empfohlen wird. Die Spätkomplikation der aseptischen Knochennekrose kann nur bei frühzeitiger Erkennung konservativ beherrscht werden.
z Auswahl des Präparates
Alle wirksamen Kortikoide haben die gleiche Pharmakodynamik. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrer Wirkungsstärke (s. Tabelle 1) sowie in der PharTabelle 1. Approximative Dosenäquivalenzen für die systemische Therapie
Kortikoid
Dosis
z Prednison/Prednisolon
z Prednyliden
z 6-Methylprednisolon
z Deflazacort
z Cloprednol
z Fluocortolon
z Triamcinolon
z Dexamethason
z Betamethason
5 mg
6 mg
4 mg
6–9 mg
2,5–5 mg
5 mg
4 mg
0,75 mg
0,75 mg
5.2 Glukokortikoide
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Tabelle 2. Pharmakokinetik der verschiedenen Kortikoide. Plasmaeliminationshalbwertszeit bzw. biologische Halbwertszeit der verschiedenen Kortikoide (Approximativwerte, meist Mittelwerte verschiedener Untersuchungen)
Plasma
t1/2
Biologische
t1/2
Charakterisierung
z Prednison
z Prednisolon
z 6-Methylprednisolon
z Prednyliden
z Deflazacort
z Cloprednol
2–3 h
2–3 h
1,5–3 h
2–3 h
3h
2h
18–36 h
18–36 h
18–36 h
18–36 h
(?)
(?)
kurz wirkend
z Fluocortolon
z Triamcinolon
1,3–2 h
3–5 h
24–48 h
28–48 h
mittellang wirkend
z Dexamethason
z Betamethason
3,5 h
5–7 h
36–72 h
37–72 h
lang wirkend
makokinetik (s. Tabelle 2), woraus sich das Ausmaß der Hemmwirkung auf
den adrenalen Regelkreis ergibt.
z Vorsichtsmaßregeln
Bei bestimmten Risikogruppen bzw. -situationen sollen folgende Maßnahmen
beachtet werden:
z florides Ulkus: Therapie mit Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol;
z Osteoporoserisikogruppen bzw. manifeste Osteoporose: Empfehlungen zur
Ernährung und körperlichen Aktivität sowie angepasste medikamentöse
Therapie;
z latenter oder manifester Diabetes: engmaschige Überwachung, angepasste
Einstellung, keine alternierende Therapie;
z bakterielle Infekte: gezielte antibiotische Therapie;
z alte, nichtaktive TBC: regelmäßige pulmologische Kontrollen, evtl. INH-Prophylaxe;
z Bluthochdruck: häufige Kontrollen, optimale medikamentöse Einstellung
mit kaliumsparenden Präparaten;
z Kinder im Wachstumsalter: alternierende Gabe in der Langzeittherapie;
z Glaukom: regelmäßige augenärztliche Überwachung und Therapie.
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5 Medikamentöse Therapie
z Kontraindikationen
Eine systemische Kortikoidtherapie ist kontraindiziert bei
z chronisch-aktiven Virushepatitiden,
z anderen akuten Virusinfektionen,
z systemischen Mykosen,
z Parasitosen.
z Grundsätzliches zur Dosierung
z Die Dosierung richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung und der
Reaktion des Patienten. Generell beginnt man mit einer relativ hohen Initialdosis, welche nach Wirkungseintritt kontinuierlich abgebaut wird.
z Die Höhe der Initialdosis hängt von der Akuität und Ausbildung des entzündlichen Prozesses ab: Je schwerer und akuter die Krankheit, um so höher, je
chronischer der Verlauf, um so niedriger kann die Dosis gewählt werden.
z Als Erhaltungsdosis bei chronischen Krankheiten soll die kleinste eben noch
wirksame Dosis austitriert werden. Sie ist je nach Krankheit und individueller
Situation verschieden, liegt aber meist £ 7,5 mg/die Prednisolon (sog. Lowdose-Therapie).
z Bei gleichzeitiger Behandlung mit anderen Medikamenten können Interaktionen auftreten, die eine Änderung der Dosierung erforderlich machen (s. u.).
z Die Behandlungsdauer hängt ebenfalls vom Krankheitsbild ab: Akute Krankheiten erfordern meist nur eine kurzzeitige, chronische eine Langzeittherapie.
z Initialdosen und ihre Indikationen in der Rheumatologie
z Hochdosierte intravenöse Stoßtherapie sog. pulse-Therapie (intravenöse
Kurzinfusion von ³ 250 mg Prednisonäquivalent an 1–5, meist 3 Tagen).
Diese Therapieform sollte grundsätzlich stationär, ambulant nur bei besonders großer Erfahrung des Therapeuten durchgeführt werden.
Als Indikationen gelten:
– schwere, fieberhafte, bedrohliche und therapierefraktäre Phasen aller Systemkrankheiten und Systemvaskulitiden, insbesondere bei drohender Erblindung in Folge Riesenzellarteriitis.
z Hochdosierte orale Therapie (> 30 bis £ 100 mg Prednisonäquivalent). Sie
wird angewandt bei
– aktiven Formen der Systemkrankheiten (SLE, PM, DM, Antisynthetasesyndrom, Sjögren-Syndrom, Polychondritis),
– aktiven Systemvaskulitiden,
– Arteriitis capitis bei Riesenzellarteriitis.
z Mittlere Dosierung (> 7,5 bis £ 30 mg Prednisonäquivalent) ist indiziert bei
– leichten Verlaufsformen des SLE,
– akuter ödematöser Alterspolyarthritis,
5.2 Glukokortikoide
z
– Polymyalgia rheumatica ohne Hinweis auf Riesenzellarteriitis,
– viszeralen Manifestationen der rheumatoiden Arthritis (z. B. Perikarditis,
Pleuritis, Pneumonitis),
– Uveitis im Zusammenhang mit Spondyloarthritis (s. Kap. 3.3),
– anderweitig nicht ausreichend therapeutisch beeinflussbaren reaktiven
Arthritiden (cave: Erregerreaktivierung!).
z Niedriger Dosisbereich sog. Low-dose-Therapie (Tagesdosis von £ 7,5 mg
Prednisonäquivalent) ist indiziert bei
– aktiver rheumatoider Arthritis mit schneller Progression insbesondere
bei
– beginnende aktive rheumatoide Arthritis,
– Alterspolyarthritis.
z Abbau der Initialdosen
z Die Initialdosis soll erst nach deutlich erkennbarem Wirkungseintritt langsam und schrittweise in Abhängigkeit von der jeweiligen Krankheitssituation reduziert werden. Ein streng individuelles Vorgehen ist erforderlich.
z Im höher dosierten Bereich kann schneller und in größeren Schritten reduziert werden.
z Je niedriger die Dosis wird und je länger die Behandlungszeit, um so kleiner müssen die Schritte und um so größer die Intervalle werden. Ab Tagesdosen von 10 mg Prednisolon Abbau in 1-mg-Schritten alle 2–4 Wochen
und ab 6 mg/Tag in 0,5-mg-Schritten alle 1–2 Monate.
z Erhaltungsdosis
Als Erhaltungsdosis bezeichnet man die kleinste im Einzelfall wirksame Dosis
für die Langzeittherapie. Sie wurde früher zwischen 10 und 7,5 mg/Tag Prednisolon angenommen. Heute ist gesichert, dass in der überwiegenden Mehrzahl aller chronisch-entzündlichen Krankheiten eine Dosis um 5 mg/Tag ausreicht, um den erreichten therapeutischen Effekt aufrechtzuerhalten. Diesen
sog. Low-dose-Bereich erreicht man allerdings nur bei Abbauschritten von 1
bzw. 0,5 mg in größer werdenden Zeitintervallen (s. o.). Bei schweren Krankheitsbildern, insbesondere bei Systemkrankheiten, ist dieses Ziel erst nach
Monaten zu erreichen.
z Absetzprozedere
z Bei kurzfristiger Therapie (bis zu einer Woche) kann selbst bei hoher Dosierung sofort abgesetzt werden.
z Bei einer Behandlungsdauer von etwa 4 Wochen Beendigung der Therapie
durch kontinuierliche Dosisreduktion wie oben.
209
210
z
5 Medikamentöse Therapie
z Ist wegen einer Komplikation sofortiges Absetzen während einer höher dosierten Therapie nötig: Übergang auf Substitutionsdosen von Hydrokortison
(morgens 10 mg, mittags 5 mg, abends 5 mg).
z Bei Langzeit-low-dose-Therapie Beendigung in 0,5-mg-Schritten alle 2 Monate.
z Einnahmemodus
z Bei Dosen von 30 mg/Tag Prednisolon und darunter soll die Tagesdosis grundsätzlich morgens auf einmal eingenommen werden (zirkadiane Therapie).
z Die für das Endokrinium noch schonendere alternierende Therapie (Gabe
der für 2 Tage nötigen Dosis alle 48 Stunden morgens) ist in der Rheumatologie nur selten durchführbar. Sie eignet sich jedoch für die Langzeitbehandlung chronisch-fibrosierender Erkrankungen. Alternierende Gabe ist
auch indiziert bei Kindern im Wachstumsalter, die langfristig mit Kortikoiden behandelt werden müssen.
z Bei manchen schweren Krankheitsbildern genügt die einmalige morgendliche
Gabe nicht. Dann soll die Dosis gesplittet werden: 2 Drittel morgens, 1 Drittel
nachmittags. Der Dosisabbau soll immer bei der zweiten Dosis beginnen.
z Die in früheren Jahren vielfach geübte intramuskuläre Injektion einer Kortikoidkristallsuspension als „Depotspritze“ gilt als obsolet. Nachhaltige Störungen des adrenalen Regelkreises und schwere lokale Schäden können die
Folge sein.
z Interaktionen
Änderungen der Anwendung oder Dosierung sind erforderlich bei gleichzeitiger Gabe von
z nichtsteroidalen Antirheumatika: Wegen des stark erhöhten Ulkusrisikos
möglichst keine gleichzeitige Therapie; wenn unverzichtbar, Kortikoid morgens und kurz wirkendes NSAR abends.
z Rifampicin: doppelte Kortikoiddosis, da Kortikoidabbau und -ausscheidung
beschleunigt werden.
z Hydantoinen und Barbituraten: Dosiserhöhung der Kortikoide entsprechend
individueller Austestung.
z Diuretika und Laxantien: cave: Kaliumverlust.
z Überwachung einer Langzeittherapie
Der Patient muss über mögliche unerwünschte Folgen einer Langzeittherapie
aufgeklärt sein und sich bei jedem Verdacht auf eine Komplikation sofort melden. Bei Dauertherapie mit über 5 mg/Tag Prednisolon sowie bei gesplitteter
Dosierung sollte der Patient einen Kortikoidausweis mit sich führen.
5.2 Glukokortikoide
z
z Vor Therapiebeginn ist eine vollständige körperliche Untersuchung mit Ausschluss bakterieller Infektionen sowie einer Analyse des Knochenstatus erforderlich.
z Im Abstand von 2 Wochen, bei Low-dose-Langzeittherapie alle 1–2 Monate,
ist
– auf äußere Merkmale von Nebenwirkungen (Gesicht, Gewichtszunahme,
Haut) zu achten,
– nach abdominellen und Rückenbeschwerden zu fragen,
– Blutdruck und Temperatur zu messen.
z Alle 3 Monate, bei Low-dose-Langzeittherapie alle 6 Monate, sind angezeigt
– Kontrollen von Blutsenkung, Blutbild, Urinstatus, evtl. -kultur, Blutzucker,
– augenärztliche Untersuchung von Augeninnendruck, Hornhaut und Linse.
z Im Abstand von 12 Monaten sollten eine kardiologische Untersuchung und
eine Kontrolle des Fettstoffwechsels durchgeführt werden.
z In jährlichen Intervallen soll der Knochenstatus (Knochendichtemessung)
überprüft werden.
z Bei Beschwerden oder hinweisenden Symptomen sollten Gastroskopie bzw.
Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst werden.
z Ständig ist zu überprüfen, ob die Dosis reduziert oder die Behandlung beendet werden kann.
z Literatur
Buttgereit F, Da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M et al (2002) Standardised
nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:
current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 61:
718–722
Kaiser H (2000) Corticoide in der Rheumatologie – gestern – heute – morgen. Z Rheumatol 59:75–85
Kaiser H, Kley HK (2002) Cortisontherapie, 11. Aufl. Thieme, Stuttgart
211
5.3.1 Einführung zur Behandlung mit sog. Basistherapeutika
z
5.3 Basistherapie
5.3.1 Einführung zur Behandlung mit sog. Basistherapeutika
z Synonyma. Remissionsinduzierende, krankheitsmodifizierende („disease modifying antirheumatic drugs“, DMARD), lang- oder langsamwirkende Antirheumatika („long“ bzw. „slow acting antirheumatic drugs“).
z Grundsätzliche Regeln
Die Behandlung mit Basistherapeutika kann zu teilweisen oder vollständigen
Remissionen des klinischen Krankheitsbildes der rheumatoiden Arthritis führen. Es gelten die folgenden Prinzipien:
z Basistherapeutika sollten nach sicherer Diagnosestellung so früh wie irgend
möglich eingesetzt werden.
z Die Wahl des Präparates ist von der entzündlichen Prozessaktivität, der zu
erwartenden Prognose und eventuellen Begleitkrankheiten abhängig zu
machen.
Die Beurteilung der Effektivität einer Basistherapie beruht in erster Linie
auf klinischen Untersuchungsergebnissen (Gelenkindex, Beurteilung des
funktionellen Vermögens und der Schmerzintensität), in zweiter Linie auf
dem Verlauf von BSG und CrP sowie in der Langzeitbeurteilung auf der
Röntgenprogredienz. Deshalb ist eine sorgfältige und umfassende Befunddokumentation unter Einschluss der Röntgenaufnahmen von Händen und
Vorfüßen unverzichtbar.
z Die Wirksamkeit der Basistherapie ist in der Regel erst nach 3 bis 6 Monaten, abhängig von dem eingesetzten Präparat, zu beurteilen. Falls nach diesem Zeitpunkt keine Besserung erkennbar wird (vollständige oder zumindest teilweise Remission), ist die Fortsetzung dieser Behandlung nicht sinnvoll. Die Umstellung auf ein anderes Präparat oder bei persistierender hoher Prozessaktivität eine Kombinationstherapie mit 2 oder 3 Basistherapeutika ist dann ebenso indiziert wie operative Eingriffe (insbesondere präventive Eingriffe in frühen Krankheitsstadien).
z Ist die Behandlung mit einem Basistherapeutikum effektiv, sollte zunächst
die Begleittherapie reduziert werden (Kortikosteroide, nichtsteroidale Antirheumatika). Danach kann bei fortbestehender Remission die Reduzierung
der Basistherapiedosis versucht werden. Absetzversuche sind nur nach sehr
sorgfältiger Abwägung und lang dauernder vollständiger Remission zu erwägen.
213
214
z
5.3 Basistherapie
z Voraussetzungen für eine Basistherapie sind neben der gesicherten Diagnose
– umfassende Aufklärung des Patienten über Risiken und Nebenwirkungen,
– engmaschige klinische und Laborkontrollen sowie
– die Kooperationsbereitschaft des Patienten.
Die Durchführung der Kontrolluntersuchungen durch den Arzt der Primärbetreuung ersetzt nicht die Überwachung der Erkrankung durch den Rheumatologen (s. Kap. 16)!
z Fragen der Kontrazeption – ggf. auch bei Männern – müssen berücksichtigt
werden.
z Der Einsatz von Basistherapeutika ist auch in fortgeschrittenen Stadien indiziert, wenn noch deutliche Zeichen der Krankheitsaktivität vorliegen.
z Die Behandlung mit Basistherapeutika muss von physio- und ergotherapeutischen, rheumachirurgischen und rehabilitativen Maßnahmen flankiert
werden („Komplextherapie“).
Die nachfolgenden Hinweise zu den Einzelsubstanzen wurden gemeinsam von
der Kommission „Pharmakotherapie“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und der Projektgruppe „Diagnose- und Therapierichtlinien“ der Arbeitsgemeinschaft der Regionalen kooperativen Rheumazentren in der DGRh
erarbeitet. Falls sie zu der Versendung an den behandelnden Arzt gedacht
sind, sollten sie
z die Anschrift und Telefonnummer der verordnenden Stelle,
z die Indikation zur Behandlung und
z eine genaue, individuelle Dosisempfehlung enthalten.
Ferner ist bei allen immunmodulierenden Behandlungen der Hinweis angebracht, dass die Überwachung nicht der Budgetierung des Labors unterliegt,
wenn in der Abrechnung zusätzlich die Ziffer 32023 angegeben ist.
5.3.2 Antimalariamittel
z
5.3.2 Antimalariamittel
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Antimalariamitteln
Eine praxisorientierte Information für den
behandelnden Arzt, ersetzt nicht die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
[ ] Chloroquin _______________________________________
[ ] Hydroxychloroquin _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie
Gewicht (kg)
Chloroquin
(Tbl. à 250 mg)
Chloroquin (Resochinjunior Tbl. à 81 mg)
Hydroxychloroquin
(Tbl. à 200 mg)
30–39
40–49
50–64
ab 65
1/2
–
–
1
–
2
2 1/2
–
1
1
1, jeden 2. Tag 2
2
Die Dosierung von Antimalariamitteln muss so gewählt werden, dass die wesentliche
Nebenwirkung, eine Retinopathie, vermieden werden kann. Diese Dosis hängt vom
Körpergewicht ab (bei stark Übergewichtigen ist das Idealgewicht zugrunde zu legen); in Bezug zur kumulativen Gesamtdosis besteht nicht.
z Wirkungseintritt: Ein Wirkungseintritt ist nach etwa 3 bis 6 Monaten zu erwarten.
Wenn nach 6 Monaten keine Besserung eingetreten ist, sollte die Therapie überprüft
werden.
z Vor Therapie: Augenärztliche Untersuchung.
215
216
5.3 Basistherapie
z
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 4 Monaten alle 14 Tage, danach alle 2 Monate.
z
–
–
–
Befragung und klinische Untersuchung:
Farbsehstörungen, Gesichtsfeldausfälle, Flimmerskotome,
Exantheme; Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Muskelschwäche;
gastrointestinale Symptome.
z Laborbestimmungen:
– Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild, bei Bedarf CK.
z Augenärztliche Untersuchung: Bei Einhalten der o. g. Maximaldosierungen alle 6
Monate, bei Dosierungen > 4 mg
Chloroquin/kg oder >6,5 mg Hydroxychloroquin/kg Körpergewicht alle 4 Monate.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Antimalariamitteln ist
von der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Antimalariamitteln
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Ophthalmologie
Exanthem
schwere gastrointestinale Symptome
Leukopenie
<3000/ll
Granulopenie
<2000/ ll
Thrombopenie
<100 000/ll
Retinopathie – sonstige Sehstörungen in Abhängigkeit vom Schweregrad
5.3.2 Antimalariamittel
z
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
z Dermatologie
z Gastroenterologie
Nausea
Appetitlosigkeit
Diarrhö
z Hämatologie
z Kardio-/Pulmologie
z Neurologie
z Ophthalmologie
selten
Exanthem (vor allem nach Sonnenbestrahlung)
Pigmentanomalien
Pruritus
Verschlechterung einer Psoriasis
tox. Leberschaden
Thrombozytopenie (sehr selten)
Agranulozytose (sehr selten)
Panzytopenie (sehr selten)
Kardiomyopathie
RR-Abfall
Kopfschmerzen
Schwindel
Parästhesien
Schlafstörungen
Neuromyopathie
Provokation von Krampfanfällen (sehr selten)
Akkommodationsstörung
Korneaeinlagerungen
Lichtempfindlichkeit
Störung des Farbsehens
Retinopathie (sehr selten)
z Anmerkung: Mit Ausnahme der Retinopathie sind die genannten ophthalmologischen Nebenwirkungen reversibel, allerdings können sie vor allem zu Behandlungsbeginn die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr beeinträchtigen. In
aller Regel sind sie trotz Beunruhigung des Patienten kein Grund zum Absetzen. Dies
gilt auch für geringe Korneaeinlagerungen.
z Kontraindikationen: Augenerkrankungen mit Gesichtsfeldausfällen, Retinopathien,
Myastenia gravis, Knochenmarkdepression, Glukose-6-Ph-Dehydrogenasemangel, bekannte Allergie gegen die Substanzen, Stillzeit. Nur unter strenger Indikationsstellung
sollten sie verwendet werden bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion, Porphyrien, Psoriasis, Anfallsleiden, bei gleichzeitiger Einnahme von MAO-Hemmern, in
der Schwangerschaft.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Das Risiko für Nebenwirkungen
erhöht sich durch die gleichzeitige Einnahme von: Indometacin, MAO-Hemmern, Cimetidin, Metronidazol, Probenecid, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Alkohol.
Antimalariamittel vermindern die Ampicillinresorption, erhöhen den Digitalisspiegel und verstärken die Methotrexatwirkung.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org.
217
218
z
5.3 Basistherapie
5.3.3 Sulfasalazin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Sulfasalazin
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Sulfasalazin _______________________________________
z Dosierung: Einschleichend nach folgendem Schema; die Behandlung erfolgt als
kontinuierliche Langzeittherapie
1. Woche: 0–0–1 Tbl./Tag
2. Woche: 1–0–1 Tbl./Tag
3. Woche: 1–0–2 Tbl./Tag
4. Woche: 2–0–2 Tbl./Tag
Eine schnellere Aufsättigung ist in bestimmten Fällen möglich.
Dosisreduktion bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion: 2 max. 3 Tbl./Tag
z Wirkungseintritt: Ein Wirkungseintritt ist nach 4 bis 12 Wochen zu erwarten. Bei
nicht ausreichender Wirkung ist nach 3 Monaten eine Erhöhung auf 3 mal 2 Tbl./Tag
möglich. Bei Wirkungslosigkeit auch nach Dosissteigerung sollte das Medikament
nach 6 Monaten abgesetzt werden.
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 3 Monaten alle 14 Tage, vom 4. bis 6. Monat alle 4 Wochen, danach
alle 3 Monate.
z Befragung und klinische Untersuchung: Exanthem, gastrointestinale/zentralnervöse
Symptome, Fieber.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild,
alk. Phosphatase, GPT, Kreatinin, Urinstatus.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Sulfasalazin ist von
der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
5.3.3 Sulfasalazin
z
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Sulfasalazin
z Dermatologie
Exanthem, Stomatitis
z Gastroenterologie
stärkere gastrointestinale Beschwerden
Hepatitis
Cholestase (Cave: ein Anstieg der cholestaseanzeigenden Enzyme ist fast
immer durch NSAR, z. B. Diclofenac, bedingt)
z Hämatologie
Leukopenie
< 3000/ll
Granulopenie
< 2000/ll
Thrombopenie
< 100 000/ll
aplastische Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie!)
z Nephrologie
anhaltende Proteinurie > 0,3 g/l, Kreatininanstieg, Hämaturie
zSonstiges
pulmonale Infiltrate, stärkere neurologische Beschwerden oder allergische
Symptome, Schwangerschaft, Kinderwunsch
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
selten
z Dermatologie
Exanthem
Pruritus
Erythema exsudativum multiforme
Stevens-Johnson-Syndrom
Lyell-Syndrom
Photosensibilität
z Gastroenterologie
Nausea
abdominelle Schmerzen
Appetitlosigkeit
Cholestase
Hepatitis
Pankreatitis
Diarrhöen
z Hämatologie
Hyperchromasie
Thrombopenie
Leukopenie (Agranulozytose)
hyperchrome/hämolytische
Anämie
Met-/Sulfhämoglobinämie
z Pulmologie
fibrosierende Alveolitis,
eosinophiles Infiltrat
z Nephro-/Urologie
Oligospermie
reversible Fertilitätsstörung
beim Mann
Proteinurie,
nephrotisches Syndrom
interstitielle Nephritis
Hämaturie/Kristallurie
z Neurologie
Kopfschmerzen
Schwächegefühl
Müdigkeit
Polyneuropathie
Schlafstörungen
Tinnitus
Schwindel, Depressionen, Psychosen
z Sonstiges
Arthralgien
Serumkrankheit
Quincke-Ödem
Fieber
219
220
z
5.3 Basistherapie
z Anmerkungen: Insgesamt ist die Inzidenz der schweren Nebenwirkungen gering. –
Die Spermatogenese normalisiert sich in der Regel nach Absetzen innerhalb von 3
Monaten. Eine Beeinflussung der Potenz oder eine teratogene Schädigung sind nicht
bekannt.
z Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide oder Salizylate, höhergradige Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, Ileus, Knochenmarkdepression, manifester Mangel an Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase, akut intermittierende Porphyrie, Erythema exsudativum multiforme. Eine sorgfältige Risikoabwägung bei Schwangerschaft besonders im ersten Trimenon ist erforderlich.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Sulfasalazin vermindert die Folsäureabsorption. Eisenpräparate und Sulfasalazin bilden Chelate und behindern wechselseitig die Resorption. Antibiotika und Anionenaustauscher verringern die Resorption
von Sulfasalazin. Eine Wirkungsverstärkung von Cumarinderivaten, Sulfonylharnstoffen, Phenytoin und Methotrexat und eine Wirkungsabschwächung von Herzglykosiden ist für die Gruppe der Sulfonamide insgesamt beschrieben.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.3.4 Orale Goldsalztherapie
z
5.3.4 Orale Goldsalztherapie
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Orale Goldsalztherapie
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Auranofin (Goldgehalt 29%) _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie Auranofin
2-mal 1 Tbl./Tag.
Bei Frauen sollte während der Goldbehandlung eine Kontrazeption erfolgen.
z Wirkungseintritt: Nach frühestens 3 Monaten. Wenn nach 6 Monaten keine Besserung eingetreten ist, sollte die Behandlung nicht fortgesetzt werden.
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 3 Monaten alle 14 Tage, danach alle 4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Exanthem, Stomatitis, Diarrhö, Luftnot,
Husten, Blutungen.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild,
Gamma-GT, alk. Phosphatase, GPT, Kreatinin, Urinstatus.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Auranofin unterliegt
nicht der Laborbudgetierung, wenn in der Abrechnung zusätzlich die Ziffer 32023 angegeben ist.
221
222
z
5.3 Basistherapie
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Auranofin
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Nephrologie
z Sonstiges
Exanthem, Stomatitis
Transaminasenanstieg um das 3 fache, schwere Diarrhön, Enterokolitis
Leukopenie < 3000/ll
Granulopenie < 2000/ll
persistierende Eosinophilie > 12%
Thrombopenie < 100 000/ll
Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie!)
Kreatininanstieg, Zylindurie, Hämaturie, anhaltende Proteinurie > 0,3 g/l
schwerer Infekt, Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
z Dermatologie
z Gastroenterologie
häufig
selten
Dermatitis
Stomatitis
Pruritus
Diarrhö
Nausea
Alopezie
z Hämatologie
z Nephrologie
z Ophthalmologie
z Pulmologie
Enterokolitis
Cholestase
path. Leberwerte
Thrombopenie
Granulopenie
Eosinophilie
Anämie
Proteinurie
Konjunktivitis
Bronchiolitis
Lungenfibrose
z Kontraindikationen: Knochenmarkdepression jeglicher Genese, Schwangerschaft
und Laktation, Polyarthritiden bei Kollagenosen (z. B. Sklerodermie, systemischer
Lupus erythematodes, Vaskulitiden), schwere Leber- und Niereninsuffizienz, schwere
Allgemeinerkrankungen, Colitis ulcerosa, Schwermetallallergie, bekannte Goldallergie.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.3.5 Parenterale Goldtherapie
z
5.3.5 Parenterale Goldtherapie
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Parenterale Goldtherapie
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Aurothiomalat (Goldgehalt 46%) _______________________________________
z Dosierung (Standardschema): Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie. Sog. Goldkuren werden nicht mehr durchgeführt.
Aufsättigungsphase
Erhaltungstherapie
1. Woche
2. Woche
3. bis ... Woche
ab ... 2. Woche
10 mg
(4,6 mg)
20 mg
(9,2 mg)
50 mg
(23 mg)
50 mg jede 2. Woche
(23 mg)
z Art der Anwendung: Injektion nur intramuskulär (tief intraglutäal); Ampullen nicht
erwärmen. Vor Gebrauch die Ampullen kräftig schütteln.
Zur Therapiekontrolle sollte der Patient einen Goldpass erhalten, in dem die Einzel- und die Gesamtdosis und die Kontrolluntersuchungen eingetragen werden.
Während der Goldtherapie sollte bei Frauen eine Kontrazeption erfolgen.
z Wirkungseintritt: Nach frühestens 3 Monaten, spätestens nach 6 Monaten. Wenn
nach 6 Monaten keine Besserung eingetreten ist, sollte die Behandlung wegen Wirkungslosigkeit beendet werden.
223
224
z
5.3 Basistherapie
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 3 Monaten alle 14 Tage, danach alle 4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Pruritus, Stomatitis, Metallgeschmack, Blutungen, Diarrhöen.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild,
Gamma-GT, alk. Phosphatase, GPT, Kreatinin, Urinstatus.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit parenteralem Gold ist
von der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit parenteralem Gold
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Nephrologie
z Sonstiges
Exanthem, Stomatitis
Hepatitis, Enterokolitis
Leukopenie < 3000/ll
persistierende Eosinophilie > 12%
Granulopenie < 2000/ll
Thrombopenie < 100 000/ll
aplast. Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie!)
anhaltende Proteinurie > 0,3 g/l
Zylindurie, Hämaturie
pulmonale Infiltrate, schwerer Infekt
5.3.5 Parenterale Goldtherapie
z
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
z Dermatologie
häufig
selten
Dermatitis
Stomatitis
Pruritus
Alopezie
Chrysiasis
Photosensibilität?
Diarrhö
Enterokolitis
cholestatische Hepatitis
path. Leberwerte
Thrombopenie
Granulopenie
Anämie
aplast. Anämie (hohe Letalität)
Anaphylaxie
Synkope
Bronchiolitis
Lungenfibrose
Hämaturie
neph. Syndrom
Niereninsuffizienz
Konjunktivitis
Iritis
Korneaulzera
periphere Neuritis
Kopfschmerzen
z Gastroenterologie
z Hämatologie
Eosinophilie
z Kardio-/Pulmologie
z Nephrologie
Proteinurie
z Ophthalmologie
Ablagerungen Kornea/Linse
bei Golddosis > 1500 mg (harmlos)
z Sonstiges
Metallgeschmack
z Anmerkung: Nach i.m. Gabe von Aurothiomalat kann es zu Kreislaufreaktionen
(Blutdruckabfall, Übelkeit, Erbrechen, Flush) kommen.
z Kontraindikationen: Knochenmarkdepression jeglicher Genese, Schwangerschaft
und Laktation, Polyarthritiden bei Kollagenosen (z. B. Sklerodermie, SLE, Vaskulitiden), schwere Leber- und Niereninsuffizienz, schwere Allgemeinerkrankungen, Colitis
ulcerosa, Schwermetallallergie, bek. Goldallergie, Blutungsneigung und Antikoagulationstherapie (i. m. Injektionen).
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
225
226
z
5.3 Basistherapie
5.3.6 D-Penicillamin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit D-Penicillamin
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
D-Penicillamin (150/300 mg Tbl.) _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie. Zur Vermeidung unerwünschter Wirkungen ist zu Beginn der Therapie eine langsame Dosissteigerung zu empfehlen.
1. und 2. Woche: 150 mg D-Penicillamin pro Tag
3. und 4. Woche: 300 mg D-Penicillamin pro Tag
5. und 6. Woche: 450 mg D-Penicillamin pro Tag
7. bis 16. Woche: 600 mg D-Penicillamin pro Tag
Die individuelle tägliche Erhaltungsdosis liegt i. A. bei 450–600 mg in der Dauertherapie. Eine Dosissteigerung auf 900 mg D-Penicillamin pro Tag ist bei mangelndem
Effekt möglich.
z Art der Anwendung: Die Einnahme sollte zur besseren Resorption über den Tag
verteilt 30 bis 60 Minuten vor den Mahlzeiten und unabhängig von anderen Medikamenten erfolgen.
z Kontrazeption: Bei Frauen ist eine sichere Kontrazeption angezeigt.
z Wirkungseintritt: Wirkungseintritt frühestens nach 3 Monaten. Besteht nach 6 Monaten keine Besserung, sollte die Therapie überprüft werden.
5.3.6 D-Penicillamin
z
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 3 Monaten alle 14 Tage, danach alle 4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Exanthem, Muskelschwäche (Doppelbilder), Blutungen, Geschmacks-/Sehstörungen, Stomatitis.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild, alk.
Phosphatase, GPT, Kreatinin, Urinstatus.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit D-Penicillamin ist von
der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit D-Penicillamin
z Dermatologie
z Hämatologie
z Nephrologie
z Immunologie
Dermatitis, ausgeprägte Stomatitis, Pemphigus
Leukopenie
< 3000/ll
Granulopenie
< 2000/ll
Thrombopenie
< 100 000/ll
aplast. Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie!)
Kreatininanstieg, Hämaturie, Zylindurie, anhaltende Proteinurie > 0,3 g/l
Myasthenie, Lupus erythematodes, Polymyositis, Goodpasturesyndrom,
Lyell-Syndrom
227
228
z
5.3 Basistherapie
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
selten
z Dermatologie
Exanthem
Stomatitis
Pruritus
z Gastroenterologie
Übelkeit
Erbrechen
z Hämatologie
Thrombopenie
z Immunologie
Myasthenie
Dermatitis
Epidermiolyse
Pemphigus
Gingivitis
Alopezie
Diarrhö
Cholestase
gastrointestinale Blutung
Eosinophilie
Leukopenie
Granulopenie
hämolytische Anämie
syst. Lupus erythematodes
Goodpasturesyndrom
Polymyositis
Sicca-Syndrom
Alveolitis
Bronchitis
Hämaturie
nephrotisches Syndrom
Niereninsuffizienz
Tinnitus
Polyneuropathie
Fieber
Mammahyperplasie
Polyarthralgien
z Pulmologie
z Nephrologie
Proteinurie
z Neurologie
Hypo-/Ageusie
z Sonstiges
z Anmerkungen: Am häufigsten wird eine Proteinurie 6 bis 9 Monate nach Therapiebeginn beobachtet. Hämatologische Nebenwirkungen treten oft nach einer Dosiserhöhung auf.
z Kontraindikationen: Knochenmarkdepression, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft
und Laktation, bekannte Goldnephropathie, systemischer Lupus erythematodes.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Die Einnahme von Antacida kann
die Resorption verschlechtern. Eine Senkung des Digoxinspiegels ist möglich, sodass
ggf. eine Kontrolle erfolgen sollte.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.3.7 Methotrexat
z
5.3.7 Methotrexat
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Methotrexat
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Methotrexat _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie
____ mg Methotrexat p.o. 1-mal pro Woche unabhängig von den Mahlzeiten
____ mg Methotrexat i.v., s.c. oder i.m. 1-mal pro Woche.
Bei älteren Menschen empfiehlt sich zu Beginn eine niedrige Dosierung mit vorsichtiger Dosiserhöhung und Anpassung an die Nierenfunktion.
z Kontrazeption: Bei Frauen muss während der Methotrexatbehandlung und bis zu 3
Monaten nach Therapieende eine sichere Kontrazeption erfolgen. Auch Männer
dürfen während der Behandlung mit Methotrexat und bis zu 3 Monate nach Therapieende keine Kinder zeugen.
z Wirkungseintritt: Nach ca. 4 bis 8 Wochen ist mit einem Eintritt der Wirkung zu
rechnen. Wenn nach 4 Monaten trotz Dosissteigerung bis auf 15–25 mg/Woche keine
Wirkung eingetreten ist, sollte die weitere Behandlung überprüft werden. Nach Absetzen von Methotrexat kann ein Krankheitsschub auftreten.
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 4 Wochen wöchentlich, im 2. und 3. Monat alle 14 Tage, danach alle
4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Exanthem, Stomatitis, gastrointestinale
Symptome, Fieber, Luftnot, Husten (cave: Pneumonitis), Blutungen.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild
Gamma-GT, alk. Phosphatase, GPT, Kreatinin.
229
230
z
5.3 Basistherapie
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Methotrexat ist von
der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Methotrexat
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Nephrologie
z Pulmologie
z Sonstiges
Exanthem, Stomatitis
Transaminasenanstieg über das 3 fache der Norm, histologisch nachgewiesene fortschreitende Leberfibrose oder Leberzirrhose,
Cave: ein Anstieg der cholestaseanzeigenden Enzyme ist fast immer durch
NSAR (z. B. Diclofenac) bedingt
Leukopenie
< 3000/ll
Granulopenie
< 2000/ll
Thrombopenie
< 100 000/ll
aplast. Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie!)
Kreatininanstieg
Pneumonitis, bei akuter Dyspnoe und unproduktivem Husten sofortige
Abklärung erforderlich!
Schwere Infektionen, Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch
Vor einer Operation ist eine Therapieunterbrechung nicht zwingend erforderlich.
Nehmen Sie Kontakt mit dem behandelnden Rheumatologen auf. Nach Absetzen des
Methotrexat kann ein Krankheitsschub auftreten.
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
selten
z Dermatologie
Stomatitis
Haarausfall
z Gastroenterologie
Übelkeit
Erbrechen
Transaminasenanstieg
Leukopenie
Anämie
Exanthem
Vaskulitis
Photosensibilität
Leberfibrose/-zirrhose
Verzögerung der Ulkusheilung,
ggf. Ulkuskomplikationen
Leukopenie/Granulopenie
(makrozytäre) Anämie
Thrombopenie
Pneumonitis
Nierenfunktionsstörung
Oligospermie
Fieber
Kopfschmerzen
Konzentrationsstörungen
Depression
Rheumaknoten
z Hämatologie
z Pulmologie
z Urogenital
z Sonstiges
teratogen
Abort
vermehrte Infektanfälligkeit
5.3.7 Methotrexat
z
z Anmerkungen: Übelkeit und Erbrechen lassen sich vermeiden, wenn das Medikament zur Nacht eingenommen wird. Häufig werden parenterale Gaben besser vertragen als orale. Zur Verringerung von Nebenwirkungen empfiehlt sich die Gabe von
5 mg Folsäure einen Tag nach der Methotrexatgabe. Bei Leukozytensturz wirkt Folinsäure in hoher Dosis als Antidot zu Methotrexat.
z Kontraindikationen: Allergie gegen Methotrexat, Gravidität bzw. Kinderwunsch, ungenügende Kontrazeption, aktive Lebererkrankung, Ulzera des Magen-Darm-Traktes,
Niereninsuffizienz, Alkoholabusus, Knochenmarkdepression, schwerer Diabetes mellitus bei Adipositas, schwere Allgemeinerkrankung, Unzuverlässigkeit des Patienten.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: indirekte Dosiserhöhung u. a. durch
Barbiturate, Phenylbutazon, andere nichtsteroidale Antirheumatika, Phenytoin, Salizylsäure, Sulfonamide und Sulfonamidkombinationen (Trimethoprim/Sulfametoxazol,
Sulfasalazin), Tranquilizer, Penicillin, Insulin, Tetrazykline. Wirkungsabschwächung
durch nicht-resorbierbare Antibiotika, Allopurinol.
z Sonstiges: Eine aktive Immunisierung sollte während der Therapie mit Methotrexat
nicht durchgeführt werden. Alkohol sollte während der MTX-Behandlung vermieden
werden.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
231
232
z
5.3 Basistherapie
5.3.8 Azathioprin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Azathioprin
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Azathioprin _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie
____-mal 1 Tbl. pro Tag (1 Tbl.= 25 mg), entsprechend ____ mg als Tagesdosis.
____-mal 1 Tbl. pro Tag (1 Tbl.= 50 mg), entsprechend ____ mg als Tagesdosis.
z Dosierungsanpassung: Keine gleichzeitige Therapie mit Allopurinol! Sollte diese jedoch dringend erforderlich sein, ist eine Dosisreduktion für Azathioprin um 75% erforderlich. Bei Verträglichkeitsproblemen kann die Bestimmung der Thiopurin-S-Methyltransferase (TPMT) sinnvoll sein. Vor Beginn der Therapie ist eine solche Bestimmung nur in Ausnahmefällen angezeigt.
Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion: Bei einer Kreatininclearance
< 20 ml/min maximal 1,5 mg/kg KG, bei Werten > 20 ml/min ist keine Dosisreduktion notwendig.
z Kontrazeption: Bei Frauen sollte während der Behandlung mit Azathioprin und bis
zu 6 Monaten nach Therapieende eine sichere Kontrazeption erfolgen. Auch Männer
dürfen während der Behandlung und bis zu 6 Monaten nach Therapieende keine
Kinder zeugen.
z Wirkungseintritt: Frühestens nach 4 bis 8 Wochen. Wenn nach 3 bis 6 Monaten keine Wirkung eingetreten ist, sollte die Behandlung überprüft werden.
5.3.8 Azathioprin
z
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 2 Monaten alle 8 bis 14 Tage, danach alle 4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Exanthem, gastrointestinale Symptome, Fieber, Infekt, Blutungen.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild,
Gamma-GT, alk. Phosphatase, GPT, Kreatinin, Urinstatus.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Azathioprin ist von
der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungschein angegegeben wird.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Azathioprin
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Sonstiges
Exanthem
Transaminasenanstieg um das 3fache, Ikterus, Pankreatitis
Leukopenie
< 3000/ll
Granulopenie
< 2000/ll
Thrombopenie
< 100 000/ll
aplast. Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie bzw.
(bei SLE) zur Immunthrombozytopenie!)
pulmonale Infiltrate, schwerer Infekt, Azathioprinfieber
Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch
Nach Absetzen der Therapie mit Azathioprin kann ein Krankheitsschub auftreten.
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
Übelkeit
Erbrechen
Diarrhö
Leukopenie
Anämie
z Kardio-/Pulmologie
z Sonstiges
Infektion
Arzneimittelfieber
selten
Exanthem
Haarausfall
akute Pankreatitis
Ikterus
Erhöhung der Leberenzyme
Panzytopenie
Thrombopenie
Makrozytose
megaloblastäre Anämie
akute Alveolitis
Blutdruckabfall
Herzrhythmusstörungen
Myalgie
Arthralgie
233
234
z
5.3 Basistherapie
z Spätfolgen: Nach den bisherigen Untersuchungen zur Frage der Kanzerogenität
von Azathioprin scheint ein leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten maligner Lymphome und Leukämien vorzuliegen.
z Kontraindikationen: Schwere Leber-, Nieren- und Knochenmarkschäden, bekannte
Allergie gegen Azathioprin und/oder 6-Mercaptopurin (wirksamer Metabolit des
Azathioprin), Infektionserkrankung (Tbc, akute/chron. bakterielle oder virale Infekte,
Mykosen), Gravidität bzw. Kinderwunsch, Laktation.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Die Kombination mit Allopurinol
(Xanthinoxidasehemmer) sollte vermieden werden. Wenn therapeutisch zwingend
notwendig, muss die Dosis von Azathioprin auf 25% der üblichen Menge reduziert
werden (besser: Kombination vermeiden). Die Wirkung polarisierender Muskelrelaxanzien (z. B. Tubocurarin, Pancuronium) kann aufgehoben sein. Die Wirkung von Suxamethonium kann verstärkt sein. Durch Sulfamethoxazoltrimethoprim (z. B. Bactrim®) kann die Wirkung von Azathioprin verstärkt sein. Ferner kann die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin inhibiert werden.
z Sonstiges: Eine aktive Immunisierung mit Lebendimpfstoffen sollte während der
Therapie mit Azathioprin nicht durchgeführt werden.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org.
5.3.9 Leflunomid
z
5.3.9 Leflunomid
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Leflunomid
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Leflunomid _______________________________________
z Dosierung:
1. ___ Tag 100 mg/Tag
ab dem ___ Tag empfehlen wir bei Ihrer/m Patient/in eine Einnahme von ___ mg/Tag.
Die Einnahme ist jederzeit möglich, die Resorption von Leflunomid wird durch
gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinträchtigt.
z Wirkungseintritt: Meistens nach 4 bis 6 Wochen. Wenn nach 4 Monaten noch keine
Wirkung eingetreten ist, sollte die Indikation zur weiteren Behandlung überprüft
werden.
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 6 Monaten im Abstand von 2 Wochen, danach alle 4 bis 8 Wochen.
Bei Grenzwerten sind engmaschigere Kontrollen erforderlich.
z Befragung und klinische Untersuchung:
– Blutdruck, Hautveränderungen, gastrointestinale Befunde, Gewichtsabnahme.
z Laborbestimmungen:
– Blutbild einschl. Differenzialblutbild und Plättchenzahl, GOT und GPT, AP, GGT,
Kreatinin.
235
236
z
5.3 Basistherapie
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Leflunomid ist von der
Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Kontraindikationen: Schwangerschaft und Kinderwunsch! (wirksame Kontrazeption
erforderlich!), Stillzeit, Gesamtleukozytenzahl <3500 bzw. Granulozyten <2500 und
Thrombozyten <100 000 (falls nicht Folge der Systemerkrankung), schwere Infektionen, schwerer Immundefekt, ausgeprägter Leberschaden, schwere Niereninsuffizienz,
schwere Hypoproteinämie, schwer einstellbarer Hypertonus.
Bei Absetzen der Medikation sollte unbedingt überlegt werden, ob eine schnelle Elimination gewünscht wird. Diese wird mittels eines der unten genannten Eliminationsverfahren durchgeführt.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Leflunomid
z Hämatologie
z Gastroenterologie
< 2500
< 1500 absolut
< 800 und/oder
< 80 000 absolut bzw.
Abfall um mehr als 100 000 vom Ausgangswert
Transaminasen (GOT/GPT) > 3fache der Norm
Leukozytopenie
Granulozytopenie
Lymphozytopenie
Thrombozytopenie
Vor einer Operation ist eine Therapieunterbrechung nicht zwingend erforderlich. Bitte nehmen Sie ggf. Kontakt mit dem behandelnden Rheumatologen auf.
z Mögliche unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen, kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Pulmologie
z Neurologie
z Kardiologie
z Dermatologie
z Allergische Reaktionen
z Sonstiges
Durchfall, Übelkeit, Erbrechen,
Bauchschmerzen, Mundulzera,
erhöhte Leberparameter
Leukozytopenie
Kopfschmerzen, Schwindel,
Asthenie
Hypertonie
Ekzem, verstärkter Haarausfall
Hautausschlag, Juckreiz
Gewichtsverlust
Mutagenität, Teratogenität
(beides im Tierversuch)
selten
Anämie; sehr selten Panzytopenie
Interstitielle Lungenerkrankung
sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom
Nesselsucht
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Die gleichzeitige Gabe von Aktivkohle oder Colestyramin zu Leflunomid sollte (außer zur Elimination) vermieden werden, da dies zu einer Abnahme des Wirkspiegels von Leflunomid führt. Bei der Einnahme von Medikamenten, die ebenfalls wie Leflunomid über das Cytochrom P 450
5.3.9 Leflunomid
z
2C9 metabolisiert werden, wie z. B. Cimetidin, Rifampicin, kann eine Erhöhung des
Wirkspiegels von Leflunomid auftreten.
Es sind keine klinisch relevanten Wechselwirkungen mit oralen Kontrazeptiva,
NSAR und Glukokortikoiden bekannt. Bei kurz zurückliegender oder gleichzeitiger
Gabe von Leflunomid und hepato- bzw. hämatotoxischen Arzneimitteln sowie bei
Einnahme solcher Arzneimittel nach einer Leflunomidtherapie können verstärkte Nebenwirkungen auftreten. Leflunomid kann die Marcumarwirkung erheblich verstärken, engmaschige Kontrollen sind insbesondere zu Beginn einer Leflunomidtherapie
erforderlich.
z Schwangerschaft: Aufgrund der langen Halbwertszeit muss vor einer geplanten
Schwangerschaft die Leflunomidtherapie 2 Jahre beendet sein oder ein Eliminationsverfahren (s. u.) durchgeführt werden. Bei bereits eingetretener Schwangerschaft ist
ein sofortiger Therapieabbruch und eine Elimination (s. u.) empfohlen. Da es bereits
zu Fruchtschäden gekommen sein kann, sollte dann auch ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Obwohl es keine spezifischen Daten gibt, sollten Männer
unter der Behandlung mit Leflunomid keine Kinder zeugen (sichere Kontrazeption!).
Bei Kinderwunsch ist wie bei einer geplanten Schwangerschaft zu verfahren.
z Eliminationsverfahren: Gabe von Colestyramin (3-mal 8 g/Tag über 11 Tage) oder
Aktivkohle (4-mal 50 g/Tag über 11 Tage). Nach Beendigung des Auswaschverfahrens
und noch einmal nach 14 Tagen muss der Serumspiegel des aktiven Metaboliten von
Leflunomid (A771726) bestimmt werden. (Der Test wird von der Herstellerfirma kostenlos angeboten. Die Kontaktadresse entnehmen Sie bitte der Packungsbeilage.) Liegen beide Werte unter 0,02 mg/l, empfiehlt es sich nochmals 3 Monate zu warten,
um ein Risiko für den Fetus auszuschließen.
z Sonstiges: Eine aktive Immunisierung mit Lebendimpfstoffen sollte während der
Therapie mit Leflunomid nicht durchgeführt werden. Alkohol sollte während der Behandlung vermieden werden.
z Bei weiteren Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
237
238
z
5.3 Basistherapie
5.3.10 Ciclosporin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Ciclosporin
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Ciclosporin _____________________________ [ ] Gelatinekapseln [ ] Trinklösung
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie.
2-mal ________ mg/Tag.
z Dosisanpassungen können unter Therapie erforderlich werden. Bei Kreatininanstieg
um >30% des Ausgangswertes ist eine Dosisreduktion um 25%, bei arterieller Hypertonie eine Dosisreduktion oder ein Therapieversuch mit Ca-Angonisten möglich.
z Kontrazeption: Ciclosporin wirkt nicht teratogen. Über die Sicherheit der Anwendung bei Schwangeren liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
z Wirkungseintritt: Nach ca. 4 bis 8 Wochen ist mit einem Eintritt der Wirkung zu
rechnen. Wenn nach 6 Monaten keine Wirkung eingetreten ist und für 3 Monate mit
der maximalen Dosis behandelt wurde, sollte die weitere Behandlung beendet werden.
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 2 Monaten alle 1 bis 2 Wochen, danach alle 4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Hypertrichose, Gingivahyperplasie, Blutdruckkontrolle, Tremor, Parästhesien, gastrointestinale Beschwerden.
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten, alk. Phosphatase, GPT,
Kreatinin, Kalium, Urinstatus.
5.3.10 Ciclosporin
z
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Ciclosporin ist von der
Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Ciclosporin
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Nephrologie
z Neurologie
ausgeprägte Hypertrichose oder Gingivahyperplasie
Leberfunktionsstörung
diast. RR > 95 mmHg
Kreatininanstieg > 130% des Wertes vor Therapie
Tremor, Parästhesien
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
z Dermatologie
z Gastroenterologie
häufig
selten
Hypertrichose
Gingivahyperplasie
Nausea
Inappetenz
Erbrechen
Durchfall
Leberfunktionsstörung
allergisches Exanthem
z Hämatologie
z Nephrologie
z Neurologie
z Sonstiges
Niereninsuffizienz
RR-Anstieg
Tremor
Müdigkeit
Parästhesien
Pankreatitis
Anämie
Thrombopenie
Hyperkaliämie
Hypomagnesiämie
Kopfschmerzen
Konvulsionen
reversible Dys-/Amenorrhö
Myopathie
Ödeme
Gewichtzunahme
Hyperlipidämie
Hyperurikämie
Infekt-, Lymphom- und
Malignomrisiko
z Kontraindikationen: Allergie gegen Ciclosporin, floride Infekte, Malignome (auch
anamnestisch), unkontrollierte arterielle Hypertonie, Leber- und Nierenfunktionsstörung.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Vorsicht bei Kombination mit anderen Immunsuppressiva oder nephrotoxischen Substanzen (Aminoglykoside, Amphotericin B, Ciprofloxazin, Melphalan, Trimethoprim, NSAR).
z Erhöhung des Blutspiegels durch Ketoconazol, Makrolidantibiotika, Doxycyclin, orale Kontrazeptiva, Propafenon, Ca-Antagonisten.
239
240
z
5.3 Basistherapie
z Erniedrigung des Blutspiegels durch Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Metamizol, Rifampicin, Nafcillin, i.v. Sulfadimidin und Trimethoprim.
z Sonstiges: Eine aktive Immunisierung sollte während der Therapie mit Ciclosporin
nicht durchgeführt werden.
Dieses Medikament enthält Alkohol!
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.3.11 Cyclophosphamid
z
5.3.11 Cyclophosphamid
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Cyclophosphamid
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Cyclophosphamid _______________________________________
z Dosierung:
[ ] CYC-Dauertherapie („FAUCI-Schema“):
Dosis: 2 mg/kg/Tag (Standard-„FAUCI-Schema“). Bei foudroyanten Kranheitsverläufen kann die Dosis für einige Tage bis wenige Wochen auf 3–4 mg/kg/d (intensiviertes „FAUCI-Schema“) gesteigert werden mit dauerhafter Leukozytensuppression um 4000/ll (CYC-Dosis nach Leukozyten, große Dosissprünge meiden).
[ ] CYC-Bolustherapie („AUSTIN-Schema“):
Dosis: 15–20 mg/kg als Infusion mit reichlich parenteraler Flüssigkeitszufuhr und
parenteral Uromitexan (Mesna) nach 0, 4. und 8. Stunde. Der Abstand zwischen
2 Boli beträgt i. A. 3 Wochen. Nach jedem Bolus ist zwischen dem 8. und 12. Tag
mit einem Leukozytenabfall zu rechnen (Nadir), der unbedingt dokumentiert werden muss. Hiervon hängt die Dosis des nächstfolgenden Bolus ab.
z Anmerkungen: Eine erhöhte CYC-Empfindlichkeit besteht bei eingeschränkter Nierenfunktion und im höheren Lebensalter. Zur Therapiekontrolle müssen fortlaufend
die tägliche CYC-Dosis und das Blutbild dokumentiert werden (z. B. Therapiepass).
Auf eine ausreichende Trinkmenge (mindestens 2–3 l/Tag!) und tägliche Cystitisprophylaxe mit Uromitexan® (Mesna) ist bei der Dauer- und Bolustherapie zu achten:
Mesnadosis: 60% der CYC-Dosis als bioverfügbares Mesna (orale Resorption = 50%!).
Dies entspricht bei der CYC-Dauertherapie einer dosisgleichen (mg) Mesnaprophylaxe (1/2 morgens, 1/2 abends). Bei der CYC-Bolustherapie sollte die Mesnadosis auf 3
Tagesdosen – Stunde 0, 4 und 8 – verteilt werden. (Cave: seltene, schwere Mesnaallergie bei Autoimmunkrankheiten).
241
242
z
5.3 Basistherapie
z Kontrazeption: Während und über die CYC-Therapie hinaus ist eine zuverlässige
Kontrazeption notwendig.
z Wirkungseintritt: Bei der CYC-Dauertherapie nach ca. 2–4 Wochen, bei der CYCBolustherapie ab 2.–3. Bolus.
Überwachungsprogramm während der Therapie
CYC-Dauertherapie: __-mal/Woche BB (Therapiepass)
__-mal/Woche Urinstatus/-sediment
CYC-Bolustherapie: BB am 8., 10. und 12. Tag nach der Bolusgabe
z Befragung und klinische Untersuchung: Infektzeichen (cave: Krankheitsaktivität),
cystitische Beschwerden.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Cyclophosphamid unterliegt nicht der Laborbudgetierung, wenn in der Abrechnung zusätzlich die Ziffer
32023 angegeben ist.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Cyclophosphamid
Kontaktaufnahme mit Tel.
z Hämatologie
z Urologie
z Sonstiges
Leukopenie
< 3000/ll
Granulopenie
< 2000/ll
Thrombopenie
< 100 000/ll
aplast. Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie!)
nicht-glomeruläre Hämaturie
Zystitis
Infektion
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
Leukopenie
MCV-Anstieg
z Pulmologie
z Urologie
z Sonstiges
Infekte
(cave: begleitend Prednisolon!)
dauerhafte Infertilität
Teratogenität
selten
Haarausfall
Übelkeit
Leberwerterhöhung
Thrombopenie
myelodysplastisches Syndrom
Lungenfibrose
hämorrhagische Zystitis
Blasenkarzinom
Karzinogenität
z Kontraindikationen: Schwere Knochenmarkdepression, akute Infektionen, Schwangerschaft und Stillzeit
5.3.11 Cyclophosphamid
z
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: CYC kann in seltenen Fällen die Wirkung von Insulin und oralen Antidiabetika verstärken. Die gleichzeitige Gabe von
CYC und Allopurinol kann die Knochenmarkdepression verstärken.
z Sonstiges: Bei der oralen CYC-Dauertherapie sollte die gesamte Dosis morgens eingenommen werden. Die Einleitung einer CYC-Therapie sollte möglichst nur stationär
erfolgen.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand September 1996)
243
244
z
5.3 Basistherapie
5.3.12 Mycophenolsäure
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Mycophenolsäure
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Mycophenolsäure _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie.
___ ´ ___ Tbl. pro Tag (1 Tbl. à ___ mg), entsprechend ___ mg als Tagesdosis.
z Dosierungsanpassung: Eine Dosisreduktion für Mycophenolsäure ist bei Nierenoder Leberfunktionsstörung innerhalb der empfohlenen Höchstdosis von 2 g (MMF)
bzw. 1,48 g (Mycophenolat-Na) nicht erforderlich. In Studien wurden bis zu 3 g MMF
als Tagesdosis eingesetzt.
z Kontrazeption: Bei Frauen sollte während der Behandlung mit Mycophenolsäure
und bis zu 6 Wochen nach Therapieende eine sichere Kontrazeption erfolgen. Mycophenolsäure geht bei Ratten in die Muttermilch über. Auch Männer dürfen während
der Behandlung und bis zu 6 Wochen nach Therapieende keine Kinder zeugen.
z Wirkungseintritt: Frühestens nach 4–8 Wochen. Wenn nach 3–6 Monaten keine
Wirkung eingetreten ist, sollte die Behandlung überprüft werden.
5.3.12 Mycophenolsäure
z
Überwachungsprogramm während der Therapie
In den ersten 2 Monaten alle 8–14 Tage, danach alle 4 Wochen.
z Befragung und klinische Untersuchung: Infekt, gastrointestinale Symptome, Fieber,
Exanthem, Kandidose
z Laborbestimmungen: Blutbild einschl. Thrombozyten und Differenzialblutbild
Gamma-GT, alk. Phosphatase, GPT
Kreatinin, Elektrolyte, Urinstatus
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung unterliegt nicht der Laborkostenpauschale, wenn in der Abrechnung zusätzlich die Ziffer 32023 angegeben ist.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Mycophenolsäure:
Kontaktaufnahme mit Tel.
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Sonstiges
schwere Hautinfektion, Exanthem
Anhaltende Diarrhö, membranöse/hämorrhagische Kolitis,
Transaminasenanstieg um das 3fache, Ikterus, Pankreatitis
Leukopenie < 3000/ll
Granulopenie < 2000/ll
Thrombopenie < 100 000/ll
aplast. Anämie (Abgrenzung zu Entzündungs- und Blutungsanämie bzw.
bei SLE)
schwerer Infekt
Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch
Nach Absetzen der Therapie mit Mycophenolsäure kann ein Krankheitsschub auftreten.
245
246
z
5.3 Basistherapie
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
z Dermatologie
z Gastroenterologie
z Hämatologie
Übelkeit
Erbrechen, Diarrhö
membranöse/hämorrhagische Kolitis
schwere Gastritis, Infektionen
Erhöhung der Leberenzyme
Leukopenie
Anämie
Thrombozytopenie
z Kardio-/Pulmologie
z Sonstiges
Infektion und Sepsis
Kopfschmerzen
selten
Exanthem
Haarausfall
Akute Pankreatitis
Ikterus
Panzytopenie
Hypertonie
Blutdruckabfall
Herzrhythmusstörungen
Antikörpermangel
z Spätfolgen: Nach den bisherigen Untersuchungen zur Frage der Kanzerogenität
von Mycophenolsäure scheint ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Hautkrebs,
malignen Lymphomen und Leukämien vorzuliegen.
z Kontraindikationen: Schwere Leber-, Nieren- und Knochenmarksschäden, bekannter
Inosinphosphatdehydrogenasemangel, Infektionserkrankung (Tbc, akute/chron. bakterielle oder virale Infekte, Mykosen), Gravidität bzw. Kinderwunsch, Laktation.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Einnahme vor den Mahlzeiten und
mit 2 Stunden Abstand zu Antazida und Eisenpräparaten, vermehrte Myelotoxizität
bei gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern.
z Sonstiges: Eine aktive Immunisierung mit Lebendimpfstoffen sollte während der
Therapie mit Mycophenolsäure nicht durchgeführt werden. Der Impfschutz der Immunisierung mit abgetöteten Impfstoffen ist fraglich. Eine passive Immunisierung ist
möglich. Vermehrte UV-Lichtexposition sollte vermieden werden.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien (Stand Januar 2006)
5.3.13 Infliximab
z
5.3.13 Infliximab
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Infliximab
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Infliximab _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie.
______ mg/kg Körpergewicht als intravenöse Infusion in Woche 0, 2 und 6, danach
alle 8 Wochen.
Infliximab wird bei Erwachsenen intravenös als Infusion über 2 Stunden verabreicht.
Bei der Durchführung der Infusion ist auf die Verwendung des der Packung beigelegten Filters zu achten. Alle Patienten, denen Infliximab verabreicht wurde, sind nach
Infusionsende 1 bis 2 Stunden hinsichtlich des Auftretens von Nebenwirkungen zu
beobachten, da es sich bei Infliximab um ein Fremdeiweiß mit Mausanteil handelt.
Eine Notfallausrüstung muss zur Verfügung stehen.
Infliximab ist in der Kombinationsbehandlung mit Methotrexat zugelassen.
z Wirkungseintritt: Nach ca. 2 bis 3 Wochen ist mit einem Wirkungseintritt zu rechnen. Ist nach 8 bis 12 Wochen (2 Wochen nach der 3. Infusion) kein Wirkungseintritt erfolgt, sollte die weitere Behandlung überprüft werden. Eine Dosissteigerung
auf 5 mg/kg Körpergewicht Infliximab oder eine Intervallverkürzung ist in Einzelfällen zu überlegen.
Nach Absetzen von Infliximab oder Methotrexat kann ein Krankheitsschub auftreten.
247
248
z
5.3 Basisterapie
Überwachungsprogramm
z Empfehlung: Aufnahme in die Langzeitdokumentation „Rabbit“ des DRFZ. Weitere Informationen unter www.rheumanet.org/tnf/doku/
Vor Therapie
– Ausschluss einer klinisch aktiven Infektion; Durchführung eines Röntgenbildes
des Thorax (falls letzte Kontrolle älter als 3 Monate) insbesondere zum Ausschluss einer durchgemachten Tuberkulose und Tuberkulinhauttest (bei Hinweisen auf eine durchgemachte Tbc – alte spezifische Veränderungen, pos. Tuberkulintest – strenge Indikationsstellung und regelmäßige Kontrollen angeraten).
Unter Therapie
z Befragung und klinische Untersuchung:
– Infektionszeichen, Abszesse, Fieber, Luftnot, Husten, B-Symptomatik, Lymphknotenstatus, Zeichen eines SLE, Zeichen der akuten oder verspäteten Infusionsreaktion wie Urtikaria, Pruritus, Exanthem, Luftnot, Engegefühl der Brust,
Blutdruckabfall, Fieber, Myalgien und Arthralgien.
z Laborbestimmungen: Nicht routinemäßig erforderlich, bei entsprechender Symptomatik z. B. ANA.
z Während der Infusion: Sind während der Infusion akute Infusionsreaktionen zu
beobachten, ist die Infusion zu verlangsamen oder zu unterbrechen. Bei Abklingen
der Symptome kann sie mit verlangsamter Infusionsgeschwindigkeit wieder gestartet werden. Bei leichten und vorübergehenden Infusionsreaktionen (Flush, Engegefühl, Hautausschlag) ist keine weitere medizinische Behandlung notwendig und
die Therapie kann fortgesetzt werden. Bei mäßiggradigen und schweren akuten
wie verspäteten Infusionsreaktionen muss das Absetzen der Infusion mit Infliximab erwogen werden. Notfallausrüstung und Notfallmedikation zur Behandlung
einer allergischen Reaktion müssen zum sofortigen Gebrauch zur Verfügung stehen.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Infliximab ist von der
Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird
z Kontraindikationen: Sepsis, klinisch manifeste unkontrollierte Infektion, Abszess
und Überempfindlichkeit gegen Infliximab, SLE, Schwangerschaft oder Kinderwunsch.
