vts_6141_8271

Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Ulm
Direktor: Prof. Dr. Horst Kächele
Manualisierte Gruppentherapie bei Bulimia nervosa
Eine Analyse anhand der vorliegenden Studien
und eigene Erfahrungen
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Beate Bunz
Schwäbisch Hall
2007
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin
1. Berichterstatter:
Prof. Dr. Jörn von Wietersheim
2. Berichterstatter:
Prof. Dr. Claudia Mehler-Wex
Tag der Promotion:
19.10.2007
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis..................................................................................................... III
1.
Einleitung.................................................................................................................. 1
2.
Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa .............................................................. 3
2.1
Beschreibung des Störungsbildes .............................................................................. 3
2.2
Diagnosekriterien nach DSM-IV und ICD-10........................................................... 4
2.3
Epidemiologie ............................................................................................................ 5
2.4
Somatische, psychische und soziale Aspekte ............................................................ 6
2.5
Komorbidität .............................................................................................................. 7
2.6
Ätiologie .................................................................................................................. 10
2.7
Verlauf und Prognose .............................................................................................. 13
3.
Stand der Psychotherapieforschung: kontrollierte psychotherapeutische Wirksamkeitsuntersuchungen zur Bulimie-Behandlung ............................................ 14
3.1 Kognitive Verhaltenstherapie .................................................................................. 14
3.2 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu antidepressiver und
Kombinationstherapie .............................................................................................. 16
3.3 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Psychotherapieansätzen... 17
3.4 Sequentielles Vorgehen ........................................................................................... 18
4.
Gesundheitspolitische Aspekte und deren Auswirkungen auf die BulimieBehandlung............................................................................................................. 20
4.1 Empirisch gestützte Psychotherapie ........................................................................ 20
4.2 Therapie-Manuale und Leitlinien ............................................................................ 22
4.3 Empirisch gestützte Psychotherapie bei Bulimie..................................................... 22
4.4 Aktuelle Situation in Deutschland: Leitlinien für die Behandlung von Essstörungen und störungsspezifische Indikation ......................................................... 24
4.5 Vergleich der empirisch gestützten Psychotherapie mit der Praxis der BulimieBehandlung .............................................................................................................. 25
I
5.
Fragestellung .......................................................................................................... 32
5.1
Die eigene Gruppentherapie betreffend ................................................................... 32
5.2
Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend ........................................... 33
6.
Material und Methoden......................................................................................... 35
6.1
Die eigene Gruppe betreffend.................................................................................. 35
6.2
Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend ............................................ 44
6.3
Statistik .................................................................................................................... 45
7.
Ergebnisse............................................................................................................... 46
7.1
Ergebnisse der eigenen Gruppentherapie nach Manual........................................... 46
7.2
Ergebnisse der Analyse der Studien aus NICE und Cochrane ................................ 59
8.
Diskussion ............................................................................................................... 87
8.1
Diskussion der Methoden ........................................................................................ 87
8.2
Diskussion der Ergebnisse ....................................................................................... 90
8.3
Schlussfolgerungen .................................................................................................. 98
9.
Zusammenfassung ............................................................................................... 100
10.
Literaturverzeichnis ............................................................................................ 102
11.
Danksagung .......................................................................................................... 120
II
Abkürzungsverzeichnis
AI
The Assertion Inventory
AMS
Assessment of Depression
APA
American Psychiatric Association
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
AWS
Attitudes toward Women Scale
BAI
Beck Anxiety Inventory
BCT
Body Cathexis Test
BDI
Beck Depression Inventory
BED
Binge eating disorder
BITE
Bulimic Investigatory Test Edinburgh
BMI
Body Mass Index
BN
Bulimia nervosa
BQ
Binge Questionnaire
BSI
Brief Symptom Inventory
BSQ
Body Shape Questionnaire
BSS
Beeinträchtigungs-Schwere-Score
CBT
Cognitive behavioral therapy
CBT-BN
Cognitive behavioral therapy bei Bulimia nervosa
CGI
Clinical Global Impression
Cochrane
Cochrane Collaboration
DAPP
Dimensional Assessment of Personality Pathology
DAS
Dysfunctional Attitudes Test
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edition
DSM-IV-TR
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edition Text
Revision
EAT
Eating Attitudes Test
EDE
Eating Disorder Examination
EDI-2
Eating Disorders Inventory 2
EDNOS
Eating disorder not otherwise specified
EDQ
Eating Disorder Questionnaire
III
EHC
Eating Habits Checklist
EPQ
Eating Patterns Questionnaire
ESQ
Eating Self-efficacy Questionnaire
FACES
Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale
FBeK
Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers
FES
Family Environment Scale
FKB-20
Fragebogen zum Körperbild (20 Items)
FPI-R
Freiburger Persönlichkeitsinventar, revidierte Fassung
FSKN
Frankfurt-Self-Concept Scale
GAF
Global Assessment of Functionning
G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss
GBB
Giessener Beschwerdebogen
GHQ
General Health Questionnaire
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung
GSI
Global Severity Index (Symptom Check List)
HARS
Hamilton Anxiety Rating Scale
HDRS
Hamilton Depression Rating Scale
ICD-10
International Classification of Diseases, 10. Revision
IDD
Inventory to diagnose Depression
IIP
Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme
IMPS
Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale
IPT
Interpersonal psychotherapy
LSE
Lawson Social Self-Esteem Scale
M
Mittelwert
MADRS
Montgomery and Ashberg Depression Rating Scale
Medis
Medikamente
N
Anzahl der Patienten
NICE
National Institute for the Clinical Excellence
P
Signifikanzniveau
PDS
Paranoid Depression Scale
PGI
Patient`s Global Improvement Scales
PSE
Present State Examination
PSS
Perceived Social Support
RAS
Rathus Assertiveness Schedule
IV
RCT
Randomized controlled trial
RSCS
Rosenberg Self-Control Rating Scale
RSES
Rosenberg Self-Esteem Scale
SAS
Social Adjustment Scale
SCID
Structured Clinical Interview for DSM
SCL-53
53-Item-Version der Symptom Check List
SCL-90-R
Symptom Check List-90-Revised
SCQ
Self-Concept Questionnaire
SCS
Self Control Scale
SD
Standardabweichung
Snaith Scale
Clinical Scale for the self-assessment of irritability
SSRI
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
STAI
State-Trait Anxiety Inventory
STPI
State-Trait Personality Inventory
TFEQ
Three Factor Eating Questionnaire
VT
Verhaltenstherapie
WCQ
Ways of Coping Questionnaire
WLFL
Work, Leisure and Family Life Questionnaire
Zung
The Zung Self-Rating Depression Scale
V
1.
Einleitung
Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa wurde in der Fachliteratur erstmals von Russell
(1979) beschrieben als Anfälle übermäßigen Essens mit oder ohne anschließendem selbst
induziertem Erbrechen. 1980 wurde die Erkrankung in das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) aufgenommen und findet seitdem ein großes wissenschaftliches, gesellschaftliches und gesundheitspolitisches Interesse.
Aufgrund intensiver Forschungsaktivitäten der vergangenen Jahrzehnte werden die Möglichkeiten zur Behandlung der Bulimia nervosa im Bereich pharmakologischer und psychotherapeutischer Verfahren gesehen (NICE 2004). Das am intensivsten beforschte Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Bulimie ist die kognitive Verhaltenstherapie.
Fairburn und Kollegen entwickelten ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell und ein
darauf basierendes Therapiemanual (Fairburn, Marcus, Wilson 1993). In dessen jüngster
Überarbeitung (Fairburn et al. 2003) wird der Fokus der Behandlung nach wie vor auf eine
Reduktion von Essattacken und Erbrechen gelegt. Von größerer Bedeutung sind nun zusätzliche Mechanismen, die zur Aufrechterhaltung des gestörten Essverhaltens beitragen.
Diese sind ein gezügeltes Essverhalten, ein niedriger und vom Körpergewicht abhängiger
Selbstwert, perfektionistische Ansprüche an die eigene Person, affektive Instabilität und
zwischenmenschliche Probleme. Die Studienlage zur Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Bulimia nervosa besagt, dass dieses Verfahren gemeinsam mit der Interpersonellen Psychotherapie (IPT, Fairburn 1993) zu den wirksamsten Psychotherapie-Ansätzen
zählt und klinisch signifikante Verbesserungen zur Folge hat (Hay et al. 2006; NICE
2004). Allerdings muss von ca. 50% Bulimie-Patienten ausgegangen werden, die von einer
kognitiven Verhaltenstherapie nicht, nicht ausreichend oder nicht anhaltend profitieren
(Fairburn et al. 2003).
Gesundheitspoltische und gesellschaftliche Entwicklungen der vergangenen Jahrzehnte
führten zum einen dazu, dass Krankenversicherte oder erkrankte Menschen ihre Rechte
mehr denn je im Sinne mündiger Patienten im Gesundheitssystem wahrnehmen und einfordern. Zum anderen stehen die Gesundheitssysteme der meisten Länder vor großen finanziellen Problemen. Von Interesse sind daher so genannte empirisch gestützte Behand-
1
lungsverfahren, die aufgrund wissenschaftlicher Überprüfung mit großer Wahrscheinlichkeit zur Heilung oder Linderung einer Erkrankung beitragen. Aus Patienten-Sicht kann
formuliert werden, dass sie das Recht haben, mit den gegenwärtig besten (Sackett et al.
1996, S.71) Behandlungsverfahren therapiert zu werden. Aus Sicht der Kostenträger im
Gesundheitswesen kann formuliert werden, dass sie mit Recht einfordern, die knappen
Mittel (nur) für nachgewiesen wirksame Behandlungsmethoden zur Verfügung zu stellen.
Für die Behandlung von Essstörungen existieren in Großbritannien und den USA bereits
klinische Leitlinien, in Deutschland werden sie zurzeit entwickelt. Empfohlen werden Therapieverfahren, die sich im Rahmen von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) als
wirksam erwiesen haben. Für die Behandlung der Bulimie wird als Verfahren erster
Wahl die kognitive Verhaltenstherapie nach Manual vorgeschlagen. Schwierigkeiten mit
der Übertragung der empirisch gestützten Psychotherapien in die Praxis werden in vielen
Studien berichtet (z.B. Thompson-Brenner & Westen 2005). In Deutschland erfuhr die
Diskussion um die Generalisierbarkeit empirisch gestützter Therapien in die Praxis durch
die Bestrebungen, Psychotherapie-Verfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur
noch für umschriebene Diagnosen der International Classification of Diseases (ICD-10) zu
zulassen (störungsspezifische Indikation), eine zusätzliche Schärfe.
Vor diesem Hintergrund soll in dieser Arbeit ein Therapiemanual zur kognitiven Verhaltenstherapie von Bulimie-Patienten in der Praxis beispielhaft eingesetzt werden. Es sollen
Aussagen zur Wirksamkeit und Praktikabilität gemacht werden. Die Übertragbarkeit der
Ergebnisse von RCT-Studien auf die Praxis soll anhand einer Analyse derjenigen Studien
kritisch geprüft werden, die die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen bei Bulimie untersucht haben.
2
2.
Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa
2.1
Beschreibung des Störungsbildes
Hauptmerkmal der Bulimie ist das wiederholte episodische Auftreten von Essanfällen, bei
denen in kurzer Zeit große Nahrungsmengen verschlungen werden und die Betroffenen das
subjektive Gefühl des Kontrollverlusts erleiden (APA 1994). Häufigkeit und Dauer einer
Essattacke variieren stark, wobei ca. 50% der Bulimikerinnen einen Essanfall pro Tag angeben (Davis et al. 1988). Eine Essattacke findet typischerweise im Geheimen statt und
dauert durchschnittlich 1 bis 11/2 Stunden. Im Rahmen einer Essattacke werden süße und
hochkalorische Lebensmittel, deren Energiegehalt bei ca. 3000-4000 kcal liegt, bevorzugt
und auf welche die Patienten normalerweise verzichten. Charakteristisch scheint jedoch die
insgesamt konsumierte Menge und nicht die Zusammensetzung der Lebensmittel (Fairburn
2006).
Weiterhin kennzeichnend für die Bulimie sind gegensteuernde Maßnahmen wie selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien (Abführmittel), Diuretika (Entwässerungsmittel) oder anderen Substanzen (z.B. Diätpillen), übermäßige körperliche Bewegung
oder Fastenkuren. Die kompensatorischen Verhaltensweisen reduzieren körperliche Völlegefühle und kurzfristig auch die Angst vor Gewichtszunahme. Insbesondere das Erbrechen
erlangt häufig im Laufe der Erkrankung eine eigenständige Funktion, indem es Gefühle der
Erleichterung vermittelt. Essattacken und nachfolgendes Erbrechen haben die Funktion,
unangenehme Gefühle und dadurch entstehende Spannung nicht zu spüren bzw. abzubauen. Im Anschluss an eine Ess-Brech-Attacke erleben die Patienten zunächst Gefühle der
Betäubung und Erschöpfung, dann auch Scham- und Schuldgefühle sowie Selbstzweifel,
Niedergeschlagenheit und Hoffnungslosigkeit.
Für Bulimie-Patienten haben Gewicht, Figur und Aussehen eine zentrale Bedeutung für
das Selbstwertgefühl, dabei ist das Körperbild häufig gestört (Wahrnehmung des eigenen
Körpers verzerrt, negative Wahrnehmung des eigenen Körpers). Das reale Gewicht bulimischer Frauen schwankt beträchtlich (bis zu 7 kg im Monat laut Pirke et al. 1987), was sich
auf das stark restriktive Essverhalten außerhalb der Essanfälle zurückführen lässt, bewegt
sich jedoch meist im Normalbereich.
3
Diagnosekriterien der Bulimia nervosa
Tabelle 1: Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV und ICD-10
DSM IV (307.51)
ICD-10 (F50.2)
A. Wiederholte Episoden von FressAttacken (Binge eating) mit folgenden
Merkmalen:
- Verzehr einer Nahrungsmenge in einem
bestimmten Zeitraum, die definitiv größer ist als die Menge, die die meisten
Menschen in einem ähnlichen Zeitraum
unter ähnlichen Umständen essen würden.
- Ein Gefühl des Kontrollverlustes über
das Essen während der Episode (z.B. ein
Gefühl, weder mit dem Essen aufhören
zu können noch die Art und Menge kontrollieren zu können.)
1.
Andauernde Beschäftigung mit Essen, eine
unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln und Essattacken, bei denen große
Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden
B. Wiederholte kompensatorische Verhaltensweisen gegen eine Gewichtszunahme:
- selbstinduziertes Erbrechen
- Missbrauch von Laxanzien, Diuretika
Klistieren, oder anderen Medikamenten
- Fasten
- Exzessive körperliche Aktivität
2.
Versuch, dem dickmachenden Effekt der
Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern:
- selbstinduziertes Erbrechen
- Abführmittelmissbrauch
- Zeitweiliges Hungern
- Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenhormonen oder Diuretika
Bei Diabetikerinnen kann es zur Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.
C. Die Fressattacken und die kompensatorischen Verhaltensweisen treten seit mindestens drei Monaten durchschnittlich zweimal
die Woche auf.
3.
Krankhafte Furcht davor, dick zu werden.
Die selbst gesetzte Gewichtsgrenze liegt
weit unterhalb des prämorbiden, vom Arzt
als optimal oder gesund betrachteten Gewichts.
D. Die Selbstbewertung ist übermäßig von Figur und Gewicht abhängig.
4.
Häufig findet sich in der Vorgeschichte eine frühere Episode einer Anorexia nervosa
E. Die Störung tritt nicht ausschließlich während Episoden einer Anorexia nervosa auf.
Purging-Typ: Während der aktuellen Episode
der Bulimia nervosa treten regelmäßig
selbstinduziertes Erbrechen oder der Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren auf.
Nicht Purging-Typ: Ohne regelmäßiges Auftreten von selbst induziertem Erbrechen oder
dem Missbrauch von Laxanzien, Diuretika
oder Klistieren während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa.
Nach Jacobi et al. 2000
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders IV (APA 1994, bzw. Saß et al. 2003)
ICD-10: International Classification of Diseases (Dilling et al. 2000)
4
Die Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV und ICD-10 sind in Tabelle 1
dargestellt. Jede diagnostische Einordnung eines Krankheitsbildes aus dem Bereich der
Essstörungen muss dabei berücksichtigen, dass Beschwerden und Anzeichen einer solchen
Störung symptomatisch und zeitlich gesehen häufig auf einem Kontinuum zwischen Anorexie und Bulimie auftreten. Die starke gedankliche Beschäftigung mit Gewicht und die
überzogene Bedeutung von Figur und Gewicht für den Selbstwert stellen Primärsymptome
bei beiden Störungen dar. Viele Patientinnen zeigen eine Mischung aus anorektischem und
bulimischem Verhalten. Im Krankheitsverlauf entwickeln z.B. 50% - 64% aller untersuchten Anorexie-Patientinnen bulimisches Verhalten und einige anfangs bulimische Patientinnen anorektisches Verhalten (Bulik et al. 1997; Tozzi et al. 2005). Des weiteren ist zu beachten dass viele Patientinnen eine Kombination von Essstörungssymptomen von häufig
subklinischer Ausprägung zeigen, welche die Kriterien einer Anorexie oder Bulimie nicht
voll erfüllen. Diese werden der ICD-10-Kategorie Atypische Essstörung bzw. der DSMIV-Kategorie EDNOS ( Eating Disorder not otherwise specified ) zugeordnet. Die Binge
Eating-Störung (BED) wird bisher als Subkategorie der EDNOS geführt (DSM-IV-TR
2000), ist in der klinischen Praxis allerdings als eigenständige Diagnose mittlerweile von
Bedeutung. Fairburn & Bohn (2005) schätzen, dass in der Primärversorgung ca. 60% aller
Fälle mit Symptomen einer Essstörung der Kategorie EDNOS zu zuordnen sind, ca. 25%
als Bulimie und ca. 14% als Anorexie zu diagnostizieren sind.
2.3
Epidemiologie
Die epidemiologische Forschung ist im Bereich der Bulimie dadurch behindert, dass diese
Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung eine geringe Prävalenz aufweist (jedoch ca. 3mal häufiger als die Anorexie). Zusätzlich erschwerend wirkt es sich aus, dass die Betroffenen im Erscheinungsbild oft nicht als krank auffallen und sie die Tendenz haben, ihre
Störung zu verheimlichen und keine professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen (Hoek
2006). Daher muss von einer Unterschätzung der tatsächlichen Zahlen ausgegangen werden. In der am meisten betroffenen Gruppe heranwachsender und junger Frauen geht man
für die Bulimie von einer Prävalenzrate zwischen 1% und 3% aus (Hoek & van Hoeken
2003; Fairburn et al. 1990; für den deutschsprachigen Raum de Zwaan & Schüssler 2000;
Westenhöfer 1992). Ca. 90% aller Erkrankten sind weiblich, wobei die Dunkelziffer der
betroffenen Männer höher sein könnte. Eine Studie von Keel et al. (2006) ergab mit den
5
Jahren abnehmende Punktprävalenzen für 1982, 1992 und 2002. Auch registrierte Inzidenzraten zeigen eine sinkende Zahl von Neuerkrankungen bei der Bulimie: Soundry et al.
(1995) fanden 13 Fälle pro 100 000 Personen pro Jahr in der Zeit von 1980 bis 1990, Currin et al. (2005) berichten von 6,6 Fällen pro 100 000 Personen pro Jahr in der Zeit von
1995 bis 2000.
2.4
Somatische, psychische und soziale Aspekte
Obwohl Menschen mit einer Bulimie häufig ein statistisch gesehen normales Gewicht
haben, entwickeln sie biologische und psychologische Korrelate eines Hungersyndroms.
Es wurde vermutet, dass bei manchen Betroffenen das Gewicht unter dem individuell optimalen Gewicht liegt (Setpoint), was jedoch durch Forschungsergebnisse nicht bestätigt
werden konnte (Fairburn 2006). Konsens besteht dahin gehend, dass durch das bulimische
Essverhalten mit Diäten, intermittierendem Fasten, Unregelmäßigkeit, Essattacken, unzureichender Nährstoffzusammensetzung und Erbrechen oder anderem Purging-Verhalten
gesundheitliche Störungen verursacht werden. Hormonelle Störungen mit Zyklusunregelmäßigkeiten, Beeinflussung physiologischer Prozesse und des natürlichen Sättigungsgefühls, Zahnschäden, Anschwellen der Speicheldrüsen, Rachenprobleme, Beschädigung der
Speiseröhre, Hautveränderungen an den Händen, Störungen im Elektrolytgleichgewicht
mit drohenden Nierenfunktionsstörungen und Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, Störung der Darmmotilität (die das Völlegefühl verstärkt und so das Krankheitsgeschehen
unterhält).
Mit der Bulimie häufig einhergehende Verschlechterungen des psychischen Befindens sind
Depression, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Impulsivität, Zwanghaftigkeit, Ängste
und stark ausgeprägte Scham- und Schuldgefühle. Diese Störungen beeinträchtigen die
Patientinnen in sämtlichen Lebensbereichen (psychosoziale Dimension). Aus Angst vor
Essattacken oder aufgrund finanzieller Probleme halten sie sich aus sozialen Situationen
fern, haben ein schlechtes Gewissen wegen ihrer Geheimnistuerei und sind von ihrem Essproblem derart in Anspruch genommen, dass für anderes wenig Zeit und Aufmerksamkeit
übrig bleibt.
6
2.5
Komorbidität
Im Zusammenhang mit der Bulimie treten häufig weitere psychische/psychiatrische Erkrankungen auf. Bislang ist unklar, ob eine Essstörung die Vulnerabilität für andere psychische Erkrankungen oder aber das Vorhandensein anderer psychischer Erkrankungen die
Vulnerabilität für eine Essstörung erhöht (Risikofaktoren). Unbestritten scheint zu sein,
dass einige psychische Erkrankungen schon vor Ausbruch der Essstörung bestehen. Studien lassen vermuten, dass komorbide psychische Störungen die Schwere, Chronizität und
Therapieresistenz einer Bulimia nervosa erhöhen (Blinder et al. 1988; Bulik et al. 2002)
bzw. dass Bulimie-Patientinnen mit einer zusätzlichen psychischen Störung spezielle Behandlungsprozedere benötigen (z.B. Herzog et al. 1996).
Laut Studienlage sind die häufigsten komorbiden (DSM-IV-) Achse-I-Erkrankungen von
Essstörungen affektive und Angststörungen sowie Substanzmissbrauch (z.B. Braun et al.
1994; Herzog et al. 1996). Die Lebenszeitprävalenz für klinisch relevante Depressionen bei
Frauen mit einer diagnostizierten Bulimie ist mit 46% wesentlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (Mangweth et al. 2003).
In einem Review (Godart et al. 2002) werden die Komorbiditätsraten von Essstörungen
und Angsterkrankungen zusammenfassend dargestellt, wobei auf die stark variierenden,
teilweise widersprüchlichen Ergebnisse der Untersuchungen hingewiesen wird. Für Bulimie lassen sich Komorbiditätsraten von 15%-59% für soziale Phobie, 0%-40% für
Zwangsstörungen, 10%-55% für generalisierte Angststörung, 0%-17% für Agoraphobie,
0%-15% für Panikstörung, 10%-37% für spezifische Phobie und 3%-30% für posttraumatische Belastungsstörung finden.
Blinder et al. (2006) untersuchten eine große Stichprobe stationärer Patientinnen und fanden, dass sich Patientinnen mit verschiedenen Essstörungs-Diagnosen (nach DSM-IV)
bzgl. der Häufigkeit komorbider affektiver und Angsterkrankungen nicht unterschieden:
94% aller Essgestörten hatten eine komorbide affektive Störung, meistens unipolare Depression, und 56% hatten zusätzlich zur Essstörung eine Angsterkrankung. Bei ambulanten
Bulimie-Patientinnen fanden andere Autoren (z. B. Wonderlich et al. 1997; Bulik et al.
2002) eine im Vergleich zu Anorexie-Patientinnen höhere Komorbiditätsrate mit sozialer
Phobie, generalisierter Angst- und Panikstörung. Blinder et al. (2006) machen darauf aufmerksam, dass stationäre Bulimie-Patientinnen im Vergleich zu ambulanten anscheinend
häufiger an einer Posttraumatischen Belastungsstörung leiden und vorhandene Angstsymptome durch diese Diagnose abgedeckt sind. Außerdem vermuten die Autoren, dass in an-
7
deren Studien bulimische Symptome (wie Scham-, Schuldgefühle und körperliches Unbehagen in sozialen Situationen, Angst vor Entdeckung der Essattacken und des Purgingverhaltens) irrtümlich als sozialphobische Symptome kodiert wurden.
22% aller untersuchten Patientinnen mit einer Essstörung hatten in der Studie von Blinder
et al. (2006) eine zusätzliche Diagnose aus dem Bereich Substanzmissbrauch. Dabei sind
Bulimie-Patientinnen sowohl bzgl. Alkoholmissbrauchs als auch bzgl. des Missbrauchs
anderer Substanzen deutlich häufiger betroffen als Patientinnen mit anderen Essstörungen
(das Verhältnis bei Alkohol für Bulimie:Anorexie/binge-purge:Anorexie/restriktiv = 9:5:1;
bei anderen Substanzen 6:3:1). Diese in der Literatur bekannten hohen Komorbiditätsraten
(Holderness et al. 1994; Dansky et al. 2000) werden in Zusammenhang gebracht mit der
beobachtbaren hohen Impulsivität der Bulimie-Patientinnen (z.B. Wiederman & Prior
1996; Lilenfeld et al. 1997).
Die Komorbidität von Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen wird in der Literatur
unter den Gesichtspunkten der Entstehung und Aufrechterhaltung der Essstörung sowie der
Therapieresponsivität betrachtet. Es werden hierbei Angemessenheit und Nutzen eines
Persönlichkeits-Kategorien-Modells versus eines Persönlichkeits-Dimensionen-Modells
diskutiert (z.B. Bloks et al. 2004; Westen & Harnden-Fischer 2001). Das PersönlichkeitsKategorien-System (z.B. nach DSM-IV) diagnostiziert das Fehlen oder Vorliegen einer
Persönlichkeitsstörung auf der Basis eindeutig, lebenslang gegebener Schwierigkeiten auf
der kognitiven, emotionalen und Verhaltensebene. Das Persönlichkeits-DimensionenModell beschreibt akzentuierte und/oder pathologische Ausprägungen von Persönlichkeitszügen, ohne dass die volle Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vorliegen muss.
Grilo et al. (2003) berichten, dass der (natürliche) Verlauf der Bulimie nicht signifikant
beeinflusst wird durch eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung, deren Schwere oder zeitlich
bedingte Änderungen. Auch konnten Studien nachweisen, dass komorbide Persönlichkeitsstörungen keine Prädiktoren für die essstörungsspezifische Psychopathologie darstellen,
jedoch für die allgemeine Psychopathologie und das Funktionsniveau in verschiedenen
Bereichen (Steiger & Stotland 1996; Wonderlich et al. 1994).
Bzgl. der Komorbiditätsraten von Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen ergeben Studienübersichten stark variierende Ergebnisse, die auf unterschiedliche Diagnosekriterien,
unterschiedliche Erhebungsmethoden (standardisierte Interviews vs. Selbstbeurteilung)
und auf unterschiedliche Merkmale der Patienten (z.B. Therapiemotivation betreffend,
8
klinische oder community-Fälle) zurückgeführt werden können (z.B. Grilo et al. 2003). Zu
beachten ist auch, in wie weit Persönlichkeitszüge schon vor Beginn der Essstörung ausgeprägt waren (Hinweis für trait ) oder ob sie als Korrelate der Essstörung und des Krankheitsverlaufs zu verstehen sind (Hinweis für state ). Rosenvinge et al. (2000) fassen für
alle Essstörungs-Diagnosegruppen insgesamt zusammen, dass im Durchschnitt 49% der
ambulanten und 75% der stationären Patientinnen mindestens eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung haben. Die Persönlichkeitspathologie der Bulimikerinnen scheint heterogener
zu sein als diejenige der Anorexiepatientinnen. Eine Meta-Analyse von Bornstein (2001)
ergab Prävalenzraten bei Bulimie von 31% für Borderline-, 31% für dependente und 30%
für selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörungen. Abhängig von der Erhebungsmethode (Selbst- versus Fremdbeurteilung) errechneten Cassin & von Ranson (2005) getrennte Prävalenzraten für komorbide Persönlichkeitsstörungen bei Bulimie und fanden bei
Selbstbeurteilungsmethoden 41% dependente, 40% selbstunsicher-vermeidende, 33%
histrionische und 32% Borderline Persönlichkeitsstörungen. Im Vergleich dazu waren die
Werte bei diagnostischen Interviews deutlich geringer, wobei sie ein ähnliches Muster zeigen: 21% Borderline-, 19% selbstunsicher-vermeidende, 10% dependente und 10% paranoide Persönlichkeitsstörungen bei Bulimikerinnen.
Erlebter sexueller Missbrauch wird von vielen Bulimie-Patientinnen berichtet (z.B. 20%50% , Wonderlich et al. 1997), jedoch nicht häufiger als von Personen mit anderen psychischen Erkrankungen (Fairburn et al. 1997). Patientinnen mit einer Essstörung und erlebtem
sexuellen Missbrauch sind hinsichtlich psychischer/psychiatrischer Komorbidität schwerer
krank als andere essgestörte Patientinnen. Auch wird davon ausgegangen, dass Bulimikerinnen außer sexuellem Missbrauch in der Kindheit insgesamt stärker traumatisiert sind
und eine eher belastete Kindheit und Jugend hatten als restriktiv Magersüchtige (Schmidt
et al. 1993).
Auf der körperlichen Ebene besteht eine erhöhte Komorbidität mit Diabetes mellitus (NICE 2004; Herpertz 2001). Es werden bewusst betriebene Manipulationen der Insulindosis
beschrieben ( Insulin-Purging ), wodurch Gewicht reduziert werden soll. Durch die unzureichende Insulinsubstitution werden auch mögliche Folgen des Diabetes (z.B. Nervenschäden) verstärkt (Crow et al. 1998).
9
2.6
Ätiologie
Zum Verständnis der Ursachen einer Bulimie-Erkrankung wird
chischen Erkrankungen
wie bei den meisten psy-
von einer multifaktoriellen Ätiologie ausgegangen. Soziokultu-
relle und individuelle Faktoren, familiäre Belastungen, biologische Faktoren und Kognitionen spielen als unspezifische Faktoren eine Rolle und müssen für das Verständnis jeder
individuellen Krankheitsgeschichte spezifiziert werden.
