Nicht motorische Störungen in allen
Krankheitsstadien
Demenz
Epidemiologie der Demenz bei M. Parkinson
Eine reginale populationsbasierte norwegische Longitudinalstudie
mit n = 224 Parkinson-Patienten zeigte:
•
eine Prävalenz der Demenz
von fast 80 % nach 8 Beobachtungsjahren
- durchschnittliche Krankheitsdauer bei
Beobachtungsbeginn 9 Jahre
•
ein 5-fach erhöhtes
Demenzrisiko für PD-Patienten
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
78,2
PD-D
51,6
26
Jahr 9
Jahr 13
Jahr 17
Erhebungszeitpunkt
Aarsland D et al., Arch Neurol 2003; 60: 387–92
Kognitive Störungen beim IPS
„Frontale“ Störungen
- Set-Shifting
- Generieren von Strategien zur Problemlösung
- Wortflüssigkeit
Beeinträchtigungen der räumlich-visuellen Funktionen
Gedächtnis (freier „recall“, Benennen)
Aufmerksamkeit
- geteilte Aufmerksamkeit
Emre M. Lancet Neurol 2003;2:229–37
Gelb DJ et al. Arch Neurol 1999;56:33–9
Parkinson-Syndrom und Demenz
Lewy-Körperchen
assoziierte Demenz:
Sonstige degenerative
Erkrankungen:
- Fortgeschrittenes IPS
- PSP
- Demenz mit LB
- CBD
- FTD
Alzheimer assoziierte
Demenz:
- SDAT
Andere Erkrankungen
mit Demenz:
- NPH
- SAE
DLB-Kriterien I
1. Central feature (obligat): Demenz
(Gedächtnisstörungen, insbesondere zu Beginn, nicht notwendigerweise im
Vordergrund. Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen und visuell räumliche Störungen
können prominent sein).
2. Core features
(Zwei „core features“ genügen für die Diagnose einer wahrscheinlichen DLB,
ein „core feature“ für eine mögliche DLB)
fluktuierende Kognition (mit wechselnder Wachheit)
wiederholte visuelle Halluzinationen
spontan entstandene Zeichen eines Parkinson Syndroms
DLB sollte nicht diagnostiziert werden, wenn sich die Demenz im Zusammenhang mit
einem voll ausgeprägten Parkinson-Syndrom manifestiert. Für Studienzwecke wird
weiterhin das Limit von einem Jahr zwischen Manifestation des Parkinson-Syndroms
und der Demenz empfohlen.
Mc Keith et al.: Neurology 2005
DLB-Kriterien II
3. Suggestive features
(diagnostisch relevant für „mögliche DLB“ oder in Verbindung mit einem
core feature für „wahrscheinliche DLB“)
REM-Schlaf Verhaltensstörung
Schwere Neuroleptika-Sensitivität
Reduzierte Dopamin-Transporteraufnahme im SPECT/PET
4. Supportive features
(ohne nachgewiesene diagnostische Spezifität)
Transiente Bewusstseinsverluste, schwere autonome Dysfunktion
Halluzinationen in anderen Modalitäten, Systematisierter Wahn, Depression
Medial temporale Strukturen in der Bildgebung relativ gut erhalten
Generalisiert niedrige Tracer-Aufnahme im Perfusions-SPECT/PET mit reduzierter
occipitaler Aktivität
Abnormale MIBG Szintigraphie
Prominente slow-wave-Aktivität im EEG mit transienten temporalen sharpwaves