5.3.13 Infliximab
z
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Infliximab
z Sonstiges: Zeichen einer schweren Infusionsreaktion, einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion, einer schweren Infektion oder Sepsis, aktive Tbc.
z Immunologie: Zeichen eines SLE und gleichzeitige Entwicklung von Antikörpern gegen doppelsträngige DNS. Es liegen noch keine Daten bzgl. des Infektionsrisikos bei chirurgischen Eingriffen unter Infliximabtherapie vor. Insofern sollte eine Infliximabtherapie bei elektiven Eingriffen
mindestens 4 Wochen vorher pausiert werden. Cave: Nach Absetzen oder Pausieren der Therapie
mit Infliximab kann es zu einem Krankheitsschub kommen.
z Mögliche unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen, kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
selten
z Immunsystem
Infusionsreaktionen
z Infektionen
Virusinfektionen, Fieber,
Infektionen des oberen und
unteren Respirationstrakts
z Dermatologie
Hautausschlag, Pruritus,
Urtikaria
Übelkeit, Bauchschmerzen
Autoantikörper, lupusähnliches
Syndrom
Abszess, Zellulitis, Kandidose,
Sepsis, bakterielle Infektionen,
Pilzinfektion, Harnwegsinfektionen, Pyelonephritis
Mykosen, Furunkulose
z Gastroenterologie
z Sonstiges
Divertikulitis, Cholezystitis
Myalgien, Arthralgien
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Methotrexat scheint bei subtherapeutischen Dosierungen von Infliximab (1 mg/kg) die Bildung von Antikörpern gegen
Infliximab zu verhindern und eine erhöhte Plasmakonzentration zu bewirken. Es ist
unklar, ob diese Beobachtung auch für therapeutische Dosen von Infliximab gilt. Wegen der beobachteten Häufung schwerer Infektionen bei der gleichzeitigen Behandlung des TNF-Antagonisten Etanercept mit dem IL-1 Rezeptor-Antagonisten Anakinra sollte auch Infliximab nicht gleichzeitig mit Anakinra gegeben werden. Es liegen
keine Erkenntnisse zu möglichen Wechselwirkungen zwischen Infliximab und anderen Arzneimitteln vor.
z Kontrazeption/Schwangerschaft: Über mögliche fruchtschädigende Wirkungen einer
Infliximabtherapie bei Mann und Frau liegen bisher keine ausreichenden Daten vor.
Frauen sollten deshalb vorsichtshalber bis zu 6 Monate nach Therapieende eine sichere Kontrazeption durchführen.
z Sonstiges: Eine Vaccination mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie
nicht erfolgen.
249
250
z
5.3 Basisterapie
z Dokumentation: Für alle Patienten, die mit sog. Biologicals wie z. B. Infliximab behandelt werden, wird eine standardisierte Langzeitdokumentation empfohlen; weitere
Informationen dazu finden sich unter www.rheumanet.org/tnf_doku/.
z Bei weiteren Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006).
Weitere Informationen zur Behandlung mit TNFa-Blockern finden Sie unter www.rheumanet.org
5.3.14 Etanercept
z
5.3.14 Etanercept
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Etanercept
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Etanercept _______________________________________
z Dosierung: Die empfohlene Dosis beträgt _____ mg _____ mal Woche.
z Wirkungseintritt: Eine Besserung der Schmerzen und Schwellungen wird frühestens
nach 1 bis 2 Wochen eintreten. Sollte keine Besserung 8 bis 16 Wochen nach Beginn
der Therapie eintreten, ist prinzipiell die Indikation für Etanercept zu überprüfen.
Überwachungsprogramm
z Empfehlung: Aufnahme in die Langzeitdokumentation „Rabbit“ des DRFZ. Weitere Informationen unter www.rheumanet.org/tnf/doku/
Vor Therapie
Ausschluss einer klinisch aktiven Infektion; Durchführung eines Röntgenbildes
des Thorax (falls letzte Kontrolle älter als 3 Monate) und ggf. Tuberkulintest.
Unter Therapie
z Befragung und klinische Untersuchung:
– Infektionszeichen, Abszesse, Fieber, Luftnot, Husten, B-Symptomatik,
Lymphknotenstatus, Zeichen eines SLE oder einer multiplen Sklerose, Reizung an der Injektionsstelle.
z Laborbestimmungen:
– Blutbild: in den ersten 3 Monaten alle 14 Tage, vom 4. bis 6. Monat alle 4
Wochen, danach alle 3 Monate; bei entsprechender Symptomatik z. B. ANA.
251
252
z
5.3 Basistherapie
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Etanercept ist von der
Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Kontraindikationen und Abbruchgründe: Vorliegen ernster lokalisierter oder generalisierter Infektionen. Das gilt sowohl für akute als auch chronische Infektionen. Alte
tuberkulöse Veränderungen sowie schwere chronische Virusinfektionen erfordern eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.
Patienten mit Tumorerkrankungen und multipler Sklerose sollten nur nach Abwägung der individuellen Risiken behandelt werden. Sollte unter einer Therapie eine
Tumorerkrankung neu auftreten, muss individuell über die Fortführung der Etanercepttherapie entschieden werden.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Etanercept
Auftreten einer „lupus like disease“ oder einer multiplen Sklerose
Infekte, Zytopenie, aktive Tbc.
Es liegen noch keine Daten bezüglich des Infektionsrisikos bei chirurgischen Eingriffen unter Etanercepttherapie vor. Insofern sollte eine Etanercepttherapie bei elektiven Eingriffen mindestens 1
Woche vorher pausiert werden.
Cave: Nach Absetzen der Therapie mit Etanercept kann es zu einem Krankheitsschub
kommen.
z Mögliche unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen, kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig
z Gastroenterologie
Durchfall, Verstopfung, Übelkeit,
Erbrechen, Bauchschmerzen, Mundulzera, erhöhte Leberparameter
Kopfschmerzen, Benommenheit,
Demyelinisierung/multiple Sklerose
Zytopenie
z Neurologie
z Hämatologie
z Dermatologie
z Sonstiges
selten
Reizungen
an der Injektionsstelle
Infekte
Rhinitis, Sinusitis; Halsschmerzen,
verstärktes Husten
allergische Reaktionen, „lupus like
disease“
Fieber, Schwächegefühl
z Schwangerschaft: Über mögliche fruchtschädigende Wirkungen einer Etanercepttherapie bei Mann und Frau liegen bisher keine ausreichenden Daten vor. Frauen
sollten vorsichtshalber bis zu 3 Monaten nach Therapieende eine sichere Kontrazeption durchführen.
5.3.14 Etanercept
z
z Sonstiges: Eine Vaccination mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie
nicht erfolgen. Etanercept sollte wegen beobachteter Häufung von schweren Infektionen bei kombinierter Gabe nicht gleichzeitig mit dem Interleukin-1-Antagonisten
Anakinra (Kineret®) verabreicht werden.
Die Behandlung der aktiven polyartikulären chronischen Arthritis ist bei Kindern im
Alter von 4 bis 17 Jahren möglich. Etanercept wurde bislang nicht bei Kindern unter
4 Jahren untersucht.
z Dokumentation: Für alle Patienten, die mit sog. Biologicals wie z. B. Etanercept behandelt werden, wird eine standardisierte Langzeitdokumentation empfohlen; weitere
Informationen dazu finden sich unter www.rheumanet.org/tnf_doku/.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
253
254
z
5.3 Basistherapie
5.3.15 Adalimumab
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Adalimumab
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Adalimumab _______________________________________
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie. Die empfohlene Dosierung von Adalimumab beträgt 40 mg 14-tägig. Adalimumab wird als
subkutane Injektion verabreicht. Um eine maximale Wirksamkeit zu gewährleisten,
wird Adalimumab in der Regel in Kombination mit Methotrexat eingesetzt. Patienten,
die eine Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat aufweisen, oder bei denen die weitere Behandlung mit Methotrexat aus anderen Gründen nicht sinnvoll ist, können
Adalimumab als Monotherapie oder auch in Kombination mit anderen Basistherapeutika erhalten.
z Wirkungseintritt: Nach ca. 2 bis 3 Wochen ist mit einem Wirkungseintritt zu rechnen. Ist nach 12 Wochen kein klinisches Ansprechen festzustellen, sollte die Fortsetzung der Behandlung nochmals sorgfältig überdacht werden. Patienten, die ausschließlich mit Adalimumab behandelt werden und nur unzureichend auf die Therapie ansprechen, können von einer Dosiserhöhung auf 40 mg wöchentlich profitieren.
Nach Absetzen oder Pausieren der Therapie kann es zu einem Krankheitsschub kommen.
5.3.15 Adalimumab
z
Überwachungsprogramm
z Empfehlung: Aufnahme in die Langzeitdokumentation „Rabbit“ des DRFZ. Weitere Informationen unter www.rheumanet.org/tnf/doku/
Vor Therapiebeginn
z Befragung und klinische Untersuchung
– Allgemeinstatus zum Ausschluss einer mäßigen bis schweren Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV) und einer aktiven Infektion,
– Bestimmung der Krankheitsaktivität möglichst mit Hilfe validierter Aktivitäts- und Funktionsscores,
– zeitnahe Röntgenaufnahme (Hände, Füße und Thorax innerhalb der letzten
3 Monate vor Behandlungsbeginn),
– Untersuchung auf aktive oder latente Tuberkulose mit geeigneten Screeningtests (z. B. Tuberkulin-Hauttest-GT10); bei Hinweisen auf eine latente Tuberkulose Durchführung einer Tuberkuloseprophylaxe mit INH und Vitamin B6
über 9 Monate, strenge Indikationsstellung und regelmäßige Kontrollen werden angeraten.
z Laborbestimmungen
– BSG, C-reaktives Protein, großes Blutbild, SGOT, AP und Kreatinin.
Während der Therapie
z Befragung und klinische Untersuchung
– Klinisch-rheumatologische Dokumentation (mit validierten Aktivitätsscores)
in der Regel nach 3, 6 und 12 Monaten, danach jährlich,
– Röntgenbilder relevanter Gelenke jährlich,
– Besonders wichtig: Infektionszeichen, Abszesse, Fieber, Husten, Kräfteschwund/Gewichtsverlust, B-Symptomatik, Lymphknotenstatus, Zeichen eines
SLE.
z Laborbestimmungen
– Sicherheits- und Aktivitätsparameter (BSG, CrP, großes Blutbild, SGOT, AP,
Kreatinin) nach 2 und 4 Wochen, nach 2 und 3 Monaten, danach jährlich,
bei entsprechender Symptomatik z.B. ANA.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Adalimumab ist von
der Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
z Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der
Hilfsstoffe. Aktive Tuberkulose oder andere schwere lokalisierte oder generalisierte
Infektionen (Sepsis, opportunistische Infektion). Alte tuberkulöse Veränderungen erfordern eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und eine regelmäßige klinische
und röntgenologische Kontrolle, auch unter INH-Prophylaxe. Weitere Kontraindikationen stellen chronische Virusinfektionen (HIV, aktive oder persistierende Hepatitis
B, wahrscheinlich auch Hepatitis C) und bekannte opportunistische Infektionen (z. B.
atypische Mykobakteriosen) dar. Bei mäßiger bis schwerer Herzinsuffizienz (NYHA
Klasse III/IV) sollte Adalimumab nicht angewandt werden. Patienten mit Tumor-
255
256
z
5.3 Basistherapie
erkrankungen und multipler Sklerose sollten nur nach Abwägung der individuellen
Risiken behandelt werden. Sollte unter einer Adalimumabtherapie eine Tumorerkrankung neu auftreten, muss individuell über die Fortführung der Therapie entschieden
werden. Die gleichzeitige Gabe von Adalimumab und Lebendimpfstoffen wird nicht
empfohlen.
z Kontrazeption/Schwangerschaft und Stillzeit: Über mögliche fruchtschädigende Wirkungen einer Adalimumabtherapie bei Mann und Frau liegen bisher keine ausreichenden Daten vor. Frauen sollten vorsichtshalber bis zu 3 Monaten nach Therapieende eine sichere Kontrazeption durchführen.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Adalimumab: Zeichen einer schweren
Infektion (Sepsis, opportunistische Infektionen, aktive Tuberkulose u. a.), Symptome
einer demyelinisierenden Erkrankung, Auftreten schwerwiegender allergischer Reaktionen, Auftreten neuer oder sich verschlechternder Symptome einer dekompensierten Herzinsuffizienz.
Es liegen noch keine Daten bezüglich des Infektionsrisikos bei chirurgischen Eingriffen unter Adalimumabtherapie vor. Deshalb sollte die Adalimumabtherapie mindestens 14 Tage vor einem geplanten operativen Eingriff abgesetzt und erst nach Abschluss des Wundheilungsprozesses, frühestens jedoch 14 Tage nach dem Eingriff,
fortgesetzt werden. Cave: Nach Absetzen oder Pausieren der Therapie mit Adalimumab kann es zu einem Krankheitsschub kommen.
z Mögliche unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen, kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
häufig (> 1/100 bis £ 1/10) gelegentlich (> 1/1000 bis £ 1/100)
z Blutbildendes System
Abfall der Hämoglobinkonzentration
z Stoffwechselstörungen Hyperlipidämie
z Nervensystem
Kopfschmerzen,
Schwindel/Benommenheit
z Respiratorisches System Infektionen der oberen
Atemwege, Rhinitis,
Sinusitis, Bronchitis,
verstärkter Husten,
Pneumonie
z Verdauungssystem
Übelkeit, Diarrhö,
Halsschmerzen
z Haut
Hautausschlag, Pruritus,
Herpes simplex
z Urogenitalsystem
Harnwegsinfektion
z Sonstiges
Reaktionen an der
Einstichstelle, abnorme
Laborwerte, starker
Gewichtsverlust,
Grippesyndrom, Abdominalschmerzen, Infektion
Nachweis antinukleärer Antikörper
Gestörte Wundheilung
Parästhesien, Neuralgien, Tremor
Pharyngitis
Erbrechen, Dyspepsie, Obstipation, Gastritis, Gastroenteritis, Stomatitis
Vermehrte Schweißsekretion,
Urtikaria, Ekzem
Vaginale Candidamykose, Zystitis
Fieber, Arthralgie, Myalgie,
Synovitis, Hypertonie,
Sepsis, Konjunktivitis,
Sehstörungen, allergische Reaktion
5.3.15 Adalimumab
z
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Bei gleichzeitiger Anwendung von
Adalimumab und Methotrexat war die Bildung von substanzspezifischen Antikörpern
niedriger (< 1%) als unter Monotherapie. Die Anwendung von Adalimumab ohne Methotrexat führte zu einer gesteigerten Bildung von Antikörpern und einer erhöhten
Clearance von Adalimumab. Es liegen keine Erfahrungen vor über die Wirksamkeit
und Unbedenklichkeit bei Patienten, die vorher mit anderen TNF-Antagonisten behandelt wurden. Adalimumab sollte wegen beobachteter Häufung von schweren Infektionen bei kombinierter Gabe nicht gleichzeitig mit dem Interleukin-1-Antagonisten Anakinra (Kineret®) verabreicht werden.
z Lagerung und Aufbewahrung: Bei +2 bis +8 8C (im Kühlschrank) lagern und die
Fertigspritze in der Faltschachtel aufbewahren. Nicht einfrieren.
z Bei weiteren Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen zur Behandlung mit TNF-a-Blockern finden Sie unter www.rheumanet.org
257
258
z
5.3 Basistherapie
5.3.16 Anakinra
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Anakinra
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Anakinra _______________________________________
z Dosierung: 100 mg/Tag. Die empfohlene Dosis wird als subkutane Injektion 1-mal
täglich angewendet, möglichst zur gleichen Tageszeit. Anakinra ist in der Kombinationsbehandlung mit Methotrexat zugelassen.
z Wirkungseintritt: Meistens nach 2 Wochen. Wenn nach 8 bis 12 Wochen noch keine
Wirkung eingetreten ist, sollte die Indikation zur weiteren Behandlung überprüft
werden.
5.3.16 Anakinra
z
Überwachungsprogramm
In der Kombinationsbehandlung mit Methotrexat sind die MTX-spezifischen Kontrollen zusätzlich zu beachten.
z Empfehlung: Aufnahme in die Langzeitdokumentation „Rabbit“ des DRFZ.
Weitere Informationen unter www.rheumanet.org/tnf/doku/
Vor Therapie
z Infektionszeichen
z Laborbestimmung:
– Ausschluss einer schweren Nierenfunktionsstörung,
– Ausschluss einer Neutropenie.
Unter Therapie
z Befragung und klinische Untersuchung:
– Reaktionen an der Injektionsstelle, Infektionszeichen,
– Abszesse, Fieber, Luftnot, Husten,
– Lymphknotenstatus.
z Laborbestimmungen:
– Blutbild (Neutrophile): in den ersten 6 Behandlungsmonaten monatlich,
danach vierteljährlich, Kreatinin vierteljährlich.
Die Überwachung einer immunmodulierenden Behandlung mit Anakinra ist von der
Budgetierung des Labors ausgenommen, wenn die Ziffer 32023 auf dem Abrechnungsschein angegeben wird.
Die bei bis zu 70% der Patienten nach 10 bis 14 Tagen auftretenden Reaktionen an
der Injektionsstelle erfordern unter Umständen eine Lokaltherapie mit steroidhaltigen
Salben oder Eis, bedingen aber in der Regel kein Absetzen der Behandlung und verschwinden unter Fortsetzung der Therapie meist nach Ablauf eines Monats von
selbst.
z Indikation zur Unterbrechung einer Therapie mit Anakinra
z schwere allergische Reaktionen
z schwere Infektionen
z Neutropenie < 1,5 ´ 109/l.
z Mögliche unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen, kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
sehr häufig (> 10%)
z Haut und Subkutangewebe
z Nervensystem
z Blut- und Lymphsystem
z Infektionen
häufig (1–10%)
Reaktionen an der Einstichstelle
Kopfschmerzen
Neutropenie
schwere Infektionen
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260
z
5.3 Basistherapie
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: In klinischen Studien wurden keine
Interaktionen zwischen Anakinra und anderen Arzneimitteln (einschließlich nichtsteroidalen Antiphlogistika, Kortikosteroiden und Basistherapeutika (DMARD)) beobachtet. Anakinra sollte wegen beobachteter Häufung von schweren Infektionen bei
kombinierter Gabe nicht gleichzeitig mit TNF-Inhibitoren verabreicht werden.
z Kontrazeption/Schwangerschaft: Über die Auswirkungen einer Anakinratherapie in
der Schwangerschaft und beim Stillen liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
Eine Schwangerschaft muss deshalb während der Anakinrabehandlung und in den
ersten 3 Monaten nach Absetzen des Anakinra sicher verhütet werden. Männer dürfen während der Anakinrabehandlung und in den ersten 3 Monaten nach dem Absetzen des Anakinra kein Kind zeugen.
z Sonstiges: Eine Vaccination mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie
nicht erfolgen.
z Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Anakinra, einen der sonstigen
Bestandteile des Arzneimittels oder gegenüber aus E. coli gewonnenen Proteinen.
Schwere Nierenfunktionsstörung (CLCR < 30 ml/min).
z Dokumentation: Für alle Patienten, die mit sog. Biologics wie z. B. Anakinra behandelt werden, wird eine standardisierte Langzeitdokumentation empfohlen; weitere
Informationen dazu finden sich unter www.rheumanet.org/tnf_doku/default_tnf.htm.
Empfohlene radiologische Dokumentation: Vor Therapiebeginn Röntgenbild des Thorax, der Hände und Vorfüße (falls nicht innerhalb der letzten 3 Monate erfolgt).
Röntgenkontrolle der Hände und Vorfüße in der Regel nach einem Jahr.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.3.17 Rituximab
z
5.3.17 Rituximab
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Therapie mit Rituximab
Eine praxisorientierte Information für
den behandelnden Arzt, ersetzt nicht
die Fachinformation
Name: ____________________________
Indikation:
Geb.-Dat.: _________________________
__________________________________
Für diesen Patienten wird folgendes Medikament empfohlen:
Rituximab _______________________________________
Rituximab ist ein Anti-CD20-Antikörper, der zu einer mehrmonatigen Elimination von B-Lymphozyten im peripheren Blut führt. Rituximab ist in der
Kombination mit Methotrexat zugelassen bei Patienten, die auf andere Basistherapien, einschließlich einer oder mehrerer Therapien mit TNF-a-blockierenden Substanzen, nicht angesprochen haben oder diese nicht vertragen.
z Dosierung: Die Behandlung erfolgt als 2-malige Infusionstherapie mit jeweils
1 000 mg im Abstand von 14 Tagen. Weitere Behandlungszyklen können im Abstand
von 6 bis 12 Monaten erforderlich werden. Vor Beginn der Infusion werden jeweils
100 mg (Methyl-)Prednisolon i.v. verabreicht, um etwaige Unverträglichkeitsreaktionen abzuschwächen. Während der Infusion muss eine kontinuierliche Überwachung
sichergestellt und eine Notfallausrüstung vorhanden sein.
z Schwangerschaft und Stillzeit: Über mögliche fruchtschädigende Wirkungen einer
Rituximabtherapie bei Mann und Frau liegen bisher keine ausreichenden Daten vor.
Männer und Frauen sollten vorsichtshalber bis zu 12 Monate nach Therapieende eine
sichere Kontrazeption durchführen und Frauen nicht stillen.
z Wirkungseintritt: Nach 2 bis 8 Wochen. Wenn nach 16 bis 24 Wochen keine Wirkung eingetreten ist, wird eine Wiederholung des Behandlungszyklus nicht empfohlen.
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z
5.3 Basistherapie
Überwachungsprogramm
Vor der Therapie
Ausschluss einer klinisch aktiven Infektion, Ausschluss einer Hepatitis B. Patienten
mit bekannter Allergie gegen Mausproteine (z. B. schwere allergische Reaktion auf
Infliximab) dürfen kein Rituximab infundiert bekommen. Eine kardiovaskuläre
Vorerkrankung oder eine Herzinsuffizienz (NYHA III) stellen ein erhöhtes Risiko
dar, besonders beim Auftreten von Infusionsreaktionen. Eine schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV) stellt wegen der erforderlichen Infusionsmenge eine Kontraindikation dar.
Während und nach der Infusion
Zeichen einer akuten oder verzögerten Infusionsreaktion wie Urtikaria, Pruritus,
Exanthem, Luftnot, Angina pectoris, Blutdruckabfall, Fieber, Myalgien und Arthralgien.
Langzeitbeobachtung
Nach der Infusion ist durch die Verminderung der B-Lymphozyten mit einer langfristigen Immunsuppression zu rechnen. Deshalb müssen Infektzeichen besonders
ernst genommen werden und frühzeitig eine entsprechende Diagnostik und Therapie veranlasst werden. Unter der Behandlung mit Rituximab sind keine speziellen Laborkontrollen erforderlich. Die zur Überwachung der Begleittherapie z. B.
mit Methotrexat erforderlichen Kontrollen müssen aber beachtet werden.
z Unerwünschte Wirkungen (die Aufstellung enthält die wichtigsten Nebenwirkungen,
kann aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben)
z Pulmologie
häufig
selten
Infektion der Atemwege
Bronchospasmus, interstitielle Pneumonie
Dyspepsie, Oberbauchschmerzen
Diarrhö
Reaktivierung einer Hepatitis B
Leukopenie, Panzytopenie
Ödem
Blutdruckabfall
Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt
schwere anaphylaktische Infusionsreaktionen
Kopfschmerzen
z Gastroenterologie
z Hämatologie
z Kardiologie
z Sonstiges
Infusionsreaktionen, grippeähnliche
Symptome
Infektionen
Vorübergehende Hyperurikämie (15%)
z Spätfolgen: Bisher fanden sich keine Hinweise auf ein erhöhtes Malignomrisiko. Eine abschließende Beurteilung auch hinsichtlich anderer Langzeitrisiken ist zurzeit
noch nicht möglich.
5.3.17 Rituximab
z
z Kontraindikationen: Schwere Infektionserkrankung (Tbc, akute/chronische bakterielle oder virale Infekte, speziell chronische Hepatitis B, Mykosen), Herzinsuffizienz
(NYHA IV), Gravidität bzw. Kinderwunsch, Laktation.
z Sonstiges: Eine aktive Immunisierung mit Lebendimpfstoffen darf während der
Therapie mit Rituximab nicht durchgeführt werden. Vor Beginn der Therapie sollte
der vorhandene Impfschutz überprüft und ergänzt werden, da das Ansprechen auf
eine Impfung nach der Infusion erheblich reduziert ist. Eine passive Immunisierung
ist möglich.
Die gebrauchsfertige Infusionslösung ist bei 2 bis 8 8C 24 Stunden, bei Raumtemperatur 12 Stunden stabil.
z Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Bisher liegen keine Erkenntnisse zu
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vor.
z Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org.
263
264
z
5.3 Basistherapie
5.3.18 Kontrolluntersuchungen bei der Basistherapie
der rheumatoiden Arthritis
Diese Empfehlungen basieren auf Daten aus der Literatur und einem Expertenkonsensus über Häufigkeit, Schweregrad und zeitliches Auftreten von unerwünschten Wirkungen der einzelnen Substanzen. Im Einzelfall können vor Vorliegen von Risikofaktoren der Therapie (eingeschränkte Nierenfunktion, Alter,
Komorbidität u. a.) häufigere und andere Kontrollen erforderlich sein (Tabelle 1).
z Hinweise
z In jedem Fall sind die Vorwerte zu bestimmen.
z Die Information des Patienten durch ein Merkblatt sowie die ärztliche Befragung nach der Arzneimittelverträglichkeit zu den Kontrollzeitpunkten
werden vorausgesetzt.
Tabelle 1. Zeitliche Intervalle von Laborkontrollen bei den verschiedenen Formen der Basistherapie
Substanzen
Hämatologisches SGOT,
Profil (rotes Blut- Gamma-GT
bild, Leuko- und oder AP
Thrombozytenzahl)
Kreatinin
z Chloroquin/
Hydroxychloroquin
4-wöchentlich bis
3 Monate, danach
vierteljährlich
4-wöchentlich
bis 3 Monate,
danach
vierteljährlich
4-wöchentlich –
bis 3 Monate,
danach
vierteljährlich
Augenarzt:
initial und alle
6 Monate
z Sulfasalazin
2/6
2/6
2/6
Alle
3 Monate
ANA **,
Haptoglobin
alle 6 Monate
z Auranofin
2/6
2/6
6
6
–
z Parenterale
Goldsalze *
2/4
2/4
4
4
Immunglobuline,
ANA **
alle 3 Monate
z D-Penicillamin 2/4
2/4
4
4
Immunglobuline,
ANA **
alle 3 Monate
z Methotrexat
2/4
2/4
4
Alle
3 Monate
–
z Azathioprin
2/4
2/4
4
Alle
3 Monate
–
Urinstatus Sonstiges
5.3.18 Kontrolluntersuchungen bei der Basistherapie der rheumatoiden Arthritis
z
Tabelle 1 (Fortsetzung)
Substanzen Hämatologisches SGOT,
Profil (rotes Blut- Gamma-GT
bild, Leuko- und oder AP
Thrombozytenzahl)
Kreatinin
Urinstatus Sonstiges
z Leflunomid 2/4
2/4
2/4
Alle
3 Monate
GOT/GPT> Dreifache der NormBeendigung der
Therapie und
Elemination durch
Cholestysamin
z Ciclosporin A
4
4
1/2/4
4
Blutdruckmessung alle
14 Tage; Kalium,
Lipide alle
4 Wochen; initial
evtl. Bestimmung
des Blutspiegels
z Endoxan
1/2/4
1/2/4
2/4
2/4
–
z Mycophend- 1–2/4
säure
1–2/4
1–2/4
1–2/4
–
z Etanercept Alle 2 Wochen
für 3 Monate,
anschließend alle
4 Wochen für
weitere 3 Monate,
danach alle
3 Monate
– ***
– ***
– ***
ANA **
Unterbrechung
der Therapie bei
Infektion, Sepsis,
aktiver Tbc,
„lupus like
disease“
z Infliximab
– ***
– ***
– ***
– ***
Unterbrechung
der Therapie
bei schweren
Infektionen,
Sepsis, aktiver
Tbc, SLE und
gleichzeitig AK
gegen ds-DNA
z Anakinra
Alle 2 Wochen
für 3 Monate,
anschließend
alle 4 Wochen für
weitere 3 Monate,
danach alle
3 Monate
– ***
– ***
– ***
Unterbrechung
der Therapie bei
Neutropenie und
schweren
Infektionen
* Injektion i. m. erst nach Laborkontrolle!; ** Untersuchung nur bei Verdacht auf Induktion von ANA
bzw. zur Kontrolle bereits bestehender ANA; *** Nicht routinemäßig vorgesehen
Erklärung: 1 = wöchentlich für 1 Monat; 2 = zweiwöchentlich für 3 Monate oder dauernd; 4 = primär
oder anschließend alle 4 Wochen; 6 = primär oder anschließend alle 6 Wochen
265
5.4 Patientenaufklärungsbögen
268
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.1 Antimalariamittel
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Antimalariamitteln
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament ein Antimalariamittel empfohlen:
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 3 bis 4 Monaten. Bei manchen
kann es auch bis zu 6 Monaten dauern, bis eine Wirkung zu spüren ist.
z Wie wird die Behandlung mit Antimalariamitteln durchgeführt?
Antimalariamittel gibt es nur als Tabletten. Im Allgemeinen wird eine bis zwei Tabletten täglich verordnet.
5.4.1 Antimalariamittel
morgens
z
abends
[ ] Chloroquin
[ ] Hydroxychloroquin
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Antimalariamitteln wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Antimalariamitteln durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Antimalariamitteln langfristig erfolgt. Sie
wirkt nur, wenn Sie Ihr Antimalariamittel regelmäßig einnehmen. Die Behandlung
muss auch dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die
Krankheit verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Antimalariamitteln nicht wirkt?
Erst nach 6 Monaten kann sicher beurteilt werden, ob die Wirkung von Antimalariamitteln ausbleibt. Wenn die Behandlung mit Antimalariamitteln nicht wirkt, wird Ihr
Arzt die Therapie ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Antimalariamitteln. Daher ist eine Kontrolle der Behandlung durch Ihren Hausarzt und Ihren Augenarzt notwendig. Der Hausarzt
überprüft deshalb in den ersten 4 Monaten alle 2 Wochen, danach alle 2 Monate das
Blut. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die
erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der
Regel vollständig zurück. Nicht jede Nebenwirkung zwingt zum Abbruch der Therapie. Die meisten der im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Die meisten Nebenwirkungen sind ungefährlich. Einige Patienten klagen über Übelkeit und Erbrechen. Andere haben Kopfschmerzen oder Schwindelgefühl oder sind
außergewöhnlich müde. Diese Beschwerden treten vor allem in den ersten Wochen
der Behandlung auf. Deshalb ist es günstiger, wenn Sie die Tabletten vor dem Schlafengehen einnehmen. Wenn sie zu schlimm sind, sprechen Sie mit Ihrem Arzt
darüber. Manchmal kommt es zu Juckreiz oder Hautausschlag. Vermeiden Sie deshalb eine zu intensive Sonneneinstrahlung.
z Beeinträchtigen Antimalariamittel die Augen?
In den ersten Tagen kommt es manchmal zu Sehstörungen, wie z. B. Verschwommensehen, Lichtempfindlichkeit oder Störungen des Farbsehens. Diese Veränderungen
bilden sich nach kurzer Zeit zurück. Sie sind ungefährlich. Möglicherweise behindern sie beim Autofahren.
z Gibt es gefährliche Nebenwirkungen an den Augen?
Vor Beginn und während der Behandlung mit Antimalariamitteln müssen Sie regelmäßig vom Augenarzt untersucht werden. Bei bestimmten schweren Augenerkrankungen rät er von vornherein von einer Einnahme ab. Während der Behandlung
269
270
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
können sehr selten Netzhautveränderungen entstehen. Sie sind abhängig von der Dosis. Darüber sollten Sie nicht erschrecken: Der Augenarzt kann diese Veränderungen
erkennen, bevor bleibende Schäden auftreten. Deshalb müssen Sie alle 6 Monate zum
Augenarzt gehen. Sie selbst merken von diesen Veränderungen nichts. Nur der Augenarzt kann sie rechtzeitig entdecken.
z Vor Beginn der Therapie und während der Therapie alle 6 Monate augenärztliche Untersuchung!
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
– Während der Behandlung mit Antimalariamitteln sollten Frauen nicht schwanger
werden. Ob die Behandlung in der Schwangerschaft und Stillzeit fortgesetzt werden kann, entscheidet Ihr Arzt.
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie außerdem noch einnehmen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org.
5.4.2 Sulfasalazin
z
5.4.2 Sulfasalazin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Sulfasalazin
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament Sulfasalazin empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 12 Wochen. Wenn die Wirkung
nicht ausreicht, dann entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
z Wie wird die Behandlung mit Sulfasalazin durchgeführt?
Sulfasalazin gibt es als Tabletten. Die Dosis wird langsam erhöht, damit Sie das Medikament besser vertragen. Manchmal kann es aber erforderlich sein, dass gleich
2-mal 2 Tabletten eingenommen werden.
271
272
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
___ Woche täglich
___ Woche täglich
___ Woche täglich
ab der ____ Woche täglich
morgens
abends
1
1
2
1
1
2
2
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Sulfasalazin wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Sulfasalazin durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Sulfasalazin langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihre Tabletten regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht, sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Sulfasalazin nicht wirkt?
Wenn Sulfasalazin nach 3 Monaten nicht ausreichend gewirkt hat, entscheidet Ihr
Arzt über eine mögliche Dosiserhöhung: morgens, mittags und abends je 2 Tabletten.
Erst nach insgesamt 6 Monaten kann sicher beurteilt werden, ob die Wirkung von
Sulfasalazin ausbleibt. Dann wird Ihr Arzt die Therapie ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Sulfasalazin. Daher ist eine regelmäßige Kontrolle der
Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen.
Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Nicht jede
unerwünschte Wirkung zwingt zu einem Abbruch der Therapie. Die meisten im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Die meisten Nebenwirkungen sind ungefährlich. Einige Patienten klagen über Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen. Andere haben Kopfschmerzen oder
Schwindelgefühl oder sind außergewöhnlich müde. Diese Beschwerden treten vor allem in den ersten Wochen der Behandlung auf. Manchmal kommt es zu Juckreiz,
Hautausschlag, schmerzhaften Bläschen im Mund-/Rachenbereich oder Haarausfall.
Wenn Sie Fieber oder Luftnot haben, informieren Sie umgehend Ihren Arzt
darüber.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und an der Blutbildung feststellen. Auch eine Urinuntersuchung ist notwendig. Gefährliche Nebenwirkungen
sind außerordentlich selten.
5.4.2 Sulfasalazin
z
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–3. Monat:
alle 2 Wochen
4.–6. Monat:
alle 4 Wochen
ab 6. Monat:
alle 3 Monate
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Sulfasalazintherapie bemerken,
dann sollten Sie Ihren Hausarzt informieren.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
– Während der Behandlung mit Sulfasalazin sollten Frauen nicht schwanger werden.
Ob die Behandlung in der Schwangerschaft und Stillzeit fortgesetzt werden kann,
entscheidet Ihr Arzt.
– Bei Männern kann die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigt sein. Das Sexualempfinden wird davon nicht betroffen. Bei Kinderwunsch sollte Sulfasalazin nach
Rücksprache mit Ihrem Arzt abgesetzt werden. Die Zeugungsfähigkeit kehrt innerhalb von 3 Monaten vollständig zurück.
– Vermeiden Sie eine intensive Sonneneinstrahlung.
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die sie außerdem noch einnehmen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen zur Behandlung finden Sie unter www.rheumanet.org
273
274
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.3 Goldtabletten
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Goldtabletten
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen werden als lang wirksames Rheumamedikament Goldtabletten empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 3 Monaten. Wenn die Wirkung
nicht ausreicht, dann entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
z Wie wird die Behandlung mit Goldtabletten durchgeführt?
Dosis:
morgens: 1 Tbl.
abends: 1 Tbl.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Goldtabletten wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
5.4.3 Goldtabletten
z
z Wie lange wird die Behandlung mit Goldtabletten durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Goldtabletten langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihre Goldtabletten regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern. Über ein Absetzen der Behandlung entscheidet Ihr Arzt.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Goldtabletten nicht wirkt?
Erst nach 6 Monaten kann man sicher beurteilen, ob die Wirkung der Behandlung
mit Goldtabletten ausbleibt. Wenn die Behandlung nicht ausreichend wirkt, entscheidet Ihr Arzt über eine mögliche Dosiserhöhung auf 3-mal 1 Tablette täglich, oder er
ändert Ihre Therapie.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Goldtabletten. Daher ist eine ständige Kontrolle der
Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen.
Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Die meisten
der im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Häufig kommt es zu Durchfällen, weichem Stuhl oder Blähungen. Dies ist zwar unangenehm, aber selten so schlimm, dass die Goldtabletten abgesetzt werden müssen.
Beobachten Sie, ob ein Juckreiz oder ein Hautausschlag auftritt. Achten Sie auf
schmerzhafte Bläschen oder Entzündungen im Mund und/oder Rachen. Informieren
Sie Ihren Arzt über diese Symptome. Falls bei Ihnen ein ungewohntes Zahnfleischbluten oder nicht erklärliche „blaue Flecke“ auftreten, sollten Sie unverzüglich Ihren Arzt aufsuchen. Diese Veränderungen können Zeichen für einen bedrohlichen
Mangel an Blutplättchen sein. Glücklicherweise tritt diese Nebenwirkung von Goldtabletten äußerst selten auf.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und/oder Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und an der Blutbildung feststellen. Besonders wichtig ist auch eine Urinuntersuchung. Falls bei Ihnen
Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Goldtabletten auftreten,
entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung.
z Wie oft müssen Sie Ihren Hausarzt aufsuchen?
1.–3. Monat:
alle 2 Wochen
ab 4. Monat:
alle 4 Wochen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Goldtherapie bemerken, informieren Sie unverzüglich Ihren Hausarzt.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung mit Goldtabletten zu beachten?
– Während der Behandlung ist bei Frauen eine sichere Empfängnisverhütung notwendig.
275
276
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
– In der Schwangerschaft und Stillzeit darf die Goldbehandlung nicht fortgesetzt
werden.
– Solange Sie Goldtabletten einnehmen, sollten Sie eine intensive Sonnenbestrahlung
vermeiden. Es kann sonst zu Hautausschlägen kommen.
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die sie außerdem noch einnehmen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand September 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.4 Goldinjektionen
z
5.4.4 Goldinjektionen
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit „Goldspritzen“
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen werden als langwirksames Rheumamedikament Goldspritzen empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 6 bis 8 Wochen. Bei einigen kann
es bis zu 3 Monaten dauern, bis eine Wirkung zu spüren ist.
z Wie wird die Behandlung mit Goldspritzen durchgeführt?
Die Behandlung erfolgt in 3 Stufen. Zunächst erhalten Sie eine Testdosis. Damit wird
eine mögliche Goldallergie festgestellt.
Danach beginnt die Sättigungsphase. In dieser Zeit bekommen Sie in jeder Woche
1 oder 2 Spritze(n). Diese Phase dauert _____ Wochen.
Anschließend folgt die Erhaltungstherapie. Jetzt bekommen Sie in jeder 2. Woche
eine Spritze. Die Goldspritzen werden in den Gesäßmuskel gegeben.
277
278
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
Aufsättigungsphase
Erhaltungstherapie
1. Woche
2. Woche
3.– ___ Woche
jede Woche
Ab ____ Woche
jede 2. Woche
1 Spritze 10 mg
1 Spritze 20 mg
1 Spritze 50 mg
1 Spritze 50 mg
z Wozu dient der Therapiepass (Goldpass)?
Zur Überwachung der Behandlung erhalten Sie einen Pass, in dem jede Spritze mit
Datum und Dosis eingetragen wird. Auch Kontrolluntersuchungen werden darin vermerkt.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Goldspritzen wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Goldspritzen durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Goldspritzen langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihre Goldspritzen regelmäßig bekommen. Die Behandlung muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern. Über ein Absetzen der Behandlung entscheidet Ihr Arzt.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Goldspritzen nicht wirkt?
Erst nach 6 Monaten kann man sicher beurteilen, ob die Wirkung der Behandlung
mit Goldspritzen ausbleibt. Wenn die Behandlung nicht ausreichend wirkt, wird Ihr
Arzt die Therapie ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Goldspritzen. Daher ist eine ständige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann
bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Die meisten der im
Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Beobachten Sie, ob ein Juckreiz oder ein Hautausschlag auftritt. Achten Sie auf
schmerzhafte Bläschen oder Entzündungen im Mund und/oder Rachen. Informieren
Sie Ihren Arzt über diese Nebenwirkungen. Falls bei Ihnen ein ungewohntes Zahnfleischbluten oder nicht erklärliche „blaue Flecken“ auftreten, sollten Sie unverzüglich Ihren Arzt aufsuchen. Diese Veränderungen können ein Zeichen für einen bedrohlichen Mangel an Blutplättchen sein. Glücklicherweise tritt diese Goldnebenwirkung äußerst selten auf. Manchmal tritt ein Metallgeschmack auf, der aber eher
harmlos ist. Am Tag der Injektion können Gliederschmerzen spürbar sein. Diese Beschwerden sind nicht gefährlich und eher ein Zeichen der Wirkung.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und an der Blutbildung fest-
5.4.4 Goldinjektionen
z
stellen. Besonders wichtig ist auch eine Urinuntersuchung. Falls bei Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Goldbehandlung auftreten, entscheidet Ihr Arzt
über die weitere Behandlung.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–3. Monat:
alle 2 Wochen
ab 4. Monat:
alle 4 Wochen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Goldtherapie bemerken, informieren Sie Ihren Hausarzt spätestens vor der nächsten Spritze.
z Was passiert, wenn Sie eine Spritze verpasst haben?
Wenn Sie wirklich einmal eine Spritze versäumt haben, muss diese nachgeholt werden. Allerdings darf die Spritze nicht häufiger vergessen werden, da sonst der Behandlungserfolg gefährdet ist.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Während der Behandlung ist bei Frauen eine sichere Empfängnisverhütung notwendig. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollte die Goldbehandlung nicht fortgesetzt
werden. Solange Sie Goldspritzen bekommen, sollten Sie eine intensive Sonnenbestrahlung vermeiden, sonst kann es zu Hautausschlägen kommen. Informieren Sie
Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie einnehmen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
279
280
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.5 D-Penicillamin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit D-Penicillamin
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament D-Penicillamin empfohlen:
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 12 Wochen. Manchmal kann es
auch bis zu 6 Monaten dauern, bis eine Wirkung zu spüren ist. Wenn die Wirkung
nicht ausreicht, entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
5.4.5 D-Penicillamin
z
z Wie wird die Behandlung mit D-Penicillamin durchgeführt?
D-Penicillamin gibt es nur als Tabletten. Die Dosis wird langsam um 150 mg gesteigert. Dadurch vertragen Sie das Medikament besser.
morgens
1.
3.
5.
7.
und 2. Woche
und 4. Woche
und 6. Woche
bis 16. Woche
1´
1´
1´
2´
mittags
abends
1´
1´
1´
2´
z Was ist bei der Tabletteneinnahme zu beachten?
Die Tabletten sollten 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit und nicht mit anderen
Medikamenten zusammen eingenommen werden.
z Wie geht die Behandlung mit D-Penicillamin nach der 16. Woche weiter?
Wenn die Behandlung mit D-Penicillamin gut wirkt, wird Ihr Arzt gemeinsam mit
Ihnen versuchen, die Dosis zu verringern. Er will herausfinden, mit welcher Dosis
Sie noch gut behandelt werden. Das Risiko unerwünschter Wirkungen nimmt dadurch ab.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit D-Penicillamin nach 16 Wochen nicht ausreichend wirkt?
Sollte sich nach der 16. Woche zeigen, dass noch keine ausreichende Besserung
durch die Behandlung mit D-Penicillamin eingetreten ist, wird Ihr Arzt Ihnen eine
Steigerung der Dosis empfehlen. Sie wird alle 2 Wochen um je 150 mg gesteigert, bis
die Höchstdosis von 900 mg erreicht ist.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit D-Penicillamin wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit D-Penicillamin durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit D-Penicillamin langfristig erfolgt. Sie
wirkt nur, wenn Sie Ihre Tabletten regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss
auch dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht, sonst kann sich die
Krankheit verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit D-Penicillamin nicht wirkt?
Erst nach 6 Monaten kann man sicher beurteilen, ob die Wirkung der Behandlung
mit D-Penicillamin ausbleibt. Wenn die Behandlung mit D-Penicillamin nicht ausreichend wirkt, wird Ihr Arzt die Therapie ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit D-Penicillamin. Daher ist eine regelmäßige Kontrolle
der Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende
Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen.
Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Nicht jede
281
282
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
unerwünschte Wirkung zwingt zu einem Abbruch der Therapie. Die meisten im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie selbst achten?
Manchmal kommt es zu Geschmacksstörungen. Diese Nebenwirkung ist zwar unangenehm, aber nicht gefährlich. Sie bildet sich nach 2 bis 3 Monaten zurück. Beobachten Sie, ob ein Juckreiz oder ein Hautausschlag auftritt. Achten Sie auf schmerzhafte
Bläschen oder Entzündungen im Mund und/oder Rachen. Informieren Sie Ihren Arzt
über diese Nebenwirkungen. Sofort sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen, wenn Sie eines
der folgenden Warnzeichen bemerken: Fieber, Sehschwäche/Doppelbilder, ungewohntes Zahnfleischbluten, „blaue Flecken“. Glücklicherweise sind diese Nebenwirkungen äußerst selten.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und an der Blutbildung feststellen. Besonders wichtig ist auch eine Urinuntersuchung, um die Nierenfunktion zu
prüfen. Falls bei Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Behandlung mit
D-Penicillamin auftreten, entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–3. Monat:
alle 2 Wochen
ab 4. Monat:
alle 4 Wochen
Sollten Sie ungewohnte Beschwerden während der Behandlung mit D-Penicillamin
bemerken, dann müssen Sie unverzüglich Ihren Hausarzt informieren.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
– Während der Behandlung ist bei Frauen eine sichere Empfängnisverhütung notwendig. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollte die Behandlung mit D-Penicillamin nicht fortgesetzt werden.
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie außerdem noch einnehmen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.6 Methotrexat
z
5.4.6 Methotrexat
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Methotrexat
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament Methotrexat empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 4 bis 8 Wochen. Wenn die Wirkung nicht ausreicht, dann entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
z Wie wird die Behandlung mit Methotrexat durchgeführt?
Methotrexat wird nur 1-mal pro Woche entweder als Tablette unabhängig von den
Mahlzeiten oder als Spritze gegeben. Das ist anders als bei anderen Medikamenten.
Dosis: ______ mg 1-mal pro Woche
z Was müssen Sie während der Methotrexatbehandlung besonders beachten?
Sie sollten während der Methotrexatbehandlung möglichst keinen Alkohol trinken.
Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie einnehmen. Eine Schwan-
283
284
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
gerschaft muss während der Methotrexatbehandlung und in den ersten 3 Monaten
nach Absetzen des Methotrexat sicher verhütet werden. Männer dürfen während der
Methotrexatbehandlung und in den ersten 3 Monaten nach dem Absetzen des Methotrexat kein Kind zeugen.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Methotrexat wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Methotrexat durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Methotrexat langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihr Methotrexat regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Methotrexat nicht wirkt?
Erst nach 4 Monaten kann man die Methotrexatbehandlung sicher beurteilen. Wenn
das Methotrexat nicht ausreichend wirkt, wird Ihr Arzt die Therapie ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Methotrexattherapie. Daher ist eine ständige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Die meisten der im
Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten. Zur besseren Verträglichkeit
kann Ihr Arzt Ihnen eine Tablette Folsäure am Tag nach der Methotrexateinnahme
geben.
z Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie selbst achten?
Sofort müssen Sie sich in ärztliche Behandlung begeben, wenn eines der folgenden
Warnzeichen auftreten sollte:
– Fieber, Luftnot, Reizhusten.
Relativ häufig kommt es zu Entzündungen der Mundschleimhaut. Es können auch
Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auftreten. Manche Patienten nehmen an Gewicht
ab. Selten kann ein leichter Haarausfall auftreten. Wenn Sie eine dieser Erscheinungen beobachten, sollten Sie Ihren Arzt spätestens vor der nächsten Tabletteneinnahme oder Spritze informieren.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und an der Blutbildung feststellen. Auch eine Urinuntersuchung ist notwendig, um die Nierenfunktion zu
prüfen. Falls bei Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Methotrexatbehandlung auftreten, entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung. Nicht jede unerwünschte Wirkung zwingt zum Abbruch der Therapie.
5.4.6 Methotrexat
z
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1. Monat:
jede Woche
2. und 3. Monat:
alle 2 Wochen
ab 4. Monat:
alle 4 Wochen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Methotrexattherapie bemerken, informieren Sie Ihren Arzt spätestens vor der nächsten Tabletteneinnahme bzw. Spritze.
z Was passiert, wenn Sie eine Tabletteneinnahme vergessen oder eine Spritze verpasst
haben?
Sollten Sie wirklich einmal eine Tabletteneinnahme oder Spritze versäumt haben,
sollten Sie diese so schnell wie möglich nachholen. Die nächste Einnahme oder
Spritze verschiebt sich entsprechend. Falls Sie sich wegen der weiteren Behandlung
unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt. Die Tabletteneinnahme bzw. die Spritze darf allerdings nicht häufiger vergessen werden, da sonst der Behandlungserfolg gefährdet
ist.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Impfungen sollten während der Methotrexatbehandlung nur nach Rücksprache mit
Ihrem Arzt erfolgen. Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie nicht erfolgen. Vermeiden Sie eine intensive Sonneneinstrahlung. Nach Absetzen
von Methotrexat kann ein Krankheitsschub auftreten.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
285
286
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.7 Azathioprin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Azathioprin
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an. Ihnen
wird als lang wirksames Rheumamedikament Azathioprin empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 4 bis 8 Wochen. Bei manchen
kann es auch bis zu 6 Monaten dauern, bis eine Wirkung zu spüren ist. Wenn die
Wirkung nicht ausreicht, dann entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
z Wie wird die Behandlung mit Azathioprin durchgeführt?
Azathioprin wird i. A. in Form von Tabletten verordnet, die 2- bis 3-mal täglich genommen werden.
Dosis: _____ Tablette(n) Azathioprin à _____ mg täglich.
z Was müssen Sie während der Behandlung mit Azathioprin besonders beachten?
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie einnehmen. Besonders
vorsichtig müssen Sie sein bei Medikamenten gegen erhöhte Harnsäure. Dazu
5.4.7 Azathioprin
z
gehören z. B. Zyloric®, Bleminol®, Allo-Puren®. Diese Medikamente enthalten Allopurinol. Azathioprin sollte nicht mit Allopurinolpräparaten zusammen eingenommen werden.
– Eine Schwangerschaft sollte während der Behandlung mit Azathioprin und in den
ersten 6 Monaten nach Absetzen des Medikamentes sicher verhütet werden.
– Männer dürfen während der Behandlung mit Azathioprin und in den ersten 6 Monaten nach dem Absetzen des Azathioprin kein Kind zeugen.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Azathioprin wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Azathioprin durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Azathioprin langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihr Azathioprin regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Azathioprin nicht wirkt?
Erst nach 6 Monaten kann man sicher beurteilen, ob die Wirkung von Azathioprin
ausbleibt. Wenn die Behandlung mit Azathioprin nicht ausreichend wirkt, wird Ihr
Arzt die Therapie ändern. Nach Absetzen von Azathioprin kann es zu einem Krankheitsschub kommen. Er lässt sich durch entsprechende Behandlungsmaßnahmen abfangen.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Azathioprin. Daher ist eine häufige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann
bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Nicht jede Nebenwirkung zwingt zum Abbruch der Therapie. Die meisten der im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Nicht selten kommt es zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Manche Patienten nehmen an Gewicht ab. Wenn Sie eine dieser Erscheinungen beobachten, sollten Sie Ihren Arzt spätestens bei der nächsten Untersuchung informieren. Sofort müssen Sie
sich in ärztliche Behandlung begeben, wenn Fieber auftritt.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und an der Blutbildung feststellen. Auch eine Urinuntersuchung ist notwendig.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–2. Monat:
alle 1–2 Wochen
ab 3. Monat:
alle 4 Wochen
287
288
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Behandlung mit Azathioprin bemerken, dann sollten Sie Ihren Hausarzt unverzüglich informieren.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Während der Behandlung mit Azathioprin sollten Impfungen nur nach Rücksprache
mit Ihrem Arzt erfolgen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.8 Leflunomid
z
5.4.8 Leflunomid
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Leflunomid
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Diese Erkrankung wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt.
Besonders wichtig sind die lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach einigen Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als langwirksames Rheumamedikament Leflunomid empfohlen.
Ihr Präparat heißt: ____________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten verspüren eine Besserung bereits nach 4 bis 6 Wochen.
z Wie wird die Behandlung mit Leflunomid durchgeführt?
Die Gabe von Leflunomid erfolgt in der Regel als tägliche Einnahme einer Tablette.
Die Einnahme ist zu jeder Zeit möglich. Ihre Dosis beträgt __________mg/Tag.
Ein schnellerer Wirkungseintritt kann durch die anfängliche Gabe von 100 mg über
3 Tage erreicht werden.
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290
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Woran merken Sie, dass die Leflunomidbehandlung wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Leflunomidbehandlung durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Leflunomidbehandlung langfristig erfolgt. Sie wirkt nur,
wenn Sie Ihr Leflunomid regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss auch dann
fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit wieder
verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Leflunomidbehandlung nicht wirkt?
Frühestens nach 4 Monaten kann man die Leflunomidbehandlung sicher beurteilen.
Wenn Leflunomid nicht ausreichend wirkt, wird Ihr Arzt die Therapie ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Leflunomidtherapie. Daher ist eine ständige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Die meisten der im
Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen treten nur selten auf.
z Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie selbst achten?
Es können bei einigen Patienten Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Haarausfall oder Hautrötungen auftreten.
Manche Patienten zeigen einen leichten Anstieg des Blutdrucks oder verlieren vorübergehend gering an Gewicht. Wenn Sie eine dieser Erscheinungen beobachten, sollten Sie Ihren Arzt informieren. Er wird dann über die weitere Behandlung entscheiden.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen sowie Veränderungen des
Blutdrucks. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den
Nieren und an der Blutbildung feststellen. Diese Untersuchungen können durch Ihren
Hausarzt vorgenommen werden. Falls bei Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang
mit der Leflunomidbehandlung auftreten, entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung. Nicht jede unerwünschte Wirkung zwingt zum Abbruch der Therapie.
z Wie oft sollen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
In den ersten 6 Monaten:
alle 2 Wochen
Ab dem 6. Behandlungsmonat:
alle 4–8 Wochen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden unter der Leflunomidtherapie bemerken, informieren Sie Ihren Arzt.
z Was passiert, wenn Sie eine Tabletteneinnahme vergessen haben?
Sollten Sie wirklich einmal eine Tabletteneinnahme versäumt haben, sollten Sie diese
so schnell wie möglich nachholen, es sei denn, es ist fast schon Zeit für die nächste
5.4.8 Leflunomid
z
Dosis. Verdoppeln Sie die nächste Dosis als Ausgleich für die Ausgelassene nicht!
Falls Sie sich wegen der weiteren Behandlung unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt.
Die Tabletteneinnahme darf allerdings nicht häufiger vergessen werden, da sonst der
Behandlungserfolg gefährdet ist.
z Schwangerschaft
Wie bei den meisten anderen Basistherapien ist auch bei Leflunomid eine Gefährdung des ungeborenen Lebens möglich. Eine Schwangerschaft muss daher während
der Leflunomidbehandlung und wegen der sehr langen Verweildauer im Körper bis
zu 2 Jahre nach Absetzen des Präparates sicher verhütet werden. Wenn Kinderwunsch besteht – auch vielleicht erst in einigen Jahren – sollten Sie Ihren Arzt informieren. Der Arzt wird dann nach Beendigung der Leflunomidbehandlung ein Präparat (Colestyramin oder Aktivkohle) verordnen, welches die Ausscheidung von Leflunomid beschleunigt (s. u.).
Im Falle einer bereits eingetretenen Schwangerschaft ist die Therapie sofort zu beenden und das weitere Vorgehen mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. Männer
sollten während der Leflunomidbehandlung keine Kinder zeugen. Bei Kinderwunsch
auch bis zu 2 Jahre nach Beendigung der Leflunomidbehandlung sollte nach
Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ein Auswaschverfahren durchgeführt werden.
Stillzeit: Da Leflunomid in die Muttermilch übergeht, darf unter der Behandlung
mit Leflunomid nicht gestillt werden.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Sollten Sie während der Behandlung unter Durchfall leiden, so nehmen Sie bitte keine aktivkohlehaltigen Präparate ein, da diese die Wirkung von Leflunomid beeinträchtigen. Leflunomid kann die Marcumarwirkung erheblich verstärken. Wenn Sie
Marcumar zur Blutverdünnung einnehmen, sind engmaschige Kontrollen der Gerinnungswerte insbesondere zu Beginn einer Leflunomidtherapie erforderlich. Impfungen sollten während der Leflunomidbehandlung nur nach Rücksprache mit Ihrem
Arzt erfolgen. Alkohol sollte während der Behandlung vermieden werden.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
291
292
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.9 Ciclosporin
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Ciclosporin
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament Ciclosporin empfohlen:
Ihr Präparat heißt: __________________________________
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 4 bis 8 Wochen. Bei manchen
kann es auch bis zu 6 Monaten dauern, bis eine Wirkung zu spüren ist. Wenn die
Wirkung nicht ausreicht, dann entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
z Wie wird die Behandlung mit Ciclosporin durchgeführt?
Ciclosporin gibt es als Gelatinekapseln oder als Trinklösung. Die Dosis richtet sich
nach Ihrem Körpergewicht. Sie kann sich während der Behandlung ändern.
Dosis: morgens: ___ mg
abends: ___ mg
5.4.9 Ciclosporin
z
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Ciclosporin wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab. Die Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die
Entzündungszeichen im Blut, wie z. B. die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Ciclosporin durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Ciclosporin langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihr Ciclosporin regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht; sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Ciclosporin nicht wirkt?
Erst nach 3 Monaten kann man den Erfolg einer Behandlung mit Ciclosporin sicher
beurteilen. Wenn das Ciclosporin nicht ausreichend wirkt, wird Ihr Arzt die Therapie
ändern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Ciclosporin. Daher ist eine häufige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er eventuell auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen.
Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Nicht jede
Nebenwirkung zwingt zum Abbruch der Therapie. Die meisten der im Beipackzettel
erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Relativ häufig kommt es zu Veränderungen des Zahnfleisches. Es können auch Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auf treten. Manche Patienten nehmen an Gewicht ab.
Die Körperbehaarung kann zunehmen. Wenn Sie eine dieser Erscheinungen beobachten, sollten Sie Ihren Arzt informieren.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen und kontrolliert Ihren
Blutdruck. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den
Nieren und an der Blutbildung feststellen. Auch eine Urinuntersuchung ist notwendig, um die Nierenfunktion zu prüfen. Falls bei Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Ciclosporinbehandlung auftreten, entscheidet Ihr Arzt über die
weitere Behandlung. Nicht jede unerwünschte Wirkung zwingt zum Abbruch der
Therapie.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–2. Monat:
alle 1–2 Wochen
ab 3. Monat:
alle 4 Wochen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Therapie mit Ciclosporin bemerken, informieren Sie Ihren Arzt.
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294
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
– Während der Behandlung mit Ciclosporin sollten Impfungen nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt erfolgen.
– Eine Schwangerschaft sollte während der Behandlung vermieden werden.
– Dieses Medikament enthält Alkohol!
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.10 Cyclophosphamid
z
5.4.10 Cyclophosphamid
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Cyclophosphamid
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die immunsuppressiven Medikamente, die helfen, Ihre Erkrankung langfristig zu bessern.
z Was sind immunsuppressive Medikamente?
Ihre Erkrankung wird durch eine Fehlsteuerung Ihrer Abwehr (Immunsystem) verursacht. Es bilden sich Stoffe, die körpereigene Substanzen angreifen. Daraus entsteht
eine chronische Entzündung. Immunsuppressive Medikamente können diese Fehlsteuerung des Immunsystems unterdrücken.
Ihnen wird als immunsuppressives Medikament Cyclophosphamid empfohlen:
Ihr Präparat heißt: ____________________________
z Wie wird die Behandlung mit Cyclophosphamid durchgeführt?
Die Behandlung mit Cyclophosphamid kann entweder mit Tabletten (Cyclophosphamiddauertherapie) oder als Infusion (Cyclophosphamidbolustherapie) erfolgen. Über
die für Sie richtige Therapieform entscheidet Ihr Arzt.
[ ] Cyclophosphamiddauertherapie:
[ ] Cyclophosphamidbolustherapie:
Dosis: ____ Tabletten morgens
Sie erhalten in der Regel alle 3 Wochen eine Infusion
295
296
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Was müssen Sie während der Behandlung mit Cyclophosphamid besonders beachten?
Cyclophosphamid kann die Blase schädigen. Deswegen müssen Sie während der Therapie viel trinken! Besprechen Sie die notwendige Trinkmenge mit Ihrem Arzt. Zusätzlich bekommen Sie ein Medikament, das die Blasenschleimhaut schützt. Der
Wirkstoff heißt Mesna.
[ ] Mesna ___________bei Cyclophosphamiddauertherapie
morgens
Dosis
abends
[ ] Mesna ___________bei Cyclophosphamidbolustherapie
bei Infusion
nach 4 Stunden
Dosis
nach 8 Stunden
z Wann tritt die Wirkung ein?
Bei der Cyclophosphamiddauertherapie merken die meisten Patienten eine Besserung
nach etwa 2–4 Wochen, bei der Cyclophosphamidbolustherapie ist eine Wirkung
nach der 2. oder 3. Infusion zu erwarten. Wenn die Wirkung nicht ausreicht, dann
entscheidet Ihr Arzt über eine höhere Dosis.
z Wie lange wird eine Cyclophosphamidbehandlung durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Cyclophosphamidbehandlung langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie Ihr Cyclophosphamid regelmäßig einnehmen bzw. Ihre Infusion regelmäßig bekommen. Die Behandlung muss auch dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit wieder verschlimmern.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Cyclophosphamidtherapie. Daher ist eine ständige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Arzt notwendig. Nur so kann er eventuell auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann
bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück.
z Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie selbst achten?
Sofort müssen Sie sich in ärztliche Behandlung begeben, wenn eines der folgenden
Warnzeichen auftreten sollte:
– Fieber
– blutiger Urin
– Luftnot/Husten
– Schmerzen/Brennen beim Wasserlassen
– Halsentzündung
Außerdem kann Übelkeit auftreten, die sich aber medikamentös bessern lässt. Gelegentlich kommt es zu Haarausfall, der sich nach Therapieende in der Regel zurückbildet.
Bei der Cyclophosphamidtherapie besteht ein erhöhtes, dosisabhängiges Risiko für
spätere Tumorerkrankungen. Deshalb ist auch nach Abschluss der Behandlung eine
weitere Kontrolle durch Ihren Arzt notwendig.
5.4.10 Cyclophosphamid
z
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Blutbildung und an der
Leber feststellen. Achten Sie mit auf die weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Sie
dürfen nicht unter 3000/ll sinken. Auch eine Urinkontrolle ist notwendig. Falls bei
Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Cyclophosphamidbehandlung
auftreten, entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung. Nicht jede unerwünschte
Wirkung zwingt zum Abbruch der Therapie.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
[ ] Cyclophosphamiddauertherapie
__-mal pro Woche Blutuntersuchung (Leukozyten < 3000/ll?)
__-mal pro Woche Urinuntersuchung
[ ] Cyclophosphamidbolustherapie
Blutuntersuchung am 8., 10. und 12. Tag nach der Infusion, eventuell in Abhängigkeit von
den Werten auch häufiger, Urinuntersuchung
Zur Kontrolle Ihrer Behandlung werden die Medikamentendosis und die Laborwerte
in einen Therapiepass eingetragen.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Impfungen sollten während der Behandlung mit Cyclophosphamid nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt erfolgen. Eine Schwangerschaft muss während der Behandlung vermieden werden. Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie
einnehmen.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2002)
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298
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.11 Mycophenolsäure
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Mycophenolsäure
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente, die sog. Basistherapie.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament Mycophenolsäure empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
Mycophenolsäure ist nur zur Kombinationsbehandlung bei Patienten nach Organtransplantation zugelassen. Ein individueller Heilversuch rechtfertigt sich bei Rheumaerkrankungen mit bedrohlicher Beteiligung innerer Organe. Hier konnte in Studien bei Patienten, die auf die konventionelle Therapie nicht ausreichend angesprochen
oder Nebenwirkungen entwickelt haben, eine deutliche Besserung erzielt werden. Erfahrungen bei Kindern liegen nicht vor.
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 4 bis 8 Wochen. Wenn die Wirkung nicht ausreicht, dann entscheidet Ihr Arzt über eine Dosissteigerung.