Legenbauer & Vocks (2006) differenzieren - entsprechend der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehensweise - prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen und stellen sie zusammenfassend dar (Abbildung 1). Als prädisponierende biologische Faktoren sind genetische und neurobiologische Faktoren sowie das
prämorbide Gewicht, frühe Menarche und ernährungsphysiologische Faktoren (Diätverhalten, Störung der Hunger- und Sättigungswahrnehmung) zu nennen. Prädisponierende Faktoren aus dem soziokulturellen Bereich sind das gesellschaftlich existierende Schlankheitsideal sowie der Einfluss durch Familie und Peers bzgl. Figur und Körper. Hinsichtlich prädisponierender familiärer Faktoren sind Störungen der Grenzregulation, heftige Konflikte,
Neigung zu Impulsivität, soziale Defizite und die Abhängigkeit von der Primärfamilie zu
nennen. Schließlich können individuelle Merkmale die Ausbildung einer Essstörung begünstigen: Niedriger Selbstwert, Perfektionismus, Impulsivität und körperliche Unzufriedenheit sowie kognitive Defizite (dysfunktionale Grundannahmen, Störungen der Informationsverarbeitung).
Eine Essstörung auslösende Faktoren können kritische Lebensereignisse und weitere Belastungen sein, aber auch eine Phase strenger Diät.
Zu den aufrechterhaltenden Faktoren werden ein gezügeltes Essverhalten, ein hohes Maß
an Stress, Defizite in der Bewältigung von Belastungssituationen und Fehler in der Informationsverarbeitung gezählt.
Thiels (2004) weist in Anlehnung an Fairburn et al. (1997) darauf hin, dass hohe elterliche
Erwartungen und eine prämorbide negative Selbstbeurteilung spezifische Risikofaktoren
für Bulimie und Anorexie zu sein scheinen, elterlicher Alkoholismus ein spezifischer Risikofaktor für Bulimie.
10
Abbildung 1: Multifaktorielles Modell der Bulimie (nach Legenbauer & Vocks 2006, S.
30; modifiziert nach Fairburn et al. 2003, S. 516)
Connors (1996) erarbeitete ein Zwei-Faktoren-Modell zur Ätiologie von Essstörungen und
beschreibt darin das Zusammentreffen der Faktoren Unzufriedenheit mit dem Körper
( body dissatisfaction ) und Probleme bei der Selbstwertregulation ( self-regulatory
difficulties ) als ausschlaggebend für die Entstehung einer Essstörung.
11
Jacobi & Neubert (2005) fassen den Forschungsstand zu psychosozialen Risikofaktoren
und aufrechterhaltenden Bedingungen von Essstörungen zusammen, wobei sie auf eine
Typologie von Risikofaktoren hinweisen, welche hier nur hinsichtlich der Differenzierung
zwischen Korrelat und Risikofaktor angesprochen werden soll. Demnach verstehen die
Autoren solche Faktoren als Korrelate, die in einer definierten Population in einer signifikanten Beziehung zu einem Outcome stehen. Erst wenn zusätzlich nachgewiesen werden
kann, dass das Korrelat dem Outcome vorausgeht, handelt es sich um einen Risikofaktor.
Für die Bulimie ergibt sich folgende Zusammenstellung:
Tabelle 2: Risikofaktoren und retrospektive Korrelate für Bulimia nervosa (zitiert nach
Jacobi & Neubert 2005, S. 83)
Zeitpunkt
Geburt
Kindheit
Adoleszenz
Risikofaktoren und retrospektive Korrelate für Bulimia nervosa
-
genetische Faktoren
Geschlecht
Ethnische Zugehörigkeit
Schwangerschaftskomplikationen
frühkindliche Gesundheitsprobleme
Angst Depression
Sexueller Missbrauch, körperliche Vernachlässigung
Überängstlichkeit in der Kindheit
Übergewicht in der Kindheit
Akkulturation
adoleszentes Alter
früher Pubertätsbeginn
übermäßige Beschäftigung mit Figur und Gewicht, Diäten, negatives Körperbild
niedriges Selbstwertgefühl, Ineffektivität
psychiatrische Morbidität, negative Affektivität
erhöhter Alkoholkonsum (letzter Monat)
YSR-unbeliebt, -aggressiv
höheres Ausmaß an Neurotizismus
negative Lebensereignisse
niedrige Interozeption
Flucht-Vermeidungs-Copingstil
mangelnde soziale Unterstützung
sexueller Missbrauch, negative Lebensereignisse
stärkere Belastung durch persönliche, umgebungs- und diätbezogene Risikobereiche
(z. B. negative familiäre Erfahrungen, elterlicher Alkoholismus, Depression, Drogenmissbrauch, elterliches Übergewicht, kritische Anmerkungen der Eltern zu Gewicht und Figur, wenig Kontakt, hohe Erwartungen)
- Soziale Phobie
- Prodromale Symptome
- höheres Maß an Schüchternheit
Anmerkung:
Retrospektive Korrelate sind kursiv dargestellt
Interessant ist, dass Faktoren, die bislang häufig als Risikofaktoren bezeichnet wurden
(z.B. Variablen familiärer Interaktion, Perfektionismus, hoher BMI), durch den aktuellen
Forschungsstand anscheinend nicht unterstützt werden. Befunde zu aufrechterhaltenden
Bedingungen identifizieren mit großer Übereinstimmung Internalisierung des Schlank12
heitsideals, Unzufriedenheit mit dem Körper, Dauer des gestörten Essverhaltens, geringe
soziale Anpassung, anhaltendes kompensatorisches Verhalten, Perfektionismus und negativen Affekt als die bulimische Symptomatik aufrechterhaltende Faktoren.
2.7
Verlauf und Prognose
Die Zeitspanne vom Auftreten der ersten Symptome bis zum Beginn einer Therapie liegt
im Durchschnitt bei 7 Jahren. Diese Verzögerung ist im Fall der Bulimie häufig durch
Scham- und Schuldgefühle bedingt oder durch das Gefühl, dass es keine Hilfe gibt. Sehr
viele Bulimie-Erkrankte kommen nie in eine Therapie, Herpertz & de Zwaan (2005) gehen
diesbezüglich von 80% aller Betroffenen aus.
Studien zum Verlauf der Bulimie lassen für alle Fälle, die keine Behandlung erfahren, einen eher schlechten Verlauf vermuten, der von Symptomfluktuationen gekennzeichnet sein
kann und zu Chronizität tendiert (Fairburn et al. 2000). 32% der Betroffenen leiden mehr
als 10 Jahre an der Erkrankung (Paul et al., 1987).
Zum Verlauf der Bulimie nach einer psychotherapeutischen Behandlung wird aufgrund der
Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien von guten und anhaltenden Erfolgen und
Verbesserungen ausgegangen (s.Kap.3, Psychotherapieforschung).
Jacobi et al. (2000) gehen davon aus, dass der Verlauf von 40% der an Bulimie Erkrankten
entweder chronisch oder intermittierend ist, d.h. Remissionsphasen wechseln sich mit dem
Wiederauftreten von Essattacken ab, und bei weiteren 40% nach Therapieende eine vollständige Besserung der Krankheit eintritt.
Die Mortalitätsrate ist vermutlich gering, wird aber möglicherweise unterschätzt (Quadflieg & Fichter 2003).
Als prognostisch ungünstig sind stark ausgeprägte Symptomatik, hohe Komorbidität und
familiäre Vorbelastungen anzuführen. Als prognostisch günstig sind gute familiäre Beziehungen und Freundschaften, hoher sozialer Status, ein früher Erkrankungsbeginn und hohe
Therapiemotivation zu nennen (Herzog et al. 1996).
13
3.
Stand der Psychotherapieforschung zur Bulimie: kontrollierte psychotherapeutische Wirksamkeitsuntersuchungen
Die Behandlung der Bulimia nervosa gilt als gut beforschtes Gebiet. Neben psychotherapeutischen Interventionen wurden medikamentöse Ansätze evaluiert. Ergebnisse zur Wirksamkeit von Medikamenten bei Bulimie sind detailliert in Meta-Analysen und Reviews
dargestellt (z.B. Whittal et al. 1999; Bacaltchuk & Hay 2003). Hier sollen lediglich Vergleiche der kognitiven Verhaltenstherapie mit antidepressiver bzw. mit einer Kombinationstherapie betrachtet werden (s. Kap.3.2).
3.1
Kognitive Verhaltenstherapie
Unter den psychotherapeutischen Verfahren ist der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz der am intensivsten beforschte. Fairburn (1985) entwickelte ein kognitivverhaltenstherapeutisches Vorgehen sowie ein Manual zur Behandlung der Bulimie, das
Grundlage aller in Studien eingesetzten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen
ist und selbst durch Forschungsergebnisse weiter entwickelt wird (Fairburn, Marcus, Wilson 1993, Fairburn et al. 2003).
In Reviews und Meta-Analysen, die kontrollierte Wirksamkeitsstudien zusammenfassend
darstellen, erwies sich die kognitiv-verhaltenstherapeutische Einzeltherapie durchgängig
als eindeutig wirksam bzgl. einer zum Therapieende gemessenen Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten sowie depressiver Symptome (im Studiendesign: Vergleich mit
Warte-Kontrollgruppe) (NICE 2004; Hay et al. 2006). Wilson & Fairburn (2002) bestätigen zusammenfassend, dass durch kognitive Verhaltenstherapie klinisch signifikante Verbesserungen bzgl. bulimischer Symptomatik (Essattacken, Purging, Diätverhalten, Einstellungen zu Figur und Gewicht) und allgemeiner Psychopathologie (Selbstwert, Depression,
soziales Funktionsniveau, Persönlichkeit) erreicht werden. Darüber hinaus werden die erreichten Verbesserungen nach einer kognitiven Verhaltenstherapie aufrechterhalten: In 1Jahres-, 6,5-Jahres- und 11-Jahres-Follow-up-Untersuchungen konnten 36% bis 50% der
Patientinnen Abstinenz von Essattacken und Purging halten (Fairburn et al. 1995; Mitchell
et al. 1990). Mussell, Mitchell et al. (2000) fanden, dass Symptomremission (Abstinenz
von Essattacken und Purging) während der beiden letzten Therapiewochen das Befinden
nach 6 Monaten am besten voraus sagte.
14
Studien, die Patientenvariablen vor Beginn einer Therapie als mögliche Prädiktoren für das
Ergebnis der kognitiven Verhaltenstherapie untersuchten, ergaben inkonsistente Ergebnisse. Am ehesten können Persönlichkeitsstörungen
von manchen Autoren besonders her-
vorgehoben die Bordeline-Persönlichkeitsstörung (z.B. Rossiter et al. 1993) - als prognostisch negative Faktoren angesehen werden. Agras, Crow et al. (2000) konnten zeigen, dass
eine Reduktion des Purging-Verhaltens zum Zeitpunkt der sechsten Therapiesitzung den
Erfolg der gesamten kognitiven Verhaltenstherapie besser vorher sagte als jede Pretreatment-Variable. Ähnlich vermuten Wilson et al. (1999), dass die Gesamtverbesserung durch
eine kognitive Verhaltenstherapie schon nach den ersten Therapiewochen ersichtlich ist,
bzw. dass ein frühes Nicht-Ansprechen auf die Therapie ein eher schlechtes Ergebnis statistisch und klinisch signifikant vorher sagt.
Von der kognitiven Verhaltenstherapie in Gruppenform erhofft man sich bei der BulimieBehandlung die zusätzliche Wirkung hilfreicher Faktoren, nämlich adäquaterer Umgang
mit Scham, Verringerung der sozialen Isolation sowie Rückmeldung, Motivation und Unterstützung durch andere Betroffene. Nicht zuletzt aus Kostengründen erscheint eine Gruppen- im Vergleich zu einer Einzeltherapie sinnvoll. Chen et al. (2003) verglichen die Wirksamkeit von kognitiver Gruppen- und Einzeltherapie und berichten, dass sowohl die spezifische Essstörungs- als auch die sekundäre Symptomatik (allgemeine Psychopathologie,
Selbstwert, soziales Funktionsniveau) in beiden Behandlungsvarianten reduziert werden
konnten. Zum Therapieende erreichten allerdings signifikant mehr Einzel-Patientinnen
(20%) als Gruppentherapie-Teilnehmerinnen (0%) Abstinenz von Essattacken und Erbrechen. Dieser Unterschied war zum 3-Monats-Follow-up mit 16,7% der Einzel- und 3,3%
der Gruppenpatientinnen sowie zum 6-Monats-Follow-up-Zeitpunkt mit 13,3% und 10%
nicht mehr signifikant gegeben. In einer weiteren Studie zeigte sich, dass die Therapieergebnisse dann besser sind, wenn am Anfang der Gruppentherapie mehrere Sitzungen pro
Woche stattfinden (Mitchell et al. 1993). Eine Meta-Analyse ergab deutliche Vorteile der
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Einzel- im Vergleich zur Gruppentherapie bzgl. der
Reduktion bulimischer Symptome (Thompson-Brenner et al. 2003).
15
3.2
Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu Antidepressiva und
Kombinationstherapie
Kognitive Verhaltenstherapie erwies sich in der Meta-Analyse von Whittal et al. (1999) im
Vergleich zu Antidepressiva als wirksamer hinsichtlich der Reduktion von Essanfällen,
Purging-Verhalten und depressiver Symptomatik sowie hinsichtlich einer Verringerung der
übermäßigen Bedeutung von Gewicht und Figur. Die Autoren der NICE-Guidelines (2004)
bewerten in ihrer Studienübersicht die Vorteile der kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber antidepressiver Behandlung als gering. Betrachtet man die Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung von kognitiver Verhaltenstherapie und Antidepressiva ergeben sich
Vorteile gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung hinsichtlich einer Reduktion von Essattacken und Purging-Verhalten (Walsh et al. 1997). Wirksamkeitsvergleiche
zwischen Kombinationsbehandlung und alleiniger kognitiver Verhaltenstherapie ergeben
nur wenig konsistente Ergebnisse. Mitchell et al. (1990) berichten, dass zusätzliche medikamentöse antidepressive Behandlung zur kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten
Gruppentherapie keine zusätzlichen Effekte bzgl. der bulimischen Symptomatik zeigte,
jedoch bzgl. einer stärkeren Reduktion von depressiven und Angstsymptomen. In den NICE-Guidelines (2004) wird alleinige kognitive Verhaltenstherapie als der Kombinationsbehandlung gleich wirksam bzgl. der Reduktion von Essattacken und Purging-Verhalten
zum Therapieende eingestuft. In einem aktualisierten Review zum Vergleich von Psychound Pharmakotherapie werden folgende Effektstärken angegeben: bzgl. der Reduktion von
Essattacken 0.80 für Psycho-, 0.67 für Pharmako- und 1.00 für Kombinationstherapie.
Bzgl. der Reduktion von Erbrechen 1.04 für Psycho-, 0.40 für Pharmako- und 0.62 für
Kombinationstherapie. Bzgl. der Verringerung der Depression 1.03 für Psycho-, 0.29 für
Pharmako- und 1.29 für Kombinationstherapie (Centre for Reviews and Dissemination
2007).
Die Aufrechterhaltung von positiven Veränderungen in einem 4- bis 6-Monatszeitraum
scheint deutlich besser nach einer kognitiven Verhaltenstherapie als nach einer medikamentösen Behandlung zu gelingen (Pyle et al. 1990; Agras et al. 1994).
Kognitive Verhaltenstherapie wird von Bulimie-Patientinnen besser akzeptiert als eine
antidepressive Medikation. Mehrere Autoren berichten, dass potentielle Studienteilnehmerinnen die Teilnahme verweigerten, nachdem sie der Untersuchungsbedingung nur Medikament zugeteilt worden waren (z.B. Leitenberg et al. 1994). Die Abbruchraten sind ent-
16
sprechend ebenfalls in den Untersuchungsgruppen mit Medikation höher als in Psychotherapiegruppen. Studien berichten von Abbruchraten zwischen 17% und 42,6% in den Medikamentengruppen im Vergleich zu Raten zwischen 4,3% und 25% in der kognitiven Verhaltenstherapie-Gruppe (Mitchell et al. 1990; Agras et al. 1992). In der Meta-Analyse von
Whittal et al. (1999) unterschieden sich die Abbruchraten für kognitive Verhaltenstherapie
(18,6%) und medikamentöse Behandlung (25,4%) allerdings nicht signifikant.
3.3
Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Psychotherapie-Ansätzen
Neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen werden andere psychotherapeutische Ansätze in der Behandlung der Bulimie eingesetzt und wurden bzgl. ihrer Wirksamkeit beforscht.
Im Vergleich zu kognitiver Verhaltenstherapie sind psychodynamisch orientierte Therapieansätze zur Bulimiebehandlung weniger häufig im Rahmen kontrollierter randomisierter
Studien evaluiert worden und gelten als weniger wirksam (Fairburn et al. 1986; Garner et
al. 1993).
Interpersonelle Psychotherapie für Bulimie (Fairburn 1993) erwies sich zwar am Therapieende im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie als weniger wirksam (Agras, Walsh
et al. 2000; Fairburn et al. 1991). Zu 8- und 12-Monats-Follow-up-Zeitpunkten sind die
erreichten Ergebnisse allerdings gleichwertig (Agras, Walsh et al. 2000; Fairburn, Jones et
al. 1993) und auch die Langzeitwirkung (Follow-up-Zeitraum betrug im Durchschnitt 5,8
Jahre) war bei beiden Verfahren gleich gut (Fairburn et al. 1995), so dass bei kognitiver
Verhaltenstherapie und IPT von zeitlich verschieden wirkenden Mechanismen ausgegangen wird (differential effects over time).
Behaviorale im engeren Sinn oder verhaltenstherapeutische Ansätze (VT) ohne Fokus auf
Einstellungsänderungen unter anderem bzgl. Figur und Gewicht erwiesen sich als weniger
wirksam als kognitive Verhaltenstherapie, wobei die Ergebnisse zum Therapieende uneinheitlich, zum 1-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt allerdings eindeutig sind: Signifikant mehr
Patienten der VT-Behandlungsgruppe wurden rückfällig als Patienten der kognitiven VTBehandlungsgruppe, signifikant bessere Werte bzgl. Purging-Verhalten wurden durch kognitive VT erreicht, beinahe signifikant bessere Werte bzgl. Essattacken, Diätverhalten und
17
Einstellungen zu Figur, Gewicht und Essen (Cooper & Steere 1995; Fairburn et al. 1991,
1995; Fairburn, Jones et al. 1993). Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der
kognitiven Therapieelemente für die Aufrechterhaltung von Behandlungserfolgen.
Kognitive Verhaltenstherapie ergänzt durch Exposition (spezielle Nahrungsmittel für Essattacke) plus Reaktionsverhinderung (Erbrechen nach dem Essen) - als behaviorale Elemente im engeren Sinn - wurde ebenfalls hinsichtlich ihrer Wirksamkeit untersucht, was zu
widersprüchlichen Ergebnisse führte (z.B. Bulik 1998; Agras et al. 1989). Laut CochraneReview ergeben sich keine zusätzlichen Vorteile im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie (Hay et al. 2006).
3.4
Sequentielles Vorgehen
Kognitive Verhaltenstherapie bei Bulimie stellt eine spezielle Therapieform dar, die von
speziell geschulten Therapeuten durchgeführt werden sollte und laut Manual 20 Sitzungen
umfasst. Der Bedarf nach Therapie ist bei weitem größer als die verfügbaren Ressourcen
an geschulten Therapeuten. Es entstehen Wartezeiten bis zum Beginn einer Behandlung,
die eine Chronifizierung der Störung begünstigen und für Patientinnen die Verlängerung
ihres Leidens bedeuten. Zudem benötigen manche Patientinnen zur Verringerung bzw.
Remission ihrer Beschwerden eine solche intensive, zeit- und kostenaufwendige Therapie
gar nicht, manche scheuen sie unter anderem aus Angst vor Beschämung.
Um Alternativen zur nicht bei jeder Patientin nötigen bzw. verfügbaren Vollversorgung
mit spezialisierter kognitiver Verhaltenstherapie anbieten zu können, wurde das sequentielle Behandlungsvorgehen entwickelt und evaluiert. Die erste Stufe stellen niederschwellige
Therapieansätze dar, die in der Literatur als Selbsthilfe, Selbstveränderung oder
Bibliotherapie bezeichnet werden. Eine Patientin führt hier zunächst mit (d.h. geleitet oder
guided ) oder ohne ( pure ) minimale therapeutische Begleitung selbständig ein kognitivverhaltenstherapeutisch orientiertes Selbsthilfemanual durch und wird erst in eine Psychotherapie weiter empfohlen, wenn diese Selbsthilfe nicht erfolgreich genug war. Perkins et
al. (2006) fassen die Vorteile eines Selbsthilfe-Ansatzes in der Behandlung von Essstörungen zusammen.
Bisher vorliegende Ergebnisse von Outcome-Studien zeigen, dass ein Drittel der Patientinnen, die für 8 Wochen einem Selbsthilfe-Manual gefolgt waren, signifikante Verbesserungen bzgl. Essattacken und Purging-Verhalten erreichen und im 18-Monats-Follow-up-
18
Zeitraum halten können (Treasure et al. 1996). Thiels et al. (1998) fanden, dass 8 vierzehntägige Sitzungen angeleitete Selbsthilfe ein gleichwertiges Ergebnis bzgl. einer Verringerung von Essattacken und Purging-Verhalten gemessen nach einem Jahr ermöglichten wie
16 wöchentliche Einzelsitzungen kognitive Verhaltenstherapie. Bailer et al. (2004) untersuchten
die
Wirksamkeit
von
geleiteter
Selbsthilfe
im
Vergleich
zu
kogni-
tiv-verhaltenstherapeutischer Gruppentherapie. In beiden Untersuchungsbedingungen reduzierten sich bulimische Symptome signifikant. Vorteile der geleiteten Selbsthilfe lassen
sich zum Therapieende bzgl. höherer Abstinenzraten und zum 1-Jahres-Follow-up bzgl.
einer größeren Reduktion von Erbrechen, EDI-Skalen-Werten für Bulimie, Depressionswerten und bzgl. Gewichtszunahme berichten. Demgegenüber führte kognitive Verhaltenstherapie zu beiden Messzeitpunkten zu einer ausgeprägteren Reduktion des Schlankheitsstrebens. Carter et al. (2003) berichten von einer signifikanten Reduktion von Essanfällen
und Purging-Verhalten bei einem Teil der Anwenderinnen eines Selbsthilfe-Manuals.
Demgegenüber zeigten sich keine Veränderungen bei Diätverhalten, Einstellungen zu Gewicht und Figur, Depression, Angst und Selbstwert. Die Eigenschaften derjenigen, die gut
auf das Selbsthilfe-Manual ansprachen, waren ein geringeres Vorwissen über Essstörungen, größere Probleme mit Intimität und gewissenhaft-zwanghaftere Züge. In einer weiteren Studie ergab sich, dass antidepressive Medikation plus ein Selbsthilfe-Manual wirksamer ist als Medikation allein bzgl. Abstinenz von Essattacken und Purging-Verhalten (Mitchell et al. 2001). Die Autoren der NICE-Guidelines (2004) sowie Hay et al. (2006) fassen
zusammen, dass für einen Teil der Patientinnen und evtl. als erste Stufe eines sequentiellen
Behandlungsvorgehens manualisierte Selbsthilfe angemessen sein kann, wobei die geleitete der reinen Selbsthilfe überlegen zu sein scheint.
19
4.
Gesundheitspolitische Aspekte und deren Auswirkungen
auf die Bulimie-Behandlung
4.1
Empirisch gestützte Psychotherapie
Seit den frühen 1990er Jahren entwickelte sich in den USA und Großbritannien die so genannte evidence-based-medicine - Bewegung und als Teil davon die empirically validated/supported treatments -Bewegung. Unter evidence-based medicine wird der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten verstanden (Sackett et al. 1996, S.71). Der externen wissenschaftlichen
Evidenz stellen die Autoren als gleichbedeutend die interne Evidenz zur Seite, das individuelle, auf der Grundlage der Ausbildung und der Erfahrung erworbene Wissen und
Können des Praktikers, seine klinische und therapeutische Expertise. Sackett et al. (1996)
formulieren, dass ohne klinische Erfahrung die ärztliche Praxis durch den bloßen Rückgriff
auf die externe Evidenz riskiert, ´tyrannisiert´ zu werden, da selbst exzellente Forschungsergebnisse für den individuellen Patienten nicht anwendbar oder unpassend sein können.
Die evidence-based medicine geht davon aus, dass die Patientenversorgung verbessert
und dadurch eine Einsparung von Kosten erreicht werden kann, indem aktuelles empirisches Wissen von Klinikern erworben und genutzt wird, und dass die klinische Arbeit eines Praktikers an Wert verliert, falls er dieses Wissen nicht hat bzw. es nicht anwendet.
(Anmerkung: evidence = Beweis, Nachweis, auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhend. Davon abweichende Bedeutung des Begriffes Evidenz = Augenscheinlichkeit,
Gewissheit, Einsicht).
Für die Psychotherapie als medizinisches Fach kann festgehalten werden, dass diese Bewegung zum einen als Reaktion der Psychologen und Psychotherapeuten auf die Übermacht der Psychiater verstanden werden kann, zum anderen entwickelte sie sich im Zuge
der Notwendigkeit, Kosten im Gesundheitswesen reduzieren zu müssen. Strauß & Wittmann (2005) formulieren, die Bewegung der empirically supported treatments habe ihren Ursprung in dem Bestreben von Psychotherapeuten, die wissenschaftliche Fundierung
von Psychotherapie und deren Ebenbürtigkeit mit psychopharmakologischer Behandlung,
die als vermeintlich kostengünstiger deklariert wurde, nachzuweisen (S.761).
20
Die ökonomischen Probleme in den Gesundheitssystemen vieler Staaten sind drängend und
wirken sich auch auf die Psychotherapie aus, so dass es gilt, die wissenschaftlichen
Grundlagen für effiziente Therapien zu verbessern und so eine rationale Grundlage für den
Einsatz knapper Mittel zu schaffen (Kächele 1999, S.102).
Die Kriterien für die wissenschaftliche Fundierung psychotherapeutischer Interventionen
bzw. deren Wirksamkeitsnachweis wurden von der APA festgelegt (z.B. Fydrich &
Schneider 2007) und orientieren sich am höchsten methodischen Standard von Untersuchungsdesigns, den randomisierten und kontrollierten klinischen Studien (RCT = randomized clinical trial). RCT-Studien im Forschungsbereich Psychotherapie sind durch folgende
Merkmale gekennzeichnet (in Anlehnung an Heekerens 2005):
1. Randomisierung (Zufallszuteilung zu Behandlungs- und Kontrollgruppe)
2. Kontrolle von Placeboeffekten
3. Therapiestandardisierung (Manualisierung) und Sicherung der Therapietreue
4. feste Behandlungsdauer und dichte
5. klar operationalisierte Zielgrößen
6. Einfachverblindung (der externen Beurteiler)
7. Störungsspezifität
8. fixer Follow-up-Zeitraum.
Die Wirksamkeit und Effizienz von Psychotherapie im Allgemeinen (unabhängig vom
Behandlungsmodell, vom Setting und von der Störung) sind auf diese Weise inzwischen
wissenschaftlich gut belegt. Die Größe der Effekte liegt häufig über denen, die durch medikamentöse Behandlungen bei entsprechender Indikation erzielt werden (Fydrich &
Schneider 2007). Die vergleichende Psychotherapieforschung (differentielle Wirksamkeit
von Psychotherapien) kam zu dem Ergebnis, dass unterschiedliche, auf spezifischen Theorien beruhende Behandlungen, die durch entsprechend ausgebildete Therapeuten durchgeführt werden, sich in ihrer Effektivität nur unwesentlich unterscheiden (Wampold et al.
1997).
21
4.2
Therapie-Manuale und Leitlinien
Für den Praktiker ist es schwierig, sich die für sein Fachgebiet neuen Informationen laufend anzueignen, da das ständig anwachsende Wissen und die Vielzahl neuer Entwicklungen in der Therapie kaum mehr überschaubar sind (Voderholzer & Hohagen 2006,
S.V). Um die externe Evidenz, also das beste zur Verfügung stehende objektive Fachwissen von der Wissenschaft in die Praxis zu transportieren, so dass es für klinisch arbeitende Psychotherapeuten genutzt werden kann, gibt es Institute, die systematische Recherchen und Zusammenfassungen der Forschungsbefunde anfertigen (z.B. Cochrane Collaboration). Auch Therapie-Manuale (deren Ursprünge und Ziele, Therapie zu standardisieren
und Therapieerfolge zu sichern, in den USA bis in die 1960er Jahre zurückgehen) und Behandlungsleitlinien werden auf der Basis systematischer Zusammenstellungen von Studienergebnissen formuliert und sollen demselben Zweck dienen, den Stand der Forschung
möglichst zuverlässig in die alltägliche Praxis zu übertragen.
Die Vorteile von manualisierter Therapie können laut Wilson (1998) über die nachgewiesene Effektivität in kontrollierten Studien hinaus für die Praxis darin gesehen werden, dass
sie durch ihren zeitlich begrenzten Rahmen und das strukturierte Vorgehen mit Erarbeitung
eines gemeinsamen Krankheits- und Therapieverständnisses, Ableitung der Ziele und Teilziele sowie regelmäßiger Überprüfung der Fortschritte eine bessere Fokussierung mit höherem Engagement des Patienten ermöglichen.
Kritisch festzuhalten ist, dass im Rahmen der empirisch gestützten Psychotherapie und
damit auch im Rahmen von Manualen und Leitlinien, die sich auf RCT-Studien stützen,
spezielle therapeutische Techniken fokussiert und für Symptomverbesserungen verantwortlich gemacht werden, was in gewisser Weise konträr zu Bestrebungen innerhalb der Psychotherapieforschung steht, allgemeine Wirkfaktoren und deren Rolle für den Therapieerfolg zu betrachten.
4.3
Empirisch gestützte Psychotherapie bei Bulimia nervosa
Der Stand der Forschung zur empirisch gestützten Psychotherapie bei Bulimia nervosa
besagt, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren wirksam und im Vergleich zu
22
anderen aktiven Behandlungen sowie im Vergleich zu medikamentösen Therapien vermutlich effektiver sind (s. Kap.3).