Mc Keith et al.: Revised citeria for the clinical diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology 2005
Demenz: Obligat- und Fakultativ-Diagnostik
Obligat
- (Fremd-)Anamnese
- Psychopathologischer,
internistischer, neurologischer Befund
- Standardisierte Kurztests
- Laboruntersuchungen
• Internistisches Basislabor
• TPHA, HIV
• Niere
• Schilddrüse
• B12, Folsäure, Vitamin D
- CCT, MRT
- EEG
- Doppler
Fakultativ
- SPECT, PET
- Liquor
(zukünftig:  ges./phospor, Aβ1-42)
wenn:
- Alter < 60 Jahre
- progressiver Verlauf
- EEG auffällig
- Testosteron
-2.5
P=0,002
P<0,001
-2.0
-1.5
Rivastigmin (n=329)
Plazebo (n=165)
Rivastigmin
(n=329)
Verbesserung
-1.0
Plazebo
(n=161)
- 0.5
Basislinie
0
0.5
Verschlechterung
1.0
0
16
ADCS-CGICScore nach 24
Wochen (96 of patients)
Veränderung vs. Baseline in ADAS-cog-Score
Rivastigmin: PD mit Demenz
30
27,9
25,5
25
21,0
20
15,5
12,1
10
5
4,3
2,4
15,2
20,7
19,4
16,4
10,6
6,7
2,4
0
24
Woche
Emre M et al. NEJM 351,2004
Depression
Parkinson und Depression
Prävalenz (4 - 70%)
Häufiger
Seltener
• Dysphorie
• Schuldgefühle
• Gereiztheit
• Bestrafungsgefühle
• Irritabilität
• Versagensgefühle
• Traurigkeit
• Wahn
• Pessimismus
• Suizidhandlungen
• Suizidgedanken
Lemke & Reiff 2001
Therapie der Depression beim IPS
• Off-dose Depression
- Dopaminergika
• Fluktuationsunabhängige Depression
- Dopaminergika
- SSRI
- NSSRI
- Mirtazapin
- Buproprion
- Nortriptylin
Desipramin vs. Citalopram bei
Parkinson-Depression
Prozentuale Abnahme des MADRS scores
% Abnahme des MADRS-Score
Baseline
Tag 14
Tag 30
- 10
- 40
- 70
Plazebo
Citalopram
Desipramin
Devos et al., Mov Disord 2008; 23:850-857
Kontrollierte Studie zu Antidepressiva beim IPS
Paroxetin
HAM-D change
0
Nortriptylin
Plazebo
4
-8
-12
2
4
Weeks from baseline
8
Vergleich Trizyklikum (Nortriptylin), SSRI (Paroxetin)
und Placebo
Menza et al. Neurology 2009
Symptome bei Psychose
•
Lebhafte Träume
•
Benigne visuelle Halluzinationen
•
Bedrohliche Halluzinationen
•
Paranoider Wahn
•
Agitierte Verwirrtheitszustände
Risikofaktoren und Auslöser für psychotische
Dekompensation
Risiko
• Alter
Auslöser
• Internistisch
• Erkrankungsdauer
– Infekte
• Demenz
– Exsikkose
• Schlafstörungen
• Depression
• Psychosozial
– Umgebungswechsel
– Psychischer Stress
• Medikamentös
– Parkinson-Medikamente
– Andere
Fenelon et al, Brain 2000
Therapie der Psychose beim IPS
Clozapin 12,5-50 mg
• Leponex® zugelassen
• (CAVE: Agranulozytose)
Quetiapin 25-75 mg
• Off-Label
• Cave: Akinese
Rivastigmin, Donepezil
• Kleine Studien, Off-Label
Clonazepam
• Bei REM-Schlaf-Störungen
Benzodiazepine
(Clomethiazol)
Quetiapin bei 66% wirksam gegen medikamenteninduzierte Psychose.
Clozapin bei 89% der Quetiapin-refraktären Fälle effektiv.