5.4.11 Mycophenolsäure
z
z Wie wird die Behandlung mit Mycophenolsäure durchgeführt?
Mycophenolsäure wird im Allgemeinen in Form von Tabletten verordnet, die 2- bis
3-mal täglich genommen werden.
Dosis: ___ -mal ___ Tablette(n) Mycophenolsäure à ___ mg täglich
z Was müssen Sie während der Behandlung mit Mycophenolsäure besonders beachten?
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie einnehmen. Mycophenolsäure sollte vor dem Essen und mit 2 Stunden Abstand zu Eisenpräparaten und
Medikamenten gegen Magensäure eingenommen werden.
– Eine Schwangerschaft sollte während der Behandlung mit Mycophenolsäure und
in den ersten 6 Wochen nach Absetzen des Medikamentes sicher verhütet werden.
Es darf während der Behandlung nicht gestillt werden.
– Männer dürfen während der Behandlung mit Mycophenolsäure und in den ersten
6 Wochen nach dem Absetzen des Mycophenolsäure kein Kind zeugen.
– Aus der Transplantationsmedizin ist als Spätfolge eine erhöhte Krebsrate besonders für Hautkrebs bekannt. Es ist ungeklärt, ob dies auch auf die Therapie rheumatischer Krankheiten zutrifft.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Mycophenolsäure wirkt?
Nach einigen Wochen gehen die Beschwerden zurück. Die Müdigkeit nimmt ab, die
Belastbarkeit steigt. Oft bessern sich auch die Entzündungszeichen im Blut, wie zum
Beispiel die Blutsenkung.
z Wie lange wird die Behandlung mit Mycophenolsäure durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Mycophenolsäure langfristig erfolgt. Sie
wirkt nur, wenn Sie Ihr Medikament regelmäßig einnehmen. Die Behandlung muss
auch dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die
Krankheit verschlimmern.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Mycophenolsäure nicht wirkt?
Im Allgemeinen kann man nach 3 Monaten beurteilen, ob die Mycophenolsäure wirkt.
Wenn die Behandlung mit Mycophenolsäure nicht ausreichend wirkt, wird Ihr Arzt die
Therapie ändern. Nach Absetzen von Mycophenolsäure kann es zu einem Krankheitsschub kommen. Er lässt sich durch entsprechende Behandlungsmaßnahmen abfangen.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Mycophenolsäure. Daher ist eine regelmäßige Kontrolle
der Behandlung durch Ihren Arzt notwendig. Nur so kann er eventuell auftretende
Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen.
Dann bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Nicht jede
Nebenwirkung zwingt zum Abbruch der Therapie. Die meisten der im Beipackzettel
erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Nicht selten kommt es zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Manchmal treten auch
Blutungen aus dem Darm bei starkem Durchfall auf. Infektionen von Haut, Schleimhäuten, Atemwegen und Magen-Darm-Trakt wurden häufiger beobachtet. Wenn Sie
eine dieser Erscheinungen beobachten, sollten Sie Ihren Arzt umgehend informieren.
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z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Haut- und Schleimhautveränderungen. Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und Blutbildung feststellen.
Auch eine Urinuntersuchung ist notwendig.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–2. Monat:
alle 1–2 Wochen
ab 3. Monat:
alle 4 Wochen
Wenn Sie ungewohnte Beschwerden während der Behandlung mit Mycophenolsäure
bemerken, dann sollten Sie Ihren Hausarzt unverzüglich informieren.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Während der Behandlung mit Mycophenolsäure sollten keine Impfungen mit Lebendimpfstoffen erfolgen. Auch andere Impfungen können zu Problemen führen oder einen unzureichenden Schutz bieten und sollten daher nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt erfolgen. Vermeiden Sie intensive Sonnenbestrahlung!
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand Januar 2006)
5.4.12 Infliximab
z
5.4.12 Infliximab
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Infliximab
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung, die mit verschiedenen Medikamenten
behandelt wird. Besonders wichtig sind die lang wirksamen Rheumamedikamente,
die sog. Basistherapie.
Ihnen wird als Rheumamedikament Infliximab empfohlen.
Ihr Präparat heißt: ____________________________
Infliximab ist ein Medikament, das in der Fachsprache als TNF-Blocker bezeichnet
wird und zu den sog. Biologicals gehört. Biologicals sind Medikamente, die in biologischen Systemen, meist in Zellkulturen, hergestellt werden.
z Was sind TNF-Blocker und wie wirken sie?
Die Hemmung von TNF-alpha ist ein neues Behandlungsprinzip in der Rheumatologie. TNF-alpha-Blocker binden den Tumornekrosefaktor-a (TNF-a), einen Botenstoff
des Immunsystems, und verhindern dessen biologische Wirkung. TNF-a ist bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wesentlich an der Gelenkentzündung beteiligt. Seine Hemmung vermindert Schmerzen, Schwellungen und das Fortschreiten
der Erkrankung.
z Für welche Patienten kommt die Therapie mit Infliximab in Frage?
Das Medikament wurde zur Behandlung entzündlich rheumatischer Krankheiten zugelassen, wenn das Ansprechen auf andere Basistherapeutika unzureichend ist oder
diese zu Nebenwirkungen führen.
z Wie wird die Behandlung mit Infliximab durchgeführt?
Der Wirkstoff Infliximab wird Ihnen als eine Infusion über eine Vene zu Beginn der
Behandlung und dann zu den Zeitpunkten nach 2 und 6 Wochen und dann alle 6 bis
8 Wochen gegeben. Sie erhalten Infliximab normalerweise in der Dosierung von
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z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
3 mg/kg Körpergewicht. In Einzelfällen kann eine Dosissteigerung auf 5 bis 10 mg
pro kg Körpergewicht oder eine Verkürzung der Zeitintervalle zwischen den Infusionen notwendig sein. Die Dauer der Infusion beträgt ca. 2 Stunden. Während und bis
mindestens 1 Stunde nach der Infusion müssen Sie überwacht werden.
Zumeist wird Ihnen Ihr Arzt gleichzeitig zur Therapie mit Infliximab eine Behandlung mit Methotrexat vorschlagen. Die Kombination aus Methotrexat und Infliximab verstärkt die Wirkung der Behandlung und scheint die Bildung von Antikörpern gegen Infliximab zu vermindern.
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die Wirkung kann schon am ersten Tag eintreten. Spätestens ist nach 2 bis 3 Wochen
mit einem Wirkungseintritt zu rechnen. Eine spürbare Wirkung tritt bei mindestens
der Hälfte der behandelten Patienten auf.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Alle erwähnten Nebenwirkungen sind mit üblichen Medikamenten im Regelfall problemlos unter Kontrolle zu bringen. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen unter
Infiximabtherapie sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Husten, Hitzewallungen und Hautausschlag. Nicht ausgeschlossen ist ein vermehrtes Auftreten von Harnwegs- oder
Atemwegsinfekten. Unter der Behandlung sind auch vereinzelt Fälle von Tuberkulose
aufgetreten.
Infliximab stellt ein Fremdeiweiß für den Organismus dar. Deshalb ist die Entwicklung von Antikörpern gegen Infliximab möglich und es kann unter der Therapie
mit Infliximab zu allergischen Reaktionen kommen, vor allem nach mehrmaliger Behandlung. Diese Reaktionen können evtl. schwerwiegend verlaufen. Teilen Sie daher
Ihrem Arzt bitte auf jeden Fall mit, ob Sie früher schon einmal mit Infliximab behandelt worden sind.
Sehr selten auftretende Nebenwirkungen sind Symptome, die denen bei der
Krankheit Lupus erythematodes (einer Bindegewebserkrankung) ähneln. Hierbei
handelt es sich um vorübergehende Haut- und Gelenkentzündungen, die nach Beendigung der Infliximabbehandlung wieder abklingen. In vereinzelten Fällen wurde in
den bisher durchgeführten Studien die Bildung von Lymphomen (bösartige Neubildungen des lymphatischen Gewebes) beobachtet, ohne dass ein ursächlicher Zusammenhang vorliegen muss. Dabei handelte es sich um Patienten, welche einen langen
Krankheitsverlauf hatten und bereits andere immunsupprimierende Therapien erhalten hatten. Es ist bekannt, dass unter Therapien, die das Immunsystem beeinflussen,
Lymphome häufiger auftreten können. Eine abschließende Bewertung bezüglich einer
möglichen Verursachung von Lymphomen durch Infliximabtherapie ist zur Zeit noch
nicht möglich.
z Welche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können auftreten?
Kortisonpräparate führen nach bisherigen Erkenntnissen nicht zu unerwünschten
Wechselwirkungen mit Infliximab. Erkenntnisse über Wechselwirkungen von Infliximab mit anderen Medikamenten liegen nicht vor.
z Schwangerschaft
Über die Auswirkungen einer Infliximabtherapie in der Schwangerschaft und beim
Stillen liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Eine Schwangerschaft muss deshalb während der Infliximabbehandlung und in den ersten 6 Monaten nach Absetzen
des Infliximab sicher verhütet werden. Männer dürfen während der Infliximab-
5.4.12 Infliximab
z
behandlung und in den ersten 6 Monaten nach dem Absetzen des Infliximab kein
Kind zeugen.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Infliximab wird erst seit 1998 zur Behandlung von Patienten eingesetzt. Damit fehlen
wie bei allen neuen Medikamenten Langzeiterfahrungen.
Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie nicht erfolgen.
Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie außerdem noch einnehmen. Nehmen Sie zusätzlich andere Rheumamedikamente, müssen deren mögliche
Nebenwirkungen wie bisher berücksichtigt werden. Informieren Sie Ihren Arzt, wenn
Sie vor einem größeren operativen Eingriff stehen. Dann muss individuell über eine
Therapiepause entschieden werden.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006).
Weitere Informationen zur Behandlung mit TNF-a-Blockern finden Sie unter www.rheumanet. org
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z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.13 Etanercept
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Etanercept
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung, die mit verschiedenen Medikamenten
behandelt wird. Besonders wichtig sind die lang wirksamen Rheumamedikamente,
die sog. Basistherapie.
Ihnen wird als Rheumamedikament Etanercept empfohlen.
Ihr Präparat heißt: __________________________________
Etanercept ist ein Medikament, das in der Fachsprache als TNF-Blocker bezeichnet
wird und zu den sog. Biologicals gehört. Biologicals sind Medikamente, die in biologischen Systemen, meist in Zellkulturen, hergestellt werden.
z Was sind TNF-Blocker und wie wirken sie?
Die Hemmung von TNF-alpha ist ein neues Behandlungsprinzip in der Rheumatologie. TNF-alpha-Blocker binden den Tumornekrosefaktor-a (TNF-a), einen Botenstoff
des Immunsystems, und verhindern dessen biologische Wirkung. TNF-a ist bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wesentlich an der Gelenkentzündung beteiligt.
Seine Hemmung vermindert Schmerzen, Schwellungen und das Fortschreiten der Erkrankung.
z Wie wird die Behandlung mit Etanercept durchgeführt?
Etanercept gibt es nur als Spritze, die unter die Haut (= subkutan) gegeben wird. Dosis: ___ mg ___ mal pro Woche subkutan. Die Injektion kann von Ihnen selbst, einer
ausgebildeten Hilfsperson oder Ihrem Arzt durchgeführt werden. Wenn Sie das Spritzen selbst durchführen wollen, müssen Sie die Zubereitung der Substanz und die
Technik beherrschen.
Die Etanerceptfläschchen, die Trockensubstanz beinhalten, müssen im
Kühlschrank bei +2 bis +8 8C gelagert werden, sie dürfen nicht einfrieren. Zur Injektion muss eine Injektionslösung hergestellt werden (vgl. die den Fläschchen beilie-
5.4.13 Etanercept
z
gende Gebrauchsanweisung der Firma). Sollte sich das gesamte Pulver in der Durchstechflasche nicht innerhalb von 10 Minuten aufgelöst haben, dann dürfen Sie die
Lösung nicht spritzen, sondern müssen eine neue herstellen. Die Etanerceptlösung
sollte unverzüglich verwendet werden. Bei Unklarheiten, insbesondere auch, wenn
Sie einen neuen Arzt besuchen, nehmen Sie immer den Arzneimittelkarton oder den
Beipackzettel mit.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Etanercept wirkt?
Eine Besserung der Schmerzen und Schwellungen wird nach 1 bis 2 Wochen eintreten, evtl. auch erst später. Die Morgensteifigkeit nimmt ab.
z Wie lange wird die Behandlung mit Etanercept durchgeführt?
Es ist notwendig, dass die Behandlung mit Etanercept langfristig erfolgt. Sie wirkt
nur, wenn Sie die Behandlung regelmäßig bekommen. Sie muss auch dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit verschlimmern. Falls Sie einmal eine Injektion vergessen haben, sollten Sie die nächste Etanerceptinjektion sobald wie möglich nachholen.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit Etanercept nicht wirkt?
Ein Teil der Patienten spricht nicht ausreichend auf eine alleinige Etanercepttherapie
an. In diesen Fällen kann eine Kombination mit lang wirksamen Rheumamedikamenten erfolgen. Die Auswahl der in Frage kommenden Medikamente erfolgt durch
Ihren Rheumatologen.
z Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie achten?
Bei jeder Behandlung können unerwünschte Begleiterscheinungen auftreten, dies gilt
auch für die Therapie mit Etanercept. Daher sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch Ihren Arzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen
rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Die meisten der
im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Die häufigsten Nebenwirkungen sind zumeist harmlose Reaktionen an der Injektionsstelle wie Jucken, Wundgefühl, Rötung oder Schmerzen, die sich durch Kühlen
oder eine Allergiesalbe bessern lassen.
Im Allgemeinen nehmen diese Reaktionen nach dem ersten Behandlungsmonat
ab. Die Injektionsstelle sollte gewechselt werden.
Falls nach einer Injektion ein ausgedehnter Hautausschlag, ein geschwollenes Gesicht oder Schwierigkeiten beim Atmen auftreten, suchen Sie unverzüglich Ihren
Arzt oder eine Krankenhausnotaufnahme auf.
Andere Nebenwirkungen während einer Etanercepttherapie können lästig sein,
zwingen aber nicht zum Absetzen der Behandlung. Dazu können zum Beispiel gehören: eine verstopfte Nase, Kopfschmerzen, Benommenheit oder ein Schwächegefühl.
Wenn verstärkte Übelkeit, Erbrechen oder eine Blutungsneigung auftreten, sollten
Sie Ihren Arzt informieren.
Wichtig ist, dass Sie Ihren Arzt bei Fieber und Infekten fragen, ob Sie die Etanercepttherapie fortsetzen dürfen.
Da die Substanz den Tumornekrosefaktor-a, der auch zur Abwehr von Erregern
benötigt wird, blockiert, kann es bei Ihnen unter der Therapie zu vermehrten Infektionen kommen. Sie dürfen Etanercept nicht injizieren, wenn eine schwerwiegende
Infektion bei Ihnen vorliegt.
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z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
Der derzeitige Wissensstand kann nicht ausschließen, dass Tumorerkrankungen
(Krebs) durch die Etanercepttherapie fortschreiten. Deshalb sollten Patienten mit Tumorerkrankungen nur nach Abwägung der individuellen Risiken behandelt werden.
Sollte bei Ihnen während der Therapie eine Tumorerkrankung neu auftreten, muss
individuell über die Fortführung der Etanercepttherapie entschieden werden. Unklar
ist zurzeit auch, ob das Risiko eine multiple Sklerose (Erkrankung des zentralen Nervensystems) zu bekommen, durch die Behandlung erhöht ist.
z Wie oft müssen Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden?
1.–3. Monat:
alle 14 Tage
4.–6 Monat:
alle 4 Wochen
ab 7. Monat:
alle 3 Monate
z Welche Nebenwirkungen können durch den Arzt festgestellt werden?
Der Arzt wird festlegen, ob bestimmte Risiken für die Anwendung der Etanercepttherapie vorliegen. Unter der Etanerceptbehandlung werden regelmäßig Blutbildkontrollen durchgeführt. Bei nicht abheilenden Infekten, insbesondere der oberen Atemwege,
oder bei Fieber sollte eine Röntgenaufnahme der Lunge durchgeführt werden. Vereinzelt wurde über eine Verminderung der Blutzellen berichtet.
z Schwangerschaft
Über die Auswirkungen einer Etanercepttherapie in der Schwangerschaft und beim
Stillen liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Eine Schwangerschaft muss deshalb während der Etanerceptbehandlung und in den ersten 3 Monaten nach Absetzen
des Etanercept sicher verhütet werden. Männer dürfen während der Etanerceptbehandlung und in den ersten 3 Monaten nach dem Absetzen des Etanercept kein Kind
zeugen.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
Etanercept wird erst seit wenigen Jahren zur Behandlung von Patienten eingesetzt,
damit fehlen Langzeiterfahrungen. Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie nicht erfolgen. Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente,
die sie außerdem noch einnehmen. Nehmen Sie zusätzlich andere Rheumamedikamente, müssen deren mögliche Nebenwirkungen wie bisher berücksichtigt werden.
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie vor einem größeren operativen Eingriff stehen.
Dann muss individuell über eine Therapiepause entschieden werden.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen zur Behandlung mit TNF-a-Blockern finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.14 Adalimumab
z
5.4.14 Adalimumab
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Adalimumab
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung, die mit verschiedenen Medikamenten
behandelt wird. Besonders wichtig sind die lang wirksamen Rheumamedikamente,
die sog. Basistherapie.
Ihnen wird als Basistherapeutikum Adalimumab empfohlen:
Ihr Präparat heißt: ____________________________
Adalimumab ist ein Medikament, das in der Fachsprache als TNF-alpha-Blocker bezeichnet wird und zu den sog. Biologicals gehört. Biologicals sind Medikamente, die
in biologischen Systemen, meist in Zellkulturen, hergestellt werden.
z Was sind TNF-alpha-Blocker und wie wirken sie?
Die Hemmung von TNF-alpha ist ein neues Behandlungsprinzip in der Rheumatologie. TNF-alpha-Blocker binden den Tumornekrosefaktor-a (TNF-a), einen Botenstoff
des Immunsystems, und verhindern dessen biologische Wirkung. TNF-a ist bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wesentlich an der Gelenkentzündung beteiligt. Seine Hemmung vermindert Schmerzen, Schwellungen und das Fortschreiten
der Erkrankung.
z Wie wird die Behandlung mit Adalimumab durchgeführt?
Die übliche Dosis für Erwachsene mit rheumatoider Arthritis beträgt 40 mg Adalimumab und wird alle 2 Wochen unter die Haut injiziert. Nach einer Einweisung in
die Injektionstechnik und mit Einverständnis Ihres Arztes können Sie sich Adalimumab selbst injizieren.
Um eine optimale Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten, wird die Anwendung von Methotrexat in der Regel während der Behandlung mit Adalimumab
fortgesetzt. Sollten Sie eine Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat aufweisen oder
die Behandlung mit Methotrexat aus anderen Gründen nicht weiterführen können,
kann Adalimumab auch alleine angewandt werden.
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z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
Sollten Sie kein Methotrexat begleitend zu Ihrer Adalimumabbehandlung erhalten,
kann Ihr Arzt sich für eine wöchentliche Gabe von 40 mg Adalimumab entscheiden.
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die Wirkung kann schon am ersten Tag eintreten. Spätestens nach 2 bis 3 Wochen
ist mit einem Wirkungseintritt zu rechnen.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder Behandlung können unerwünschte Begleiterscheinungen auftreten, dies gilt
auch für die Therapie mit Adalimumab. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen
der Adalimumabtherapie sind Reaktionen an der Einstichstelle. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können auch andere allergische Reaktionen sein wie Hautausschlag, Nesselsucht, Juckreiz, Schwierigkeiten beim Atmen oder Schlucken. Hinweise
auf eine unerwünschte Wirkung am Herzen oder an der Lunge können Kurzatmigkeit
in Ruhe oder bei Belastung oder Schwellungen der Füße sein. Auch wenn Kribbeln,
Taubheit, Doppeltsehen, Schwäche in Armen oder Beinen auftreten oder Zeichen einer Infektion wie Husten, Fieber, Unwohlsein, schlecht heilende Wunden, Zahnprobleme, Brennen beim Wasserlassen, Gefühl der Schwäche oder Müdigkeit, kann dies
eine Nebenwirkung der Therapie sein. Die meisten Nebenwirkungen sind leicht bis
mäßiggradig ausgeprägt und mit üblichen Medikamenten ausreichend zu behandeln.
Manchmal sind sie aber so schwerwiegend, dass sie ein Absetzen der Therapie erfordern. Daher ist es wichtig, dass Sie auch im Zweifelsfall Ihren Arzt benachrichtigen.
z Was müssen Sie bei der Anwendung anderer Medikamente beachten?
Adalimumab kann zusammen mit Methotrexat oder anderen Basistherapeutika (Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Leflunomid und injizierbaren Goldzubereitungen), Steroiden oder Schmerzmitteln, einschließlich nichtsteroidaler entzündungshemmender
Arzneimittel, verwendet werden. Bitte informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker,
wenn Sie andere Medikamente einnehmen oder bis vor kurzem eingenommen haben,
auch wenn es sich um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt.
z Schwangerschaft und Stillzeit
Über die Auswirkungen einer Adalimumabtherapie in der Schwangerschaft und beim
Stillen liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Eine Schwangerschaft muss deshalb während der Adalimumabbehandlung und in den ersten 3 Monaten nach Absetzen des Adalimumab sicher verhütet werden. Männer dürfen während der Adalimumabbehandlung und in den ersten 3 Monaten nach dem Absetzen des Adalimumab kein Kind zeugen.
z Was ist außerdem während der Behandlung mit Adalimumab noch zu beachten?
Während der Behandlung mit Adalimumab sollten einige Impfstoffe (Lebendimpfstoffe) nicht verwendet werden. Bitte besprechen Sie jede Impfung vorher mit Ihrem
Arzt.
Informieren Sie auch Ihren Arzt, wenn Sie vor einem operativen Eingriff stehen, damit er individuell über eine Therapiepause entscheiden kann.
Da vereinzelt Fälle von Tuberkulose bei mit Adalimumab behandelten Patienten berichtet wurden, wird Ihr Arzt Sie vor Beginn der Behandlung mit Adalimumab auf
Anzeichen und Symptome einer auch früher durchgemachten Tuberkulose untersuchen. Wenn Sie früher eine Tuberkulose durchgemacht haben, sollte Adalimumab
nur gegeben werden, wenn gleichzeitig eine Tuberkuloseprophylaxe mit dem geeigneten Medikament (INH in Kombination mit Vitamin B6) über 9 Monate erfolgt.
5.4.14 Adalimumab
z
Auch wenn Sie multiple Sklerose haben, wird Ihr Arzt sorgfältig abwägen müssen, ob
Sie Adalimumab erhalten.
z Lagerung und Aufbewahrung: Die Adalimumabfertigspritzen müssen in der Faltschachtel, bei +28 bis +88 C im Kühlschrank gelagert werden, sie dürfen nicht einfrieren.
z Transport und Reisen: Sie können die Adalimumabfertigspritzen in einer Kühltasche
mit Kühlelement, z. B. auf Reisen, transportieren. Eine geeignete Kühltasche erhalten
Sie über Ihren Arzt oder Apotheker.
Die Einfuhr von Medikamenten unterliegt häufig besonderen Regularien. Über Ihren
Arzt oder Apotheker können Sie einen mehrsprachigen „HUMIRA-Reisepass“ beziehen, der alle für Auslandsreisen notwendigen Informationen enthält.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2006).
Weitere Informationen zur Behandlung mit TNFa-Blockern finden Sie unter www.rheumanet.org
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z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.15 Anakinra
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Anakinra
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung, die mit verschiedenen Medikamenten
behandelt wird. Besonders wichtig sind die lang wirksamen Rheumamedikamente,
die sog. Basistherapie.
Ihnen wird als Rheumamedikament Anakinra empfohlen:
Ihr Präparat heißt: ____________________________
Anakinra ist ein Medikament, das in der Fachsprache als Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist bezeichnet wird.
z Was ist ein Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist und wie wirkt er?
Zytokine sind Eiweiße, die der Körper als Botenstoffe zwischen Zellen einsetzt. Einer
dieser Botenstoffe, das Interleukin-1 (IL-1), spielt eine wichtige Rolle bei der Auslösung und Unterhaltung der Entzündung. Ein anderer körpereigener Botenstoff, der
Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist (IL-1Ra), kontrolliert die Wirkung des IL-1, indem
er den Kontakt von IL-1 mit der Zielzelle blockiert. Bei der rheumatoiden Arthritis
wird IL-1 in so großen Mengen gebildet, dass der körpereigene IL-1Ra nicht mehr
ausreicht, um die Wirkung von IL-1 zu hemmen. Anakinra ist ein gentechnisch hergestellter IL-1Ra, der in therapeutischen Dosen den Überschuss an IL-1 aufhebt. Dadurch wird bei der rheumatoiden Arthritis die mit Schmerzen, Schwellungen und
fortschreitender Gelenkzerstörung verbundene Entzündung in den Gelenken gebessert.
z Für welche Patienten kommt die Therapie mit Anakinra in Frage?
Anakinra wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis in Kombination mit einem anderen Arzneimittel, Methotrexat, verwendet. Anakinra kann bei Patienten eingesetzt werden, die nicht ausreichend auf Methotrexat allein ansprechen.
5.4.15 Anakinra
z
Anakinra ist ausschließlich zur Anwendung bei Erwachsenen (18 Jahre und älter)
bestimmt.
z Wie wird die Behandlung mit Anakinra durchgeführt?
Anakinra wird als Fertigspritze 1-mal täglich unter die Haut (subkutan) gespritzt,
möglichst immer zur gleichen Tageszeit. Die Injektion kann von Ihnen selbst, einer
ausgebildeten Hilfsperson oder Ihrem Arzt durchgeführt werden. Wenn Sie das Spritzen selbst durchführen wollen, müssen Sie die Technik beherrschen.
Die Anakinrafertigspritzen müssen im Kühlschrank bei +28 bis +8 8C gelagert
werden; bewahren Sie Anakinra in der Originalpackung auf, um den Inhalt vor Licht
zu schützen. Sobald eine Fertigspritze aus dem Kühlschrank entnommen worden ist
und Raumtemperatur (bis zu 25 8C) erreicht hat, muss sie entweder innerhalb von 12
Stunden verwendet oder verworfen werden.
Bei Unklarheiten, insbesondere auch, wenn Sie einen neuen Arzt besuchen, nehmen Sie immer den Arzneimittelkarton oder den Beipackzettel mit.
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit Anakinra wirkt?
Eine Besserung der Symptome der rheumatoiden Arthritis tritt nach ca. 2 Wochen,
evtl. auch erst später ein.
z Wie lange wird die Behandlung mit Anakinra durchgeführt?
Anakinra wirkt nur, wenn Sie die Behandlung regelmäßig bekommen. Sie muss auch
dann fortgeführt werden, wenn es Ihnen besser geht. Sonst kann sich die Krankheit
verschlimmern. Falls Sie einmal eine Injektion vergessen haben, sollten Sie die nächste Anakinrainjektion nach Rücksprache mit Ihrem Arzt sobald wie möglich nachholen.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Anakinratherapie. Daher ist eine ständige Kontrolle der Behandlung
durch Ihren Hausarzt notwendig. Nur so kann er evtl. auftretende Nebenwirkungen
rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann bilden sich
die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Die meisten der im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie selbst achten?
Sofort müssen Sie sich in ärztliche Behandlung begeben,
– wenn Warnzeichen einer Infektion auftreten sollten wie Fieber, Husten sowie
Rötungen und Schmerzempfindlichkeit der Haut,
– wenn Sie nach der Injektion von Anakinra einen Hautausschlag am ganzen Körper
bekommen, kurzatmig werden, Pfeifgeräusche beim Atmen bemerken, einen
schnellen Puls bekommen oder schwitzen. Dies können Anzeichen dafür sein, dass
Sie gegen Anakinra allergisch sind.
Sehr häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und vor allem Hautreaktionen
(Rötungen, Schwellungen, Bluterguss oder Juckreiz) an den Einstichstellen. Hautreaktionen treten bei mehr als der Hälfte der Patienten auf. Sie sind in der Regel leicht
bis mäßig und kommen häufiger zu Beginn der Behandlung mit Anakinra vor.
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5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Der Arzt achtet auf Infektionszeichen. Eine häufige Nebenwirkung ist die Verminderung weißer Blutkörperchen, welche das Risiko für eine Infektion erhöhen kann.
Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Blutbildung feststellen.
Falls bei Ihnen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Anakinrabehandlung
auftreten, entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung. Nicht jede unerwünschte
Wirkung zwingt zum Abbruch der Therapie.
z Schwangerschaft und Stillzeit
Über die Auswirkungen einer Anakinratherapie in der Schwangerschaft und beim
Stillen liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Eine Schwangerschaft muss deshalb während der Anakinrabehandlung und in den ersten 3 Monaten nach Absetzen
des Anakinra sicher verhütet werden. Männer dürfen während der Anakinrabehandlung und in den ersten 3 Monaten nach dem Absetzen des Anakinra kein Kind zeugen.
z Was ist außerdem bei der Behandlung zu beachten?
Anakinra wird außerhalb von klinischen Studien erst seit kurzer Zeit zur Behandlung
bei Patienten eingesetzt. Damit fehlen wie bei allen neuen Medikamenten Langzeiterfahrungen an größeren Patientenkollektiven.
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, wenn Sie eine Vorgeschichte wiederkehrender Infektionen haben oder an Asthma leiden. Anakinra kann diese Zustände verschlimmern.
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, wenn Sie Krebs haben. Ihr Arzt muss entscheiden,
ob Sie Anakinra dennoch verwenden dürfen.
Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie nicht erfolgen.
Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie außerdem noch einnehmen. Nehmen Sie zusätzlich andere Rheumamedikamente, müssen deren mögliche
Nebenwirkungen wie bisher berücksichtigt werden. Informieren Sie Ihren Arzt, wenn
Sie vor einem größeren operativen Eingriff stehen. Dann muss individuell über eine
Therapiepause entschieden werden.
Bei weiteren Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand August 2006)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.16 Rituximab
z
5.4.16 Rituximab
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Rituximab
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Sie wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Besonders wichtig sind die
lang wirksamen Rheumamedikamente.
z Was sind lang wirksame Rheumamedikamente?
Diese Medikamente sollen Ihre Erkrankung langfristig verbessern. Sie sollen das
Fortschreiten Ihrer Erkrankung aufhalten. Diese Behandlung wirkt nicht sofort, sondern erst nach mehreren Wochen. Dafür hält ihre Wirkung auch länger an.
Ihnen wird als lang wirksames Rheumamedikament Rituximab empfohlen:
Ihr Präparat heißt: ____________________________
Rituximab ist ein Medikament, das zu den sog. Biologicals gehört. Biologicals sind
Medikamente, die mit gentechnischen Methoden in biologischen Systemen, meist in
Zellkulturen, hergestellt werden.
Heute wissen wir viel mehr über die beteiligten Abwehrzellen, die an der Aufrechterhaltung des Entzündungsprozesses bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten beteiligt sind. Dazu gehören auch die B-Zellen, die das Merkmal CD20 auf ihrer Oberfläche tragen. Diese B-Zellen produzieren neben vielen anderen Autoantikörpern
auch den sog. Rheumafaktor. Rituximab blockiert diese CD20-positiven B-Zellen und
unterbindet damit auch den Entzündungsprozess.
z Wann tritt die Wirkung ein?
Die meisten Patienten merken eine Besserung nach 2 bis 8 Wochen.
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5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Wie wird die Behandlung mit Rituximab durchgeführt?
Rituximab wird eingesetzt, wenn eine vorherige Therapie mit anderen Basistherapien
(z. B. Methotrexat) und/oder anderen Biologicals (z. B. TNF-a-Blockern) nicht ausreichend wirksam war. Rituximab wird in aller Regel in Kombination mit Methotrexat
gegeben. Rituximab wird als intravenöse Infusion über ca. 4 Stunden gegeben. In aller Regel werden 2 Infusionen im Abstand von 2 Wochen gegeben. Es kommt meist
zu einer monatelangen Blockade der CD20-positiven B-Zellen und damit zu einer
lang andauernden Wirkung. Wenn die CD20-positiven B-Zellen wieder aktiv werden
und sich die Krankheit wieder verschlechtert, können erneut eine oder zwei Rituximabinfusionen gegeben werden.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit Rituximab. Während der Infusion (in aller Regel nur
bei der ersten Infusion) kann es zu einer Infusionsreaktion kommen, die meist mild
ist und mit grippeähnlichen Beschwerden verläuft. Es können Hautausschlag, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, leichter Blutdruckanstieg oder -abfall auftreten. Weniger als 1% der Patienten erleiden eine schwerwiegende Infusionsreaktion mit starkem Blutdruckabfall, Atemnot, Schwellungen des Gesichtes. Um dieses Risiko zu verringern, erhalten Sie vor der Infusion Medikamente
gegen Fieber und allergische Reaktionen, unter anderem auch einmalig Kortison.
Außerdem werden Sie während der Infusion und ggf. danach sorgfältig überwacht.
Schon beim Verdacht auf eine Infusionsreaktion wird die Infusionsgeschwindigkeit
verlangsamt oder die Infusion kurz unterbrochen. Nach Abschluss der Rituximabinfusion sind Nebenwirkungen selten. Es besteht ein geringfügig erhöhtes Risiko für
Infektionen, insbesondere der Atem– und Harnwege. In Einzelfällen kann es zu Blutbildveränderungen kommen.
z Was müssen Sie bei der Behandlung mit Rituximab noch beachten?
– Eine Schwangerschaft sollte während der Behandlung mit Rituximab sicher verhütet werden, da es keinerlei Informationen zur Sicherheit für das ungeborene Kind
gibt. Es wird eine Wartezeit von 12 Monaten nach der letzten Infusion empfohlen.
Für männliche Patienten sollte bis zur Zeugung eines Kindes das gleiche Intervall
eingehalten werden.
– Das Ansprechen auf Impfungen (z. B. Grippeimpfung) kann schlechter sein. Dies
sollte Sie jedoch nicht davon abhalten, bestimmte gerade für Sie empfohlene Impfungen (z. B. Grippeimpfung) durchführen zu lassen. Am besten sollten schon vor
dem Beginn der Rituximabtherapie notwendige Impfungen durchgeführt werden.
Während der Behandlung mit Rituximab sollten keine Impfungen mit Lebendimpfstoffen erfolgen.
z Welche Kontrollen sind unter Rituximab nötig?
Sie sollten besonders auf jegliche Anzeichen eines Infektes achten, der länger als
üblich dauert, und dann umgehend Ihren Arzt aufsuchen. Wenn Sie Rituximab in
Kombination mit Methotrexat oder einem anderen Basistherapeutikum bekommen,
werden die entsprechenden Kontrollen wie dort empfohlen fortgesetzt. Darüber hinaus werden keine regelmäßigen Blut- oder Urinkontrollen empfohlen.
Bei weiteren Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der Arbeitsgemeinschaft kooperativer regionaler
Rheumazentren in der DGRh (Stand Januar 2007)
Weitere Informationen finden Sie unter www.rheumanet.org
5.4.17 Kortison
z
5.4.17 Kortison
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit Kortison
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Bei Ihnen ist eine Behandlung mit Kortison erforderlich.
z Was ist Kortison?
Kortison ist ein lebensnotwendiges Hormon, das der Körper selbst in der Nebennierenrinde herstellt. In hohen Dosen wirkt dieses Hormon stark entzündungshemmend. Das wird in der Behandlung Ihrer Erkrankung genutzt. Kortison, Glukokortikoide und Steroide sind verschiedene Namen für die gleiche Medikamentengruppe.
Die einzelnen Präparate unterscheiden sich in ihrer Wirkstärke und in ihren Nebenwirkungen. Ein häufig eingesetzter Kortisonwirkstoff heißt Prednisolon.
z Ihnen wird folgendes Kortisonpräparat empfohlen: ___________________________
z Wann tritt eine Wirkung ein?
Eine Besserung tritt sehr rasch innerhalb von Stunden bis Tagen ein.
z Wie wird die Behandlung mit Kortison durchgeführt?
Die für Sie erforderliche Dosis richtet sich nach Ihrer Erkrankung. In der Regel wird
mit einer hohen Kortisondosis begonnen, um Ihre Erkrankung schnell zu bessern.
So bekommen Sie zu Beginn zum Beispiel 30 mg oder auch 250 mg Prednisolon täglich. Wenn eine Wirkung eingetreten ist, wird Ihr Arzt die Dosis reduzieren und,
wenn möglich, die Behandlung auch beenden.
z Was ist eine Low-dose-Therapie?
Darunter versteht man eine längerfristige Kortisonbehandlung mit einer möglichst
niedrigen Dosis. Ihr Arzt wird mit Ihnen gemeinsam die für Sie gerade noch wirksame
Kortisonmenge ermitteln. Dazu wird er in kleinen Schritten die Dosis abbauen, zum
Beispiel alle 4 Wochen um 1 mg Prednisolon. Die Dosis sollte so niedrig wie möglich
sein, um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu verringern. Inzwischen weiß man,
dass selbst geringe Kortisonmengen wie z. B. 3–6 mg Prednisolon wirksam sind.
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5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Was müssen Sie bei einer Kortisonbehandlung unbedingt beachten?
Sie nehmen Ihre Kortisontabletten morgens auf einmal ein, am besten in der Zeit
zwischen 6 und 8 Uhr. Der Körper produziert in den frühen Morgenstunden das
meiste Kortison, sodass eine Einnahme morgens die körpereigene Hormonbildung
am wenigsten stört. Manchmal ist es erforderlich, dass auch abends noch eine geringe Kortisondosis eingenommen werden muss. Darüber entscheidet Ihr Arzt.
z Wie lange wird die Behandlung mit Kortison durchgeführt?
Die Behandlungsdauer richtet sich nach Ihren Beschwerden und Ihren medizinischen
Befunden. Bei Besserung kann die Dosis nach Rücksprache mit Ihrem Arzt reduziert
oder die Behandlung ganz beendet werden. Häufig ist aber gerade bei chronischen
Erkrankungen eine längerfristige, niedrigdosierte Kortisontherapie erforderlich.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Da Kortison nicht nur bei rheumatischen Erkrankungen, sondern auch zum Beispiel
bei Asthma oder entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt wird, haben viele Patienten schon etwas über die Kortisonbehandlung gehört. Sie haben häufig Angst vor
möglichen Nebenwirkungen. Kortisonschäden sind heute aber viel seltener als in der
Anfangszeit der Kortisonbehandlung, weil mittlerweile bekannt ist, dass gerade die
Dosierung und die Behandlungszeit eine große Bedeutung für das Auftreten von unerwünschten Wirkungen haben. Kurzfristig können auch höhere Dosen ohne Bedenken eingenommen werden. Für eine längerfristige Therapie wird Ihr Arzt stets versuchen, eine möglichst geringe Dosis zu wählen. Die Nebenwirkungen sind inzwischen gut bekannt und können durch entsprechende Untersuchungen rechtzeitig erfasst werden. Dies erfordert allerdings, dass Sie regelmäßig die Kontrolluntersuchungen bei Ihrem Arzt durchführen lassen. Sollte eine unerwünschte Wirkung bei Ihnen
eintreten, so bildet sich diese nach Absetzen der Kortisonbehandlung oft zurück. Beenden Sie aber niemals Ihre Kortisontherapie ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt!
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Unerwünschte Wirkungen treten vor allem bei langfristiger und hochdosierter Kortisonbehandlung auf, bei niedrigeren Dosen sind sie seltener. Viele Patienten berichten
über ein stärkeres Hungergefühl. Es kann auch zu einem runderen Gesicht oder einer
Muskelschwäche kommen. Einige Patienten bemerken Veränderungen an der Haut,
wie z. B. vermehrt Pickel oder kleinere Blutungen. Gelegentlich kommt es zu psychischen Reaktionen auf eine Kortisontherapie. Einige fühlen sich euphorisch, seltener sind Depressionen. Sollten Sie schon einmal an einer Depression erkrankt sein,
sagen Sie dies ihrem Arzt. Eine Entkalkung der Knochen, eine sog. Osteoporose,
kann sich besonders bei einer längeren und höher dosierten Kortisontherapie entwickeln. Deswegen erhalten viele zusätzlich Kalzium und Vitamin D, um einer Osteoporose vorzubeugen. Gelegentlich kommt es auch zu Blutzuckersteigerungen, die eine
entsprechende Behandlung erfordern. Magenschleimhautentzündung und Magengeschwüre treten meist auf, wenn gleichzeitig andere Medikamente, wie z. B. kortisonfreie Entzündungshemmer (NSAR) oder Azetylsalizylsäure (z. B. Aspirin, ASS)
eingenommen werden. Wenn Sie Fieber haben oder wenn andere Hinweise auf eine
Infektion vorliegen, suchen Sie Ihren Arzt umgehend auf. Ungewöhnlich starker
Durst und häufiges Wasserlassen können auf eine Zuckerkrankheit hinweisen. Sollten
bei Ihnen solche Beschwerden auftreten, informieren Sie ebenfalls Ihren Arzt
darüber.
5.4.17 Kortison
z
z Worauf sollten Sie selbst während einer Kortisontherapie achten?
Eine Kortisonbehandlung darf niemals ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt abgebrochen werden, denn durch die Therapie ist die körpereigene Kortisonproduktion
möglicherweise unterdrückt. Es kann sonst zu gefährlichen Mangelerscheinungen
kommen, da Ihr Körper nicht in der Lage ist, sofort wieder eine ausreichende Kortisonmenge herzustellen. Außerdem wird sich Ihre Erkrankung verschlechtern. Durch
eine kalziumreiche Ernährung können Sie dazu beitragen, dass sich eine Osteoporose
möglichst nicht entwickelt oder, falls bei Ihnen schon eine Osteoporose bestehen sollte, nicht verschlechtert. Jeden Tag sollten Sie etwa 1–1,5 g Kalzium zu sich nehmen.
Viel Kalzium ist zum Beispiel in Milch (1 l Milch = 1,2 g Kalzium) und Milchprodukten, wie Käse oder Jogurt, enthalten. Außerdem sollten Sie besonders während einer
Kortisontherapie auf eine ausgeglichene eiweiß- und vitaminreiche Ernährung achten. Wichtig ist eine salzarme Kost, um Wassereinlagerungen zu vermeiden. Sie sollten sich einmal wöchentlich wiegen und Ihr Gewicht aufschreiben. Bei einer Gewichtszunahme überprüfen Sie Ihre Ernährung: Wieviel Kalorien habe ich täglich zu
mir genommen? Sprechen Sie außerdem mit Ihrem Arzt, ob möglicherweise Wassereinlagerungen vorliegen können.
z Wie oft müssen die Kontrolluntersuchungen bei Ihrem Arzt durchgeführt werden?
Die notwendigen Kontrollen richten sich nach Ihrer Erkrankung und der deswegen
erforderlichen Kortisondosis. Ihr Arzt entscheidet, wie oft Sie zu einer Untersuchung
in die Praxis kommen sollen. Zusätzlich sollte bei längerfristiger Kortisontherapie
einmal im Jahr eine augenärztliche Untersuchung erfolgen.
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
z Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die sie außerdem noch einnehmen.
z Sie sollten regelmäßig Aufzeichnungen über Ihre Medikation führen (z. B. in einem
Medikamentenpass) und diese mit sich führen.
z Die Behandlung mit Kortison kann auch während einer Schwangerschaft oder
Stillzeit fortgesetzt werden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt.
z Fragen Sie bei jeder Spritze, die Sie wegen Ihrer Gelenkbeschwerden in den Muskel bekommen sollen, ob sie Kortison enthält. Diese Behandlungsform ist veraltet,
da sie stärkere Nebenwirkungen als eine Therapie mit Kortisontabletten hat.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an:
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand August 2002)
317
318
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
5.4.18 Kortisonfreie Entzündungshemmer –
nichtsteroidale Antirheumatika
Tragen Sie bitte in diesem Feld den Briefkopf ein:
Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie
Behandlung mit kortisonfreien
Entzündungshemmern –
nichtsteroidalen Antirheumatika
Eine Information für den Patienten
Name: ____________________________
Geb.-Dat.: _________________________
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie leiden an einer rheumatischen Erkrankung.
Ihre Krankheit heißt: ____________________________
Ihnen wird ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) empfohlen. Dieses Medikament gehört zur Gruppe kortisonfreier Entzündungshemmer. In der Fachsprache heißen sie Antirheumatika (NSAR).
z Was sind nichtsteroidale Antirheumatika?
Diese Medikamente sollen Ihre Beschwerden möglichst rasch verbessern. Sie wirken
entzündungshemmend und schmerzlindernd, enthalten aber kein Kortison. Der langfristige Verlauf Ihrer Erkrankung wird durch die NSAR nicht geändert.
z Wie wird die Behandlung mit NSAR durchgeführt?
In Abhängigkeit von der Art und der Schwere der Erkrankung wird eine Therapie
mit nichtsteroidalen Antirheumatika entweder bei Bedarf oder regelmäßig durchgeführt. Für Sie ist folgende Behandlung empfohlen:
[ ] Bedarf:
[ ] regelmäßig:
(max.: ____ pro Tag)
morgens
mittags
abends
zur Nacht
z Woran merken Sie, dass die Behandlung mit NSAR wirkt?
Innerhalb von Stunden bessern sich Schmerzen und Schwellungen. Morgensteifigkeit
und Müdigkeit nehmen ab. Spritzen sind weder stärker noch besser verträglich als
5.4.18 Kortisonfreie Entzündungshemmer – nichtsteroidale Antirheumatika
z
Tabletten oder Zäpfchen. Die Wirkung Ihres Medikaments hält nur so lange an, wie
Sie es einnehmen.
z Wie lange wird die Behandlung mit NSAR durchgeführt?
Die Behandlungsdauer richtet sich nach Ihren Beschwerden. Bei Besserung kann die
Dosis nach Rücksprache mit Ihrem Arzt verringert oder die Behandlung ganz beendet werden.
z Was passiert, wenn die Behandlung mit NSAR nicht wirkt?
Wenn Ihr Medikament nicht ausreichend wirkt, entscheidet Ihr Arzt über eine mögliche Dosiserhöhung oder er verordnet Ihnen ein anderes Präparat.
z Können Nebenwirkungen auftreten?
Bei jeder wirksamen Behandlung können unerwünschte Wirkungen auftreten. Das
gilt auch für die Therapie mit NSAR. Daher ist eine regelmäßige Kontrolle der Behandlung durch Ihren Arzt notwendig. Nur so kann er eventuell auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und die erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Dann
bilden sich die Nebenwirkungen in der Regel vollständig zurück. Nicht jede unerwünschte Wirkung zwingt zum Abbruch der Therapie. Da sich die einzelnen Medikamente in ihren Nebenwirkungen unterscheiden, kann schon ein Wechsel des Präparates zu einer besseren Verträglichkeit führen. Die meisten der im Beipackzettel
erwähnten Nebenwirkungen sind selten.
z Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Viele Nebenwirkungen sind ungefährlich. Einige Patienten klagen über Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen. Ursache dafür kann eine Magenschleimhautentzündung oder seltener ein Magengeschwür sein. Dies gilt besonders für Patienten, die außer NSAR auch Kortison einnehmen. Wenn bei Ihnen schon einmal eine Magenerkrankung bestanden hat, teilen Sie dies Ihrem Arzt mit. Andere haben
Kopfschmerzen oder Schwindelgefühl oder sind außergewöhnlich müde. Diese Beschwerden treten vor allem in den ersten Wochen der Behandlung auf. Gelegentlich
kommt es zu Juckreiz, Hautausschlag, schmerzhaften Bläschen im Mund-/Rachenbereich oder Haarausfall. Es können auch Wassereinlagerungen oder eine Blutdrucksteigerung auftreten. In Abhängigkeit von der Dauer und Dosis der Einnahme kann
das Risiko für einen Herzinfarkt oder Hirnschlag steigen. NSAR sollten deshalb nur
so lange, wie ihre Wirkung nötig ist, eingenommen werden.
Wenn Sie Fieber, Blut im Stuhl oder schwarzen Stuhl haben, informieren Sie umgehend Ihren Arzt darüber.
z Welche Nebenwirkungen bemerkt Ihr Arzt?
Durch Blutuntersuchungen kann er Veränderungen an der Leber, an den Nieren und
an der Blutbildung feststellen. Auch eine Urinuntersuchung ist notwendig. Bei länger
anhaltenden Magenbeschwerden wird Ihr Arzt eine Magenspiegelung veranlassen.
Sollte bei Ihnen eine Magenschleimhautentzündung oder ein Geschwür nachgewiesen
werden, dann entscheidet Ihr Arzt über die weitere Behandlung.
319
320
z
5.4 Patientenaufklärungsbögen
z Was ist außerdem noch während der Behandlung zu beachten?
– Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die sie außerdem noch einnehmen.
– Fragen Sie Ihren Arzt, ob Sie zusätzlich andere Schmerzmedikamente einnehmen
dürfen.
– Die Behandlung mit einigen NSAR kann in bestimmten Zeitintervallen auch während einer Schwangerschaft oder Stillzeit fortgesetzt werden. Einige NSAR sollen
von Frauen mit Schwangerschaftswunsch nicht eingenommen werden. Sprechen
Sie mit Ihrem Arzt.
– Fragen Sie bei jeder Spritze, die Sie wegen Ihrer Gelenkbeschwerden bekommen
sollen, was sie enthält.
Bei Fragen rufen Sie uns bitte an.
Verfasser: Projektgruppe Diagnose- und Therapierichtlinien der AG Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh (Stand 2007)
5.5.1 Rheumatoide Arthritis
z
5.5 Therapieempfehlungen
zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.1 Rheumatoide Arthritis
(ICD-Nr. M 05.0 bis .9, M 06.0)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die rheumatoide Arthritis (RA; chronische Polyarthritis) ist eine chronische
entzündliche Systemerkrankung unbekannter Ursache, die bevorzugt die
Membrana synovialis von Gelenken und Sehnenscheiden betrifft, seltener auch
die Haut, Blutgefäße und innere Organe. Die entzündlichen Veränderungen
äußern sich in schmerzhaften Schwellungen – meist in symmetrischer Verteilung – vorwiegend an den Gelenken von Händen, Füßen und der oberen Halswirbelsäule und führen durch Destruktion der befallenen Strukturen häufig
zu Deformitäten und fortschreitendem Funktionsverlust sowie zu Behinderungen und sozialen Nachteilen. Die Lebenserwartung ist verkürzt. Charakteristisch ist der Nachweis von Rheumafaktoren und/oder Antikörpern gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (CCP).
Primärziel der Behandlung ist die Verminderung und Beseitigung von entzündungsbedingten Schmerzen, Schwellungen und Funktionseinschränkungen
an Gelenken und Sehnenscheiden, um eine Teil- oder Vollremission [10] der
Krankheit zu erreichen. Die Therapie versucht darüber hinaus im Sinne der
Sekundärprävention, entzündungsbedingte Gelenk- und Sehnenscheidendestruktionen mit Deformität und Funktionsverlust zu vermeiden [1] und die
psychosozialen Folgen zu minimieren.
Die Strategie besteht in der möglichst frühen, remissionsinduzierenden und
erhaltenden Therapie mit Kombination verschiedener medikamentöser und
anderer Therapieverfahren orientiert an Krankheitsaktivität und Schadensentwicklung.
z Voraussetzungen
Die Diagnose der chronischen Polyarthritis sollte gesichert sein. Als Orientierung können hierzu die Kriterien des American College of Rheumatology verwendet werden [3] (s. Kap. 3.1) und die Leitlinie der DGRh [4 a].
Voraussetzung für die meist lebenslange Therapie ist eine gründliche Information und Schulung des RA-Patienten über seine Krankheit und die Möglichkeiten der Behandlung (s. Kap. 17).
321
322
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Notwendig sind regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen [2] zur
z Krankheitsaktivität (Zahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke, DAS –
„disease activity score“, Dauer der morgendlichen Gelenksteifigkeit, Blutsenkung und/oder C-reaktives Protein u. a.),
z Arzneimittelverträglichkeit (Anamnese, körperliche Untersuchung, Labortests s. Kap. 5.3.13),
z Progredienz von radiologischen Gelenkveränderungen (Hände/Füße dorsoventral; in den ersten 3 Krankheitsjahren alle 12 Monate [5]),
z Funktionskapazität (Beweglichkeit, Kraft; Fähigkeiten im täglichen Leben).
Notwendig ist eine enge Kooperation zwischen dem
z Primärarzt
z Rheumatologen (Sicherung der Diagnose, Abstimmung und Anpassung des
Therapie- und Rehabilitationsplanes u. a.; s. Kap. 14 bis 16) und
z Rheumachirurgen (s. Kap. 7) sowie
z Funktionstherapeuten – Physiotherapeut, Ergotherapeut (s. Kap. 8 und 9),
z Sozialarbeiter (s. Kap. 12) und
z evtl. dem Psychotherapeuten (s. Kap. 11).
Die Wahl der Therapie und die Behandlungsstrategie sollten sich orientieren
z an der Krankheitsaktivität und Ausdehnung der Polysynovitis,
z an Art und Schweregrad extraartikulärer Manifestationen (z. B. Rheumaknoten, Vaskulitis, u. a.),
z am bereits eingetretenen strukturellen und funktionellen Schaden,
z an prognostischen Indikatoren des zu erwartenden Verlaufs (Rheumafaktortiter, CCP-Antikörper, Zahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke, Destruktionstendenz (Erosivität)),
z am psychosozialen Status,
z am Alter des Patienten,
z an allgemeinen und therapiespezifischen Risikofaktoren (z. B. eingeschränkte
Nierenfunktion).
Zur Vermeidung oder Begrenzung von irreversiblen Gelenkdestruktionen und
von Funktionsverlust sollte die systemische medikamentöse Therapie möglichst früh und wirksam mit dem Ziel einer Vollremission (s. Kapitel 4) erfolgen. Dies bedeutet in den meisten Fällen eine Kombinationsbehandlung mit
Arzneimitteln verschiedener Substanzgruppen. Hierdurch sind nicht nur unmittelbar entzündungsbedingte Veränderungen (Schmerz, Schwellung) zu bessern, sondern in der Regel auch destruierende Prozesse mittelfristig deutlich
zu verlangsamen.
z Medikamentöse Therapie
Für die systemische medikamentöse Therapie stehen als rasch wirksame
Entzündungshemmer zahlreiche nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bzw.
Antiphlogistika (vorwiegend Cyclooxigenasehemmer; s. Kap. 5.1) sowie Gluko-
5.5.1 Rheumatoide Arthritis
z
kortikosteroide (s. Kap. 5.2) zur Verfügung. Auch die Tumornekrosefaktor-Alpha (TNF-a) hemmenden Substanzen (Infliximab, Etanercept, Adalimumab)
(1.11) und der IL-1- Rezeptorantagonist (Kineret®) haben einen schnellen
Wirkungseintritt. Substanzen mit verzögertem Wirkungseintritt („slow acting
antirheumatic drugs“, SAARD) sind die sog. Basistherapeutika (s. Kap. 5.3),
von denen einige (Goldsalze, Methotrexat, Leflunomid, Salazopyrin, Ciclosporin A) auch die Progredienz destruierender Gelenkveränderungen hemmen.
Zytotoxische Substanzen (Cyclophosphamid u. a.) werden vorwiegend bei Patienten mit schwerer rheumatoider Vaskulitis oder bei schwerer rheumatoider
Arthritis eingesetzt, die auf konventionelle Maßnahmen nicht ansprechen (sog.
„therapieresistente“ RA).
Lokale medikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzen die systemische Therapie. Im Vordergrund stehen intraartikuläre und peritendinöse Injektionen
von Glukokortikosteroiden und Radio-, seltener Chemosynoviorthesen. Diese
Verfahren kommen vorwiegend dann zum Einsatz, wenn einzelne Gelenke bzw.
Sehnenscheiden auf die systemische Medikation nicht ausreichend angesprochen haben oder wenn an den betroffenen Gelenken zu Therapiebeginn entzündliche Veränderungen stark ausgeprägt sind.
Als ergänzende lokale Therapiemaßnahmen werden in Abhängigkeit von
der lokalen Entzündungsaktivität und anderen Faktoren (s. Kap. 8) auch verschiedene Formen der physikalischen Therapie zur Entzündungshemmung
(z. B. Kryotherapie), Schmerzlinderung (z. B. analgesierende Elektrotherapie)
oder zur Behandlung von Ödemen (z. B. Lymphdrainage) eingesetzt.
Operative Therapiemaßnahmen (Synovektomien, s. Kap. 7.2 ff.) kommen vor
allem dann zum Einsatz, wenn die systemische und lokale medikamentöse Therapie zu keiner ausreichenden Rückbildung der Synovitis führt und progrediente
Gelenkschäden erkennbar sind. In Abhängigkeit von Beschwerden und Funktionseinschränkungen durch bereits eingetretene Gelenkschäden ist die Durchführung arthroplastischer und endoprothetischer Maßnahmen zu prüfen. Sie
umfassen die aktivitätsangepasste krankengymnastische und ergotherapeutische
Funktionstherapie, Orthesen-, Hilfsmittel- und Schuhversorgung sowie verhaltensmodifizierende Interventionen (z. B. Gelenkschutztraining, Schmerzbewältigungstraining u. a.).
z Therapie verschiedener Verlaufsformen
und Manifestationen der rheumatoiden Arthritis
Medikamentöse Therapie bei Beginn der rheumatoiden Arthritis
Es besteht Einigkeit darüber, Patienten mit einer RA nach Diagnosestellung
möglichst frühzeitig mit einer Kombination aus kurz wirksamen und langsam
wirksamen Medikamenten (Basistherapeutika) zu behandeln, mit dem Ziel eine Remission zu erreichen.
Verschiedene Basistherapeutika (s. Kap. 5.3) unterscheiden sich in ihrem
Wirkungseintritt. Ein vergleichsweise früher Wirkungseintritt (nach 4 bis 8
Wochen) ist bei Methotrexat, Leflunomid und bei Salazopyrin zu erwarten.
323
324
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Abb. 1. Therapiestrategie bei rheumatoider Arthritis
Eine allgemein akzeptierte Rangordnung der Wirksamkeit für die Basistherapeutika bei der RA existiert nicht. Antimalariamittel und Auranofin werden jedoch allgemein als weniger wirksam angesehen. Ein gutes Ansprechen liegt
vor, wenn der Disease Activity Score (DAS) um mehr als 1,2 gesenkt werden
kann. Eine Hemmung der Progression erosiver Gelenkveränderungen ist für
diese Substanzen bisher nicht nachgewiesen. Die Metaanalyse zahlreicher
Langzeittherapiestudien mit Basistherapeutika [6] zeigt, dass Patienten mit einer Methotrexattherapie am längsten unter dieser Behandlung bleiben. Wegen
der höheren Rate des Ansprechens der parenteralen (subcutanen) Methotrexat-Therapie ist insbesondere bei hoher Krankheitsaktivität zu Therapiebeginn
die parenterale Applikation sinnvoll. Regelmäßige Kontrollen der Verträglichkeit und Wirksamkeit der Basistherapie (s. Kap. 5.1.16 und 4) sind erforderlich.
Wegen des unterschiedlich lange dauernden Wirkungseintritts der Basistherapie ist eine „Überbrückungstherapie“ mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum und/oder einem oral verabreichten Glukokortikoidpräparat sinnvoll.
Die Notwendigkeit einer gleichzeitigen systemischen Glukokortikoidtherapie
ergibt sich aus der Krankheitsaktivität; der initiale Einsatz von Kortikosteroiden vermindert die Gelenkdestruktion. Auch bei hoher Krankheitsaktivität
sind Tagesdosen von bis zu 30 mg Prednisonäquivalent meist ausreichend; dabei wirkt sich die zeitlich befristete Verabreichung in geteilten Dosen (2/3
morgens, 1/3 abends) günstig vor allem auf die morgendliche Gelenksteifigkeit
aus. Das erhöhte Risiko peptischer Läsionen einer kombinierten Behandlung
mit NSAR und Glukokortikosteroiden insbesondere bei älteren Menschen ist
zu beachten (Gastroprotektion; s. Kap. 5.1.3). Bei älteren Patienten ist daher
oft die Kombination von Analgetika (z. B. Paracetamol) mit Glukokortikosteroiden in dieser Situation vorzuziehen.
5.5.1 Rheumatoide Arthritis
z
Im Behandlungsverlauf wird die Glukokortikosteroiddosis je nach Krankheitsaktivität und nach Wirkung der Basistherapie reduziert. Die Glukokortikosteroidtherapie wird nach Erreichen einer Remission ausschleichend beendet, das NSAR als Bedarfs- ggf. auch als niedriger dosierte Dauermedikation
weitergeführt.
Die Empfehlungen des 5. Workshops der Arbeitsgemeinschaft der Regionalen Kooperativen Rheumazentren der DGRh sind in Abb. 1 dargestellt. Einzelheiten sind in der interdisziplinären Leitlinie der DGRh [4 a] „Management
der frühen rheumatoiden Arthritis“ dargestellt (www.dgrh.de).
Remissionserhaltende Therapie
Auch nach Eintritt einer Remission (s. Kapitel 4; DAS < 1,6 [10]) soll die Basistherapie fortgeführt werden. Das Absetzen der Therapie führt insbesondere
bei rheumafaktorpositiven Patienten mit initial hoher Entzündungsaktivität
nach Wochen bis Monaten regelmäßig (> 80%) zu einer erneuten Zunahme
der Krankheitsaktivität der RA. Ein Konsensus über die Dosisreduktion von
Basistherapeutika oder die Dauer der remissionserhaltenden Therapie besteht
nicht. Bei der parenteralen Goldtherapie kann ein Wirkungsverlust bei Vergrößerung der Injektionsabstände auf mehr als 14 Tage auftreten.
Medikamentöse Therapie bei Teilremission der rheumatoiden Arthritis
In der Mehrzahl der Fälle wird durch eine Monotherapie mit Methotrexat oder
anderen Basistherapeutika nur eine Teilremission erreicht. Eines oder mehrere
Gelenke und/oder Sehnenscheiden sind noch aktiv entzündet, im Blut finden
sich noch entzündliche Veränderungen. Mehrere Optionen stehen zur Verfügung:
z die lokale Behandlung mit intraartikulären Glukokortikoiden (z. B. mit Triamcinolonhexacetonid),
z eine Radiosynoviorthese mit 90-Yttrium, 186-Rhenium, 169-Erbium u. a.
(s. Kap. 5.6),
z evtl. die Synovektomie (Gelenke, Sehnenscheiden),
z eine Low-dose-Glukokotikoidtherapie (bis 7,5 mg Prednisolonäquivalent/Tag),
z die Dosiserhöhung des Basistherapeutikums (z. B. beim Methotrexat, alternativ parenterale Gabe),
z der Wechsel des Basistherapeutikums,
z die zusätzliche Gabe eines weiteren Basistherapeutikums.
Es empfiehlt sich in Abhängigkeit von der Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität, zuerst die Lokalmaßnahmen auszuschöpfen, ehe man sich zu einer
weiteren systemischen Langzeittherapie mit den entsprechenden Risiken unerwünschter Wirkungen entschließt.
Über den Nutzen der Kombination verschiedener langsam wirkender Arzneimittel (Basistherapeutika) liegen teilweise noch keine ausreichenden Daten
vor [5]. Kombinationen von Methotrexat mit Chloroquindiphosphat und Sulfasalazin oder von Methotrexat und Ciclosporin A haben sich in kontrollierten
325
326
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Studien den Einzelsubstanzen gegenüber als überlegen erwiesen. Auch die
Kombination von Methotrexat mit TNF-a-hemmenden Substanzen zeigt additive Effekte auf die Krankheitsaktivität. Für andere Kombinationen sind die
bisherigen Studien negativ, nicht ausreichend oder widersprüchlich.
Zum Vorgehen bei anhaltend hoher Krankheitsaktivität siehe unten.
Therapie des entzündlichen Schubs unter laufender Basistherapie
Von einem polysynovitischen Schub der RA wird gesprochen, wenn an zahlreichen Gelenken oder Sehnenscheiden (> 6) schmerzhafte Schwellungen auftreten mit morgendlicher Gelenksteife (> 1 Stunde) und Zunahme von Entzündungszeichen im Blut. Vergleichende wissenschaftliche Untersuchungen verschiedener Vorgehensweisen beim Auftreten einer polysynovitischen Schubsituation der RA existieren nicht. Im Einzelfall ist mangelhafte Compliance
auszuschließen. Zu entscheiden ist über die Beibehaltung oder den Wechsel
der Basistherapie und über den Einsatz zusätzlicher Maßnahmen.
Bei der Entscheidung über eine Änderung der Basistherapie sind die Häufigkeit, Intensität und Dauer vorausgegangener Krankheitsschübe und die radiologische Progression zu berücksichtigen. Die zusätzliche Gabe oder Dosiserhöhung von Glukokortikosteroiden (bis 30 mg Prednisonäquivalent) evtl. mit
verteilten Dosen über 3 bis 6 Wochen in absteigender Dosierung (s. Kap. 5.2)
und die Lokaltherapie (intraartikuläre Injektionen von Glukokortikoiden) werden in erster Linie eingesetzt.