In den USA und Großbritannien wurden Leitlinien zur Behandlung von Essstörungen entwickelt (APA 2005; NICE 2004). Für die Behandlung der Bulimia nervosa geben die britischen Leitlinien folgende Empfehlungen, die im Sinne eines sequentiellen Vorgehens zu
durchlaufen sind:
1. Psychologische Interventionen:
a. Manualisiertes,
kognitiv-verhaltenstherapeutisch
orientiertes
Selbsthilfe-
Programm unter Begleitung, Motivierung und Unterstützung durch Professionelle
b. Manualisierte kognitive Verhaltenstherapie für Bulimie (CBT-BN) mit 16 bis
20 Sitzungen im Zeitraum von 4 bis 5 Monaten
c. Für Non-Responder der kognitiven Verhaltenstherapie oder für Patienten, die
keine kognitive Verhaltenstherapie wollen: ein anderes psychologisches Verfahren
d. Interpersonelle Psychotherapie (IPT) als Alternative zur kognitiven Verhaltenstherapie, wobei die Patienten informiert werden müssen, dass es 8 bis 12 Monate dauert, um vergleichbare Resultate zu erzielen
2. Pharmakologische Interventionen:
a. Alternative zur Selbsthilfe als erstem Schritt: Antidepressivum
b. Die Patienten informieren, dass ein Antidepressivum die Häufigkeit von Essattacken und Purging-Verhalten reduzieren kann, dass diese positive Wirkung
sich schnell einstellt, dass aber die Langzeiteffekte bisher unbekannt sind
c. Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), besonders Fluoxetin, sind die Medikamente der Wahl (hinsichtlich Akzeptabilität, Tolerabilität und Symptomreduktion)
d. Die effektive Dosis bei der Bulimie-Behandlung (60 mg/die) ist höher als diejenige bei der Depressionsbehandlung (20 mg/die).
3. Klinisch-praktische Empfehlungen:
23
Die große Mehrzahl der Bulimie-Patientinnen kann ambulant behandelt werden.
Bei komorbider Suizidalität, schweren Selbstverletzungen, niedriger Impulskontrolle oder Substanzmissbrauch können die Patientinnen von einem Standardprogramm
wahrscheinlich nicht/weniger profitieren, so dass die Behandlung den Problemen
angepasst werden muss, d.h. intensivere ambulante Therapie, teilstationäre oder
stationäre Therapie. Eine stationäre psychiatrische Behandlung sollte nur dann
stattfinden, wenn dort Erfahrungen mit Bulimie-Patientinnen gegeben ist.
4.4
Die aktuelle Situation in Deutschland - Leitlinien für die Behandlung von Essstörungen und störungsspezifische Indikation
In der Bundesrepublik Deutschland koordiniert die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) auf Anregung des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen des Bundesministeriums für Bildung und Forschung seit 1995 die Entwicklung von Leitlinien für die Diagnostik und Therapie. Für den Bereich Essstörungen sollen die entsprechenden Leitlinien bis Frühjahr 2008
fertig gestellt sein. Die AWMF definiert Leitlinien als systematisch entwickelte Hilfen
(
) zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wis-
senschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr
Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen
(AWMF online). Die Leitlinien werden regelmäßig und bei Bedarf aktualisiert und erweitert.
Im Zuge der wissenschaftlichen Beforschung von Psychotherapie sowie der in diesem Zusammenhang erforderlichen Kontrolle von Bedingungen und notwendigen Standardisierungen hat sich die Frage der Indikation von Psychotherapie zur Frage der störungsbezogenen Indikation von Psychotherapieverfahren entwickelt. Die Frage lautet nicht mehr:
Welches Heilverfahren, medizinisches, psychotherapeutisches, pharmakologisches, physiotherapeutisches oder rehabilitatives ist bei seelischen Krankheiten angezeigt? , sondern
gefragt wird: Welches psychotherapeutische Verfahren bzw. welche psychotherapeutische
Methode ist für die Beseitigung welcher psychischen Störung angezeigt? . Dabei wird angenommen, dass der entscheidende Indikator für die Erfolg versprechende Anwendung
24
eines bestimmten psychotherapeutischen Verfahrens die nach ICD oder DSM diagnostizierte Störung des Patienten ist.
Störungsbezogenheit herrscht in Psychotherapie-Manualen und -Leitlinien. Analog zur
medizinischen bzw. medikamentösen Behandlung soll auch in der Psychotherapie versucht
werden, spezifische Behandlungsbausteine für bestimmte psychische Störungen zu entwickeln, Orientierungshilfen und Handlungsempfehlungen für eine angemessene Vorgehensweise in der Diagnostik und Psychotherapie spezieller nach ICD-10 diagnostizierter
Störungsbilder zu bieten.
Darüber hinaus gibt es in Deutschland auf dem Hintergrund eines solchen vorrangig störungsbezogenen Indikationsverständnisses Bestrebungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie der Bundesärzte- und
der Bundespsychotherapeutenkammer, die Psychotherapie-Richtlinien so zu verändern,
dass zukünftig Psychotherapie-Verfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
nur noch für einzelne ICD-10-Diagnosen zugelassen werden und damit zugleich die kassenärztliche Abrechnungsbefugnis für einzelne Psychotherapieverfahren diagnosebezogen
eingeschränkt wird (berufs- und sozialrechtliche Relevanz von Forschungsergebnissen).
Die Akkreditierung einer Therapieform gründet sich nach dem derzeitigen Verständnis auf
drei Bestandteile: das Vorhandensein einer Theorie, einer Vefahrensbeschreibung (durch
Manuale) und einer Evaluation der Ergebnisse.
Für die Behandlung der Bulimia nervosa sehen sowohl die in Entwicklung befindlichen
Leitlinien als vermutlich auch die Bestrebungen nach störungsspezifischer Indikation vor,
manualisierte kognitive Verhaltenstherapie als das am besten evaluierte Verfahren einzusetzen.
4.5
Vergleich der empirisch gestützten Psychotherapien mit der Praxis
der Bulimie-Behandlung
Befragungen von Psychotherapeuten in der Praxis zur Verbreitung manualisierter Therapie
bei verschiedenen Störungen zeigen, dass niedergelassene Psychotherapeuten Manuale
bisher wenig einsetzen (Lang). Entsprechende Untersuchungen bzgl. der Behandlung von
25
Essstörungen, teilweise speziell bzgl. der Behandlung der Bulimia nervosa, ergeben eine
ebenfalls wenig verbreitete Anwendung von Manualen (Haas & Clopton 2003; Mussell,
Crosby et al. 2000).
Die Gründe hierfür können unter dem Stichwort fragliche Generalisierbarkeit/externe
Validität der empirisch gestützten Psychotherapien zusammengefasst werden. Der Laborwirksamkeit (=efficacy) wird die Wirksamkeit in der Praxis (=effectiveness) und die
Wirtschaftlichkeit (=efficiency) einer Psychotherapie gegenüber gestellt.
Dabei wird unter anderem die Angemessenheit der von pharmakologischen Studien übernommenen statistischen Methoden und des Wissenschaftsverständnisses für die Psychotherapieforschung diskutiert (siehe z.B. Revenstorf 2005). Des Weiteren werden die unterschiedlichen Bedingungen von Wirksamkeitsstudien und Therapien in der Praxis betrachtet.
4.5.1 Naturalistische Studien und Befragungen von Praktikern zur BulimieBehandlung
Mussell, Crosby et al. (2000) befragten praktisch tätige Psychotherapeuten u.a. bzgl. der
Anwendung empirisch gestützter Therapieverfahren bei Essstörungen. Haas & Clopton
(2003) führten eine ähnliche Befragung durch und verglichen die Daten mit Angaben und
Ergebnissen in Outcome-Studien. Thompson-Brenner & Westen (2005) befassten sich in
ihrer Untersuchung mit verschiedenen Aspekten der Bulimie-Behandlung in der klinischen Praxis. Im Durchschnitt verfügten die in diesen Studien befragten Kliniker über 14,7
Jahre (SD=8,9) und 16,1 Jahre (SD=7,9) Berufserfahrung als Psychotherapeuten (Mussell,
Crosby et al.; Thompson-Brenner & Westen). Der Anteil von essgestörten Patienten an
allen behandelten Klienten betrug durchschnittlich 11,0% (SD=19,8) und 10,4%
(SD=15,5) (Mussell, Crosby et al.; Thompson-Brenner & Westen). Die theoretische Ausrichtung betreffend bezeichneten sich die meisten Psychotherapeuten als schwerpunktmäßig kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiert (37,7% bei Thompson-Brenner & Westen;
38,8% bei Mussell, Crosby et al.; 65,9% bei Haas & Clopton). Der Anteil psychodynamisch orientierter Psychotherapeuten war sehr unterschiedlich: 5% bei Mussell, Crosby et
al. (hier allerdings 25% familientherapeutisch-systemisch und andere), 11,9% bei Haas &
Clopton und 33,8% bei Thompson-Brenner & Westen. Eine schwerpunktmäßig interpersonelle psychotherapeutische Ausrichtung (IPT) gaben 3,3% (Mussell, Crosby et al.) und
26
9,5% (Haas & Clopton) an. Eine weitere Antwortkategorie fand sich bei Mussell, Crosby
et al. sowie Thompson-Brenner & Westen, die zeigte, dass sich 28,3% und 28,9% respektive als vor allem eklektisch orientiert einordneten.
Ergänzend werden im Folgenden auch Ergebnisse anderer Autoren aufgeführt.
4.5.1.1 Kenntnisse und Anwendung empirisch gestützter Therapie
Die Frage nach absolviertem Training in manualisierter kognitiver Verhaltenstherapie oder
manualisierter interpersoneller Psychotherapie beantworteten 78% (Mussell, Crosby et al.)
und 72% (Haas & Clopton) aller Psychotherapeuten und 65% (Mussell, Crosby et al.) der
schwerpunktmäßig verhaltenstherapeutisch Tätigen mit Nein, keinerlei Training absolviert . Dem gegenüber verfügten nur knapp 22% bzw. 12% (Haas & Clopton; Mussell,
Crosby et al.) aller Psychotherapeuten über eine entsprechende Schulung. Die Einstellungen zu Manualen waren mehrheitlich positiv, so stuften beispielsweise 61% der Therapeuten Manuale als generell hilfreich ein (Haas & Clopton) und deutlich mehr als 70% äußerten Interesse an einem Training (Mussell, Crosby et al.). Von vielen Autoren wird bemängelt, dass empirisch gestützte Therapien zu wenig Raum in den Ausbildungs-Curricula
von Psychotherapeuten einnehmen (z.B. Wilson 1998). Obwohl keine spezielle Schulung
für Manualtherapie gegeben war, berichteten viele Kliniker, häufig kognitivverhaltenstherapeutische Interventionen (67%; Mussell, Crosby et al.) einzusetzen. Die
Anwendung eines Manuals wird von nur wenigen definitiv bestätigt (16,9%; Haas & Clopton). Gründe, empirisch gestützte Manualtherapie nicht einzusetzen, waren neben dem
mangelnden Training die Einschätzung, Manuale seien inadäquat für komorbide Störungen
und komplexe Probleme der Klienten (41% bei Haas & Clopton), sowie die Ansicht, Manuale seien nicht zu vereinbaren mit dem eigenen therapeutischen Stil (23% bei Mussell,
Crosby et al.).
4.5.1.2 Erkrankungsschwere, Komorbidität und Ausschlusskriterien in RCT-Studien
Haas & Clopton (2003) nahmen zusätzlich zur Therapeutenbefragung einen Vergleich der
Daten aus der Praxis mit Forschungsdaten vor. Bzgl. der Essstörungs-Diagnosegruppen
finden sich in psychotherapeutischen Praxen zu ungefähr gleichen Anteilen Patienten mit
Anorexie und Bulimie (ca. 41% jeweils). Dem gegenüber werden in randomisierten kontrollierten Studien deutlich mehr Bulimie- (81%) als Anorexie-Patienten untersucht. Immerhin knapp 18% der wegen einer Essstörung in ambulante Psychotherapie kommenden
Klienten erhalten die Diagnose einer nicht näher spezifizierten Essstörung (EDNOS), in
27
Studien finden sich davon nicht einmal 2%. Von den Klienten in ambulanter Essstörungstherapie hatten 72% mindestens eine zusätzliche komorbide Störung. In 58% der von den
Autoren einbezogenen Studien waren keinerlei Angaben bzgl. Komorbidität enthalten, in
35% wurde sie als Ausschlussgrund aufgeführt. Weitere Ausschlusskriterien für Studien
waren Alter (<18J. oder >40J.), Gewicht (zu hoch oder zu niedrig), schlechter allgemeiner
Gesundheitszustand, Suizidalität sowie stationäre Vorbehandlungen wegen einer Essstörung. Wie häufig eines oder mehrere dieser Kriterien bei Klienten in der Praxis gegeben
sind, lässt sich dem Artikel von Haas & Clopton nicht entnehmen.
Thompson-Brenner & Westen (2005) berichten, dass 90% der Bulimie-Patienten in der
klinischen Praxis mindesten eine komorbide Achse-I- und 60% eine Persönlichkeitsstörungs-Diagnose bekommen, 52,4% der Patienten nahmen im Laufe der Psychotherapie für
unterschiedlich lange Dauer verordnete Medikamente ein. Die Autoren wendeten die in
RCTStudien üblichen Ausschlusskriterien (Substanzmissbrauch, Gewicht mehr als 15%
über oder unter dem Idealgewicht, bipolare Störung) auf die Patienten der klinischen Praxis an und fanden, dass 38,6% von ihnen ausgeschlossen worden wären. Unberücksichtigt
geblieben ist Suizidalität als Ausschlusskriterium, so dass evtl. noch mehr echte Patienten von einer Teilnahme an RCT-Studien ausgeschlossen bleiben. Eine Meta-Analyse, die
Bulimie-Studien bis zum Jahr 2000 einbezog, ergab, dass im Durchschnitt 40% der für
eine Teilnahme gescreenten Patientinnen ausgeschlossen wurden (Thompson-Brenner et
al. 2003). In einem weiteren Analyseschritt fanden die Autoren in der Studie von 2005,
dass die hypothetisch ausgeschlossenen im Vergleich zu den hypothetisch eingeschlossenen Patienten älter und länger an Bulimie erkrankt waren, ein niedrigeres allgemeines
Funktionsniveau (GAF-Score, Global Assessment of Functioning) und eine größere Anzahl stationärer Vorbehandlungen hatten.
Zu anderen Ergebnissen kommen Autoren wie Stirman et al. (2005) bzgl. verschiedener
Diagnosegruppen sowie Arnow (1999) bzgl. Bulimia nervosa. Arnow fand, dass in neueren
Bulimie-Studien die Ausschlusskriterien eher begrenzt waren und gleichzeitig strikte Einschlusskriterien vorgegeben waren (z.B. bzgl. der Diagnosekriterien nach DSM-IV: Essanfälle und Purging mindestens zweimal pro Woche), so dass die Erkrankungsschwere bei
Studienteilnehmerinnen evtl. sogar ausgeprägter ist als bei Klientinnen in der psychotherapeutischen Praxis.
28
4.5.1.3 Behandlungsumfang/ -dauer und Setting (Einzel oder Gruppe)
Haas & Clopton (2003) berichten von Behandlungen in der klinischen Praxis im Umfang
von 5 bis 700 Sitzungen, nur knapp 5% der Psychotherapeuten setzten Gruppentherapie als
Behandlungssetting ein. Die Studienübersicht dieser Autoren zeigte jedoch, dass in Outcome-Studien durchschnittlich 19,28 Behandlungssitzungen (Range 3-80) und 34,2% der
Behandlungen ausschließlich in Gruppen durchgeführt werden.
Die in der Studie von Thompson-Brenner & Westen (2005) angegeben Behandlungsdauern
bei niedergelassenen Psychotherapeuten (außerhalb von Studien) ergaben bei einer Frequenz von einer Sitzung pro Woche eine mittlere Therapiedauer von 97,8 Wochen
(SD=101,8) bei allen Psychotherapeuten und 69,3 Wochen bei schwerpunktmäßig kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psychotherapeuten. Die zum Erreichen einer klinisch signifikanten Verbesserung aufgewendeten Therapiedauer betrug im Mittel 49,4 Wochen (SD=67,7). Zum Erreichen von Symptomfreiheit benötigten die Kliniker durchschnittlich 66,8 Wochen (SD=64,1).
4.5.1.4 Therapieziele, Behandlungsthemen und Ergebnisse
In der Befragung von Haas & Clopton bewerteten praktisch tätige Psychotherapeuten das
Ergebnis von 40,5% der von ihnen durchgeführten Essstörungsbehandlungen als sehr
gut , wobei weitere 32,4% der Therapien noch nicht abgeschlossen waren. Die vorrangigen Therapieziele waren eine Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten (83,7%),
Steigerung des Selbstwerts (29,3%) und Verbesserung des affektiven Befindens (25,2%).
Dabei wurde in der Einschätzung der Psychotherapeuten in 68,0% der Therapien viel Zeit
für Selbstwert-Themen verwendet, in 64% spielten zwischenmenschliche Beziehungen und
in 62,4% familiäre Beziehungen eine wichtige zeitaufwendige Rolle, in 56% der Therapien
dysfunktionale Kognitionen. Weitere Themen der Behandlungen waren Substanzmissbrauch, zwanghaftes Verhalten, Persönlichkeitsakzentuierungen und -störungen, Suizidalität sowie sexueller Missbrauch. In RCT-Studien wurden den Angaben von Haas & Clopton
zufolge als Themen der Behandlung Ernährungsmanagement, dysfunktionale Kognitionen
und Psychoedukation bzgl. der Essstörung beschrieben. Andererseits berichten einige
RCT-Studien, dass Manual-basierte Therapie zu Verbesserungen nicht nur der spezifischen
Symptome führt, sondern sich durch eine erfolgreiche Behandlung der Bulimie auch depressive Symptome und Störungen des Selbstwerts und sozialen Funktionierens reduzierten (z.B. Garner et al. 1993, Fairburn et al. 1986).
29
Bei Thompson-Brenner & Westen schätzten die Kliniker 89,6% der Bulimie-Patienten am
Ende der Behandlung als deutlich verbessert und 52,7% als symptomfrei ein. Die Auswertung der Daten ergab darüber hinaus Zusammenhänge zwischen einigen komorbiden Erkrankungen einerseits und Behandlungsdauer sowie ergebnis andererseits. So befanden
sich Bulimie-Patienten mit zusätzlicher depressiver oder Panikstörung, Substanzmissbrauch oder Borderline-Persönlichkeitsstörung länger in Therapie und erreichten ein weniger gutes Ergebnis. Des weiteren zeigte sich, dass hypothetisch ausgeschlossene Patienten,
also solche, die vermutlich aufgrund von Ausschlusskriterien nicht an RCT-Studien hätten
teilnehmen können, länger in Therapie waren, länger benötigten, um Verbesserungen und
Symptomfreiheit zu erreichen, und am Ende der Behandlung ein niedrigeres allgemeines
Funktionsniveau (GAF-Score) erlangten als die hypothetisch eingeschlossenen Patienten,
also solche, die den Einschlusskriterein von RCT-Studien entsprechen würden. Auf der
Bulimie-Symptomebene (Essattacken und Purging-Verhalten betreffend) allerdings erzielten die hypothetisch ausgeschlossenen Patienten am Ende ihrer längeren Therapie vergleichbar gute Ergebnisse wie hypothetisch eingeschlossene Patienten.
4.5.1.5 Therapiemotivation
Probleme der Motivation, Widerstände gegen Veränderungen oder andere Therapiebarrieren werden in RCT-Studien laut Haas & Clopton nicht erwähnt. Die von den Autoren befragten praktisch tätigen Psychotherapeuten schätzen, dass in 63,5% ihrer Behandlungen
deutliche Widerstände, in 57% die Therapie behindernde familiäre Probleme und in 32,5%
Therapiebarrieren aufgrund komorbider Störungen gegeben sind.
4.5.1.6 Zusammenfassung
Die Einstellung von praktisch tätigen Psychotherapeuten gegenüber Therapiemanualen ist
mehrheitlich positiv. Eine Schulung für manualisierte kognitive Verhaltenstherapie oder
interpersonelle Psychotherapie wurde von den meisten befragten Klinikern nicht absolviert. Zum Einsatz kommen selten ganze Manuale, eher einzelne kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen. Gerade in die Behandlung von Essstörungen werden Techniken einbezogen, die auch Bestandteile der entsprechenden Manuale sind (z.B. Identifikation von Auslösern der Essattacken). Patienten in der Praxis sind voraussichtlich schwerer
krank sowohl bzgl. der Essstörung als auch bzgl. komorbider Störungen, bzw. entsprechende Themen und Probleme werden in der Praxis ausführlicher thematisiert als in Stu-
30
dien. In der Praxis finden deutlich mehr Einzeltherapien als Gruppenbehandlungen statt,
die Therapiedauer ist deutlich länger.
4.5.2 Reaktion von Praktikern
In der Bonner Erklärung mit dem Titel Das Unbehagen in der (Psychotherapie-) Kultur äußerten sich auf einem Symposium im Jahr 2006 praktizierende Psychotherapeuten
hinsichtlich der störungsspezifischen Indikation: Wir lehnen die Anerkennung und die
Zulassung von psychotherapeutischen Verfahren ausschließlich auf der Grundlage von
Wirksamkeitsmessungen an bestimmten ICD-10-Diagnosen ab. Das Vorgehen steht im
Widerspruch zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, es erfasst nur einen Bruchteil
der Faktoren, die eine erfolgreiche Psychotherapie ermöglichen (Hein & Hentze 2007,
S.261). Kritisiert wird das medizinisch einfache Krankheitsmodell, wonach Patient = Störung = Psychotherapieverfahren sowie die Gleichstellung einer mechanisch fixen Beziehung zwischen Symptom und zugrunde liegenden gestörten Vorgängen.
Gefordert wird die Anerkennung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, die Anerkennung des genuin ganzheitlichen Ansatzes der Psychotherapie (Richter & Harfst 2006)
und des Anspruchs der Psychotherapie, eine umfassende Orientierung an der Begleitung
von Menschen, zur Vorbeugung, Heilung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen
anzustreben (Kächele 2006). Psychotherapie wird grundsätzlich nicht technisch kontrolliert konstant hergestellt, sondern ist situationsspezifisch; wird nicht appliziert, sondern
entsteht erst in der Begegnung Patient-Therapeut und ist damit grundsätzlich sozialsinnhaft (Kriz 2005, S.24).
Bezüglich der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen äußerten sich Vertreter der
Bundesregierung und des Bundesrats inzwischen derart, dass mit den ICD-10-Diagnosen
für psychische Erkrankungen der Behandlungsaufwand nicht ausreichend bestimmt werden
kann (report psychologie 2007).
31
5.
Fragestellung
5.1
Die eigene Gruppentherapie betreffend
Die Durchführung einer ambulanten manualisierten Gruppentherapie bei Patientinnen mit
Bulimia nervosa soll die Beantwortung folgender Fragen ermöglichen:
1. Wie ist die Gesamtwirksamkeit der Gruppentherapie?
Sowohl spezifische Symptome der Bulimie (Häufigkeit von Essattacken und PurgingVerhaten laut Protokoll der Patientinnen, Merkmale der essstörungsspezifischen Fragebogen EDI-2, FBeK, FKB-20) als auch die allgemeine Psychopathologie (SCL-90-R,
GBB, FPI-R, IIP) werden vor (Prä) und am Ende der Therapie (Post) erhoben und verglichen, bzw. die Veränderungen auf Signifikanz geprüft.
2. Wie zufrieden sind die Patientinnen mit der Therapie?
Auf jeweils 4-stufigen Antwortskalen schätzen die Patientinnen am Ende der Therapie
ein, wie zufrieden sie mit dem Ausmaß der erhaltenen Hilfe und der Behandlung insgesamt sind. Sie beurteilen die Qualität der Behandlung, die Beziehung zu den Therapeuten und das Ausmaß der durch die Therapie verbesserten Problemlösefähigkeit.
Schließlich geben sie an, ob sie sich am richtigen Platz gefühlt haben (3-stufige
Antwortskala) und ob sie erneut zu uns/in eine ähnliche Therapie kommen würden.
3. Wie sind die Verläufe zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Therapie? Wie schnell
ändert sich die bulimische Symptomatik?
Hierzu soll aus den Wochenprotokollen der Patientinnen die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen entnommen und analysiert werden.
4. Wie regelmäßig kommen die Patientinnen zur Therapie? Wie viele brechen ab?
Die Anwesenheitslisten pro Therapiesitzung sowie Aufzeichnungen der Entschuldigungen werden herangezogen. Abbruchkriterium soll sein, wenn eine Patientin einseitig beschließt, die Therapie vorzeitig zu beenden.
5. Was sind unsere therapeutischen Erfahrungen mit dem Manual und der Gruppentherapie-Leitung nach Manual?
32
Die Motivation zur Therapie wird vor Beginn der Behandlung von Patientinnen und
Therapeutinnen eingeschätzt und die Patientinnen- mit der TherapeutinnenEinschätzung verglichen. Die therapeutische Beziehung wird vor Therapiebeginn von
Patientinnen und Therapeutinnen und ebenso am Ende der Behandlung von beiden Seiten (mit Hilfe des HAQ) eingestuft. Es werden folgende Vergleiche angestellt:
Patientinnen-Einschätzung Prä
Patientinnen-Einschätzung Post
Therapeutinnen-Einschätzung Prä
Patientinnen-Einschätzung Prä
Patientinnen-Einschätzung Post
Therapeutinnen-Einschätzung Post
Therapeutinnen-Einschätzung Prä
Therapeutinnen-Einschätzung Post
6. Darüber hinaus sollen die der Essstörung zugrunde liegenden Probleme betrachtet werden. Ist eine zufrieden stellende Bearbeitung dieser Themen möglich? Die Einschätzung der Patientinnen am Therapie-Ende wird herangezogen.
5.2
Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend
Bei der Analyse der Studien, die den NICE-Guidelines und dem Cochrane-Review
zugrunde liegen, werden folgende Fragen untersucht:
1. Wie lassen sich die Patienten/TeilnehmerInnen der Studien bzgl. Alter, Erkrankungsdauer, Anzahl der Vorbehandlungen und komorbider Störungen beschreiben? Aufgrund welcher Ausschlusskriterien wurden Patienten nicht in die Studien aufgenommen?
2. Werden zur Durchführung der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen Manuale verwendet und werden Gruppen-, Einzel- oder Selbsthilfe-Therapie durchgeführt? Über welchen Zeitraum erstreckt sich eine Therapie, mit wie vielen Sitzungen
und welcher Sitzungsdauer wird gearbeitet? Wie viele Studienteilnehmer befinden sich
in den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingungen und wie viele
von ihnen brechen die Behandlung ab?
3. Welche Berufe haben die Therapeuten, die im Rahmen der Studien die Behandlungen
durchführen, und wie viel Erfahrung als Therapeuten und mit essgestörten PatientIn-
33
nen? Durchliefen sie eine Manualschulung und wird begleitende Supervision durchgeführt?
4. Anhand welcher Variablen wird das Ergebnis der Behandlungen gemessen? Welcher
Zeitraum nach Ende der Therapie wird betrachtet?
5. Wie lässt sich die methodische Qualität der Studien bzgl. Randomisierung, Zuweisungsmethode, Verblindung, Dropoutbeschreibung und Intent-to-treat-Analyse einschätzen? Wie groß ist die jeweilige Gesamtstichprobe?
34
6.
Material und Methoden
6.1
Die eigene Gruppe betreffend
6.1.1 Das Manual
Grundlage der von uns durchgeführten ambulanten Gruppentherapie für BulimiePatientinnen stellte das Manual Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia
nervosa" von Jacobi, Thiel und Paul (2000) dar.
Die Rahmenbedingungen der Behandlung sehen vor, eine Gruppe von maximal 10 Teilnehmerinnen ambulant in 20 Doppelstunden (eine Doppelstunde dauert 90 Minuten) über
die Dauer von 4 Monaten mit zwei Therapeuten/Innen zu behandeln. Das therapeutische
Vorgehen basiert auf dem Verständnis, dass die kognitive Verhaltenstherapie der Bulimie
den Kreislauf von verzerrtem Gewichtsideal, diätetischem Essverhalten und mangelnden
alternativen Konfliktbewältigungsstrategien durchbrechen" soll, indem sie das Essverhalten normalisiert, verzerrte Einstellungen zu Körper und Gewicht systematisch in Frage
stellt, Auslöser, Hintergründe und die Funktion des gestörten Essverhaltens deutlich macht
und neue Bewältigungsstrategien anwendet" (Jacobi et al. 2000, S.49). Hierbei werden die
Patientinnen als an den Veränderungen aktiv beteiligt betrachtet.
Wichtige Behandlungselemente und zentrale Therapiebausteine eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens sind Informationsvermittlung, Selbstbeobachtung, Aufbau und
Einhalten geregelter Mahlzeiten, Reduktion von Essattacken und Erbrechen bzw. Purging,
Problemanalyse, kognitive Techniken zur Korrektur verzerrter Einstellungen und Überzeugungen sowie spezifische Techniken (z.B. Soziales Kompetenztraining).
Laut Manual ist die gesamte Therapie in drei Phasen gegliedert, welche in der Praxis
nicht strikt voneinander zu trennen" sind und folgende Ziele und Interventionen beinhalten:
1. Phase (dauert 4 Wochen; Sitzung 1 bis 8 mit zwei Sitzungen pro Woche):
-
Diagnostik mit Problemanalyse, Vorgeschichte der Ess-Störung, Auslöser der Essattacken, des Purging und/oder Nicht-Essens, Funktionaltität der Ess-Störung.
-
Informationsvermittlung bzgl. soziokultureller Einflüsse, Zusammenhängen zwischen
35
Diätverhalten und Symptomen, Set-Point des Körpergewichts und medizinischer Folgen durch die Ess-Störung.
-
Aufbau von Alternativverhalten und Abbau von Essattacken und Purging mit Etablierung regelmäßigen Essverhaltens und Veränderung der Nahrungsauswahl, sowie spezifischer Strategien wie Stimuluskontrolltechniken, Selbstkontrolltechniken, Aufbau
konkreten Alternativverhaltens und positiver Aktivitäten.
2. Phase (dauert 2 Monate; Sitzung 9 bis 16 mit wöchentlichen Sitzungen):
-
Aufbau bzw. weitere Festigung von Alternativverhalten, geregeltes Essen, Maßnahmen
gegen Essattacken, Erbrechen und Abführmitteleinnahme, Alternativverhalten in kritischen" Situationen.
-
Bearbeitung der zugrunde liegenden, mit der Ess-Störung in Zusammenhang stehenden
bzw. ihr zugrunde liegenden Konflikte, Coping-Strategien, Alternativverhalten und
problemlösendes Verhalten.
-
Korrektur verzerrter Einstellungen zu Figur, Körper und Gewicht, Identifikation, Konfrontation und Beginn der Korrektur dysfunktionaler Einstellungen.