Dewey and O‘Suilleabhain 2000
Verhaltensstörungen beim IPS
Dopamin-Dysregulationssyndrom
Syn.: Hedonistic Homeostatic Dysregulation
Punding
Impulskontrollstörung
Impuls-Kontroll-Störungen beim IPS
• Spielsucht
(Molina et al. 2000)
– Internetspiele
– Automatenspiele
– TV-Shows
– Kasino
• Hypersexualität
( Vogel et al. 1983)
Hyperphagie
(Nirenberg et al. 2005)
Exzessive Kaufsucht
(Maja et al. 2003)
Andere
– Libidosteigerung
•
Internetsurfen
– Gesteigerte sex. Aktivität
•
Sport
•
Hobbyismus
•
Aggressives Autofahern
– Sex. Aggressivität
Impulskontrollstörungen beim IPS
- Prävalenz 297
Weintraub et al. 2006
• ICS-Prävalenz 6,6 %
300
272
250
Voon et al. 2006
• ICS-Prävalenz
– total 6,1%
– DA-agonist 13,7%
200
Total
150
ICS
100
50
Normalkollektiv 0,4-1%
11
19
0
Weintraub et al. 2006
Voon et al. 2006
Punding-Definition
„Als Punding bezeichnet man eine zwanghafte
Faszination und sich immer wiederholende Tätigkeiten,
wie zum Beispiel dem Zusammensetzen und
Auseinandernehmen, Sammeln oder Sortieren von
Haushaltsgegenständen ...“
Prävalenz von Punding beim IPS
373 konsekutive Patienten
Daten für 291 / 373 Patienten
Punding bei 4 / 291 Patienten (1,4%)
• 2 Patienten mit exzessiver Computerspielsucht
• 1 Patient mit ständigem Aufräumzwang
• 1 Patient mit zwanghaftem Zerlegen von
Gegenständen
• Spontane Berichte bei 0 Patienten !!
• Alle erhielten DA-Agonisten
• 3 Patienten mit Hypersexualität
• Verbesserung bei 3 Patienten nach
Reduzierung der DA-Agonisten
Myasaki JM et al. 2007; Mov Disord 22: 1179-81
Autonome Störungen beim IPS
• Gastrointestinale Störungen
• Kardiovaskuläre Störungen
• Urogenitale Störungen
• Thermoregulatorische Störungen
• Seborrhoe
• Atemstörungen
• Hormonelle Regulationsstörungen
• Schlafstörungen
• Weitere Störungen: Pupillomotorik, sympathische
Hautantwort, Tränensekretion
Urogenitale Störungen
•
Blasenentleerungsstörungen
• Inkontinenz
• sexuelle Störungen
Neurogene Blasenfunktionsstörung beim IPS
• Detrusor-Hyperaktivität („Reizblase“)
Durch Wegfall der inhibitorischen Einflüsse der
Basalganglien
• Detrusor-Hypoaktivität: 8-10 % der Patienten
Ursache: andere zerbrale Prozesse, z.B.
Hydrozephalus internus, Medikamenteneffekte, Prostatahypertrophie
• Detrusor-/Sphinkter-Dyssynergie
• Urethismus: burstartige Kontraktionen der
M. sphincter externus
Blasenentleerungsstörungen:
Detrusordämpfung (vorwiegend Antichol.)
Trospiumchlorid (Spasmex)
• Darifenacin (Emselex)
• Solifenacin (Vesikur)
.........................................................
• Mirabegron (Betmiga)
Cave: Anticholinerge Nebenwirkungen
.........................................................
• Oxybutynin (Dridase)
• Propiverin (Mictonorm)
• Tolteridon (Detrusitol)
•
Sexualfunktionsstörungen beim IPS
•
•
•
•
•
Libidominderung
Libidosteigerung unter Antiparkinson-Medikation
Erektionsstörungen
Ejakulationsstörungen
Satisfaktionsstörungen (Brown et al., 1990)
• Patienten: männlich: 59 %; weiblich: 36 %
• Partner: männlich: 9 %; weiblich: 58 %
Einflussfaktoren: Alter, Dauer der Erkrankung, Depressivität,
eheliche Situation
Keine Beziehung zu Behinderungsgrad und Akzeptanz der
Krankheit
Therapie der erektilen Dysfunktion
Therapie der Depression, Angst etc.