Bei Zunahme der Entzündungsaktivität eines oder weniger Gelenke kommt
zuerst die Anwendung von Lokalmaßnahmen zum Zuge (Kryotherapie, topische NSAR, intraartikuläre Glukokortikosteroide, evtl. Radiosynoviorthese).
Behandlung bei anhaltend aktiver rheumatoider Arthritis
Eine anhaltend aktive Polysynovitis zahlreicher Gelenke und Sehnenscheiden
(DAS > 5,1) mit rascher Progredienz destruierenden Gelenkveränderungen
und persistierend hohen Entzündungswerten im Blut wird als „therapieresistente“ RA bezeichnet, wenn sie auf mehrere verschiedene Basistherapeutika
auch in Kombination nicht zufriedenstellend angesprochen hat und weiterhin
einen hohen Glukokortikoidbedarf aufweist (> 10 bis 20 mg Prednisonäquivalent/Tag).
Mögliche therapeutische Vorgehensweisen sind
z hochdosierte perorale (1 bis 2 mg Prednisolonäquivalent pro kg Körpergewicht und Tag) oder intravenöse Glukokortikoidtherapie („pulse therapy“
mit (100) 250 bis 1000 mg 6-Methyl-Prednisolon als Infusion an 3 aufeinander folgenden Tagen) mit nachfolgender niedrigdosierter peroraler Glukokortikoidtherapie [8] und/oder
z intravenöse Methotrexattherapie 15 bis 30 mg i. v. pro Woche [12],
z TNF-a-blockierende Substanzen oder IL-1-Rezeptor-Antagonist in Kombination mit Methotrexat, bei unzureichender Wirkung Rituximab oder Abatacept
5.5.1 Rheumatoide Arthritis
z
z Cyclophosphamid 1 bis 2 mg pro kg Körpergewicht und Tag peroral oder
1 g i. v. als Infusion alle 4 Wochen [13].
Therapie der Rheumaknoten
Rheumaknoten treten fast ausschließlich bei aktiver und erosiver rheumafaktorpositiver RA auf. Eine spezifische medikamentöse Therapie existiert nicht.
Von einigen Therapeuten werden parenterale Goldsalze zur Basistherapie bevorzugt. In Einzelfällen ist chirurgisches Vorgehen erforderlich.
Therapie der rheumatoiden Vaskulitis
Besonderer medikamentöser Therapie bedürfen in der Regel gravierende vaskulitische Manifestationen der rheumatoiden Arthritis wie die vaskulitische
Gangrän der Finger, vaskulitische Ulzera der Haut oder des Magen-DarmTrakts oder die vaskulitische Polyneuropathie.
z Hochdosierte perorale (1 bis 2 mg Prednisolonäquivalent pro kg Körpergewicht und Tag) oder intravenöse Glukokortikoidtherapie („pulse therapy“
mit 250 bis 1000 mg 6-Methyl-Prednisolon als Infusion an 3 aufeinander
folgenden Tagen) mit nachfolgender peroraler Glukokortikoidtherapie und
z Cyclophosphamid 1 bis 2 mg pro kg Körpergewicht und Tag peroral oder
1 g i. v. als Infusion alle 2 bis 4 Wochen [11] oder
z Azathioprin 2 mg pro kg Körpergewicht und Tag peroral [7] oder evtl.
z intravenöse Methotrexattherapie 15 bis 30 mg i. v. pro Woche [12].
Besondere Probleme der medikamentösen Behandlung
der rheumatoiden Arthritis
Die medikamentöse antirheumatische Therapie muss einige besondere Probleme und Situationen berücksichtigen.
Hierzu zählen vor allem
z die arterielle Hypertonie (Verschlimmerung durch NSAR, Glukokortikoide
und Leflunomid, Interferenz von NSAR mit Antihypertensiva),
z die Herzinsuffizienz (Verschlimmerung durch NSAR),
z die nicht dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Kumulation renal ausscheidungspflichtiger Arzneimittel),
z der Diabetes mellitus (Verschlimmerung durch Glukokortikoide),
z die Ulkuskrankheit bzw. die NSAR-Gastropathie (s. Kap. 5.1.2),
z die Hyperlipidämie bzw. Hypercholesterinämie bei progredienter koronarer
Herzkrankheit (Zunahme der Hypercholesterinämie durch Ciclosporin und
Genkokortikoide).
327
328
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Besondere Situationen der medikamentösen Therapie
der rheumatoiden Arthritis
Therapie im Alter
Die antirheumatische Therapie im Alter muss den besonderen Risiken des
Organismus und den pharmakokinetischen Besonderheiten in dieser Lebensphase Rechnung tragen.
Wegen des erhöhten Risikos von peptischen Läsionen und gastrointestinalen
Ulkuskomplikationen sollten NSAR so kurz und niedrig dosiert wie möglich
gegeben werden. NSAR sollten mit systemischen Glukokortikoiden nur unter
Gastroprotektion verabreicht werden. COX-2-selektive Antirheumatika (Coxibe) sind vorzuziehen. Bei Vorliegen besonderer Risiken ist eine Gastroprotektion erforderlich (s. Kap. 5.1.3). Alternativ können Analgetika (z. B. Paracetamol) in Kombination mit Glukokortikoiden verordnet werden.
Unter den glukokortikoidbedingten unerwünschten Wirkungen (s. Kap. 5.2)
muss im Alter neben dem Diabetes mellitus und der arteriellen Hypertonie
insbesondere die Osteoporose beachtet werden. Regelmäßige Kontrollen
(Körpergröße, evtl. Knochendichtemessung) und prophylaktische Maßnahmen
(kalziumreiche Ernährung, Kalziumsupplement von 1 bis 1,5 g/Tag, Gabe von
Vitamin D (500 bis 1000 I.E./Tag oder aktivem Vitamin-D-Metabolit) sind
auch bei Langzeit-low-dose-Glukokortikoidtherapie erforderlich.
Für die Therapie mit Basistherapeutika im Alter sind bei Beachtung der
Nierenfunktion keine besonderen Einschränkungen bekannt.
Therapie während der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft geht die Entzündungsaktivität der RA bei über
80% der Patientinnen meist deutlich zurück und nimmt in der Regel schon
wenige Wochen nach der Geburt wieder zu [9]. NSAR kurz vor der Entbindung verabreicht können die Schwangerschaft und Geburt verlängern und das
Blutungsrisiko bei Mutter und Kind erhöhen. NSAR (nur von kurzer biologischer Halbwertszeit) sollten nicht nach der 34. Schwangerschaftswoche und
nur so kurz und niedrig dosiert wie möglich verabreicht werden.
Glukokortikoide wie Prednison oder Prednisolon können während der
Schwangerschaft verabreicht werden. Frühgeburten sind beobachtet worden.
Ohne besondere Risiken ist die intraläsionale bzw. intraartikuläre Injektion
von Glukokortikoiden.
Eine Basistherapie während der Schwangerschaft ist selten notwendig. Bei
Planung einer Schwangerschaft gelten die Vorsichtsregeln für die einzelnen
Substanzen in Kapitel 5.3. Ein prophylaktisches Absetzen mindestens 3 Monate
vor der Schwangerschaft ist mit Ausnahme von Methotrexat, Leflunomid, Cyclophosphamid und Chlorambucil nicht erforderlich.
5.5.1 Rheumatoide Arthritis
z
Rheumachirurgische Probleme
Sowohl im frühen Stadium, jedoch insbesondere in den fortgeschrittenen Stadien der RA kommen rheumachirurgische Maßnahmen zum Einsatz (s. Kap.
7.2). Voraussetzung ist, dass nichtoperative Maßnahmen einschließlich der systemischen und lokalen medikamentösen Therapie bzw. der Funktionstherapie,
Orthetik und Hilfsmittelversorgung hinsichtlich der Lösung des jeweiligen
konkreten Problems (Funktionsstörung, Schmerz) nicht ausreichend erfolgversprechend sind oder nicht erfolgreich waren.
Typische Probleme für rheumachirurgische Interventionen im frühen Stadium
sind:
z neurologische Engpasssyndrome (z. B. Karpaltunnelsyndrom),
z rupturierte Bakerzysten,
z proliferative Artikulosynovitis mit unzureichendem Ansprechen auf lokale
medikamentöse Maßnahmen einschließlich Radiosynoviorthese,
z proliferative Tenosynovitis der Handbeuger mit Funktionsbehinderung.
Probleme für rheumachirurgische Lösungen im fortgeschrittenen Stadium
sind Funktionsbehinderungen oder Schmerzen an den peripheren Gelenken
und an der oberen Halswirbelsäule durch
z Schäden der Gelenkflächen und des darunter liegenden Knochens,
z Fehlstellungen,
z Instabilitäten.
z Literatur
1. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines
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5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
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12.
13.
5.5.2 Juvenile chronische Arthritis
z
5.5.2 Juvenile chronische Arthritis
(ICD-Nr. M 08.X)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die juvenile chronische Arthritis (JCA) 1 ist eine ätiologisch ungeklärte Gruppe von Erkrankungen, für die bislang keine ursächliche oder kurative Therapie zur Verfügung steht. Mit Hilfe eines mehrdimensionalen Therapieansatzes,
der gleichberechtigt medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen
umfasst und ein interdisziplinäres Handeln erfordert, kann jedoch für die
meisten Kinder ein befriedigender therapeutischer Weg gefunden werden.
Unmittelbares Therapieziel ist die Behandlung von Entzündung und
Schmerzen sowie die Aufrechterhaltung der normalen Gelenkfunktionen. Zu
den langfristigen therapeutischen Herausforderungen gehören die Verhinderung
z von irreversiblen Gelenkschäden,
z von Visuseinschränkungen als Folge einer rheumatischen Iridozyklitis,
z von lokalen und allgemeinen Wachstumsstörungen,
z von Organversagen, insbesondere der Niere und des Darmes, als Folge einer
Amyloid A-(AA-)Amyloidose,
z nicht zuletzt auch von therapiebedingten Schäden.
Die Therapie wird problemorientiert durchgeführt, weist subgruppenabhängige Unterschiede auf und muss darüber hinaus die Phase der Erkrankung, z. B.
immunologisch aktives Anfangsstadium oder „ausgebranntes“ Spätstadium,
berücksichtigen. Immer sollte die aussichtsreichere Frühbehandlung angestrebt werden. Das therapeutische Risiko darf gerade bei Kindern niemals das
Risiko durch die Erkrankung selbst übersteigen. Schließlich soll eine optimale
Behandlung eine altersgemäße psychosoziale Entwicklung gewährleisten. Jeder
Behandlungsplan muss individuell zusammengestellt werden und auf die spezifische Situation des Kindes ausgerichtet sein.
z Medikamentöse Therapie
Grundsätzlich stehen dieselben Medikamente zur Verfügung wie in der Erwachsenenrheumatologie, nämlich nichtsteroidale Antirheumatika, „Basistherapeutika“ im engeren Sinne, Immunsuppressiva/Zytostatika, Glukokortikoide
sowie neuerdings die sog. „biologicals“. Therapeutische Ein- und wenn nötig
1
Nach dem Vorschlag eines internationalen Gremiums soll der Begriff „juvenile
idiopathische Arthritis“ (JIA) die bislang verwendeten Klassifikationen „juvenile
rheumatoide Arthritis“ (JRA) (USA) und JCA (Europa) ersetzen. Die neue Klassifikation weist noch Schwächen auf und hat sich insbesondere in den USA bislang
nicht durchgesetzt [16].
331
332
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Umstellungen sind in aller Regel Sache des Kinderrheumatologen. Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Erhebung der Zwischenanamnese, des klinischen
Befundes und relevanter Laborparameter durch den Kinder- bzw. Hausarzt, in
größeren Abständen und bei Problemen durch den Kinderrheumatologen,
müssen sicherstellen, dass unerwünschte Wirkungen rechtzeitig erkannt werden und sollen das Ausmaß des Therapieerfolges registrieren.
Nichtsteroidale Antirheumatika
Alle Kinder mit idiopathischen persistierenden Arthritiden erhalten nichtsteroidale Antirheumatika [4, 18]. In der pädiatrischen Rheumatologie hat sich
die Beschränkung auf einige wenige, vom Therapeuten gut abschätzbare Substanzen bewährt. Da die therapeutische Breite der Azetylsalizylsäure, des am
längsten bekannten und preiswertesten Präparates, geringer zu sein scheint als
die anderer Substanzen, werden diese in der Kinderrheumatologie bevorzugt
eingesetzt, am häufigsten Ibuprofen, Naproxen, Indomethazin und Diclofenac
(Tabelle 1). In einer Phase I/II-Studie erwies sich auch Meloxicam als anwendbar und wirksam [8]. Untersuchungen über den Einsatz von Coxiben im Kindesalter werden gegenwärtig durchgeführt bzw. ausgewertet; veröffentlichte
Daten liegen jedoch bislang nicht vor. Im Kleinkindalter wird vorzugsweise
auf Präparate, die als flüssige Zubereitung zur Verfügung stehen, zurückgegriffen, da diese eine präzise Dosierung pro Kilogramm Körpergewicht und eine
individuelle Verteilung der Einzeldosen über den Tag erlauben und auch besser akzeptiert werden.
Hinsichtlich unerwünschter Wirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika
ist bei Kleinkindern zu beachten, dass sie ihre Beschwerden oft nicht in einer
unmittelbar erkennbaren Weise zum Ausdruck bringen. Ein wenig beachtetes,
durchaus nicht seltenes Problem bei Kindern ist, dass mit Schmerzen verbundene Erkrankungen wie Otitis media unter der antiphlogistischen Therapie
verspätet in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden mit allen
für den Patienten damit verbundenen Nachteilen. Dem ist mit vorausschauender klinischer Aufmerksamkeit zu begegnen.
Tabelle 1. Bei Kindern mit JCA gebräuchliche nichtsteroidale Antirheumatika
Substanz
Tagesdosis
(mg/kgKG/Tag)
Einzeldosen
pro Tag
Flüssige Zubereitung
verfügbar?
Azetylsalizylsäure
Diclofenac
Ibuprofen
Indomethazin
Naproxen
50–80
2–3
20–40
2–3
10–15
3–4
3–4
3–4
3–4
2
Brausetabletten
wasserlösliche Tbl. verfügbar
+
+
+
5.5.2 Juvenile chronische Arthritis
z
Tabelle 2. Subgruppenbezogene Verwendung von „Basistherapeutika“, Immunsuppressiva/Zytostatika und Etanercept bei JCA. Gehen die oligoarthritischen Beginnformen in einen polyarthritischen
bzw. destruktiv-progredienten Verlauf über, so können die bei den polyarthritischen Subgruppen
verwendeten Substanzen auch hier indiziert sein
Substanz
Hydroxy-/Chloroquin 1
Sulfasalazin
Gold (i. m.) 1
Azathioprin
Methotrexat
Ciclosporin A
Etanercept 1
Chlorambucil
Beginnform/Subgruppe
Oligo I
Oligo II
RFnegPoly
RFposPoly
SJCA
+
–
–
bei Uveitis 3
bei Uveitis 3
bei Uveitis 3
–
–
–
+
–
–
+
+
–
–
±
+
+
+
+
+
+4
–
±
±
+
+
+
+
+4
–
±2
–
–
+
+
+
+ 4, 5
bei Amyloidose 6
für die Therapie der JCA zugelassen; 2 evtl. in Kombination mit Immunsuppressiva; 3 Option, wenn
kein befriedigendes Ansprechen auf Lokaltherapie nach 6 bis 8 Wochen; 4 wenn übrige Basistherapeutika und Immunsuppressiva ineffektiv oder unverträglich; 5 nach Übergang in einen polyarthritischen Verlauf; 6 die AA-Amyloidose kommt am häufigsten bei SJCA vor, seltener bei den übrigen
Subgruppen, bei denen im Falle einer Amyloidose Chlorambucil ebenfalls indiziert sein kann
Oligo I Oligoarthritis I; Oligo II Oligoarthritis II; RFnegPoly rheumafaktornegative Polyarthritis; RFposPoly rheumafaktorpositive Polyarthritis; SJCA systemische juvenile chronische Arthritis; + ? Indikation gegeben; – ? meist nicht indiziert; ± ? bei blanden Verläufen oder in Kombination mit anderen Substanzen verwendbar
1
„Basistherapeutika“ und Immunsuppressiva/Zytostatika
Blande oligoarthritische Verläufe bedürfen keiner „Basistherapie“. Andererseits
zeichnet sich auch in der Kinderrheumatologie bei aktiven polyarthritischen
und/oder destruktiven sowie bei systemischen Verläufen die Tendenz zu einem
frühen, subgruppenbezogenen Einsatz dieser Medikamente ab [5, 35] (Tabelle
2). Erwünschte und unerwünschte Wirkungen sind in Kapitel 5.3 ausführlicher
dargelegt. Hier sollen einige für die Kinderrheumatologie wichtige Gesichtspunkte herausgestellt werden.
z Hydroxy-/Chloroquin kann die Schwelle für zerebrale Anfälle herabsetzen.
Deshalb sollte es nur nach Ableitung eines normalen EEG und bei diesbezüglich unauffälliger Anamnese angewendet werden. Wegen der potenziellen Gefahr irreversibler Netzhautschäden sind vierteljährliche augenärztliche Kontrollen und eine Begrenzung der Anwendung auf 2 bis 3 Jahre empfehlenswert.
Nach zu abruptem Absetzen kommt es nicht selten zu Rezidiven.
333
334
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Sulfasalazin wird vor allem bei HLA-B27-positiven Kindern mit JCA als
wirksam angesehen [41, 43]. Bei der systemischen Beginnform („Morbus
Still“) gilt es als kontraindiziert, da u. a. Einzelfälle beobachtet wurden, bei denen ein zeitlicher Zusammenhang mit der Entstehung eines makrophagenaktivierenden Syndroms (MAS) bestand [21].
z Goldpräparate werden bei JCA derzeit nur noch selten eingesetzt. Verwendbar sind sie bei aktiven polyarthritischen Krankheitsbildern. Die therapeutische Einstellung erfordert insbesondere während der Aufsättigungsphase spezielle Erfahrungen. Auch Goldpräparate können bei Still-Syndrom die Entstehung eines MAS begünstigen und sind während der systemischen Phase dieser
Beginnform kontraindiziert.
z D-Penicillamin wird bei JCA kaum noch verwendet, was auf die nicht seltenen und gelegentlich gravierenden unerwünschten Wirkungen bei eher mäßiger Effektivität zurückzuführen sein dürfte.
z Azathioprin wird in der pädiatrischen Rheumatologie unterschiedlich beurteilt [18, 24, 26]. Bei der Systemform, bei hochaktiven polyarthritischen Verläufen sowie bei therapierefraktären chronischen Uveitiden hat es sich seit
über 30 Jahren bewährt. Wie die übrigen Immunsuppressiva wird es auch
wegen seines steroidsparenden Effektes eingesetzt. Bei der Ersteinstellung akut
auftretendes Fieber und Myelodepression können auf einem angeborenen
Thiopurinmethyltransferasemangel beruhen; dies würde Absetzen der Therapie erfordern.
z Methotrexat ist das bei JCA derzeit am häufigsten eingesetzte Langzeitantirheumatikum. Trotz Wirksamkeitsnachweises bei JCA in einer kontrollierten
Doppelblindstudie [11] ist es in Deutschland für diese Indikation bislang nicht
zugelassen. Seinen guten Therapieeffekten bei polyarthritischen Krankheitsbildern stehen relativ häufige Rezidive nach Absetzen und eine nicht selten unzureichende Wirksamkeit auf die extraartikuläre Symptomatik der systemischen JCA gegenüber [15]. Unerwünschte Wirkungen beziehen sich bei Kindern insbesondere auf den Gastrointestinaltrakt, auf Leukopenien einschließlich Begünstigung von Infektionen und auf Hepatopathien, nur selten auf die
Lunge [12]. Vorläufige Beobachtungen scheinen auf eine insgesamt gute Langzeitverträglichkeit hinzuweisen. Nur in Einzelfällen wurde über maligne Komplikationen berichtet [23]. Für definitive Aussagen erforderliche prospektive
Langzeitstudien liegen jedoch bislang nicht vor. Bei dem häufig auftretenden
heftigen Ekelgefühl, das nicht selten zum Absetzen führt, können folgende
Maßnahmen versucht werden: vorherige Gabe von Dimenhydrinat (Vomex A®)
oder von Ondansetron (Zofran®), orale Verabreichung der Injektionslösung
zusammen mit Tee oder Säften, parenterale Verabreichung.
z Ciclosporin gilt als Reservemedikament, das zum Einsatz kommt, wenn Methotrexat oder Azathioprin nicht ausreichend effektiv sind [2, 9, 34, 38]. Bei
chronischer Iridozyklitis scheint Ciclosporin A vergleichsweise gut wirksam zu
5.5.2 Juvenile chronische Arthritis
z
sein [22, 39]. Eine spezielle Indikation ist bei Entwicklung eines „makrophagenaktivierenden Syndroms“ (MAS) gegeben, einer gelegentlich medikamentös
oder viral ausgelösten lebensbedrohlichen, mit Panzytopenie einhergehenden
Komplikation einer JCA [33, 37]. Langzeitbeobachtungen bei Kindern mit JCA,
auch zur Abschätzung des Risikos, fehlen bislang. Nur vereinzelt wurden maligne Komplikationen berichtet [23].
z Etanercept ist seit Februar 2000 in Deutschland für Kinder ab einem Alter
von 4 Jahren mit polyarthritischer, therapiefraktärer JCA zugelassen. Lovell et
al. hatten in einer kontrollierten Studie eine überzeugende Wirksamkeit bei
Kindern gefunden, die gegenüber MTX therapierefraktär waren [28]. Wegen
der erst kurzen Erfahrungen mit dieser Substanz und auch wegen des hohen
Preises wurden seitens der Pharmakotherapiekommission der Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie Empfehlungen für den Einsatz
von Etanercept gegeben [19].
z Anakinra kann aufgrund vieler überzeugender Fallberichte bei aktiver systemischer Arthritis (Still-Syndrom) empfohlen werden.
z Chlorambucil, das zu den effektivsten antirheumatisch wirksamen Substanzen in der Kinderrheumatologie zählt, ist wegen der Gefahr einer Induktion
maligner Erkrankungen nur bei AA-Amyloidose indiziert, wenn sich bei diesen Patienten die Serumamyloid A- und/oder CRP-Konzentrationen anderweitig nicht ausreichend senken lassen [6].
z i.v. Immunglobuline wurden erstmals 1988 bei systemischer JCA eingesetzt
[14]. Seither wurden mehrere Studien durchgeführt [13, 36, 40, 42]. Als Dosierung werden * 2 g/kg Körpergewicht alle 4 Wochen vorgeschlagen. Es handelt
sich um eine sehr teure Behandlung, die insgesamt die in sie gesetzten Hoffnungen nicht erfüllt hat. Unerwünschte Wirkungen beziehen sich vor allem
auf Überempfindlichkeitsreaktionen bei zu schneller Infusion. Seit den bekannten Fällen mit Übertragung von Hepatitis C wurde über weitere infektiöse
Komplikationen nicht mehr berichtet.
Glukokortikoide
Absolute Indikationen für eine Therapie mit Glukokortikoiden stellen die lokale Applikation bei rheumatischer Iridozyklitis und die systemische Gabe bei
schwerer rheumatischer Myokarditis und bei zystoidem Makulaödem dar [18,
29]. Sehr hilfreich können intraartikulär verabreichte Glukokortikoide (Triamcinolonhexacetonid) sein [1, 3, 20]. Bei der aktiven SJCA kommt man meist
ohne eine längerfristige systemische Glukokortikoidtherapie nicht aus. Wegen
der drohenden Wachstumsstörungen, aber auch wegen der zahlreichen anderen unerwünschten Wirkungen (s. Kap. 5.2) und der sich rasch entwickelnden
„Kortisonpflichtigkeit“ („Zauberlehrlingseffekt“ der Glukokortikoide, die man
„nicht mehr los wird“) sollten Glukokortikoide systemisch nur mit größter
Zurückhaltung als antiarthritische Therapie bei JCA verwendet werden. Bei
335
336
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
längerfristiger Verabreichung sollten möglichst nicht über 0,15 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht/Tag geben, die Tagesdosis vorzugsweise in einer morgendlichen Dosis verabreicht und eine alternierende Gabe angestrebt
werden. Als Verlaufsparameter für die Abschätzung, ob die Dosis zu hoch ist,
kann die Wachstumsgeschwindigkeit gelten. Sofern keine vitale Indikation besteht, sollte die Kortikosteroiddosis so gewählt werden, dass sie die Wachstumsgeschwindigkeit nicht vermindert [30]. Eine Pulstherapie mit Megadosen,
z. B. 10 bis 20 mg/kg Körpergewicht an 3 aufeinander folgenden oder auch alternierenden Tagen [32], kann in der Einstellphase auf ein Langzeitantirheumatikum die Zeit bis zu dessen Wirkungseintritt überbrücken helfen oder
sonst schwer beeinflussbare Iridozyklitiden zum Abklingen bringen.
Eine Reduktion und schließlich Beendigung der medikamentösen Therapie
ist indiziert, wenn die Erkrankung 4 bis 6 Monate klinisch und humoral zur
Ruhe gekommen ist. Da eine abrupte Therapiebeendigung von einer erhöhten
Rezidivgefahr bedroht ist, sollte das Absetzen ausschleichend über Monate unter Supervision eines erfahrenen Kinderrheumatologen erfolgen.
z Nichtmedikamentöse Therapien
Physio- und Ergotherapie
Physio- und Ergotherapie sind unentbehrliche Säulen im Gesamtbehandlungsplan der JCA und stehen gleichberechtigt neben der medikamentösen Behandlung [17, 18]. Die Krankengymnastik wird als Einzeltherapie unabhängig vom
Alter, also auch bei Kleinkindern, so früh wie möglich durchgeführt, auch im
Krankheitsschub. Sie erfolgt gezielt passiv-assistiv und soll verkürzte Muskeln,
die das Gelenk in eine Fehlhaltung bringen, dehnen und dann schrittweise auf
eine Erweiterung des Bewegungsumfanges hinarbeiten. Entzündete Gelenke werden in Entlastung bewegt, was bei den Hüftgelenken besonders gut im Schlingenkäfig möglich ist. Therapieroller, -fahrräder, -dreiräder und Schedepferdchen
ermöglichen eine altersadäquate Fortbewegung in Entlastung. Gelenkschützende
Maßnahmen werden den Kindern durch die Ergotherapie vermittelt. Die Funktions- und Lagerungsschienen sollen die Entwicklung von Fehlstellungen vermeiden bzw. begrenzen helfen und den Behandlungsfortschritt sichern. Adäquates Schuhwerk, korrigierende weiche Einlagen, Abrollhilfen, ggf. auch orthopädische Schuhe stellen eine wesentliche Ergänzung in der Behandlung der Arthritiden der unteren Extremitäten dar. Deren sachgerechte Herstellung erfordert
viel Erfahrung mit JCA-Patienten sowie eine vertrauensvolle Zusammenarbeit
zwischen Kinderrheumatologen, Physiotherapeuten und Orthopädiemechaniker.
Bei Befall der Kiefergelenke kommt es nicht nur zur Malfunktion, sondern auch
zu Wachstumsstörungen mit Unterkieferhypoplasie und Gesichtsasymmetrie.
Eine frühzeitige Mitbetreuung durch kompetente Kieferorthopäden und Anwendung von Hilfsmitteln wie Aufbissschienen sind hier dringend erforderlich. Weitere Hilfsmittel können bei schwerer behinderten Kindern die Aktivitäten des
täglichen Lebens erleichtern. Physikalische Maßnahmen wie lokale Kälteanwendungen unterstützen die medikamentöse antiphlogistische Therapie.
5.5.2 Juvenile chronische Arthritis
z
Rheumachirurgische Eingriffe
Ziel der konsequenten, mehrdimensionalen Frühbehandlung der JCA ist die
Vermeidung operativer Maßnahmen. Auch bei bester Behandlung mit den
heute zur Verfügung stehenden konservativen Therapien sind rheumachirurgische Eingriffe in bestimmten Situationen jedoch unverzichtbar. Die günstigsten Ergebnisse werden erzielt, wenn der Rheumachirurg mit den Problemen
der JCA vertraut ist, die Indikation in Teamarbeit zwischen Rheumachirurgen
und Kinderrheumatologen gestellt wird, der Patient bzw. die Familie motiviert
sind und eine ausreichende postoperative Nachbehandlung garantiert ist.
Gelenk- und Sehnenscheidensynovialektomien kommen infrage, wenn trotz
intensiver systemischer und lokaler Behandlung die Synovialitis persistiert. Sie
werden heute auch bei Kindern mit gutem Erfolg als arthroskopische Eingriffe
durchgeführt. Im Kleinkindalter sind sie im Allgemeinen kontraindiziert, da
sich postoperativ bei der meist nicht ausreichenden Mitarbeit der Kinder nicht
selten Funktionseinschränkungen mit schwer behandelbaren Beugekontrakturen etwa der Knie entwickeln. Diese Einschränkung gilt umso mehr, als sich
die Gonarthritiden dieser Kinder durch intraartikuläre Applikation von Triamcinolonhexacetonid in Verbindung mit der spezifischen Krankengymnastik
meist effektiv behandeln lassen.
Weitere chirurgische Behandlungsmöglichkeiten stellen Umstellungsosteotomien, die operative Behandlung von Gelenkkontrakturen, nach Wachstumsbeendigung auch der endoprothetische Gelenkersatz und kosmetische Eingriffe
(z. B. Beseitigung der Unterkieferhypoplasie) dar.
Augenchirurgie
Irreversible visusmindernde Iridozyklitisfolgeschäden können Katarakt- und
Glaukomoperationen, die Korrektur einer bandförmigen Keratopathie oder eine
Vitrektomie erforderlich machen. Augenchirurgische Eingriffe bei Kindern mit
rheumatischer Iridozyklitis erfordern nicht nur eine exzellente Technik, sondern setzen insbesondere hinsichtlich der Indikationsstellung und der Wahl
des optimalen Zeitpunktes auch große Erfahrung mit dieser Erkrankung
voraus. Andernfalls drohen ungünstige Langzeitergebnisse mit Visusverlust.
Durch Frühdiagnose und Frühtherapie der Iridozyklitis lässt sich die Zahl der
irreversiblen Augenschäden und damit auch der Augenoperationen erheblich
reduzieren [31].
z Prophylaktische Maßnahmen
Eine vorausschauende optimale Behandlung der JCA muss durch Integration
prophylaktischer Maßnahmen die im Erkrankungsverlauf drohenden irreversiblen Folgeschäden verhindern. Hierzu gehören vor allem die je nach Risikogruppe 4-wöchentlichen bis halbjährlichen augenärztlichen Spaltlampenuntersuchungen zum rechtzeitigen Erkennen einer rheumatischen Iridozyklitis. Im
Rahmen einer engmaschigen Verlaufsbeobachtung muss den subgruppenspezi-
337
338
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
fischen Risikofaktoren (s. Kap. 3.3) besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, damit eine entsprechende Frühbehandlung gewährleistet ist.
z Verhaltenshinweise für den Patienten bzw. für die Eltern
Je nach Problematik kann die Behandlung eine Ergänzung durch psychologische, sozialpädagogische und schulische Hilfen erfordern. Wesentliche Unterstützung und Erfahrungsaustausch ermöglichen Selbsthilfegruppen bzw. Elternkreise.
Besondere Fragen für den Alltag daheim betreffen am häufigsten die Schule,
Sport und Urlaub, ab der Pubertät die Sexualität, die Ausbildung mit Berufswahl, die Ernährung, Impfungen und psychologische Probleme. Ausführliche
Hinweise, die den Rahmen dieser Zusammenstellung sprengen würden, finden
sich in der kostenfrei durch die Deutsche Rheumaliga abgegebenen Broschüre
„Mein Kind hat Rheuma – was kann ich tun?“ [7].
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Bei therapierefraktären Verläufen werden in spezialisierten Zentren derzeit folgende in Erprobung befindliche Therapieformen versucht:
z Höher dosierte parenterale Methotrexattherapie. Die hier zur Diskussion stehenden Dosierungen liegen bei bis zu 30 mg/qmKOF/Woche bzw. bei 1 mg
Methotrexat/kg Körpergewicht/Woche. Gerade wurde in Europa im Rahmen
der PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organization) eine
diesbezügliche multizentrische Studie beendet, deren Ergebnisse noch nicht
zur Verfügung stehen.
z Kombination von Langzeitantirheumatika. Bei Kindern liegen keine kontrollierten Studien über Kombinationen von Langzeitantirheumatika vor, sodass
die Datenlage unzureichend ist. Dennoch ist diese Strategie mittlerweile auch
in der pädiatrischen Rheumatologie sehr verbreitet. Die verwendeten Kombinationen lehnen sich an die in der Erwachsenenrheumatologie bewährten
Konzepte an [35].
z Neuere zytotoxische Medikamente. Für Leflunomid (Arava®) liegen nur Einzelberichte für die JCA vor. Zur Zeit wird eine multizentrische, multinationale
diesbezügliche Studie durchgeführt. – FK506 (Tacrolimus) wurde bei Kindern
mit junveniler chronischer Arthritis eingesetzt, die nicht auf Methotrexat oder
Ciclosporin A angesprochen hatten. Kontrollierte Studien liegen nicht vor. Das
Spektrum der unerwünschten Wirkungen ist dem von Ciclosporin A vergleichbar. – Für Mycophenolat Mofetil (Cellcept®) liegen nur Einzelfallerfahrungen
vor.
5.5.2 Juvenile chronische Arthritis
z
z Infiximab und weitere Antizytokine. Erste Pilotstudien zeigen, dass Infliximab
auch in der Kinderrheumatologie eine interessante Therapieoption sein kann
[10, 25, 44]. Es ist für Kinder noch nicht zugelassen. Ähnlich verhält es sich
mit anderen Antizytokinen.
z Autologe Stammzelltransplantation. Trotz der Berichte über teils eindrucksvolle Therapieergebnisse wird dieses Behandlungsverfahren wegen der deutlichen Letalität derzeit nur in sonst ausweglosen Fällen erwogen [45].
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341
342
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.3 Spondyloarthritiden
(ICD-Nr. M 45.-, M 46.8*1. . . +, M 46.9)
Da sich Klinik und Symptomatik der Spondyloarthritiden in vielen Punkten
überlappen, ist es sinnvoll, auch die Therapie dieser Erkrankungen zusammengefasst darzustellen. Besonderheiten bei der Behandlung der Spondylitis
ankylosans sind im Kapitel 5.5.4. aufgeführt.
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Therapie von Patienten mit Spondyloarthritiden ist im Wesentlichen beschwerde- und symptomorientiert. Zu unterscheiden sind verschiedene therapeutische Angriffspunkte: Neben den Wirbelsäulenmanifestationen wie Sakroiliitis, Spondylitis und Diszitis treten periphere Arthritis, Enthesopathie und
extraartikuläre Manifestationen, z. B. die anteriore Uveitis, auf. Die therapeutischen Optionen umfassen neben der lokalen und systemischen medikamentösen Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, Analgetika, Muskelrelaxanzien, Steroiden und lang wirksamen Antirheumatika v. a. auch physikalische Therapieformen.
z Zur Behandlung von Wirbelsäulenmanifestationen sind primär nichtsteroidale Antiphlogistika, bei ausgeprägter Sakroiliitis evtl. auch lokale Steroide
indiziert.
z Bei peripherer Gelenkbeteiligung ist zusätzlich eine Behandlung mit Sulfasalazin erfolgversprechend.
z Bei Weichteilmanifestationen wie Enthesopathie, Tenosynovialitis und Bursitis stehen mit der topischen Applikation nichtsteroidaler Antiphlogistika
und lokalen Steroidinjektionen zusätzliche therapeutische Möglichkeiten
zur Verfügung.
z Die im Rahmen von Spondyloarthritiden recht häufig auftretende anteriore
Uveitis wird in der Regel lokal antiphlogistisch behandelt, seltener besteht
die Indikation zu einer systemischen Therapie mit Kortikoiden. Sulfasalazin
kann die Schwere und Häufigkeit des Auftretens der Iridozyklitis vermindern.
z Medikamentöse Therapie
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Die Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika sollte sich an Beschwerdeintensität, tageszeitlicher Rhythmik (z. B. abendliche Gabe eines lang wirksamen
Präparates bei Nachtschmerz) und Verträglichkeit orientieren. Schmerz- und
Entzündungszustände an axialen und peripheren Gelenken sind durch nichtsteroidale Antiphlogistika meist ausreichend behandelbar. Eine Dauerbehandlung ohne klinische Indikation ist aber nicht sinnvoll, zumal es keine Hinweise
darauf gibt, dass eine Dauerbehandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika
prognostisch Vorteile bringt. Die verfügbaren nichtsteroidalen Antiphlogistika
5.5.3 Spondyloarthritiden
z
unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik und Wirkungsintensität. Die Dosierung ist vom jeweiligen Präparat abhängig. Bei sehr intensiven
Schmerzen müssen z. T. sehr hohe Dosen gewählt werden, die jeweils empfohlene Tageshöchstdosis sollte aber nur passager überschritten werden.
Basistherapeutika
Da Langzeitstudien zur Wirksamkeit von Basistherapeutika bei den undifferenzierten Spondyloarthritiden noch nicht zur Verfügung stehen, basieren die
folgenden Empfehlungen auf Ergebnissen von Studien mit 6-monatiger Dauer.
Bei Spondyloarthritiden mit peripherer Gelenkbeteiligung hat sich Sulfasalazin in einer Tagesdosis von 2–3 g/Tag als effektiv bezüglich der Behandlung
der peripheren Arthritis erwiesen [2]. Diese Therapie wird daher in solchen
Fällen empfohlen. Da über eine sichere Wirkung von Sulfasalazin auf die reinen Achsenskelettmanifestationen zwar tendenziell berichtet wurde, diese insgesamt aber nicht hinreichend belegt ist, kann dessen Einsatz für diese Indikation ohne periphere Gelenkbeteiligung nicht generell empfohlen werden. In
Fällen nachgewiesener Darmbeteiligung und/oder persistierend hoher Krankheitsaktivität ist ein Behandlungsversuch mit Sulfasalazin in der o. g. Dosierung gerechtfertigt.
Die Wirksamkeit anderer lang wirksamer Antirheumatika in der Therapie
der undifferenzierten Spondyloarthritiden ist bislang nicht hinreichend belegt.
Systemische Kortisontherapie
Eine systemische Kortisontherapie ist zur Behandlung der Spondyloarthritiden
in der Regel nicht erforderlich und meist auch nicht hilfreich. In bestimmten
Fällen mit peripherer Gelenkbeteiligung kann eine vorübergehende systemische Kortikoidgabe erforderlich werden. Ansonsten kann der Einsatz auf besondere klinische Indikationen wie hohe Krankheitsaktivität, sonst nicht beherrschbare schwere Schübe oder eine assoziierte chronisch-entzündliche
Darmerkrankung beschränkt werden.
Analgetika
Analgetika können und sollten bei sehr erheblichen akuten Schmerzzuständen
und bei schweren chronischen Verläufen von Spondyloarthritiden nach dem
WHO-Stufenschema eingesetzt werden (s. Kap. 5.7).
Muskelrelaxanzien
Muskelrelaxanzien haben keinen festen Platz in der Therapie der Spondyloarthritiden. Bei Tendomyosen, die nicht ausreichend auf physikalische Therapie und nichtsteroidale Antiphlogistika ansprechen, können Myotonolytika als
Zusatztherapie über einen begrenzten Zeitraum eingesetzt werden.
343
344
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Lokale medikamentöse Therapie
Die lokale paratendinöse Injektion von Steroiden zeigt in 70–80% der Fälle eine gute Wirkung. Nebenwirkungen sind bei korrekter Durchführung selten.
Patienten mit Sakroiliitis wurden jüngst im Rahmen von offenen Studien erfolgreich mit intraartikulären Kortikoidinjektionen behandelt, die unter Bildwandler oder computertomographiegesteuert appliziert wurden. Von dieser
Maßnahme profitierten in einer offenen Studie 80% der so behandelten Patienten. Die deutliche Beschwerdebesserung hielt im Mittel 8,5 Monate an [3].
Diese aufwändige Therapieform wird zwar nicht generell empfohlen, stellt aber
eine Option bei hartnäckigen Verlaufsformen und Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von nichtsteroidalen Antiphlogistika dar.
Bei hartnäckigen Verläufen mit persistierender Synovitis einzelner peripherer Gelenke kann in Analogie zur chronischen Polyarthritis auch eine Radiosynoviorthese (z. B. lokale intraartikuläre Behandlung einer persistierenden
Gonarthritis mit 111–222 MBq Yttrium-90) durchgeführt werden.
z Nichtmedikamentöse Therapie
Physikalische Therapie
Neben der analgetischen und antiphlogistischen Medikation stellt die physikalische Therapie die Basis jeder Behandlung von Patienten mit Spondyloarthritis dar und ist als kontinuierliche Behandlungsmaßnahme Grundlage der Behandlung v. a. der chronischen, z. T. aber auch der akuten Verlaufsformen.
Trotz des allgemein anerkannten hohen Stellenwertes physikalischer Therapieverfahren bei Spondyloarthritiden ist deren exakter Nutzen jedoch durch Studien nicht konsequent belegt. Dies betrifft auch die Auswahl der Therapieformen bei verschiedenen Krankheitsstadien, sodass die dargestellte Vorgehensweise nur Anhaltspunkte für die Behandlung des Einzelfalles geben kann.
z Sakroiliitis/Spondylitis: Bei Frühstadien von Sakroiliitis sind Diadynamik und
Niederfrequenztherapie in Form von hydrogalvanischen Vollbädern (sog. Stanger-Bäder) zu empfehlen. Bei chronischer Sakroiliitis kann neben der Niederfrequenztherapie auch eine hyperämisierende Hochfrequenztherapie (UKW,
Dezimeterwellen) der angrenzenden Muskulatur eingesetzt werden. Bei chronischer Spondylitis ist eine kontinuierliche krankengymnastische Behandlung
der gesamten Wirbelsäule wichtig (s. auch Kap. 5.5.4.).
z Periphere Arthritis: Bei akuter Symptomatik steht neben der medikamentösen antiphlogistischen Therapie die passagere Ruhigstellung und Kryotherapie entsprechend der Vorgehensweise bei anderen Arthritiden im Vordergrund. Bei prolongiertem Verlauf und im chronischen Stadium sind verschiedene Techniken der Krankengymnastik einschließlich isometrischer Übungen
wesentlich.
5.5.3 Spondyloarthritiden
z
z Enthesopathie: Zur analgetischen Behandlung einer Enthesopathie sind Ultraschallbehandlung (0,5–1,5 W/cm2, 4–8 min) und Gleichstrombehandlung,
z. B. als Iontophorese oder in Form diadynamischer Ströme zu empfehlen.
Daneben sind krankengymnastische Bewegungsübungen zum Erlernen ergonomisch günstiger Bewegungsmuster und eine adäquate Hilfsmittelversorgung
(z. B. Schuheinlagenanpassung bei Entesitis) notwendig.
In therapierefraktären Einzelfällen kann eine lokale Röntgenbestrahlung indiziert sein, die in älteren Kasuistiken mit 10 Bestrahlungen bei kumulativer
Dosis von 10,0 bis 25,0 Gy beschrieben wird.
z Operative Maßnahmen
Die Indikation zu rheumachirurgischen Eingriffen an peripheren Gelenken
(arthroskopische bzw. offene Synovektomie, Korrekturosteotomie, Endoprothetik, Arthrodese) unterscheidet sich generell bei Spondyloarthritiden nicht von
der Vorgehensweise bei anderen Arthritisformen.
z Prophylaktische Maßnahmen
Es gibt keine bekannten Maßnahmen, die grundsätzlich in der Lage sind, das
Auftreten von Spondyloarthritiden zu verhindern. In einigen speziellen Situationen sind präventive Maßnahmen aber von großer Bedeutung, um eine weitere Verschlechterung verschiedener Symptome und das Auftreten von Komplikationen zu verhindern, wie z. B. regelmäßige Krankengymnastik zur Mobilitäts- bzw. Funktionserhaltung, Medikation mit Magenschleimhautprotektiva
und mit Osteoporoseprophylaktika jeweils bei Risikopatienten.
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Da Spondyloarthritiden häufig chronisch bzw. chronisch-rezidivierend verlaufen, ist eine sorgfältige Information des Patienten über die Prognose der Erkrankung, Erfolgsaussichten und Nebenwirkungsmöglichkeiten der Therapie
wichtig, um eine gute Compliance bei der Langzeitbetreuung der Patienten zu
gewährleisten. Ein multimodales Patientenschulungsprogramm für Patienten
mit ankylosierender Spondylitis hat positive Effekte in Bezug auf Krankheitswissen, Selbstwirksamkeit und Funktionskapazität.
Wegen des z. T. unberechenbaren Verlaufes und des breiten Spektrums an
Symptomen, die im Rahmen einer Spondarthritis auftreten können, ist es
wichtig, bei neu auftretenden Krankheitserscheinungen den Rheumatologen
erneut zu konsultieren. Der Patient sollte zur konsequenten Durchführung der
krankengymnastischen Übungen als häusliche täglich selbstständig durchgeführte Krankengymnastik ermuntert werden.
Für den Verlauf von Spondyloarthritiden gibt es noch keine allgemein akzeptierten prognostischen Parameter. Ein größerer Teil der Patienten mit
345
346
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Spondyloarthritiden, v. a. mit undifferenzierter Spondarthritis, entwickelt im
Verlauf von mehreren Jahren eine definitive ankylosierende Spondylitis. Ein
Erkrankungsbeginn vor dem 12. Lebensjahr ist prognostisch ebenfalls ungünstig. Nach Untersuchungen von Amor und Mitarbeitern [2] ist davon auszugehen, dass (relative Bedeutung der einzelnen Parameter in Klammern) eine Beteiligung der Hüftgelenke (4), eine persistierende BSG-Beschleunigung (3), das
schlechte Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika (3), die Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit (3), die Daktylitis (2) und die periphere
Arthritis (1) mit einer schlechteren Prognose hinsichtlich eines allgemein
schwereren Krankheitsverlaufes einhergehen. Wenn diese Probleme in den ersten beiden Krankheitsjahren nicht auftreten, kommt es nach den Untersuchungen von Amor nur in 8% der Fälle zu einem schweren Krankheitsverlauf.
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Der Einsatz von Sulfasalazin bei früher Spondarthritis mit reiner Wirbelsäulenmanifestation bedarf noch der klinischen Prüfung. Eine Substanz, die ein
Fortschreiten der Erkrankung in die Richtung einer Spondylitis ankylosans
aufhält, ist bisher nicht bekannt.
z Literatur
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5.5.4 Spondylitis ankylosans
z
5.5.4 Spondylitis ankylosans
(ICD-Nr. M 45)
Die Therapie der Spondylitis ankylosans stimmt im Wesentlichen mit der in
Kap. 5.5.3 dargestellten Vorgehensweise bei den Spondyloarthritiden überein.
Im Kap. 5.5.4 werden Besonderheiten der Therapie der Spondylitis ankylosans
dargestellt, wobei die Wirbelsäulensymptomatik im Vordergrund steht. Die Behandlung der peripheren Arthritis und der anterioren Uveitis unterscheidet
sich nicht von der Vorgehensweise bei den anderen Spondyloarthritiden.
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Therapie der Spondylitis ankylosans ist v. a. beschwerde- und symptomorientiert. Physikalische Therapieformen sowie die lokale und systemische medikamentöse Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, Analgetika,
Muskelrelaxanzien, Steroiden und lang wirksamen Antirheumatika stehen zur
Verfügung.
Zur Behandlung der Wirbelsäulenmanifestationen wie Sakroiliitis, Spondylitis und Diszitis sind primär nichtsteroidale Antiphlogistika, bei ausgeprägter
Sakroiliitis evtl. auch lokale Steroide und Analgetika indiziert.
Die auch im Rahmen einer Spondylitis ankylosans oft auftretende anteriore
Uveitis wird in der Regel kokal antiphlogistisch behandelt, seltener besteht die
Indikation zu einer systemischen Therapie mit Kortikoiden.
Systemische Manifestationen der Spondylitis ankylosans wie Aortitis und
eine kardiale Beteiligung in Form eines Vitiums werden wie kardiologisch
üblich therapiert. Die gelegentlich zu beobachtende Lungenoberlappenfibrose
bedarf keiner spezifischen Behandlung. Die Therapie einer sekundär auftretenden Amyloidose folgt etablierten Prinzipien.
z Systemische Medikation
Die Behandlung mit systemischen und lokalen Medikationen, nichtsteroidalen
Antiphlogistika, Analgetika und Muskelrelaxanzien entspricht der Vorgehensweise bei den übrigen Spondyloarthritiden.
Basistherapeutika
Da eine sichere Wirkung lang wirksamer Antirheumatika auf die reinen Achsenskelettmanifestationen bei der Spondylitis ankylosans nicht eindeutig belegt ist, kann deren Einsatz bei reiner Wirbelsäulenmanifestation ohne periphere Gelenkbeteiligung nicht generell empfohlen werden. Über tendenziell
positive Effekte von Sulfasalazin bei der Behandlung der Wirbelsäulensymptomatik bei Spondylitis ankylosans über einen Zeitraum von 6 Monaten ist in einer Metaanalyse allerdings berichtet worden [1]. Analog zu den in Kap. 5.5.3
347
348
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
gemachten Empfehlungen ist bei hoher Krankheitsaktivität ein Therapieversuch mit Sulfasalazin in einer Dosis von 2–3 g/Tag gerechtfertigt. Bei Spondylitis ankylosans-Patienten mit peripherer Gelenkbeteiligung gelten die in
Kap. 5.5.3 gemachten Empfehlungen. Radiumchlorid steht für die Therapie der
ankylosierenden Spondylitis nicht mehr zur Verfügung.
In den letzten Jahren gab es zunehmend Hinweise, dass TNFa eine zentrale
Rolle in der Pathogenese der ankylosierenden Spondylitis (AS) und der anderen Spondyloarthritiden spielt. Der erste für die Therapie der AS im Mai 2003
in Europa zugelassene spezifische Inhibitor von TNFa ist Infliximab, ein chimärer human-muriner monoklonaler Antikörper der Klasse IgG1. Die Dosis
beträgt 3–5 mg/kg/KG i. v. alle 6–8 Wochen.
Die Therapie mit Etanercept, dem TNFa-75KD-Rezeptor-IgG1-Fusionsprotein, Dosierung 2-mal 25 mg s. c., ist bei AS ebenfalls wirksam.
Alle Anti-TNF-Präparate haben eine anhaltende Wirksamkeit auf die Krankheitsaktivität bei schwer betroffenen AS-Patienten. Für alle Präparate wurde in
kontrollierten Studien auch eine Wirksamkeit bei Psoriasisarthritis nachgewiesen. Bei der undifferenzierten SpA liegen mehrere offene Studien, ebenfalls
mit einem positiven Ergebnis, vor.
Nach den vorliegenden Studien werden die verschiedenen Manifestationsformen der SpA (axialer Befall, periphere Arthritis und Enthesitis) ähnlich
günstig beeinflusst. Die entzündlichen MRT-Veränderungen unter anti-TNFTherapie schon nach 3 Monaten deutlich gebessert sind.
Eine routinemäßige zusätzliche Mitbehandlung bei der Infliximab-Therapie
der AS mit Immunsuppressiva wie Methotrexat scheint nicht erforderlich zu sein.
Diese Aussage gilt für die kontinuierliche Behandlung mit Infliximab 5 mg/kg.
Der voll humanisierte monoklonale Antikörper Adalimumab ist ebenfalls
für diese Indikation zugelassen.
Die lokale Therapie mit Anti-TNF-Substanzen muss zum jetzigen Zeitpunkt
noch als experimentell bezeichnet werden.
Im Rahmen von internationalen Empfehlungen, die im Juni 2003 von der
ASAS-Gruppe vorgeschlagen wurden, sind die folgenden Punkte für die Indikationsstellung einer Anti-TNF-Therapie bei der schweren ankylosierenden Syondylitis gefragt:
1. „in der Regel“ Diagnose einer ankylosierenden Syondylitis auf Grundlage
der modifizierten NY-Kriterien von 1984 [6];
2. Krankheitsaktivität > 4 auf einer Skala von 0–10 (BASDAI) [3] über mindestens 4 Wochen plus Expertenurteil (lokal zu definierender Rheumatologe
mit Kenntnissen in entzündlichen Rückenschmerzen und Biologikatherapie);
3. bei allen 3 Manifestationsformen (axialer Befall, periphere Arthritis und
Enthesitis) vorhergegangene Therapie mit mindestens 2 NSAR in maximaler
oder maximal tolerierter Dosis über 3 Monate; bei peripherer Arthritis und
Enthesitis plus 2 Steroidinjektionen, bei peripherer Arthritis plus Sulfasalazintherapie 2–3 g/Tag über 4 Monate;
4. Abwesenheit von bekannten Kontraindikationen gegen Anti-TNF-Therapie;
5. Monitoring mittels BASDAI und „ASAS-core-set“ [5];
5.5.4 Spondylitis ankylosans
z
6. Therapieabbruch, wenn nach 6–12 Wochen nicht eine relative 50%ige Verbesserung des BASDAI oder eine absolute > 2 auf der 0–10-Skala erreicht
wird.
z Nichtmedikamentöse Therapie
Physikalische Therapie
Die Grundlagen der physikalischen Therapie, die neben der analgetischen und
antiphlogistischen Medikation die Basis jeder Behandlung von Patienten mit
Spondyloarthritis darstellt, wurden in Kap. 5.5.3 erläutert (s. dazu auch Kap. 8).
In chronischen Fällen einer Wirbelsäulenbeteiligung bzw. Spondylitis ist eine kontinuierliche krankengymnastische Behandlung der gesamten Wirbelsäule wesentlich. Hierzu zählen u. a. die korrekte Lagerung zur Kontrakturprophylaxe, dynamische Schwung- und statistische Dehngymnastik (Stretching), Mobilisationsübungen und isometrisches Training zur Muskelkräftigung und Beseitigung entzündlich bedingter Dysbalancen der LWS.
Die Physiotherapie ist über die krankengymnastische Einzel- und Gruppenbehandlung unbedingt auch als tägliche Heimgymnastik durchzuführen. Daneben ist regelmäßige sportliche Betätigung wichtig, wozu sich Ausdauersportarten mit gleichmäßiger rhythmischer Belastung wie Waldlauf auf weicher Unterlage, Schwimmen, Radfahren und Rudern eignen.
Hydro-(Bäder-)therapie hat Monate anhaltende Wirkung auf Schmerzen.
Operative Therapie
Bei der Spondyloarthritis sind in einigen Fällen operative Maßnahmen erforderlich, die über konventionelle rheumachirurgische Eingriffe hinausgehen;
dies betrifft v. a. die Aufrichtungsosteotomie. Die Operationsindikation zur
Wirbelsäulenaufrichtung ist vor dem Hintergrund nicht unerheblicher Risiken
streng zu stellen und auf besonders schwer verlaufende Krankheitsfälle mit erheblicher, die Lebensqualität stark einschränkender Kyphosierung begrenzt.
Patientenschulung
Analog der rheumatoiden Arthritis wurde ein Schulungsprogramm für Bechterew-Kranke entwickelt, das mehrmonatige positive Effekte auf Krankheitswissen, Schmerzen, Arbeitsunfähigkeit und Selbstwirksamkeit hat.
Patientenselbsthilfeorganisationen
Die Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. organisiert und betreut in
Deutschland an vielen Stellen Therapiegruppen und führt Informations- und
Beratungsveranstaltungen durch. Möglichkeiten zur Zusammenarbeit mit dieser Organisation sollte von Rheumatologen und anderen Ärzten, die Bechterew-Patienten betreuen, genutzt werden.
349
350
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Präventive Maßnahmen
Die wesentliche Vorbeugung gegen eine zunehmende Bewegungseinschränkung und Funktionsminderung ist die regelmäßige Krankengymnastik. Ansonsten gelten die Empfehlungen des Kap. 5.5.3.
z Verhaltensweisen für den Patienten
Ein Patient mit Spondyloarthritis sollte über den meist chronischen/chronisch
rezidivierenden Charakter seiner Erkrankung aufgeklärt werden. Er sollte zu
regelmäßigen krankengymnastischen Übungen zu Hause und in Gruppen aufgefordert und ermutigt werden.
Analog zu den in Kap. 5.5.3 gemachten Empfehlungen ist eine regelmäßige
konsiliarische Betreuung zu empfehlen. Definierte prognostische Kriterien für
die Spondyloarthritis gibt es bislang noch nicht.
Die von Carette und Mitarbeitern vorgelegten Langzeitergebnisse (1983)
üben den Verlauf der Spondyloarthritis sagen aus, dass letztlich nur weniger
als 20% der über fast 40 Jahre verfolgten Patienten den Steinbrocker-Funktionsklassen II bis IV zugeordnet werden mussten. Daher gibt es keinen
Grund, Patienten mit Spondyloarthritis grundsätzlich mit einer schlechten
Prognose zu belasten. Von Interesse für den Patienten ist auch, dass sich die
wesentliche Krankheitsentwicklung in dieser Studie in den ersten 10 Jahren
abspielte, danach traten kaum noch wesentliche Verschlechterungen auf.
Die Diagnose einer Spondyloarthritis ist kein Grund, einen Kinderwunsch
zurückzustellen. Spezifische Schwangerschaftskriterien für Patientinnen mit
Spondyloarthritis sind nicht bekannt. Das Risiko der Kinder eines HLAB27-positiven Spondyloarthritispatienten, selbst eine Spondyloarthritis zu entwickeln, ist allerdings gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöht.
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Während es Anhaltspunkte für eine Wirksamkeit von Sulfasalazin bei Spondyloarthritis-Patienten mit einer mittleren Krankheitsdauer von mehr als 10 Jahren gibt, ist der Einsatz von Sulfasalazin bei früher Spondyloarthritis mit reiner Wirbelsäulenmanifestation noch weiter klinisch zu prüfen. Die bisher einzige Studie, in der Patienten mit Spondyloarthritis in einer relativ frühen
Krankheitsphase (mittlere Krankheitsdauer < 10 Jahre) mit 3 g Sulfasalazin/Tag
behandelt wurden, hat eine signifikante Verminderung auch der auf die Wirbelsäule bezogenen Beschwerden ergeben [4]; in der Verumgruppe wurden
auch deutliche Verbesserungen hinsichtlich der Dauer der Morgensteifigkeit
und der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit nachgewiesen. Weitere Studien in frühen Krankheitsphasen liegen bisher nicht vor.
5.5.4 Spondylitis ankylosans
z
z Obsolete Maßnahmen
Die Bestrahlung der Wirbelsäule mit Röntgenstrahlen oder Thorium-X wird
heute nicht mehr durchgeführt.
z Literatur
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z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.5 Psoriasisarthritis
(ICD-Nr. M 0.7*/L 40)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Therapie der Gelenkmanifestationen orientiert sich an den Regeln für die
Behandlung der rheumatoiden Arthritis bzw. der Spondylitis ankylosans. Variationen ergeben sich durch die außerordentlich unterschiedlichen Verläufe
der Erkrankung sowie durch die Möglichkeit, dass Therapieformen die Hautsymptome verschlechtern können und dass aggressivere Behandlungsmethoden sowohl Haut- als auch Gelenksymptome beeinflussen. Bei jeder Problemsituation vonseiten einer der beiden Hauptlokalisationen des Krankheitsbildes
ist die Überweisung zum Dermatologen bzw. Rheumatologen indiziert. Darüber hinaus sollte bei schwer verlaufenden Fällen eine fachpsychologische Mitbetreuung angestrebt werden.
z Medikamentöse Therapie
Die symptomatische Therapie der Psoriasisarthritis erfolgt in Anlehnung an
die Therapie der rheumatoiden Arthritis initial mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Eine Exazerbation von Hauterscheinungen durch NSAR ist
selten.
Basistherapie
Eine Behandlung mit Basistherapeutika ist nur bei progredienten Verläufen
mit oligo- bis polyartikulärem Befall indiziert, wenn der Einsatz von NSAR
keinen ausreichenden Erfolg zeigt.
In den letzten Jahren sind bei der medikamentösen Behandlung der polyartikulären Formen der Psoriasisarthritis die Substanzen Methotrexat und Sulfasalazin in den Vordergrund getreten.
z Methotrexat wird seit über 30 Jahren zur Behandlung der Psoriasisarthritis
verwendet. Mit einer Dosis von bis zu 25 mg/Woche ist bei einem hohen
Prozentsatz der Patienten eine Verbesserung der Gelenk- und Hautsymptomatik zu verzeichnen.
z Sulfasalazin führt in einer Dosis von 2 (bis 3) g/Tag zu einer Verbesserung
der Gelenksymptomatik, die serologischen Entzündungsparameter nehmen
ab; eine Exazerbation der Psoriasis gilt als selten.
z Ciclosporin kann bei therapierefraktären Formen einer Psoriasisarthritis
verordnet werden. Es bewirkt eine rasche Besserung der Hauterscheinungen
mit Verzögerung auch der Gelenksymptomatik. Als Dosis werden initial
2,5 mg/kg/Tag und dann höchstens 5 mg/kg/Tag verabreicht, wobei die Dosis im weiteren Verlauf der Krankheitsaktivität angepasst wird.
5.5.5 Psoriasisarthritis
z
z Über die Wirksamkeit von Azathioprin bei der Psoriasisarthritis liegen nur
geringe Erfahrungen vor.
z Leflunomid in einer Dosis von 20 mg/Tag ist wirksam sowohl auf die Polyarthritis als auf auf die Psoriasis.
z Antimalariamittel sollten nur zurückhaltend verwendet werden, da Exazerbationen der Haut wie akute Erythrodermien bis zur Dermatitis exfoliativa
beschrieben wurden.
z Der Einsatz von Fumaraten und anderen Systemantipsoriatika sollte unter
dermatologischer Indikation und Überwachung erfolgen [7].
z TNF-a-Antagonisten (Etanercept, Infliximab, Adalimumab) haben in offenen
und in kontrollierten Studien bei Patienten, die trotz Methotrexat weiterhin
eine hohe Krankheitsaktivität aufwiesen, beeindruckende Erfolge gezeigt [8,
9]. Prinzipiell sind auch für den Einsatz bei der Psoriasisarthritis die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zum Einsatz von
TNF-a-Antagonisten, die für die rheumatoide Arthritis erstellt wurden, zu
beachten. Die empfohlene Dosierung von Etanercept ist auch bei der Psoriasisarthritis 2 ´ 25 mg/Woche s. c.
Glukokortikoide
Die Indikation zum Einsatz von oralen Kortikosteroiden sollte kritisch gestellt
werden. Sie können die Hauterscheinungen einer Psoriasis bessern, führen jedoch nach Dosisreduktion oder nach Therapiebeendigung gelegentlich zu einer Verschlechterung der dermatologischen Symptome. Bei rasch progredienten Formen sind sie oft das Mittel der letzten Wahl. Die intraartikuläre Applikation von kristallisierten Glukokortikoiden ist bei allen mon- bzw. auch oligoartikulären Verläufen eine außerordentlich günstige Behandlungsform. Bei
Beherrschung der Technik, Einhaltung der aseptischen Kautelen und zeitlichen
Abständen von mehreren Monaten zwischen den einzelnen Injektionen handelt es sich um ein nebenwirkungsarmes Verfahren, das oft andere medikamentöse Therapien überflüssig macht.
z Nichtmedikamentöse Therapien
Wie bei der rheumatoiden Arthritis spielt die Physiotherapie – in erster Linie
eine intensive Bewegungsbehandlung, aber auch andere Formen, wie die Anwendung von lokaler Wärme und Kälte, die Ultraschall- und Elektrotherapie –
eine sehr wichtige Rolle (s. Kap. 8). Das komplexe Programm ist individuell
zu erstellen. Wenn die Wirbelsäule beteiligt ist, gelten die Regeln wie bei
Spondylitis ankylosans. Bei noch ausreichendem Allgemeinzustand können geeignete Formen des Patientensports empfohlen werden. Sowohl für die Hautals auch für die Gelenksymptomatik ist die Einleitung stationärer Rehabilitationsmaßnahmen in Fachkliniken oder in Rehabilitationskliniken vorzugsweise
mit Seeklima (Thalassotherapie) zu empfehlen.