3. Phase (dauert 1 Monat; Sitzung 17 bis 20 mit wöchentlichen Sitzungen):
-
Stabilisierung der erzielten Veränderungen, Bilanzierung nicht erreichter Veränderungen, Planung der Zeit nach Beendigung der Therapie.
-
Rückfallprophylaxe mit Analyse und Umgang mit weiterhin kritischen Situationen,
Vorbereitung auf Schwierigkeiten in der Zukunft.
Die Indikation für eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung sehen die Autoren
des Manuals dann gegeben, wenn eine Patientin sich auf ein gleichermaßen symptomwie auch konfliktzentriertes Vorgehen einlassen kann" (S.55). Als Kontraindikationen gegen eine ambulante Behandlung werden betrachtet: starker Gewichtsverlust, schwere körperliche Folgeerscheinungen, Schwierigkeiten im Bereich der Impulskontrolle in Form der
Borderline-Persönlichkeit, andere schwerwiegende Persönlichkeitsstörungen, Suizidgefahr,
Alkohol- oder Drogenprobleme und eine besonders problematische psychosoziale Situation.
36
6.1.2 Unser Vorgehen
Die Zeit von Juli bis Oktober 2002 (Gruppe I) sowie die Zeit von Februar bis Mai 2003
(Gruppe II) stellten die Rekrutierungs- und Vorbereitungsphasen dar. Die Therapiezeiträume waren für die Gruppe I: 31.10.2002 bis 20.03.2003 mit einem Nachtreffen am
2.07.2003 und für die Gruppe II: 12.06.2003 bis 6.11.2003 mit einem Nachtreffen am
5.02.2004.
Bei allen Patientinnen, die sich in den Rekrutierungszeiträumen in der Psychotherapeutischen Ambulanz der Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
mit dem Störungsbild bzw. der Diagnose Bulimia nervosa" meldeten, wurde die ambulante Gruppentherapie für Bulimie-Patientinnen als mögliche Behandlungsart einbezogen.
Des weiteren wurde das Vorhaben, diese ambulante Gruppentherapie durchzuführen, über
unser Haus hinaus im Rahmen eines regionalen Netzwerks für Berufsgruppen, die mit EssStörungen arbeiten, bekannt gemacht. Entsprechend schickten niedergelassene Kollegen
oder Therapeuten von Beratungsstellen in Frage kommende Patientinnen zu uns. In beiden
Gruppendurchgängen befand sich jeweils eine Patientin, die in unserer Psychosomatischen
Tagesklinik behandelt worden war und in diesem Rahmen das Angebot der ambulanten
Bulimiegruppe erfahren hatte.
Alle auf diese Weise in den oben genannten Zeiträumen vorstelligen Patientinnen wurden
von einem der beiden psychologischen Gruppentherapeuten im Rahmen von Vorgesprächen gesehen. Hierbei wurden die Erstdiagnose Bulimia nervosa" geprüft bzw. erhoben,
die Indikation für eine ambulante kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie gestellt, der Aufbau der therapeutischen Beziehung begonnen und die Motivation der Patientinnen eingeschätzt. Wir thematisierten das kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzept und
das damit verknüpfte Verständnis der aktiven Patientenrolle. Wir informierten die Patientinnen über den Zeitraum der gesamten Therapie, Anzahl und Dauer der Sitzungen, den
Ort, geplanten Termin, die Uhrzeit und die voraussichtliche ungefähre Gruppengröße. Allen Interessentinnen wurde die Möglichkeit einer einmaligen Teilnahme zum Zwecke des
Kennen Lernens und der dann erst zu treffenden definitiven Entscheidung über eine Teilnahme mitgeteilt. Vor der ersten Gruppensitzung informierten wir alle Patientinnen, die sich
zur Probe"-Teilnahme entschieden hatten, nochmals schriftlich über die Rahmendaten der
Therapie (Wochentag, Uhrzeit, Ort).
Von 12 (Gruppe I) bzw. 11 (Gruppe II) Interessentinnen entschieden sich 7 bzw. 9 Patien37
tinnen, an der Gruppentherapie teilzunehmen. Wir stellten bei keiner Patientin eine Kontraindikation fest.
Bei unserer Gruppe I waren die Therapeuten eine weibliche psychologische Psychotherapeutin mit Weiterbildung in Verhaltenstherapie und ein männlicher familientherapeutisch
ausgebildeter psychologischer Psychotherapeut (Leiter der Psychotherapeutischen Ambulanz und der Psychosomatischen Tagesklinik). Die Gruppe II wurde von oben genannter
Psychotherapeutin gemeinsam mit einer Krankenschwester geleitet. Bei allen Gruppentherapeuten liegen mehrere Jahre Berufserfahrung in der Behandlung von Ess-Störungen und
Bulimie vor.
Aus zeitlichen und organisatorischen Gründen führten wir auch in der 1. Phase lediglich
einen Gruppentermin pro Woche durch. In die Zeit des ersten Durchgangs fiel eine Woche
Therapie-Pause bedingt durch Weihnachten. Im Laufe des zweiten Durchgangs pausierten
wir für zwei Wochen wegen Sommerurlaubs. Aufgrund dieser Gegebenheiten erstreckte
sich die Gesamtbehandlungsdauer bei uns jeweils auf mehr als vier Monate.
6.1.3 Diagnostische Instrumente/Fremdbeurteilung
Im Rahmen der Vorgespräche wurden psychische Störungen mit Hilfe halbstrukturierter
Interviews nach ICD-10 diagnostiziert, zusätzlich wurden BSS und GAF eingesetzt.
1. Der Beeinträchtigungs-Schwere-Score , BSS (Schepank 1995) ist ein Fremdbeurteilungsbogen zur Erfassung körperlicher, psychischer und sozial-kommunikativer Beschwerden im Rahmen psychoneurotischer oder psychosomatischer Störungen. Das
Rating erfolgt über Einschätzung jedes Symptoms auf den drei Dimensionen
1. körperlicher Beeinträchtigungsgrad (kö)
2. psychischer Beeinträchtigungsgrad (psy) und
3. sozialkommunikativer Beeinträchtigungsgrad (soko).
Die Punkte der drei Dimensionen ergeben aufsummiert den Gesamt-BSS-Score.
2. Die Global Assessment of Functioning Scale , GAF bildet die Achse V des DSM-IV
(Saß et al. 2003). Sie stellt eine globale Ratingskala zum psychosozialen Funktionsniveau dar, wobei ein integrales Gesamturteil über die psychische, soziale und berufliche
38
Leistungsfähigkeit des Patienten mit einem Zahlenwert zwischen 0 und 100 getroffen
wird.
6.1.4 Psychometrische Tests/Fragebogen zur Selbstbeurteilung
Im Rahmen der Vorgespräche bzw. im Anschluss an die erste Gruppensitzung und zum
Therapie-Ende füllten die Patientinnen folgende Fragebögen zur Selbstbeurteilung aus:
SCL-90-R, FPI-R, EDI-2, GBB und IIP sowie FKB-20 und FBeK.
1. Die Symptom-Checkliste 90-R , SCL-90-R (Franke 1995) misst die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch psychische und körperliche Symptome in einem Zeitraum von 7 Tagen. Sie bietet eine mehrdimensionale Auswertung, die auch einen Verlauf von Symptomen durch Messwiederholungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten
darstellt. In 9 Skalen werden 90 Items erhoben. Drei globale Kennwerte geben die
grundsätzliche psychische Belastung (GSI=Global Severity Index), die Intensität der
Antworten (PSDI=Postive Symptom Distress Index) und die Anzahl der Symptome,
bei denen eine Belastung vorliegt (PST=Postive Symptomes Total) an. Die Skalen
sind:
1. Somatisierung
2. Zwanghaftigkeit
3. Unsicherheit im Sozialkontakt
4. Depressivität
5. Ängstlichkeit
6. Aggressivität, Feindseligkeit
7. Phobische Angst
8. Paranoides Denken
9. Psychotizismus
2. Das Freiburger Persönlichkeitsinventar-R , FPI-R (Fahrenberg et al. 1984) ermöglicht
die mehrdimensionale Erfassung von relativ überdauernden Persönlichkeitsmerkmalen
sowie eine interindividuell vergleichende Beschreibung von Individuen hinsichtlich der
Ausprägung dieser Persönlichkeitsdimensionen. Die 10 Standardskalen und zwei Zusatzskalen sind:
39
1. Lebenszufriedenheit
2. Soziale Orientierung
3. Leistungsorientierung
4. Gehemmtheit
5. Erregbarkeit
6. Aggressivität
7. Beanspruchung
8. Körperliche Beschwerden
9. Gesundheitssorgen
10. Offenheit
11. Extraversion
12. Emotionalität
3. Das Eating Disorder Inventory-2 , EDI-2 (Paul & Thiel 2005) erfasst in 64 Items psychologische Merkmale und Verhaltenscharakteristika von Essstörungen. Die Items sind
11 Skalen zugeordnet:
1. Schlankheitsstreben (drive for thinness)
2. Tendenz zu Essattacken (bulimia)
3. Unzufriedenheit mit der Figur (body dissatisfaction)
4. Ineffektivität (ineffectiveness)
5. Perfektionismus (perfectionism)
6. zwischenmenschliches Misstrauen (interpersonal distrust)
7. interozeptive Wahrnehmung (interoceptive awareness)
8. Angst vor dem Erwachsenwerden (maturity fears)
9. Askese (asceticism)
10. Impulssregulation (impulse regulation)
11. soziale Unsicherheit (social insecurity)
4. Der Giessener Beschwerdebogen , GBB (Brähler & Scheer 1995) thematisiert subjektiv erlebte Beschwerden und psychosomatische Bedingtheit oder Mitbedingtheit körperlicher Beschwerden. Er umfasst 57 Items und ermöglicht es, Einzelbeschwerden zu
erfassen, vier verschiedene Beschwerdekomplexe zu erheben und einen Gesamtwert
für den Beschwerdedruck ( Klagsamkeit ) zu bestimmen. Die Skalen sind:
40
1. Erschöpfung (E)
2. Magenbeschwerden (M)
3. Gliederschmerzen (G)
4. Herzbeschwerden (H)
5. Beschwerdedruck (B)
5. Das Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme , IIP (Horowitz et al. 2000) zielt
auf die Erfassung von verschiedenen psychologischen Konstrukten zu interpersonalen
Problemen. Die 127 Items werden zu 8 Circumplex-Skalen zusammengefasst:
1. zu autokratisch/dominant (PA)
2. zu streitsüchtig/konkurrierend (BC)
3. zu abweisend/kalt (DE)
4. zu introvertiert/sozial vermeidend (FG)
5. zu selbstunsicher/unterwürfig (HI)
6. zu ausnutzbar/nachgiebig (JK)
7. zu fürsorglich/freundlich (LM)
8. zu expressiv/aufdringlich (NO)
6. Der Fragebogen zum Körperbild , FKB-20 (Clement & Löwe 1996) ist ein Fragebogen zur Diagnose von Körperbildstörungen und zur Erfassung subjektiver Aspekte des
Körpererlebens. Er enthält 20 Items, die vor allem Aspekte von Bewegung, Vitalität,
Attraktivität und subjektiver Stimmigkeit thematisieren. Es werden zwei Skalen gebildet:
1.
Ablehnende Körperbewertung (AKB)
2.
Vitale Körperdynamik (VKD)
7. Der Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers , FBeK (Strauß & RichterAppelt 1996) dient der Erfassung des Körpererlebens, worunter die bewusste Erfahrung des Körpers als Ganzes verstanden wird. Der Fragebogen umfasst insgesamt 52
Items, die zu drei oder vier Skalen zusammengefasst werden können. Das DreiFaktoren-Modell beschreibt die Skalen:
1.
Unsicherheit/Missempfinden
2.
Attraktivität/Selbstvertrauen
3.
Akzentuierung des Körpers/Sensibilität .
41
Das Vier-Faktoren-Modell beinhaltet die Skalen:
1.
Attraktivität und Selbstvertrauen
2.
Akzentuierung des körperlichen Erscheinungsbildes
3.
Unsicherheit/Besorgnis
4.
Körperlich-sexuelles Missempfinden
6.1.5 Die Stichprobe
6.1.5.1 Soziodemographische Merkmale
Beide Therapiegruppen zusammen genommen arbeiteten wir mit 16 Patientinnen, die sich
anhand soziodemographischer Merkmale folgendermaßen beschreiben lassen:
Alle Teilnehmerinnen waren weiblich. Das Altersspektrum reichte von 19 Jahren bis zu
56 Jahren mit einem Mittelwert von 27,5 Jahren (SD=9,8). Fünf Patientinnen waren zum
Zeitpunkt der Therapie verheiratet (31,3%), 10 ledig (62,5%) und eine Patientin geschieden (6,3%). Als Schulabschluss erreichten zwei Frauen Hauptschulabschluss (12,5%), sieben Mittlere Reife (43,8%) und sieben das Abitur (43,8%).
Zwei Teilnehmerinnen hatten keinen Berufsabschluss (12,5%), vier befanden sich in einer
ersten Ausbildung (25,0%), neun hatten eine Ausbildung/Lehre (56,3%) und eine Patientin
(6,3%) eine universitäre Ausbildung abgeschlossen.
Die aktuelle berufliche Situation betrachtet war zum Zeitpunkt der Therapie ein Patientin
arbeitslos gemeldet (6,3%), sechs befanden sich in Ausbildung (37,5%), eine war Hausfrau
(6,3%), eine gelegentlich berufstätig (6,3%), zwei arbeiteten in Teilzeit (12,5%) und fünf in
Vollzeit (31,3%).
Dabei ordneten sich zwei als ungelernte Arbeiterinnen ein (12,5%), fünf als einfache Angestellte (31,3%), drei als mittlere Angestellte (18,8%) sowie eine Teilnehmerin als selbständige Akademikerin (6,3%). Zwei Teilnehmerinnen ordneten sich keiner Berufsgruppe
zu (12,5 %).
Beim überwiegenden Einkommen konnten die Teilnehmerinnen mehrfach ankreuzen, was
folgende Ergebnisse ergab: 10 Teilnehmerinnen bezogen Einkommen von ihrer Arbeitstätigkeit (62,5%), zwei von Arbeitslosengeld oder hilfe (12,5%), drei von Unterstützung
durch Eltern, drei von Unterhalt durch den Ehepartner (jeweils 18,8%) und eine Teilneh42
merin durch sonstiges (6,3%).
11 Patientinnen lebten zum Therapiezeitpunkt in einem eigenen Haushalt (allein oder mit
Partner, eigener Familie, ...) (68,8%), drei in einer Wohngemeinschaft (18,8%) und jeweils eine im Haushalt der Eltern bzw. in einem sonstigen Haushalt. Von den 16 Teilnehmerinnen hatten zwei eigene Kinder (12,5%).
6.1.5.2 Klinische Merkmale
Die Diagnosen wurden im Laufe der Vorgespräche mit Hilfe halbstrukturierter Interviews
entsprechend des ICD-10 und anhand von Befunden psychometrischer Verfahren (SCL90-R, FPI-R, EDI-2, GBB, IIP, FKB-20 und FBeK) gestellt bzw. bei vordiagnostizierter
Bulimie geprüft.
13 Teilnehmerinnen bekamen auf diese Weise nach ICD-10 die Diagnose F50.2 (Bulimia
nervosa). Da der BMI bei zwei Patientinnen weniger als 17,5 betrug, diagnostizierten wir
atypische Anorexie (F50.1), beide Frauen beschrieben Essattacken, eine von ihnen verneinte das Vorkommen von Erbrechen. Bei einer weiteren Patientin trat kein regelmäßiges
selbstinduziertes Erbrechen, kein Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren auf.
Nach DSM-IV entspricht das Bild der letzt genannten Patientin dem Non-Purging-Typ der
Bulimia nervosa, nach ICD-10 der Kategorie atypische Bulimia nervosa (F50.3). Sechs
Teilnehmerinnen erhielten eine komorbide Achse-I-Störung (37,5%), diese waren bei vier
Patientinnen affektive Störungen (25%). Die übrigen komorbiden Achse-I-Störungen kamen aus den Bereichen Belastungs- und Angststörung sowie Störung durch Substanzmißbrauch. Bei drei Patientinnen stellten wir den Verdacht auf das zusätzliche Vorliegen
einer Persönlichkeitsstörung (18,8%).
Die Häufigkeit der bulimischen Symptome i.e.S. zum Zeitpunkt des Therapiebeginns lag
im Mittel bei 12,37 Essattacken pro Woche (SD=11,56) und 12,13 maligem Auftreten von
Erbrechen pro Woche (SD=12,0).
Die mittlere Erkrankungsdauer unserer Teilnehmerinnen betrug 10,25 Jahre (SD=11,72).
Bei Erkrankungsbeginn waren sie im Mittel 17,44 Jahre alt (SD=4,94). Drei Patientinnen
hatten zuvor noch nie psychologische Therapie (18,8), 13 Patientinnen hatten irgendwann
eine solche Behandlung (81,3%). Bei diesen Vorbehandlungen handelte es sich um ambu43
lante Psychotherapie (bei 10 Patientinnen, 62,5%), um stationäre Therapie (bei acht Patientinnen, 50%) und um teilstationäre Psychotherapie (bei zwei Patientinnen, 12,5%).
6.2
Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend
Um die in Leitlinien einfließenden Studien zu analysieren, wurde zum einen die Cochrane
Database der Cochrane Collaboration herangezogen. Diese orientiert sich an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin und benennt als zentrales Ziel ihrer Arbeit, die Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem. Hierfür erstellt, aktualisiert und verbreitet die Cochrane Collaboration systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung von Therapien aus unterschiedlichen Gebieten der Medizin.
Für die vorliegende Arbeit ist der Review Psychotherapy for bulimia nervosa and binging
(Hay et al. 2006) relevant.
Des weiteren wurden die britischen Leitlinien Eating disorders, core interventions in the
treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and relating eating disorders des National Institute für Clinical Excellence (NICE) and National Collaborating
Center for Mental Health (NCCMH) (2004) genutzt.
In die Analyse einbezogen wurden alle Studien, in denen TeilnehmerInnen/PatientInnen
mit Bulimia nervosa, diagnostiziert nach einem zum Durchführungszeitpunkt der jeweiligen Studie gängigen Diagnosesystem, untersucht wurden und in denen kognitivverhaltenstherapeutische Interventionen zum Einsatz kamen. Nicht berücksichtigt wurden
Studien, die ihr Hauptaugenmerk auf andere Essstörungen, Anorexie oder Binge EatingStörung, legten, sowie Studien ohne kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen.
Das somit sich ergebende Datenmaterial an Studien besteht aus 38 Publikationen, wie sie
den Referenzen der Cochrane Database und den NICE Guidelines zu entnehmen sind. Im
Rahmen der 38 Studien wurden 52 Untersuchungsbedingungen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen gefunden. Die ältesten Studien stammen aus den Jahren
1985 und 1986, die neusten Studien wurden 2003 und 2004 veröffentlicht. Es wurden insgesamt 19 Vor- bzw. Folgestudien zu den von uns analysierten 38 Hauptstudien identifiziert. Da diese
in der Mehrzahl
Folgestudien bzgl. der teilnehmenden PatientInnen,
44
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, und Therapeuten identisch sind mit den
Hauptstudien, wurden sie nicht in die Analyse einbezogen. Erwähnt sei allerdings, dass 6
dieser Folgestudien Follow-up-Untersuchungen sind, was bei der Interpretation der gefundenen Katamnesezeiträume berücksichtigt werden muss (s. Kap. 8, Diskussion).
6.3
Statistik
Die Datenerhebung und dokumentation der eigenen Daten erfolgte mit Hilfe des PADOS,
Patientendokumentationssystem, welches in der Psychotherapeutischen Ambulanz der Universität Ulm bis einschließlich 2004 eingesetzt wurde. Unsere Teilnehmerinnen wurden
mit zusätzlichen Fragebogen für essgestörte Patienten befragt. Die wöchentlichen Protokolle zur Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen, von denen Kopien gemacht wurden,
wurden in eine Microsoft Excel Datei eingegeben. Als Statistikprogramm wurde SPSS
Version 10.0 verwendet.
In der statistischen Auswertung wurden Häufigkeiten, Mittelwerte, Standardabweichung
und Range sowie Median ermittelt. Die Daten wurden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test
auf Normalverteilung überprüft. Da nicht alle Daten normalverteilt waren und darüber hinaus die Stichprobengröße klein ist, wurden zur Signifikanztestung nichtparametrische
Testverfahren angewendet. Zum Vergleich zweier unabhängiger Stichproben wurde der UTest nach Mann und Whitney durchgeführt. Zum Vergleich zweier abhängiger Stichproben
wurde der Wilcoxon-Test eingesetzt. Als Signifikanzniveau wurde p=0,05 festgelegt.
In die Auswertung der eigenen Gruppentherapie wurden alle Daten vom Therapiebeginn
und vom Therapieende einbezogen. Bei Abbrecherinnen wurden die letzten vorhandenen
Protokolle mit Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen herangezogen. TherapieendeFragebögen wurden trotz Abbruchs teilweise ausgefüllt, wir baten per Brief und Telefon
die Teilnehmerinnen um ihre Mitarbeit.
Statistik der analysierten Studien (siehe dort).
45
7.
Ergebnisse
7.1
Ergebnisse der eigenen Gruppentherapie nach Manual
7.1.1 Gesamtwirksamkeit der Therapie
In Tabelle 3 sind die Mittelwerte, Standardabweichungen und Ergebnisse der Signifikanzprüfungen der Essstörungsmerkmale zu den Messzeitpunkten Beginn und Ende der Therapie angegeben. Die Anzahl der Essanfälle und die Anzahl des Erbrechens gingen deutlich
zurück (Tab.1, Zeilen 1 und 2). Signifikante Veränderungen in therapeutisch erwünschter
Richtung fanden sich auch für zwei der drei im engeren Sinne essstörungsspezifischen
EDI-Skalen (Zeilen 3 und 4), für beide Subskalen des FKB-20 (Zeilen 6 und 7) sowie für
eine FBeK-Skala (Zeile 11). Trotz signifikanter Verbesserungen liegen die Werte noch im
klinisch auffälligen Bereich.
Tabelle 3: Essstörungsmerkmale im Prä-Post-Vergleich
Merkmal
(1) Essanfälle pro Woche
(2) Erbrechen pro Woche
Prä (15<N<16)
M
SD
Post (10<N<15)
M
SD
p
12,37
12,13
11,56
12,01
4,87
5,27
6,31
6,24
0,004
0,011
Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2)
(3) Schlankheitsstreben
(4) Bulimie
(5) Körperunzufriedenheit
12,80
9,67
16,60
4,93
3,04
9,06
10,40
7,00
12,70
6,24
6,29
8,27
0,028
0,015
0,051
Fragebogen zum Körperbild (FKB-20)
(6) Ablehnende Körperbewertung
(7) Vitale Körperdynamik
37,00
28,67
7,26
3,89
30,50
33,10
8,57
4,12
0,021
0,048
3,40
8,00
6,73
4,00
2,85
1,85
3,17
1,56
6,20
8,00
5,90
3,30
4,64
1,76
3,84
1,95
0,107
0,914
0,083
0,041
Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers
(FBeK)
(8) Attraktivität/Selbstvertrauen
(9) Akzentuierung des körperl. Erscheinungsbildes
(10) Unsicherheit/Besorgnis
(11) Körperlich-sexuelles Missempfinden
Prä:
Post:
N:
Messzeitpunkt = Therapiebeginn
Messzeitpunkt = Therapieende
Anzahl der Patientinnen
M:
SD:
p:
Mittelwert
Standardabweichung
Signifikanzniveau
Bezüglich der allgemeinen Psychopathologie kann Tabelle 4 entnommen werden, dass sich
auf mehreren Skalen des SCL-90-R signifikante Verbesserungen von Beginn der Behandlung zur Post-Erhebung ergaben: Die grundsätzliche psychische Belastung, gemessen
46
durch den Global Severity Index (Zeile 10), sowie Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depressivität, Ängstlichkeit (Zeilen 2 bis 5), phobisches Denken (Zeile 7) und
Psychotizismus (Zeile 9) waren deutlich reduziert. Lediglich der Wert auf der Skala Phobisches Denken liegt zum Therapie-Ende jedoch im Normbereich (bezogen auf eine
Normalbevölkerung, die im Rahmen eines Projekts der Forschungsstelle Stuttgart erhoben
wurde, Kordy & Lutz 1995).
Klinisch signifikante Verbesserungen zwischen Therapie-Beginn und Ende ergaben sich
für weitere Fragebogenmerkmale des EDI: Ineffektivität (Zeile 11), interozeptive Wahrnehmung (Zeile 14) und soziale Unsicherheit (Zeile 18), auch hier bewegen sich die Werte
am Therapie-Ende jeweils im noch auffälligen Bereich.
Laut GBB verringerte sich die subjektiv empfundene Erschöpfung (Zeile 19) signifikant
vom Behandlungsbeginn zur Post-Erhebung.
Hinsichtlich der Ausprägung von Persönlichkeitsmerkmalen (des FPI-R) sind signifikante
Verbesserungen auf drei Dimensionen zu vermerken. Lebenszufriedenheit (Zeile 24) war
am Ende der Therapie signifikant höher als am Anfang der Therapie und lag dann im
Normbereich (gemäß der Normtabelle nach Fahrenberg et al. 1984). Gehemmtheit (Zeile
27) und Emotionalität (Zeile 35) verringerten sich signifikant von Prä- zu Post-Erhebung
auf im Normbereich liegende Werte. Trotz einer tendenziellen Verbesserung liegt der hohe
Wert auf der Dimension Erregbarkeit (Zeile 28) zum Zeitpunkt des Therapie-Endes noch
im auffälligen Bereich. Auf den Dimensionen Gesundheitssorgen (Zeile 32) und Offenheit (Zeile 33) ergaben sich tendenzielle zusätzliche Verschlechterungen der pathologischen bzw. im Grenzbereich liegenden Ausgangswerte. Die Werte der übrigen FPIDimensionen bewegten sich zur Prä-Untersuchung bereits im Normbereich (Zeilen 25, 26,
29-31 und 34).
Keinerlei signifikante Veränderungen zwischen Therapie-Beginn und Ende ergaben sich
für die Merkmale des IIP, wobei die Ausgangswerte der meisten Skalen (Zeilen 36-39, 41,
43 und 44) schon zum Beginn der Therapie im Normbereich lagen (bezogen auf die Normalbevölkerung nach Kordy & Lutz 1995). Die auffällig hohen Ausgangswerte der Skalen
zu selbstunsicher/unterwürfig (Zeile 40) und zu fürsorglich/freundlich (Zeile 42) verbesserten sich deutlich zu unauffälligen Post-Werten.
47
Tabelle 4: Allgemeine Psychopathologie im Prä-Post-Vergleich
Merkmal
Prä (15<N<16)
Post (9<N<11)
p
M
SD
M
SD
0,66
1,55
1,70
1,70
0,96
0,85
0,43
1,00
1,47
1,15
0,05
0,62
0,89
0,58
0,55
0,47
0,69
0,79
0,72
0,41
0,40
0,79
0,81
0,81
0,46
0,51
0,24
0,62
0,39
0,58
0,44
0,76
0,84
0,88
0,60
0,64
0,54
0,84
0,84
0,69
0,108
0,046
0,010
0,014
0,016
0,100
0,027
0,071
0,021
0,013
EDI-2
(11) Ineffektivität
(12) Perfektionismus
(13) Zwischenmenschl. Misstrauen
(14) Interozeptive Wahrnehmung
(15) Angst vor dem Erwachsenwerden
(16) Askese
(17) Impulsregulation
(18) Soziale Unsicherheit
8,77
6,93
5,87
10,64
4,71
4,62
5,64
9,00
6,71
3,81
4,32
7,60
3,99
3,10
5,61
5,07
5,80
9,50
5,90
8,40
4,70
5,50
4,60
5,10
6,65
4,50
4,53
8,33
5,42
5,70
8,17
3,78
0,028
0,262
0,498
0,016
0,792
0,684
0,127
0,019
GBB
(19) Erschöpfung
(20) Magenbeschwerden
(21) Gliederschmerzen
(22) Herzbeschwerden
(23) Beschwerdedruck
8,63
8,94
7,56
3,13
28,25
4,75
5,21
5,63
3,36
13,53
4,91
7,27
6,73
2,73
21,64
3,56
6,74
5,24
3,58
14,19
0,035
0,090
0,766
0,400
0,328
FPI-R
(24) Lebenszufriedenheit
(25) Soziale Orientierung
(26) Leistungsorientierung
(27) Gehemmtheit
(28) Erregbarkeit
(29) Aggressivität
(30) Beanspruchung
(31) Körperliche Beschwerden
(32) Gesundheitssorgen
(33) Offenheit
(34) Extraversion
(35) Emotionalität
2,00
7,12
5,94
9,19
8,87
3,63
7,44
5,06
3,19
8,00
4,25
10,81
1,51
2,16
2,77
2,71
2,78
2,33
2,80
3,26
1,91
2,76
2,91
2,37
4,73
7,45
6,27
6,91
7,91
3,82
7,27
3,45
3,00
8,55
5,82
8,36
2,37
2,11
3,35
2,95
2,12
2,71
4,56
3,08
1,84
3,21
3,28
3,64
0,020
0,321
1,000
0,049
0,182
0,918
0,858
0,287
0,380
0,120
0,218
0,018
IIP
(36) Zu autokratisch/dominant
(37) Zu streitsüchtig/konkurrierend
(38) Zu abweisend/kalt
(39) Zu introvertiert/sozial vermeidend
(40) Zu selbstunsicher/unterwürfig
(41) Zu ausnutzbar/nachgiebig
(42) Zu fürsorglich/freundlich
(43) Zu expressiv/aufdringlich
(44) Gesamt
4,56
7,87
10,00
15,06
18,75
16,06
17,13
10,06
12,43
3,63
4,57
6,53
6,85
6,98
7,13
6,41
4,45
3,99
4,00
6,18
7,82
11,55
13,64
14,18
15,64
8,64
10,20
4,15
5,93
6,19
6,92
7,76
7,82
7,19
5,70
5,44
0,441
0,329
0,474
0,171
0,114
0,608
0,789
0,285
0,424
SCL-90-R
(1) Somatisierung
(2) Zwanghaftigkeit
(3) Unsicherheit im Sozialkontakt
(4) Depressivität
(5) Ängstlichkeit
(6) Aggressivität
(7) Phobisches Denken
(8) Paranoides Denken
(9) Psychotizismus
(10) Global Severity Index
Prä: Messzeitpunkt = Therapiebeginn
Post: Messzeitpunkt = Therapieende
N:
Anzahl der Patientinnen
M: Mittelwert
SD: Standardabweichung
p: Signifikanzniveau
48
SCL-90-R: Symptom Checklist-90,
revidierte Fassung
EDI-2:
Eating Disorder Inventory-2
GBB:
Giessener Beschwerdebogen
FPI-R: Freiburger Persönlichkeitsinventar,
revidierte Fassung
IIP:
Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme
Zusätzlich schätzten die Teilnehmerinnen am Ende der Therapie (N=11) ihren körperlichen, seelischen und Allgemein-Zustand sowie ihre Leistungsfähigkeit ein. Die körperliche
Verfassung zum einen und das seelische Befinden zum anderen beurteilten jeweils vier
Patientinnen (36,4%) als im Vergleich zum Beginn der Behandlung viel besser , jeweils
vier Patientinnen (36,4%) als etwas besser und jeweils zwei (18,2%) als unverändert .
