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Psychopharmaka und Sucht
Roland Mader
Pörtschach
27.6.2014
Psychopharmaka in der
Suchtbehandlung
• Entzugsbehandlung
• Behandlung komorbider Erkrankungen
• Medikamentenabhängigkeit
Häufigkeit verschiedener Suchtformen in Österreich
25.000 Menschen
- drogenabhängig
150.000 Menschen - arzneimittelabhängig
340.000 Menschen - alkoholabhängig
1.600.000 Menschen - nikotinabhängig
ALKOHOL
Alkohol
 Überwiegend konsumiertes Suchtmittel
 Alkoholabhängigkeit = schwerwiegendes gesundheitsund sozialpolitisches Problem
 Folgeerkrankungen mannigfaltig und schwer
 Somatisch (internistisch, neurologisch)
 Psychiatrisch
 Soziale / familiäre Folgen
Epidemiologie
▪ es gibt in Österreich ca. 340.000 Alkohol-Kranke (Prävalenz)
▪ Tendenzen beim Alkoholkonsum:
- „Akzeleration“ (Pubertät früher  erste Erfahrungen mit Alk. früher)
- „Emanzipation“ (Anzahl Frauen  - Anzahl Männer )
- „Globalisierung“ (Alkoholkonsumkulturen verwischen sich (in EU))
▪ Alkoholverbrauch pro Jahr und Kopf (2007):
- alle ÖsterreicherInnen: 10,9 l Reinalkohol
- 15 – 99-jährige: 12,9 l Reinalkohol
6,4 l aus Bier mit 5%  128 l Bier pro Kopf und Jahr
4,4 l aus Wein mit 11,5%  38 l Wein pro Kopf und Jahr
Medikamentöse Entzugsbehandlung
• So früh wie möglich beginnen
• Ausreichende Dosierung
• Ausschleichen der Medikation bis zum
Sistieren der Entzugssymptome
• Rechtzeitige Reduktion und rechtzeitiges
Absetzen
• Behandlung komorbider Störungen
Benzodiazepine
• Oxazepam (Praxiten®), Nitrazepam (Mogadon®), Diazepam
(Gewacalm®, Valium®)
• Individuelle Dosisanpassung, da individuelle Ausprägung der
Entzugssymptomatik
• Dosierungsanpassung in relativ kurzen Abständen nach
unten oder oben
• Absetzen so rasch wie möglich (Suchtgefahr!)
• In der Regel oral, nur bei schweren Entzugssyndromen bzw.
Delir, parenteral
• Antidot: Flumazenil (Anexate®) i.v.
Benzodiazepine - Vorteile
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Gesicherte Wirksamkeit
Gute antiepileptische Wirkung
Rascher Wirkungseintritt
Hohe therapeutische Breite
Möglichkeit einer parenteralen Gabe
Möglichkeit der Kombination mit Neuroleptika
(Alkoholdelir)
Benzodiazepine - Nachteile
• Hohes Suchtpotential
• Lange Halbwertszeit einzelner Metabolite,
dadurch schlechte Steuerbarkeit und
Gefahr der Kumulation
Komorbidität
• Bezeichnet das überzufällig gemeinsame
Auftreten von mehr als einer Störung bei einer
Person
• In der Therapie substanzabhängiger Personen
hat das Vorliegen einer weiteren
psychiatrischen Störung wesentlichen Einfluss
auf die zu setzenden
Behandlungsmaßnahmen
• Kommt es nicht zu einer gleichzeitigen
Behandlung ist ein Rückfall weitgehend
vorprogrammiert
• Gegenseitige Beeinflussung
Komorbidität
• 75% der Frauen und 53% der Männer in
stationärer Behandlung weisen zumindest
eine komorbide Störung auf
• 32% Angststörung
• 33% der Männer und 56% der Frauen
schweres depressives Syndrom
• 10% der Männer und 12% der Frauen
hypomanische oder manische Episode
Medikation bei Komorbidität
• Vorsicht bei Verwendung von Medikamenten
mit Suchtpotential
• Viele Symptome sind unter Abstinenz
reversibel (eventuell abwarten)
• Manche Antidepressive bzw. Neuroleptika
wirken delirogen und senken die
Krampfschwelle
Rückfallprophylaxe
• DISULFIRAM (Antabus®), CALCIUMCARBAMID
(Colme®): Aversionstherapie,
Alkoholdehydrogenaseblocker,
Äthanolmetabolit Azetaldehyd kann nicht
abgebaut werden -> Vergiftung
• ANTI-CRAVING-SUBSTANZEN: Acamprosat
(Campral®), Naltrexon (Revia®)
Reduktion des Alkoholkonsums
• Nalmefen (Selincro®)
• Opioidmodulator mit µ (Mü), δ (Delta) und κ
(Kappa) Profil
Antagonist am µ und δ Rezeptor, partieller
Agonist am κ Rezeptor
• Wird rasch resorbiert (0,5 – 3h), HWZ 13h
Nalmefen Label
• Indikation: Reduktion des Alkoholkonsums
• Bei erwachsenen Patienten mit Alkoholabhängigkeit,
deren Alkoholkonsum sich auf einem hohen Risikoniveau
befindet (>60g/Tag bei Männern und >40g/Tag bei
Frauen)
• Bei denen keine körperlichen Entzugserscheinungen
vorliegen und
• Für die keine sofortige Entgiftung erforderlich ist
• Anwendung bei Bedarf, 1-2 Stunden vor dem geplanten
Alkoholkonsum
• In Verbindung mit kontinuierlicher psychosozialer
Unterstützung
Medikamentenabhängigkeit
Ursachen der
Medikamentenabhängigkeit
• Soziale Entwicklung: Vorbildwirkung, familiäre Krisen
u d Ko flikte, fehle de „I h-Stärku g“
• Psychosozialer Ausgleich: Arbeitsbelastung, Stress,
strikte Zeit-Takt-Abhängigkeit, familiäre Belastungen
• Multimorbidität: oft ältere Menschen, oft iatrogen
• Persönlichkeitsstruktur: „Se satio -Seeker“,
Hedonisten, Konfliktintoleranz
• Eventuell körperliche Disposition (Vererbung?)