Operative Eingriffe (Synovialektomie, Gelenkersatzoperationen) werden
nach den gleichen Kriterien wie bei anderen entzündlich-destruktiven Arthro-
353
354
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
pathien durchgeführt. Bei Verläufen, die nur Arthralgien ohne objektive Gelenkveränderungen oder humorale Entzündungszeichen aufweisen, kann auf
Medikamente verzichtet werden. Hier genügen meist alleinige physikalische
Therapiemaßnahmen zur Behandlungsführung.
z Literatur
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controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Arthr
Rheum 27:376–381
5.5.6 Reaktive Arthritiden
z
5.5.6 Reaktive Arthritiden
(ICD-Nr. M 02)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Reaktive Arthritiden haben grundsätzlich eine bessere Prognose als die meisten anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die mittlere Dauer der
Erkrankung liegt bei einem Jahr, aber zwischen 20 und 50% der Patienten entwickeln chronische Arthralgien, Arthritiden oder Enthesopathien bzw. erleiden
spätere Rezidive. Die Therapiestrategie muss diesen beiden Besonderheiten
Rechnung tragen.
z Medikamentöse Therapie
Im Vordergrund der medikamentösen Therapie steht eine symptomadaptierte,
ausreichende und kontinuierliche Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik sollten ergänzend Analgetika (nach dem WHO-Schema zur Schmerztherapie) verabreicht werden.
Bei urogenitalem Chlamydiennachweis ist – unabhängig von einer chlamydieninduzierten reaktiven Arthritis – in jedem Fall eine kurzfristige antibiotische Behandlung inklusive Partnerbehandlung indiziert (z. B. mit Doxycyclin
2-mal 100 mg/Tag, Ofloxacin 2-mal 200 mg/Tag, Ciprofloxacin 2-mal 500 mg/
Tag oder Makrolidantibiotika wie Erythromycin 4-mal 500 mg/Tag für 10 bis
14 Tage). Diese Therapie dient v. a. der Erregerelimination an der Eintrittspforte. Ein Einfluss auf das Risiko späterer Rezidive und/oder den Arthritisverlauf
wird kontrovers beurteilt.
Bei Patienten mit postenteritischen reaktiven Arthritiden, bei denen der
auslösende Erreger in Stuhlkulturen nachgewiesen wurde, ist eine 14-tägige
Therapie mit Gyrasehemmern zu empfehlen. Auch diese kurzfristigen Antibiotikatherapien haben jedoch keinen Einfluss auf Arthritisdauer oder -intensität.
Bei systemischem Befall mit erheblichen extraartikulären Manifestationen,
hochflorider Polyarthritis oder Fieber ist eine systemische Kortikoidbehandlung zu empfehlen, deren Dosis individuell von der Schwere der Krankheitsaktivität abhängig zu machen ist (Bereich 0,2–1,5 mg Prednisolonäquivalent
pro kg KG).
Bei Persistenz der Arthritis über mindestens 3 Monate und fehlendem Ansprechen auf die beschriebenen allgemeinen Maßnahmen einschließlich der
NSAR-Therapie ist die Einleitung einer Behandlung mit sog. Basistherapeutika
(langwirksame Antirheumatika) zu erwägen. In retrospektiven bzw. offenen Studien und Kasuistiken hat sich Sulfasalazin als effektiv erwiesen, kontrollierte
Studien hierzu stehen jedoch noch aus. Der Stellenwert anderer Basistherapeutika in der Therapie chronischer reaktiver Arthritiden ist noch nicht zu beurteilen. Generell ist die Indikation zu einer derartigen Behandlung jedoch gegen die
Remissionstendenz reaktiver Arthritiden innerhalb 6 Monaten abzuwägen.
355
356
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Nichtmedikamentöse Therapie
Bei Ineffektivität der beschriebenen Maßnahmen und Persistenz der Arthritis
über 6 bis 9 Monate ist die Indikation zur Synovektomie zu prüfen, die vom bisherigen Verlauf, radiologischem Befund und operativem Zugangsweg abhängt.
Im Akutstadium der Arthritis kann zusätzlich zur Kryotherapie eine passagere Ruhigstellung mit passiven entlastenden Bewegungsübungen zum Erhalt
der Muskelkraft und zur Kontrakturprophylaxe notwendig werden. Bei wenig
florider Arthritis oder im chronischen Stadium soll eine aktive krankengymnastische Übungsbehandlung zur Funktionssteigerung bzw. zum Funktionserhalt erfolgen.
Bei persistierendem Reizerguss oder einer persistierenden Arthritis ist eine
erneute Entlastungspunktion und – nach Ausschluss einer bakteriellen Arthritis – eine intraartikuläre Kortikoidinstillation zu erwägen.
z In Erprobung befindliche therapeutische Maßnahmen
Derzeit wird in verschiedenen Studien der Stellenwert einer prolongierten,
d. h. mehrmonatigen Antibiotikatherapie geprüft. Bis heute ist die Effektivität
einer entsprechenden Therapie nicht eindeutig belegt. Die vorhandenen Daten
geben keinen Hinweis auf einen positiven Effekt einer prolongierten Antibiotikagabe bei postenteritischen Verlaufsformen und erlauben für die chlamydieninduzierte Arthritis trotz einzelner positiver Berichte ebenfalls noch keine entsprechende Therapieempfehlung.
z Obsolete Therapien
Eine Antibiotikatherapie allein aufgrund positiver serologischer Befunde ist
nicht indiziert.
z Literatur
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5.5.6 Reaktive Arthritiden
z
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357
358
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.7 Akutes rheumatisches Fieber
(ICD-Nr. I 00 bis I 02)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Das akute rheumatische Fieber ist bei Kindern und insbesondere bei Erwachsenen in Mitteleuropa sehr selten geworden. Die Behandlung hat 3 Ziele: die
symptomatische Therapie von Krankheitsmanifestationen, die antibiotische
Therapie zur Erregerelimination und die Rezidivprophylaxe. Die antientzündliche Therapie orientiert sich an den klinischen Manifestationen. Bei Erwachsenen steht die entzündliche Gelenkbeteiligung im Vordergrund, extraartikuläre Manifestationen fehlen meist. Über die Notwendigkeit einer mehrjährigen
Antibiotikaprophylaxe bei Erwachsenen gibt es keine ausreichenden Daten.
z Medikamentöse Therapie
Im Vordergrund der medikamentösen Therapie steht eine symptomorientierte,
ausreichende und kontinuierliche Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik sollten ergänzend Analgetika (nach dem WHO-Schema zur Schmerztherapie) verabreicht werden.
Die Behandlung des rheumatischen Fiebers unterscheidet sich von der Therapie anderer reaktiver Arthritiden. Bei akutem rheumatischem Fieber ohne
wesentliche Organmanifestationen sollten nichtsteroidale Antirheumatika, bei
schwerer Erkrankung mit hohem Fieber, hochflorider Polyarthritis und erheblichen extraartikulären Manifestationen, insbesondere bei schwerer Karditis
stattdessen Glukokortikoide (1 mg Prednisolonäquivalent/kg KG) eingesetzt
werden. Die symptomatische Behandlung erfolgt bis zur Rückbildung der Manifestationen und der Entzündungsparameter im Blut.
Zur Sanierung des Streptokokkeninfektes erfolgt eine mindestens 10-tägige
Antibiotikatherapie mit Penizillin V (bei Kindern 3-mal 250 mg, bei Erwachsenen 3-mal 500 mg/Tag oral) oder Benzylpenizillin (1- bis 2-mal 1 Mio. E/Tag
i.v.), ersatzweise Clemizol-Penizillin G (1-mal 1 Mio. E/Tag i.m.) bzw. Erythromyzin (20–25 mg/kg KG/Tag).
Bei Persistenz der Arthritis über mindestens 3 Monate und fehlendem Ansprechen auf die beschriebenen allgemeinen Maßnahmen einschließlich der
NSAR-Therapie ist die Einleitung einer Behandlung mit sog. Basistherapeutika
(langwirksame Antirheumatika) zu erwägen. In retrospektiven bzw. offenen
Studien und Kasuistiken hat sich Sulfasalazin als effektiv erwiesen. Der Stellenwert anderer Basistherapeutika in der Therapie chronischer reaktiver Arthritiden ist noch nicht zu beurteilen.
5.5.7 Akutes rheumatisches Fieber
z
z Nichtmedikamentöse Therapie
Im Akutstadium der Arthritis kann zusätzlich zur Kryotherapie eine passagere
Ruhigstellung mit passiven entlastenden Bewegungsübungen zum Erhalt der
Muskelkraft und zur Kontrakturprophylaxe notwendig werden. Bei wenig florider
Arthritis oder im chronischen Stadium soll eine aktive krankengymnastische
Übungsbehandlung zur Funktionssteigerung bzw. zum Funktionserhalt erfolgen.
Bei persistierendem Reizerguss oder einer persistierenden Arthritis ist eine
erneute Entlastungspunktion und – nach Ausschluss einer bakteriellen Arthritis – eine intraartikuläre Kortikoidinstillation zu erwägen.
z Obsolete Therapien
Eine Antibiotikatherapie allein auf Grund positiver serologischer Befunde ist
nicht indiziert.
z Rezidivprophylaxe
An die Akutbehandlung schließt sich eine antibiotische Rezidivprophylaxe an.
Rezidive treten am häufigsten in den ersten 2 Jahren nach Erstmanifestation
auf und sind im Erwachsenenalter selten. Die Rezidivprophylaxe erfolgt entweder oral mit Penizillin V 250 mg 2-mal täglich oder Sulfadiazin 500–1000 mg
täglich oder parenteral Benzazhin-Penizillin 1,2 Mio. E. i.m. alle 4 Wochen.
Die Dauer der Rezidivprophylaxe ist nicht gut definiert. Sie wird abhängig gemacht vom Rezidivrisiko (Anzahl der Attacken, Expositionsrisiko für Streptokokkeninfekte), vom Alter des Patienten und vom Bestehen einer kardialen Beteiligung. Bei Kindern wird die Rezidivprophylaxe mehrheitlich bis zum Beginn des Erwachsenenalters durchgeführt. Bei Herzbeteiligung, insbesondere
mit mehreren Rezidiven, wird eine Rezidivprophylaxe auch im erwachsenen
Alter empfohlen. Zur Antibiotikaprophylaxe bei streptokokkenreaktiver Arthritis gibt es keine validen Empfehlungen.
z Literatur
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Ann Intern Med 401–406
359
360
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.8 Lyme-Arthritis
(ICD-Nr. A 69.2 + M 01.29 *)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Lyme-Arthritis ist eine oft über Jahre intermittierend auftretende und z. T.
chronisch verlaufende entzündliche Gelenkerkrankung. Antibiotika gelten als
Mittel der Wahl bei ihrer Behandlung. Die antibiotische Therapie soll auch
das Auftreten weiterer Spätmanifestationen einer Lyme-Borreliose verhindern.
In einigen Fällen bleibt die antibiotische Therapie der Arthritis jedoch wirkungslos. Dabei stellt sich die Frage einer auch von der Persistenz vitaler Erreger unabhängigen Autoimmunpathogenese.
Die Prognose der Lyme-Arthritis ist allgemein als günstig zu bezeichnen,
da es selbst nach langjährigem Krankheitsverlauf (auch nach offensichtlich ineffektiver antibiotischer Therapie) noch spontan zu einer Remission kommen
kann.
z Medikamentöse Therapie
Antibiotika
Bei Studien zur Therapie der Lyme-Arthritis wurden sowohl orale als auch parenterale Antibiotika als effektiv erachtet (Tabelle 1). Die Erfolgsrate war bei beiden Applikationsformen etwa gleich; bislang wurde noch keine Vergleichsstudie
oral versus parenteral durchgeführt. Es scheint somit vernünftig, zunächst eine
orale Behandlung zu versuchen. Dabei ist Doxycyclin das Mittel der Wahl; bei
Amoxicillin sind die erforderlichen Einnahmemodalitäten kritisch.
Meist kommt es erst im Verlauf von einigen Monaten nach antibiotischer
Therapie zu einer allmählichen Remission. Somit ist zunächst Geduld ratsam.
Therapieresistente Fälle sind möglicherweise noch mit einer parenteralen Antibiotikatherapie zu heilen. Diese Beobachtung ist allerdings kritisch hinsichtlich eines tatsächlichen Therapieeffektes oder des Spontanverlaufs zu hinterfragen. Es gibt keine überzeugenden Argumente für eines der verschiedenen
parenteral zu verabreichenden Antibiotika. Die nur einmal täglich notwendige
Gabe bei Ceftriaxon ist bei einer ambulant zu behandelnden Erkrankung allerdings ein gewichtiges Entscheidungskriterium.
Tabelle 1. Empfehlungen zur antibiotischen Therapie der Lyme-Arthritis
Dosis (täglich)
Dauer
Oral
Doxycyclin
Amoxicillin
1-mal 200 mg
4-mal 500 mg
30 Tage
30 Tage
Parenteral
Ceftriaxon
Penicillin G
Cefotaxim
1-mal 2 g
4-mal 5 Mio I. E.
3-mal 2 g
14 Tage
14 Tage
14 Tage
5.5.8 Lyme-Arthritis
z
Der Erfolg der Therapie ist nur klinisch zu beurteilen. Serologische Verlaufskontrollen nach antibiotischer Therapie der Lyme-Arthritis ergeben keine
relevanten Befunde. Weder die Persistenz spezifischer IgM-Antikörper, die in
wenigen Fällen auch bei der Lyme-Arthritis nachweisbar sind, noch unveränderte spezifische IgG-Titer begründen isoliert betrachtet weitere therapeutische Konsequenzen.
Bei Therapieversagern werden verschiedentlich antibiotische Langzeittherapien (z. T. in Form von Pulstherapien) propagiert. Hierfür gibt es aber keine
rationale Grundlage. Bei der Mehrzahl der vermeintlichen Nonresponder ist
eine kritische Überprüfung der Diagnose angezeigt.
Sonstige Medikamente
z Nichtsteroidale Antirheumatika besitzen allenfalls einen symptomatischen
Effekt.
z Kortikosteroide (oral oder intraartikulär) sollten keineswegs vor einer antibiotischen Behandlung angewandt werden, da sie so möglicherweise zu einer Unwirksamkeit von Antibiotika beitragen. Nach einer nicht ausreichend
wirksamen antibiotischen Behandlung können intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen aber eine Besserung oder Remission bewirken.
z Es gibt keine überzeugenden Hinweise für die Wirksamkeit von Basistherapeutika bei der chronischen Lyme-Arthritis.
z Nichtmedikamentöse Therapien
Im akuten Stadium der Arthritis sind die üblichen Lokalmaßnahmen (Kryotherapie, Entleerung eines großen Ergusses, Gelenkschutz) angezeigt. Bei therapieresistenten chronischen Verlaufsformen kann letztlich eine Synovialektomie erforderlich werden. Insbesondere sollte diese in den seltenen Fällen, bei
denen radiologisch Zeichen einer erosiven Arthritis festzustellen sind, durchgeführt werden.
z Literatur
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treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 31(suppl 1):S1–S14
361
362
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.9 Sjögren-Syndrom
(ICD-Nr. M 35.0)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Das Sjögren-Syndrom (SS) ist eine chronische Erkrankung mit einer Vielzahl
klinischer Manifestationen. Die Therapie des SS ist auf die Sicca-Symptome
und ihre Komplikationen sowie die extraglandulären Manifestationen auszurichten. Gründliches Überwachen zum rechtzeitigen Erfassen der Vielzahl
extraglandulärer Krankheitssymptome und einer malignen Lymphomentwicklung ist angebracht. Beim sekundären SS ist gleichzeitig die Grunderkrankung
– meist eine rheumatoide Arthritis oder ein systemischer Lupus erythematodes – zu behandeln.
Bei der Therapie des SS haben im Hinblick auf die Sicca-Symptome die
klassischen DMARD keinen Effekt. Lediglich Hydroxychloroquin scheint neben der Beeinflussung extraglandulärer Symptome, besonders Arthralgien und
Myalgien, auch bei Xerostomie und Xerophthalmie wirksam zu sein [2].
TNFa scheint in der Pathogenese des SS eine wesentliche Rolle zu spielen.
Er wird in den Epithelien der kleinen Speicheldrüsengänge exprimiert und induziert die Freisetzung von Matrixmetalloproteinasen sowie die Expression
von Endotheladhäsionsmolekülen und er unterstützt die Bildung von Lymphozytenagglomeraten. In einer Pilotstudie mit Infliximab verbesserten sich
Müdigkeit, Schmerzen im Bewegungsapparat, Xerostomie und Xerophthalmie
signifikant [5, 6].
Zur Xerophthalmie- und Xerostomietherapie steht jetzt ein Pilocarpinpräparat (Salagen®) zur Verfügung (Dosierung: 4-mal 5 mg/Tag). Eine Neuentwicklung ist das Cevimelinhydrochychlorid, das in Deutschland noch nicht zugelassen ist. Das Präparat ist ein Quinuclidinderivat des Azetylcholins und bindet an den Muscarin-Azethylcholin-Rezeptor, der auch in exokrinen Drüsen
exprimiert wird. Die Substanz hat eine längere Halbwertszeit als das Pilocarpin und scheint diesem daher überlegen, 3-mal 30 mg/Tag führen zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome der Xerostomie und Xerophthalmie
[4].
z Keratokonjunktivitis
Allgemeinmaßnahmen
Exogene Noxen, die zu starker Austrockung oder Schädigung der Hornhaut
beitragen, sind zu meiden (Rauchen, Aufenthalt in zentralgeheizten Räumen
mit zu geringer Luftfeuchtigkeit, staubiges Umfeld, Luftstrahl der Gebläseheizung des Autos). Brillen mit großen Gläsern bieten einen gewissen Schutz vor
Austrocknung. Medikamente, die die Sicca-Symptomatik verstärken, sind
möglichst zu meiden. Nachts sind Vitamin-A haltige Augensalben sinnvoll.
5.5.9 Sjögren-Syndrom
z
Tränenersatzmittel
Aus der Vielzahl angebotener Präparate ist das für den Patienten verträglichste
auszuwählen. Die Tränenersatzmittel unterscheiden sich v. a. durch ihre Viskosität. Polyvinylalkohlpräparate (z. B. Lacrimal®, Arufil®) für geringe Schweregrade, Carboxymethylzellulosepräparate (z. B. Ocultect®) für schwerere Formen oder Gele mit längerer Verweildauer können empfohlen werden. Häufig
entwickeln sich Unverträglichkeitserscheinungen gegenüber den Konservierungsstoffen. Bei chronischem Gebrauch kann zusätzlich eine Atrophie der Becherzellen auftreten. In diesen Fällen sind Einmaldosisbehältnisse ohne Konservierungsmittel angebracht.
Stimulation der Tränensekretion
Cevimelin, topisches Ciclosporin A und Biologicals werden zur Zeit geprüft.
Pilocarpin (Salagen®) ist erhältlich, seine Kontraindikationen (unerwünschte
Miosis) und unerwünschte Wirkungen (Rhinitis, Kopfschmerzen, verstärkter
Harndrang, Gefäßerweiterung, Übelkeit, Schwindel u. a.) sind zu beachten und
limitieren seinen Einsatz [7].
Operative Maßnahmen
Bei schweren Fällen mit zu hoher notwendiger Tropffrequenz (öfter als 1-mal
pro Stunde) kann der Ductus nasolacrimalis temporär (Cutgutfaden, Kunststoffplomben) oder permanent verschlossen werden. Es gelingt dadurch, das
Gleitmittel länger im Auge zu halten. Eine laterale Tarsorrhaphie verringert
die Augenoberfläche und muss bei schwerster Keratokonjunktivitis in Erwägung gezogen werden.
z Xerostomie
Allgemeinmaßnahmen
Eine gründliche orale Hygiene kann das erhöhte Kariesrisiko mindern. Der
Konsum von Zucker ist zu meiden. Fluoride sind als fluoridhaltige Zahnpasta
oder als Mundspülung vor dem Schlafengehen 2 Minuten dauernde Spülungen
mit 0,05%igem Natriumfluorid) zur Kariesprophylaxe ebenfalls sinnvoll. Die
Behandlung einer Candidiasis erfolgt mit Nystatin oder Clotrimazol. Durch
das Kauen von zuckerfreiem Kaugummi wird die Sekretion aus dem restlichen
Speicheldrüsengewebe stimuliert. Das Rauchen ist zu unterlassen. Medikamente, die die Sicca-Symptomatik verstärken, sind möglichst zu vermeiden (Antidepressiva, Anticholinergika, Antihistaminika).
363
364
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Stimulation der Speichelsekretion
Bromhexin (48 mg/Tag) kann die Konsistenz des Speichels verändern und damit das Trockenheitsgefühl vermindern. Pilocarpin (Salagen®) ist effektiv. Für
die lokale Anwendung als Pastillen wird Interferon alpha (150 IU 3-mal/Tag)
geprüft [3].
Speichelersatz
Bester Speichelersatz ist das häufige Trinken kleiner Schlucke Wasser. Kommerzielle Speichelersatzpräparate (Spray, Lösungen) wirken nur kurze Zeit.
z Trockene Scheide, trockene Haut
Hier sind Scheidengele, bei der postmenopausalen Frau auch östrogenhaltige
Salben und für die Haut fetthaltige Lotionen nützlich.
z Extraglanduläre Manifestationen
z Arthralgien, Arthritiden und Myalgien werden mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) therapiert. Bei Unverträglichkeit, Kontraindikationen
oder Ineffektivität kann Hydroxychloroquin (200–400 mg/Tag) angewandt
werden. Letzteres soll auch bei Anämie und Thrombozytopenie, trockenen
Augen und trockenem Mund wirksam sein. Das Raynaud-Phänomen wird
durch die Gabe von Nifedipin (bis 3-mal 10 mg/Tag) verbessert, daneben ist
ein wirksamer Kälteschutz erforderlich.
z Weitere extraglanduläre Manifestationen werden in Abhängigkeit von ihrem
Schweregrad immunsuppressiv behandelt. So erfordert eine leichte interstitielle Lungenkrankheit im Sinne einer Lungenfibrose meist keine Immunsuppression; besteht jedoch eine Progredienz, sind Glukokotikoide (initial
1 mg/kg KG/Tag) indiziert. Auch bei einer interstitiellen Pneumonie ist die
gleiche Therapie angezeigt.
z Häufig besteht bei einem Sjögren-Syndrom ein unproduktiver Husten, der
jedoch auf eine Xerotracheitis und -bronchitis zurückgeht. Eine Inhalationstherapie kann zweckmäßig sein.
z Eine Hilusvergrößerung oder noduläre Verschattungen im Lungenparenchym machen den Ausschluss maligner Lymphome durch Biopsie erforderlich.
z Bei einer renalen Manifestation im Sinne einer tubulären Azidose kann die
Gabe von 3-mal 1 g/Tag Natriumhydrogenkarbonat notwendig sein (pHKontrolle!). Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit ist auch die Verabreichung von Natriumzitratlösung möglich. Bei der selteneren Glomerulonephritis, die häufig mit einer monoklonalen Kryoglobulinämie und einer Hypokomplementämie einhergeht, werden Glukokortikoide und bei Therapieresistenz Cyclophosphamid als Bolustherapie angewandt.
5.5.9 Sjögren-Syndrom
z
z Schwere nekrotisierende Vaskulitiden, die die Gefäße mittleren Kalibers betreffen und einer Panarteriitis nodosa ähnlich sind, erfordern den Einsatz
von Glukokortikoiden und Cyclophosphamid (Bolustherapie). Eine leukozytoklastische Vaskulitis kleiner Gefäße, die mit einer Hypergammaglobulinämie assoziiert ist, verläuft meist leicht und benötigt häufig keine spezifische
Therapie.
z Eine periphere Polyneuropathie geht meist auf eine Vaskulitis zurück und
kann ebenfalls mit Cyclophosphamid behandelt werden.
z Die mögliche Kombination des SS mit einer primären biliären Zirrhose
macht die zusätzliche Therapie der Letzteren notwendig.
z Bei Entwicklung eines maligen Lymphoms ist die Chemotherapie durch den
Onkologen erforderlich. Sie ist abhängig von Histologie, Lokalisation und
Ausdehnung des malignen Prozesses.
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Beim SS ist die Patientenaufklärung von besonderer Bedeutung. Zur Therapie
der Sicca-Symptome und zum Vermeiden weiterer Komplikationen benötigen
die Patienten viele praktische Ratschläge, um mit den subjektiv sehr quälenden Symptomen fertig zu werden; es empfiehlt sich ein Hinweis auf Selbsthilfegruppen. Eine psychologische Mitbetreuung kann sinnvoll sein.
z Literatur
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365
366
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.10 Systemischer Lupus erythematodes
(ICD-Nr. M 32)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Diagnose eines gesicherten systemischen Lupus erythematodes (SLE)
(s. Kap. 3.11) stellt allein noch keine Therapieindikation dar. Die Behandlung
orientiert sich vielmehr an den vorliegenden Manifestationen und am Krankheitsverlauf. Serologische Krankheitsmerkmale sind nur im Zusammenhang
mit dem klinischen Bild zu interpretieren und dürfen nicht überbewertet werden. So begründet z. B. der Nachweis von antinukleären Antikörpern per se
keine therapeutischen Maßnahmen.
Jede Therapieentscheidung erfordert ein Abwägen der Gefährdung des Patienten durch die Erkrankung und möglicher Schäden durch die Behandlungsmaßnahmen, z. B. schwerer Infektionen infolge einer immunsuppressiven Therapie [10]. Ziel der Therapie muss es auch sein, irreversibele Schäden (z. B.
terminales Nierenversagen, vorzeitige Arteriosklerose) zu verhindern, da diese
für die Langzeitprognose entscheidend sind [15]. Zum Therapiemonitoring
sollten validierte Instrumente der Krankheitsaktivitätsmessung (z. B. ECLAM,
SLAM, SLEDAI) und eine Messung der krankheitsbedingten Organschädigungen (ACR/SLICC-Score) eingesetzt werden.
z Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie des SLE stützt sich im Wesentlichen auf 4 Substanzgruppen:
z nichtsteroidale Antirheumatika,
z Antimalariamittel,
z Kortikosteroide und
z Immunsuppressiva.
Der Einsatz dieser Medikamente orientiert sich am jeweiligen Schweregrad der
Erkrankung.
Der milde SLE mit geringer Allgemeinsymptomatik ist nicht unbedingt
therapiepflichtig. Bei stärkeren Schmerzen des Bewegungsapparates können
nichtsteroidale Antirheumatika zum Einsatz kommen. Wenn symptomatische
Maßnahmen nicht ausreichen, v. a. bei persistierenden Arthralgien und Hautveränderungen, können Antimalariamittel Krankheitsaktivität und Schubhäufigkeit reduzieren [3]. Sie sind sinnvoll insbesondere bei nichtviszeralem SLE.
Es handelt sich um eine Langzeittherapie mit Chloroquin bis zu 4 mg/kg KG/
Tag oder Hydroxychloroquin (bis zu 6,5 mg/kg KG/Tag, die der regelmäßigen
Überwachung bedarf (siehe Kap. 5.3.2).
Glukokortikoide sind eine wichtige Säule der SLE-Therapie. Phasen stärkerer Krankheitsaktivität sprechen auf Dosierungen von etwa 1 mg/kg KG Pred-
5.5.10 Systemischer Lupus erythematodes
z
nisolonäquivalent als initiale Tagesdosis an. Innerhalb von 8–12 Wochen ist eine Reduktion auf Dosierungen im Low-dose-Bereich anzustreben.
Bei unzureichender Kontrolle der Krankheitsaktivität durch die bisher genannten Maßnahmen und bei primär bedrohlichen Organmanifestationen ist
der Einsatz von Immunsuppressiva zu erwägen. Aufgrund seiner relativ geringen Nebenwirkungsfrequenz ist hierfür Azathioprin (ca. 2 mg/kg KG/Tag) ein
geeignetes Präparat [13]. Als Alternative hierzu haben andere Immunsuppressiva wie Methotrexat [9], Ciclosporin A [14], Mycofenolat mofetil [4] in offenen Studien oder Studien mit kleinen Patientenzahlen therapeutische Effektivität gezeigt letzteres insbesondere bei der proliferativen Glomerulonephritis
und therapieresistenten Hautmanifestationen.
Eine schwere viszerale Beteiligung (z. B. Nieren-, ZNS-Beteiligung) stellt eine Indikation zur intravenösen Pulstherapie mit Cyclophosphamid (750 ± 250
mg/m2) dar. Die Effektivität niedriger Dosierungen für die Pulscyclophosphamidtherapie wird derzeit geprüft. Zur Remissionsinduktion wird in der Regel
eine monatliche Cyclophosphamid-Pulstherapie über 6 Monate durchgeführt
[2, 11, 12]. Zur Remissionserhaltung wird die Behandlung über 2 Jahre in
vierteljährlichen Abständen fortgesetzt; alternativ wird eine remissionserhaltende Therapie mit anderen Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat,
Ciclosporin A, Mycofenolat mofetil) geprüft. In lebensbedrohlichen Akutsituationen haben sich hoch dosierte Kortikosteroide, z. B. Methylprednisolon, in
einer Dosis von 250–500 mg/Tag i.v. über 3–5 Tage bewährt. Generell sollte
vor Einleitung dieser oder anderer intensivierter immunsuppressiver Therapieformen das Vorliegen einer Infektion als Ursache der klinischen Symptomatik
ausgeschlossen werden.
z Schwangerschaft
Zu den Besonderheiten des SLE während der Schwangerschaft wird auf Kap.
3.11 verwiesen.
z Systemischer Lupus erythematodes mit Antiphospholipidsyndrom
In Ergänzung zur immunsuppressiven Therapie bedürfen Patienten mit SLE
mit begleitendem Antiphospholipidsyndrom einer entsprechenden Therapie,
wie in Kap. 18 ausgeführt [5, 8].
z UCTD, Mischkollagenose (MCTD) und andere Überlappungssyndrome
Undifferenzierte Kollagenosen (UCTD) und Überlappungssyndrome mit klinischen Manifestationen eines SLE (Kap. 3.11) weisen in der Regel eine bessere
Prognose und eine geringere Häufigkeit von schweren viszeralen Manifestationen auf. Die medikamentöse Therapiestrategie bei diesen Erkrankungen folgt
den oben ausgeführten Grundsätzen zur Behandlung des SLE, ohne dass
367
368
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
hierfür Daten aus kontrollierten Studien vorliegen. Die Therapie einer Siccasymptomatik oder eines Raynaud-Syndroms unterscheidet sich nicht von der
des Sjögren-Syndroms bzw. der systemischen Sklerose (s. Kap. 5.5.9 und
5.512).
z Begleitende Therapie
Die symptomatische Behandlung und die Therapie zusätzlicher Erkrankungen
von SLE-Patienten unterscheidet sich prinzipiell nicht von der bei Nicht-SLEPatienten. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass zahlreiche Medikamente
(Antihypertensiva, Antibiotika, Antikonvulsiva, Hormone etc.) die Krankheitsaktivität verstärken können.
Zur Verbesserung der Langzeitprognose und zur Vermeidung von Organschädigungen ist insbesondere auf eine konsequente Therapie einer begleitenden arteriellen Hypertonie, Hyperlipidämie und einer diabetischen Stoffwechsellage zu achten [7]. Bei Einsatz einer Glukokortikoidtherapie ist eine medikamentöse Osteoporoseprophylaxe bzw. -therapie erforderlich.
Wie bei anderen immunsuppremierten Patienten ist eine Immunisierung
mit Pneumokokken- und Haemophilus-influenzae-Vakzinen sinnvoll. Unter intensivierter Immunsuppression ist auch eine Prophylaxe gegen Pneumocystis
carinii zu erwägen und bei geplanten Eingriffen (z. B. Zahnextraktion) eine
Antibiotikaprophylaxe erforderlich.
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Die sorgfältige Aufklärung des Patienten über Gründe, Erfolgsaussichten und
Nebenwirkungen der Therapie ist eine entscheidende Voraussetzung für den
Therapieerfolg wie auch für die sichere Durchführung der Therapie. Die Notwendigkeit der regelmäßigen Therapieüberwachung sollte ebenfalls ausführlich
dargestellt werden. Die Manifestation der Erkrankung oder das Auftreten von
Schüben können von Östrogenen und UV-Strahlen begünstigt werden. Daher
sollten sonnenempfindliche Patienten eine Bestrahlung durch UV-Licht meiden
und Sonnenschutzcremes mit hohem Lichtschutzfaktor (> 15) benutzen. Bei
der Empfängnisverhütung sollten östrogenhaltige Präparate vermieden werden. Als Alternativen stehen reine Gestagenpräparate oder mechanische Barrieren zur Verfügung.
z In Erprobung befindliche Therapiemaßnahmen
Es existieren Einzelberichte zum erfolgreichen Einsatz der immunablativen
Hochdosischemotherapie mit und ohne Stammzelltransplantation sowie zur
Therapie mit hochdosierten i.v. Immunglobulinen [6]. Darüber hinaus sind
zahlreiche neue Ansätze einer spezifischen Lupustherapie in klinischer Erpro-
5.5.10 Systemischer Lupus erythematodes
z
bung, von denen der Versuch einer Toleranzinduktion mit einem DNA-Konstrukt am weitesten fortgeschritten ist [1].
z Literatur
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370
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.11 Antiphospholipidsyndrom
(ICD D 68.8)
z Grundsätzliche Bemerkungen und Therapiestrategie
Das Antiphospholipidsyndrom (APS) ist definiert durch rezidivierende arterielle oder venöse Thrombosen oder Aborte in Verbindung mit Antikörpern
gegen verschiedene Proteine, die an anionische Phospholipide gebunden sein
können (Lupusantikoagulans, Anticardiolipin, Anti-b2-Glykoprotein-I). Anhand klinischer und serologischer Kriterien wird zwar eine Risikogruppe für
thromboembolische Komplikationen charakterisiert, hinsichtlich der klinischen Bedeutung dieses Syndroms und der sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen herrscht aber mangels prospektiver Daten und großer
Unterschiede in der Definition von Krankheitsmanifestationen sowie von Patienten- und Kontrollgruppen in retrospektiven Untersuchungen relative Unklarheit [10]. Es gibt Patienten mit Antiphospholipidantikörpern (aPL) ohne
klinische Manifestationen eines APS [15] und bei unselektionierten Patienten
mit thromboembolischen Ereignissen finden sich kaum Assoziationen mit
aPL. Therapeutische Empfehlungen beruhen ausschließlich auf retrospektiven
Daten [4, 10, 16]. Die Therapiestrategie besteht in der Akutbehandlung thromboembolischer Komplikationen und der Sekundärprophylaxe weiterer Ereignisse oder von Schwangerschaftskomplikationen.
z Prognostische Einschätzung des Thromboserisikos
Das Risiko für thromboembolische Ereignisse kann bei APS-Patienten kaum
vorhergesagt werden. Dies liegt vor allem an dem Fehlen prospektiver klinischer Studien zum Krankheitsverlauf und Therapie des APS [3]. Bekannt ist,
dass das Risiko, ein thromboembolisches Ereignis zu erleiden, mit der Anzahl
schon stattgehabter Komplikationen steigt [7], was das prognostische und therapeutische Dilemma beim APS betont. Die Inzidenz thromboembolischer
Komplikationen bei APS-Patienten schwankt nach verschiedenen, nur eingeschränkt vergleichbaren Studien zwischen 5 und 40 thromboembolischen Manifestationen pro 100 Patientenjahren (Übersicht in [19]). Dabei gibt es Untersuchungen, welche eine Abhängigkeit der Rate thromboembolischer Komplikationen von dem Titer der aPL nahe legen [9, 20]. In dieser Hinsicht signifikante aPL liegen über 3–5 SD oberhalb des Mittelwerts eines Normalkollektivs,
was ca. 40–50 GPU/ml für Anticardiolipinantikörper (IgG-Isotyp) entspricht.
Es gibt aber auch Patienten mit hohen aPL-Titern, die nie entsprechende
Komplikationen erleiden [15]. Frauen mit APS und rezidivierendem Abort haben ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse [6].
5.5.11 Antiphospholipidsyndrom
z
z Medikamentöse Therapie des APS
Weitgehender Konsens herrscht inzwischen darüber, dass eine Immunsuppression beim APS keinen Effekt und keinen Einfluss auf die Rate thromboembolischer
Komplikationen zeigt [4]. Beim sekundären APS im Rahmen eines SLE ist aber
gerade deshalb eine genaue Abgrenzung zwischen den immunologisch-entzündlichen „vaskulitischen“ Krankheitserscheinungen und den „vaskulopathischen“
thrombembolischen Komplikationen des APS wichtig, da sie ganz unterschiedliche therapeutische Konsequenzen hat (Immunsuppression versus Antikoagulation) [2]. Diese Unterscheidung kann bei Manifestationen des ZNS (Zerebritis
versus zerebraler Durchblutungsstörungen) und der Nieren (Glomerulonephritis
versus obliterierende Glomerulosklerose) schwierig sein.
z Akuttherapie thrombembolischer Komplikationen
Thrombosen werden bei APS genauso behandelt wie bei anderen Ursachen.
Zunehmend wird die konventionelle i.v. Heparintherapie (gesteuert nach PTT,
was bei positivem Lupusantikoagulans größere Schwierigkeiten bereitet) durch
die subkutane Gabe niedermolekularer Heparine (NMH) in „effektiver“ Dosierung ersetzt [17]. Hierbei ist eine Steuerung über die Anti-Faktor-Xa-Aktivität
anzuraten mit einem Ziel von 0,35–0,7 Anti-Faktor-Xa U/ml 3 Stunden nach
der Injektion. In der niedrigen Dosierung (Thromboseprophylaxe) wird von
der überwiegenden Anzahl der Autoren eine fixe Gabe 1-mal täglich empfohlen: Enoxaparin 40 mg/Tag, Dalteparin 2500 IE/Tag und Nadroparin 0,3 ml/
Tag. In der hohen (therapeutischen) Dosierung wird entweder die prophylaktische Dosis 2-mal täglich verabreicht oder entsprechend der Behandlung der
akuten Venenthrombose körpergewichtsadaptiert 2-mal täglich injiziert. Bei
Gabe von NMH sollte zur Osteoporoseprophylaxe Kalzium 1000 mg/Tag gegeben werden. Eine regelmäßige Kontrolle der Thrombozyten zur frühzeitigen
Erkennung einer evtl. HIT wird auch unter NMH empfohlen. Die NMH-Gabe
ist 12 Stunden vor einem elektiven operativen Eingriff zu unterbrechen und
sollte frühestens 4 Stunden nach Beendigung wieder angesetzt werden. Beim
„catastrophic“ APS werden zur Antikoagulation hohe Dosen Glukokortikoide,
Plasmapherese und/oder intravenöse Immunglobuline empfohlen [4].
z Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse
Nach der Akuttherapie thrombembolischer Komplikationen besteht die Therapie des APS vor allem in der (Sekundär-)Prophylaxe weiterer Ereignisse [11].
Eine antikoagulatorische Therapie ist in der Lage, das Risiko für thromboembolische Ereignisse beim APS zu senken, dies gilt auch für schwere Verläufe
mit Multiorganbefall („catastrophic APS“). Hierfür stehen derzeit Thrombozytenaggregationshemmer (ASS), Heparin und Cumarine zur Verfügung. Letztere
scheinen zwar die effektivste Prophylaxe zu sein, dennoch werden unter Cumarintherapie pro Jahr in 7,1%–10,7% thromboembolische Ereignisse be-
371
372
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
obachtet [4, 12]. Cumarine haben den Nachteil, mit einem Risiko von zum Teil
schweren Blutungskomplikationen belastet zu sein [13, 18], zumal es Hinweise
darauf gibt, dass nur eine relativ „strenge“ Einstellung mit INR-Werten zwischen 2,6 und 3,0 eine signifikante prophylaktische Wirkung hat [12]. Dies
lässt eine prophylaktische Antikoagulation bei allen Patienten mit aPL obsolet
erscheinen. Es gibt Patienten mit APS, bei denen schon die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern auszureichen scheint, weitere Thrombosen zu
verhindern [5], sodass diese gar keinem höheren therapeutischen Risiko ausgesetzt werden müssen und es gibt auch Überlegungen, die Notwendigkeit einer effektiven Antikoagulation nach Zahl und Schwere der thromboembolischen Komplikationen bzw. nach der Höhe der aPL zu stratifizieren [4]. Bei
weniger bedrohlichen Manifestationen wird z. B. keine lebenslange Cumarintherapie, sondern – trotz hierfür unsicherer Datenlage – eine spätere Umstellung auf niedrig dosierte Azetylsalizylsäure (75–100 mg/Tag) empfohlen, auch
wenn es sich um venöse Ereignisse gehandelt hat [17]. Zu dem evtl. Stellenwert von ADP Antagonisten beim APS gibt es noch keine Studien. Schwere Ereignisse werden als Indikation für eine lebenslange Antikoagulation angesehen, bei hierunter weiter eintretenden Komplikationen wird diese um eine
Thrombozytenaggregationshemmung ergänzt, sofern eine effektive therapeutische Einstellung vor dem Ereignis bestand. Bei der seltenen Normalisierung
von aPL im Langzeitverlauf einzelner Patienten kann eine Reduktion bzw. ein
Absetzen der Antikoagulation erwogen werden [4].
Bei fehlender Kontraindikation für Aspirin wurde die Low-dose-Aspirineinnahme für asymptomatische, nicht schwangere, nicht ASS-allergische Individuen mit erhöhten aPL empfohlen [1], insbesondere bei Patienten mit begleitendem SLE.
z Prophylaxe von Aborten
Frauen mit APS haben ein gesteigertes Risiko für wiederholte Aborte, insbesondere nach der 10. Schwangerschaftswoche. Hier haben sich ASS (bereits
vor der Konzeption) und NMH bewährt. Die Kombination von ASS und Heparin hat sich gegenüber der alleinigen Gabe von ASS in einigen Studien als
vorteilhaft zur Verhinderung erneuter Aborte erwiesen.
z Hinweise für Patienten
Betroffene sollten über die Risiken der Antikoagulantientherapie und die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen informiert werden.
z Literatur
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374
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.12 Systemische Sklerose
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Am pathogenetischen Prozess der systemischen Sklerose sind im Wesentlichen
3 verschiedene Zellsysteme und die von ihnen sezernierten Mediatoren beteiligt: immunkompetente Zellen (aktivierte T-Zellen, Monozyten/Makrophagen),
Endothelzellen und Fibroblasten. Die therapeutischen Optionen konzentrieren
sich daher auf Immunsuppression, Hemmung des Fibroseprozesses und Verbesserung der Mikrozirkulation. Es gibt z. Z. keine für alle Stadien und Verlaufsformen der systemischen Sklerose etablierte Therapie. Für die Mehrzahl
der bisher eingesetzten Medikamente liegen Ergebnisse kontrollierter Studien
nicht vor [17].
Relativ sichere therapeutische Empfehlungen können derzeit nur für bestimmte Symptome und Stadien des in Manifestation und Verlauf stark differenten Krankheitsbildes gegeben werden. Insbesondere in späten Stadien sowie
bei limitierter Verlaufsform besteht die Neigung zu spontanem Stillstand der
Erkrankung. Daher ist es bei der längerfristigen Effektivitätsbeurteilung therapeutischer Maßnahmen schwierig, Spontanverlauf und Therapieeffekt zu differenzieren.
Voraussetzung für die interdisziplinäre Therapieplanung und die Definition
des Therapieziels ist die möglichst genaue und frühzeitige, unter prognostischen Gesichtspunkten erfolgende Zuordnung zu diffuser oder limitierter
(akraler) Verlaufsform und der Nachweis bzw. Ausschluss einer viszeralen Beteiligung.
z Medikamentöse Therapie
Die Planung der medikamentösen Therapie macht die Unterscheidung zwischen prognostisch günstiger (akraler Hautbefall, seltener Beteiligung lebenswichtiger Organe) sowie ungünstiger (diffuse Sklerodermie, rasche Progredienz, häufige Beteiligung von Lunge, Herz oder Nieren) Verlaufsform erforderlich. Da sich Hinweise auf die Effektivität der meisten Immunsuppressiva
sowie von D-Penicillamin nur aus unkontrollierten Studien ergeben und diese
Pharmaka potenziell zu ernsten Nebenwirkungen führen können, sollten sie
nur bei diffuser Hautsklerose, rascher Progredienz und viszeraler Beteiligung
zur Anwendung kommen. Daneben sind spezielle Therapieprobleme wie Motilitätsstörungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes, fibrosierende Alveolitis,
hypertone Krisen bei renaler Beteiligung sowie die primäre oder sekundäre
pulmonale Hypertonie zu beachten.
5.5.12 Systemische Sklerose
z
z Limitierte (akrale) Verlaufsform der systemischen Sklerose
ohne Beteiligung lebenswichtiger Organe
Bei der limitierten Verlaufsform ohne Beteiligung lebenswichtiger Organe sind
unter engmaschiger Überwachung der Organfunktion medikamentöse Maßnahmen zur Verbesserung der Mikrozirkulation (Raynaud-Symptomatik) sowie physikalische Maßnahmen häufig ausreichend.
z Kalziumantagonisten. Zur Verbesserung der Mikrozirkulation kann z. B. Nifedipin in einer Dosierung von 20–30 mg/Tag als Dauertherapie gegeben werden
[40, 45].
z Prostaglandinanaloga. In 7 kontrollierten Studien konnte gezeigt werden,
dass die zyklische parenterale Applikation von Prostaglandinanaloga die Ausprägung der Raynaud-Symptomatik vermindert und die Entwicklung von Fingerkuppennekrosen verhindert bzw. deren Abheilen beschleunigt [28, 44]. Eingesetzt werden Infusionen mit Carboprostacyclin (Iloprost) (initial 1,0–2,0 ng/
kg/min über 6–8 h an 3–5 aufeinander folgenden Tagen, wiederholte Infusionen über 1–2 Tage alle 3–7 Wochen) oder Alprostadil (Prostavasin) 60 lg in
3h über 10–14 Tage [4].
Eine gefäßwirksame Therapie ist auch mit Calcitonin als i.v.-Infusion in einer Dosierung von 100 IE über 10 Tage möglich [2].
Für den Alpharezeptorenblocker Prazosin in einschleichender Dosierung
und Steigerung auf 4–5 mg/Tag konnte in kontrollierten Studien ein positiver
Effekt auf die Raynaud-Symptomatik nachgewiesen werden [29].
Glukokortikoide in einer Dosierung beginnend mit 20–30 mg/Tag sind nur
im frühen ödematösen Stadium der Erkrankung und bei durch nichtsteroidale
Antirheumatika nicht beherrschbaren Arthritiden und Arthralgien indiziert.
z Der Endothelin-1-Rezeptorantagonist Bosentan vermindert das Auftreten digitaler Ulerza.
z Diffuse Verlaufsform der systemischen Sklerose
sowie Beteiligung lebenswichtiger Organe
Bei Patienten mit diffusem Hautbefall, rascher Progredienz und Beteiligung lebenswichtiger Organe (Lunge, Herz, Niere) ist insbesondere im Frühstadium
der Erkrankung unter Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der Einsatz
von Immunsuppressiva gerechtfertigt.
z Cyclophosphamid. Positive Effekte von Cyclophosphamid (1–2,5 mg/kg/Tag
[1] kontinuierlich oral oder intravenöse Pulstherapie alle 3–4 Wochen) in
Kombination mit Prednisolon in unterschiedlichen Dosierungen wurden in
mehreren unkontrollierten Studien [1, 20] im Hinblick auf die fibrosierende
Alveolitis beschrieben (s. dort). Teilweise wurde auch eine Verbesserung des
Hautscores beobachtet.
375
376
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Methotrexat. In einer doppelblinden plazebokontrollierten Studie konnte eine signifikante Besserung des Hautscores unter Therapie mit 15–20 mg/Woche
Methotrexat beobachtet werden [43].
z Azathioprin in einer Dosierung von 2 mg/kg/Tag zeigte in einer unkontrollierten Studie eine günstige Beeinflussung der Hautsklerose [21].
z Ciclosporin hatte ebenfalls Einfluss auf die kutane Manifestation; allerdings
ist unter dieser Behandlung mit einem höheren Risiko renaler Komplikationen
(malige Hypertonie, Niereninsuffizienz) zu rechnen [9, 32].
z Glukokortikoide. Bei hoher entzündlicher Aktivität, insbesondere bei Alveolitis, Myositis sowie bei Overlappingsymptomatik kommt zusätzlich Prednisolon
in einer Dosierung von 30 mg/Tag bis 1 mg/kg/Tag initial zum Einsatz. Eine
Glukokortikoidpulstherapie mit Applikation von 100 mg Dexamethason monatlich führte im Vergleich zu Plazebo zu einer signifikanten Besserung des
Hautscores [33]. Das Risiko der Entwicklung einer Niereninsuffizienz ist bei
hochdosierter Anwendung von Kortikoiden bei der systemischen Sklerose
erhöht [17].
z D-Penicillamin. Die antifibrotische Behandlung mit D-Penicillamin ist mit
einer hohen Rate teils schwerer Nebenwirkungen (ca. 40%) verbunden und in
ihrer Wertigkeit stark umstritten [16, 25]. Der Therapieeffekt tritt i. A. erst
nach ca. 1-jähriger Behandlungsdauer ein, die von vielen Patienten wegen Nebenwirkungen gar nicht erst erreicht wird. In einer retrospektiven sowie einer
nicht plazebokontrollierten prospektiven Studie wurde ein günstiger Einfluss
auf die Hautmanifestation sowie eine Verbesserung der Gesamtprognose
beschrieben [22, 38]. Der Effekt einer hochdosierten Therapie mit 750–1000
mg/d war nicht different von dem einer Therapie mit nur 125 mg/Tag umtägig, wonach die Wirksamkeit der Low-dose-Therapie und damit überhaupt
der Therapie mit D-Penicillamin bezweifelt werden muss [8, 16].
Der Einsatz vasoaktiver Pharmaka zur Behandlung der Raynaud-Symptomatik sowie zur Verbesserung der Mikrozirkulation im viszeralen Bereich
kann auch bei der diffusen Verlaufsform empfohlen werden.
z Organspezifische medikamentöse Therapie
Fibrosierende Alveolitis
Die fibrosierende Alveolitis ist die häufigste vital bedrohliche Manifestation
der systemischen Sklerose und gehört zu den häufigsten Todesursachen. Sowohl für die kontinuierliche orale Therapie mit 1–2,5 mg/kg/Tag Cyclophosphamid [1, 37, 39] als auch für die Cyclophosphamidpulstherapie [18, 26, 33]
in Kombination mit Prednisolon in verschiedenen Dosierungen wurde eine
Verbesserung oder Stabilisierung von pulmonaler Funktion und/oder des radiologischen Befundes der Lunge beschrieben. Dies gilt auch für die Kombina-
5.5.12 Systemische Sklerose
z
tion von Cyclophosphamidpuls- (15 mg/kg) und Methylprednisolonpulstherapie (10 mg/kg) alle 3–4 Wochen (20). In Kombination mit einer Cyclophosphamidpulstherapie hat sich eine initial hochdosierte Prednisolontherapie
(1 mg/kg/Tag für 4 Wochen, dann Reduktion) im Vergleich zu einer von Beginn an niedrig dosierten Prednisolontherapie im Hinblick auf Lungenfunktion und radiologischen Befund als effektiver erwiesen [26].
Primäre und sekundäre pulmonale Hypertonie
Unter oraler Therapie mit dem Endothelin-1-Antagonisten Bosentan (2-mal
62,5 mg/Tag für die ersten 4 Wochen, dann Steigerung auf 2-mal 125–250 mg/
Tag) konnte gegenüber Plazebo eine signifikante Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit sowie der kardialen Hämodynamik („cardiac index“, pulmonal-vaskulärer Widerstand) beobachtet werden [7, 30]. Auch für die kontinuierliche intravenöse Gabe von Epoprostenol wurde in einer kontrollierten
Studie eine signifikante Verbesserung der Belastbarkeit und der hämodynamischen Parameter gezeigt [3]. Ähnlich positive Effekte wurden in einer nicht
kontrollierten Studie für die inhalative Therapie mit Epoprostenol beschrieben
[26].
Renale Hypertonie
Durch maligne Hypertonie gekennzeichnete renale Krisen bei systemischer
Sklerose können durch ACE-Hemmer beherrscht werden. Mit einer Blutdrucksenkung lässt sich häufig eine Verbesserung der renalen Funktion erreichen
[35]. Insbesondere bei diffusen Verlaufsformen der systemischen Sklerose sind
regelmäßige Blutdruckkontrollen erforderlich; bereits bei grenzwertigen Blutdruckwerten sollte eine Therapie mit ACE-Hemmern eingeleitet werden.
Beteiligung des Gastrointestinaltraktes
Bei den häufig beobachteten Ösophagusmotilitätsstörungen empfiehlt sich der
Einsatz von Prokinetika wie z. B. Metoclopramid 3-mal 10 mg, falls sich noch
keine schwere Atrophie der glatten Muskulatur des Ösophagus entwickelt hat
[6]. Bei Refluxösophagitis ist zuätzlich die Gabe von Protonenpumpenhemmern (z. B. Omeprazol 40–60 mg/Tag) angezeigt [6]. Es ist zu beachten, dass
Nifedipin den gastroösophagealen Reflux verstärken kann. Bei intestinaler Beteiligung mit intestinaler Pseudoobstruktion hat sich die subkutane Gabe des
Somatostatinanalogons Octreotid (50–75 lg/Tag) bewährt [11, 23]. Außerdem
ist bei Dünndarmbeteiligung eine entsprechende Substitutionstherapie des
Malassimilationssyndroms sowie eine antibiotische Therapie bei bakterieller
Fehlbesiedelung erforderlich.
377
378
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Nichtmedikamentöse Therapie
Auch die physikalische Therapie erfordert abhängig von den Erscheinungsformen der systemischen Sklerose einen differenzierten Einsatz der Mittel. Sowohl das spezielle Symptom als auch der Allgemeinzustand des Patienten sind
für die Indikationsstellung wesentlich [42]. Einige Hinweise dazu finden sich
nachfolgend.
z Raynaud-Syndrom: hydroelektrisches Teilbad – CO2-Bad – ansteigendes
Teilbad – Bindegewebsmassage (neuraltherapeutischer Aufbau) – Sauna;
z Limitierte Verlaufsform: Ultraschall (Phonophorese) – Bindegewebsmassage
(Unterhautfasziengriff) – Unterwassermassage – Bewegungstherapie (Mobilisation);
z Akrosklerose: Bewegungstherapie (Mobilisation, Hausübungsprogramm, Ergotherapie) – Ultraschall – hydroelektrisches Teilbad – manuelle Lymphdrainage – ansteigendes Teilbad;
z Stammbefall: Bewegungstherapie (Schwimmen, Hausübungsprogramm) –
CO2-Bad – hydroelektrisches Vollbad – Unterwasserstrahlmassage – Sauna;
z Restriktive Ventilationsstörung: Atemtherapie (Dehnlagerung, periphere Atemantriebe).
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Die Therapie mit extrakorporaler Photophorese hat zu widersprüchlichen Ergebnissen [10, 12, 14, 30, 46] geführt und bedarf einer weiteren Evaluierung.
Eine Verbesserung der kutanen Befunde und eine Stabilisierung der Veränderungen an inneren Organen wurde nach autologer Stammzelltransplantation
beobachtet [5, 15, 24, 41].
Interessante neue Aspekte in der Behandlung verschiedener Manifestationen
der systemischen Sklerose ergeben sich durch die Anwendung von AT1-Rezeptor-Antagonisten.
Eine im Vergleich zu 40 mg Nifedipin signifikant bessere Beeinflussung der
Raynaud-Symptomatik wurde für eine Therapie mit 50 mg Losartan gezeigt
[13].
z Obsolete Therapieformen
Für die Zytostatika Chlorambucil und 5-Fluorourazil konnte in kontrollierten
Studien keine Effektivität nachgewiesen werden [17]. Auf Grund der onkogenen Potenz sollten sie daher nicht zur Anwendung kommen. Auch für Aminobenzoatkalium wurde in einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden,
plazebokontrollierten Studie bei 146 Patienten Ineffektivität nachgewiesen
[17]. Darüber hinaus sind Paragruppenallergien als Kontraindikation anzusehen. Eine Behandlung mit Penizillin, Isotretionin oder Ketotifen kann nicht
5.5.12 Systemische Sklerose
z
empfohlen werden. Auch für die Therapie mit Gammainterferon liegt keine
genügende Evidenz für Wirksamkeit vor [17, 19].
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Im Hinblick auf die bestehende Mikrozirkulationsstörung ist die Vermeidung
von Kälte und Feuchtigkeit (Schutz der Akren), von Nikotin sowie Clonidinund ergotaminhaltigen Pharmaka bedeutsam [6]. Die sehr umfassende Schulung der Patienten, insbesondere im Hinblick auf die Haut- und Schleimhautpflege, die Mund- und Zahnhygiene, die Warnung vor hautreizenden Mitteln
sowie das Verhalten bei Hautulzerationen ist am besten durch die Vermittlung
geeigneter Aufklärungsliteratur oder den Verweis der Patienten an Selbsthilfegruppen zu erreichen.
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5.5.13 Poly- und Dermatomyositis
z
5.5.13 Poly- und Dermatomyositis
(ICD-Nr. M 33.0, M 33.1, M 33.2)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Ziel der Therapie ist eine Remission der Erkrankung mit Abnahme der Muskelschwäche, Rückbildung der extramuskulären Symptome und Normalisierung der Kreatinkinase (CK) und die Verhinderung bleibender Schäden. Der
Erfolg der Therapie ist abhängig von der Dauer bis zum Zeitpunkt des Therapiebeginns, von der klinischen Gruppe und vom Nachweis bestimmter Autoantikörper. Bei Patienten mit Antisynthethetase oder SRP-Antikörper wird nur
teilweise eine Remission erreicht. Glukokortikoide sind die Therapie der ersten
Wahl. Immunsuppressive oder immunmodulierende Medikamente sollen bei
schwerem Verlauf und bei Patienten mit Antisynthetaseantikörpern frühzeitig
eingesetzt werden und bei anhaltend hohem Glukokortikoidbedarf. Zur Kontrolle der Krankheitsaktivität und Schadenentwicklung werden die manuelle
Prüfung der Muskelkraft verschiedener Muskelgruppen (Kraftgrade), die Messung skelettmuskeltypischer Enzyme im Serum (Kreatinkinase), die Ausprägung extramuskulärer Manifestationen und Funktionsskalen eingesetzt. Zur
Unterscheidung von noch aktiver Muskelentzündung von muskulären Schäden
können elektromyografische Untersuchungen hilfreich sein.
z Medikamentöse Therapie
Es besteht ein Mangel an randomisierten, kontrollierten Studien mit standardisierten Outcomes und Messinstrumenten [4]. Gegenwärtig können Therapieempfehlungen nur für die gesamte Gruppe der Polymyositis und Dermatomyositis gegeben werden. Folgendes Therapiekonzept ist gegenwärtig zu empfehlen:
z Kortikosteroide. Sie sind im Schub der Erkrankung dringlich indiziert mit
einer Initialdosis von Prednisolon 1 mg/kg KG (60–100 mg) mit langsamer Reduktion, nach 2–4 Wochen beginnend um ca. 10 mg pro Monat auf eine Erhaltungsdosis je nach klinischem Befund. In ausgesprochen schweren Fällen
kann ein Kortikosteroidbolus von 1 g Methylprednisolon über 3 Tage gegeben
werden. Der Therapieeffekt ist spätestens nach 3–4 Tagen zu erwarten. Auf die
Entwicklung einer Glukokortikosteroidmyopathie ist zu achten.
z Methotrexat. Es kann als steroidsparendes Medikament eingesetzt werden,
wenn noch eine Prednisolondosis von über 10 mg/Tag nach 3 Monaten erforderlich ist. Die Dosierung beträgt 10–15 mg 1 ´ pro Woche. In schweren Fällen
ist kurzfristig über 4–6 Wochen die maximale Gabe von 40 mg/Woche i.v. angezeigt. Ein Ansprechen ist spätestens nach 3–4 Monaten zu erwarten. Als
Therapieerfolg kann der Grad der Steroideinsparung angesehen werden [9].
383
384
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Ciclosporin. In Einzelbeobachtungen, besonders bei Patienten mit Overlapsyndrom, führt Ciclosporin zu einer Besserung des Befundes (Dosierung zu
Beginn 3 mg/kg/Tag). Langsame Steigerungen sollten in kleinen Schritten unter sorgfältiger Kontrolle der Nierenretentionswerte und des Blutdruckes vorgenommen werden. Ein Therapieeffekt tritt nach etwa 6–8 Wochen ein [6, 7].
z Immunglobulintherapie. Die Gabe von Immunglobulinen als Intervalltherapie
zeigt in größeren Kollektiven sowohl bei Poly- als auch Dermatomyositis einen
positiven Effekt, der oft auch länger anhält. Die Dosierung ist je nach Studienprotokoll unterschiedlich (meist 1 g/kg KG 2(–5) Tage pro Monat), die Verträglichkeit gut. Ernsthafte Komplikationen sind selten. Daher ist die Therapie
trotz der Kostenintensität insbesondere bei jungen Patienten über einen umschriebenen Zeitraum zu empfehlen [3, 5].
z Azathioprin. Es scheint insbesondere bei der Polymyositis effektiv zu sein,
wobei auch hier das individuelle Ansprechen nicht vorhergesagt werden kann.
Die Dosierung beträgt in der Regel 2 mg/kg/Tag. Der Wirkungseintritt ist
nach 6–8 Wochen zu erwarten [7].
z Cyclophosphamid. Es liegen keine größeren Patientenstudien vor. Wahrscheinlich ist die Substanz bei einer Myopathie auf dem Boden einer Vaskulitis
wirksam. Sofern diese Pathogenese gesichert ist, sollten die Therapieempfehlungen bei der Behandlung systemischer Vaskulitiden beachtet werden (s. Kap.
5.5.11 bis 5.5.14).
Kombinationen von Azathioprin und Methotrexat können in refraktären
Fällen wirksam sein. Einzelbeobachtungen oder kleine Untersuchungsserien
mit positivem Ergebnis existieren für Leflunomid, Mycophenolatmofetil, Tacrolimus, Rapamycin, TNF-Inhibitoren (Infliximab, Etanercept) und Rituximab
[4].
z Nichtmedikamentöse Therapie
Kontinuierliche krankengymnastische Behandlung mit dosiertem isometrischem Muskeltraining und Atemgymnastik sowie physikalische Therapie sind
erforderlich [4]. Gezieltes Muskelaufbautraining sollte erst nach Inaktivierung
des Prozesses begonnen werden.
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Die Erkrankung führt im aktiven Stadium zu einer spürbaren Leistungsminderung, die insbesondere durch Müdigkeit und rasch eintretende Erschöpfung
auffällt. Die körperliche Aktivität sollte entsprechend dosiert erfolgen. Ein
Austesten der Leistungsgrenze ist nicht sinnvoll.
5.5.13 Poly- und Dermatomyositis
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z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.14 Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis
(ICD-Nr. M 35.5)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Bei klinisch unterschiedlich imponierendem Krankheitsbild treten beide
Krankheiten assoziiert auf und sprechen auf die gleiche Therapiestrategie an.
Neben der klinischen Besserung gelten die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und das CrP als sensitive Verlaufsparameter zur Beurteilung der
Krankheitsaktivität und damit zur Therapiesteuerung. In der Regel sollte die
Kortisontherapie zu einer dramatischen Besserung der Beschwerden innerhalb
weniger Tage führen. Insbesondere bei der Polymyalgia rheumatica muss ein
ausbleibender Behandlungserfolg die Diagnose anzweifeln lassen.
z Medikamentöse Therapie
Beide Erkrankungen werden durch Glukokortikoide therapiert. Für die Polymyalgia rheumatica werden initial 10 bis 20 mg Prednisolonäquivalent/Tag gegeben, die innerhalb weniger Tage auf 10 mg/Tag, später (in Abhängigkeit
vom klinischen Bild etwa nach 3 bis 6 Monaten) auf eine Erhaltungsdosis von
5 bis 7,5 mg/Tag reduziert werden kann.
Die Riesenzellarteriitis wird initial mit höheren Kortikoiddosen behandelt.
Empfohlen werden 1 mg/kg Körpergewicht/Tag. Bei drohender Erblindung
durch eine Beteiligung der Augenarterien sind Höchstdosen gerechtfertigt und
die zusätzliche Gabe von 100 mg ASS. So werden mehrere Tage 250 bis 500 mg
Prednisonäquivalent/Tag intravenös appliziert. Die Dosisabsenkung orientiert
sich dann an der klinischen Situation, sollte aber generell vorsichtiger als bei
der Polymyalgia rheumatica erfolgen.
Die Behandlung sollte über 1 bis 2 Jahre aufrecht erhalten werden. Bei den
meisten Patienten ist ein Auslassversuch mit vorsichtigem Ausschleichen der
Therapie erfolgreich, ein Teil erhält auch bei chronischem Verlauf bei Bedarf
eine entsprechende Langzeitbehandlung.
Falls mit der alleinigen Steroidtherapie eine ausreichende Aktivitätskontrolle
der Erkrankung nicht möglich ist, so kann in einzelnen Fällen die Kombination mit einem Basistherapeutikum versucht werden. Allerdings ist die Datenlage hierzu widersprüchlich. Wie einige Studien, insbesondere einen steroidsparenden Effekt von Methotrexat, zeigen, wird dies von anderen Autoren
nicht bestätigt. Neuerdings wurde bei kleinen Fallzahlen sehr erfolgreich der
TNF-a-Blocker Infliximab eingesetzt.