Eine Patientin (9,1%) bewertete ihren körperlichen Zustand als etwas schlechter , eine
Patientin (9,1%) ihre seelische Verfassung als viel schlechter . Bezüglich ihres Allgemeinbefindens meinten 3 Teilnehmerinnen (27,3%), sich viel besser , sechs (54,5%) etwas besser und jeweils eine Patientin unverändert und viel schlechter zu fühlen. Die
Leistungsfähigkeit schätzten drei Teilnehmerinnen (27,3%) als viel besser ein, zwei
(18,2%) als etwas besser und sechs (54,5%) als unverändert .
Des weiteren machten die Patientinnen am Anfang und am Ende der Therapie Angaben zu
ihrer Zufriedenheit mit dem Leben allgemein. Dabei verbesserten sich die Einschätzungen
signifikant von einer anfänglichen Unzufriedenheit (M=2,06; SD=0,68) zu einigermaßen zufrieden bis zufrieden (M=3,45; SD=0,93; p=0,004).
Laut einer differenzierten Beurteilung einmal der Qualität und zum anderen der Wichtigkeit verschiedener Lebensbereiche ist von einer deutlichen tendenziellen Verbesserung der
Lebensqualität auszugehen (p=0,050) sowie von einer signifikant höheren Wichtigkeit der
Lebensbereiche insgesamt (p=0,028).
7.1.2 Anwesenheit, Fehlzeiten und Abbrüche
Das Manual umfasst 20 Gruppensitzungen, so dass die Gesamtzahl aller Sitzungen bei 16
Teilnehmerinnen 320 Sitzungen (100%) beträgt. Davon wurden 206 Sitzungen besucht
(64,4%), 83 Sitzungen wurden nicht besucht (25,9%) und 31 Fehltermine entstanden durch
Therapieabbrüche (9,7%). Werden die durch Abbruch entstandenen Fehltermine außen vor
gelassen, so stehen den 206 besuchten Sitzungen mit 71,3% die 83 nicht besuchten Sitzungen mit 28,7% gegenüber (100%=289 Sitzungen).
49
Im Mittel besuchten die Patientinnen 12,9 Gruppentherapie-Sitzungen. Keine der 16 Teilnehmerinnen besuchte alle 20 Gruppensitzungen. Zwei Teilnehmerinnen nahmen an 18
Sitzungen teil (90% der Therapie, Maximum der besuchten Sitzungen). Zwei Teilnehmerinnen waren über den gesamten Behandlungsverlauf (20 Sitzungen) lediglich bei acht
Sitzungen anwesend (40% der Therapie, Minimum der besuchten Sitzungen), beide waren
Therapie-Abbrecherinnen. Die individuellen Fehltermine reichten entsprechend von zwei
(10%) bis 12 Sitzungen (60%). Insgesamt sieben Patientinnen (43,7%) beschlossen einseitig, die Therapie vorzeitig zu beenden. Drei von ihnen teilten uns ihre Entscheidung mit,
Gründe waren terminliche Probleme durch Arbeit (Schichtdienst als angehende Krankenschwester) und Vorbereitung der Abschlussprüfung (in einer Lerngruppe), eine räumliche
Veränderung (Umzug) sowie Verlust der Therapiemotivation nach einem Rückfall. Vier
Teilnehmerinnen kamen nicht mehr zur Therapie, ohne ihre Entscheidung anzusprechen.
Der im Therapieverlauf früheste Abbruch liegt in der 13. Sitzung (eine Patientin), gefolgt
von zwei Abbrüchen in der 16. Sitzung, einem in der 17. Sitzung und 3 Abbrüchen in der
18. Sitzung.
Für 71 der nicht besuchten Sitzungen liegen Entschuldigungen vor. Gründe für Abwesenheit waren Krankheiten (z.B. Fieber), Arbeitstätigkeit (z.B. Schichtdienst bei Krankenschwestern), Prüfungsvorbereitungen (z.B. in Lerngruppen oder Klausur am folgenden
Morgen), Urlaubsreisen und familiäre Aufgaben (z.B. krankes Kind). Für 12 nicht besuchte Sitzungen liegen keine Entschuldigungen vor.
7.1.3 Zufriedenheit der Patientinnen mit der Therapie
Den Fragebogen zur Zufriedenheit mit der Therapie füllten 11 Teilnehmerinnen aus. Alle
11 Patientinnen (100%) urteilten, mit dem erhaltenen Ausmaß an Hilfe sowie der Behandlung im großen und ganzen weitgehend bzw. sehr zufrieden zu sein. Alle 11 schätzten, die
Behandlung habe eine ganze Menge bzw. etwas geholfen, angemessener mit den Problemen umzugehen. Ebenfalls alle 11 Teilnehmerinnen würden eindeutig bzw. vermutlich
wieder zu uns kommen, wenn sie Hilfe bräuchten. Dabei erlebten 10 Patientinnen (90,0%)
die Beziehung zu den Therapeuten als hilfreich bzw. eher hilfreich, eine Patientin (9,1%)
als eher nicht hilfreich. Neun Teilnehmerinnen (81,8%) hatten das Gefühl, bei uns am richtigen Platz zu sein, zwei Teilnehmerinnen (18,2%) waren sich dies bezüglich nicht so recht
50
sicher. Zehn Patientinnen (90,9%) beurteilten die Qualität der Behandlung als gut bzw.
ausgezeichnet, eine Patientin (9,1%) als weniger gut.
7.1.4 Essstörungs-Symptomatik im Verlauf
Die Teilnehmerinnen protokollierten wöchentlich die Häufigkeit von Essattacken und
Erbrechen. Auf der Grundlage dieser Daten können die Verläufe beschrieben werden.
Hinsichtlich der Datenvollständigkeit ist erwähnenswert, dass von der Tatsache, ob eine
Patientin in einer Sitzung anwesend oder abwesend war, nicht auf das Vorhandensein oder
Nicht-Vorhandensein des entsprechenden Protokolls geschlossen werden kann. Alle möglichen Konstellationen kamen vor: Im Idealfall war eine Teilnehmerin anwesend und gab
das Protokoll der zurückliegenden Woche ab; eine Teilnehmerin war zwar anwesend, hatte
aber kein Protokoll geführt; eine Patientin war abwesend und reichte das entsprechende
Protokoll auch nicht nach; eine Patientin war zwar abwesend, reichte aber das entsprechende Protokoll oder bei mehreren Abwesenheiten in Folge auch mehrere Protokolle bei
der nächsten Sitzung nach.
Beispielhaft soll der Verlauf von 4 Teilnehmerinnen genauer betrachtet werden.
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
Anzahl pro Woche
10
8
P1
6
4
Es s attacken
2
Erbrechen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Sitzung
P1: Patientin mit Teilnehmernummer 1
Abbildung 2: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P1
51
19
20
Abbildung 2 zeigt die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen der Patientin 1 (P 1). Sie
besuchte 15 Gruppensitzungen und gab 19 Protokolle ab. Nach den ersten 4 Behandlungswochen hatte sie ihre bulimische Symptomatik um 50% reduziert von anfangs 14 wöchentlichen Ess-Brech-Attacken auf dann 7 wöchentliche Ess-Brech-Attacken (Protokoll der
Sitzung 5). Eine weitere deutliche Verbesserung erreichte die Patientin zwischen Sitzung 6
und 7, konnte dieses Niveau von nur 2 wöchentlichen Ess-Brech-Attacken halten bis zur
elften Therapiewoche, als sie erneut 6 Ess-Brech-Anfälle pro Woche berichtete. In der
verbleibenden Therapiezeit reduzierte sie die bulimische Symptomatik erneut auf ein bis
zwei wöchentliche Ess-Brech-Attacken am Ende der Therapie.
In Abbildung 3 ist die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen der Patientin mit Teilnehmernummer 6 (P 6) wieder gegeben. Sie besuchte 18 Sitzungen und gab 18 Protokolle
ab. Im insgesamt sehr wechselhaften Verlauf ihrer bulimischen Symptomatik erreichte sie
eine niedrigste Häufigkeit von wöchentlichen Ess-Brech-Anfällen im Zeitraum neunte bis
elfte Woche mit 9 bis 11 Essattacken und 9- bis 13-maligem Erbrechen. Anschließend verschlechterte sich die Symptomatik wieder, so dass die Patientin sich von 30 wöchentlichen
Essattacken mit 18-maligem Erbrechen bei Beginn auf 17 wöchentlichen Essattacken mit
16-maligem Erbrechen am Ende der Behandlung entwickelte.
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
Anzahl pro Woche
10
8
P6
6
4
Es s attacken
2
Erbrechen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Sitzung
P6: Patientin mit Teilnehmernummer 6
Abbildung 3: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P6
52
18
19
20
Abbildung 4 zeigt den Verlauf bulimischer Symptome bei der Patientin mit Teilnehmernummer 10 (P 10). Sie besuchte 9 Sitzungen und gab 13 Protokolle ab. Die 16. Gruppensitzung ist die letzte von ihr besuchte, für die 17. Sitzung entschuldigte sie sich, gab das
entsprechende Protokoll allerdings ab. Ab der 18. Sitzung fehlte sie unentschuldigt, es liegen keine Protokolle vor. Die Entwicklung der Symptomatik zeigt eine Reduktion der
Häufigkeit von anfänglich 12 wöchentlichen Ess-Brech-Attacken auf ein bis zwei wöchentlichen Ess-Brech-Attacken ab Therapiewoche 3. Die beiden letzten vorliegenden Protokolle zeigen eine Symptomverschlechterung mit 3 Ess-Brech-Attacken zum Zeitpunkt
der 17. Sitzung.
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
Anzahl proW
oche
10
8
P10
6
4
Es s a tta cke n
2
Erb re ch e n
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sitzu n g
P10: Patientin mit Teilnehmernummer 10
Abbildung 4: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P10
Schließlich gibt Abbildung 5 die Häufigkeiten von Essattacken und Erbrechen der Patientin mit Teilnehmernummer 14 wieder. Sie besuchte 10 Sitzungen und gab sechs Protokolle
ab. Die letzte von ihr besuchte Sitzung war die 15., die restlichen Sitzungen fehlte sie unentschuldigt. Das letzte Protokoll gab sie in der 12. Sitzung ab. Ihre Symptomatik änderte
sich bei anfänglich 7 Ess-Brech-Anfällen zunächst kaum. In den Therapiewochen 9 bis 12
berichtete die Patientin dann eine Reduktion der bulimischen Symptome auf 2 Ess-BrechAnfälle pro Woche.
53
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
Anzahl proW
oche
10
8
P14
6
4
Es s a tta cke n
2
Erb re ch e n
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sitzu n g
P14: Patientin mit Teilnehmernummer 14
Abbildung 5: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P14
7.1.5 Problembereiche
Das Manual ist
wie weiter oben beschrieben - in folgende drei Phasen mit den jeweiligen
Zielen gegliedert:
- Sitzung 1 bis 8:
individuelle Problemanalyse und damit zusammenhängende Problembereiche;
Vorgeschichte; Auslöser für Essattacken, Erbrechen, Medikamenten-Abusus;
Funktionalität; Informationsvermittlung; Alternativverhalten
- Sitzung 9 bis 16:
Alternativverhalten; geregeltes Essen; zugrunde liegende Konflikte; Alternativen,
Coping; Einstellungen zu Körper und Gewicht
- Sitzung 17 bis 20:
Stabilisierung; Bilanzierung und Planung; Rückfallprophylaxe
54
Im Übergang von Phase eins zu Phase zwei beschäftigen sich die Patientinnen mit den
Fragen, welche Konflikte die Essstörung mit verursacht haben und/oder sie aufrecht halten;
mit welchen anderen Bereichen ihres Lebens (außer Essen und Gewicht) sie unzufrieden
sind und wo sie etwas ändern möchten. Die mit der Essstörung zusammen hängenden, ihr
zugrunde liegenden und/oder sie aufrechterhaltenden Probleme/Konflikte können sich dabei zwischen den Patientinnen deutlich unterscheiden und unterschiedlich stark ausgeprägt
sein. Im Rahmen eines standardisierten therapeutischen Vorgehens kann dem möglicherweise nicht ausreichend Rechnung getragen werden. Dies sollte deshalb soweit möglich
bereits im Vorgespräch und bei der Indikationsstellung beachtet werden. (Jacobi et al.
2000, S.159). Es erscheint allerdings durchaus möglich
, die Probleme mit dem Essen in
den Griff zu bekommen, ohne dass alle anderen Konflikte vollständig bearbeitet sind. (S.
160).
Die Patientinnen werden aufgefordert, mit Hilfe des Arbeitsblattes 14 (Jacobi et al. 2000,
S.195) aus drei Problembereichen jeweils mindesten zwei Probleme auszuwählen bzw.
genannte Probleme für sie passend umzuformulieren oder neue hinzu zu fügen. Für jedes
benannte Problem soll dann entsprechend des Arbeitsblattes 15 (S.199) ein langfristiges
Ziel mit drei kurzfristigen Zielen bzw. konkreten Schritten zur Umsetzung angegeben werden. Zum Umgang mit den beschriebenen Konflikten schlagen die Autoren des Manuals
vor, dass jede Patientin ihre Ziele und Zwischenziele in der Gruppe vorträgt (Sitzung 9 bis
12) und im weiteren Verlauf im Sinne des sog. goal-attainment-scaling über Erfolg oder
Nicht-Erfolg und weitere Veränderungen alle gemeinsam oder in 2er Gruppen diskutieren
(Arbeitsblätter 15 und 16; S.199 und S.202). Für jede Patientin soll überlegt werden, welche Schritte hilfreich und erforderlich sein könnten. Abschließend stufen die Patientinnen
ihre einzelnen Probleme auf einer Skala von -2 ( sehr verschlechtert ), -1 ( leicht verschlechtert ), 0 ( unverändert ), +1 ( leicht verbessert ) bis +2 ( sehr verbessert ) ein.
Die drei Problembereiche mit den jeweiligen Problemen sind:
1. Probleme bzgl. Essen und Gewicht
a Einstellung zum Körper
b Körperliche Gefühle
c Ständige Beschäftigung mit Essen
d Heißhunger, Erbrechen, Abführmittel
e Hyperaktivität oder Langeweile/Probleme mit Freizeit
f
Mangel an Verständnis
55
2. Probleme mit der eigenen Person
a. Angst, erwachsen zu werden
b. Perfektionismus
c. Teilnahmslosigkeit
d. Gefühle der Minderwertigkeit
e. Emotionale Unbestimmtheit
f. Stimmungsschwankungen
3. Probleme mit anderen Personen
a. Abhängigkeit
b. Zurückhaltung von Gefühlen
c. Mangel an Sicherheit
d. Probleme zu Hause
e. Mangel an sozialen Kontakten
f. Sexuelle Probleme
7.1.5.1 Wie häufig wurden welche Problembereiche und Probleme genannt?
Von 14 unserer 16 Gruppenteilnehmerinnen liegen die genannten Problembereiche und
entsprechend die Zielformulierungen vor. Zwei Patientinnen bearbeiteten diesen Therapiebaustein gar nicht bzw. es liegen uns darüber keine Daten vor. Wir befolgten die Manualanweisung, wonach zu jedem der drei Bereiche jeweils mindestens zwei Probleme zu nennen wären, nicht streng, so dass die Patientinnen inhaltlich und von der Anzahl her mehr
Freiheit hatten. Insgesamt wurden 56 Probleme genannt, die einzelnen Patientinnen gaben
unterschiedlich viele Probleme an, wobei die von einer Patientin formulierten sieben Probleme das Maximum und die Anzahl von drei Problemen bei sieben Patientinnen das Minimum darstellen.
Zwölf Patientinnen beschrieben insgesamt 16 Probleme aus dem ersten Bereich Essen
und Gewicht : Sechsmal wurde das Thema Essattacken, Erbrechen und MedikamentenKonsum, viermal Einstellungen zum eigenen Körper, dreimal Langeweile, zweimal ständige Beschäftigung mit Essen und einmal körperliche Gefühle für Sättigung und Hunger
genannt.
56
Zum Bereich Probleme mit der eigenen Person gaben alle, die diesen Therapiebaustein
bearbeiteten, also 14 Patientinnen insgesamt 26 Probleme an: 13-mal wurden Themen zum
Selbstbewusstsein/Minderwertigkeitsgefühl, achtmal Perfektionismus/Leistungsanspruch,
je zweimal Stimmungsschwankungen und emotionale Unbestimmtheit formuliert. Ein genanntes Problem ließ sich nicht in die vorgegebenen Kategorien einordnen (Kontrolle).
Von 11 Patientinnen wurden insgesamt 14 Probleme genannt, die dem Bereich Probleme
mit anderen Personen zugeordnet sind: Fünf Nennungen bezogen sich auf die Zurückhaltung von Gefühlen, vier auf Selbstsicherheit in Konfliktsituationen, jeweils zwei auf Abhängigkeit und Mangel an sozialen Kontakten sowie eine auf Probleme zu Hause.
7.1.5.2 Wie bewerteten die Patientinnen die Veränderungen?
Die Einschätzung der Veränderung der Probleme bzw. der Zielerreichung liegt von 7 Patientinnen vor. Von 4 Teilnehmerinnen wurden 7 Probleme als sehr verbessert eingestuft,
davon lassen sich 3 Nennungen dem Bereich Essen und Gewicht zuordnen: Essanfälle
abbauen und Langeweile abbauen sowie ein normales Essverhalten entwickeln; 2 Nennungen dem Bereich Probleme mit der eigenen Person : Selbstbewusstsein/Selbstwertgefühl
stärken (von 2 Patientinnen) und 2 Probleme dem Bereich Probleme mit anderen Personen : mit dem Partner über den Kinderwunsch sprechen und Konflikte austragen.
Als leicht verbessert bewerteten 7 Patientinnen insgesamt 17 Probleme. Achtmal ist der
Bereich Probleme mit der eigenen Person betroffen: Perfektionismus/Leistungsanspruch
abbauen (von 4 Patientinnen) und das Selbstbewusstsein stärken (ebenfalls von 4 Patientinnen); 5-mal sind Probleme aus dem Bereich Essen und Gewicht genannt: Essverhalten
normalisieren/Essanfälle abbauen (von 3 Patientinnen) und Einstellung zum eigenen Körper verbessern (von 2 Patientinnen); 4-mal der Bereich Probleme mit anderen Personen :
Zurückhaltung von Gefühlen (von 2 Patientinnen) und die eigene Meinung sagen/selbstsicheres Verhalten (ebenfalls von 2 Patientinnen).
Zwei Patientinnen stuften zusammen genommen 6 Probleme als unverändert ein. Eine
Teilnehmerin bewertete ihre ständige Beschäftigung mit Essen sowie ihre Hyperaktivität
(Bereich Essen und Gewicht ) als gleich; eine andere betrachtete ihren Leistungsanspruch, ihr Selbstwertgefühl (Bereich Probleme mit eigener Person ) sowie die Zurück-
57
haltung von Gefühlen gegenüber anderen Menschen und ihre Konfliktvermeidung (Bereich
Probleme mit anderen Personen ) als unverändert.
Aus den vorhandenen Daten wurden keine Probleme den Kategorien leicht verschlechtert und sehr verschlechtert zugeteilt.
Bei drei Patientinnen liegen die Einstufungen auf der Skala von -2 bis +2 zwar nicht vor,
jedoch konnte die Entwicklung der Problembearbeitung aufgrund der Therapiestundenprotokolle nachvollzogen werden. Bei diesen drei Patientinnen wurde der jeweils letzte Stand
der Veränderungsarbeit zugrunde gelegt und entsprechend der Skala eingestuft. Eine Teilnehmerin äußerte sich bzgl. ihrer drei Probleme in einer Sitzung derart, dass alle Bereiche
sehr viel verbessert seien: Gedanken ans Essen bestimmten nicht mehr ihren Tagesablauf
(Problembereich Essen und Gewicht ), sie akzeptiere sich selbst besser (Bereich eigene
Person ) und sie fühle sich selbständiger sowie entscheidungsfähiger (Bereich Probleme
mit anderen Personen ). Eine weitere Teilnehmerin beschrieb bzgl. zwei ihrer Ziele, nämlich soziale Kontakte herzustellen und zu pflegen (Bereich Probleme mit anderen Personen ) sowie ein selbstbewusster Mensch zu werden (Bereich eigene Person ), dass sie
sich mit einer Freundin treffe und eigene Fehler und Schwächen nicht mehr so wichtig
nehme (entspricht jeweils einer leichten Verbesserungen ). Das Ziel, eine positive Einstellung zu ihrem Körper zu gewinnen (Bereich Essen und Gewicht ), betrachtete sie als
unverändert . Die dritte dieser Patientinnen gab an, es habe sich vom Gefühl her nicht
viel getan , so dass ihre drei Probleme, die alle aus dem Bereich eigene Person stammten
als unverändert zu betrachten sind: Ordnungszwang/Perfektionismus, Selbstbewusstsein
wieder erlangen und Stimmungsschwankungen reduzieren.
7.1.6 Therapeutische Erfahrungen
Unsere Erfahrungen mit der Durchführung einer manualisierten Gruppentherapie sollen
anhand der Einschätzungen der Therapie-Motivation sowie der Einschätzungen der therapeutischen Beziehung durch den HAQ beschrieben werden. Sowohl die Teilnehmerinnen
als auch die Therapeuten schätzten jeweils zu Beginn der Gruppentherapie die Motivation
zur vorgesehenen Therapie auf einer Skala von 1 bis 5 ( nicht motiviert bis sehr motiviert ) ein. Die Items des HAQ (Bsp. aus dem Patienten-Fragebogen: Ich habe das Gefühl, mich auf den Therapeuten verlassen zu können ; Bsp. aus dem Therapeuten58
Fragebogen: Ich glaube, dass zwischen dem Patienten und mir ein tragfähiges Arbeitsbündnis besteht ) waren auf einer 6-stufigen Antwortskala ( sehr zutreffend bis sehr
unzutreffend ) sowohl am Beginn als auch am Ende der Therapie zu beantworten.
Zwölf Teilnehmerinnen (75%) bezeichneten sich als sehr motiviert , jeweils zwei Patienten als ziemlich motiviert (12,5%) und mittelmäßig motiviert (12,5%). Die Therapeuten schätzten sieben Teilnehmerinnen (43,8%) als sehr motiviert ein und sieben weitere
als ziemlich motiviert (43,8%). Eine Patientin (6,2%) wurde als eher nicht zur Therapie
motiviert betrachtet, bei einer weiteren Patientin (6,2%) fehlt die entsprechende Einschätzung. Die Einschätzungen der Teilnehmerinnen und der Therapeuten unterscheiden sich
nicht signifikant.
Die Teilnehmerinnen bewerteten die therapeutischen Beziehungen zu Beginn der Therapie
(N=14) im Mittel als wahrscheinlich gut bis gut (M=1,1; SD=0,9). Am Ende der Behandlung (N=11) war diese Einschätzung signifikant noch verbessert (M=1,9; SD=0,7;
p=0,028). Die Therapeuten schätzten am Beginn der Therapie die Beziehungen ähnlich
positiv ein (M=1,0; SD=1,15), es fanden sich keine signifikanten Unterschiede zur Einschätzung durch die Patientinnen. Zum Therapie-Ende allerdings fielen die Bewertungen
der therapeutischen Beziehungen durch die Therapeuten tendenziell, aber nicht signifikant
schlechter als zu Beginn aus (M=0,8; SD=0,8). Es zeigte sich somit am Therapie-Ende ein
signifikanter Unterschied (p=0,008) zwischen der positiven und im Therapieverlauf deutlich noch verbesserten Bewertung der therapeutischen Beziehung durch die Teilnehmerinnen einerseits und der ebenfalls positiven, im Therapieverlauf jedoch negativer werdenden
Einschätzung der Beziehungen durch die Therapeuten andererseits.
7.2
Ergebnisse der Analyse der Studien aus NICE und Cochrane
In Tabelle 5 sind die 38 RCT-Studien mit Nennung des Erstautors alphabetisch angeordnet. Zusätzlich werden das Jahr der Veröffentlichung sowie die Berücksichtigung im Cochrane-Review und den NICE-Guidelines angegeben. Im Literaturverzeichnis (Kap. 10) sind
die Referenzen dieser Studien kursiv gedruckt.
Es folgen in Tabelle 5 die uns interessierenden Merkmale der Studien, die in Merkmale der
teilnehmenden Patienten, der durchgeführten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, in Merkmale der die Behandlung durchführenden Therapeuten, der Studienergeb-
59
nisse und der methodischen Qualität unterteilt sind. Keine Tabelleneinträge in die Zellen
wurden vorgenommen, wenn keine entsprechenden Informationen (in Publikation, Cochrane-Review oder NICE-Guidelines) gefunden werden konnten.
7.2.1 Patientinnen/Studienteilnehmerinnen
In 28 Veröffentlichungen wird das Geschlecht der Studienteilnehmer berichtet, wobei außer 4 Männern in einer Studie alle Teilnehmer weiblich waren. In allen 38 Studien wird
das durchschnittliche Alter der teilnehmenden Patientinnen angegeben. Hinsichtlich des
Ranges finden sich in 15 Studien Daten, in 23 Studien wird der Alters-Range nicht berichtet. Im Mittel sind die Studienteilnehmerinnen 26 Jahre alt, die jüngsten sind 17 Jahre, die
ältesten Teilnehmerinnen 64 Jahre alt.
Die Erkrankungsdauer ist in 30 Studien festgehalten, schwankt zwischen 3 Jahren (Minimum) und 12 Jahren (Maximum) und beträgt im Mittel 6,9 Jahre.
Zur aktuellen Komorbidität publizieren die Autoren in 10 Studien entsprechende Daten,
keine expliziten Angaben zu komorbiden Störungen der Studienteilnehmerinnen finden
sich demgegenüber in 28 Studien. Auf die Lebenszeit bezogen machen die Autoren einer
Studie (Bulik 1998) Angaben: 70% der Teilnehmerinnen litten mindestens einmal an einer
affektiven Störung, 61% an einer Angststörung, 48% an Alkoholabusus und 25% an Anorexie. In einer Studie (Chen 2003) nahmen 20% der Patientinnen früher antidepressive
Medikamente.
Die in 10 Studien veröffentlichten Raten zu aktuell gegebener Komorbidität beziehen sich
vor allem auf affektive Störungen mit sieben Angaben, Alkohol- und/oder Substanzmissbrauch mit sechs Angaben sowie Selbstverletzungen und/oder Suizidversuche (letztere in
der Vergangenheit) mit drei Angaben. Der Anteil der Studienteilnehmerinnen, die zusätzlich an einer affektiven Störung erkrankt sind, beträgt 7% (Minimum) bis 33% (Maximum). Alkohol- bzw. Substanzmissbrauch liegt bei 5% bis 35% der Patientinnen vor. Über
Suizidversuche in der Vergangenheit berichten 13,5% der Teilnehmerinnen einer Studie,
30% einer weiteren Studie bejahen Suizidversuche oder Selbstverletzungen und 31% einer
Studie fügen sich zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie oder fügten sich in der Vergangenheit Selbstverletzungen zu.
60
Studie
Tabelle 5: Cochrane- und NICE-Studien mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Untersuchungsbedingung (Referenzen sind im Literaturverzeichnis, Kap.10, kursiv gedruckt)
Erstautor
Agras
Agras
Jahr der Veröffentlichung
1989
1992
Cochrane, NICE
NICE
weiblich
weiblich
29
30
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
18-61
Patienten alle
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
8,8
10
Affektive Störung, Anorexie,
Drogen-, Alkohol-Missbrauch,
Schizophrenie, Schwangerschaft, ernste körperliche Erkrankung
Anorexie, Drogen-, AlkoholMissbrauch, Psychose, Depression mit Suizidalität
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
13,4
Kontakt
Medien, Überweisung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
ja
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Therapeuten
alle
Ergebnisse
alle
ja
ja
Einzel
Einzel
Einzel
4 Monate
16 Wochen
16 Wochen
14 Sitzungen
15 + 3 Followup-Sitzungen
15 + 3 Followup-Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
50
50
50
Teilnehmerzahl
22
23
24
Abbrüche
5
1
22,7
4,3
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Medien, Patienten einer Klinik für
Essstörungen
CBT und
Desipramin
CBT
(tricyclisches
Antidepressivum)
Beruf
Psychologen
Psychologen
ja
Mindestens 5 Jahre
Supervision wöchentlich
Supervision wöchentlich
Remission, Häufigkeit von
Essattacken und Purging
Remission, Häufigkeit von Essattacken und Purging
Instrumente
EAT, EDI, BDI, HDRS, STPI
EAT, EDI, BDI, RSES, TFEQ
Katamnese
6 Monate
16, 24, 32 Wochen
Randomisierung adäquat?
ja
Unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
ja
Unklar
nein
ja
Erfahrung
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Verblindung
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
ja
ja
nein
ja
77
71
Fortsetzung nächste Seite
61
Studie
Tabelle 5: Fortsetzung
Erstautor
Agras
Bailer
Jahr der Veröffentlichung
2000
2004
Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
28
24
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
Patienten alle
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
10-11
6-7
18% Major Depression, 31%
Selbstverletzer (auch in Vergangenheit), 13,5% Suizidversuche
in Vergangenheit
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
ernste körperliche oder psychiatrische Erkrankung (z.B.