• Abhängigkeitspotential der Substanz
• Suche nach der jederzeit steuerbaren Befindlichkeit
Medikamentenabhängigkeit
Besonderheiten
• Häufig: Low-Dose-Dependence
• „Weiße Su ht“, dur h Ärzte u d Apotheker
verordnet (Vertrauens-und Autoritätspersonen)
• Werbung
• Arzneimittelmissbrauch findet heimlich und
verborgen statt, ist daher unspektakulär
• Internethandel !
Medikamentenabhängigkeit
Pseudonym
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„Rezeptierte Su ht“
„Stille Su ht“
„Weiße Su ht“
„Vor eh e,-Oberschicht,-oder
Privatpatie te su ht“
Österreich
• 150.000 Medikamentenabhängige
• 30.000 stationäre Aufnahmen wegen
Medikamentenzwischenfällen
• 1600 bis 2400 Todesfälle pro Jahr
• Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie
Männer
• Gefährdung steigt mit dem Alter
• Jede zehnte Frau über 70 Jahre konsumiert
regelmäßig Benzodiazepine
• Rund 10% aller Arzneimittel haben ein
Suchtpotential
Tablettensucht = Frauensucht ?
• Drei Viertel aller Psychopharmaka werden an Frauen
verschrieben
• Frauen gehen häufiger zum Arzt als Männer
• Meist „seku däre“ A hä gigkeit, Fraue leide
häufiger unter Depressionen, Unruhe und Angst
• Bei Essstörungen 90% Frauen -> Laxantien..
• Rollenbild der Frau (soziale Abhängigkeiten,
Erziehungsarbeit, Anpassungsbereitschaft)
• Fassade der Normalität kann länger aufrecht erhalten
werden
Sucht im Alter
• Ein Drittel der über 70 Jährigen erhält psychotrope
Substanzen
• Werden oft über längere Zeit ohne weitere
Indikationsüberprüfung verordnet
• -> Medikamenteninteraktionen, Beeinträchtigung der
Vigilanz, Blutdrucksenkung, Sturzgefahr,
Koordinationsstörungen
• Auch bei älteren Menschen kann Suchttherapie
indiziiert sein
• Ältere Menschen verlieren oft den Überblick in der
Einnahme ihrer Medikamente
Missbrauchte Medikamente
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Analgetika, Migränemittel, Lokalanästhetika
Hypnotika, Tranquilizer
Antitussiva
Schnupfenmittel, Nasensprays
Mittel gegen grippale Infekte
Appetitzügler
Diuretika, Laxanzien
Psychostimulanzien
Parkinson-Mittel
Antidepressiva
Antiepileptika
Narkosemittel
Psychopharmaka
• Weltweit leidet jeder vierte Arztbesucher an
einer psychischen Störung, vierthäufigste Ursache
für Arbeitsunfähigkeit
• Psychopharmaka nur eine Option
-> Psychotherapie, Entspannungstechniken..
• Viele Präparate haben unangenehme NW
Viele haben hohes Suchtpotential !!
• Sollten nur unter fachärztlicher Diagnostik und
Beratung in einem umfassenden
Behandlungskonzept eingesetzt werden
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Tranquillanzien (Tranquilizer) und Sedativa
Antidepressiva
Neuroleptika
Phasenprophylaktika
Psychostimulanzien
Antihistaminika
Phytopharmaka
Benzodiazepine
• 96 : „Librium®“ , der erste Vetreter der „Benzos“
• Weltweit die mit Abstand am meisten verordneten
Schlaf- und Beruhigungsmittel
• Rasche und wirksame Behandlung von Unruhe, Angst
und Schlafstörungen
• Positive Wirkungen verleiten jedoch zur
Dauereinnahme verbunden mit rascher Gewöhnung
und ausgeprägten Entzugssymptomen beim Absetzen
• Wirkung: anxiolytisch, sedierend, schlafanstossend,
krampflösend und muskelrelaxierend
Hwz
• Je nach Wirkstoff Abbau über einige Stunden
bis zu mehreren Tagen
• Bei la ger HWZ „Hangover“ u d Ku ulatio
bei kurzer HWZ subjektives Entzugsempfinden
• Problem: Metaboliten !