Da sich gezeigt hat, dass die Patienten durch die Steroidtherapie ein mehrfach erhöhtes Risiko besitzen, Diabetes oder Osteoporose mit Hüft- oder Wirbelkörperkompressionsfrakturen zu bekommen, ist eine adäquate begleitende
Osteoporoseprophylaxe bzw. -therapie notwendig.
5.5.14 Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis
z
z Literatur
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387
388
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.15 Takayasu-Arteriitis
(ICD-Nr. 177.6)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Problematik der Therapie der Takayasu-Arteriitis liegt darin, dass die Aktivitätsbeurteilung unsicher ist. Eine aktive Erkrankung liegt selbst dann noch
häufig vor, wenn keine systemischen Beschwerden bestehen, eine normale BKS
gemessen und stabile angiographische Befunde erhoben werden. Zunehmende
Bedeutung für Diagnose und Verlaufskontrolle gewinnen die Kernspintomografie, die 18-PDG-Positronentomographie und MRT-Angiografie.
z Medikamentöse Therapie
Mittel der Wahl für die medikamentöse Therapie der Takayasu-Arteriitis sind
Glukokortikoide, die je nach Schwere der Erkrankung zunächst hochdosiert
(1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht) eingesetzt und dann soweit
als möglich reduziert werden sollten. Wenn die alleinige Steroidmedikation
nicht ausreicht, ist eine zusätzliche Therapie mit zytostatischen Substanzen
notwendig. Die tägliche Gabe von 50 bis 150 mg Cyclophosphamid ist effektiv
und führt in ca. 2 Drittel der Fälle zur deutlichen Einsparung von Kortikoiden. Ausreichende Erfahrungen bestehen auch mit Methotrexat, das in einer
wöchentlichen Dosis von 10 bis 25 mg verabreicht wird. Auch hier hat sich
ein deutlich steroidsparender Effekt gezeigt. Es ist auch zur Remissionserhaltung nach erfolgreicher Cyclophosphamidtherapie geeignet. In einigen Fällen
wurde für Mycophenolat Mofetil eine gute Wirkung beobachtet, aber auch andere Immunsuppressiva mögen im Einzelfall erfolgreich sein.
Bei der adjuvanten nichtkausalen Therapie steht die Kontrolle der Hypertonie bei chirurgisch nicht korrigierbarem Hochdruck im Vordergrund. Hierbei werden Betablocker und ACE-Hemmer empfohlen. Die Langzeitkortikoideinnahme erfordert die Durchführung einer Osteoporoseprophylaxe, ggf. auch
-therapie.
z Nichtmedikamentöse Therapien
Aufgrund des stenosierenden Charakters der Gefäßentzündung kommt gefäßchirurgischen Maßnahmen ein großer Stellenwert für die Therapie der Takayasu-Arteriitis zu. Ischämien bei Befall zervikaler, koronarer oder peripherer Gefäße bei unzureichender Kollateralisierung machen Bypassoperationen oder
Dilatationen notwendig. Bei ausgeprägter Aortenwurzelerweiterung mit Regurgitation durch die Aortenklappe muss eine Aneurysmaresektion mit entsprechender Deckung durch ein Gefäßimplantat durchgeführt werden. Die zeitgerechte Indikationsstellung bei fehlendem oder nur leichtgradigem Aortenvitium kann sehr schwierig sein.
5.5.15 Takayasu-Arteriitis
z
Ca. 2 Drittel der Patienten weisen durch einen stenotischen Befall der Nierenarterien eine arterielle Hypertonie auf. Hier ist die perkutane Ballondilatation des betroffenen Arterienabschnittes ein in den meisten Fällen erfolgreiches Vorgehen, das allerdings innerhalb von 1 bis 2 Jahren in vielen Fällen
zur Restenosierung führt. Langzeitergebnisse über Stentimplantationen liegen
noch nicht vor.
z Literatur
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389
390
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.16 Polyarteriitis nodosa
(ICD-Nr. M 30.0)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapie
Während die Klassifikationskriterien der Amerikanischen Gesellschaft für
Rheumatologie (ACR) von 1990 noch keine Trennung zwischen der Polyarteriitis nodosa (PAN) und der mikroskopischen Polyangiitis (mPA) vornehmen
[9], wird nach den Definitionen der Chapel Hill Consensus Conference (CHC)
von 1992 [7] die PAN als Vaskulitis mittelgroßer Arterien definiert. Somit
schließt die Aussparung kleinster Gefäße bei der PAN definitionsgemäß auch
eine Glomerulonephritis oder auch Kapillaritis der Lunge aus. Damit wurde
das Krankheitsbild der PAN wesentlich eingeengt und von der mPA mit Befall
größerer und kleinster Gefäße, meist MPA-ANCA-assoziiert, abgetrennt. Die
PAN ist dagegen nur in ca. 10% ANCA-assoziiert [7]. Diese Neudefinition der
PAN bringt das Problem mit sich, dass die ganz überwiegende Mehrzahl der
vorliegenden Therapiestudien für die PAN vor Erstellung der CHC-Definitionen durchgeführt wurde und diese somit auch die mPA, häufig sogar auch
das Churg-Strauss-Syndrom subsummieren.
Während schon lange eine Assoziation zur Hepatitis B (zwischen 30 und
50%) bekannt ist, beschränkte sich diese aber in der Vergangenheit ganz wesentlich auf den Nachweis des HBsAg. Inzwischen konnten die Erregernachweismethoden erheblich verbessert werden (z. B. PCR-Methode). Durch zunehmende Verbreitung der Hepatitis-B-Impfung wird dieser Anteil vermutlich
heute unter 10% sein. Es häufen sich zudem Berichte auch über eine Assoziation zu Hepatitis C mit oder ohne Kryoglobuline (meist Typ II) [1, 8, 10].
Lange wurde von der systemischen Form der PAN die sog. Panarteriitis
nodosa cutanea benigna chronica als „isolierte“ Hautmanifestation abgegrenzt.
Da aber in den meisten Kasuistiken – größere Studien liegen nicht vor –
neben Hautveränderungen rheumatische und neurologische Manifestationen,
sogar Gangränbildungen im Bereich der Extremitäten beschrieben werden,
müssen Zweifel an der Einheitlichkeit dieses Krankheitsbildes aufkommen.
z Medikamentöse Therapie
Hier muss man streng zwischen Hepatitis-B- oder -C-assoziierter PAN und
nicht Hepatitis-assoziierter PAN trennen, da beide offenbar hinsichtlich ihrer
Pathogenese und damit auch Therapie zwei völlig unterschiedliche Krankheitsbilder darstellen.
Nicht viral assoziierte PAN
Solange es für die PAN keine kontrollierten Therapiestudien gibt, die auf
Grund der Seltenheit auch kaum durchführbar sind, orientiert sich das thera-
5.5.16 Polyarteriitis nodosa
z
peutische Vorgehen an dem der ANCA-assoziierten primären Vaskulitiden
(s. Kap. 5.5.17). Entscheidend für das therapeutische Vorgehen sind auch hier
Krankheitsausdehnung und -aktivität. Bei schweren Verläufen sollte man initial kombiniert mit Prednisolon (beginnend mit 1 mg/kg/Tag und nachfolgend
allmählicher Dosisreduktion) und Cyclophosphamid (2 bis 4 mg/kg/Tag) behandeln [4]. Eine additive Plasmapherese bringt keine zusätzlichen Effekte [3].
Das anschließende Vorgehen zur Remissionserhaltung ist mit dem der ANCAassoziierten Vaskulitiden vergleichbar (s. Kap. 5.5.18).
Virusassoziierte PAN
Bei Nachweis einer Assoziation zwischen replikativer Hepatitis B und PAN
werden Erfolge einer kombinierten Therapie von Plasmapherese und antiviraler Behandlung mit Vidarabin bei 5 von 8 Patienten beschrieben. Sie wurde in
diesen Fällen entweder initial oder bei nicht ausreichendem Effekt einer kombinierten Therapie von Prednisolon und Cyclophosphamid [5] eingesetzt. In
den letzten Jahren wird bei einer Hepatitis-B- oder -C-assoziierten PAN z.T.
mit begleitender Kryoglobulinämie in erster Linie die Therapie mit Interferon
Alpha 2a/2b in Kombination mit Ribavirin bzw. bei der Hepatitis-B-Infektion
Lamivudine [2, 6, 8, 11, 12] durchgeführt. Ob in diesen Fällen eine zusätzliche
Plasmapherese von Nutzen ist, muss offen bleiben [5]. Bei vital- oder organbedrohenden Verläufen ist initial zunächst eine immunsuppressive Therapie erforderlich (s. o.).
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Hier gelten hinsichtlich Schulung, Krankheits- und Therapieüberwachung die
gleichen Richtlinien wie bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (s. Kap.
5.5.18).
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Da es weder für die nicht viral noch für die Hepatitis-B- und -C-assoziierte
PAN größere kontrollierte Therapiestudien an einer homogenen Patientengruppe gibt, müssen alle oben aufgeführten therapeutischen Maßnahmen als
in Erprobung befindlich bezeichnet werden. Bei therapierefraktären Krankheitsverläufen kommen, vergleichbar mit den ANCA-assoziierten Vaskulitiden,
additiv hochdosiert i. v. Immunglobuline bzw. monoklonale Antikörper (AntiCD4/Campath 1H) zum Einsatz.
391
392
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Obsolete Therapieformen
Als obsolet muss bei der PAN heute das Nichtausschöpfen der modernen
Virusdiagnostik gelten. Damit vergibt man eine der wenigen Chancen einer
vermutlich kausalen Vaskulitisbehandlung.
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5.5.17 Morbus Kawasaki
z
5.5.17 Morbus Kawasaki
(ICD-Nr. M 30.3)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Beim Morbus Kawasaki handelt es sich um eine akute, fieberhafte, zeitlich begrenzte systemische Vaskulitis bei Kleinkindern mit nach wie vor ungeklärter
Ätiopathogenese (s. Kap. 3.17). Bis zu 25% der unbehandelten Kinder können
im Rahmen einer Koronararterienvaskulitis Aneurysmen, Thromben und Stenosen, Rhythmusstörungen, Myokardinsuffizienz und sogar einen Myokardinfarkt entwickeln [1, 2]. Dringendes Therapieziel ist deshalb, durch Frühdiagnose und Frühtherapie bleibende Vaskulitisschäden zu verhindern, was in
über 95% auch gelingt, wenn innerhalb der ersten 10 Erkrankungstage Gammaglobuline intravenös verabreicht werden [3–6]. In der Praxis kann die
rechtzeitige Diagnosestellung vor allem dann ein Problem darstellen, wenn es
sich vom klinischen Bild her um „inkomplette“ Fälle handelt [7]. In Anbetracht der schwerwiegenden Konsequenzen sollte im Zweifel auch bei Verdacht
behandelt werden. Verwendet man allerdings moderne Untersuchungstechniken einschließlich neuerer Echokardiografiegeräte mit an die Körpergröße adjustierten Messungen, so finden sich höhere Inzidenzen für Koronararterienerweiterungen als bisher angenommen sowie auch Hinweise auf chronische
Alterierungen der Endothelzellfunktion. Deshalb werden gegenwärtig zusätzliche Therapiestrategien, insbesondere der zusätzliche Einsatz hochdosierte
Glukokortikoide, untersucht [3]. Glukokortikoide werden auch bei gegenüber
Immunglobulinen therapieresistenten Fällen zunehmend eingesetzt [6, 8, 9].
Befürchtungen, Glukokortikoide könnten das Risiko für die Entwicklung von
Koronararterienschädigungen erhöhen [10], wurden zwischenzeitlich von anderen Untersuchern nicht bestätigt. Die Therapie wird ergänzt durch Azetylsalizylsäure sowie je nach klinischen Erfordernissen durch Antiarrhythmika,
Digitalis, Diuretika und nichtmedikamentöse Maßnahmen bis hin zur Bypassoperation. Eine frühzeitige stationäre Einweisung ist unbedingt anzustreben,
da nur so die notwendige Diagnostik, ggf. mit Lumbalpunktion, eine kontinuierliche Überwachung und die erforderliche intensive Behandlung gewährleistet sind.
z Medikamentöse Therapie
Intravenös verabreichte Gammaglobuline (IVGG) stellen nach wie vor die Therapie der Wahl dar [3–5, 11–15]. Die Gabe von 2 g/kg Körpergewicht an einem
Tag in ca. 10 Stunden scheint dabei der Verabfolgung von 400 mg/kg Körpergewicht an 4 oder 5 aufeinander folgenden Tagen leicht überlegen zu sein [11,
13]. Bei Kindern mit trotz IVGG-Gabe weiter persistierendem Fieber kann eine erneute Gammaglobulingabe den Verlauf verbessern [14, 16]. Die IVGG sollen auf jeden Fall innerhalb der ersten 10 Tage gegeben werden; danach ist die
Wirkung unsicher [4, 12, 13]. Kinder, die bereits Koronararterienaneurysmen
393
394
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
entwickelt haben, können von Immunglobulinen noch profitieren [17]. Die
Frage, ob unterschiedliche Immunglobulinpräparate unterschiedlich erfolgreich
sind, wurde bislang nicht untersucht [4, 12]. Jedoch sollten saccharosehaltige
Präparate wegen möglicher unerwünschter Wirkungen auf die Nieren mit Vorsicht verwendet werden [18]. Die 1994 nach Behandlung mit einem Immunglobulinpräparat beobachteten Hepatitis-C-Fälle hatten eine Verunsicherung
ausgelöst [19, 20]. Nach Erweiterung des Reinigungsprozesses um einen weiteren Reinigungsschritt wurden neue Hepatitis-C-Fälle nicht mehr berichtet.
Wenn die empfohlene Infusionsgeschwindigkeit (s. o.) eingehalten wird und
das Präparat vor Infusionsbeginn auf Körperwärme angewärmt wird, werden
reversible unerwünschte Wirkungen wie Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen
oder Hautausschlag eher selten gesehen.
Bis zur Entfieberung wird zusätzlich eine Behandlung mit Azetylsalizylsäure
(ASS) in einer Dosierung von 40 bis 50 mg/kg Körpergewicht/Tag aufgeteilt in
4 Dosen empfohlen, danach noch für mindestens 6 Wochen zur Thromboseprophylaxe 3 bis 5 mg/kg Körpergewicht/Tag [21]. Bei Vorliegen von großen
Aneurysmen (³ 8 mm Æ) muss eine gleichzeitige Behandlung mit Antikoagulantien erwogen werden [22]. Ungeachtet der guten Effekte der ASS auf das
akute Krankheitsgeschehen ist bislang noch offen, ob ASS die Prävalenz der
Koronararterienschäden und deren Folgen senken kann. CAVE: Intoxikation
infolge einer durch Hypalbuminämie verminderten Proteinbindung der ASS
[23].
Eine Kombination der Immunglobulintherapie mit dem Vasodilatator Pentoxifyllin kann hilfreich sein [24].
In Fällen, die auf die oben beschriebene Therapie nicht ansprechen, wird
die IVGG-Gabe wiederholt. Zusätzlich kommen dann hochdosierte Glukokortikoide, evtl. auch Immunsuppressiva/Zytostatika in Frage [5, 6, 8, 9].
z Nichtmedikamentöse Therapien
Bei ungünstigen Verläufen können in Einzelfällen invasive bzw. chirurgische
Eingriffe wie Koronararteriendilatation, Bypassoperation, ausnahmsweise auch
eine Herztransplantation erforderlich werden [15, 25].
z Verlaufskontrollen
Für die rechtzeitige Adaptation der therapeutischen Maßnahmen an die aktuelle klinische Situation und für die Beurteilung der Prognose sind regelmäßige
klinische, Labor- und vor allem echokardiografische Kontrollen wichtig, die
bei unkomplizierten Verläufen etwa über 8 Wochen, ansonsten entsprechend
den klinischen Erfordernissen durchzuführen sind [12].
5.5.17 Morbus Kawasaki
z
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5.5.18 ANCA-assoziierte Vaskulitiden
z
5.5.18 ANCA-assoziierte Vaskulitiden
(ICD-Nr. M 31.3, 177.6)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Nach wie vor ist das (empirische) sog. „FAUCI-Schema“ vom NIH bei schweren Verläufen ANCA-assoziierter Vaskulitiden der sog. „Goldstandard“ [7].
Durch Einführung dieses Therapieregimes hat sich die mittlere Überlebenszeit
von 5 Monaten auf über 20 Jahre [19] erhöht. Anfang der 90er Jahre traten die
Schattenseiten dieses Therapieprotokolles zu Tage mit einer alarmierend hohen therapiebedingten Morbidität und Mortalität [7]. Andererseits zeigte sich
bei verlängertem Überleben, dass diese Krankheitsbilder in aller Regel chronisch-rezidivierend sind und nur selten Dauerheilungen möglich sind [7, 19].
Bei dem therapeutischen Vorgehen ist zudem der sehr variable Krankheitsverlauf innerhalb der einzelnen Vaskulitisentitäten zu berücksichtigen. Mit heute
deutlich verbesserter Diagnostik werden häufiger auch blande und Abortivformen von Vaskulitiden erkannt. Dies hat zu dem Konzept der stadien- und aktivitätsadaptierten Therapie geführt [6]. Voraussetzung dafür ist ein Staging
[19]. Als Vorbereitung für europaweite kontrollierte Studien wurden erstmals
Assessmentinstrumente für Vaskulitiden erarbeitet. Zur Beurteilung der
Krankheitsausdehnung wird der „Disease Extent Index“ (DEI) herangezogen,
der die Anzahl der involvierten Organe mit therapierbarer Aktivität
widerspiegelt, zu einem aktuellen Zeitpunkt sowie als kumulativer DEI über
den gesamten Krankheitsverlauf mit Erfassung aller jemals betroffenen Organe
[1]. Die Krankheitsaktivität wird mit dem „Birmingham Vasculitis Activity
Score“ (BVAS) erfasst, der die Schwere der Aktivität in einzelnen Organen
berücksichtigt [13]. Beide Indizes sind als komplementär anzusehen und deshalb kombiniert anzuwenden. Abzugrenzen sind nicht mehr rückbildungsfähige Schäden (z. B. terminale Niereninsuffizienz, residuelle Polyneuropathie), die
in einem „Vasculitis Damage Index“ (VDI) erfasst werden [4].
Analog zur Onkologie werden in der Behandlung ANCA-assoziierter Vaskulitiden folgende Therapieziele verfolgt (s. Tabelle 1):
z Remissionsinduktion,
z Remissionserhaltung nach Erzielen einer Voll- oder stabilen Teilremission,
z Notfalltherapie bei lebensbedrohlichen Verläufen oder drohendem Organversagen,
z Behandlung refraktärer Verläufe.
z Remissionsinduktion
Bei der Initialphase der WG („localized“ WG) mit Begrenzung der Krankheitsaktivität ausschließlich auf den oberen und/oder unteren Respirationstrakt
ohne Zeichen einer systemischen Vaskulitis bzw. Allgemeinsymptome kann
Cotrimoxazol (2-mal 960 mg/Tag) unter entsprechend engmaschigen Kontrol-
397
398
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Tabelle 1. Stadien- und aktivitätsadaptierte Therapie der Wegener-Granulomatose und anderer
ANCA-assoziierter Vaskulitiden (mod. n. [19])
Remissionsinduktion
Remissionserhaltung
Aktiv
z Schwer generalisiert
(organ-/lebensbedrohend)
Modifiziertes „FAUCI-Schema“ *
(oCYC 2–4 mg/kg/Tag **
+ Uromitexan)
z Refraktär
Additiv TNFalpha-Blocker ***
Additiv i.v. Immunglobuline
(150 g/Monat)
Interferon alpha (3–10 Mio./
Woche s.c.) #
z Generalisiert (nicht organ-/lebensbedrohend)
Nierenbeteiligung +
CYC-Bolus i.v. 15–20 mg/kg
+ Uromitexan (alle 21 Tage) **
z Nierenbeteiligung –
MTX 0,3 mg/kg/Woche i.v. **
(+ Folsäure dosisgleich
am Folgetag)
z Initialphase
Cotrimoxazol
2-mal 960 mg/Tag oral
Komplette/Partielle Remission
z Residuelle Nierenfunktionseinschränkung
Azathioprin 2 mg/kg/Tag oral
Leflunomid 20–30 mg/Tag oral
Mycophenolat mofetil 2 g/Tag
oral
z Keine Nierenfunktionseinschränkung
MTX 0,3 mg/kg/Woche i.v.
(+ Folsäure dosisgleich
am Folgetag)
Cotrimoxazol 2-mal 960 mg/Tag
oral
* 6–12 Monate; ** immer in Kombination mit Prednison, beginnend mit 1 mg/kg/Tag mit nachfolgender Reduktion in den Cushingschwellenbereich innerhalb der ersten 3–6 Monate, dann Reduktion um 1 mg/Monat bis zum vollständigen Absetzen; *** Infliximab: 5 mg/kg Körpergewicht alle
2–6 Wochen. Etanercept: 2-mal 25 mg/Woche s.c.; # Nur für Churg-Strauss-Syndrom
len eingesetzt werden [16]. Auf den Übergang in eine Generalisationsphase
auch nach jahrelanger Therapie mit Cotrimoxazol sei hingewiesen.
Bei der schwer verlaufenden Generalisationsphase oder lokal destruierenden
bzw. organbedrohenden ANCA-assoziierten Vaskulitiden gibt es momentan
keine Alternative zum primären Einsatz des „FAUCI-Schemas“ (oCYC 2 mg/
kg/Tag + Prd 1 mg/kg/Tag mit nachfolgend allmählicher Dosisreduktion) als remissionsinduzierende Therapie [7, 19]. Im Gegensatz zum „Original-NIH-Protokoll“, welches die Dauer der CYC-Therapie für noch ein weiteres Jahr nach
Erreichen einer Remission vorsieht, wird die orale CYC-Dauertherapie in
5.5.18 ANCA-assoziierte Vaskulitiden
z
Kenntnis schwerwiegender Spätkomplikationen heute deutlich kürzer durchgeführt [7, 19]. In aller Regel ist nach 6 bis spätestens 12 Monaten eine stabile
Teil- oder auch Vollremission erreicht, die dann den Übergang auf eine weniger aggressive remissionserhaltende Therapie erlaubt. Die begleitende Prednisontherapie sollte in den ersten 3 bis 6 Monaten in die Nähe der Cushingschwellendosis gesenkt werden zur Vermeidung von infektiösen Komplikationen [7, 8, 19]. Die weniger toxische CYC-Bolustherapie (15 mg/kg alle 3 Wochen) scheint weniger effektiv zu sein als die orale CYC-Dauertherapie. Zum
Vergleich der Effektivität der oralen CYC-Dauertherapie vs. CYC-Bolustherapie
läuft derzeit im Rahmen der EU-Arbeitsgruppe EUVAS eine kontrollierte, prospektiv randomisierte Studie [3].
Bei primär nicht lebens- oder organbedrohenden Verläufen, insbesondere
ohne Nierenbeteiligung, kann zur Remissionsinduktion „low-dose“-Methotrexat angewandt werden (0,3 mg/kg/Woche) [2, 12].
Das CSS galt lange in seinem Verlauf und therapeutischem Vorgehen als
milder eingestufte Vaskulitis (Prednisonmonotherapie), auf Grund der meist
fehlenden gravierenden Nierenbeteiligung. Hier hat sich die Therapie vorrangig an der Herzbeteiligung bzw. an der häufig sehr schweren Polyneuropathie
zu orientieren. In diesen Fällen ist ein mit der WG oder MPA vergleichbares
therapeutisches Procedere zu empfehlen [5, 6].
z Remissionserhaltende Therapie
Bei den meisten Patienten ist nach 6- bis maximal 12-monatiger CYC-Therapie
eine Voll- bzw. stabile Teilremission erzielt und der Übergang auf eine weniger
toxische, remissionserhaltende Therapie möglich (s. Tabelle 4). Low-dose-Methotrexat hat sich bei normaler oder wiederhergestellter Nierenfunktion als
gut verträgliche Therapie zur Remissionserhaltung erwiesen [11, 17]. Es sei
jedoch auf die hohe Rate renaler Rezidive hingewiesen, z. T. im Sinne einer
RPGN [17], die allerdings in einer Studie vom NIH nicht beobachtet wurde
[11]. Dies ist besonders zu unterstreichen, da es bei Einschränkung der Nierenfunktion zu einem Anstieg der Nebenwirkungen des überwiegend renal eliminierten MTX kommt. Entsprechend engmaschige Kontrollen von Nierenfunktionsparametern und Urinsediment sind deshalb notwendig. Erste Ergebnisse einer kontrollierten Studie zum Einsatz von Azathioprin als Remissionserhaltung im Vergleich zur Fortsetzung der CYC-Therapie ab dem 3. bis 6.
Behandlungsmonat haben keine Unterschiede in der Rezidivhäufigkeit über einen Beobachtungszeitraum von 18 Monaten ergeben (CYCAZAREM) [9]. Der
Vorteil von Azathioprin ist der uneingeschränkte Einsatz bei Nierenfunktionseinschränkung, die Nachteile jedoch häufig eine Zytopenieneigung nach vorausgegangener CYC-Therapie und die lange Anlaufzeit bis zum Wirkeintritt.
In diese therapeutische Lücke könnte Leflunomid springen. Leflunomid kann
bei eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden, macht deutlich seltener
Zytopenien als MTX oder Azathioprin und wirkt in aller Regel nach 4 bis spätestens 6 Wochen. Darüber hinaus wurden zur Remissionserhaltung MMF und
Cotrimoxazol eingesetzt [15, 16].
399
400
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Notfalltherapie und Behandlung therapierefraktärer Verläufe
Bei Patienten mit foudroyantem Krankheitsverlauf, z. B. beim lebensbedrohlichen pulmorenalen Syndrom, können sowohl die CYC- als auch die Prednisontherapie intensiviert werden. Empfohlen werden dann sog. Megadosen von
Prednison, z. B. initial an 3 aufeinander folgenden Tagen i. v. 1 g/Tag. Des Weiteren ist eine passagere Steigerung der CYC-Dosis auf 3 bis 4 mg/kg/Tag möglich. Diese aggressive Form der Immunsuppression ist nur über einen kurzen
Zeitraum von wenigen Wochen zu empfehlen. Ob eine additive Plasmapherese
einen zusätzlichen Nutzen in dieser Situation hat, ist ebenfalls Gegenstand
einer noch laufenden kontrollierten Studie.
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Bei Ineffektivität der Standardtherapie können zur laufenden Immunsuppression hochdosierte i. v. Immunglobuline additiv gegeben werden (400 mg/kg an 5
aufeinander folgenden Tagen, ggf. Wiederholung alle 4 Wochen). Zumindest
bei einem Teil der Patienten kann ein Progressionsstop bzw. eine Teilremission
erzielt werden [20]. Erste Erfahrungen gibt es mit additiv zur Standardtherapie eingesetzten TNF-alpha-Blockern und mit Rituximab (anti-CD20) bei refraktären Krankheitsverläufen der WG und CSS zur Remissionsinduktion.
Beim refraktären Churg-Strauss-Syndrom konnte eine Behandlung mit Interferon alpha (3 bis 10 Mio. pro Woche s. c.) bei einigen Patienten Remissionen
erzielen [5].
z Allgemeine Maßnahmen und Verhaltenshinweise für den Patienten
Eine intensive Aufklärung von Patienten im Rahmen einer strukturierten Patientenschulung an einem ausgewiesenen Zentrum über die Natur der Krankheit, die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten und deren Nebenwirkungen ist Voraussetzung für ein ausgewogenes Verhältnis von Nutzen und Risiken [18]. Der betreuende Arzt außerhalb des Zentrums bedarf ebenfalls der
genauen Aufklärung über die erforderlichen Kontrollen der eingeschlagenen
Therapie. Dabei ist zu beachten, dass im ambulanten Bereich in aller Regel
aus Unsicherheit im Umgang mit diesen Krankheitsbildern keinerlei Therapieänderungen vorgenommen werden, auch wenn diese empfohlen wurden. So
werden z. B. nur selten die Empfehlungen zur schrittweisen Reduktion der
Prednisontherapie im ambulanten Bereich umgesetzt [18]. Bei Entlassung aus
dem stationären Bereich sollte deshalb die Prednisondosis nur in Ausnahmefällen mehr als 15 mg/Tag betragen. Bezüglich infektiöser Komplikationen
(Cave: opportunistische Infekte, z. B. CMV-Reaktivierungen, Pneumocystis-carinii-Infektion) ist in erster Linie eine Assoziation zu Höhe und Dauer der begleitenden Prednisondosis festzustellen. Zur Prophylaxe einer PCP-Infektion
hat sich die Gabe von Cotrimoxazol (3-mal pro Woche 960 mg/Tag) bewährt [11,
12], insbesondere bei der Gabe von höheren Predison-Dosen (> 15 mg/Tag).
5.5.18 ANCA-assoziierte Vaskulitiden
z
Die Patienten sollten bestimmte Verhaltensregeln einhalten (z. B. bei Infektionsgefahr) sowie hinsichtlich der Frühsymptome eines Rezidivs oder Therapiekomplikationen geschult werden (z. B. wöchentliche Urinstixuntersuchungen). Sämtliche Untersuchungsbefunde und Therapieüberwachungen (z. B.
Leukozytenzahlen unter oCYC) sollten fortlaufend in einem Vaskulitispass dokumentiert werden.
Die Blasentoxizität unter der täglichen CYC-Therapie kann neben einer
reichlichen Flüssigkeitszufuhr durch den konsequenten Einsatz von Mesna in
CYC-äquivalenter Dosis deutlich reduziert werden [18].
Die Teilnahme an einer entsprechenden Patientenschulung ist sinnvoll.
z Obsolete Therapien
Auf Grund des sehr variablen Verlaufes kann bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden ein starres therapeutisches Vorgehen nicht mehr empfohlen werden. Die
Behandlung erfolgt heute orientiert an Krankheitsaktivität und -ausdehnung.
z Literatur
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5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
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5.5.19 Schönlein-Henoch Purpura
z
5.5.19 Schönlein-Henoch Purpura
(ICD-Nr. 177.9)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die Behandlung der Schönlein-Henoch Purpura ist wegen der guten Prognose
in erster Linie supportiv und beinhaltet adäquate Hydratation sowie Kontrolle
von Vitalzeichen.
In seltenen Fällen kommt es zu einer chronischen Erkrankung, wobei prognostisch ungünstig schwere blutige Stühle, eine persistierende Purpura über
mehrere Monate sowie die Nierenbeteiligung sind. In ca. 1% der Fälle entwickelt sich auch eine terminale Niereninsuffizienz.
z Medikamentöse Therapie
Kortikosteroide (0,5 mg/kg Körpergewicht) werden häufig bei schmerzhaften
Ödemen und vor allem auch bei Kindern mit ausgeprägten Leibschmerzen
eingesetzt, obwohl ein gesicherter Effekt nicht feststeht. Begleitende Arthralgien können mit nichtsteroidalen Antiphlogistika therapiert werden. Zurückhaltung ist allerdings bei gleichzeitig bestehender Nierenbeteiligung geboten.
Die prophylaktische Gabe von Steroiden zur Vermeidung einer Nephropathie
bei Kindern wird kontrovers diskutiert.
Für die Behandlung der möglichen Begleitnephritis oder schweren hämorrhagischen Kolitis existieren ebenfalls keine gesicherten Therapieempfehlungen. Bei entsprechender Krankheitsschwere finden Induktions- und Remissionstherapieschemata analog den nekrotisierenden Vaskulitiden Anwendung.
So wurden neben Glukokortikoiden auch Cyclophosphamid, Methotrexat, Ciclosporin und Azathioprin eingesetzt. Kontrollierte Studien existieren kaum,
die mögliche Wirkung ist unklar, da diese Patientengruppe eine hohe Spontanheilungsrate aufweist. Erfolgreiche Fallberichte gibt es auch für Immunglobuline und Plasmapherese.
z Literatur
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403
404
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
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strategies in Henoch-Schönlein purpura. Cleve Clin J Med 66:312–317
5.5.20 Kryoglobulinämische Vaskulitis
z
5.5.20 Kryoglobulinämische Vaskulitis
(ICD-Nr. 177.9)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die meisten Kryoglobulien treten im Rahmen einer primären Erkrankung
(z. B. Myelom) auf oder sind mit chronischen, meist viralen Infekten assoziiert,
während primäre gemischte Kryoglobulinämien seltener vorkommen. Es gilt
heute als gesichert, dass ein Großteil der früher als essenzielle Kryoglobulinämie eingestuften Gefäßentzündungen mit dem Auftreten einer chronischen
Hepatitis-C-Virus-Infektion assoziiert sind.
Bei allen sekundären Formen der Erkrankung richtet sich die Therapie gegen die Grundkrankheit, während bei essenziellen Kryoglobulinämien die immunsuppressive Therapie im Vordergrund steht.
z Medikamentöse Therapie
Bei der primären Kryoglobulinämie richtet sich die Wahl des eingesetzten Medikaments nach dem klinischen Ausmaß der Erkrankung. In milden Fällen
reichen symptomatische Maßnahmen aus, dagegen benötigen Patienten mit
progressiver Nierenerkrankung oder Neuropathie eine aggressivere Therapie.
Analog der Behandlung von nekrotisierenden Vaskulitiden kann die Durchführung einer Induktionstherapie mit Cyclophosphamidbolus oder die Dauertherapie plus hochdosierten Kortikoiden notwendig sein. Bei milderen Verläufen
bzw. zur Remissionserhaltung nach Induktionstherapie eignen sich mittelpotente Immunsuppressiva. Hier liegen Erfahrungen insbesondere für Methotrexat und Azathioprin vor.
Bei sekundären Kryoglobulinämien wird die Grundkrankheit behandelt. Die
HCV-assoziierte kryoglobulinämische Vaskulitis wird erfolgreich mit Interferon a (1,5 bis 3 Mio. Einheiten subkutan 3-mal/Woche) in Kombination mit
Ribavirin therapiert.
Für eine evtl. notwendige Akuttherapie aller Kryoglobulinämieformen eignet sich die Plasmapherese.
z Prophylaktische Maßnahmen und Verhaltenshinweise für den Patienten
Patienten mit milder Purpura und Arthralgien bedürfen lediglich einer symptomatischen Behandlung. Hierbei sind vor allem Kälteschutzmaßnahmen sinnvoll.
405
406
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Literatur
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5.5.21 Kutane leukozytoklastische Vaskulitis
z
5.5.21 Kutane leukozytoklastische Vaskulitis
(ICD-Nr. 177.9)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Die kutane leukozytoklastische Vaskulitis ist definitionsgemäß auf die Haut
beschränkt und tritt vornehmlich in Zusammenhang mit Infektionen oder anderen auslösenden Ereignissen wie Medikamenteneinnahmen auf. Eine Suche
nach Grunderkrankungen wie Kollagenosen oder Neoplasmen bei anderweitig
nicht erklärbarer kutaner leukozytoklastischer Vaskulitis ist sinnvoll. Die Therapie richtet sich dann gegen die Grunderkrankung.
Wegen der sehr guten Prognose ist in der Regel keine massive immunsuppressive Therapie notwendig. Im Vordergrund stehen die Elimination möglicher auslösender Noxen, wie z. B. von Medikamenten oder die Therapie von
bestehenden Infekten.
z Medikamentöse Therapie
In schweren Fällen ist die niedrig dosierte Gabe von Glukokortikoiden erfolgreich. In besonderen und hartnäckigen Fällen wurde für eine Reihe unterschiedlicher Substanzen, wie beispielsweise Colchicin, Dapsone, Pentoxifyllin
etc., eine günstige Wirkung auf den Verlauf der kutanen Vaskulitis beschrieben.
z Externe Therapie
In Zusammenarbeit mit dem Dermatologen werden lokale Maßnahmen wie
Kompressionen und Externabehandlungen durchgeführt.
z Literatur
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2. Lotti T, Ghersetich I, Comacchi C, Jorizzo JL (1998) Cutaneous small-vessel vasculitis. J Am Acad Dermatol 39:667–687
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Angiitis. In: Gross WL (Hrsg) Therapie der Immunvaskulitiden. UNI-MED-Verlag,
Bremen, S 130–132
407
408
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.22 M. Behçet (ICD-Nr. M 35.2)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Der M. Behçet (Behçet-Syndrom) verläuft häufig mono- bis oligosymptomatisch, eine spezifische Therapie steht bislang nicht zur Verfügung. Die Behandlung ist deshalb symptomorientiert und richtet sich nach dem jeweiligen Organbefall und der Ausprägung der Symptomatik, wobei eine Lokaltherapie
zeitweilig durchaus im Vordergrund stehen kann.
z Medikamentöse Therapie
Immunsuppressiva, wie Azathioprin, Ciclosporin, Chlorambucil, Cyclophosphamid und Methotrexat [14], wurden bei schwerer Erkrankung, vor allem
Vaskulitis und Augenbeteiligung, angewandt. Eine plazebokontrollierte Studie
liegt jedoch nur für Azathioprin vor [13]. Bei systemischer Behandlung von
Haut-/Schleimhautulzerationen und neurologischen Symptomen stehen Kortikosteroide im Vordergrund. Colchicin hatte in einer plazebokontrollierten Studie definitiv keinen Effekt auf Haut-/Schleimhautulzerationen, lediglich beim
Erythema nodosum und Arthralgien schien es eine günstige Wirkung zu haben [1].
z Spezielle Therapie
Augenbeteiligung
Die unkomplizierte anteriore Uveitis kann lokal mit Kortikosteroiden und
Mydriatika behandelt werden. Schwere Augenentzündungen und retinale Vaskulitis erfordern die systemische Gabe von Kortikosteroiden und/oder Azathioprin. In der einzigen plazebokontrollierten Studie war Azathioprin bei Behandlung der akuten Augenbeteiligung effektiv, insbesondere konnte jedoch
die Rezidivrate gesenkt und der Einbezug des anderen Auges verhindert werden [13]. Ciclosporin (5 mg/kg/Tag) in Kombination mit Kortikosteroiden
stellt eine Behandlungsalternative dar, es war einer Stoßtherapie mit Cyclophosphamid (1 g/Monat) überlegen [3, 4, 12]. Aufgrund nephrotoxischer Wirkungen und Auftreten eines Reboundeffektes ist nach Besserung die Weiterbehandlung mit niedrigerer Erhaltungsdosis zu empfehlen [5].
Die Wirksamkeit von Chlorambucil 0,1 bis 0,2 mg/kg/Tag wurde schon
früher gezeigt [7], aufgrund der unerwünschten Wirkungen ist es jedoch als
Reservemedikament einzustufen [10].
Cyclophosphamid wurde in verschiedenen Dosierungen angewendet (z. B.
mit 200 mg/48 Stunden). Ob Cyclophosphamid mit anderen Dosierungsintervallen einen Vorteil bietet, ist offen, ein Reboundeffekt wurde unter 200 mg/
48 Stunden jedoch nicht beobachtet [8].
5.5.22 M. Behçet
z
Haut-/Schleimhautbeteiligung
In leichteren Fällen von Ulzerationen an Haut und Schleimhaut ist eine Lokaltherapie mit Anästhetika und Kortikosteroiden ausreichend, ggf. können topische Antibiotika notwendig sein. Schwere Formen, insbesondere der Genitalulzera, rechtfertigen eine systemische Behandlung mit Kortikosteroiden (20 bis
50 mg Prednison) u./o. Azathioprin (2,5 mg/kg/Tag).
Ciclosporin (5 mg/kg/Tag) bringt einen raschen Effekt bei der Abheilung
von Haut-/Schleimhautulzera [9]. Beim Erythema nodosum ist eine Lokaltherapie mit Zinkleimverband möglich, hinsichtlich der systemischen Behandlung
erwies sich Colchicin als effektiv [1].
Gelenkbeteiligung
Die symptomatische Behandlung mit Kryotherapie und nichtsteroidalen Antirheumatika steht im Vordergrund, da es sich meist um einen nichterosiven,
remittierend-rezidivierenden Verlauf handelt. Die Lokaltherapie mit Kortikosteroidinjektionen kann die Episoden bei selteneren Rezidiven abkürzen. Bei
häufigeren Rezidiven oder anhaltender Arthritis kommt eine Synovialektomie
in Betracht. Arthralgien sprechen auf Colchicin an.
Gefäßbeteiligung
Leichtere Fälle der Thrombophlebitis können lokal mit Antiphlogistika und
Zinkleimverband behandelt werden.
Bei tiefen Thrombosen wird eine Lysetherapie oder Antikoagulation nicht
empfohlen, da die Thrombosen meist adhärent und embolische Komplikationen selten, während zerebrale oder pulmonale Blutungen auf dem Boden koinzidenter Vaskulitis häufig sind [14].
Eine Behandlung mit Azetylsalizylsäure ist hingegen zu empfehlen.
Im Übrigen wird die Vaskulitis bei schwerem Verlauf wie andere systemische Vaskulitiden behandelt (s. Kap. 5.5.14 bis 5.5.20).
Beteiligung des Nervensystems
Kontrollierte Beobachtungen zur Therapie liegen nicht vor. Immunsuppressiva
finden Anwendung unter Annahme der vaskulitischen Genese. Hirndrucksymptome sprechen am besten auf Kortikosteroide (1,5 mg/kg/Tag) an. Zerebrale Krampfanfälle werden konventionell antikonvulsiv behandelt.
z In Erprobung befindliche Therapie
Für die Behandlung mukokutaner Manifestationen und Arthritis liegen Berichte über die Effektivität von Interferon Alpha 2a/2b vor [2, 6, 15], wobei – abgesehen von der Arthritis – ein Reboundeffekt beobachtet wurde. Thalidomid
zeigte einen günstigen Effekt auf die Haut- und Schleimhautulzerationen, es
409
410
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
spielt jedoch aufgrund der Teratogenität, mangelnder Verfügbarkeit und wirksamer Behandlungsalternativen eine untergeordnete Rolle im Therapiespektrum.
Zur Behandlung mit TNF-a-Blockern liegen zwischenzeitlich ebenfalls Berichte vor, wobei die Einmalgabe von 5 mg/kg KG Infliximab einen raschen Effekt auf die Augenentzündung, neurologische Manifestationen sowie die
Schleimhautulzerationen zeigte.
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Therapeutischer Einsatz von systemischem rekombinantem Interferon alpha 2a.
Hautarzt 44:440–445
5.5.23 Gicht
z
5.5.23 Gicht
(ICD-Nr. M 10)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Das Behandlungsziel am akuten Gichtanfall besteht zunächst in der raschen
Beendigung der Entzündungsvorgänge. Nach deren Abklingen muss konsequent versucht werden, die Hyperurikämie unter Kontrolle zu bringen und
damit im Sinne einer Sekundärprophylaxe das Auftreten neuer Anfälle sowie
weitere Komplikationen der Hyperurikämie zu verhindern. Dieses Ziel erreicht
man mit einem nichtmedikamentösen Basistherapieprogramm, zu dem in aller
Regel aber noch eine Pharmakotherapie hinzukommen muss.
z Medikamentöse Therapie
Behandlung des akuten Gichtanfalles
Geeignet sind alle Antiphlogistika/nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR),
das Colchicin sowie Kortikosteroide.
Beachte: Grundsätzlich sollte die Behandlung des akuten Gichtanfalles so
früh wie möglich und – gleich, welche Form der antiphlogistischen Therapie gewählt wird – in nicht zu niedrigen Dosen erfolgen.
z Nichtsteroidale Antirheumatika sind die Mittel der ersten Wahl. Es sollten
Präparate mit kurzer Halbwertszeit und schnellem Wirkungseintritt bevorzugt werden, also etwa Diclofenac oder Indometazin in Dosen von 25 bis
50 mg alle 4 bis 6 Stunden (Tagesmaximaldosen und Nierenfunktion beachten!). Diese Dosierung wird für die Dauer der Entzündungssymptomatik –
in der Regel 2 bis 3 Tage – beibehalten und dann mit einer reduzierten Erhaltungsdosis von 25 bis 30 mg/Tag für bis zu 3 Monate fortgeführt. Alle anderen
Präparate dieser Gruppe besitzen bei entsprechender Dosierung eine vergleichbare Wirkung.
z Colchicin ist ein bei der Gicht weitgehend spezifisch wirksames Pflanzenalkaloid, welches den Vorteil besitzt, dass es bei akuten Arthritiden unklarer Ätiologie im Fall der Wirksamkeit diagnostische Bedeutung erlangen
kann. Die Wirkung setzt aber meist später als die der NSAR ein, es besteht
die Gefahr der Überdosierung. Üblicherweise wird anfangs 1 mg, danach in
2-stündlichen Intervallen 0,5 bis 1 mg Colchicin (Tagesmaximaldosis: 8 mg!)
bis zum Eintreten der Wirkung oder von deutlichen Nebenwirkungen (Nausea, Erbrechen, Diarrhoe) verabreicht. Die Dosisreduzierung erfolgt entsprechend dem Rückgang der klinischen Symptome.
z Kortikosteroide (z. B. in Form eines Prednisolonstoßes beginnend mit 30
bis 40 mg/Tag) sind nur in den seltenen Fällen indiziert, wenn die bisher
411
412
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
beschriebenen Maßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben. Bei Befall
größerer Gelenke ist die intraartikuläre Injektion mit Kortisonoidkristallsuspensionen (Triamcinolonacetonid, -hexacetonid) ein nahezu sicheres
und relativ nebenwirkungsarmes Mittel, um den Anfall innerhalb von etwa
12 Stunden zu beenden. Anschließend sollten jedoch auch hier noch kleinere Erhaltungsdosen eines NSAR oder von Colchicin verabfolgt werden,
um Rezidive zu verhüten.
Sekundärprophylaxe (Kontrolle der Hyperurikämie)
Dazu gelten folgende Regeln:
z Nach Beendigung des akuten Gichtanfalles sollte unbedingt unmittelbar
eine Behandlung der Hyperurikämie angeschlossen werden.
z Dafür stehen die beiden Präparategruppen der Urikosurika (= Erhöhung
der renalen Harnsäureausscheidung) und der Urikostatika (= Verminderung
der Bildungsrate der Harnsäure) zur Verfügung.
z Beide Substanzgruppen können ein Anfallsrezidiv induzieren. Sie sind daher einschleichend zu dosieren und in den ersten Monaten ihrer Anwendung mit antiphlogistisch wirksamen Präparaten in niedrigen Dosen (s. o.)
zu kombinieren.
z Die Therapie der Hyperurikämie ist in der Regel lebenslang fortzusetzen,
das Ziel besteht in der dauerhaften Erzielung normaler Harnsäurewerte um
5,5 mg/dl; niedrigere Werte sprechen für eine Überdosierung und sollten
vermieden werden.
Für die Differenzialtherapie und die Dosierung sind folgende Punkte von Bedeutung:
z Urikosurika sind in der Regel bei Patienten mit vermehrter Harnsäureproduktion und eingeschränkter Nierenfunktion nicht indiziert, da sie die
Bildung von Harnsäuresteinen begünstigen. Als Präparate stehen zur Verfügung das Benzbromaron (Dosierung 25 bis 50 bis 100 mg/Tag) sowie –
heute kaum noch gebräuchlich – Probenezid (initial 0,25, 0,5, später bis
3 g/Tag).
z Als Urikostatikum ist Allopurinol das Mittel der Wahl. Es ist weitgehend
unabhängig von der Pathogenese der Hyperurikämie und auch bei Patienten mit Nierensteinen und Einschränkung der Nierenfunktion anwendbar.
In letzterem Fall und bei gleichzeitiger Behandlung mit Azathioprin muss
eine Dosisreduktion erfolgen. Die Regeldosierung erfolgt anfangs mit 100
bis 200 mg/Tag, die notwendige Erhaltungsdosis richtet sich nach der Beeinflussung des Harnsäurespiegels (s. o.) und beträgt selten mehr als 200 bis
300 mg/Tag. Die Tagesdosis kann wegen der langen Halbwertszeit des Präparates auf einmal eingenommen werden.
z Kombinationsbehandlungen (z. B. 100 mg/Tag Allopurinol und 20 mg/Tag
Benzbromaron) werden häufig angewendet, da sie eine geringe Dosierung
der Einzelpräparate gestatten. Sie besitzen dafür das Risiko der Nebenwirkungen jedes Einzelpräparates. Für ihre Anwendung besteht eine relative Indikation zu Therapiebeginn und bei tophösen Verlaufsformen.
5.5.23 Gicht
z
z Besondere therapeutische Situationen
Therapie der Gichtniere und der Nephrolithiasis
Neben der Verordnung von Allopurinol und der Gewährleistung einer ausreichenden Diurese (Trinkmenge von 2 bis 3 Litern täglich) sollte eine Alkalisierung des Urins durchgeführt werden. Sie erfolgt mit Eisenbergscher Lösung
oder mit den Präparaten Uralyt-U® bzw. Blemaren ®. Die Wirksamkeit ist täglich vom Patienten mittels Indikatorpapier zu kontrollieren (erwünschtes
Harn-pH zwischen 6,5 und 6,8).
Symptomlose Hyperurikämie
Eine medikamentöse Therapie ist in der Regel nicht erforderlich. Nur wenn
unter Einhaltung aller diätetischen Verhaltensregeln der Harnsäurespiegel in
hochpathologischen Bereichen bei > 9 mg/dl verharrt, kann eine urikostatische
Behandlung in Erwägung gezogen werden.
z Nichtmedikamentöse Therapie
Wie bei jeder chronischen Erkrankung ist zur Sicherung der Mitarbeit des Patienten zunächst dessen Aufklärung erforderlich. Da in der Sprechstunde dafür
meist nur eine begrenzte Zeit zur Verfügung steht, sollte dies ergänzend über
Merkblätter oder Literaturempfehlung geschehen. Der Kranke muss informiert
sein, wie er durch Beachtung der wichtigsten Diätvorschriften (s. u.), Reduktionskost bei Adipositas, Einschränkung des Alkoholkonsums, Kontrolle des
Harn-pH und Einhaltung der notwendigen Trinkmenge, eine sinnvolle sportliche Betätigung, Stressbewältigung und Vermeidung hyperurikämisch wirksamer Medikamente die Pharmakotherapie unterstützen kann. Ihm ist zu
raten, ein Antiphlogistikum immer mit sich zu führen, um es im Bedarfsfall
sofort bei den ersten Anzeichen eines Anfalles einnehmen zu können.
Diät
Allgemein rückt man heute von zu strengen Diätvorschriften ab. Alkohol in
kleinen Mengen kann gestattet werden, ein absolutes Verbot gilt nur für Alkoholarten, nach deren Genuss bei den betreffenden Patienten schon einmal Anfälle aufgetreten sind. Die Nahrungsmittel werden nach ihrem Puringehalt in 3
Gruppen eingeteilt:
z Hoher Puringehalt, verboten: Fischrogen, Anchovis, Innereien wie Leber,
Niere, Milz und Herz.
z Mittlerer Puringehalt, begrenzt erlaubt: Fleisch und Fisch, außer den vorgenannten Arten, Hülsenfrüchte und Spargel.
z Niedriger Puringehalt, unbegrenzt erlaubt: Eier, Milch, Getreideprodukte,
Süßigkeiten, Gemüse mit den vorgenannten Ausnahmen, Früchte.
413
414
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Das „unbegrenzt erlaubt“ gilt selbstverständlich mit der Einschränkung des jeweiligen Energiebedarfs. Neben dem Puringehalt der Speisen sollte der Kranke
auch auf fettarme Ernährung achten.
Physikalische Behandlung
Bettruhe ist auch im Anfall im Allgemeinen nicht erforderlich, die örtliche
Anwendung von Kälte (seltener Wärme) kann zur Schmerzlinderung beitragen. Die Patienten sind zu einer ausreichenden körperlichen Aktivität anzuhalten, größere Anstrengungen sollten aber vermieden werden.
Operative Therapie
Störende Gichtknoten sind ohne große Schwierigkeiten operativ zu entfernen;
durch Operationen können auch die seltenen Finger- und Zehendeformitäten
korrigiert werden.
z Literatur
1. Gresser U (2001) Gicht (M 10) In: Zeidler H, Zacher J, Hiepe F (Hrsg) Interdisziplinäre Rheumatologie. Springer, Berlin
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andere Störungen des Purinhaushaltes, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New
York London Paris Tokyo Hongkong Barcelona
6. Zöllner N (1994) Klinik und Therapie der Gicht. Dtsch Ärztebl 91:A-2234–2245
5.5.24 Chondrokalzinose
z
5.5.24 Chondrokalzinose
(ICD-Nr. M 11.2)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Eine verursachende Stoffwechselstörung ist nicht bekannt, daher gibt es keine
Möglichkeit einer spezifischen Beeinflussung. Bei den hereditären und idiopathisch-sporadischen Formen zielt die Therapie generell auf eine schnelle Beendigung des Anfalles und eine rasche Mobilisation des Patienten. Ersteres
kann mitunter schon durch Punktion des betroffenen Gelenkes und Entleerung des Ergusses erreicht werden. Bei den sekundären Formen ist zusätzlich
soweit möglich eine Behandlung der Grundkrankheit (u. a. Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Hypothyreose, Amyloidose, Gicht, Hypophosphatasie, Hypermagnesiämie) angezeigt. Im interkritischen Stadium, bei chronischen Verläufen gestaltet sich die Behandlung symptomatisch. Sichere Möglichkeiten einer Anfallsprophylaxe sind nicht bekannt.
Medikamentöse Therapie
z Im akuten Anfall besteht die wirksamste Behandlung in der intraartikulären
Verabfolgung von Kortisonoidkristallpräparaten (z. B. Triamcinolonhexacetonid, Triamcinolonacetonid). Eine vorherige Gelenkspülung mit physiologischer Kochsalzlösung kann den Effekt der Lokalinjektion verlängern.
z Eine zusätzliche oder alleinige Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika
bzw. Analgetika ist wirksam, sollte aber wegen des meist hohen Alters der
Patienten nur intermittierend und mit möglichst geringen Dosen durchgeführt werden.
z Bei jüngeren Patienten wird eine orale Colchicingabe – im Anfall über 1 bis
2 Tage bis 5 mg/Tag, zur Anfallsprophylaxe 0,5 mg/Tag – empfohlen, obwohl
ein therapeutischer Effekt nicht in gleicher Regelmäßigkeit wie bei der
Gicht zu erwarten ist.
z Nichtmedikamentöse Therapie
Zusätzliche physiotherapeutische Maßnahmen, wie lokale Kryotherapie, sind
geeignet, die Rückbildung der Symptome zu beschleunigen. Sie gehören in jedem Fall zum therapeutischen Repertoire.
z Bei Patienten mit chronisch entzündlicher oder destruktiver Arthropathie,
besonders der Knie- oder der Hüftgelenke, werden je nach Lokalbefund Synovialektomien oder Gelenkersatzoperationen erforderlich. In seltenen Fällen kann eine operative Behandlung auch bei Beteiligung der oberen Halswirbelsäule indiziert sein.
415
416
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Prophylaktische Maßnahmen und Verhaltenshinweise
Gewichtsreduktion bei Adipositas, die Vermeidung von Überlastung der Gelenke durch frühzeitigen Gebrauch einer Stockstütze, ein Muskeltraining durch
regelmäßige Krankengymnastik sind geeignet, den Allgemeinzustand zu verbessern.
z In Erprobung befindliche bzw. in Einzelfällen wirksame
Therapiemaßnahmen
Dazu gehören u. a.
z die Radiosynoviorthese,
z eine orale Kortikoid-Behandlung bei schweren polyartikulären Attacken,
z eine orale Magnesiumtherapie sowie
z Probenecid.
z Literatur
1. Doherty M (1998) Calciumpyrophosphate dihydrate. In: Klippel JH, Dieppe PA
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5.5.25 Infektiöse Arthritiden
z
5.5.25 Infektiöse Arthritiden
(ICD-Nr. M 00.0 bis 00.9)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Da bei septischen Arthritiden eine hohe Lebensgefahr besteht, ist ein entschlossenes und konsequentes Vorgehen bei Diagnostik und Therapie erforderlich. In den meisten Fällen ist eine operative Behandlung unumgänglich.
Nur in wenigen Ausnahmen werden Beschwerden und klinisches Bild allein
durch eine konservative Behandlung zurückgebildet. Die Therapiestrategie
wird durch die Grundkrankheit und die Ausdehnung bzw. Lokalisation des
septischen Prozesses wesentlich beeinflusst. Es sind zu unterscheiden
z Pyarthrose eines oder mehrerer Gelenke ohne rheumatische Erkrankung,
z. B. im Rahmen einer Sepsis,
z Gelenkinfektion bei rheumatoider Arthritis.
Führendes lokales Symptom kann beim Polyarthritiker allein der heftige Gelenkschmerz in Verbindung mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes sein. Rötung und Gelenkschwellungen können infolge einer immunsuppressiven Therapie fehlen oder wenig ausgeprägt sein. Auch der Aussagewert
der Entzündungsparameter ist dabei weniger eindeutig.
Besonders problematisch sind die Fälle mit polyartikulärer Sepsis, die klinisch relativ wenig Symptomatik bieten. Differenzialdiagnostisch muss bei
dem klinischen Bild einer hochakuten Arthritis auch an eine Kristallarthritis
(Chondrokalzinose bzw. Gicht, s. Kap. 3.27 und 3.28) gedacht werden.
Bei jedem klinischen Verdacht auf eine septische Arthritis ist neben der Bestimmung der Entzündungsparameter BSG, CrP, Leukozytenzahl, die sofortige
Gelenkpunktion – vor Beginn einer antibiotischen Therapie! – aller auffälligen
Gelenke unerlässlich.
Dieses sollte optimalerweise dort durchgeführt werden, wo das Punktat einer sofortigen Synoviaanalyse einschließlich Gramfärbung zugeführt werden
kann. Lässt sich dabei trotz sicherer intraartikulärer Lage der Nadel kein
Punktat gewinnen, ist die Punktion mit einer großvolumigen Kanüle zu wiederholen (evtl. mit Kochsalzspülung), da das entzündliche Exsudat fibrinbedingt hochviskös sein kann. Anschließend müssen eine Synoviaanalyse (Leukozytenzahl, Gramfärbung, Suche nach Kristallen; s. Kap. 2.2) einschließlich
der obligatorischen mikrobiologischen Untersuchung (Keimbestimmung, Resistogramm) erfolgen.
Das Ziel aller Maßnahmen ist die Beherrschung des akuten Infektes innerhalb von 10 Tagen.
z Medikamentöse Therapie
Das Ergebnis der Synoviaanalyse bestimmt in erster Linie Art und Ausmaß
der Therapie.
417
418
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Punktat ohne Kristallnachweis. Bei Leukozytenzahlen von 20 000–30 000 mm3
wird das betroffene Gelenk ruhig gestellt und gekühlt. Die antibiotische Therapie erfolgt intravenös – vorzugsweise mit einem Breitspektrumcephalosporin
oder einer Kombinationstherapie – bis zum Vorliegen von Keimbestimmung
und Resistogramm.
Die Verlaufsbeurteilung wird anhand der täglichen Bestimmung von CRP,
Leukozyten im Serum, BSG sowie der Leukozytenzahl im Gelenkpunktat vorgenommen. Steigen CrP und Leukozytenzahl weiter an oder fallen sie nicht innerhalb von 3 Tagen eindeutig ab, muss der konservative Behandlungsversuch
abgebrochen werden.
Zeigt bereits das Erstpunktat eine Leukozytenzahl über 35 000/mm3, empfiehlt sich zur Vermeidung einer hämatogenen Streuung eine sofortige operative Revision.
z Punktat mit Kristallnachweis. Bei Kristallnachweis im Gelenkpunktat und
gleichzeitig fehlendem Keimnachweis darf auch bei einer Leukozytenzahl über
35 000 mm3 weiter konservativ behandelt werden.
z Operative Therapie
Bei konservativ nicht schnell (d. h. innerhalb von 3 Tagen) beherrschbaren
akuten Infektionen ist eine operative Therapie erforderlich.
z Frühinfekt. Bei fehlender massiver synovialer oder ossärer Beteiligung ist eine
ausgiebige arthroskopische Spülung, ggf. mit Teilsynovektomie, möglich. Lokale
Antibiotikumanwendungen (Schwämme oder Ketten) sowie das Einlegen mehrerer Drainagen sind indiziert. Erneute arthroskopische Revisionen mit Spülung
des Gelenkes können bei auffälligem Verlauf – fehlende Rückbildung der
Entzündungsparameter und der lokalen Symptomatik – erforderlich werden.
Nach höchstens 3 arthroskopisch kontrollierten Revisionen ist das offene Vorgehen in Erwägung zu ziehen. Arthroskopisch nicht therapierbare Gelenke werden nach konventioneller Gelenkeröffnung in gleicher Weise behandelt.
z Spätinfekt. Bei eindeutig ossärer oder massiver synovialer Beteiligung ist
primär das offene Vorgehen zu bevorzugen. Die operative Therapie besteht in
einem sorgfältigen Debridement mit Synovektomie. Zusätzlich können eine
Spül-Saug-Drainage, lokale Antibiotikaeinlagen (s. o.) vorgenommen werden.
Transkutan herausgeleitete Gentamyzinketten dürfen knorpelige Bereiche nicht
tangieren.
Bei jedem Eingriff werden von verschiedenen Lokalisationen Synovialisproben zur erneuten Keim- und Resistogrammbestimmung entnommen, um das
vorliegende Keimspektrum vollständig zu erfassen und die systemische Antibiotikatherapie anzupassen. Gleichzeitig werden möglichst mehrere Redondrainagen eingelegt.
Die Verlaufskontrolle ist über die Leukozytenbestimmung im Sekret der Redonschläuche und Abstriche aus dem Gelenksekret möglich. Auch das CrP
5.5.25 Infektiöse Arthritiden
z
kann für die Beurteilung der Infektbeherrschung herangezogen werden (Kontrolle jeden zweiten Tag), wobei allerdings das Operationstrauma allein diesen
Wert einige Tage ansteigen lässt. Die BSG reagiert langsam.
Die transkutan herausgeleiteten Ketten werden nach wenigen Tagen in Kurznarkose, die Redondrainagen nach einigen weiteren Tagen entfernt. In gleicher
Narkose kann das Gelenk passiv mobilisiert werden, anschließend wird die intensive Bewegungstherapie (aktiv und passiv einschließlich Bewegungsschiene)
aufgenommen.
Der akute Infekt eines alloplastisch versorgten Gelenkes rechtfertigt bei
schneller Intervention einen gleichartigen Behandlungsversuch, wobei aber hier
nur die offene Revision aussichtsreich erscheint. Chronische Infekte hingegen erfordern in aller Regel das offene Gelenkdebridement mit Ketteneinlage und beim
alloplastisch versorgten Gelenk die Entfernung des Implantates und evtl. vorhandenen Zementes. Danach kann bei einem zweizeitigen Wechsel die Gelenkhöhle
mit Gentamyzinketten sowie evtl. einem Platzhalter ausgefüllt werden. Bei einzeitigem Wechsel wird das ausgetauschte Implantat mit einer dem vorliegenden
Keim angepassten Zement-Antibiotikum-Mischung fixiert. Saug-Spül-Drainagen
können als Alternative zur Ketteneinlage in Betracht gezogen werden.
z Physikalische Therapie
Begleitend sollte frühzeitig mit Kryotherapie (mehrfach täglich und nachts),
Wechsellagerung und dosierten Bewegungsübungen zur Kontrakturprophylaxe
begonnen werden. Je nach Verlauf ist eine CPM-Schiene angezeigt.
z Obsolete Therapien
Längere Immobilisation des Gelenkes, eine Behandlung ohne Entlastung bzw.
Spülung sind unbedingt zu vermeiden.
z In Erprobung befindliche therapeutische Maßnahmen
Über den Effekt einer intraartikulären Applikation von Telcoplanin mittels
Kollagenvlies kann zurzeit noch keine Aussage getroffen werden.
z Literatur
1. Esterhai JL, Gelb I (1991) Adult septic arthritis. Orthop Clin North Amer 22:
503–514
2. Härle A, Tscheme H, Weissauer W (1988) Behandlungsstrategien bei Verdacht und
beim Nachweis einer Gelenkinfektion nach intraartikulärer Injektion und Punktion. Z Unfallchir Berufskr 81:1–16
3. Härle A (1989) Infection management in total hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg 108:63–71
4. Härle A (1991) Die Infektion bei Knieendoprothesen. Orthopäde 20:227–238
5. Kusswetter W (ed) (1991) Infection in total hip replacement: clinical relevance and
prophylaxis. Thieme, Stuttgart
419
420
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.26 Arthrosen der Hand
(ICD-Nr. M 15.1)
z Grundsätzliche Bemerkungen
Bisheriger Verlauf, Ausprägungsgrad der Arthrose, klinischer und röntgenologischer Befund, die Schmerzsymptomatik und das Alter des Patienten sowie
ggf. vorhandene Begleiterscheinungen bestimmen im Wesentlichen die Wahl
der Therapie. Der Patient muss über die Chronizität des Leidens aufgeklärt
werden. Wichtig ist dabei auch der Hinweis auf präventive Maßnahmen. Hier
kommt insbesondere dem Gelenkschutz (Ergotherapie) eine besondere Bedeutung zu. Die optimale Behandlung umfasst individualisierte nichtmedikamentöse, medikamentöse (systemisch, topisch, intraartikulär) und ggf. chirurgische Maßnahmen.