Psychose), Anorexie, aktuelle
Psychotherapie, CBT oder IPT
in Vorgeschichte, alle psychoaktiven Medis, Schwangerschaft
Körperliche Instabilität, Suizidalität
Medien, Überweisung
Überweisung, Patientenanfragen
Ausschlussrate in %
Kontakt
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Therapeuten
alle
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
ja
ja
ja
Einzel
Gruppe (8-12)
Selbsthilfe
20 Wochen
18 Wochen
18 Wochen
19 Sitzungen, Uni
18 Sitzungen,
Tagesklinik für
Essstörungen,
Uni
max. 18 Kontakte, Tagesklinik für Essstörungen, Uni
Dauer der Sitzungen in Minuten
50
90
max. 20
Teilnehmerzahl
110
41
40
Abbrüche
31
15
10
Abbrüche in %
28
36,6
25
Therapeuten
Assistenzärzte
in Psychiatrie
ja
ja
nein
Training
Training
Anzahl / Ort der Sitzungen
Beruf
Psychologen, Psychiater
Erfahrung
Training / Supervision
Ergebnisse
alle
Anzahl und Geschlecht
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
geleitete
Selbsthilfe
CBT
2
2 weiblich
Abstinenz und Häufigkeit von
Essattacken und Purging
EDE; SCL-90-R, IIP, SAS,
RSES
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
1 Jahr
1 Jahr
Randomisierung adäquat?
ja
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
ja
unklar
Verblindung
ja
unklar
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
spezifische Symptome
Instrumente
Katamnese
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
EDI, EDQ, BDI, SCID
ja
ja
220
81
Fortsetzung nächste Seite
62
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Bossert
Bulik
1989
1998
aufgeführt in Cochrane, NICE
Cochrane
Cochrane
Geschlecht
weiblich
weiblich
22
26
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
18-30
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Patienten alle
Komorbidität
Vorbehandlungen
3,9
7
42% Persönlichkeitsstörung,
35% Substanz-Missbrauch,
28% Major Depression
62,5% mind. eine stationäre
Vorbehandlung
(lifetime:) 70% affektive Störung,
61% Angst, 48% AlkoholMissbrauch, 25% Anorexie
73,6% ambulante Therapie wg.
Bulimie o. anderer Erkrankung
Anorexie, BMI>30, schwere
Depression mit Suizidalität o.
Antidepressiva, schwere medizinische Erkrankung, psychoaktive
Medis u. Weigerung, diese zu
entziehen
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
Kontakt
in stationärer Therapie befindliche Patienten
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
CBT
Manual
Therapeuten
alle
Ergebnisse
alle
CBT+ERP
ja
ja
Einzel
Einzel
Einzel
Zeitraum
nicht standardisiert, individuell
8 Wochen
6 Wochen
Anzahl / Ort der Sitzungen
3 Sitzungen pro Woche, stationär
10 Sitzungen
8 Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
40
50
50-180
Teilnehmerzahl
8
135
72
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Abbrüche
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Direkte Anfrage bei Allgemeinärzten, Profis, Aushänge an Uni,
Medien
1
17
4
12,5
12,6
5,6
Beruf
Psychologen
Erfahrung
Training / Supervision
Supervision wöchentlich
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
mehrere weiblich
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
Abstinenz und Häufigkeit von
Essattacken und Purging
AMS, PDS, IMPS
EDQ, EDI, HDRS, GAF
Instrumente
Katamnese
6 und 12 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
ja
ja
unklar
unklar
Intent-to-treat-Analyse
ja
Ja
Stichprobenumfang nach Randomisierung
14
207
Verblindung
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
Fortsetzung nächste Seite
63
Tabelle 5: Fortsetzung
Erstautor
Studie
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Carter
Chen
2003
auch Teilnehmerinnen mit nur
einer Ess-Brech-Attacke pro
Woche
Cochrane, NICE
2003
NICE
weiblich
weiblich
27
26
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
17-53
Patienten alle
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
7
9-10
Schwangerschaft, medizinische
Erkrankung o. Behandlung,
BMI<18, schon Psychotherapie
gehabt
8,4% Angststörung,
5% Alkohol-Missbrauch,
10% Drogen-Missbrauch,
20% früher Medis wg. Depression,
30% Suizidversuche o. Selbstverletzungen
53% wg. Ess-Störung, 47 % wg.
anderen seel. Problemen
zeitgleiche Bulimie-Therapie,
Suizidalität, Medis, andere seelische Erkrankung, BMI nicht zw.
19-27
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
9,3
Kontakt
Klinik-Warteliste
Überweisung von (Ess-) Ambulanz u. Allgemeinärzten
ja
ja
reine Selbsthilfe
Gruppe (6)
8 Wochen
41/2 Monate
Selbsthilfe-Klinik
19 Sitzungen
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
90
Teilnehmerzahl
28
30
Abbrüche
5
8
Therapeuten
alle
Abbrüche in %
17,9
Ergebnisse
alle
27
Studenten der klinischen Pschologie
Beruf
Erfahrung
2 Jahre
Training / Supervision
Training
Anzahl und Geschlecht
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
spezifische Symptome
Instrumente
1 weiblich
Häufigkeit von Essattacken
und Purging
EDE, EDI, BDI, IIP, BAI,
RSES, DAPP
Katamnese
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
EDE, EDI, SAS, BDI, RSES,
SCL-90-R, STAI
3 und 6 Monate
Randomisierung adäquat?
ja, eingeschränkt
ja
Zuweisungsmethode adäquat?
ja
unklar
Verblindung
ja
unklar
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
Intent-to-treat-Analyse
ja
ja
Stichprobenumfang nach Randomisierung
85
60
Fortsetzung nächste Seite
64
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Cooper
Durand
1995
2003
Cochrane, NICE
Cochrane
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
weiblich
Alter Mittelwert in Jahren
24
Alter Range in Jahren
18-33
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Patienten alle
26
2-3
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
schwere Depression
stationäre Behandlung indiziert wg.
Schwere der Bulimie, Schwangerschaft, körperliche Erkrankung wie
Diabetes, Substanz- o. AlkoholMissbrauch, Suizidalität
Ausschlussrate in %
28,4
Kontakt
Überweisung
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Therapeuten alle
Ergebnisse
alle
CBT + IPT
Selbsthilfe
ja
nein
ja
Einzel
Einzel
geleitete
Selbsthilfe
18 Wochen
19 Sitzungen, Klinik für
Bulimia nervosa
nicht festgelegter
Zeitraum
wöchentlich oder
14tägig, Klinik
für Ess-Störungen
Allgemeinaztpraxis
Dauer der Sitzungen in Minuten
50
Teilnehmerzahl
29
34
34
Abbrüche
1
6
12
3,4
17,6
35,3
Psychologen
Psychiater, Psychologen, Pflege,
Ernährungsberater
Allgemeinärzte
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Manual
Überweisung von Allgemeinärzten
Beruf
Erfahrung
ja
Training / Supervision
Supervision
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Instrumente
Häufigkeit von Essattacken
und Purging
EDE, EAT, BSQ, BDI, STAI,
RSES, MADRS, PSE, TFEQ
Bulimische Symptome
BITE, EDE, BDI, WLFL
Katamnese
1 Jahr
6 und 9 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
ja
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
ja
Verblindung
ja
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
nein
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
nein
ja
29
68
Fortsetzung nächste Seite
65
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Fairburn
Fairburn
1986
1991
Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
weiblich
weiblich
23
24
3-4
4-5
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Patienten alle
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
5 Patienten psychiatrisch,
9 wg. Anorexie,
3 wg. Bulimie,
6 wg. Depression,
11 Psychotherapie
Angst-, depressive o. Zwangsstörung, Alkohol- o. DrogenMissbrauch, Suizidalität, ernste
körperliche Erkrankung, laufende Psychotherapie (auch im
Follow-up-Zeitraum)
Ausschlussrate in %
Kontakt
psychiatrische Probleme
(schwere Depression, Psychose, Alkohol-Missbrauch),
Anorexie, BMI<17
22,4
Direkte Anfrage bei Ärzten
Direkte Anfrage bei Ärzten
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl/ Ort der Sitzungen
Therapeuten
alle
Ergebnisse
alle
ja
ja
Einzel
Einzel
18 Wochen
18 Wochen
19 Sitzungen, ambulant
19 Sitzungen, ambulant in
speziellem Zentrum
Dauer der Sitzungen in Minuten
40-50
Teilnehmerzahl
12
25
Abbrüche
0
4
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Beruf
0
16
Psychologen, Psychiater
Psychiater, Psychologen
Erfahrung
ja
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Instrumente
Training
insgesamt 1 weiblich, 1 männlich
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
EAT, EDE, SAS, MADRS,
PSE
insgesamt 3 weiblich, 3 männlich
Häufigkeit bulimischen Verhaltens
EDE, EAT, BDI, SAS, GSI
Katamnese
4, 8, 12 Monate
Randomisierung adäquat?
ja, eingeschränkt
unklar
unklar
unklar
Verblindung
ja
ja
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
nein
nein
24
75
Zuweisungsmethode adäquat?
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
66
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Freeman
Garner
1988
1993
Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
weiblich
weiblich
24
24
18-42
18-35
6
6
Psychose in Vorgeschichte,
zeitgleiche Psychotherapie wg.
Bulimie oder Depression
andere Behandlung wg. Bulimie,
Alter>35 J.
Überweisung von Allgemeinärzten, Selbsthilfe-Gruppen
Patientenanfrage, Überweisung
ja
ja
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Patienten alle
Alter Range in Jahren
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
Kontakt
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Einzel
Einzel
15 Wochen
4 Monate
15 Sitzungen
19 Sitzungen, ambulant
Dauer der Sitzungen in Minuten
60
45-60
Teilnehmerzahl
32
30
Abbrüche
11
5
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Ergebnisse alle
Therapeuten
alle
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Beruf
34,4
16,7
Pflege, Psychologen
Kliniker
Erfahrung
ja
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
insgesamt 2 weiblich
insgesamt 10
spezifische Symptome
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
EDE, EDI, EAT, SCL-90-R,
Borderline-Syndrome Index,
RSES, BDI, Millon Clinical
Multiaxial Scale, SAS
Instrumente
EAT, EDI, BITE, MADRS,
Snaith-Scale
Katamnese
3 Monate, 1 Jahr
Randomisierung adäquat?
ja
ja, eingeschränkt
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
nein
Verblindung
unklar
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
Intent-to-treat-Analyse
ja
nein
Stichprobenumfang nach Randomisierung
92
60
Fortsetzung nächste Seite
67
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Ghaderi
Goldbloom
2003
diagnostisch gemischte Gruppen BN, BED, subklinische BN
Cochrane
1997
Geschlecht
NICE
Weiblich
Alter Mittelwert in Jahren
29
26
Alter Range in Jahren
Patienten alle
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
8-9
13,2% affektive Störung (aber
nicht in CBT-Bedingung),
10,5% Angststörung,
5,3% Substanz-Missbrauch,
18,4% mind. eine Persönlichkeitsakzentuierung
Komorbidität
Vorbehandlungen
49% wg. Essstörung
Ausschlusskriterien
frühere CBT wg. Essstörung,
Alkohol- o. DrogenMissbrauch, Schwangerschaft,
laufende Behandlung wg.
Essstörung, schwere Depression, psychoaktive Medis
Ausschlussrate in %
33
Kontakt
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Therapeuten
alle
Überweisung zur Beratung und
Behandlung
Medien
reine
Selbsthilfe
geleitete
Selbsthilfe
ja
ja
ja
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Selbsthilfe
Selbsthilfe
Einzel
Zeitraum
16 Wochen
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Manual
Anzahl / Ort der Sitzungen
16 Wochen
16 Wochen
6-8 unterstützende Gespräche
16 Sitzungen, Essstörungsprogramm in Klinik
ca. 25
60
16
24
Dauer der Sitzungen in Minuten
Teilnehmerzahl
15
Abbrüche
6
7
8
Abbrüche in %
40
43,7
33,3
PsychologieStudenten
Psychologen
Training
Supervision wöchentlich
Beruf
Erfahrung
Training / Supervision
Ergebnisse
alle
Anzahl und Geschlecht
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
laufende Pharmako- oder Psychotherapie, Suizidalität, Psychose,
Alter>45 J., Gewicht nicht zw.
85-125% von Idealgewicht
spezifische Symptome
Instrumente
insgesamt 2
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
EDE, BDI, SAS, SCQ, BSQ,
PSS, WCQ
Katamnese
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
EDE, EDI, BDI, HRSD, RSES,
SAS, SCID
6 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
ja
unklar
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
Intent-to-treat-Analyse
ja
ja
Stichprobenumfang nach Randomisierung
31
76
Fortsetzung nächste Seite
68
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Griffiths
Hsu
1994
2001
Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
weiblich
weiblich
26
23
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
17-50
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
6
Komorbidität
46% ambulant o. stationär wg.
Bulimie
Patienten alle
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
mehr als 2 stationäre Aufenthalte o. laufende Psycho- oder
Pharmakotherapie wg. Essstörung, psychiatrische Erkrankung außer Depression + Angst
+ Persönlichkeitsstörung,
Drogen- oder AlkoholMissbrauch, Suizidalität,
schwere körperliche Erkrankung, Alter>50 J., BMI nicht
zw. 18-26
Alkohol- o. Substanz-Missbrauch
in zurückliegenden 12 Monaten,
Psychose, Suizidversuch in
zurückliegenden 6 Monaten,
psychoaktive Medis, Alter>45 J.,
Gewicht nicht zw. 85-125% von
Idealgewicht
Ausschlussrate in %
Kontakt
Medien, Überweisung
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Therapeuten
alle
Ergebnisse alle
ja
ja
Einzel
Einzel
8 Wochen
14 Wochen
7 Sitzungen, davon
6 Sitzungen Therapeutin,
1 Sitzung Ernährungsberatung,
ambulant
16 Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
50-60
60
Teilnehmerzahl
38
26
Abbrüche
6
4
15,8
15
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Manual
Beruf
Therapeut, Ernährungsberater
Erfahrung
ja
Training / Supervision
Training
Anzahl und Geschlecht
insgesamt 2
insgesamt 2
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
Abstinenz und Häufigkeit von
Essattacken und Purging, Essmuster (Anzahl der Mahlzeiten
pro Tag)
EDE, EAT, EDI, GHQ, Zung
EDI, DAS, SCS, HDRS
unklar
ja
spezifische Symptome
Instrumente
Katamnese
Randomisierung adäquat?
Zuweisungsmethode adäquat?
ja
unklar
nein
ja
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
nein
Intent-to-treat-Analyse
ja
ja
Stichprobenumfang nach Randomisierung
78
100
Verblindung
Fortsetzung nächste Seite
69
Studie
Tabelle 5: Fortsetzung
Erstautor
Jacobi
Kirkley
Jahr der Veröffentlichung
2002
1985
NICE
Cochrane, NICE
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
weiblich
Alter Mittelwert in Jahren
26
Alter Range in Jahren
18-46
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Patienten alle
29
7-8
9-10
Psychose, Depression mit
Suizidalität, Alkohol- o. Drogen-Missbrauch, laufende
Psychotherapie, Medis, Alter
nicht zw. 18-65 J., BMI nicht
zw. 17,5-25
Missbrauch von Laxanzien,
Alkohol, Drogen, Psychose,
Suizidalität
Medien, Überweisung
Medien
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
Kontakt
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
ja
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Gruppe (?)
Gruppe (7)
Zeitraum
16 Wochen
16 Wochen
Anzahl / Ort der Sitzungen
20 Sitzungen
16 Sitzungen
120; ambulant, Uni
90
Teilnehmerzahl
19
14
Abbrüche
8
1
Dauer der Sitzungen in Minuten
Ergebnisse
alle
Therapeuten
alle
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Beruf
Erfahrung
42
7,1
Psychologen
Psychologen
ja
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Instrumente
insgesamt 1 weiblich, 1 männlich
Abstinenz und Häufigkeit von
Essattacken und Purging
EDQ, EDI, TFEQ, BDI, SCL90-R, FSKN
Häufigkeit von Essattacken und
Purging;
Katamnese
insgesamt 2
EDI, EAT, BDI, AI, STPI
6 und 12 Monate
3 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
unklar
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
Intent-to-treat-Analyse
ja
nein
Stichprobenumfang nach Randomisierung
53
28
Fortsetzung nächste Seite
70
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Laessle
Laessle
1987
1991
Ernährungs- und StressManagement
Cochrane, NICE
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
Geschlecht
weiblich
Alter Mittelwert in Jahren
23
24
Alter Range in Jahren
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
6-7
Patienten alle
Komorbidität
7-8
12,7% Substanz-Missbrauch
52,7% psychiatrische o. psychologische Behandlung (meist
ambulante Psychotherapie)
mehr als 2 stationäre Aufenthalte
wg. psychischer Probleme in
Vorgeschichte, Psycho- oder
Pharmakotherapie, andere psychiatrische Erkrankung außer
affektive + Angststörung, Suizidalität, schwere körperliche
Erkrankung, Alter nicht zw. 1835 J., BMI nicht zw. 18-24
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
Kontakt
Patientenanfrage nach Behandlung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
ja
ja
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Gruppe (4)
Gruppe (5-8)
Zeitraum
16 Wochen
3 Monate
24 Sitzungen
15 Sitzungen
Anzahl / Ort der Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
120
Teilnehmerzahl
8
Abbrüche
Therapeuten alle
Ergebnisse alle
12,7
Beruf
Erfahrung
ca. 2 Jahre
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
55
7
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Psychologen, Ernährungsberater,
Co-Therapeuten, Pflege
teilweise mindestens 3 Jahre,
teilweise weniger
Supervision
1 weiblich, 1 männlich
insgesamt 7, pro Gruppe 2
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
Häufigkeit von Essattacken und
Purging, Kalorien pro Tag,
Zusammensetzung der Mahlzeiten
Instrumente
EDI, BDI
EDI, EAT, BDI, STAI
Katamnese
spezifische Symptome
3 Monate
6 und 12 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
nein
unklar
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
unklar
ja
Intent-to-treat-Analyse
unklar
nein
17
55
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
71
Studie
Tabelle 5: Fortsetzung
Erstautor
Lee
Leitenberg
Jahr der Veröffentlichung
1986
1988
Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
weiblich
weiblich
28
26
6-9
7
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
Patienten alle
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Komorbidität
Vorbehandlungen
33% mittel bis schwere Depression, interpersonelle und
Angstprobleme
73,3% wg. Essproblemen
53%
laufende Behandlung
Laxanzien-, Alkohol-Missbrauch,
Psychose, Suizidalität, laufende
Behandlung
Medien
Medien, Überweisung
Ja
ja
Gruppe (7 und 8)
Gruppe (3)
Ausschlusskriterien
Ausschlussrate in %
Kontakt
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Therapeuten alle
Ergebnisse
alle
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
6 Wochen
14 Wochen
12 Sitzungen
24 Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
120
Teilnehmerzahl
15
12
Abbrüche
0
Abbrüche in %
0
Beruf
Erfahrung
4 Jahre
2-6 Jahre
1
Training + Supervision wöchentlich
insgesamt 2 weiblich, 2 männlich, 1 pro Gruppe
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Instrumente
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
BDI, HDRS, STAI,
SCL-90-R
Katamnese
EAT, BDI, LSE, RSES
3-4 Monate
6 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
nein
nein
ja
ja
nein
nein
30
47
Verblindung
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
72
Tabelle 5: Fortsetzung
Erstautor
Studie
Jahr der Veröffentlichung
Leitenberg
Mitchell
1994
1990
Zusätzl. zu DSM-III gefordert:
Binge und Purging mind. 3mal pro
Woche in zurückliegenden 6 Monaten
NICE
NICE
weiblich
weiblich
27
24
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
18-40
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
6-7
7,1% Major Depression, 15,3%
Laxanzien-Missbrauch
Patienten alle
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
bipolare Störung, Schizophrenie, Anorexie, Herz- oder
Lebererkrankung, Schwangerschaft, Suizidalität, Antidepressiva, andere Behandlung,
frühere CBT wg. Bulimie,
Alter nicht zw. 18-45 J.,
Gewicht nicht zw. 80-120%
von Idealgewicht
Psycho- oder Pharmako-Therapie
wg. Bulimie, Alter nicht zw. 18-40
J., Gewicht nicht zw. 80-120% von
Idealgewicht
Ausschlussrate in %
Kontakt
Medien, Überweisung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
Therapeuten
alle
Ergebnisse
alle
ja
ja
ja
Einzel
Gruppe
Gruppe
20 Wochen
10 Wochen
10 Wochen
22 Sitzungen
20 Sitzungen,
Uni
20 Sitzungen,
Uni
90-120
90-300
90-300
Teilnehmerzahl
7
34
52
Abbrüche
1
5
13
14,3
14,7
25
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Patienten einer Klinik für Essstörungen, Medien
CBT+Imipramin
CBT+ Placebo
(tricyclisches
Antideprssivum)
Beruf
Erfahrung
ja
Training / Supervision
insgesamt 1 weiblich, 2
männlich
Häufigkeit von Essattacken
und Purging
Häufigkeit von Essattacken und
Purging, dafür gebrauchte Zeit
Instrumente
EAT, BSI, RSES, BSQ, IDD
EDQ, EDI, HDRS, HARS
Katamnese
6 Monate
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
unklar
ja
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
unklar
ja
Intent-to-treat-Analyse
unklar
unklar
21
171
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
73
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Mitchell
Ordman
2001
NICE
1985
18 Teilnehmreinnen = Studentinnen
Cochrane
weiblich
weiblich
27
20
18-46
18-30
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
Patienten alle
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
3
Komorbidität
15% wg. Bulimie, 10% wg.
Problemen in Familie o.
Studium
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Pharmako- oder Psychotherapie,
ernste körperliche Erkrankung, Gewicht <85% von Idealgewicht
Psychose, Anorexie
Ausschlussrate in %
Kontakt
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
ja
ja
geleitete Selbsthilfe
Einzel
16 Wochen
16 Wochen
10-24 Wochen
16 Kontakte
mit Research
Assistant oder
Wissenschaftler
16 Kontakte
mit Research
Assistant oder
Wissenschaftler
4-22 Sitzungen, ambulant, Uni
22
21
Dauer der Sitzungen in Minuten
Teilnehmerzahl
60-120
Therapeuten
alle
10
0
Abbrüche in %
0
Studenten d. klinischen Psychologie
Beruf
Erfahrung
Training / Supervision
Supervision
Anzahl und Geschlecht
Ergebnisse alle
Flyer, Medien
geleitete Selbsthilfe
Abbrüche
spezifische Symptome
Instrumente
9
Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging
EDQ, EDI, HDRS, CGI, PGI
Testmahlzeit: Konsumierte
Kalorien, subjektive Anspannung, Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen
EAT, SCL-90, BDI, BQ, BCT,
EPQ, FACES, FES, AWS
Katamnese
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Manual
Warteliste einer Klinik für Essstörungen, Medien
Selbsthilfe +
Selbsthilfe +
Placebo
Fluoxetin (SSRI)
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
ja
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
unklar
unklar
Intent-to-treat-Analyse
unklar
ja
91
20
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
74
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
Palmer
Sundgot-Borgen
2002
2002
59% BN, 23% BED, 18% EDNOS
aufgeführt in Cochrane, NICE
Cochrane
Geschlecht
Cochrane, NICE
weiblich + 4 männlich
Alter Mittelwert in Jahren
27
22
Alter Range in Jahren
18-29
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
5
Patienten alle
Komorbidität
50,4% nehmen Antidepr
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
Risiko für starke Selbstverletzung,
Psychose, Substanz-Missbrauch, körperliche Erkrankung
Anorexie oder andere psychiatrische o. somatische
Krankheit in Vorgeschichte,
Behandlung einer Essstörung in zurückliegenden 56
Monaten, Medis,
Alter > 29 J.
Überweisung
Anfrage bei niedergelassenen Ärzten u. Psychologen
u. in psychiatrischen Tageskliniken
Ausschlussrate in %
Kontakt
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Therapeuten
alle
Ergebnisse
alle
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Manual
minimale
Anleitung
ambulante
Sitzungen
Telefonate
ja
ja
ja
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
geleitete
Selbsthilfe
geleitete
Selbsthilfe
geleitete
Selbsthilfe
Gruppe (?)
Zeitraum
4 Monate
4 Monate
4 Monate
16 Wochen
4 Sitzungen
4 Telefonate
16 Sitzungen
Anzahl / Ort der Sitzungen
Dauer der Sitzungen in Minuten
ca. 30
30
120
Teilnehmerzahl
32
30
28
16
Abbrüche
7
7
7
2
Abbrüche in %
22
23
25
12,5
Beruf
Pflege
Erfahrung
ja
Training / Supervision
Training
Anzahl und Geschlecht
1
Abstinenz Häufigkeit von Essattacken
und Purging
Häufigkeit von Essattacken
und Purging
Instrumente
EDE
EDI
Katamnese
8 Monate, 1 Jahr
6 und 18 Monate
unklar
ja
ja
unklar
Verblindung
nein
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
nein
ja
ja
nein
121
64
spezifische Symptome
Randomisierung adäquat?
Zuweisungsmethode adäquat?
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
75
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Thackwray
Treasure
1993
1996
aufgeführt in Cochrane, NICE
Cochrane
Cochrane, NICE
Geschlecht
weiblich
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
Alter Mittelwert in Jahren
31
Alter Range in Jahren
15-62
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Patienten alle
26
7
8
Komorbidität
Vorbehandlungen
11% Psychotherapie wg.
Anorexie, SubstanzMissbrauch o. Verhaltensproblemen
Ausschlusskriterien
laufende Therapie wg. Bulimie,
Schwangerschaft
43% in Selbsthilfe- u. 62% in
CBT-Bedingung hatten mind.
eine vorherige Behandlung
(Beratung, Drogen-, Ernährungs-,
Familien-, Gruppen, CBT)
Diabetes, Suizidalität, AlkoholMissbrauch
Ausschlussrate in %
Kontakt
Medien
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
ja
ja
Ja
Einzel
Einzel
Selbsthilfe
8 Wochen
16 Wochen
8 Wochen
8 Sitzungen
16 Sitzungen,
spezielles
Zentrum
spezielles
Zentrum
21
41
7
14
33,4
34,1
Dauer der Sitzungen in Minuten
60
Teilnehmerzahl
16
Abbrüche
Ergebnisse
alle
Therapeuten
alle
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Beruf
Überweisung, nicht speziell für
Studie
reine
CBT
Selbsthilfe
Therapeuten
Erfahrung
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
insgesamt 2
spezifische Symptome
Häufigkeit von Essattacken
und Purging
Abstinenz und Häufigkeit von
Essattacken und Purging
Instrumente
BDI, EDI, RAS, RSCS
EDI, BITE, BDI, SCQ, SCID
Katamnese
6 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
ja
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
ja
nein
nein
Verblindung
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
nein
ja
unklar
unklar
47
110
Fortsetzung nächste Seite
76
Studie
Tabelle 5: Fortsetzung
Erstautor
Walsh
Walsh
Jahr der Veröffentlichung
1997
2004
83,5% erfüllen alle DSM-IVKriterien für BN
NICE
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Cochrane, NICE
Geschlecht
weiblich
Alter Mittelwert in Jahren
26
Alter Range in Jahren
18-39
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
Patienten alle
Komorbidität
8
12
21% Major Depression
33,3% Major Depression, 31,1%
andere depressive St., 15,6%
Posttraumatische Belastungsstörung
körperliche Erkrankung,
Schwangerschaft, Alkohol- o.
Drogen-Missbrauch im zurückliegenden Jahr, Suizidalität,
Alter>45 J., Gewicht nicht zw.
80-120% von Idealgewicht
Schwangerschaft, körperliche
Erkrankung, psychoaktive Medis,
Medis mit NW für Gewicht, CBT
als Vor-Therapie, andere psychologische o. psychiatrische Behandlung, Alkohol- o. SubstanzMissbrauch, Suizidalität o. andere
schwere psychiatrische Erkrankung, Alter >60 J., BMI<17,5
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
31
32,2% wg. Essstörung
Ausschlussrate in %
Kontakt
Medien
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Therapeuten alle
Ergebnisse
alle
geleitete Selbsthilfe + Fluoxetin
(SSRI)
ja
ja
ja
Einzel
Selbsthilfe
Selbsthilfe
16 Wochen
3-4 Monate
3-4 Monate
20 Sitzungen, ambulant
Dauer der Sitzungen in Minuten
monatliche Kontakte mit Arzt
und 6-8 Kontakte mit Pflege,
Allgemeinkrankenhaus
ca. 30
ca. 30
Teilnehmerzahl
48
25
24
Abbrüche
17
22
13
35,4
88
54,2
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Anzahl / Ort der Sitzungen
Medien, Überweisung
geleitete
Selbsthilfe +
Placebo
Beruf
Psychiater, Psychologen
Erfahrung
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
spezifische Symptome
Instrumente
Ärzte, Pflege
nein
Training + 2-wöchentliche
Gruppen-Supervision
insgesamt 2 weiblich, 1 männlich
Abstinenz und Häufigkeit von
Essattacken und Purging
EDE, BSQ, EAT, BDI, SCL90-R, TFEQ
insgesamt 2 Stunden Training
insgesamt 15
Häufigkeit von Essattacken und
Purging
EDE, SCL-53, BDI
Katamnese
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
ja
unklar
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
Intent-to-treat-Analyse
ja
ja
120
91
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Fortsetzung nächste Seite
77
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Wilfey
Wilson
1993
Bulimia nervosa NichtPurging-Typ
Cochrane, NICE
1986
13 Teilnehmerinnen = Studentinnen
weiblich
weiblich
44
20
Geschlecht
Alter Mittelwert in Jahren
Alter Range in Jahren
Cochrane
27-64
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
3
Patienten alle
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
aktuelles o. zurückliegendes
Purging, Antidepressiva,
Appetitzügler, laufende
Behandlung zur Gewichtsreduktion, unipolare o.
bipolare affektive Störung,
Psychose, Alkohol- o. Drogen-Missbrauch
Ausschlussrate in %
Kontakt
Medien
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Therapeuten
alle
Ergebnisse
alle
Methodische Qualität
insgesamt
Merkmale
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Manual
Medien
kognitive Umstrukturierung
kognitive Umstrukturierung +
ERP
Gruppe (2 o. 3)
Gruppe (2 o. 3)
ja
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Gruppe (9)
Zeitraum
16 Wochen
16 Wochen
16 Wochen
16 Sitzungen
16 Sitzungen + 1
Telefonat/Monat
im Katamnesezeitraum
16 Sitzungen + 1
Telefonat/Monat
im Katamnesezeitraum
Dauer der Sitzungen in Minuten
90
90
90
Teilnehmerzahl
18
8
9
Anzahl / Ort der Sitzungen
Abbrüche
2
2
Abbrüche in %
25
22,2
Beruf
Psychologen, Psychiater
Erfahrung
ja
Training / Supervision
Studenten der klinischen Psychologie
ja und nein
Supervision
Anzahl und Geschlecht
insgesamt 6, 2 pro Gruppe
2 weiblich pro Gruppe
spezifische Symptome
Häufigkeit von Essattacken
Häufigkeit von Essattacken und Purging
Instrumente
IIP, BDI, RSES, TFEQ
BDI, RAS, EHC, SCL-90-R, ESQ,
Psychophysiologische Maße: Herzfrequenz
Katamnese
6 und 12 Monate
1 Jahr
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
unklar
unklar
Verblindung
nein
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
nein
Intent-to-treat-Analyse
ja
ja
Stichprobenumfang nach Randomisierung
56
17
Fortsetzung nächste Seite
78
Tabelle 5: Fortsetzung
Studie
Erstautor
Jahr der Veröffentlichung
Anmerkungen
aufgeführt in Cochrane, NICE
Wilson
Wolf
1991
auch Teilnehmer mit nur einer Ess-BrechAttacke pro Woche
Cochrane, NICE
1992
Cochrane, NICE
Geschlecht
weiblich
Alter Mittelwert in Jahren
21
26
Patienten alle
Alter Range in Jahren
Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren
8-9
Komorbidität
Vorbehandlungen
Ausschlusskriterien
laufende Behandlung wg. Essstörung
VT oder CBT wg. Bulimie
in Vorgeschichte, laufende
Behandlung
Medien, Überweisung
Medien, Überweisung
Ausschlussrate in %
15,4
Kontakt
Zusätzliche Untersuchungsbedingung
Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en)
Merkmale
Manual
Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe
Zeitraum
Anzahl / Ort der Sitzungen
Therapeuten
alle
CBT
VT
ja
ja
ja
ja
Einzel
Einzel
Gruppe (?)