Medikament (5-PDE-Hemmer):
z.B. Avanafil
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Selten: SKAT
•
(Prostaglandin, Papaverin-Phentolamin-Gemisch)
Externe Erektionshilfen, z.B. Erektionsring,
Vakuumsaugpumpe
Bulbocavernosusstimulation
operative Therapie (Prothesen)
Thermoregulatorische Störungen beim IPS
Störung der Schweißregulation:
- Episodenhafte, meist nächtliche profuse
Schweißattacken (ganz überwiegend in der Off-Phase)
- Erhöhte Schweißneigung obere Körperhälfte unter
Wärmebelastung
- Verminderte Schweißneigung untere Körperhälfte
Therapie:
- Betarezeptorenblocker, Anticholinergika,
Salbeiextrakte (z.B. Sweatosan)
Speichelfluss beim IPS
Ursache:
- reduzierte Schluckfrequenz
Therapie:
- Anticholinergika
- Botulinumtoxin
Jost W. Bildatlas der Botulinumtoxin-Injektion, KVM-Verlag
MIBG - Aufnahme des Herzens
- IPS / MSA IPS
MSA
W. Jost
Medikamentöse Therapie hypotoner Störungen
beim IPS
•
Therapiemodifikation
• Fludro-, Hydrocortison
• Midodrin (-Agonist), Ephedrin (-Agonist),
Dihydroergotamin
Selten:
• Indometacin (Prostaglandinsynthesehemmer)?
• Droxidopa (L-Threo-3,4-Dihydroxyphenylserin)
Nicht medikamentöse Therapie hypotoner
Störungen
•
Stützstrümpfe
•
ausreichend Flüssigkeit (>2 l), natriumreiche Kost
(>3 g/d), mehrere kleinere Mahlzeiten
•
Hochlagern des Oberkörpers in der Nacht (>12o)
•
balneologische und physiotherapeutische Maßnahmen,
v.a. körperliche Betätigung jeder Art, Überkreuzen der
Beine
Gastrointestinale Störungen
•
Schluckstörungen
• Magenentleerungsstörung
• Obstipation
- slow transit
- outlet constipation
L-Dopa-Resorption
Gehirn
1.
4.
Blut-HirnSchranke
Magen
ph-Wert
2.
3.
Darmwandtransport
Leber
Dünndarm
Einflussfaktoren auf die L-Dopa-Resorption:
1. ph-Wert im Magen
2. Magenentleerungsgeschwindigkeit
3. Konkurrenz mit LNAAs um Darmwandcarrier
4. Konkurrenz mit LNAAs um BHS-Carrier
Therapie einer Obstipation beim IPS
•
Absetzen von Anticholinergika
•
Ballaststoffe, Quellmittel, Macrogol
•
Bewegung, Massage
•
CO2-Laxans, Klistier, Laxantien
•
Prokinetika (Prucaloprid)
Häufigkeit – Plötzliches Einschlafen am Steuer
- Kanadische Studie (Kranke)
Parkinson-Kranke
ohne Vorboten
3,8 %
0,7 %
- Englische Studie (Gesunde)
16 % der Unfälle auf Landstraßen,
20 % auf Autobahnen
verursacht durch plötzliches Einschlafen!
Die Hälfte dieser Unfälle wird von gesunden
Erwachsenen unter 30 Jahren verursacht.
Hobson DE, 2002; Comella CL, 2002; Horne JA, Reyner LA, 1995
Vermehrte Tagesmüdigkeit, Schlafattacken
Empfehlungen zur medikamentösen Therapie
•
Patienten müssen vor Einleitung bzw. unter einer
Dopaminagonisten-Therapie besonders auf das Auftreten
von vermehrter Tagesmüdigkeit und rasch auftretenden
Einschlafphasen hingewiesen werden.
•
Aufklärung der Patienten auch bei Dosiserhöhung,
da Berichte über Dosisabhängigkeit vorliegen.
•
Dies gilt insbesondere, wenn sie ein Kraftfahrzeug führen.
•
Falls vermehrte Tagesmüdigkeit oder Schlafattacken unter
einer Therapie auftreten, darf kein Kraftfahrzeug geführt
werden  Dosisreduktion oder Absetzen der Therapie
Leitlinien-adaptiert 2012