Evidenz basierte Empfehlungen wurden vor kurzem von der EULAR veröffentlicht [6].
z Medikamentöse Therapie
In leichteren Fällen mit beginnender Schmerzsymptomatik ist die Verordnung
von Externa empfehlenswert. Insbesondere kommen hier topische Antiphlogistika (Diclofenac, Piroxicam, Ibuprofen, Indometacin, Etofenamat) in Betracht.
Diese Präparate sollten auch über einen längeren Zeitraum angewandt werden.
Bei stärkerer Beschwerdesymptomatik, insbesondere bei Auftreten von Aktivierungszuständen (Schwellung des Daumengrundgelenkes bis zu Langfingermittel- und -endgelenken) ist auch die orale Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika notwendig. Steht der Schmerz im Vordergrund, ohne entzündlichen Reizzustand, sind analgetisch wirkende Präparate wie z. B. Paracetamol
zu bevorzugen. In seltenen Fällen mit hochgradiger Entzündungsaktivität, die
durch die vorgenannten Maßnahmen nicht beherrschbar sind (cave: Differenzialdiagnose Pfropfarthritis!) ist auch gelegentlich die Indikation zur intraartikulären Kortikoidinjektion zu überprüfen. Die Dosierung richtet sich nach der
anatomischen Größe des betroffenen Gelenkes. Sie beträgt bis zu 5 mg. Die
Wirksamkeit sog. chondroprotektiver Substanzen bei der Polyarthrose der
Hand ist umstritten.
Die medikamentöse Therapie wird oftmals kombiniert mit anderen Behandlungsverfahren anzubieten sein.
5.5.26 Arthrosen der Hand
z
z Nichtmedikamentöse Therapie
Physikalische Therapie
Die Wärmetherapie ist bei schmerzhaften Affektionen ohne Zeichen eines
entzündlichen Aktivierungszustandes indiziert. Wärmeanwendungen können
in Form von Fangokneten, lokalen Bädern mit verschiedenen Zusätzen, Wickel
bis hin zur Bestrahlung (Infrarot) und schließlich auch zu verschiedenen Arten der Elektrotherapie reichen. Bei aktiveren Formen der Fingerarthrosen
kommt gelegentlich eine Kryotherapie in Betracht. Von einigen Autoren wird
auch die Röntgenreizbestrahlung empfohlen.
Krankengymnastische Behandlung
Die krankengymnastische Behandlung hat zum Ziel, beginnende oder bereits
etablierte Kontrakturen zu beheben oder zumindest zu verhindern. Die Funktion soll verbessert werden. Bei der Erarbeitung des Gelenkspiels kommen
manuelle Techniken zur Anwendung. Periartikuläre Befunde werden hauptsächlich mit „deep friction“ unter Eisabdeckung behandelt. Hinzu kommen
Muskeldehnungen und Bewegung in warmem Wasser als Selbstbehandlung
(s. auch Kap. 8).
Orthopädische Hilfsmittel
Für die Rhizarthrose ist bei hartnäckigen Schmerzzustäden eine Daumenorthese in Betracht zu ziehen. Es handelt sich hierbei nur um eine vorübergehende Maßnahme, die ergänzt und zu den vorbeschriebenen Behandlungen
zur Anwendung kommt. Gelegentlich kann auch die Verordnung einer Fingerschiene bei hochgradigen Reizzuständen und destruierenden Formen der
Langfingerarthrose angezeigt sein.
Operative Therapie
Die operative Behandlung der Rhizarthrose gliedert sich in Maßnahmen ohne
Knochenresektion und solche, die mit einer Knochenresektion einhergehen.
Bei Behandlungsmaßnahmen ohne Knochenresektion unterscheidet man kapsel- und ligamentverstärkende Operationen, Denervierung zur Schmerzausschaltung und die sog. Cheilotomie (Gelenktoilette). Zum anderen ist, wenn
auch sehr selten, die Ruhigstellung eines über einen längeren Zeitraum
schmerzenden Gelenkes durch eine Arthrose ins Auge zu fassen. Die Wahl des
operativen Verfahrens wird durch die Anamnese und den aktuellen klinischen
und röntgenologischen Befund bestimmt. Die operative Therapie der Heberden- und Bouchard-Arthrosen bietet sich bei therapieresistenten hochschmerzhaften Befunden an, die oftmals mit einer Instabilität des betroffenen Gelenkes
einhergeht. Es ist dann eine Arthrodese des betroffenen Mittel- oder Endgelenkes indiziert. Diese operativen Maßnahmen werden nur selten angewandt.
Mit arthroplastischen Eingriffen (Mittelgelenk) liegen nur geringe Erfahrungen
421
422
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
vor. Hier muss von erfahrener Seite im Einzelfall entschieden werden. Bei den
Arthrosen des Daumensattelgelenkes (sog. Rhizarthrosen) sind mit Interpositionsplastiken oder Endoprothesen sehr gute Ergebnisse zu erzielen
(s. Kap. 7).
z Prophylaxe und Verhaltensweise für den Patienten
Vordergründig ist bei der sekundären Prävention der Langfinger- und Daumensattelgelenksarthrose die Ergotherapie (Gelenkschutz!) zu nennen. Ziel ist
die Vermeidung von Gelenkschmerzen, Fehlstellungen und Funktionsverschlechterungen. In einer möglichst umfassenden Beratung und Unterweisung
wird der Patient auf die Wichtigkeit achsengerechter Gelenkbewegungen hingewiesen. Die täglichen Bewegungsmuster müssen auf die Deformierung und
Fehlstellung der bedrohten Gelenke abgestimmt sein. Jede Dauerbeanspruchung und Überbelastung ist zu vermeiden, wobei jedoch gezielte aktive Bewegungsübungen zum Behandlungskonzept gehören. Ein weiterer Schwerpunkt ist die ergonomische Gestaltung des Arbeitsplatzes in Haushalt und Beruf sowie die Erarbeitung berufsspezifischer Tätigkeiten unter arbeitstherapeutischen Gesichtspunkten. Die Versorgung mit Hilfsmitteln beinhaltet die Beratung, das Üben und den Umgang mit den Adaptationshilfen sowie die Entwicklung und Herstellung neuer, der individuellen Situationen angepasster
Hilfsmittel.
z Literatur
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5.5.27 Coxarthrose
z
5.5.27 Coxarthrose
(ICD-Nr. M 16.0/16.1))
z Grundsätzliche Bemerkungen
Die Ursache einer Coxarthrose kann vielfältig sein und ist nicht immer klärbar. Im fortgeschrittenen Stadium der Coxarthrose spielt die Ursache der
Krankheit im Therapieregime eher eine untergeordnete Rolle. Allgemein kann
man sagen, dass die Therapie orientiert an den Erfordernissen des individuellen Patienten eine Kombination von nichtmedikamentösen und medikamentösen Maßnahmen darstellt.. Da der subjektive Schweregrad der Erkrankung nicht immer mit dem Röntgenbefund oder sonstigen bildgebenden Befunden korrelliert, beginnt die Therapie der Coxarthrose grundsätzlich als
konservative. Auch bei röntgenologisch stark ausgeprägten Coxarthrosen
können konservative Maßnahmen zu einer ausreichenden Linderung der Beschwerden führen. Umgekehrt findet man röntgenologisch wenig ausgeprägte
Gelenkveränderungen, die dennoch unter konservativer Therapie nicht gelindert werden können und Indikationen zum endoprothetischen Gelenkersatz
darstellen.
z Medikamentöse Therapie
Ziel der medikamentösen Therapie ist v. a. die Schmerzlinderung.
z Paracetamol und nichtsteroidale Antiphlogistika sind nach wie vor die Mittel der Wahl bei der medikamentösen Therapie der Coxarthrose. Letztere
sind v. a. dann erfolgversprechend, wenn eine begleitende Synovialitis Ursache der geklagten Beschwerden ist.
z Opioidanalgetika werden bei NSAR-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation eingesetzt.
z So genannte Chondroprotektiva haben geringe symptomatische Effekte.
z Nichtmedikamentöse Therapie
Physikalische Therapie
Wärmeanwendungen in den unterschiedlichsten Applikationsweisen (heiße Bäder, Sauna, Fangopackungen), Unterwasserstrahlmassagen können muskuläre
Verspannungen lindern.
Krankengymnastische Behandlung
Die krankengymnastische Behandlung soll eine Kräftigung der Becken- und
Oberschenkelmuskulatur, v. a. des Musculus glutaeus medius, herbeiführen.
423
424
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Die Krankengymnastik ist so Kontrakturprophylaxe gegen eine Beuge- und
Adduktionskontraktur und auch Kontrakturtherapie. Sie zielt gleichzeitig auf
eine Beweglichkeitsverbesserung und ein Koordinationstraining ab.
Orthopädische Hilfsmittel
Schuhzurichtungen mit Pufferabsätzen und weichen Sohlen sollen den Auftritt
beim Gehen dämpfen. Ein Beinlängenausgleich im Schuh ist nur bei reellen
Beinlängendifferenzen über 1 cm indiziert. Bei manifesten Kontrakturen und
Bewegungseinschränkungen können Toilettenaufsatz, An- und Ausziehhilfen
usw. hilfreich sein. Ein Handstock bzw. eine Unterarmgehstütze wird auf der
Gegenseite geführt.
Operative Therapie
Umstellungsosteotomien beziehen sich sowohl auf den coxalen wie auf den
azetabulären Gelenkpartner. Sie sind dann indiziert, wenn bei einer ausgeprägten Fehlstellung die resultierende Arthrose noch nicht fortgeschritten
ist. Korrekturosteotomien am Azetabulum werden bei der Pfannendysplasie
angewendet in Form von Schwenkosteotomien der gesamten Gelenkpfanne.
Die Art der Korrekturosteotomie am proximalen Femur ist abhängig von der
Art der Fehlstellung (valgisierende, varisierende oder derotierende Osteotomie).
Resezierende Arthroplastiken haben am Hüftgelenk, anders als an den Gelenken der oberen Extremitäten, keine Bedeutung mehr. Arthrodesen des
Hüftgelenkes führen zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität
und sind bei jungen Menschen mit körperlich belastenden Berufen noch in
besonderen Situationen indiziert.
Der endoprothetische Gelenkersatz des Hüftgelenkes gehört zu den am weitesten verbreiteten endoprothetischen Operationen. Bei der Totalendoprothese
wird sowohl die femorale wie die azetabuläre Komponente ersetzt. Bei den
Verankerungstechniken der Implantate unterscheidet man zementfreie, zementierte und hybride Varianten. Schließlich bestehen erhebliche Unterschiede bei
den Implantaten hinsichtlich der verwendeten Materialien.
z Prophylaxe und Verhaltenshinweise für den Patienten
Die Prophylaxe der sekundären Coxarthrose besteht in der frühzeitigen Therapie des Grundleidens, z. B. der Therapie der chronischen Polyarthritis und anderer synovialer Krankheiten. Korrekturosteotomien sollen im Frühstadium
durchgeführt werden. Hat sich eine Coxarthrose entwickelt, kann körperliche
Belastung zur sog. Aktivierung der Arthrose mit Schmerzzunahme führen.
Dementsprechend sind körperliche Belastungen den individuellen Gegebenheiten anzupassen.
5.5.27 Coxarthrose
z
z Literatur
1. Hackenbroch MH (1989) Coxarthrose. In: Fehr K, Miehle W, Schattenkirchner M,
Tillmann K (Hrsg) Degenerative Gelenkerkrankungen. Thieme, Stuttgart
2. Hochberg MC, Altman RD, Brand KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer TJ (1995) Guidelines for medical management of osteoarthritis.
Part I Osteoarthritis of the hip. Arthr Rheum 38:1535–1540
3. Klippel JH, Dieppe PA (1994) Rheumatology. Mosby, St. Louis
4. Zhang W et al (2005) EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 64:669–681
425
426
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
5.5.28 Gonarthrose
(ICD-Nr. M 17.0/17.1)
z Grundsätzliche Bemerkungen
Die Ursache einer Gonarthrose kann vielfältig sein und ist individuell nicht
immer klärbar. Im fortgeschrittenen Stadium der Gonarthrose spielt die Ursache der Krankheit im Therapieregime eher einer untergeordnete Rolle. Allgemein kann man sagen, dass optimale Therapie eine Kombination von medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen darstellt orientiert an indivuellen Notwendigkeiten, Risikofaktoren und Begleitentzündungen. Auch bei
röntgenologisch stark ausgeprägten Gonarthrosen können konservative Maßnahmen zu einer ausreichenden Linderung der Beschwerden führen. Umgekehrt findet man röntgenologisch wenig ausgeprägte Gonarthrosen, die dennoch durch eine konservative Therapie nicht gelindert werden und zum endoprothetischen Gelenkersatz führen.
z Medikamentöse Therapie
Ziel der medikamentösen Therapie ist v. a. die Schmerzlinderung.
z Topisch angewendete Antiphlogistika (Zubereitung mit Diclofenac, Piroxicam, Ibuprofen, Indometacin, Etofenamat) spielen ebenso eine Rolle wie
systemische nichtsteroidale Antiphlogistika. Beide Anwendungsformen sind
v. a. dann erfolgversprechend, wenn eine begleitende Synovialitis Ursache
der geklagten Beschwerden ist.
z So genannte Chondroprotektiva ebenso wie Hyaluronsäurezubereitungen
haben nur geringe symptomatische Effekte.
z Injektionen von Kortisonkristallsuspensionen lindern bei fortgeschrittenen
Gonarthrosen vorübergehend die Schmerzsymptomatik, indem sie auf die
begleitende Synovialitis Einfluss nehmen.
z Nichtmedikamentöse Therapie
Physikalische Therapie
Kälteanwendungen in Form von Eispackungen finden v. a. dann Anwendung,
wenn ein begleitender Gelenkerguss besteht. Wärmeanwendungen sind indiziert bei peripatellären tendinotischen Zuständen.
Krankengymnastische Behandlung
Die krankengymnastische Behandlung soll eine Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur, v. a. des Musculus quadriceps herbeiführen. Krankengymnastik ist
5.5.28 Gonarthrose
z
auf der einen Seite Prophylaxe gegen eine Beugekontraktur, zum anderen auch
Kontrakturtherapie. Sie zielt gleichzeitig auf eine Beweglichkeitsverbesserung
und auf ein Koordinationstraining ab.
Orthopädische Hilfsmittel
Schuhzurichtungen mit Pufferabsätzen und weichen Sohlen sollen den Auftritt
beim Gehen dämpfen. Kniegelenkbandagen in den unterschiedlichen Macharten führen in manchen Fällen zu einer Schmerzerleichterung.
Operative Therapie
z Umstellungsosteotomien sind bei unikompartementer Arthrose im Femorotibialgelenk besonders bei Achsenfehlstellungen indiziert. Variationen werden meist als suprakondyläre Osteotomie, Valgisationen meist als Tibiakopfosteomie durchgeführt. Umstellungsosteotomien sind dann indiziert, wenn
bei einer ausgeprägten Fehlstellung die resultierende Arthrose noch nicht
fortgeschritten ist.
z Die endokopisch durchgeführte Lavage des Gelenkes lässt Detritus aus dem
Gelenk ausspülen, sodass die sekundäre Synovialitis günstig beeinflusst
wird. Mechanisch wirksame Knorpelfragmente, die zu Blockierungen oder
zu blockadeähnlichen Zuständen Anlass geben, können hierbei entfernt
werden.
z Die Arthrotomie mit offenem Debridement des Gelenkes verfolgt das gleiche Ziel wie die endoskopische Lavage. Gleichzeitig lassen sich auch größere osteophytäre Randzacken abtragen.
z Arthrodesen des Kniegelenkes führen zu einer deutlichen Beeinträchtigung
der Lebensqualität, sind aber dennoch in besonderen Situationen indiziert.
z Der endoprothetische Gelenkersatz des Kniegelenkes gehört zu den am weitesten verbreiteten endoprothetischen Operationen. Bei den unikompartimentären Prothesen (Schlittenprothesen) wird lediglich das mediale oder
laterale Femorotibialgelenk ersetzt. Der alleinige Femoropatellargelenkersatz
kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht. Ein Oberflächenersatz des gesamten Femorotibialgelenkes und des Femoropatellargelenkes setzt voraus,
dass die Seitenbänder stabil geführt werden und Achsenabweichungen und
Kontrakturen nur in limitierter Ausprägung vorliegen. Gestielte Endoprothesen weisen meist auch gleichzeitig eine mechanische Koppelung zwischen der femoralen und tibialen Prothesenkomponente auf und kommen
bei instabilen Bandverhältnissen, ausgeprägten Achsenabweichungen und
größeren Knochendefekten zum Einsatz.
Entsprechende Therapieempfehlungen wurden von EULAR veröffentlicht [3].
427
428
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Literatur
1. Hackenbroch MH (1989) Gonarthrose. In: Fehr K, Miehle W, Schattenkirchner M,
Tillmann K (Hrsg) Degenerative Gelenkerkrankungen. Thieme, Stuttgart
2. Hochberg MC, Altman RD, Brand KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer TJ (1995) Guidelines for medical management of osteoarthritis.
Part II Osteoarthritis of the knee. Arthr Rheum 38:1541–1546
3. Jordan KM et al (2003) EULAR Recommendations 2003: an evidence based
approach to the management of knee osteoarthritis: Report fo a Task Force of the
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 62:1145–1155
4. Klippel JH, Dieppe PA (1994) Rheumatology. Mosby, St. Louis
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
(ICD-Nr. M 54.4, M 54.6)
z Therapiebedarf in den Phasen der Verlaufs
z Akute Kreuzschmerzen klingen in der Mehrheit der Fälle innerhalb weniger
Tage bis Wochen weitgehend ab [54]. Bei einigen Betroffenen persistieren
sie aber während mehrerer Wochen bis Monate, auch wenn keine klare Ursache gefunden werden kann [51].
z Nach Ausschluss einer spezifischen Ursache ist das Hauptziel der Behandlung die rasche schrittweise Wiedererlangung des früheren oder eines allenfalls modifizierten Funktionsniveaus trotz vorerst persistierender Schmerzen. Dazu sind einfache schmerzstillende Maßnahmen (v. a. Analgetika,
s. u.) angezeigt.
z In der akuten Phase (erste 3 bis 4 Wochen) erübrigen sich in unkomplizierten Fällen spezielle Behandlungsmaßnahmen, da sie die Wiederaufnahme
der Arbeit eher verzögern und unnötige Kosten verursachen [9, 17, 22, 24,
33, 58].
z In der subakuten Phase (über 4 bis 12 Wochen persistierende Schmerzen)
sind aktive Maßnahmen angezeigt (s. u.), wobei auch hier noch Zurückhaltung angezeigt scheint [17]. Eine gründliche klinische Untersuchung und eine anschließende intensive Beratung über die Ungefährlichkeit der Wiederaufnahme der gewohnten Aktivitäten erwiesen sich als effizientere Maßnahme als die „übliche medizinische Behandlung“ [22, 24]. Dabei muss die
Angst, eine schwerwiegende Pathologie zu haben und durch eine Aktivierung möglicherweise noch mehr Schaden anzurichten, mit guter Beratung
und klarer, konsequenter Führung überwunden werden [24]. Durch diese
Beratung soll der Patient lernen, „harmlose“ von „gefährlichen“ Schmerzen
zu unterscheiden, indem die Umstände von Verschlechterungen gemeinsam
analysiert werden.
z Bei protrahierten (chronischen) Verläufen (über 12 Wochen Arbeitsunfähigkeit) sind intensive rehabilitative Maßnahmen angezeigt („functional restoration“, s. u.), weil zu diesem Zeitpunkt ein erhebliches Risiko der Chronifizierung und Invalidisierung besteht [58]. Konventionelle Behandlungsmaßnahmen scheinen zu diesem Zeitpunkt ineffizient [20]. Nach 6 Monaten Arbeitsunfähigkeit haben rehabilitative Maßnahmen bereits keine große Chance mehr, den Patienten wieder in den Arbeitsprozess zurückzubringen. Daher sind ein Verständnis des Chronifizierungsprozesses und frühzeitiges
Handeln wichtig.
z Problem der Chronifizierung
z Chronische Verläufe von unspezifischen Rückenschmerzen stellen nicht nur
für die Patienten selbst eine große Belastung dar, sondern auch für das So-
429
430
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
zialversicherungssystem. Sie sind in industrialisierten Ländern [39] in den
letzten Jahren zu einem der häufigsten Gründe für eine vorzeitige Invalidität und Invalidenrente geworden [6].
z Die Chronifizierung hängt nicht vom Schweregrad des somatischen Befundes ab (siehe Tabelle 1). Eine Schmerzausstrahlung in die Beine ist zwar ein
prognostisch ungünstiger Faktor, aber umfangreiche Forschungsarbeiten belegen, dass rein medizinische (einschließlich arbeitsmedizinische) Faktoren
für die Zunahme der invalidisierenden Verläufe nicht verantwortlich gemacht werden können [27]. Chronische Verläufe sind trotz Fortschritten in
Diagnostik und Therapie sowie erleichterten Arbeitsbedingungen im Steigen begriffen [39, 57], wobei dieses Phänomen weitgehend auf hochindustrialisierte Länder beschränkt bleibt, wie internationale Vergleiche [53] oder
eine Untersuchung bei australischen Aborigines zeigen [23].
z Die Persistenz der Beschwerden kann nicht auf bestimmte Einzelursachen
zurückgeführt werden, sondern kommt durch eine komplexe Interaktion
von biologischen, somatischen, psychosozialen und beruflichen Faktoren
zustande. Tabelle 5 zeigt eine Reihe von individuellen Faktoren, welche den
chronischen Verlauf begünstigen können.
Tabelle 1. „Risikofaktoren“ für die Chronifizierung von Rückenschmerzen
Schmerzsymptomatik:
z frühere Schmerzepisoden 1
z Schmerzausstrahlung ins Bein, v. a. unterhalb Knie 1
z Zeichen der Nervenwurzelreizung 1
Andere Symptome:
z schlechter allgemeiner Trainingszustand 2
z allgemein schlechte Gesundheit 2
z starker Nikotinkonsum 1
z Alter über 50 Jahre 2
Psychosoziale Faktoren:
z Zeichen von Angst und Depressivität 2
z ungünstige Selbstprognose 2
z ungünstiges Coping: Katastrophisieren 1
z belastende Lebensprobleme (Familie, Beruf) 1, 2
Arbeitssituation:
z geringe Schulbildung, unqualifizierte Arbeit 1
z Unzufriedenheit mit der Arbeit 1
z fehlende Vertrauensperson am Arbeitsplatz 1
z unsicherer Arbeitsplatz 1, 2
z Verlust der Arbeitsstelle 3
z Rentenwunsch/Rechtsstreit 3
Wahrscheinlicher (hauptsächlicher) zeitlicher (kausaler) Zusammenhang: 1 eher primär vorhanden,
2
möglicherweise sekundäres Phänomen, 3 eher Folge des chronischen Verlaufs
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
z Weitere Einflüsse liegen in der medizinischen Versorgung und der wirtschaftlichen Lage: Je besser das medizinische Angebot und die Versicherungsleistungen, umso mehr werden Leistungen in Anspruch genommen
[19]. Je mehr Behandlung, desto länger dauert die Arbeitsunfähigkeit [24,
33] und entsprechend steigen die Kosten.
z Das Angebot von Leistungen scheint deren Inanspruchnahme in bedenklicher Weise mitzubestimmen, wie ein Vergleich der Operationshäufigkeit in
verschiedenen Ländern zeigt. So werden in den USA bezogen auf die Einwohnerzahl 5-mal mehr Rückenoperationen als in England und Schottland
durchgeführt, wobei in 10 der 12 untersuchten Länder oder Teilstaaten
praktisch eine lineare Korrelation zwischen der Anzahl von Wirbelsäulenchirurgen und Häufigkeit der Eingriffe festgestellt wurde [10]. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden offenbar weniger in Abhängigkeit vom Beschwerdebild als nach Spezialgebiet des Arztes eingesetzt [9,
11], was sehr unterschiedliche Kosten bei praktisch gleichen Resultaten zur
Folge hat.
z Die wirtschaftliche Lage und die Situation in der Arbeitswelt haben einen
Einfluss: In Boomzeiten und bei Verschlechterung der Arbeitsbedingungen
(erhöhter Stress durch Leistungsdruck) nehmen die Krankheitsfälle und
-tage wegen Rückenschmerzen besonders stark zu [3]. Rezession führt zu
einem Rückgang [5].
z Die Rolle des Arztes bei der Chronifizierung
Diagnostik: Die meist vergebliche,
unermüdliche Suche nach einer Einzelursache
Das traditionelle linear-kausale Krankheitsmodell, das in der Akutmedizin
sehr hilfreich ist, stößt für das Verständnis persistierender unspezifischer
Kreuzschmerzen an seine Grenzen. Wenn keinerlei ernsthafter Verdacht auf eine spezifische Ursache besteht, fördert die fortgesetzte Suche nach einer Einzelursache die Chronifizierung iatrogen. Weitere Abklärungen ohne klare Indikation fördern oft irrelevante Anomalien oder degenerative Veränderungen
der Wirbelsäule zutage, die dann als alleinige Ursache der Schmerzen interpretiert werden [44]. Dies kann dazu führen, dass Arzt und Patient die Bedeutung dieser vermeintlichen strukturellen Läsion überbewerten und die Behandlung und das Verhalten daran orientieren, was neben entsprechenden
schmerztherapeutischen Maßnahmen vor allem die Verordnung von Ruhe und
Schonung bedeutet. Die Effizienz dieses Vorgehens – nach Ablauf der akuten
Schmerzphase von wenigen Tagen – wird, wie eingangs erwähnt, zunehmend
angezweifelt [58].
431
432
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Entweder körperlich oder psychisch bedingt?
Die Falle der Dichotomie Soma/Psyche
Kann keine organische Ursache, welche die Symptome erklären könnte, gefunden werden, wird oft eine psychische Einzelursache vermutet („psychogener
Schmerz“). Dieses dichotome Denken („wenn nicht somatisch bedingt, dann
psychogen“) geht von veralteten oder einseitigen Konzepten der Psychosomatik aus. Eine fassbare psychische Einzelursache liegt nämlich selten vor, sondern meist eine komplexe Interaktion von körperlichen, psychischen, sozialen
und iatrogenen Faktoren. Wird auch keine psychische Ursache gefunden, fällt
der Patient „zwischen Stuhl und Bank“ und gewinnt den Eindruck, dass niemand ihm glaubt, dass er wirklich Schmerzen habe. Der Arzt wehrt seine eigene Hilflosigkeit vielleicht damit ab, dass er die Schuld dafür dem Patienten
zuschiebt, indem er diesem mangelnde Kooperation oder Simulation vorwirft.
Diese Frustrationen und Missverständnisse führen zu einer rapiden Verschlechterung der Arzt-Patient-Beziehung und begünstigen die Chronifizierung.
z Auswege aus der Gefahr der Chronifizierung
Paradigmawechsel: biopsychosoziale Sicht
Um dieser ungünstigen Entwicklung entgegenzuwirken, ist für den Umgang
mit Kreuzschmerzen eine ganzheitliche biopsychosoziale Sicht notwendig, die
verschiedene biologische, psychologische und soziale (einschließlich berufliche) Dimensionen des Leidens in einem systemischen Modell zusammenführt
[42]. Dies setzt einen Wechsel von der traditionellen hierarchischen Arzt-Patient-Beziehung zu einer therapeutischen Haltung voraus, welche von Partnerschaft und Zusammenarbeit mit dem Patienten geprägt ist. Anstelle einer Behandlung mit dem Ziel der Schmerzfreiheit tritt eine Beratung für ein
möglichst beschwerdearmes Leben mit dem Schmerz sowie die Wiedererlangung einer größtmöglichen Funktionsfähigkeit (s. u.).
Klare Leitlinien: Den chronischen Verlauf frühzeitig erkennen und verhindern
Um dem chronischen Verlauf vorzubeugen, sollen Richt- oder Leitlinien, welche auf dem aktuellen Wissensstand beruhen, zur Anwendung gebracht werden. Eine ausgezeichnete Übersicht über die Problematik findet sich bei Waddell in einem kürzlich erschienenen Buch [58]. Darin und andernorts sind
verschiedene in den letzten Jahren publizierte Leitlinien für die Abklärung
und Behandlung von Rückenschmerzen dargestellt. Die folgenden Ausführungen basieren weitgehend auf den Empfehlungen für Abklärung und Behandlung von Kreuzschmerzen [2] der Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH). Sie
wurden im Rahmen einer fachlich breit abgestützten Präventionskampagne
aufgrund der internationalen Literatur, anerkannten ausländischen Richtlinien
[48, 59] sowie den Erfahrungen eines Schweizer Forschungsprogrammes [27]
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
verfasst. Die einzelnen Therapieempfehlungen wurden weitgehend der Basisdokumentation [26] dieser Kampagne entnommen.
Kernpunkte dieses Abklärungs- und Behandlungskonzeptes für akute Kreuzschmerzen sind:
z Warnzeichen, welche weitere Abklärungen nötig machen, müssen rasch erkannt werden. Ohne solche Warnzeichen sind über eine gezielte klinische
Untersuchung hinaus keine weiteren Untersuchungen (z. B. Röntgen oder
Labor) nötig;
z Risiko eines chronischen Verlaufs frühzeitig erkennen und entsprechend
handeln;
z den Schmerz nicht nur in seinen somatischen, sondern auch psychosozialen
und kulturellen Dimensionen erfassen, ohne ihn dabei zu verharmlosen;
z die therapeutischen Maßnahmen auf das Ziel der Erhaltung der Funktionstüchtigkeit ausrichten; passive Behandlungen oder die Verordnung von
Ruhe und Schonung auf das absolut notwendige Minimum beschränken;
z eine partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung etablieren und dadurch seine
aktive Beteiligung an der Behandlung sowie die Mobilisation der Ressourcen fördern;
z die Möglichkeiten einer interdisziplinären Zusammenarbeit nützen und den
Patienten wenn nötig für eine multimodale, integrierte Intensivrehabilitation oder eine begleitende Psychotherapie motivieren;
z Beherrschung der zur Erreichung dieser Ziele notwendigen Kommunikations- und Beratungstechniken; Reflexion der eigenen Rolle bei Beziehungsschwierigkeiten oder Kommunikationsstörungen (Umgang mit „schwierigen
Patienten“).
Richtlinien vergleichbaren Inhalts wurden in mehreren Studien auf ihre Wirksamkeit, Sicherheit und das Kosten-Nutzen-Verhältnis untersucht. Schmerz,
Behandlungsbedürftigkeit, Krankheitstage und Kosten gingen signifikant stärker zurück als bei konventioneller Behandlung. Die nach Richtlinien betreuten
Patienten erlebten die Behandlung öfters als sehr hilfreich und wurden häufiger ganz von ihren Schmerzen befreit [36].
Nicht zu früh, nicht zu spät:
Die richtigen Maßnahmen zum richtigen Zeitpunkt
Die Empfehlungen für die Abklärung und Behandlung von akuten und persistierenden Kreuzschmerzen sind in Form von kommentierten Entscheidungsbäumen (Algorithmen; Tabelle 2) aufgrund eines Zeitplans in 4 Schritte unterteilt:
Akuter Kreuzschmerz: initiale Beurteilung
Bei einer akuten Schmerzepisode soll mit einer gezielten Anamnese und Untersuchung nach Hinweisen für eine spezifische Ursache gesucht und allenfalls
entsprechende Abklärungsmaßnahmen in die Wege geleitet werden. Liegen
keine Warnzeichen (Tabelle 3) für neurologische Ausfälle, eine Fraktur, ein
433
434
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Tabelle 2. Ziele der 4 Entscheidungsbäume (Algorithmen)
1) Akuter Kreuzschmerz – initiale Beurteilung:
– spezifische und folgenschwere Ursachen ausschließen
– Probleme der kranken Person als Ganzes verständlich machen
(somatisch – psychisch – sozial)
– Untersuchungsbefunde festhalten
– nötige Zusatzuntersuchungen beurteilen und entscheiden
2) Akuter unspezifischer Kreuzschmerz – Vorgehen und Behandlung:
– Problem gemeinsam definieren („shared understanding“)
– Schmerzen lindern
– geeignete Behandlungsmöglichkeiten wählen
– Zurückführen zur normalen Alltagsaktivität
– Andauern des Funktionsverlustes vermeiden
3) Kreuzschmerz von über 4 Wochen Dauer – Beurteilung:
– mit Zusatzuntersuchungen spezifische Ursache ausschließen
– mit positiven Kriterien Diagnose des unspezifischen Kreuzschmerzes sichern
– biopsychosoziale Faktoren beurteilen
– Risiken für einen chronischen Verlauf erkennen
4) Kreuzschmerz von über 4 Wochen Dauer – therapeutisches Vorgehen:
– Maßnahmen zum raschen Wiedererlangen der Funktionstüchtigkeit einleiten
(Frührehabilitation)
– bei Bedarf für multimodale, integrierte Intensivrehabilitation vorbereiten
Tabelle 3. Hinweise für eine spezifische Ursache (Warnzeichen)
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Alter < 20 Jahre, > 50 Jahre
Malignom in der Anamnese
unerklärbarer Gewichtsverlust
adäquates Trauma
zunehmender Schmerz
keine Besserung mit Bettruhe
vorwiegender Nachtschmerz
Morgensteifigkeit über eine Stunde
intravenöser Drogenkonsum
lang dauernde Kortisonbehandlung
gleichzeitige Urininfektion
gleichzeitige Hautinfektion
Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung
entzündliches Leiden oder eine Neoplasie vor, so sind vorerst keine weiteren
Abklärungen indiziert. Normale Abklärungsresultate vermögen dabei den Patienten oft nicht zu beruhigen und kompensieren möglicherweise die Angst
nicht, welche durch ihre Verordnung erzeugt wurde [35].
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
Akuter unspezifischer Kreuzschmerz: Vorgehen und Behandlung
Auch wenn eine spezifische Ursache ausgeschlossen ist, muss der Patient mit
seinen Beschwerden ernst genommen werden. Der Arzt muss durch ein verständiges Eingehen auf den scheinbar unerklärbaren Schmerz Einfühlungsvermögen zeigen. Er darf den Patienten nicht mit einer plumpen Mitteilung
des Fehlens fassbarer Befunde verunsichern. Im Gegenteil: Eine angemessene
Information über das Fehlen von Indizien einer schwerwiegenden Erkrankung
ist wichtig. Es muss dem Patienten eine einleuchtende Erklärung für die Beschwerden gegeben werden, wobei beunruhigende oder missverständliche medizinische Fachausdrücke wie Arthrose, Diskusdegeneration usw. mit großer
Vorsicht verwendet werden sollten („normale, altersentsprechende Abnutzungserscheinungen“). Einfach verständliche Begriffe wie Muskelverspannung,
Überlastung des Rückens usw. sind zu bevorzugen. Der Patient braucht Erklärungen zur Gutartigkeit des Leidens und muss wissen, dass der Spontanverlauf
von akuten Kreuzschmerzen mehrheitlich günstig, wenn auch oft wellenförmig
ist. Der Arzt muss deutlich darauf hinweisen, dass Anamnese und Untersuchung eine schwere Erkrankung ausschließen lassen und daher Zusatzuntersuchungen (Röntgen, Labor) vorerst nicht notwendig sind. Das weitere Vorgehen (Zielsetzung der Behandlung) muss mit ihm besprochen werden einschließlich der Notwendigkeit einer aktiven Beteiligung und Übernahme von
Selbstverantwortung. An einem gemeinsamen Verständnis des Problems muss
gearbeitet werden. Einmalige Erklärungen reichen dazu meist nicht.
Die Beratung schließt die Besprechung von ergonomischen Prinzipien zur
Vermeidung weiterer Schmerzreizung ein (Tabelle 4). Der Patient muss aufgeklärt werden, dass es ungefährlich ist, unter Beachtung der erwähnten Verhaltensregeln die körperlichen Aktivitäten selbst mit gewissen Schmerzen
möglichst bald wieder aufzunehmen. Dies soll nach Bedarf medikamentös unterstützt werden (s. u.). Falsche Zurückhaltung ist dabei ungünstig, denn die
rasche Wiederaufnahme normaler Aktivitäten ist wichtig, ebenso das Vermeiden von übermäßigen Schmerzen, da solche aufgrund der Neuroplastizität von
Rückenmark und Gehirn eine Generalisierung der Schmerzen begünstigen
können. Bettruhe ist nicht oder allenfalls nur für wenige Tage in schmerzarmer Stellung zu empfehlen [1, 22]. Eine allfällige Arbeitsunfähigkeit soll für
eine kurze, klar begrenzte Dauer festgelegt werden. Selbstbehandlungen z. B.
mit kalten oder warmen Packungen sind hilfreich und kostengünstig. Wirbelsäulenmobilisationen und -manipulationen können länger dauernde SchmerTabelle 4. Ergonomische Prinzipien zur Vermeidung weiterer Schmerzreizung
z
z
z
z
z
z
Pausen einlegen, Entlastungshaltungen einnehmen
Drehbewegungen des Körpers vermeiden, insbesondere bei zusätzlicher Belastung
Vorwärtsbeugen des Körpers vermeiden
In die Hocke gehen beim Aufheben eines Gegenstandes
Abstützen des Beckens oder der oberen Extremitäten zur Entlastung der Wirbelsäule
Gegenstände möglichst körpernah heben und halten (Hebelgesetz beachten)
435
436
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
zen günstig beeinflussen und das Wiedererlangen der Funktionstüchtigkeit beschleunigen (s. u.). Nach Abklingen der Beschwerden ist für die Sekundärprävention der Besuch einer Rückenschule ratsam.
Kreuzschmerz von über 4 Wochen Dauer: Beurteilung
Gehen die Schmerzen nicht innerhalb von 4 Wochen zurück, so ist rasches
Handeln gefordert. Mit zusätzlichen Untersuchungen müssen bei entsprechenden Warnhinweisen erneut eine spezifische Schmerzursache ausgeschlossen
oder entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden. Das Risiko eines chronischen Verlaufes muss jetzt erkannt werden, um entsprechende Maßnahmen in
die Wege zu leiten (s. u.).
Kreuzschmerz von über 4 Wochen Dauer: therapeutisches Vorgehen
Ist eine spezifische Ursache erneut ausgeschlossen worden, so soll eine Beratung erfolgen, die hilft, den Schmerz in seiner ganzen biopsychosozialen Bedeutung zu erfassen, ihn zu verstehen und mit ihm so umzugehen, dass er wegen übertriebener angstbedingter Schonung [24, 42] („fear-avoidance“) nicht
übermäßig behindernd wird. Voraussetzung dafür ist ein gutes Vertrauensverhältnis, das durch ein vertieftes Eingehen auf den Patienten gefördert werden
kann. Dazu hilft eine spezielle therapeutische Grundhaltung, wie sie in der
Gesprächspsychotherapie oder der Technik des „aktiven Zuhörens“ zur Anwendung kommt (in der Basisdokumentation näher ausgeführt, s. Tabelle 5)
[26].
Wichtig ist es, die somatische Dimension der Beschwerden weiterhin ernst
zu nehmen und bei jedem neuen Symptom die angemessenen Untersuchungen
durchzuführen. Für eine ganzheitliche Erfassung der Symptomatik sind eine
ausführliche Schmerzanamnese (einschließlich Sozialanamnese) sowie eine
umfassende körperliche Untersuchung nötig, um auch andere funktionelle Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen, Magen-Darm-Symptome, Schlafstörungen)
sowie Einflüsse des Verhaltens auf den Schmerzverlauf (z. B. mit Hilfe eines
Schmerztagebuches) zu erfassen. Dies erlaubt positive Hinweise auf ein funktionelles Leiden zu finden und bietet Ansatzpunkte für die Behandlung, welche
allerdings nicht kausal, sondern nur symptomatisch sein kann. Passive
schmerzlindernde Maßnahmen sollen zurückhaltend eingesetzt werden, das
Tabelle 5. Grundlagen der ärztlichen Beratung
z Voraussetzungen: Echtheit, positive Wertschätzung des Patienten
z Grundhaltung: Partnerschaft, Empathie, Respekt, Legitimation, Support (PERLS)
z Gesprächstechnik:
– verstehendes Zuhören
– Zeit lassen für Antworten (Pausen)
– aktives Zuhören: offene Fragen, bestätigende Rückäußerungen, gezieltes Nachfragen,
Zusammenfassen des Gesagten, Spiegeln von Gefühlen
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
Schwergewicht liegt auf der Aktivierung trotz persistierender Schmerzen und
dem Erlernen von psychologischen Schmerzbewältigungstechniken. Um eine
Entwöhnung von der Arbeit und einen Konditionsverlust zu vermeiden, soll
möglichst viel körperliche Aktivität aufrechterhalten und täglich gesteigert
werden. Eine stufenweise Aufnahme der Arbeit, evtl. bei ganztägiger Arbeit
mit halber Leistung, kann den Wiedereinstieg erleichtern. Dazu sind klare
Absprachen mit dem Arbeitgeber sowie evtl. eine Beratung und Abklärung
bezüglich Entlastungsmöglichkeiten (ergonomische Anpassungen, Hilfsmittel,
Rückenschule) notwendig. Arbeitsunfähigkeitszeugnisse sollen befristet ausgestellt werden. Gute Führung (evtl. psychologische Beratung) ist nötig, um einerseits übertriebene Schmerzangst (Angst vor gefährlicher Verschlechterung
bei Belastung) abzubauen oder andererseits Schmerzprovokation durch unvernünftiges Leistungsverhalten (Tendenz zu Selbstüberforderung) zu vermeiden.
Sind mehrere Ärzte und Therapeuten involviert, muss ein gemeinsames
Konzept verfolgt und abgesprochen werden, wer für die Krankschreibung oder
Zuweisungen für Zusatzabklärungen oder Spezialbehandlungen zuständig ist.
Die Wahl des Behandlungsmodus (ambulant/stationär) hängt vom Ausmaß
der Probleme, vom Risiko des chronischen Verlaufs und den Therapiemöglichkeiten vor Ort ab. Vor allem, wenn noch Teilarbeitsfähigkeit besteht und der
Arbeitsplatz erhalten werden kann, sollte zuerst eine ambulante Intervention
erfolgen. Bei einem hohen Risiko des chronischen Verlaufs (Tabelle 1) und/
oder Arbeitsunfähigkeit von über 4 Wochen Dauer sollen rasch eine interdisziplinäre Beurteilung und – sofern indiziert – intensive multimodale Rehabilitationsmaßnahmen (s. u.) in die Wege geleitet werden. Chronische Verläufe
sind häufig mit auffälligem Krankheitsverhalten und einer Störung der ArztPatient-Beziehung assoziiert. Dazu gehören eine allgemeine Unzufriedenheit
mit der Behandlung, angeblich widersprüchliche Beurteilungen, gleichzeitige
Konsultation verschiedener Ärzte für das gleiche Problem oder Arztwechsel
sowie ein passiver oder aktiver Widerstand gegen die Behandlung.
z Therapiemethoden für akuten und persistierenden Kreuzschmerz
Medikamente zur Schmerzlinderung
(Näheres zu den Medikamenten in Kap. 5.1, 5.2, 5.7)
z Analgetika, z. B. Paracetamol;
z bei Nichtansprechen NSAR, die zusätzlich zu analgetischen noch eine antiinflammatorische Wirkung haben;
z bei stärkeren Schmerzen Opioide;
z Muskelrelaxanzien stellen bei verspannungsbedingten Schmerzen eine wirksame Alternative dar [12]. Die einzelnen Substanzen können unter Berücksichtigung der Interaktionen miteinander kombiniert werden;
z Kortikosteroide sind allenfalls bei Nervenwurzelkompression mit Reizentzündung indiziert. Sie werden oral, intramuskulär und vor allem epidural
angewandt (s. u.);
437
438
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Antidepressiva: Ein positiver Effekt ist besonders bei chronischen Schmerzen (Kopf- und Gesichtsschmerz und Fibromyalgiesyndrom) nachgewiesen
[40]. Für Rückenschmerz wird die Effizienz bezweifelt [48]. Eine neuere Metaanalyse berichtet von positiven Ergebnissen [43]. Am besten dokumentiert
sind die Substanzen Amitriptylin und Doxepin. Diese wirken auch gegen
Nervosität, Reizbarkeit und Schlafstörungen. Die schmerzdämpfende und
sedierende Wirkung stellt sich schon bei niedrigeren Dosen ein als der antidepressive Effekt;
z bei persistierendem Kreuz- und Beinschmerz mit spezieller Symptomatologie sind u. U. Infiltrationen mit Kortikosteroiden (oder Lokalanästhetika) als
lokale Weichteilinjektionen, Fazettengelenkinfiltrationen [8, 16] oder epidurale Injektionen [61] angezeigt. Die Wirksamkeit ist sowohl beim akuten
wie beim chronischen Kreuzschmerz noch nicht überzeugend belegt [52].
Manipulationen
Manipulationen führen oft zu einer raschen Symptomlinderung bei akutem
unspezifischem Kreuzschmerz [25, 28, 37] und bei Sekundärphänomenen (z. B.
Muskelverspannungen), allerdings ohne klare Überlegenheit gegenüber anderen Therapieverfahren. Bei chronischen Schmerzen ist die Überlegenheit gegenüber passiven Maßnahmen oder Plazebo belegt, allerdings nur kurzfristig
[45], nur wenige Studien berichten von Langzeiterfolgen [25, 49].
Chirurgische Eingriffe
Die chirurgische Behandlung kommt nur für Patienten mit neurologischen
Ausfällen und in den bildgebenden Verfahren bestätigter entsprechender Pathologie in Frage, wenn die konservative Behandlung nicht zum Ziel führt.
Dies betrifft lediglich etwa 1% aller behandlungsbedürftigen Personen mit
Rückenschmerz [55]. Seltene, aber klare Operationsindikationen sind rasch zunehmende neurologische Ausfälle und das Cauda-equina-Syndrom.
Funktionelle Bewegungstherapie
Die initiale funktionelle Bewegungstherapie ist besser als Bettruhe [31, 38]. Zu
einzelnen Behandlungskonzepten liegen wenige Daten vor, am besten dokumentiert sind die Extensionsübungen nach McKenzie [29, 47]. Beim akuten
Kreuzschmerz ist die rasche Wiederaufnahme normaler Alltagsaktivitäten
ebenso erfolgreich wie eine Bewegungstherapie [22, 52]. Eine frühe Aktivierung bringt bessere Ergebnisse als eine eher konservative Behandlung [46].
Beim chronischen Schmerz ist die Effizienz klar erwiesen, wobei kein Verfahren einem anderen klar überlegen scheint [48]. Die funktionelle Bewegungstherapie umfasst die Korrektur der Haltung, die Detonisierung und Dehnung
der Muskulatur, Mobilisationsübungen, die Kräftigung der Rumpfmuskulatur,
die Steigerung der allgemeinen Fitness (Trainingstherapie, s. u.) sowie evtl. ein
Arbeitstraining, alles stets unter dem Blickwinkel der ergonomischen Kontrol-
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
le. Auch Entspannungsverfahren sind angezeigt. Näheres zu den einzelnen Verfahren s. Kap. 8.
Medizinische Trainingstherapie
Zur Konditionsverbesserung muss ein stufenweiser Wiederaufbau von ausreichender Beweglichkeit, Rumpfkraft, allgemeiner Ausdauer und guter Koordination erfolgen. Ziel ist es, bei gleich bleibenden oder vorübergehend stärkeren Schmerzen wieder zu normalen Alltagsfunktionen zurückzukehren. Dazu
sind Information, Anleitung und ein Übungsplan notwendig. Täglich müssen
kleine Leistungssteigerungen möglich sein, auch wenn dies zu einer vorübergehenden Zunahme der Schmerzen führt. Konkrete Möglichkeiten sind: Förderung der Bewegung im Alltag (Arbeitsweg zu Fuß oder per Fahrrad, Änderung der Arbeitsabläufe), medizinische Trainingstherapie oder allgemeines
Kraftausdauertraining, Ausdauersport (Gehen, Laufen, Fahrradfahren, Schwimmen usw.) sowie rückenspezifische Übungen zur Verbesserung von Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer, Koordination. Die Effizienz von Trainingsinterventionen
beim chronischen Kreuzschmerz ist nachgewiesen [32, 34, 52].
Rückenschule
Der Besuch einer Rückenschule ist vor allem für Personen mit abgeklungenen
akuten Episoden angezeigt und dient vorwiegend zur Sekundärprävention
[13]. Er sollte aber auch beim akuten, unspezifischen Kreuzschmerz zusätzlich
zu den übrigen Maßnahmen erwogen werden. Damit wird versucht, erneutes
oder häufigeres Auftreten sowie die Persistenz von Rückenschmerzen zu verhindern, aber auch den Schweregrad von erneuten Schmerzepisoden zu mindern. Die Rückenschule fördert die Übernahme von Selbstverantwortung und
Steigerung der Belastungstoleranz durch rückengerechtes Verhalten im Alltag,
Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien sowie Entdramatisierung durch
adäquate Aufklärung. Ein ergänzendes, anschließendes Trainingsprogramm ist
vorteilhaft, da Schulungsprogramme allein sich als ineffizient erwiesen haben
[14]. Die Rückenschulen unterscheiden sich bezüglich Zielpublikum und inhaltlichen Schwerpunkten. Einzelne signifikante Besserungen konnten zwar in
ca. 20 kontrollierten Studien gezeigt werden, der eindeutige wissenschaftliche
Beweis für die Wirksamkeit der Rückenschule steht jedoch noch aus [12, 52].
Ergonomische Beratung (s. Tabelle 4)
Die optimale Anpassung von Arbeitshaltung und -abläufen verringert den
Kraft- und Bewegungsaufwand und verhindert vorzeitige Ermüdung, Verkrampfung oder einseitige Belastung. Sowohl das Halten des Körpers in der
gleichen, ruhenden Position als auch das Bewegen von Lasten vor allem in
vorgebeugter Haltung können Schmerzen provozieren. Merkblätter über ergonomische Schutzmaßnahmen sind bei verschiedenen Organisationen erhältlich. Ihre Durchsetzung scheitert jedoch oft an den Arbeitsbedingungen und
der Arbeitseinstellung der Betroffenen. Zeitdruck und hohe Leistungs-
439
440
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
ansprüche verleiten zu schonungsloser Überlastung des Rückens. Eine Reduktion des Arbeitstempos, Einschalten von Pausen sowie Entlastung durch Hilfsgeräte oder Hilfspersonen können Schmerzen verhüten. Kontakt mit dem Arbeitgeber oder ein beratender Besuch am Arbeitsplatz durch Physio- oder Ergotherapeuten können weiterhelfen.
Multimodale, interdisziplinäre Rehabilitationsprogramme
In der Rehabilitation steht die Wiedererlangung der gestörten Funktionen im
Vordergrund [4]. Multimodale intensive Rehabilitationsprogramme dauern in
der Regel mindestens 4 Wochen und können teilstationär oder stationär
durchgeführt werden [41]. Im Rahmen der Trainingstherapie stehen die Förderung von Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit, Koordination und Entspannung im
Zentrum (Näheres dazu Kap. 8). Zur Trainingssteuerung, Erfassung und Förderung der Motivation sowie Verlaufsbeurteilung sind Leistungstests notwendig. Eine wichtige Rolle in solchen Programmen spielen Psychologen, welche
sowohl Patienten wie Therapeuten motivierend, modulierend und moderierend zur Verfügung stehen. Die Effizienz solcher Rehabilitationsprogramme ist
erwiesen [14, 21, 25, 41] und umso besser, je früher sie einsetzen [30, 56].
Anleitung zur Prävention und Selbstbehandlung künftiger Episoden
Da die Schmerzen zu Rezidiven neigen, kommt der Sekundärprävention weiterer Attacken eine zentrale Rolle zu. Sie hat zum Ziel
z über Risiken des Wiederauftretens zu informieren,
z mit dem Patienten zu erarbeiten, welche Überlastungen vermieden werden
können,
z Quellen von besonderen Fehlbelastungen physischer und psychischer Natur
aufzudecken und zu Verhaltensveränderungen anzuleiten, die vor solchen
Belastungen schützen sowie
z zu regelmäßiger körperlicher Aktivität (Training, Dehnungsübungen etc.)
zu motivieren. Entlastende Hilfen, ergonomische Maßnahmen, körperliches
Training und Dehnungsgymnastik helfen die Schmerzanfälligkeit des
Rückens zu verringern. Wichtig ist auch die Reflexion des eigenen Verhaltens und der Erwartungen an sich selbst. Bei neuen Schmerzepisoden sollen
frühzeitig einfache Selbstbehandlungsmaßnahmen erfolgen. Um sich die
Zeit für solche Maßnahmen gönnen zu können, muss der Patient vor allem
das Neinsagen lernen und seine Leistungsbereitschaft für eigene hohe Ziele
oder die anderer herunterschrauben.
Mit dem chronischen Schmerz leben lernen – Anleitung zur Selbsthilfe
Sind alle Möglichkeiten gescheitert, den Patienten völlig von seinem Schmerz
zu befreien, so muss man ihm unmissverständlich klar machen, dass er mit
diesen lästigen und behindernden aber letztlich ungefährlichen Schmerzen
leben muss. Damit vollzieht der Arzt den eingangs erwähnten Rollen- oder
Paradigmawechsel: Der Arzt wird vom „Heiler“ zum Berater, der „Hilfe zur
5.5.29 Unspezifischer lumbaler Rückenschmerz („Kreuzschmerz“)
z
Selbsthilfe“ vermittelt. Dieses scheinbar bescheidene Ziel kann sehr viel beinhalten. Gelingt es dem Patienten nämlich, seine Schmerzen als Botschaft des
Körpers zu verstehen, so können diese ihre Bedrohlichkeit verlieren und zu
einem hilfreichen Wegweiser für ein entspannteres und genussvolleres Leben
werden. Indem der Patient lernt, auf seinen Rücken mehr Rücksicht zu nehmen, kann er auch zu einem rücksichtsvolleren Umgang mit sich selbst finden. Um den Rücken vor Überlastung schützen oder ihm den nötigen Ausgleich in Form von regelmäßiger Bewegung und Erholung gönnen zu können,
ist es nötig, andere zeitraubende Belastungen abzubauen und sich vor übermäßigem Stress zu schützen. Dazu müssen jene Verhaltensweisen verändert
werden, welche zu einer Selbstüberforderung führen können, womit ein fließender Übergang zu einer eigentlichen Psychotherapie erfolgen kann.
Intensive Psychotherapie
Psychologische Maßnahmen werden mit Vorteil in ein umfassendes, ganzheitliches Rehabilitationsprogramm integriert. Sie dienen einerseits der Motivationsförderung durch Information und Erfahrungsaustausch, andererseits vermitteln sie verschiedene Möglichkeiten der Schmerz- und Stressbewältigung in
Form von kognitiven Strategien und Entspannungstechniken. Die erwähnten
Verhaltensveränderungen (mehr Rücksicht auf sich selbst) können ein Gefühl
von Selbstkontrolle über den Schmerz vermitteln, welches in der Psychotherapie vertieft und auf andere Lebensbereiche übertragen werden kann. Sie werden am besten durch Fachpsychotherapeuten (Psychiater, Psychologen) vermittelt, doch können auch entsprechend geschulte und supervisierte Hausärzte
oder Physiotherapeuten einen Teil dieser Aufgaben übernehmen. Ihre Wirksamkeit ist nachgewiesen [50]. Neben den motivationsfördernden Maßnahmen
sollen folgende Ziele verfolgt werden:
z Förderung der Selbstreflexionsfähigkeit: Bewusstwerden der Rolle des eigenen Verhaltens beim Schmerz, wobei der Schwerpunkt primär auf konkreten schmerzbezogenen Verhaltensänderungen und erst sekundär auf allgemeinen Verhaltensveränderungen beruht;
z Erkennen und Überwinden von Hindernissen in der Rehabilitation: auffälliges Schmerzverhalten wegen bedeutender Psychopathologie, sekundärem
Krankheitsgewinn oder anderen Verstärkerbedingungen (z. B. Verhalten der
Angehörigen, Arbeitsplatzprobleme);
z allenfalls Schaffung der Vertrauensbasis und Motivation für eine intensivere,
aufdeckende Psychotherapie. Oft liegen stark abgewehrte traumatische
Kindheitserfahrungen vor, welche das auffällige Leistungsverhalten (Tendenz
zur Selbstüberforderung) erklären können.
441
442
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5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
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5.5.30 Fibromyalgiesyndrom
z
5.5.30 Fibromyalgiesyndrom
(ICD-Nr. M 79.0)
z Grundsätzliche Bemerkungen und Therapiestrategie
Die Fibromyalgie ist eine chronische Schmerzkrankheit mit ausgedehnten
muskuloskelettalen Schmerzen, erhöhter Schmerzempfindlichkeit und häufig
auch begleitenden dysfunktionellen und psychischen Störungen, oft mit deutlicher Beeinträchtigung der Alltagaktivitäten, der Selbstaktivität und der Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung [15]. Therapieziele sind die Besserung von
Schmerzen, Schlafstörungen, Erschöpfung und anderen Symptomen, die Verbesserung von Selbstaktivität und Selbstmanagement [8] und evtl. die Therapie relevanter psychischer Störungen. Die Therapie der Fibromyalgie ist komplex, die Wirksamkeit oft gering und in vielen Bereichen unbefriedigend [5,
18]. Die Maßnahmen beziehen sich vor allem auf medikamentöse Strategien,
Physiotherapie und edukative und evtl. psychotherapeutische Ansätze. Edukative Strategien stehen im Vordergrund [12].
z Medikamentöse Therapie
Kontrollierte Studien liegen für Antidepressiva, nichtsteroidale Antirheumatika, Analgetika, Myotonolytika, Schlafmittel und Tranquilizer vor. Die meisten
Studien wurden dabei vorwiegend plazebokontrolliert für Antidepressiva
durchgeführt und hier wiederum an erster Stelle mit der Substanz Amitriptylin.
z Nichtsteroidale Antirheumatika sind in den USA die am häufigsten eingesetzten Medikamente bei Fibromyalgie überhaupt [31]. Am häufigsten wird
dabei wiederum Ibuprofen eingesetzt [24]. Ihre Verwendung wird kontrovers diskutiert. In plazebokontrollierten Studien mit Naproxen und Ibuprofen zeigten sich nur eine geringe Wirkung. Dyspeptische Beschwerden sind
häufig. Entsprechend werden magenprotektive Substanzen in nahezu der
Hälfte der Fälle mehr oder weniger regelmäßig von Patienten mit Fibromyalgie eingenommen [31]. Die Wirkung von Coxiben wurde bisher nicht untersucht.
z Analgetika werden entsprechend dem Hauptmerkmal der Erkrankung, dem
Schmerz, häufig eingesetzt. Zu Parazetamol gibt es keine plazebokontrollierten Studien. Tramadol ist einzeln [4] oder in Kombination [3] effektiv in
der Behandlung der Schmerzen bei Fibromyalgiesyndrom. Die intravenöse
Gabe von Lignocain und Lidocain bei Patienten mit Fibromyalgie ergab einen signifikanten Effekt auf die Scores für Schmerz und Stimmung [5].
z Unter den Muskelrelaxanzien erwies sich Cyclobenzaprin in mehreren plazebokontrollierten Studien in den USA als wirksam gegen Schmerzen [2].
Einzelbeobachtungen mit positiver Wirkung bei Fibromyalgie liegen für das
Muskelrelaxans Tolperison vor.
445
446
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitryptilin [13] haben in kontrollierten Studien bei 25–45% der Patienten eine klinisch bedeutsame Besserung gezeigt (Dosierung zwischen 25–50 mg/Tag, in der Regel abendlich
eingenommen). Ein Startdosis von 5–10 mg ist empfehlenswert. Ein Nachteil
ist das gelegentliche Auftreten bzw. die Zunahme von Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation und Gewichtzunahme. Andere Antidepressiva, wie
Trimipraminmesilat oder Mirtazapin scheinen ebenfalls wirksam zu sein.
z Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI). Fluoxetin (20 mg morgens) alleine
[30] oder in Kombination mit Amitryptilin (25 mg abends) [14] war in kontrollierten Studien wirksam bei Schmerzen und Depression bei Fibromyalgie.
Die Ergebnisse mit Citalopram sind widersprüchlich. Der duale Serotoninund Noradrenalin-Reuptake-Hemmer (SNRI) Duloxetin (2-mal 60 mg) war
in plazebokontrollierten Studien wirksam bei Schmerzen [1], ebenso Milnacipran [27, 29].
z Die 5-HT-3-Rezeptor-Antagonisten Ondansetron und Tropisetron scheinen
wirksam zu sein. Tropisetron wurde deshalb in einer großen multizentrischen Studie bei über 400 Patienten mit Fibromyalgie in 3 verschiedenen
Dosen 5, 10 und 15 mg oral gegenüber Plazebo geprüft [11]. Für die niedrigste Dosierung 5 mg wurde eine signifikante Wirkung beschrieben. Eine
erste offene Studie mit 5 mg parenteraler Gabe von Tropisetron über 5 Tage
ergab deutliche Effekte auf die Variable Schmerz [26].
z Antikonvulsiva. Pregabalin kann sich auf Schmerzen bei Fibromyalgie
günstig auswirken. In einer plazebokontrollierten Studie reduzierte Pregabalin in einer Dosis von 450 mg den durchschnittlichen Schweregrad von
Schmerzen [3, 9].
z Benzodiazepine werden in den USA bei Fibromyalgie häufig eingenommen
(40%). Zu der Substanzgruppe gibt es keine ausreichenden klinischen Studien. Die Untersuchung des Benzodiazepins Alprazolam in Kombination
mit Ibuprofen doppelblind und plazebokontrolliert ergab eine signifikante
Reduktion der Anzahl der Hauptschmerzpunkte [24]. Eine weitere Studie,
die das Benzodiazepin Bromazepam in Kombination mit Tenoxicam verwendete [23], fand wiederum randomisiert doppelblind und plazebokontrolliert nur sehr geringe Effekte verglichen mit Plazebo in Bezug auf die Dimension des Schmerzes und anderer Symptome der Fibromyalgie. In der
ambulanten Dauertherapie sollten sie wegen des Suchtpotenzials jedoch
streng vermieden werden.
z Schlafmittel wie Chlorpromazin, das in einer Dosis von 100 mg als wirkungsam geprüft wurde, oder Zolpidem und Zopiclon verbesserten den
Schlaf bei Fibromyalgie [21]. Wegen der Gefahr der Gewöhnung ist nur der
kurz dauernde Einsatz sinnvoll.
z Lokalanästhetika. Die intravenöse Gabe von Lignocain und Lidocain bei Patienten mit Fibromyalgie ergab einen signifikanten Effekt auf die Scores für
Schmerz und Stimmung [27].
5.5.30 Fibromyalgiesyndrom
z
z Nichtmedikamentöse Therapien
z Durch Aerobic-Fitness-Training als kardiovaskuläres Ausdauertraining [7]
haben sich in mehreren kontrollierten Studien bei einem Teil der Patienten
die körperliche Leistungsfähigkeit, Schmerzen und Schmerzempfindlichkeit
verbessert. Patienten sollten angeleitet werden die Belastung langsam zu
steigern, um nicht durch Schmerzen und Erschöpfung die Trainingsmotivation zu mindern. Empfohlen wird ein Fitnesstraining von 30 Minuten mindesten 3-mal pro Woche. Auch Krafttraining zeigt positive Effekte [16].
z Krankengymnastik mit Anleitung zum Selbstüben bezieht sich vor allem
auf Dehnungsübungen, Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung, Übungen zur Muskelkräftigung und Haltungsverbesserung. Studien
wurden überwiegend zu Komplexprogrammen durchgeführt (Rehabilitation,
Sebstmanagementtraining), nicht zu Einzelmaßnahmen [19].
z Lokale oder Ganzkörperwärmeanwendungen werden von den meisten als
vorrübergehend schnerzlindernd angegeben [10]. Einzelne Patienten reagieren jedoch mit Schmerzverstärkung. Kontrollierte Studien zeigen positive
Effekte der Balneotherapie [22].
z Schmerzlindernde Wirkungen von Ganzkörperkälteanwendungen (Kältekammer) wurden in einer Studie veröffentlicht [25]. Darüber hinaus wird
die lokale Applikation von Kälte, z. B. als Spray, im Bereich von lokalen
Schmerzen angewendet.
z Klassische Massagen in milder Form haben bei Patienten ebenfalls eine hohe Präferenz. Sie sind Bestandteil zahlreicher multidisziplinärer Behandlungskonzepte. Als Einzelmaßnahme bei Fibromyalgie wurden sie nicht ausreichend untersucht.
z Für die klassische Akupunktur wurden positive Effekte angegeben [20]. Bei
allen bislang durchgeführten Studien hinsichtlich therapeutischer Effekte
beim Fibromyalgiesyndrom ist immer wieder die relativ hohe Rate von Plazeboeffekten auffällig. Plazeboeffekte sind in bis zu 40% der Fälle zu beobachten. Unter diesem Gesichtspunkt müssen alle sog. alternativen Methoden
kritisch bewertet werden.
z Psychotherapie
Kontrollierte Studien bzgl. Psychotherapie liegen vor für kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze [28] insbesondere im Sinne der psychologischen
Schmerzbewältigung. Die bislang durchgeführten verhaltenstherapeutischen
Programme für Fibromyalgiepatienten waren in der Regel Teile eines multidisziplinären Programms, die neben diesen psychologischen Verfahren der
Schmerzbewältigung vor allem auch physikalische Therapie und Patienteninformationsprogramme beinhalteten [17].