Gruppe (?)
20 Wochen
20 Wochen
8 Wochen
8 Wochen
20 Sitzungen + 1
Telefonat/Monat im
Katamnesezeitraum
20 Sitzungen + 1
Telefonat/Monat im
Katamnesezeitraum
10 Sitzungen
10 Sitzungen
120
120
15
15
Teilnehmerzahl
11
11
Abbrüche
3
2
27,3
18,2
Beruf
Studenten
Student der klinischen
Psychologie
ja
4 Jahre
Erfahrung
Training / Supervision
Anzahl und Geschlecht
Ergebnisse
alle
CBT + ERP
Dauer der Sitzungen in Minuten
Abbrüche in %
Methodische Qualität
insgesamt
CBT
Gruppen Supervision wöchentlich
insgesamt 4 weiblich
1
Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken
und Purging
EDE, EDI, BDI, SAS, ESQ, RSES, SCL90-R
Häufigkeit von Essattacken
und Purging
3 und 12 Monate
1 und 3 Monate
Randomisierung adäquat?
unklar
unklar
Zuweisungsmethode adäquat?
spezifische Symptome
Instrumente
Katamnese
EDI, SCL-90-R
unklar
unklar
Verblindung
ja
nein
Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung
ja
ja
teilweise
nein
22
41
Intent-to-treat-Analyse
Stichprobenumfang nach Randomisierung
Abkürzungen:
AI:
AMS:
AWS:
BAI:
BCT:
BDI:
CBT
The Assertion Inventory
Assessment of Depression
Attitudes toward Women Scale
Beck Anxiety Inventory
Body Cathexis Test
Beck Depression Inventory
Cognitive behavioral therapy
BED:
BITE:
BN:
BQ:
BSI:
BSQ
CGI
79
Binge eating disorder
Bulimic Investigatory Test Edinburgh
Bulimia nervosa
Binge Questionnaire
Brief Symptom Inventory
Body Shape Questionnaire
Clinical Global Impression
Cochrane: Cochrane Collaboration
DAPP:
Dimensional Assessment of Personality
Pathology
DAS:
Dysfunctional Attitudes Test
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders
EAT:
Eating Attitudes Test
EDE:
Eating Disorder Examination
EDI:
Eating Disorders Inventory
EDNOS: Eating disorder not otherwise specified
EDQ:
Eating Disorder Questionnaire
EHC:
Eating Habits Checklist
EPQ:
Eating Patterns Questionnaire
ERP:
Exposure with Response Prevention
ESQ:
Eating Self-efficacy Questionnaire
FACES:
Family Adaptability and Cohesion
Evaluation Scale
FES:
Family Environment Scale
FSKN:
Frankfurt-Self-Concept Scale
GAF:
Global Assessment of Functioning
GHQ:
General Health Questionnaire
GSI:
Global Severity Index (Symptom Check List)
HARS:
Hamilton Anxiety Rating Scale
HDRS:
Hamilton Depression Rating Scale
IDD:
Inventory to Diagnose Depression
IIP:
Inventory of Interpersonal Problems
IMPS:
Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale
IPT:
Interpersonal psychotherapy
LSE
Lawson Social Self-Esteem Scale
MADRS
Medis
NICE
NW:
PDS
PGI
PSE
PSS
RAS
RSCS
RSES
SAS
SCID
SCL-53
SCL-90-R
SCQ
SCS
Snaith Scale
SSRI:
STAI
STPI
TFEQ
VT:
WCQ
WLFL
Zung
Montgomery and Ashberg Depression
Rating Scale
Medikamente
National Institute for the Clinical
Excellence
Nebenwirkungen
Paranoid Depression Scale
Patient`s Global Improvement Scales
Present State Examination
Perceived Social Support
Rathus Assertiveness Schedule
Rosenberg Self-Control Rating Scale
Rosenberg Self-Esteem Scale
Social Adjustment Scale
Structured Clinical Interview for DSM
53-Item-Version der Symptom Check List
Symptom Check List-90-Revised
Self-Concept Questionnaire
Self Control Scale
Clinical Scale for the self-assessment of
irritability
Serotoninwiederaufnahmehemmer
Stait-Trait Anxiety Inventory
State-Trait Personality Inventory
Three Factor Eating Questionnaire
Verhaltenstherapie
Ways of Coping Questionnaire
Work, Leisure and Family Life
Questionnaire
The Zung Self-Rating Depression Scale
In zwei Veröffentlichungen werden 8,4% und 10,5% komorbide Angststörungen berichtet.
Eine zusätzliche Persönlichkeitsakzentuierung wird bei 18,4% der Studienteilnehmerinnen
und eine komorbide Persönlichkeitsstörung bei 42% der Teilnehmerinnen einer weiteren
Studie diagnostiziert. Jeweils eine Angabe bezieht sich auf den Anteil zusätzlich vorliegender posttraumatischer Belastungsstörungen (15,6%), den Anteil aktueller antidepressiver Medikation (50,4%) sowie den Anteil einer mittleren bis schweren Depression oder
interpersoneller Probleme oder Angst (33%).
Bezüglich absolvierter Vorbehandlungen der Teilnehmerinnen sind in 13 Publikationen
entsprechende Daten angegeben. Eine Vorbehandlung wegen Bulimie wird in vier Studien
berichtet, wobei 12,5% bis 73,6% der Teilnehmerinnen eine solche ambulante oder stationäre Vortherapie angeben. Aufgrund von Essproblemen, einer Essstörung oder Anorexie
befanden sich laut fünf Veröffentlichungen 11% bis 73,3% der teilnehmenden Patientinnen
in einer Vorbehandlung. Der Anteil der Teilnehmerinnen, die sich vor Beginn der jeweiligen Studie wegen verschiedener anderer seelischer Probleme in einer ambulanten oder
stationären Beratung oder Behandlung befanden, schwankt zwischen 10% und 62,5%.
80
Aussagen zu Ausschlusskriterien finden sich in 35 Veröffentlichungen, die Ausschlussrate
wird allerdings nur in sechs Publikationen beziffert bzw. lässt sich errechnen und reicht
von 9,3% bis 33% der potentiellen Teilnehmerinnen. Die häufigsten Ausschlusskriterien
und die Angaben, in wie vielen Studien sie angewendet wurden, sind in Tabelle 6 zusammengefasst.
Tabelle 6: Häufigkeit der Anwendung von Auschlusskriterien in 38 RCT-Studien
Zahl der
Studien
Ausschlusskriterium
Prozent
(38=100%)
Psychiatrische Erkrankung
(außer depressive Störungen, Substanz- und Alkohol-Missbrauch, Anorexie)
aktuell
in Vorgeschichte
20
1
52,6
2,6
Aktuelle Psychotherapie wegen Ess- oder anderer Störung
20
52,6
Suizidalität
16
42,1
Ernste körperliche Erkrankung
16
42,1
Substanz- oder Alkoholmissbrauch
16
42,1
Aktuelle Pharmakotherapie
15
39,5
Spezielles Körpergewicht (BMI Min=17, Max=30)
14
36,8
Spezielles Alter (Min=18J., Max=65J.)
11
28,9
Psychotherapeutische Vorbehandlung u.a. wegen Essstörung
9
23,7
Affektive Störung
9
23,7
Schwangerschaft
9
23,7
7
1
18,4
2,6
Anorexia nervosa
RCT:
aktuell
in Vorgeschichte
randomized controlled trial
Die Vorgehensweisen zur Rekrutierung der Studienteilnehmerinnen (Kontakt) werden in
36 Veröffentlichungen berichtet. Explizit für eine mögliche Studienteilnahme wurden Patientinnen im Rahmen von fünf Studien von niedergelassenen Ärzten überwiesen. Vierzehn
Mal wurde mit Hilfe von Annoncen in Medien, Aushängen oder Flyern geworben, wobei
81
den Veröffentlichungen nicht zu entnehmen ist, wofür geworben wurde (Studie oder Behandlung). Ebenso bleibt bei den in 11 Veröffentlichungen berichteten Überweisungen von
Patientinnen unklar, ob zur möglichen Studienteilnahme oder Behandlung überwiesen
wurde. Im Vergleich dazu rekrutierten die Wissenschaftler im Rahmen von 5 Studien ihre
Teilnehmer aus Patienten-Pools oder von Therapie-Wartelisten. Insgesamt 11 Mal wurde
mit Hilfe verschiedener Medien explizit für eine Behandlung geworben oder von niedergelassenen Ärzten zur Therapie überwiesen oder Patienten, die sich um eine Therapie bemühten, wurden als Studienteilnehmer aufgenommen.
7.2.2 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen
In 5 der 38 aufgeführten Studien findet sich keine Angabe zum Einsatz eines Manuals im
Rahmen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingung, in 33 Studien
wurden kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale eingesetzt, in einer Untersuchungsbedingung (bei Durand 2003) wurde explizit kein Manual verwendet
Insgesamt 23 Mal werden die entsprechenden Interventionen in Einzeltherapie eingesetzt.
In Gruppentherapien kommen die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen 16
Mal zur Anwendung, bei 10 dieser Gruppentherapien wird die Gruppengröße berichtet, die
zwischen 2 und 12 Patientinnen liegt. Das Selbsthilfe-Format wird in 13 Bedingungen untersucht, 10 Mal als geleitete ( guided ) und 3 Mal als reine ( pure ) Selbsthilfe.
Der Therapiezeitraum beträgt in 15 Untersuchungsbedingungen weniger als 16 Wochen, in
22 Bedingungen ca. 16 Wochen oder 4 Monate und in 10 Bedingungen mehr als 16 Wochen. Im Minimum wurde für den Zeitraum von 6 Wochen, im Maximum für 24 Wochen
behandelt. Zusätzlich finden sich in 3 Studien nicht standardisierte Behandlungszeiträume.
Anzahl und Dauer der Sitzungen betreffend sind in Tabelle 5 die Angaben der entsprechenden Veröffentlichungen direkt übernommen. Für Einzelbehandlungen soll im Folgenden davon ausgegangen werden, dass eine Sitzung 50 bis 60 Minuten dauert. Somit kann
ausgesagt werden, dass in 13 Untersuchungsbedingungen die Einzeltherapien mit 20 oder
weniger Sitzungen durchgeführt wurden, in einer Bedingung mit mehr als 20 Sitzungen. In
weiteren 4 Bedingungen mit Einzeltherapie wurden Behandlungszeiträume und/oder Sitzungsanzahl und/oder Sitzungsdauer flexibel gehandhabt. Zu 6 Einzeltherapiebedingungen
sind die entsprechenden Daten nicht vollständig publiziert. Für Gruppentherapien soll eine
Sitzungsdauer von 90 Minuten zugrunde gelegt werden. Es zeigt sich, dass in 9 Bedingun82
gen Gruppentherapien von 20 oder weniger Sitzungen und in 3 Bedingungen von mehr als
20 Gruppensitzungen durchgeführt wurden. In einer Bedingung war die Dauer der Gruppentherapiesitzungen sehr variabel. Zu 2 Bedingungen mit Gruppentherapie fehlen vollständige diesbezügliche Angaben.
Die Anzahl der Studienteilnehmerinnen in den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingungen reicht von 7 bis 135 Teilnehmerinnen. Die Zahl der TherapieAbbrecherinnen wird in 32 Veröffentlichungen angegeben. Die berichteten Abbruchraten
in Einzel-Behandlungsbedingungen reichen von 0% bis 35,4%, in GruppentherapieBedingungen von 0% bis 42%. Bei geleiteter Selbsthilfe werden Abbruchraten von 22%
bis 88%, bei reiner Selbsthilfe 17,9% bis 54,2% berichtet.
7.2.3 Therapeuten
Den Beruf der Therapeuten, die im Rahmen der Studien die Behandlungen durchführten,
geben die Autoren in 27 Veröffentlichungen an. In 16 Studien waren Psychologen mit unterschiedlichem akademischem Abschluss die durchführenden Therapeuten. Zusätzlich
werden die Behandler in drei Studien als Therapeuten beschrieben, einmal werden CoTherapeuten eingesetzt. Sechs Mal behandelten Psychiater, ebenfalls sechs Mal Studenten
der (klinischen) Psychologie. Fünf Mal waren Pflegekräfte an den Behandlungen beteiligt,
3 Mal Ernährungsberater und 2 Mal (Allgemein-)Ärzte.
Die Berufs-Erfahrung als Therapeuten berichten 21 Veröffentlichungen auf unterschiedliche Weise. Das Ausmaß dieser Erfahrung wird bzgl. 7 Studienbedingungen konkretisiert
und reicht von zwei bis sechs Jahren. In 13 Bedingungen geben die Autoren lediglich an,
dass Erfahrung besteht, in 3 Bedingungen wird dies explizit verneint. Manualtraining wurde laut vorhandenen Daten in 10 Studienbedingungen durchgeführt, zwei Mal zusätzlich
Supervision. In weiteren 9 Studienbedingungen erhielten die durchführenden Therapeuten
während der Behandlung Supervision (meist wöchentlich). In 18 Publikationen finden sich
keine diesbezüglichen Informationen.
Anzahl und Geschlecht der Therapeuten wird in 26 bzw. 13 Bedingungen berichtet. In Untersuchungsbedingungen mit kognitiver Verhaltenstherapie in Gruppe (16 Mal) werden
den publizierten Daten zufolge die Gruppentherapien einmal von 2 Frauen gemeinsam, 2
Mal ohne Angaben zum Geschlecht von 2 Therapeuten/Therapeutinnen und einmal von
83
einem Therapeut/einer Therapeutin geleitet. Die restlichen Angaben sind diesbezüglich
wenig eindeutig.
7.2.4 Studienergebnisse
Als Ergebnisse in Form von Outcome-Variablen werden in allen 38 Publikationen die Häufigkeiten spezifisch bulimischer Symptome
Purging-Verhalten
Essattacken und Erbrechen bzw. anderes
im Prä-Post-Vergleich, das Ausmaß der Symptomremission und zum
Teil der Anteil der abstinenten Teilnehmerinnen berichtet. Weitere Ess-Störungsmerkmale
werden mit Hilfe spezieller Interviews und Fragebogen gemessen. In 22 Studien kam das
Eating-Disorder-Inventory (EDI; Garner at al. 1983), in 15 Studien die Eating-DisorderExamination (EDE; Cooper & Fairburn 1987) und in 14 Studien der Eating-Attitudes-Test
(EAT; Garner & Garfinkel 1979) zum Einsatz.
Über die Essstörung hinaus reichende zusätzliche Merkmale werden in der Mehrzahl der
Studien im Prä-Post-Vergleich mit Hilfe der in Tabelle 5 genannten Instrumente erhoben.
Depressivität wird in 34 Studien mit Hilfe unterschiedlicher Instrumente erfasst, am häufigsten mit dem Beck Depressions-Inventar (BDI; Beck et al. 1961) und der HamiltonDepressions-Rating-Scale (HDRS; Hamilton 1960). Zusätzliche Aussagen zur allgemeinen
Psychopathologie oder zur Persönlichkeitsstruktur werden in 25 Studien getroffen, das
häufigste eingesetzte Instrument ist die Symptom-Check-Liste (SCL-90-R; Derogatis
1977). In 19 Studien werden Selbstwert-Maße, Maße zum Sozialverhalten und zu interpersonellen Problemen erhoben, z.B. mit Hilfe der Rosenberg-Selfesteem-Scales (RSES; Rosenberg 1979) oder der Social-Adjustment-Scale (SAS; Weissman & Bothwell 1976).
Nicht in Tabelle 5 aufgeführt, lässt sich ergänzen, dass in 18 Studien Items zur PatientenZufriedenheit, Angemessenheit der Behandlung (suitability) aus Sicht der Teilnehmerinnen, deren Einschätzung bzgl. Logik und Relevanz der Therapie, die Erwartungen an die
Therapie oder die Compliance erhoben wurden.
Bei allen in Tabelle 5 aufgeführten Studien wurde die Symptomatik am Ende der Interventionen (post) erhoben. Über zusätzliche, auch mehrere Katamnese-Zeitpunkte verfügen laut
Datenmaterial 25 Studien. Der am häufigsten, nämlich in 12 Studien verwendete Katamnesezeitraum beträgt 6 Monate, gefolgt vom 12-Monats-Follow-up in 11 Studien, dem 3-484
Monats-Follow-up in 9 Studien sowie dem 9-Monats- und 18-Monats-Follow-up in jeweils
einer Studie. Die Katamnese nach 18 Monaten entspricht dem längsten Nachuntersuchungszeitraum.
7.2.5 Methodische Qualität
Die methodische Qualität der Studien wurde unter Bezugnahme auf entsprechende Bewertungen durch die Autoren des Cochrane-Reviews und der NICE-Guidelines eingeschätzt.
Die in Tabelle 5 aufgeführten Kriterien der Randomisierung, Zuweisungsmethode,
Verblindung, Dropoutbeschreibung bzw. Dropoutanalyse und Intent-to-treat- Analyse
werden in 3 mögliche Kategorien eingestuft:
- ja:
Kriterium erfüllt
- unklar: Kriterium nicht ausreichend erfüllt bzw. der Publikation der Studie nicht eindeutig zu entnehmen, ob das Kriterium erfüllt ist
- nein: Kriterium nicht erfüllt
Es ergeben sich die in Tabelle 7 gezeigten Häufigkeiten. Insgesamt kann die methodische
Qualität von 42% der 38 Studien als gut ( Ja ) entsprechend der fünf Kriterien eingestuft
werden. Die Erfüllung der Kriterien wird in 40,5% der Studien als unklar und in 17,5%
als nicht gegeben bewertet.
Tabelle 7: Erfüllung methodischer Kriterien in 38 RCT-Studien
Erfüllung des Kriteriums gegeben?
JA
UNKLAR
NEIN
11
(28,9%)
27
(71,0%)
0
(0%)
7
(18,4%)
30
(78,9%)
1
(2,6%)
Verblindung
14
(36,8%)
8
(21,0%) 16
(42,1%)
Dropoutanalyse
27
(71,0%)
6
(15,8%)
5
(13,1%)
Intent-to-treat-Analyse
21
(55,2%)
6
(15,8%) 11
(28,9%)
Summe der Kriterien
80
(42,1%)
77
(40,5%) 33
(17,4%)
Randomisierung
Zuweisung
RCT:
randomized controlled trial
85
Schließlich kann bzgl. des Umfangs der Gesamtstichproben nach Randomisierung ( siehe
Tabelle 5) festgehalten werden, dass die Stichprobengrößen von 14 Probanden (Minimum)
bis 220 Probanden (Maximum) reichen. Neunzehn der 38 Studien (50%) umfassen 62 oder
weniger Teilnehmer (Median=62). Eine Gesamtstichprobengröße von 100 Probanden oder
mehr ist bei 7 Studien (18,4%) gegeben.
86
8.
Diskussion
8.1
Diskussion der Methoden
8.1.1 Die eigene Gruppentherapie betreffend
Die psychotherapeutische Ambulanz der Universitätsklinik Ulm nahm zum Zeitpunkt der
von uns durchgeführten ambulanten Gruppentherapie routinemäßig Aufgaben der Diagnose- und Indikationsstellung, der Motivationsarbeit und Überweisung in Behandlungen
wahr. Die Durchführung von ambulanten Therapien fand nicht statt. In diesem Zusammenhang ist anzuführen, dass sich Gruppenbehandlungen in der ambulanten Psychotherapie im deutschen Gesundheitswesen lange nicht etablieren konnten und laut Statistiken der
KBV 1999 nur ca. 1% der abgerechneten Leistungen im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie auf gruppenpsychotherapeutische Behandlungen entfiel (Schulz et al. 2006).
Als ein Grund hierfür führen die Autoren die lange inadäquate Honorierung ambulanter
Gruppentherapie an, was erst jüngst durch Einführung des neuen Bewertungsmaßstabes
deutlich geändert wurde. Der im Vergleich zu ambulanter Einzeltherapie höhere Aufwand
wird von verschiedenen Autoren aus dem angloamerikanischen Raum berichtet (z.B. Mitchell et al. 1993; Freeman 1991).
Die Teilnehmerinnen unserer beiden ambulanten Gruppentherapien wurden jeweils im
Laufe von 4 Monaten rekrutiert, d.h. einzelne Patientinnen warteten maximal 4 Monate bis
zum Beginn der Therapie, was als zumutbar und im ambulanten Behandlungssetting als
realistisch betrachtet wird. Zepf et al. (2003) fanden im Rahmen einer Befragung von mehr
als 1000 niedergelassenen Erwachsenenpsychotherapeuten in Deutschland, dass Klienten
im Durchschnitt 4,6 Monate Wartezeit in Kauf nehmen müssen bis zum Beginn einer Therapie. Spezielle Daten bezüglich des Prozederes bei ambulanter Gruppentherapie liegen
unseres Wissens nicht vor. Freeman (1991) allerdings berichtet aus Großbritannien, dass
durchschnittlich 20 Patienten gesehen werden müssen, um eine Gruppe von 8 bis 10 Teilnehmern zu bilden, was bedeutet, dass manche Patienten mehrere Monate warten und unter
Umständen überbrückend betreut werden müssen, bis die Gruppentherapie beginnt.
Von 23 von uns gesehenen möglichen Teilnehmerinnen entschieden sich 7 gegen eine
Gruppenteilnahme. Die Gründe hierfür sind uns nicht in allen Fällen bekannt. Falls bekannt, waren dies: Umzug in eine andere Stadt und die Alternative einer ambulanten Ein-
87
zeltherapie.Von unserer Seite wurde bei keiner Interessentin die Gruppenteilnahme für
kontraindiziert gehalten, wir wendeten keine Ausschlusskriterien an.
Bezüglich Alter und demographischer Merkmale sind unsere Teilnehmerinnen mit den
Patienten in 2 anderen in Deutschland durchgeführten Studien vergleichbar. Jacobi et al.
(2002) arbeiteten in ihrer Untersuchung an Bulimie-Patientinnen mit einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie. Tuschen-Caffier et al. (2001) untersuchten
Manual-basierte kognitive Verhaltenstherapie in Einzelsetting bei Bulimie. Unsere Teilnehmerinnen müssen hinsichtlich der Erkrankungsschwere, ausgedrückt im Ausmaß der
bulimischen Symptomatik zu Beginn der Behandlung, der Erkrankungsdauer und der Häufigkeit von Vorbehandlungen als schwer beeinträchtigt eingestuft werden. Im Schnitt waren sie 27,5 Jahre alt und erlagen zum Zeitpunkt des Therapiebeginns im Mittel ca. 12 EssBrech-Attacken pro Woche. Die mittlere Erkrankungsdauer betrug 10,25 Jahre (bezogen
auf Essstörungen insgesamt), über 80% von ihnen hatte mindestens eine psychotherapeutische Vorbehandlung gehabt. Somit muss bei unseren Patienten von einer gewissen Chronizität der Essstörung ausgegangen werden. Aufgrund des hohen Anteils an PsychotherapieErfahrenen kann diskutiert werden, inwieweit von einer gewissen Therapieresistenz auszugehen ist bzw. ob diese Teilnehmerinnen zu den laut Studienlage bekannten ca. 50% der
Bulimie-Patienten gehören, die trotz psychotherapeutischer Behandlung noch klinisch signifikante bulimische Symptome haben (z.B. Metaanalyse von Thompson-Brenner & Westen 2003). Möglich ist auch, dass die Vorbehandlungen nicht speziell auf die Bulimie abzielten und/oder kein empirisch gestütztes Therapieverfahren eingesetzt wurde. Crow et al.
(1999) fanden in ihrer Studie, dass nur 35% derjenigen Bulimiepatienten, die Vorbehandlungen erfahren hatten, mit adäquaten, dem Stand der Forschung entsprechenden pharmakologischen (Fluoxetin 60 mg/die) oder psychotherapeutischen Methoden (Kognitive Verhaltenstherapie oder Interpersonelle Psychotherapie) behandelt worden waren. Bzgl. der
Vorbehandlungen unserer Gruppentherapie-Teilnehmerinnen wurden solche Daten nicht
explizit erhoben. Es kann lediglich bzgl. medikamentöser Vortherapie ausgesagt werden,
dass 3 Patientinnen Antidepressiva (SSRI: Fluctin, Paroxetin, Fluneurin) erhielten und für
die Dauer der Gruppenpsychotherapie weiter nahmen. Zur Behandlung in unserer psychosomatischen Tagesklinik, welche 2 Teilnehmerinnen unserer Gruppentherapie absolviert
hatten, kann festgehalten werden, dass spezielle, auf kognitiver Verhaltenstherapie basierende Interventionen bei essgestörten Patienten angewendet worden waren.
88
Fairburn (1985) schlägt in seiner Konzeption der CBT-BN (kognitive Verhaltenstherapie
bei Bulimie) vor, in den ersten 4 Wochen 2 Sitzungen pro Woche, in den nächsten 8 Wochen eine Sitzung pro Woche und in den letzten 8 Wochen nur jede zweite Woche eine
Sitzung zu halten. In Studien wurde gefunden, dass die ambulante Gruppentherapie durch
eine Intensivierung mit mehreren Sitzungen pro Woche im Vergleich zu wöchentlich einer
Sitzung zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führen kann (Mitchell et al.
1993). Auch das von uns eingesetzte Manual sieht vor, in der ersten Phase (den ersten 4
Wochen) zwei Sitzungen pro Woche durchzuführen. Trotzdem entschieden wir uns aus
praktischen Gründen, d.h. um den Aufwand in einem angemessenen Ausmaß zu halten,
von Beginn an eine 90 Minuten dauernde Gruppensitzung pro Woche durchzuführen. Die
Therapiezeiten lagen in den frühen Abendstunden, damit die Teilnahme für berufstätige
Klientinnen, Studentinnen, Mütter u.s.w. möglich sein sollte. De facto war es für einen
Großteil unserer Teilnehmerinnen z.B. aufgrund von Schichtdiensten schon schwierig,
einmal in der Woche zur Gruppe zu kommen. Ebenfalls aus praktisch-organisatorischen
Gründen pausierten wir eine bzw. zwei Wochen, wegen Weihnachts- und SommerUrlaubszeit.
8.1.2 Die Analyse der RCT-Studien betreffend
Der Fokus der Analyse der RCT-Studien wurde auf Studien mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen und Bulimie-Patienten gelegt, so dass Studien, die schwerpunktmäßig Interventionen anderer Therapierichtungen beinhalten und Teilnehmer untersuchten, die größtenteils andere Essstörungen als Bulimie haben, nicht berücksichtigt wurden. Diese Vorgehensweise erklärt sich aus dem Thema der Arbeit und ist aus unserer
Sicht zu rechtfertigen, da die Zahl der Studien groß ist. Ebenfalls aufgrund des großen Datenmaterials an Studien wurden Folgestudien nicht einbezogen, da die zusätzliche Information bzgl. der interessierenden Fragen als gering einzustufen ist. Allerdings gingen dadurch
verschiedene Follow-up-Untersuchungszeiträume nicht in unsere Analyse ein. Die Analyse
der RCT-Studien wurde anhand mehrerer Fragen vorgenommen, die in Tabellenform (Tabelle 5) dargestellt sind. Es wurden bereits existierende Kategorien und vorgenommene
Bewertungen der Studien in Reviews (Cochrane Database, NICE Guidelines) zur Orientierung herangezogen. Nicht im Rahmen der Tabelle 5, lediglich im Text, wurden die Outcome-Variablen zur Patienten-Zufriedenheit und Einschätzungen aus Patientensicht erfasst,
wie angemessen, logisch und relevant die Therapie ist/war.
89
8.2
Diskussion der Ergebnisse
Das Anliegen dieser Arbeit war es, die praktische Anwendung eines empirisch gestützten
Therapieverfahrens in der ambulanten Versorgung von Bulimie-Patienten zu untersuchen.
Neben Aussagen zur Wirksamkeit unseres Vorgehens hinsichtlich einer Symptomreduktion war es Ziel dieser Arbeit, den Verlauf der Therapie, die Regelmäßigkeit der Teilnahme
und die Patientenzufriedenheit zu betrachten. Diese Aspekte zusammen mit der Einschätzung der therapeutischen Beziehung und der Therapiemotivation der Teilnehmerinnen sollen zur Beschreibung unserer Erfahrung mit manualisierter Therapie herangezogen werden.
Unseres Wissens werden derartige Faktoren in Outcome-Studien zu empirisch gestützten
Therapien nicht berücksichtigt und in Manual-Anweisungen nur wenig behandelt. Mit der
Analyse der RCT-Studien wurde das Ziel verfolgt, die Bedingungen, unter denen empirisch gestützte Therapieverfahren evaluiert wurden, hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf
die praktische Anwendung zu überprüfen.