• Ideal: Wirkstoffe ohne aktive Metaboliten,
HWZ zwischen 15 und 25 Stunden
Hwz und Metaboliten
Wirkstoff
Handelsname
HWZ (h)
Metabolit
HWZ (h)
Bromazepam
Lexotanil®
10 - 20
Hydroxybromaz Kurz
epam
Clobazam
Frisium®
12 – 60
Desmethylclob
azam
Clonazepam
Rivotril®
30 – 40
Aminoclonazep Wirksam?
am
Diazepam
Gewacalm®
20 – 40
Nordazepam
Oxazepam
36 – 200
10 - 20
Flunitrazepam
Rohypnol®
16 – 35
Aminoflunitraz
epam
?
Nitrazepam
Mogadon®
15 – 38
-
-
Oxazepam
Praxiten®
10 – 20
-
-
Triazolam
Halcion®
2,5
-
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50 – 100
Langzeitkonsum
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Gewöhnung und Abhängigkeit
Wirkungsverlust oder Wirkumkehr
Kognitive Störungen
Sturzrisiko
Verstärkung von Schlafapnoe
Absetzen nur unter fachärztlicher Aufsicht
Benzodiazepine werden nicht primär zu häufig
sondern zu lange verordnet !
Abhängigkeit
• Niedrigdosisabhängigkeit: „low-DoseDependence“, oft kei e Dosissteigerung doch
auch Entzugssymptome beim Absetzen
• Hochdosisabhängigkeit: Seltener, starke
körperliche und psychische Abhängigkeit.
Dosissteigerung, Persönlichkeitsveränderungen,
schwere Entzugssymptome, schwieriger Entzug,
starke Fixierung, Indikationserweiterung,
Hei li hkeit, „Ärztehopping“, Rezeptfäls hu ge ,
meist bei Mehrfachabhängigen
Entzugssyndrom
• Alle Benzodiazepine führen bei längerfristiger
Anwendung zu körperlicher und psychischer
Abhängigkeit mit Entzugssymptomen beim Absetzen
• Au h „No -Be zodiazepi e“ (Zolpidem..) können zu
einer Abhängigkeit führen
• Entzugssymptome über Wochen bis Monate
• Vielfältiges Muster, schwer kalkulierbar
• Schlafstörungen, Angst, Verstimmung,
Muskelschmerzen, Zittern, Kopfschmerzen, Übelkeit,
Schwitzen, Epileptische Anfälle, Psychosen
Entzugsmedikation
• Niemals Benzodiazepine schlagartig absetzen,
langsam reduzieren!
• Antikonvulsive Abschirmung
(Cave: entzugsepileptischer Anfall)
• Eventuell Zusatzmedikation: Sedierende
Antidepressiva, sedierende Phytopharmaka, ev.
Neuroleptika (senken die Krampfschwelle)
• Unter stationären Bedingungen ev. Umstellung
auf Barbiturat (Phenobarbital)
Intervention durch Arzt und Apotheker
• Apotheker erkennen bei der wiederholten Verschreibung die
„kritis he “ Patie te u d kö e die I itiative zu E tzug
ergreifen
• Hausärzte sehen die Notwendigkeit einer Entzugsbehandlung oft
nicht oder zu spät (Zeit!)
• Beratungspflicht des Apothekers gegenüber Patienten UND Ärzten
• Das pharmakologische Wissen und die Beratungskompetenz von
Apothekern sollten mehr genützt werden
• Apotheker erkennen Langzeitverschreibungen, kennen die
Betroffenen oft schon langjährig, können in Abstimmung mit dem
behandelndem Arzt gezielt tätig werden
Psychostimulanzien
• Anregend, antriebssteigernd, appetithemmend, verminderndes
Schlafbedürfnis, Wohlgefühl bis euphorische Stimmung, subjektive
Leistungssteigerung
• Methylphenidat (Ritalin®, Concerta®): bei ADHS, hoher Stellenwert
am Schwarzmarkt
• Coffein in Arzneimittel (Thomapyrin®): kann zu körperlicher
Abhängigkeit führen
• Ephedrin (Wick MediNait®): Schnupfen, Asthma, kann zur
Drogensynthese verwendet werden
• Fenetyllin (Captagon®): Amphetamin Derivat, praktisch nicht mehr
verfügbar
• GHB (Alcover®): Zum Alkoholentzug, Narkolepsiebehandlung
in niedriger Dosierung anregend, aphrodisierend, in höheren Dosen
sedierend
Fazit
• Verantwortung liegt bei verschreibenden
Ärzten, Kontrolle auch bei Apotheker und
Pflegepersonal
• Für Entzug nie zu spät
• Häufig Low Dose Dependence
• High Dose Dependence bedarf meist
stationäre Behandlung
Ich danke für Ihre
Aufmerksamkeit
Prim. Dr. Roland Mader
[email protected]
www.api.or.at