Gruppentherapie wie progressive Muskelentspannung, die sog. geführte
Imagination, Entspannungstherapien kombiniert mit EMG-Biofeedback, psychologische Schmerzbewältigungsprogramme erscheinen aufgrund von Erfah-
447
448
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
rungen und Untersuchungen im Rahmen von Studien mit multidiszipinären
Behandlungsprogrammen sinnvoll [6].
Psychotherapie im Sinne aufdeckender Therapie wird von den Patienten
häufig abgelehnt, entsprechende Therapieversuche vorzeitig abgebrochen. Dennoch sollte in Einzelfällen bei stark im Vordergrund stehender Depression die
nervenärztliche/psychologische Mitbetreuung angestrebt werden (s. Kap. 11).
z Obsolete Therapien
Nicht angewendet werden sollen systemische oder lokale Glukokortikoide. Eine Wirksamkeit konnte nicht nachgewiesen werden.
z In Erprobung befindliche Therapieformen
Studien zur Substitution von Hormonen wegen niedriger Serumkonzentrationen (Wachstumshormon, Schilddrüsenhormone, Dehydroepiandrosteron) oder
gestörter Regulation waren bisher nicht ausreichend erfolgreich, um die Substitution generell zu empfehlen.
z Prophylaktische Maßnahmen
Eine Prophylaxe beim FMS existiert bislang nicht.
z Verhaltenshinweise für den Patienten
Die Einbeziehung des Patienten mittels Information und Schulung in das Behandlungskonzept entscheidet bei FMS oft über Erfolg oder Misserfolg der
Therapie. Die Nennung und Erläuterung der Diagnose ist insbesondere bei
Patienten, die verunsichert und hilflos sind, ein erster wichtiger Schritt. Hilfreich ist eine möglichst schriftlich fixierte Patienteninformation, welche die
Schmerzen des Patienten glaubhaft anerkennt bzw. ein Erklärungsmuster für
diese mitteilt, dabei aber gleichzeitig auf den prinzipiell benignen Charakter
der Störung auch in der Prognose verweist. Letzteres ist eine häufig wiederkehrende Aufgabe des Arztes, um durch rationalisierende Argumentation den
diffusen Ängsten der Patienten, an einer schwerwiegenden somatischen Erkrankung zu leiden, zu begegnen. Neben der Patienteninformation ist die Patientenschulung ein weiterer allgemeiner Aspekt der Therapie, was alle Maßnahmen in eigenverantwortlicher Initiative, wie Fragen des Lebensstils, häusliche Übungsprogramme, einschließt. Verschiedene Patientenschulungsprogramme (s. Kap. 17) haben sich in Bezug auf Beschwerden und Selbsteinschätzung
der Funktionskapazität als wirksam erwiesen.
5.5.30 Fibromyalgiesyndrom
z
z Literatur
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5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
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5.5.31 Osteoporose
z
5.5.31 Osteoporose
(ICD-Nr. M 80, M 81)
z Grundsätzliche Bemerkungen zur Therapiestrategie
Der Osteoporosepatient leidet an chronischen Rückenschmerzen, die im Verlauf mit wechselnder Intensität exazerbieren. Ziel der Behandlung ist es
Schmerzen zu beseitigen, Mobilität und Aktivität im Alltag zu erhalten und
weitere Frakturen zu verhindern. Die Behandlungsstrategie besteht aus einer
Reihe allgemeiner Maßnahmen (Basismaßnahmen), einer konsequenten
Schmerztherapie, der medikamentösen antiosteoporotischen Therapie und
evtl. anderer Maßnahmen. Eine ausführliche Information und Beratung mit
psychosozialer Betreuung der Patienten ggf. in einer qualifizierten Selbsthilfegruppe ist wesentlich. Dabei müssen die beiden Hauptziele der Therapie
Schmerzbekämpfung und Vermeidung weiterer Frakturen, deutlich herausgearbeitet werden. Risikofaktoren der Osteoporose (s. Kap. 3.35) sind, sofern dies
möglich ist, zu vermindern oder zu beseitigen (sekundärprophylaktische Maßnahmen s. u.). Bei der glukokortikoidinduzierten Osteoporose ist außerdem
auf eine ausreichende Kontrolle der Krankheitsaktivität und Einsparung von
systemischen Glukokortikoiden durch lokale Glukokortikoidapplikation oder
Basistherapeutika wesentlich.
Das Vorgehen ist in der Leitlinie zur „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie
der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr“ und der „glukokortikoidinduzierten Osteoporose“ beschrieben
(www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php).
Medikamentöse Therapie
z Medikamentöse Schmerztherapie. Bei Frakturen sind zur medikamentösen
Schmerztherapie nach dem WHO-Schema verschiedene Analgetika geeignet.
Die erste Stufe der Schmerztherapie beinhaltet die Gabe von Azetylsalizylsäure, Parazetamol oder Metamizolnatrium bzw. auch Kombinationen mit Kodein
oder Muskelrelaxanzien. Ebenso kann primär mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum oder Opioiden behandelt werden. Oft ist bei chronischem Osteoporoseschmerz eine Langzeittherapie mit diesen Medikamenten nötig. Zu
beachten ist, dass schmerzbedingte Immobilität zur Osteoporoseprogredienz
beiträgt und daher nicht aus Angst vor Nebenwirkungen an Analgetika gespart werden sollte. Subkutanen Gaben von Kalzitonin können zur Einsparung
oder rascheren Reduktion der zentral wirksamen Analgetika beitragen.
z Medikamentöse antiosteoporotische Therapie. Zur Vermeidung weiterer Frakturen durch medikamentöse Therapie muss der Knochenabbau (Hemmung
der Osteoklasten) gehemmt und der Aufbau von Knochensubstanz (Stimulierung der Osteoblasten) gefördert werden.
451
452
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
Tabelle 1. Übersicht über die therapeutischen Möglichkeiten zur positiven Beeinflussung von Kalziumbilanz und Knochenumbau
Kalziumbilanz
z Konsum kalziumreicher Nahrung, orale Kalziumsupplemente
z Vitamin D3, aktive Vitamin-D-Metabolite
z Thiaziddiuretika, Kaliumzitrat
Knochenumbau
z Bisphosphonate
z Strontium-Ranelat
z Monofluorphosphat, Natriumfluorid
z Raloxifen, Östrogene
z Anabolika
z Teriparatid
z Kalzitonine
Tabelle 2. Empfehlungen für eine spezifische medikamentöse Therapie nach DVO-Leitlinien 2006
Ohne WK-Fraktur bei T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte)
Lebensalter (Jahre)
Frau
Mann
–2,0 bis –2,5 –2,5 bis –3,0 –3,0 bis –3,5 –3,5 bis –4,0 <-4,0
50–60
60–70
nein
nein
nein
nein
ja
60–65
70–75
nein
nein
nein
ja
ja
65–70
75–80
nein
nein
ja
ja
ja
70–75
80–85
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
> 75
> 85
Mit WK-Fraktur
Ja – rasche Therapie wichtig, da hohes Folgerisiko für WK-Frakturen
Die verschiedenen Möglichkeiten zur Beeinflussung von Kalzium- und Knochenbilanz sind in Tabelle 1 aufgelistet.
Bei jedem Osteoporosetherapieschema sollte eine optimale Kalziumzufuhr
sichergestellt sein. Kombiniert aus diätetischer Zufuhr und Supplementen sollte eine Aufnahme von 1000–1500 mg/Tag Kalzium erreicht werden. Kleine Dosen von Vitamin D (400–800 Einheiten/Tag) können die Resorption dieser Kalziumgaben verbessern. Dies gilt vor allem im höheren Lebensalter. Bei nachgewiesener Hyperkalzurie kann diese durch Thiaziddiuretika bzw. nach neueren Studien auch durch Kalziumzitrat auf Normalwerte gesenkt werden.
Kann keine deutliche Verminderung des Frakturrisikos alleine durch Basismaßnahmen oder durch Therapie von Ursachen einer sekundären Osteoporose
erwartet werden, ist entsprechend der Knochendichtewerte eine medikamentöse Therapie erforderlich (Tabelle 2). Die Therapiestrategie muss stets indivi-
5.5.31 Osteoporose
z
duell geplant werden, unter Berücksichtigung von Alter, Beschwerdebild, bisherigen Therapien sowie eigener Erfahrung des Therapeuten.
Bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren wie periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur des Elternteils, Nikotinkonsum, multiple Stürze oder Immobilität wird
eine maximal um einen T-Wert erhöhte Therapieschwelle empfohlen. In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation ist eine maximal um einen
T-Wert niedrigere Therapieschwelle möglich.
Bei Frauen ist eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen nachgewiesen
durch Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Strontium-Ranelat, Östrogene, Raloxifen und Teriparatid, eine Verminderung von peripheren Frakturen durch
Alendronat, Risedronat, Strontium-Ranelat und Teriparatid. Bei Männern ist
eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen nachgewiesen durch Alendronat.
Weitere Medikamente, die zur Behandlung der Osteoporose zugelassen sind,
haben einen niedrigeren Evienzgrad in Bezug auf eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen. Sie werden dann eingesetzt, wenn Unverträglichkeiten gegen die genannten Präparate mit Empfehlungsgrad A bestehen. Hierzu zählen:
Alfakalzidol, Kalzitonin, Etidronat, Fluoride und Nandrolon-Decanoat. Die
Verminderung peripherer Frakturen ist nur für Alfakalzidol ausreichend belegt.
Es gibt derzeit keine Belege für eine präferenzielle fraktursenkende Wirkung
der aufgeführten Medikamente bei bestimmten Patientengruppen. Die Auswahl
der Substanzen orientiert sich vor allem an Kontraindikationen und bekannten
Unverträglichkeiten. Östrogene sollten in der Regel nur dann eingesetzt werden, wenn anderweitig nicht ausreichend zu behandelnde vasomotorische Beschwerden der Haupteinnahmegrund sind.
Bei Patienten unter sysemischer Glukokortikoidtherapie sollen eine Prophylaxe mit 1,0–1,5 g Kalzium und 400–1200 E Vitamin D erhalten. Bei Patienten,
die mehr als 3 Monate systemische Glukokortikoide einnehmen oder eine osteoporotische Fraktur aufweisen, soll eine Knochendichtemessung durchgeführt werden. Liegt der T-Wert < –1,5 ist bei postmenopausalen Frauen eine
medikamentöse antiosteoporotische Therapie mit Alendronat, Risedronat oder
zyklisch verabreichtem Etidronat erforderlich, bei prämenopausalen Frauen
und bei Männern wird eine allgemeine Prophylaxe mit Kalzium und Vitamin
D empfohlen. Für einige weitere antiosteoporotisch wirksame Medikamente ist
die Hemmung der Abnahme der Knochendichte gesichert, nicht jedoch die
der Frakturrate.
Die Therapie mit einer dieser Substanzen sollte mindesten 3–5 Jahre erfolgen mit anschließender Reevaluation. Verlaufskontrollen der klinischen Befunde sollten 3–6 Monate nach Therapieeinleitung, danach 12-monatlich erfolgen.
Laborkontrollen sind bei Auffälligkeiten im Basislabor notwendig oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen. Bei Verdacht auf neue Frakturen
(Größenabnahme > 2 cm, neu aufgetretene Schmerzen) sollte eine Röntgenaufnahme erfolgen. Die erneute Osteodensitometrie ist nicht vor einem Jahr sinnvoll.
453
454
z
5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Nichtmedikamentöse Therapie
Zur Schmerzminderung sind neben der medikamentösen Schmerztherapie
physikalische Therapiemaßnahmen, evtl. auch eine Stabilisierung durch eine
wirbelsäulenaufrichtende Orthese, geeignet. Bei therapieresistenten Schmerzen
durch Wirbelkörperfrakturen von mehr als 3-monatiger Dauer sollte die Indikation zur Vertebro- bzw. Kyphoplastie geprüft werden.
Eine schnellstmögliche Mobilisierung ist wichtig mit Physiotherapie und
Funktionstraining. Dabei sollte der Schwerpunkt auf der Kräftigung der
Rücken- und Bauchmuskulatur liegen („Muskelkorsett“ für die Wirbelsäule).
Eine Komplextherapie mit Information und Schulung, Ernährungsberatung,
physikalischer Therapie, Krankengymnastik und Ergotherapie im Rahmen einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist insbesondere bei Osteoporose mit proximaler Femurfraktur zu empfehlen.
Die physikalische Therapie wird von Osteoporosepatienten individuell sehr
unterschiedlich toleriert und akzeptiert, so dass im Einzelfall erprobt werden
muss, was als schmerzlindernd, entspannend oder wohltuend empfunden
wird. Prinzipiell sollte jedoch stets von passiven Anwendungen zu aktivierenden Therapien übergegangen werden. Regelmäßige Gymnastik, initial unter
Anleitung und im weiteren Verlauf täglich selbstständig zu Hause oder auch
in Selbsthilfegruppen durchgeführt, ist besonders wichtig.
Eine kurzzeitige Versorgung mit einem elastischen Mieder kann im Rahmen
der Schmerztherapie indiziert sein, eine langzeitige Entlastung der Wirbelsäule
führt zu Muskelatrophie und Progredienz der Osteoporose.
z Prophylaktische Maßnahmen
Risikofaktoren der Osteoporose (s. Kap. 3.35) sind, sofern dies möglich ist, zu
vermindern oder zu beseitigen. Hierzu zählen Faktoren der Ernährung (Beseitigung von Untergewicht, kalziumreiche Ernährung, ggf. Supplementierung
mit 1,0–1,5 g Kalzium pro Tag; Vitamin D 400–1200 E/Tag, ausreichend Sonnenlichtexposition) und des Lebensstils (ausreichend körperliche Aktivität, Nikotinkarenz). Insbesondere das Sturzrisiko und damit das Frakturrisiko muss durch
komplexe Maßnahmen (Beseitigung von Barrieren, Verbesserung von Muskelkraft und Koordination, Überprüfung der Arzneimitteleinnahme) vermindert
werden. In Altenheimen konnte durch Tragen von Hüftprotektoren die Häufigkeit von proximalen Femurfrakturen gesenkt werden. Gymnastik, Gangschulung
und Maßnahmen zur Sturzprophylaxe sind unterstützend wirksam.
z Verhaltenshinweise für Patienten
Aus den dargestellten Möglichkeiten der Osteoporosetherapie und -prävention
sind folgende Verhaltensratschläge für Risikofälle oder Patienten mit Osteoporose abzuleiten:
5.5.31 Osteoporose
z
z regelmäßige körperliche Aktivität (Gymnastik, Sport usw.),
z kalziumreiche Ernährung, evtl. Kombination mit Kalziumsupplementen und
Vitamin D,
z Diätanpassung zum Vermeiden erhöhter intestinaler oder renaler Kalziumverluste,
z Reduktion von Alkohol- und Nikotinkonsum,
z Vermeidung von Stürzen, gezielte Therapie von Sturzursachen (z. B. Hypertonie, Hypotonie),
z Vorstellung beim Arzt bei neu aufgetretenen oder zunehmenden Rückenschmerzen.
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www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php
455
5.6 Radiosynoviorthese
z
5.6 Radiosynoviorthese
Die intraartikuläre Injektion von b-strahlenden Radionukliden (Radiosynoviorthese, RSO) mit 90-Yttrium, 186-Rhenium oder 169-Erbium ist ein lokales
antientzündliches Therapieverfahren. Ziel der Behandlung ist eine Minderung
der Intensität und Rezidivhäufigkeit der Synovialitis.
Die Radiosynoviorthese wird oft in Kombination mit kristallinen Glukokortikosteroiden angewendet.
Es besteht ein Mangel an randomisierten, kontrollierten Studien mit standardisierten Untersuchungsmethoden und Outcomes.
z Indikationen
Indikationen für die Radiosynoviorthese mittlerer und größerer Gelenke mit
186-Rhenium und 90-Yttrium sind chronische Synovialitiden bei
z rheumatoider Arthritis,
z Spondyloarthritis,
z pigmentierter villonodulärer Synovialitis (nach erfolgter Operation),
z Hämophilie mit Arthropathie (zur Blutungsprophylaxe).
Zur Radiossynoviorthese kleiner Gelenke (MCP-, PIP, DIP- und MTP-Gelenke)
mit rezidivierenden Gelenkergüssen wird 169-Erbium verwendet bei
z rheumatoider Arthritis,
z seronegativer Polyarthritis.
Die Radiosynoviorthese soll dann eingesetzt werden, wenn eine vorausgegangene 3- bis 6-monatige systemische medikamentöse Therapie und intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen zu keiner ausreichenden Besserung geführt haben.
Nach vorausgegangener Synovektomie (insbesondere bei villonodulärer Synovitis) verbessert die nachfolgende Radiosynoviorthese das Behandlungsergebnis.
Der Stellenwert der RSO bei aktivierten Arthrosen ist nicht ausreichend geklärt und wird unterschiedlich bewertet.
z Kontraindikationen
Als Kontraindikationen für Radiosynoviorthesen gelten Schwangerschaft und
Laktation. Bei massivem Hämarthros, Frakturen der Gelenke, rupturierter Poplitealzyste oder rupturierter Rotatorenmanchette sowie bei fortgeschrittenen
457
458
z
5 Medikamentöse Therapie
entzündlichen Gelenkdestruktionen sollte die RSO nicht durchgeführt werden
wegen der Gefahr des unkontrollierten Abstroms des Radionuklids. Die Gelenkinjektion sollte bei Infektion an der Injektionsstelle nicht durchgeführt
werden. Relative Kontraindikation für die Radiosynoviorthese ist jugendliches
Lebensalter der Patienten.
z Durchführung
Nach Punktion des Gelenks entsprechend den Empfehlungen der Deutschen
Gesellschaft für Rheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie und Sicherung der intraartikulären Lage der Punktionskanüle wird das Radionuklid injiziert und anschließend zur Vermeidung
von Stichkanalnekrosen eine 0,9ige Kochsalzlösung oder ein Glukokortikoidpräparat injiziert. Nach anschließender passiver Bewegung des Gelenks zur
Verteilung des Radionuklids werden die behandelten Gelenke für 48 Stunden
ruhig gestellt, um die Wirkung der Radionuklide zu erhöhen und die Rate
möglicher Nebenwirkungen zu senken. Zur Therapie großer Gelenke (Hüften,
Knie) eignen sich Radionuklide mit größerer Reichweite (90 Yttrium), mittelgroße Gelenke (Schultern, Ellbogen, Sprunggelenke) werden vorwiegend mit
186-Rhenium behandelt, kleine Gelenke mit 169-Erbium (www.eanm.org).
z Erfolgsaussichten
In Abhängigkeit vom behandelten Gelenk, der Grunderkrankung und der Vorschädigung des Gelenks weist die Synoviorthese in ca. 50–80% der Fälle gute
bis sehr gute Langzeiteffekte im Hinblick auf Schmerzreduktion und antientzündliche Wirkung auf, die häufig bis zu mehreren Jahren anhalten. Einzelne
Studien zeigen einen Rückgang der synovitischen Veränderungen im MRT,
mit der Sonografie und der Skelettszintigrafie, eine verminderte Destruktion
im Röntgenbild. Dies gilt in erster Linie für die rheumatoide Arthritis. Wiederholungsbehandlungen werden frühestens nach 3 Monaten empfohlen, wenn
die erste RSO eine Besserung zeigte.
z Literatur
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5.6 Radiosynoviorthese
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459
460
z
5 Medikamentöse Therapie
5.7 Medikamentöse Schmerztherapie
Die medikamentöse Schmerztherapie des rheumatischen Formenkreises stützt
sich im Wesentlichen auf zwei verschiedene Säulen: Analgetika und die als Basistherapeutika bezeichneten Remissionsinduktoren. Die Analgetika werden
weiter unterteilt in Opioide und Nichtopioidanalgetika, z. B. nicht-steroidale
Antirheumatika (NSAR).
z Schmerzdokumentation
Die Dokumentation chronischer Schmerzzustände dient neben der Verlaufsdarstellung der „Übersetzung“ eines objektiv nicht messbaren Zustandes. Sie
ist Voraussetzung für die Verständigung zwischen Patient und Therapeut.
Schmerzen sind als subjektiver Zustand schwer zu erfassen. Erst eine exakte
Dokumentation ermöglicht eine sinnvolle Therapieplanung. Da Schmerzen
aber oftmals ein interdisziplinäres Problem darstellen, ermöglicht die Dokumentation auch eine funktionierende Kommunikation zwischen verschiedenen
Therapeuten. Schmerztagebücher erlauben die Schmerzerfassung durch den
Patienten. Sie geben dem Patienten ein Kontrollinstrument zu seinem Leiden
und sind ein möglicher Schritt aus der passiven Rolle zu einer aktiven Kooperation. Sie bieten aber insbesondere dem behandelnden Arzt eine Reihe von
Zusatzinformationen über Therapieerfolg, zusätzliche Risikofaktoren und Medikamentenverbrauch.
z Compliance
Mehr noch als bei anderen Leiden ist bei Erkrankungen des rheumatischen
Formenkreises die Mitarbeit des Patienten von entscheidender Bedeutung für
den Behandlungserfolg. Notwendig ist dabei unter anderem die eingehende
Aufklärung über Krankheitszusammenhänge und das Aufzeigen sinnvoller
Möglichkeiten der Einflussnahme durch den Kranken. Gerade Patienten mit
einer langen Erkrankungsdauer verwenden oft zusätzliche Medikamente. Etwa
ein Viertel aller chronisch Schmerzkranken nehmen heimlich zusätzliche Medikamente ein, insbesondere Psychopharmaka und Mischanalgetika.
z Praktische Schmerztherapie
Modellhaften Charakter für die Schmerzbehandlung hat seit einigen Jahren
das WHO-Stufenschema [4] für die Behandlung tumorbedingter Schmerzen.
5.7 Medikamentöse Schmerztherapie
z
Bei diesem Schema wird stufenweise ein Nichtopioidanalgetikum, ein schwaches Opioid und schließlich ein stark wirkendes Opioid eingesetzt. Begleitend
dazu kann ein adjuvantes Medikament die analgetische Wirkung verstärken.
Es ist ohne weiteres möglich, die therapeutischen Grundsätze dieses Konzeptes
auch bei rheumatischen Erkrankungen einzusetzen. Dabei ist wichtig, sehr
diszipliniert die folgenden Regeln einzuhalten.
Orale oder transdermale Medikation
Diese gewährleistet einen gleichmäßigen Plasmaspiegel des verwendeten
Medikamentes. Nebenwirkungsreiche Spitzen- und wirkungslose Talspiegel
werden so am ehesten vermieden. Es macht außerdem den Patienten unabhängig vom Arzt, was für alle chronischen Erkrankungen in der Langzeittherapie essenziell ist.
Medikamenteneinnahme streng nach Zeitschema
Es entstehen keine Lücken, in denen es zu Durchbruchschmerzen kommt,
die dann nur mit wesentlich höheren Analgetikagaben beherrscht werden
können.
Individuelle Dosisanpassung
Die Erkrankung selbst ist ein dynamischer Prozess. Patienten sind unterschiedlich und Schmerz ist eine individuell sehr unterschiedliche Empfindung. Ebenso ist das Ansprechen auf Schmerzmittel, insbesondere bei den
Opioiden, individuell sehr unterschiedlich.
Prophylaktische Behandlung der Nebenwirkungen
Praktisch jede Form der medikamentösen Schmerztherapie ist mit Nebenwirkungen belastet. Eine entsprechende Prophylaxe gewährleistet eine
Fortsetzung der Therapie und dient der Patientencompliance.
Die Wahl des Analgetikums richtet sich zum einen nach der Schmerzursache,
zum anderen nach der Intensität des Schmerzzustandes. Am Anfang des Stufenschemas stehen die Nichtopioidanalgetika, beim Rheumaschmerz insbesondere die NSAR.
z Nichtopioidanalgetika
Aufgrund ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften eignen sich die NSAR
in besonderem Maße zur Behandlung von Schmerzzuständen mit entzündlicher Komponente, z. B. bei rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans,
aktivierten Arthrosen. Bei diesen Erkrankungen haben NSAR auch eine kausale therapeutische Wirkung. Bei chronischen Schmerzen sind lang wirkende,
retardierte NSAR von Vorteil.
Alternativen zu den NSAR sind die COX-2-Inhibitoren, die sich durch ähnliche analgetische und antiphlogistische Eigenschaften bei besserer gastroin-
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z
5 Medikamentöse Therapie
testinaler Verträglichkeit auszeichnen (s. Kap. 5.1). Auch Metamizol und Paracetamol stellen Alternativen dar, allerdings ohne antiphlogistische Komponente.
Auswahl des Präparates
Wegen der unterschiedlichen Nebenwirkungen und Kontraindikationen der
Nichtopioidanalgetika ist die individuelle Auswahl besonders wichtig.
Die Dosierung ist eine Standarddosis; diese wird vom ersten Tag an verabreicht und nicht einschleichend gesteigert.
z Opioidanalgetika
Hierunter versteht man Analgetika, die ihre Wirkungen durch Bindung an
spezifische Opiatrezeptoren entfalten. Entgegen früheren Annahmen sind diese
Rezeptoren nicht nur im Zentralnervensystem angesiedelt, sondern auch in
der Körperperipherie zu finden. Die Opioidanalgetika werden in schwach und
stark wirksame Opioide eingeteilt. In der Therapie rheumatisch bedingter
Schmerzzustände gelten Opioide allgemein nicht als Substanzen der ersten
Wahl. Sie kommen insbesondere dann zum Einsatz, wenn nach Ausschöpfung
anderer Mittel eine ausreichende Schmerzlinderung nicht zu erreichen ist. Ihr
Einsatz ist aber auch dann zu erwägen, wenn unter den NSAR schwere Nebenwirkungen auftreten und die Dosis daher herabgesetzt werden muss.
Eine Kombination verschiedener Nichtopioidanalgetika ist bei einer Dauertherapie nicht sinnvoll.
Bei chronischen Schmerzzuständen ist die Verwendung von retardierten
Präparaten vorzuziehen. Bei den schwachen Opioiden bieten sich hier das Dihydrocodein oder die retardierten Zubereitungen von Tilidin-Naloxon und
Tramadol an. Bei den stark wirksamen Opioiden sind neben dem retardierten
Morphin andere retardierte Zubereitungen oder die transdermalen Systeme
mit Fentanyl bzw. Buprenorphin als Alternative vorhanden.
z Praktisches Vorgehen
Wenn eine ausreichende Analgesie mit NSAR allein nicht zu erreichen ist,
kann zusätzlich die Gabe schwacher Opioide erfolgen. Wenn auch unter der
kombinierten Gabe von NSAR und einem schwachen Opioid der Schmerz
nicht ausreichend beeinflusst wird, kann das schwache gegen ein stark wirkendes Opioid ausgetauscht werden. Dabei muss man keinesfalls eine Zunahme
der Nebenwirkungen fürchten, denn diese sind bei starken und schwachen
Opioiden im Grundsatz gleich.
Exemplarisch soll hier die Einstellung mit Fentanyl-TTS und retardiertem
Morphin dargestellt werden.
Bei einer Wirkdauer des Morphins von 8 bis 12 Stunden beginnt man zunächst mit dem größeren Intervall, also 12 Stunden. Man gibt in exakt
5.7 Medikamentöse Schmerztherapie
z
12-stündigem Abstand, z. B. um 8 und 20 Uhr, eine Tablette. Reicht die
Schmerzlinderung nicht aus, wird die Dosis am Anfang verdoppelt, also hier
2-mal 2 Tabletten. Gegebenenfalls weitere Erhöhung auf 2-mal 3 oder 2-mal 4
Tabletten. Reicht die Schmerzdämpfung nicht über 12 Stunden, sondern lässt
schon vorher wieder nach, wird das Applikationsintervall auf 8 Stunden
verkürzt, also 6.00, 14.00, 22.00 Uhr.
Bei Fentanylpflastern beginnt man mit der kleinsten Pflastergröße von
25 lg/Stunde. Reicht die Schmerzlinderung nicht aus, so ist zu prüfen, ob die
Dosis unzureichend oder das Applikationsintervall zu lang ist. Bei unzureichender Dosis wird beim nächsten Pflasterwechsel nach 3 Tagen das nächst
größere Pflaster (50 lg/Stunde) aufgelegt. Bei zu früh nachlassender Wirkung
wird schon nach 2 Tagen ein Pflasterwechsel vorgenommen.
Beachte: Exakte Einnahme nach der Uhr.
Niemals Unterschreitung der minimalen Wirkdauer
(Morphin retard 8 Stunden, Fentanyl-TTS 48 Stunden)
Die Dosisintervalle sind streng einzuhalten, ggf. muss sich der Patient zur Medikamenteneinnahme wecken lassen.
Nebenwirkungen
Am häufigsten treten auf: Obstipation – Übelkeit und Erbrechen – Müdigkeit
(Sedierung) – Schwitzen – Hustendämpfung – Hautjucken. Die meisten Nebenwirkungen lassen nach kurzer Zeit (2 bis 3 Wochen) nach und bedürfen
höchstens in dieser Zeit einer Therapie. Dagegen hält die Obstipation an und
muss evtl. während der gesamten Opioidtherapie behandelt werden. Eine Atemdepression oder die Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit treten bei richtiger Therapie (zeitkontingente Gabe, individuelle Dosis) praktisch nicht auf.
Kontraindikationen
Opioide sollten nicht verabreicht werden bei bestehender Medikamentenabhängigkeit und zentraler Atemdämpfung
Koanalgetika
Bei bestimmten schmerzhaften Erkrankungen zeigen einige Medikamente, die
eigentlich keine Analgetika sind, dennoch analgetische Eigenschaften. Hierzu
gehören die folgenden Substanzen mit jeweils typischen Indikationen:
z Antidepressiva: neuropathische Dauerschmerzen,
z Antiepileptika: neuropathische Attackenschmerzen,
z Kortikoide: Schmerzen durch Nervenkompression, Entzündungsschmerz.
Bei den Antidepressiva ist zwischen sedierenden und antriebssteigernden Substanzen zu unterscheiden.
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z
5 Medikamentöse Therapie
z Sedierendes Antidepressivum: Amitriptylin; Dosierung 25 bis 50 mg
(abends) oder 2-mal 25 mg (mittags und abends).
Alternativ kann Doxepin verordnet werden (Dosierung 2-mal 10 bis 50 mg
mittags und abends), wegen der sedierenden Wirkung sollte möglichst morgens keine Einnahme erfolgen.
z Antriebssteigerndes Antidepressivum: Clomipramin; Dosierung 10 mg
(morgens) bis 2-mal 25 mg (morgens und abends).
Bei einschießenden neuralgiformen Schmerzen können Antiepileptika verwendet werden, z. B. Carbamazepin. Es erfolgt eine langsame Dosissteigerung bis
zu einer Erhaltungsdosis von 800 bis 1200 mg/Tag. Die wirksame Dosis wird
über den Serumspiegel kontrolliert, der angestrebte Serumspiegel liegt bei 5
bis 10 mg/l. Alternativen sind Gabapentin, das ebenfalls einschleichend bis zu
einer Dosis von 2400 mg/Tag gesteigert wird und Pregabalin (bis 600 mg/Tag).
z Fazit
Wenn bei rheumatischen Erkrankungen keine primäre und kausale Therapie
möglich oder wirksam ist, sollte eine symptomatische Schmerztherapie dem
Patienten nicht vorenthalten werden. Vor Einstellung auf stark wirksame
Opioide sollte auch interdisziplinär das Spektrum der Therapie ausgeschöpft
sein. Begleitend zu jeder Behandlung ist eine Physiotherapie wichtig.
z Literatur
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5.8 Antirheumatische extern topische Therapie
z
5.8 Antirheumatische extern topische Therapie
An die Stelle einer systemischen risikoreicheren NSAR-Therapie können in geeigneten Fällen Topika treten. Lokal extern anwendbare Topika mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) (Salben, Kremes, Gele, Linimente, Öle, alkoholische Lösungen) gehören zu den meist verordneten Arzneimitteln. Sie werden
bei der Behandlung von umschriebenen weichteilrheumatischen Erkrankungen
(z. B. Überlastungsschäden der Muskeln, Sehnen, Bänder oder anderer periartikulärer Gewebe) oder unproblematischen traumatisch bedingten Beschwerden nach Sportverletzungen (z. B. Zerrungen, Prellungen) und bei Arthrosen
eingesetzt. Sie erfreuen sich einer hohen Akzeptanz bei Ärzten und Patienten.
Aussagefähige Daten über eine länger als 2 Wochen dauernde Anwendung von
topischen NSAR liegen aber nicht vor. Einige Topika enthalten in der Grundsubstanz durchblutungsfördernde Mittel oder sog. „Penetrationsbeschleuniger“
wie Dimethylsulfoxid (DMSO), das selbst analgetisch wirksam ist.
z Wirkmechanismen
Die integumentale Penetration der Wirkstoffe hängt von der Region und Beschaffenheit der Haut ab. Eine nennenswerte direkte Penetration der NSAR in
tiefere Gelenkkompartimente findet nicht statt. Dagegen erreichen in der Subcutis die Wirkstoffspiegel gleiche Konzentrationen wie nach systemischer
NSAR-Therapie. Möglicherweise interagieren die Inhaltsstoffe über die zahlreichen neurophysiologischen Verbindungen in der Haut mit tiefer gelegenen Gewebestrukturen und nehmen so auf das Schmerz- und Entzündungsgeschehen
Einfluss. Bei Anwendung auf vorgeschädigter Haut besteht die Gefahr einer
erhöhten systemischen Aufnahme des NSAR. Die Anwendung von Okklusionsverbänden, Iontophorese oder Phonophorese erhöht ebenfalls die systemische
Verfügbarkeit und setzt sowohl die lokale als auch die systemische Verträglichkeit deutlich herab. DMSO ist nach Hautpenetration systemisch verfügbar und
kann deswegen zu Veränderungen der Geschmackswahrnehmung und zu Foetor ex ore führen.
z Wirksamkeit
In randomisierten Interventionsstudien wurden positive klinische Effekte der
Topika nachgewiesen. Der Plazeboeffekt war immer auffällig hoch. Die Eigenwirkung des Massageeffektes bei der Einreibung, die mit der Gelbehandlung
verbundene Kühlwirkung oder der Überwärmungseffekt bei hyperämisierenden Salben dürfte eine wesentliche Rolle bei der Topikabehandlung spielen
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5 Medikamentöse Therapie
und für Unterschiede in der individuellen Wirksamkeit bzw. der Akzeptanz
beim Patienten mitverantwortlich sein. Statistische Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener NSA-Topika sind methodisch nur schwer nachzuweisen.
z Anwendung
Die Häufigkeit der täglichen Topikaapplikation kann den individuellen Bedingungen angepasst 1- bis 4-mal täglich erfolgen. Durch „großzügiges“ Auftragen wird die resorbierte Menge des Wirkstoffes nicht erhöht und die Wirkung
nicht messbar verbessert. Die resorbierte Wirkstoffmenge wird nur von der
Größe des zu behandelnden Areals bestimmt.
Die topische Therapie verliert dadurch den Charakter einer ausschließlich
lokalen Therapie und wird zum „transdermalen therapeutischen System“
(TTS). Dadurch können unerwünschte systemische NSAR-Wirkungen auftreten.
z Nebenwirkungen
Unerwünschte systemische Wirkungen sind bei regulärer Anwendung möglich,
in der Praxis aber kaum zu erwarten. Lokale, nicht schwerwiegende Hautreizungen treten in 1,5 bis 6% der behandelten Patienten auf. Sie können vermehrt auftreten und klinisch höhere Bedeutung erlangen, wenn Kombinationsarzneimittel verwandt werden, die zusätzlich hyperämisierende oder andere
hautreizende Arzneistoffe enthalten. Bei intensiver Lichteinwirkung (Sonne,
UV-Licht) kann es zu Blasenbildung der behandelten Hautareale kommen.
z Literatur
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5.9 Experimentelle Therapieprinzipien entzündlicher Gelenkerkrankungen
z
5.9 Experimentelle Therapieprinzipien
entzündlicher Gelenkerkrankungen
Die Therapie entzündlicher Gelenkerkrankungen hat in den letzten Jahren
große Fortschritte gemacht. Die Einführung der TNF-Inhibitoren hat die Optionen auch für schwer zu therapierende Verläufe bereichert. Parallel dazu hat
sich das Instrumentarium für klinische Studien der rheumatoiden Arthritis,
der juvenilen idiopathischen Arthritiden und der Spondyloarthropathien deutlich verbessert. International validierte Scoresysteme und Outcomekriterien
haben die Standards klinischer Studien vervollkommnet und die Einführung
neuer Therapieformen beschleunigt.
Ungeachtet dieser positiven Entwicklung gibt es Bedarf für verbesserte Therapien. Neben der Entwicklung völlig neuer Pharmaka gehen wissenschaftliche
Bestrebungen dahin, existierende Therapieformen gezielter und indikationsgerechter einzusetzen. Die Pharmakogenetik befasst sich mit der Frage, welche
Patienten von einer Behandlung mit TNF-Inhibitoren am besten profitieren.
Allerdings konnte die Untersuchung genetischer Polymorphismen von Zytokingenen, insbesondere von TNF-Promoter-Polymorphismen, bisher noch keine Antworten zu dieser Frage liefern. Fortschritte in der molekularbiologischen Technologie, welche die parallele Analyse einer Vielzahl von genetischen
Polymorphismen erlaubt, lassen hier langfristig Erfolge erwarten [10].
Es gibt gegenwärtig zahlreiche Trends bei der Entwicklung zukünftiger Therapien. Nur einige von ihnen können hier genannt werden:
z Zytokinantagonisten
Nach dem großen Erfolg der TNF-Inhibitoren war es nur eine Frage der Zeit,
wann weitere Zytokinantagonisten in die Therapie der RA eingeführt werden
würden. Neue TNF-Inhibitoren (pegyliertes Fab-Fragment (Certilizumab),
TNF-converting-enzyme (TACE)-Inhibitoren) sind in Erprobung. Neben TNFalpha ist Interleukin-6 ein Schlüsselzytokin in der Entzündungskaskade. Erste
Studien zur Behandlung der RA [2] und der JIA [11] mit Antikörpern (Tocilizumab) gegen den Interleukin-6-Rezeptor verliefen positiv, auch wenn der
Stellenwert dieser Behandlung noch definiert werden muss. Interleukin-1
spielt eine wesentliche Rolle in der Knorpel- und Knochendestruktion bei der
rheumatoiden Arthritis; neue Inhibitoren von IL-1 sind in Erprobung.
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z
5 Medikamentöse Therapie
z Hemmung von Transkriptionsfaktoren
Inflammatorische Zytokine aktivieren ihre Zielzellen durch die Vermittlung
von sog. Transkriptionsfaktoren, die im Zellkern Gene aktivieren oder blockieren können. Einer der am besten untersuchten Faktoren ist NF-kappaB, der eine Vielzahl von Genen beeinflusst. Eine Reihe konventioneller Basistherapeutika (z. B. MTX und Leflunomid) wirkt partiell über die Hemmung von NF-kappaB. Pharmaka zur gezielten Modulation dieses Faktors werden derzeit entwickelt [7].
Sowohl bei der Antizytokintherapie als auch bei der Hemmung von Transskriptionsfaktoren ist die pharmakologische Forschung stark an der Entwicklung
von kleinmolekularen Substanzen interessiert. Die Verwendung von Antikörpern ist mit Nachteilen behaftet (Antigenität, parenterale Applikation, hohe Herstellungskosten), die durch oral resorbierbare Medikamente umgangen
werden können. Ein Ansatz, der zumindest bei der rheumatoiden Arthritis in
das Stadium der klinischen Prüfung gelangte, ist die Hemmung des Konversionsenzyms von Interleukin-1beta (ICE) [9].
Auch Steroidrezeptoren gehören in die Familie der Transskriptionsfaktoren.
Steroide wirken allerdings ausgesprochen pleiotrop, d. h. sie vereinigen entzündungshemmende mit zahlreichen metabolischen Effekten. Hier ist in den
nächsten Jahren möglicherweise mit Medikamenten zu rechnen, die selektiver
an bestimmte Steroidrezeptoren binden (sog. „selective glucocorticoid receptor
antagonists“, SEGRAs) und damit gezielter entzündungshemmend wirken [1].
z Hemmung der Aktivierung von T-Zellen
T-Zellen benötigen für ihre Aktivierung ein sog. zweites Signal (neben dem
ersten, dem präsentierten Antigen). Die Hemmung dieses Signals durch das
Molekül CTLA-4 stellt einen wichtigen Regulationsmechanismus der T-ZellFunktion dar. Das rekombinante Fusionsprotein aus CTLA-4 und dem Fc-Fragment von IgG (Abatacept) erwies sich in einer randomisierten Doppelblindstudie als vergleichbar effektiv für die RA-Therapie wie die TNF-Inhibitoren [4].
IL-15, das von Makrophagen produziert wird, aktiviert T-Zellen; Anti-IL-15
zeigt in Phase I/II-Studien ein gutes Ansprechen auf die rheumatoide Arthritis. Weitere Inhibitoren (Efalizumab) der Interaktion von T-Zellen und antigenpräsentierenden Zellen sind in Erprobung bei der rheumatoiden Arthritis.
z Hemmung der B-Zell-Funktion
B-Zellen spielen in der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen eine bedeutende Rolle. Neben der Produktion von Autoantikörpern tragen sie durch ihre
Fähigkeit zur Antigenpräsentation und zur Stimulation der Bildung ektopen
lymphatischen Gewebes zur Entstehung chronisch-entzündlicher Erkrankungen bei [8]. Die gezielte Ausschaltung von aktivierten B-Zellen durch die
Hemmung des B-Zell-spezifischen Oberflächenmoleküls CD20 ist in der The-
5.9 Experimentelle Therapieprinzipien entzündlicher Gelenkerkrankungen
z
rapie von B-Zell-Lymphomen seit Jahren etabliert. Vor kurzem wurde der monoklonale Anti-CD20-Antikörper Rituximab zur Therapie der rheumatoiden
Arthritis zugelassen. Die Anwendung für den SLE, möglicherweise auch bei
anderen B-Zell-vermittelten Autoimmunerkrankungen, ist absehbar [5]. Ein
humanisierter monoklonaler Antikörper ist in Erprobung (Ocrelizumab). Ein
monoklonaler Antikörper gegen CD22 (Epratuzumab), der B-Zellen nicht depletiert, hat sich in ersten Studien bei SLE und Sjögren-Syndrom als wirksam
erwiesen. B-Lymphozyten werden durch den B-Lymphozyten-Stimulator BLyS/
BAFF aktiviert. Belimumab, ein humaner monoklonaler Antikörper gegen
BLyS, verbessert in ersten Studien die Krankheitsaktivität bei SLE und hat
möglicherweise Einfluss auf die Autoantikörperbildung.
z Hemmung von Matrixmetalloproteinasen
Matrixmetalloproteinasen (MMP) sind maßgeblich an der Zerstörung von Gelenkstrukturen bei rheumatoider Arthritis beteiligt. Allerdings sind sie auch
für den physiologischen Bindegewebsstoffwechsel unverzichtbar. Die Mitglieder der MMP-Familie ähneln sich im Aufbau – vor allem in ihrem aktiven
Zentrum – sehr stark, sodass eine selektive Hemmung einer MMP sehr
schwierig ist. Trotz dieser Hindernisse gibt es Ansätze für die Entwicklung
von MMP-Hemmstoffen. Die Umsetzung in die Humanmedizin scheiterte bisher jedoch an Effizienz- und Sicherheitsproblemen [6].
z Gentherapie
Unter Gentherapie versteht man das Einbringen zellfremder oder das selektive
Ausschalten zelleigener Gene. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
kommt es zur Fehlsteuerung einer Vielzahl von Genen, sodass es nicht einfach
ist, ein Kandidatengen für die Gentherapie zu identifizieren. Schwierig ist die
Entwicklung eines geeigneten Vektors, (meist ein modifiziertes Virus), welcher
das Einbringen der fremden DNA in die Zelle ermöglicht, ohne selbst immunogen oder zelltoxisch zu wirken. Neben einer Reihe von In-vitro-Modellen
und Tierexperimenten für rheumatoide Arthritis und Arthrose existiert eine
Studie an bisher 9 RA-Patientinnen, die mit einem Vektor für den Interleukin1-Rezeptor-Antagonisten behandelt worden sind. Das Genprodukt konnte erfolgreich in den lokal behandelten Gelenken nachgewiesen werden. Über
krankheitsmodifizierende Effekte oder Langzeitrisiken ist bisher nichts bekannt [3].
Die Entwicklung neuer Therapien für entzündliche Gelenkerkrankungen
wird durch die Tatsache erschwert, dass die Krankheitsursachen weiterhin im
Dunkeln liegen. Die Notwendigkeit zur Spezialisierung führt dazu, dass sich
Wissenschaftler oft sehr selektiv mit einzelnen Zytokinen, Oberflächenmarkern
o. Ä. befassen. Dies kann – wie am Fall der TNF-Inhibitoren nachweisbar –
durchaus zu Erfolgen führen, verstellt aber gelegentlich auch den Blick auf die
Komplexität rheumatischer Erkrankungen. Es ist in den letzten Jahren deut-
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z
5 Medikamentöse Therapie
lich geworden, dass inflammatorische Vorgänge unterschiedlicher entzündlicher Krankheitsbilder – wie die multiple Sklerose, die Colitis ulcerosa oder
die RA – ähnliche genetische und pathophysiologische Mechanismen aufweisen können. Nicht selten ergibt sich daher der Fortschritt in der Medizin aus
der „indikationsfremden“ Anwendung von Medikamenten, wie der erfolgreiche
Einsatz von TNF-Inhibitoren bei Patienten mit Sarkoidose, Colitis ulcerosa
und entzündlichen Augenerkrankungen beweist.
z Literatur
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5.10 Therapie in der Schwangerschaft
z
5.10 Therapie in der Schwangerschaft
Die meisten entzündlichen rheumatischen Erkrankungen betreffen bevorzugt
das weibliche Geschlecht. Viele dieser Frauen sind im gebärfähigen Alter.
Trotzdem liegen kontrollierte Studien über Sicherheit und Effizienz von Antirheumatika in der Schwangerschaft nur in geringer Zahl vor. Dies liegt zum
einen daran, dass bei 75% der Frauen mit chronischer Polyarthritis die Krankheitsaktivität deutlich nachlässt, zum anderen für Erkrankungen wie den systemischen Lupus erythematodes erst seit wenigen Jahren Therapiekonzepte
vorliegen, welche die Prognose so weit verbessert haben, dass über die
Möglichkeit einer Schwangerschaft überhaupt erst nachgedacht wird. Zudem
ist eine genaue Vorhersage über den Verlauf der Schwangerschaft für den Einzelfall nicht möglich. Immer mehr betroffene Frauen können sich heute ihren
Kinderwunsch erfüllen. Die Therapie während der Gravidität ist darauf auszurichten, die Erkrankung in einem möglicht stabilen Zustand zu erhalten: Sie
soll das Befinden der Mutter optimieren, ohne dabei dem Fetus zu schaden.
In einigen Fällen dient eine Therapie auch der Behandlung des Feten.
z Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Die Fertilität wird durch eine NSAR-Einnahme möglicherweise in Einzelfällen
vermindert.
Einsatz in der Schwangerschaft
Über ihre Thrombozytenaggregationshemmung verstärken NSAR die Blutungsneigung von Mutter und Kind. Die tokolytische Wirkung kann zu einer
prolongierten Schwangerschaft und Geburt führen. NSAR sind plazentagängig.
Bei längerer Einnahme ist eine reversible verminderte renale Durchblutung
mit geringerer fetaler Urinproduktion und Oligohydramnie möglich. Ferner ist
eine Konstriktion des Ductus arteriosus im Uterus (v. a. um die 30. Schwangerschaftswoche) mit persistierender pulmonaler Hypertonie (mit und ohne
Trikuspidalinsuffizienz) beschrieben.
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z
5 Medikamentöse Therapie
z Beachte: Somit gilt für den Einsatz der NSAR in der Gravidität:
z Wahl der niedrigsten effektiven Dosis,
z Bevorzugung von Präparaten mit kurzer Halbwertszeit,
z Anwendung nur bis zur 32. Schwangerschaftswoche.
z Über Coxibe fehlen Daten in der Schwangerschaft. Sie sollten daher nicht
angewendet werden.
Besonderheiten
Azetylsalizylsäure bis 100 mg/Tag wird bei dem Antiphospholipidsyndrom zur
Abortprophylaxe empfohlen. In einer amerikanischen Studie mit über
10 000 prospektiv untersuchten Schwangerschaften mit regelmäßiger oder
vorübergehender Einnahme von ASS wurde kein erhöhtes Missbildungsrisiko
festgestellt [16].
Stillen unter NSAR mit kurzer Halbwertszeit kann bei reifen Kindern erlaubt werden. Es scheint dabei günstig, das NSAR zum Zeitpunkt des Stillens
einzunehmen, da dann die geringsten Mengen in der Milch nachgewiesen
wurden [9, 17].
z Glukokortikoide
Die Fertilität unter Glukokortikoiden ist nicht bedeutsam verändert.
Einsatz in der Schwangerschaft
Zu Glukokortikoiden liegen die meisten Erfahrungen in der Gravidität vor. Bei
Gabe von Prednisolon beträgt die Nabelschnurkonzentration aufgrund des
Plazentametabolismus etwa 20% der Konzentration im mütterlichen Blut.
Prednison kann von der unreifen fetalen Leber nicht in den aktiven Metaboliten Prednisolon verwandelt werden. Dexamethason und Betamethason passieren hingegen ungehindert die Plazenta und sind im Bedarfsfall bei der Therapie des Fetus (z. B. Prophylaxe des kongenitalen AV-Blocks bei Kindern von
Müttern mit Anti-SSA/Ro- und Anti-SSB/La-Antikörpern) einsetzbar. Ein Nutzen einer präventiven Gabe von Glukokortikoiden zur Verhinderung eine Exazerbation bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) konnte nicht nachgewiesen werden [3]. Die Glukokortikoidgabe kann bei der Mutter dosisabhängig zu Diabetes mellitus, Hypertonie oder Präeklampsie führen. Infektionen,
Osteoporse und vorzeitiger Blasensprung sind weitere Komplikationen. Eine
intrauterine Wachstumsretardierung und eine Frühgeburt sind möglich. Einzelfälle mit fetalen Infektionen, adrenalen Insuffizienzen (1 : 1000) und neonatalem Katarakt sind beschrieben. Ein erhöhtes Missbildungsrisiko besteht
nicht.
5.10 Therapie in der Schwangerschaft
z
z Beachte: Somit gilt für den Einsatz von Glukokortikoiden in der Gravidität:
z Therapie der Wahl bei Exazerbationen von rheumatischen Systemerkrankungen,
z Wahl der niedrigsten effektiven Dosis,
z keine prophylaktische Gabe,
z Bevorzugung von Prednison bzw. Prednisolon zur Therapie der Mutter,
z Osteoporoseprophylaxe mit Calcium und Vitamin D,
z Dexamethason bzw. Bethason zur Therapie des Kindes.
Stillen unter Prednison ist erlaubt. Bei Dosen über 20 mg/Tag ist nach Applikation der Medikamente möglichst eine Zeitdifferenz von 4 Stunden bis zum
nächsten Stillen einzuhalten.
z Chloroquin/Hydroxychloroquin
Die Fertilität wird durch die Antimalariamittel nicht sicher beeinflusst.
Einsatz in der Schwangerschaft
Chloroquin und Hydroxychloroquin sind plazentagängig. In Tierversuchen sind
die Wirkstoffe in hohen Dosen embryotoxisch und teratogen. Beim Menschen
wurden in Einzelfällen unter hohen Dosen Retinaveränderungen und Innenohrmissbildungen des Kindes beschrieben [4]. Bei Dosen unter 6,5 mg/kg/Tag
beobachtete man in 900 Schwangerschaften kein erhöhtes Missbildungsrisiko
[18]. Durch die lange Halbwertszeit der Antimalariamittel ist ein Absetzen bei
bereits eingetretener Schwangerschaft für den Feten nicht mehr bedeutsam, da
in der Organogenese noch eine Exposition vorliegt. Beim Absetzen in der
Schwangerschaft wurden Aktivierungen des SLE beobachtet [3, 14].
z Beachte: Somit gilt für den Einsatz der Antimalariamittel in der Gravidität:
z Bei geplanter Schwangerschaft sollte je nach klinischer Situation entweder nach Absetzen der Präparate 3–6 Monate vor Konzeption abgewartet
werden oder die Schwangerschaft unter der Medikation geplant werden.
z Tritt eine ungeplante Schwangerschaft unter der Therapie auf, wird empfohlen, die Therapie fortzusetzen, da eine Aktivierung der Erkrankung
für den Ausgang der Schwangerschaft unvorteilhaft sein kann.
Beide Präparate sind allerdings in Deutschland außer zur Malariaprophylaxe
und- therapie in der Schwangerschaft nicht zugelassen.
Stillen
Hydroxychloroquin kann in der Muttermilch nachgewiesen werden [10]. Da es
zu Kumulationen kommen kann und damit Wirkungen auf das Kind möglich
sind, wird Stillen unter Chloroquin- oder Hydroxychloroquintherapie nicht
empfohlen!
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z
5 Medikamentöse Therapie
z Sulfasalazin
Sulfasalazin kann beim Mann zu einer reversiblen Oligospermie führen.
Einsatz in der Schwangerschaft
Die Kenntnisse über die Anwendung von Sulfasalazin in der Gravidität stammen vorwiegend aus dem Einsatz bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Obwohl Sulfasalazin und seine Metaboliten die Plazenta passieren,
zeigen Untersuchungen an mehr als 2000 Schwangerschaften keinen negativen
Einfluss auf das Kind und Schwangerschaftsoutcome [8]. Bei chronischer Polyarthritis ist der Einsatz des Präparates – falls erforderlich – in der Gravidität
möglich mit Folsäuresupplementation. Kurz vor der Geburt ist jedoch die Therapie zu beenden, da – wie bei anderen Sulfonamiden auch – die Möglichkeit
des Auftretens einer Gelbsucht und eines Kernikterus gegeben ist.
Unter Sulfasalazin scheinen keine größeren Risiken für das Stillen des Kindes zu bestehen [7].
z Gold (Aurothiomalat)
Zur Fertilität unter Goldtherapie existieren keine Daten.
Einsatz in der Schwangerschaft
Es existieren nur sehr wenig Daten bzgl. der Anwendung in der Schwangerschaft. Goldsalze passieren die Plazenta. Aus Tierstudien sind dosisabhängige
Wachstumsstörungen und Missbildungen unter Aurothiomalat bekannt. Beim
Menschen gibt es wenig Hinweise auf teratogene Effekte. Die Anwendung ist
in der Gravität nicht zugelassen. Bei strikter Indikationsstellung wegen aktiver
chronischer Polyarthritis ist die Anwendung in Ausnahmefällen möglich. Dabei wird empfohlen, die Dosierungsintervalle zu verlängern und die Dosis zu
reduzieren [1, 11].
z Beachte: Somit gilt für den Einsatz von Aurothiomalat in der Gravidität:
z Es sollte 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
Vom Stillen wird unter oraler Goldtherapie abgeraten, da signifikante Dosen in
der Muttermilch nachgewiesen wurden. Eine i. m.-Goldtherapie scheint dagegen weiter fortgeführt werden zu können [11].
5.10 Therapie in der Schwangerschaft
z
z Methotrexat
Die Fertilität der Frauen wird durch Methotrexat nicht beeinträchigt. Bei Männern kann eine reversible Oligospermie entstehen.
Einsatz in der Schwangerschaft
Im Tierversuch sind bei Methotrexatgabe sowohl intrauteriner Fruchttod als
auch Missbildungen beschrieben. Methotrexat ist plazentagängig und wirkt
insbesondere im ersten Trimenon abortiv. Es besteht eine strikte Kontraindikation für den Einsatz der Substanz in der Schwangerschaft [5, 6].
z Beachte: Somit gilt für den Einsatz von Methotrexat in der Gravidität:
z Eine Methotrexattherapie muss mindestens 3 Monate, besser 6 Monate
vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
Entsprechend gilt dies auch für die Behandlung des männlichen Partners.
Stillen ist unter Methotrexat wegen eines Nachweises in der Muttermilch
nicht möglich [15].
z Azathioprin
Die verminderte Effektivität eines Intrauterinpessars ist unter Azathioprintherapie beschrieben [2].
Einsatz in der Schwangerschaft
In Tierversuchen war Azathioprin in hohen Dosen teratogen (Skelett- und
ZNS-Abnormalitäten). Beim Menschen scheint das Risiko für kindliche Anomalien nach den bisher publizierten Daten nicht erhöht zu sein, in einer Recherche bzgl. 700 nierentransplantierter Patientinnen wurden bei 4,3% kindliche Anomalien beobachtet (gegenüber einer Häufigkeit zwischen 1 und 4%
ohne Azathioprin [2, 5]. Berichte über die Anwendung von Azathioprin in der
Schwangerschaft beim SLE zeigen keine erhöhte Missbildungsrate bei den
Neugeborenen. Azathioprin ist plazentagängig, die fetale Leber kann die Umwandlung in den aktiven Metaboliten 6-Mercaptopurin nicht leisten. Mögliche
Auswirkungen auf das Kind sind Wachstumsretardierung und Immunsuppression. Frühgeburten wurden häufiger beschrieben [5]. Azathioprin ist in
Deutschland während der Schwangerschaft nicht zugelassen.
z Beachte: Somit gilt für den Einsatz von Azathioprin in der Gravidität:
z Empfohlen wird, das Medikament 6 Monate vor einer geplanten Gravidität abzusetzen. Entsprechendes gilt auch für den Mann, der Azathioprin
erhält.
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z
5 Medikamentöse Therapie
Unter Abwägung von Nutzen für die Mutter und den anscheinend kleinen Risiken für den Feten kann in Einzelfällen von diesem Vorgehen abgewichen
werden. Dies gilt insbesondere für eine bereits eingetretene Schwangerschaft.
Stillen unter Azathioprin ist wegen der Gefahr einer Immunsuppression
beim Kind nicht erlaubt [7].
z Cyclophosphamid
Unter Cyclophosphamid ist mit Amenorrhö und Infertilität zu rechnen.
Einsatz in der Schwangerschaft
Cyclophosphamid ist in der Schwangerschaft wegen Fetotoxizität und Teratogenität kontraindiziert. Das Präparat ist 6 Monate vor der geplanten Schwangerschaft abzusetzen. Tritt unter einer Therapie eine Schwangerschaft ein, besteht eine Indikation zur Interruptio.
Cyclophosphamid ist während der Stillzeit kontraindiziert.
z Ciclosporin
Durch Ciclosporin wird die Fertilität nicht sicher beeinflusst.
Einsatz in der Schwangerschaft
Ciclosporin A kann in der Schwangerschaft in der niedrigsten effektiven Dosis
fortgeführt werden unter regelmäßigen Kontrollen von Blutdruck und Nierenfunktion.
Im Tierversuch wurde keine Teratogenität nachgewiesen. Über die Sicherheit der Anwendung bei Schwangeren liegen keine ausreichenden Erfahrungen
vor. Bei nierentransplantierten Schwangeren wurden in 40% eine Wachstumsretardierung und Frühgeburten beschrieben. Es wird auch über vereinzelte
Missbildungen bei Neugeborenen, deren Mütter in der Schwangerschaft Ciclosporin erhielen, berichtet [1]. Die Langzeiteffekte auf das Kind, das im Uterus
eine entsprechende Exposition erhielt, sind noch völlig unbekannt. Eine eindeutige Empfehlung kann daher nicht gegeben werden.
Stillen unter Ciclosporin ist aufgrund der immunsuppressiven Auswirkungen auf das Kind kontraindiziert [7].
z Mycofenolsäure
Mycofenolsäure ist während der Schwangerschaft kontraindiziert. Es sollte 6
Wochen vor Beginn einer Schwangerschaft abgesetzt werden.
5.10 Therapie in der Schwangerschaft
z
z Etanercept, Infliximab und Adalimumab
Zum Einfluss von Etanercept und Infliximab auf die Fertilität gibt es keine validen Daten.
Einsatz in der Schwangerschaft
Im Gegensatz zu vielen anderen krankheitsmodifizierenden Medikamenten
konnte im Tierversuch keine Teratogenität oder Fetotoxizität nachgewiesen
werden. Einzelne Fallberichte zu Frauen, die unter Therapie mit Etanercept
oder Infliximab schwanger geworden sind, zeigen keine Hinweise auf eine
höhere Komplikations- oder Missbildungsrate. Ausreichende Erfahrungen mit
der Therapie während einer Schwangerschaft liegen aber zur Zeit nicht vor.
Bei Frauen muss daher während der Behandlung mit Etanercept und vorsichtshalber bis zu 3 Monaten (Infliximab: bis zu 6 Monaten) nach Therapieende eine sichere Kontrazeption erfolgen. Auch Männer sollten während der
Behandlung und bis zu 3 Monate (Infliximab: bis zu 6 Monate) nach Therapieende keine Kinder zeugen.
Für eine unter Therapie eingetretene Schwangerschaft existiert nach heutiger Datenlage keine absolute Indikation zur Interruptio. Bei Wunsch der Betroffenen nach Aufklärung über die zur Zeit unsichere Datenlage kann eine Interruptio aus medizinischer Indikation aber befürwortet werden.
Vom Stillen unter Etanercept, Infliximab und Adalimumab ist aufgrund der
bislang nicht bekannten Auswirkungen auf das Kind abzuraten.
z Immunadsorption und Plasmapherese
In Ausnahmefällen können bei unzureichender Wirkung von z. B. Steroiden
extrakorporale Verfahren in der Schwangerschaft durchgeführt werden.
z Immunglobuline
Bei Exazerbationen können auch Immunglobuline in der Schwangerschaft eingesetzt werden [12, 13].
Planung einer Schwangerschaft
Die Behandlungsstrategie hängt davon ab, ob die rheumatische Erkrankung
bereits vor der Schwangerschaft bekannt ist. In diesem Fall sollte die Schwangerschaft mit dem behandelnden Arzt geplant werden, um einen möglichst
günstigen Zeitpunkt zu wählen. Die Schwangerschaft sollte in eine möglichst
inaktive Phase fallen. Bei einer Erkrankung in Remission stellt auch die
Schwangerschaft keine Notwendigkeit zur Therapie dar. Eine bereits bestehen-
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z
5 Medikamentöse Therapie
de Therapie wird auf ihre Notwendigkeit hin überprüft. Wenn es die Krankheitsaktivität erlaubt, können Medikamente gezielt abgesetzt werden. Die
Schwangerschaft sollte frühestens nach 3–4 Monaten nach Beendigung der
Therapie beginnen, da das Absetzen der Medikamente einen Schub auslösen
kann. Falls eine Aktivierung eintritt, ist die Planung einer Schwangerschaft
evtl. auch unter einer Therapie (Kortison, Hydroxychloroquin, Azthioprin)
möglich.
Tritt ein Schub der Erkrankung auf, sollte zunächst ein Steroidstoß durchgeführt werden. Diese Behandlung unterdrückt die Symptomatik ausreichend
gut. Reicht diese Medikation nicht aus, stehen mit Immunglobulinen, Azathioprin und extrakorporalen Verfahren ergänzende Maßnahmen zur Verfügung.
In aktiven Phasen von Organbeteiligungen, z. B. einer behandlungspflichtigen
Nierenbeteiligung beim SLE, sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden: Es besteht ein zu hohes Risiko für eine Verschlechterung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz. Eine absolute Kontraindikation gegen eine
Schwangerschaft stellen schwere Funktionseinschränkungen von Organen und
eine zentralnervöse Beteiligung (z. B. ein vorangegangener Insult) beim Antiphospholipidsyndrom dar. Unter Immunsuppression ist die Indikation zur
Aminozentese eher großzügig zu stellen, sonographische Untersuchungen an
gynäkologischen Zentren zum Ausschluss von Missbildungen werden in der
18.–20. Schwangerschaftswoche empfohlen. Bei Bewegungseinschränkungen
im Hüftgelenk oder aktiver Symphysitis bzw. Sakroiliitis sollte der Entbindungsmodus festgelegt werden. Die Schwangerschaft sollte insgesamt als Risikogravidität aufgefasst und ein regelmäßiges immunologisches und gynäkologisches Monitoring in jedem Trimenon der Schwangerschaft sowie post partum durchgeführt werden.
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