8.2.1 Eigene Gruppentherapie
Für die Beurteilung der Gesamtwirksamkeit der von uns durchgeführten ambulanten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie nach Manual stehen die Prä-Post-Vergleiche der verschiedenen Merkmale zur Verfügung. Die Häufigkeit der wöchentlichen
Essattacken reduzierte sich im Durchschnitt um 60,6%, die Häufigkeit des wöchentlichen
Erbrechens um 56,5%, was als durchaus beachtliche Verbesserungen gelten kann. In großen kontrollierten Therapiestudien werden Reduktionsraten von Ess-Brech-Anfällen zwischen Therapieanfang und ende von durchschnittlich 75% (Range 40% bis 97%) berichtet
(Wilson & Fairburn 1998). Der Anteil der komplett (von Essattacken und Erbrechen) symptomfreien Teilnehmerinnen lag am Ende unserer Gruppentherapie bei 31,25%. In großen
Therapiestudien liegen die Abstinenzraten bei im Mittel 40%, streuen allerdings mit 8%
bis 97% breit (Peterson & Mitchell 1999). Die Hälfte unserer Teilnehmerinnen erfüllten
das DSM-IV-Kriterium zwei oder mehr Essanfälle pro Woche am Ende der Gruppenbehandlung nicht mehr, 7 Patientinnen (43,75%) waren abstinent von Essattacken, eine Frau
berichtete einen wöchentlichen Essanfall.
Bzgl. weiterer essstörungsspezifischer Merkmale kann ausgesagt werden, dass signifikante
Verbesserungen vorliegen, die Werte allerdings auch am Ende der Therapie noch im kli-
90
nisch auffälligen Bereich lagen. Die Patientinnen verringerten ihr übermäßiges Schlankheitsstreben und impulsives Essverhalten (EDI), ihre ablehnende Körperbewertung
(FKB-20) sowie ihr körperlich-sexuelles Missempfinden (FBeK) und steigerten ihre vitale
Körperdynamik (FKB-20). Diese Verbesserungen stellen in Relation zum Ausgangszustand deutliche Fortschritte dar.
Diese Entwicklungen können einerseits dahin gehend interpretiert werden, dass durch die
Teilnahme an unserer ambulanten manualisierten Gruppentherapie die Hälfte der Patientinnen auf der Verhaltensebene der Bulimie (Essanfälle und Erbrechen) gesehen nicht
mehr den Diagnosekriterien entsprachen. Auf der kognitiven und emotionalen Ebene waren sie andererseits noch immer im Bereich der essgestörten Frauen gemäß den Normtabellen nach Thiel & Paul (1988). Jacobi et al. (2002) diskutierten in diesem Zusammenhang
die möglicherweise zu kurze Therapiedauer (20 Sitzungen in 16 Wochen), das im Vergleich zum Einzel-Setting weniger intensive Gruppen-Vorgehen und kulturelle Unterschiede bzgl. der Umsetzung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen von Seiten
der Therapeuten (wenig Erfahrung in Deutschland bisher mit ambulanten Gruppen) und
der Änderungsbereitschaft von Seiten der Klienten (siehe unten).
Die allgemeine psychische Befindlichkeit unserer Teilnehmerinnen kann am Ende der Therapie als gebessert bezeichnet werden, obwohl auch hier die signifikanten Verbesserungen
in vielen Fragebogenmerkmalen keine klinisch unauffälligen Werte erreichten. So machten
die Patientinnen der Gruppentherapie deutliche Fortschritte bzgl. Zwanghaftigkeit, Depressivität, Ängstlichkeit, Psychotizismus (SCL-90) und Unsicherheit im Sozialkontakt
(SCL-90 und EDI), Ineffektivität und interozeptive Wahrnehmung (EDI). Normbereiche
wurden durch die Verbesserungen bei phobischem Denken (SCL-90), Lebenszufriedenheit,
Gehemmtheit und Emotionalität (FPI-R) sowie selbstunsicherem und freundlichem Verhalten (IIP) erreicht. Interessant sind die Entwicklungen auf zwei Skalen des FPI-R, die besagen, dass die Teilnehmerinnen sich bei schon auffälligen Ausgangswerten am Ende der
Therapie noch weniger Sorgen um die Gesundheit machen und sich weniger schonen sowie noch offener und selbstkritischer sind. Möglicherweise beinhaltet die verringerte Sorge
um die Gesundheit neben vermutlich vermeidenden und verleugnenden Tendenzen doch
auch die Zuversicht, die Bulimie in der weiteren Zukunft bewältigen zu können. Die ausgeprägte Offenheit kann als Ausdruck eines Persönlichkeitsmerkmals im Sinne unkonventionellen Verhaltens, als Ausdruck einer hohen Bereitschaft, Schwächen einzugestehen
91
sowie als Tendenz zur Selbstidealisierung verstanden werden (Fahrenberg et al. 1984).
Therapeutisch wünschenswert wären sicherlich Entwicklungen in die Gegenrichtungen.
Ihr eigenes Befinden und ihre Leistungsfähigkeit stuften die Teilnehmerinnen am Ende der
Gruppentherapie zu 31,8% als viel gebessert und zu 36,4% als etwas gebessert ein. Für
25% unserer Patientinnen entsprach der Zustand dem Ausgangsbefinden ( unverändert )
und 6,8% stuften sich insgesamt schlechter bzw. viel schlechter ein. Die Patientinnen
waren mehrheitlich mit der Behandlung zufrieden und würden gegebenenfalls wieder zu
uns kommen. Nur 18,2% von ihnen waren sich nicht sicher, ob sie bei uns am richtigen
Platz waren und 9,1% beurteilten die Qualität der Behandlung als weniger gut. Zusammengefasst spiegelt diese Einschätzung der Teilnehmerinnen die Gesamtbeurteilung des
Behandlungserfolgs wider, wonach weit mehr als die Hälfte der Teilnehmerinnen profitieren, allerdings ca. ein Drittel nicht profitieren konnten. Dieser Befund steht im Einklang
mit Befunden anderer Studien (Fichter & Quadflieg 1997).
Die Abbruchrate in unserer ambulanten Gruppentherapie ist mit 43,7% hoch, jedoch vergleichbar derjenigen bei Jacobi et al. (2002), die von ihrer kognitiv-verhaltenstherapeutisch
orientierten ambulanten Gruppentherapie eine Abbruchrate von 42% berichten. Ohne die
durch Abbrüche entstandenen Fehltermine, wurden bei unseren Gruppen im Verlauf 28,7%
der Sitzungen nicht besucht. Betrachtet man die häufigen Fehlzeiten und die große Zahl
der Abbrüche stellen sich Fragen der Therapiemotivation und der Angemessenheit des
Verfahrens für einzelne Teilnehmerinnen. Statische Zusammenhänge zwischen Therapiemotivation (zu Beginn) und Abbruch konnten bei unseren Teilnehmerinnen zwar nicht
gefunden werden. Allerdings muss eingeräumt werden, dass bei unserer unselektierten
Patientenstichprobe die Indikation für die ambulante Gruppentherapie bei einzelnen Patientinnen als fraglich zu betrachten ist. Mahon (2000) erstellte eine Übersicht zu Therapieabbrüchen in der Behandlung von Essstörungen. Bei Bulimia nervosa finden sich Abbruchraten in regulären Therapien (also außerhalb von Studien) von 15% bis 65%, systematische
Unterschiede zwischen Einzel- und Gruppentherapie sowie ambulanter und stationärer
Therapie bzgl. der Abbruchraten können nicht festgestellt werden. Weder Persönlichkeitscharakteristika noch Erkrankungsschwere scheinen laut Studienlage in systematischem
Zusammenhang mit Therapieabbrüchen zu stehen. Vielmehr wirken sich traumatische Erfahrungen in der Kindheit und familiäre Probleme (z.B. psychiatrische Erkrankungen eines
Elternteils, geringes emotionales Interesse der Eltern) vermutlich negativ auf die Fähigkei92
ten von Patienten aus, vertrauensvolle Beziehungen einzugehen und zu halten. Möglicherweise spielen die von Jacobi et al. (2002) genannten kulturellen Unterschiede wiederum
eine Rolle, da Patienten im deutschen Gesundheitssystem für eine Behandlung in der Regel
nicht selbst bezahlen müssen und meist die Möglichkeit besteht, nach einer abgebrochenen
oder wenig erfolgreichen Therapie eine weitere psychotherapeutische Behandlung zu erhalten. Hinsichtlich der Zeitpunkte der Abbrüche im Therapieverlauf fällt auf, dass sie frühestens in der 13. (eine Patientin) und zum Großteil (6 Patientinnen) ab der 16. Sitzung,
also spät im Verlauf eintraten. Die Gründe für die Abbrüche sind nur in drei der sieben
Fälle explizit benannt und können außer einem (Umzug) sicherlich hinsichtlich vorhandener Vermeidungstendenzen hinterfragt werden. Laut Manual beschäftigten sich die Gruppentherapieteilnehmerinnen zu diesem Zeitpunkt mit Problemen, die der Bulimie zugrunde
liegen. Eventuell empfanden einzelne Patientinnen die Therapiearbeit in einer Gruppe gerade bzgl. der eher persönlichen, teilweise interindividuell sehr unterschiedlichen Themen
als zu wenig intensiv, ihren individuellen Bedürfnissen zu wenig entsprechend und zu öffentlich . Möglicherweise erlebten sich manche Patientinnen überfordert und resignierten.
Von drei Abbrecherinnen liegen die zum Therapie-Ende vorzunehmenden Einschätzungen
bzgl. der Zufriedenheit mit der erhaltenen Behandlung vor. Diesen ist zu entnehmen, dass
zwei von ihnen sich nicht sicher waren, bei uns am richtigen Platz gewesen zu sein und
eine Patientin die Beziehung zu den Therapeuten als eher nicht hilfreich sowie die Qualität der Behandlung als weniger gut bewertete. Diese Daten unterstreichen unseren oben
beschriebenen klinischen Eindruck.
Betrachtet man den Verlauf der bulimischen Symptomatik kann ausgesagt werden, dass bis
zur 4./5. Sitzung die meisten Teilnehmerinnen die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen reduzieren bis deutlich reduzieren konnten. Dies entspricht den Studienergebnissen
(Walsh et al. 1997) und Manualintentionen, einen Fokus auf frühe Symptomreduktion zu
legen.
Die Identifizierung und Bearbeitung von Problembereichen ergab bei den Teilnehmerinnen
(Daten liegen auch von 5 Abbrecherinnen vor) existierende Probleme mit der eigenen
Person , dieser Problembereich war der am häufigsten genannte.. Die Themen Minderwertigkeitsgefühle, Perfektionismus und Stimmungsschwankungen sind bekanntermaßen häufig mit Bulimie in Zusammenhang stehende Probleme. Ebenso verwundern die in großer
Zahl genannten Probleme mit anderen Personen nicht, da sie verbunden sind mit der bei
93
Bulimie-Patienten bekannten Zurückhaltung von Gefühlen, einem inadäquaten Konfliktund Interaktionsverhalten. Schließlich wurden ebenfalls von vielen Teilnehmerinnen
Probleme mit Essen und Gewicht benannt, die über Themen wie Essattacken und Erbrechen hinaus gehen und eine negative Einstellung zum eigenen Körper, die starke gedankliche Beschäftigung mit Essen und Gefühle von Langeweile beinhalten. Bezüglich der Veränderung stuften die Teilnehmerinnen die Hälfte (50%) der Probleme als leicht verbessert ein, die andere Hälfte als zu gleichen Teilen sehr verbessert (25%) und unverändert (25%).
Unsere Erfahrungen als durchführende Therapeuten der ambulanten Gruppentherapie nach
Manual sind durch verschiedene Aspekte geprägt. Der Umstand, dass in unserer Ambulanz
zum gegeben Zeitpunkt keine Therapien durchgeführt wurden, und wir keine spezielle
Manualschulung durchlaufen hatten, verlieh dem Unternehmen einen noch deutlicheren
Projekt -Charakter als es schon hatte: in RCT-Studien bewährtes Verfahren wird in Versorgungseinrichtung der Praxis angewendet. Wir befanden uns also in verschiedener Hinsicht auf Neuland . Die Befolgung des Manuals - in entsprechenden Handbüchern wird
empfohlen, Manualvorgaben flexibel zu handhaben und den Problemen anzupassen (z.B.
Jacobi et al. 2000)
erlebten wir als schwierig. Das strukturierte Vorgehen mit bestimm-
ten, auf einander aufbauenden Themen zu bestimmten Therapiezeiten, der Einsatz von
Arbeitsblättern, die in einer Sitzung vor besprochen wurden, als Hausaufgabe bis zur folgenden Sitzung von den Teilnehmerinnen zu bearbeiten waren und dann in der entsprechenden Sitzung thematisiert wurden, erwies sich aufgrund der hohen Abwesenheiten als
nur mit Mühe umsetzbar. In beiden durchgeführten Gruppentherapien gab es nur 2 bzw. 3
Sitzungen, an denen jeweils alle Teilnehmerinnen anwesend waren, und keine der insgesamt 16 Patientinnen besuchte alle 20 Sitzungen. Nur 6 Teilnehmerinnen (37%) nahmen an
mindestens 75% der Therapiesitzungen teil, 4 Patientinnen (25%) an weniger als der Hälfte
der Therapie. Das bedeutet, es waren in den allerwenigsten Sitzungen alle Teilnehmerinnen auf einem Stand oder anders ausgedrückt, gab es immer mindestens eine Patientin,
die an der laut Manual anstehenden Aufgabe schlecht teilnehmen konnte, da ihr die Vorarbeit fehlte. Weitere Gruppentherapie-Spezifika wie z.B. verschiedene Bedürfnisse von
Teilnehmern zu berücksichtigen oder auf aktuell vorrangige Probleme einzelner (sog. Störungen ) einzugehen, sind im Rahmen einer manualisierten Vorgehensweise schwieriger
zu handhaben. Die häufigen Fehltermine einzelner Teilnehmerinnen zum Thema zu machen, hielten wir aus Gründen der Beschämung für die Patientinnen und aufgrund der Sor94
ge, zu viel Zeit dafür verwenden zu müssen, für nicht angemessen. Zum besseren Verständnis der einzelnen Patientin und für deren Fortschritt wäre dies jedoch aus unserer
Sicht unumgänglich. Ähnliche Schwierigkeiten entstehen sicherlich durch andere ausgeprägte individuelle Probleme wie Substanzmissbrauch und soziale Probleme, die im Rahmen der manualisierten Gruppentherapie zu wenig Raum bekommen können. Zusätzliche
Einzeltherapie und eine enge Kooperation zwischen Gruppen- und Einzeltherapeut wären
hier nötig.
Unsere Erfahrungen als Therapeuten werden in der Einschätzung der Therapiebeziehungen
widergespiegelt. Am Ende der Gruppentherapie hatten diese sich aus unserer Sicht etwas
verschlechtert und unterschieden sich dann signifikant von den positiveren Einschätzungen
der Teilnehmerinnen. Die immer wieder genannten, für eine erfolgreiche therapeutische
Beziehung und Therapiearbeit nötigen persönlichen, affektiven und interpersonellen Faktoren kamen aus unserer Sicht zu kurz (Lambert & Ogles 2004). Die Manual-basierte Arbeit
in der Gruppe resultierte in einem Therapeutenverhalten unsererseits, das für einige Patientinnen nicht genügend Engagement, Interesse, Verständnis und Wärme vermittelte, als dass
sie vertrauensvolle Beziehungen zu uns und den Gruppenmitgliedern eingegangen wären.
8.2.2 Analyse der RCT-Studien
Zur Analyse der RCT-Studien lässt sich sagen, dass viele Daten und Informationen nicht
oder uneinheitlich publiziert sind, was verallgemeinernde Aussagen erschwert. In weniger
als der Hälfte der Publikationen finden sich Informationen zu den Patienten-Merkmalen
Altersrange, Komorbidität und Vorbehandlungen. Diese gehören zu den am häufigsten zur
Anwendung kommenden Ausschlusskriterien. In ca. 29% der betrachteten Studien waren
Altersgrenzen vorgegeben und in ca. 24% stellten psychotherapeutische Vorbehandlungen
einen Ausschlussgrund dar. Komorbide Erkrankungen bzw. Symptome stellen die häufigsten Ausschlussgründe dar. Zum Beispiel konnten in ca. 24% der Studien Patienten mit einer affektiven Störung und in ca. 42% Patienten mit Alkohol- oder Substanzmissbrauch
beides bei Bulimikerinnen sehr häufig auftretende Begleiterkrankungen (Braun et al. 1994;
Herzog et al. 1996) - nicht teilnehmen. Der Ausschlussgründe Anorexie und Körpergewicht finden sich in ca. 18% (aktuelle Anorexie) und in ca. 37% (Körpergewicht) der
Studien, wobei sowohl untere wie auch obere Gewichtsbereiche gemeint sind. Zu bedenken ist aus unserer Sicht jedoch, dass Bulimie-Patienten im Verlauf der Erkrankung ano95
rektische Phasen und Anorexie-Patienten Purging-Verhalten entwickeln können (Bulik et
al. 1997; Tozzi et al. 2005).
Die Studienteilnehmer sind fast ausschließlich Frauen, deren durchschnittliches Alter 26
Jahre beträgt. Angaben zum Altersrange beasgen, dass 17 bis 64 Jahre alte Personen beteiligt waren. Bzgl. der mittleren Erkrankungsdauer lässt sich über die Studien eine mittlere
Dauer von 6,9 Jahren ermitteln. Als komorbide Erkrankungen werden affektive Störungen,
Alkohol- oder Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Angsterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen oder akzentuierungen und posttraumatische Belastungsstörungen genannt.
Falls veröffentlicht, bewegen sich die Komorbiditätsraten zwischen ca. 7% und ca. 35%.
Eine Studie berichtet von zusätzlichen Persönlichkeitsstörungen bei 42% der Teilnehmerinnen. Die Art der Kontaktaufnahme scheint vor dem Hintergrund der vermuteten Motivationsunterschiede zwischen echten , Hilfe suchenden Patienten einerseits und rekrutierten
Studienteilnehmern andererseits sowie der möglichen Selbstselektion (Patienten, die an
einer Psychotherapiestudie teilnehmen, attribuieren ihr Problem psychisch, verfügen über
begrenzte Geldmittel für eine Therapie, wohnen zufällig im Einzugsgebiet der Studie) interessant (Revenstorf 2005) Das Verhältnis von Rekrutierungsweisen, die wirklich Therapie
suchende Personen kontaktierten, zu Rekrutierungsweisen, mit denen dies nicht eindeutig
der Fall war oder die Teilnehmer explizit für eine Studie rekrutierten, beträgt 16 zu 30. Die
Anzahl der auf die eine oder andere Art kontaktierten Teilnehmer kann zwar nicht abgeleitet werden. Trotzdem scheint die Vermutung nahe liegend, dass nur etwa die Hälfte der
Teilnehmer echte Patienten waren.
Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen wurden mehrheitlich mit Hilfe von
Manualen sowie hinsichtlich Therapiezeitraum, Anzahl und Dauer der Sitzungen diesen
Manualen entsprechenden Vorgaben umgesetzt. Aufgrund der Kriterien für RCT-Studien
(Therapiestandardisierung = Manualisierung, feste Behandlungsdauer und dichte) muss
dies erwartet werden. Umso interessanter ist es festzustellen, dass immerhin 10 durchgeführte Therapiebedingungen mehr als 16 Wochen dauerten, in 4 Untersuchungsbedingungen mehr als 20 Sitzungen durchgeführt wurden und immerhin 5 Therapiebedingungen mit
einer dem individuellen Therapieverlauf angepassten Sitzungsanzahl arbeiteten. Bei 8 Bedingungen können den Veröffentlichungen keine entsprechenden Informationen entnommen werden.
96
Für die Manualanwendung und während ihrer Durchführung wurden die Therapeuten
sofern den Publikationen zu entnehmen ist
in ca. 20 Studien geschult und/oder supervi-
diert. Die Publikationen sind bzgl. der Erfahrung und Expertise der durchführenden Therapeuten wenig aussagekräftig. Angesichts von Studien zur Auswirkung von Manualschulung und Supervision auf die Ergebnisse von Behandlungen, die ergaben, dass dieses nicht
durchgängig zu besseren Therapie-Ergebnissen führt (Bein et al. 2000), scheinen derartige
Therapeutenmerkmale allein wenig aussagekräftig. Wie Lambert & Ogles (2004) formulieren viele Psychotherapie-Forscher, dass neben Fähigkeiten, Techniken gut anzuwenden,
grundlegende Fähigkeiten, z.B. eine gute therapeutische Beziehung herzustellen und zu
erhalten, in einer Psychotherapie ausschlaggebend sind.
Die Zahl der Teilnehmer an kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingungen ist insgesamt sehr unterschiedlich, in der Hälfte der Bedingungen jedoch geringer als
25 Personen, was der Forderung hinsichtlich der Stichprobengröße pro Design-Zelle in
RCT-Studien entsprechen würde. Für Gruppentherapien finden sich Gruppengrößen von 2
bis 12 Patienten, was diese offensichtlich wenig vergleichbar macht. Therapieabbrüche
werden mehrheitlich berichtet, die Abbruchraten streuen weit.
Die Ergebnisse der Therapien werden mit Hilfe einer Vielzahl von Messinstrumenten erhoben und umfassen die Primärsymptomatik (Essattacken und Erbrechen) und weitere
Merkmale der Essstörung, allgemeine Psychopathologie, Persönlichkeitsstruktur, Selbstwert und soziales Verhalten. Teilweise werden die Ergebnisse in den Publikationen nicht
ausführlich mitgeteilt und interpretiert. Diese Einschätzung teilen die Autoren der NICE
Guidelines (2004). Ebenso sind erhobene Einschätzungen der Patientenzufriedenheit,
-erwartung und compliance kaum aufgegriffen oder diskutiert. Hinreichend lange Katamnesezeiträume von 6 Monaten bis zu einem Jahr sind in den meisten Studien gegeben bzw.
werden durch Folgestudien (6 Follow-up-Studien) abgedeckt, die in unserer Auswertung
nicht separat berücksichtigt wurden.
Laut der Kriterien zur Beurteilung der methodischen Qualität ergibt sich, dass weniger als
die Hälfte der RCT-Studien als methodisch gute Studien gelten können und dass der Umfang der Gesamtstichproben mit einem Median von 62 Teilnehmern relativ klein ist. Dies
zeigt einige der Probleme von Psychotherapieforschung, die z.B. laut Revenstorf (2005)
auf den Versuch zurück zu führen sind, das pharmakologische Modell der Wirksamkeitsprüfung auf die Psychotherapieforschung zu übertragen. Die Schwierigkeiten der Rando97
misierung, der Placebo- oder anderer Kontrollgruppen-Herstellung und der Operationalisierbarkeit relevanter Veränderungsaspekte sowie der hohen Komorbidität psychischer
Störungen erfordern andere Formen der Wirksamkeitsforschung (Revenstorf 2005, S.
22).
8.3
1.
Schlussfolgerungen
Die Manual-basierte ambulante kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie,
durchgeführt in einem Routinesetting, reduzierte insgesamt Essattacken und Erbrechen deutlich und verringerte weitere pathologische essstörungsspezifische und allgemeine Werte.
2.
Möglicherweise kann dieses Verfahren bei einigen Patienten noch wirksamer sein,
wenn in der ersten Therapiephase zwei Sitzungen pro Woche stattfinden.
3.
Die Teilnahme an einem ambulanten Gruppenverfahren scheint für einige Patienten
aus zeitlichen und organisatorischen Gründen schwierig.
4.
Die Anforderungen an Therapeuten sind vergleichsweise hoch, die logistischen Aspekte und psychotherapeutischen Aufgaben sind aufwendiger als bei Einzeltherapie.
5.
Bei einigen Patienten ist der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung schwierig, die Arbeit an zugrunde liegenden Problemen ist dadurch behindert.
6.
Vorstellbar ist es, entweder die Indikation für die Teilnahme an einer ambulanten
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie differenzierter und strenger zu
stellen. Oder eine solche Gruppentherapie als eine Stufe eines sequentiellen Vorgehens zu betrachten und Patienten gegebenenfalls anschließend in weitere Psychotherapie zu vermitteln, oder bei einigen Teilnehmern zusätzlich zur ambulanten Gruppentherapie Einzelgespräche durchzuführen.
7.
Die Untersuchungsbedingungen in den RCT-Studien sind nicht einheitlich und nicht
in allen Merkmalen entsprechen sie den Kriterien des so genannten goldenen Standards wissenschaftlicher Wirksamkeitsprüfung.
8.
Die in RCT-Studien durchgeführten Therapien entsprechen nicht den in der Praxis
durchgeführten Therapien hinsichtlich Dauer, Stundenzahl und Thematik.
98
9.
Die Behandlung von Patienten außerhalb von Studien muss die jeweils eigenen Bedingungen und Gegebenheiten berücksichtigen und einbeziehen, um die von der Forschung vorgeschlagenen Therapien anzuwenden.
99
9.
Zusammenfassung
Die Möglichkeiten zur Behandlung der Bulimia nervosa gelten aufgrund einer Vielzahl
von Ergebnissen, die in randomisierten kontrollierten Studien gewonnenen wurden, als gut
belegt. Die empirisch gestützten Psychotherapieverfahren liegen als Therapiemanuale vor
und stellen die Grundlagen der Behandlungsempfehlungen klinischer Leitlinien dar. Auch
die in Entwicklung befindlichen deutschen Leitlinien orientieren sich an diesen Ergebnissen und werden als ein empirisch gestütztes Psychotherapieverfahren zur Behandlung der
Bulimia nervosa voraussichtlich die manualisierte kognitive Verhaltenstherapie vorschlagen.
Das mit dieser Arbeit verfolgte Ziel ist, die Anwendung der kognitiven Verhaltenstherapie
nach Manual bei Bulimie in einem Versorgungsalltag zu testen und die Bedingungen, unter
denen dieses Psychotherapieverfahren evaluiert wurde, hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit
auf die praktische Durchführung zu analysieren. Hierzu wurden die Gesamtwirksamkeit
der durchgeführten Therapie, der Verlauf der Symptomatik und die Veränderung zugrunde
liegender Probleme sowie die Zufriedenheit und regelmäßige Teilnahme der Patienten erhoben. Darüber hinaus wurden unsere Erfahrungen als durchführende Therapeuten beschrieben. Die den Leitlinien zugrunde liegenden Studien wurden hinsichtlich der teilnehmenden Patienten, der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, der durchführenden Therapeuten und erhobenen Ergebnisvariablen sowie hinsichtlich ihrer methodischen Qualität betrachtet.
In der Psychotherapeutischen Ambulanz der Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
eine nicht auf Essstörungen spezialisierte Einrichtung - führten
jeweils zwei Therapeuten in den Jahren 2002 und 2003 zwei Durchgänge einer ambulanten
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie mit insgesamt 16 Patientinnen durch.
Dem Manual folgend fanden 20 Sitzungen à 90 Minuten in ca. 4 Monaten statt. Am Anfang und Ende der Therapie wurden psychometrische Tests eingesetzt, die Teilnehmerinnen führten Wochenprotokolle mit Angaben zur Häufigkeit von Essanfällen und Erbrechen.
Der auf die Behandlung von Essstörungen bezogenen Review der Cochrane Collaboration
und die britischen Behandlungsleitlinien für Essstörungen, wurden herangezogen, um
100
RCT-Studien (randomisierte kontrollierte Studien) zu identifizieren, in deren Rahmen Patienten mit Bulimia nervosa mit Hilfe kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen
behandelt wurden. In die Analyse gingen die Publikationen von 38 Studien mit 52 Untersuchungsbedingungen ein. Aufbauend auf existierenden Kategorien zur Bewertung der
Studien wurden in Tabellenform eine Reihe von Merkmalen bzgl. der Teilnehmer, Interventionen, Therapeuten, Studienergebnisse und der methodischen Qualität betrachtet.
Als Ergebnisse der durchgeführten Gruppentherapien ergaben sich durchschnittliche Reduktionen der Essattacken um 60,6% und des Erbrechens um 56,5%. Die Hälfte der Teilnehmerinnen erfüllte am Ende der Therapie nicht mehr das Kriterium zwei oder mehr
Essanfälle pro Woche des DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 31,2% der Patientinnen waren abstinent von Essattacken und Erbrechen. Eine deutliche Symptomreduktion bis zur 4./5. Sitzung war möglich. Zwischen Beginn und Ende der
Behandlung ergaben sich signifikante Verbesserungen in Merkmalen von essstörungsspezifischen Fragebogen und Fragebogen zur allgemeinen Psychopathologie. Normbereiche
konnten allerdings in nur wenigen Skalen erreicht werden. Die der Essstörung zugrunde
liegenden Probleme (die eigene Person, andere Personen, Essen und Gewicht betreffend)
konnten nach Einschätzung der Patientinnen zu 25% sehr verbessert , zu 50% leicht
verbessert und zu 25% nicht verändert werden. Eine regelmäßige Teilnahme an den
Gruppensitzungen war nicht gegeben, nur 37% der Teilnehmerinnen nahmen an mindestens 75% der Sitzungen und 25% an weniger als der Hälfte teil, 43,7% brachen die Therapie ab. Die Teilnehmerinnen waren mit der ambulanten Gruppentherapie mehrheitlich zufrieden. Im Gegensatz dazu erlebten wir als durchführende Therapeuten die ambulante
manualisierte Gruppentherapie für einige der Patientinnen als zu wenig intensiv, zu wenig
auf deren individuelle Bedürfnisse eingehend.
Die RCT-Studien entsprechen einerseits nicht in allen Merkmalen den Kriterien für randomisierte kontrollierte Psychotherapiestudien. Andererseits unterscheiden sich ihre Bedingungen insbesondere bzgl. der Patienten deutlich von
echten
Psychothera-
pie-Bedingungen.
Für die Praxis der psychotherapeutischen Versorgung lässt sich daraus schließen, die empirisch gestützten Verfahren im eigenen Behandlungsalltag und für die jeweils individuellen
Patienten angepasst einzusetzen.
101
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11. Danksagung
Ich bedanke mich bei Herrn Professor von Wietersheim für die Überlassung des Themas,
für seine co-therapeutische und supervisorische Mitwirkung bei der Durchführung der ambulanten Gruppentherapie sowie für die Betreuung und Begleitung der gesamten Dissertation.
Frau Angelika Dworschak führte als Co-Therapeutin mit mir gemeinsam die zweite ambulante Gruppentherapie durch, herzlichen Dank.
Bei Frau Edit Rottler bedanke ich mich für die Unterstützung bei der statistischen Auswertung, bei der Erstellung von Abbildungen und Tabellen sowie für die Überwachung der
Form. Auch Herrn Rottler und Frau Gabriele Unsöld danke ich für ihre Hilfe bei der Erstellung von Abbildungen und beim Schreiben.
Für das dieser Arbeit entgegen gebrachte Interesse, für Ermutigungen und tatkräftige Unterstützung bzw. Entlastung von anderen Aufgaben möchte ich vielen Menschen, besonders meiner Familie, herzlich danken.
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