Antrag auf Erteilung einer einfachen Melderegisterauskunft

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Antrag auf Erteilung einer
einfachen Melderegisterauskunft
Stadtverwaltung Neuss
Der Bürgermeister
Bürgeramt
41456 Neuss
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
1. Antragsteller/in
Name der juristischen Person
Name/Ansprechpartner/in bei jur. Personen
Straße
Hausnummer PLZ
Ort (falls Ausland auch Staat)
414
Telefon (Angabe freiwillig)
Vorname
Neuss
Fax (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
Ggf. Geburtsname
Vorname
2. Gesuchte Person
2.1 Allgemeines
Familienname
Geburtsdatum bzw. Alter
Geschlecht
männlich
weiblich
2.2 Zusätzliche Angaben (z.B. frühere Wohnungen, Personalien der Eltern)
Straße
Hausnummer PLZ
Ort (falls Ausland auch Staat)
Form-Solutions
E-Mail: [email protected]
Artikel-Nr. 123118
www.form-solutions.de
2.3 Zusätzliche Angaben (z.B. frühere Wohnungen, Personalien der Eltern)
3. Verwendung der Daten
Werden die Daten für gewerbliche Zwecke benötigt?
nein
ja
Adressabgleich
Person/en-Stelle/n
Adressermittlung
und -weitergabe an
Speicherung und Nutzung zum Adressabgleich für Dritte
Aktualisierung eigener Bestandsdaten
Speicherung und Nutzung zur Adresshistorierung
Forderungsmanagement
Bonitätsprüfung
Werbung
Adresshandel
Markt-, Meinungs- oder Sozialforschung
Vorgangs-/Geschäftszeichen
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Werden die Daten zum Zwecke
- der Werbung verwendet?
nein
ja
Liegt Ihnen eine ausdrückliche Einwilligungserklärung des/der Betroffenen im Rahmen der gesetzlichen
Vorgaben vor? (Hinweis: Eine etwaige Falschauskunft kann mit einem Bußgeld geahndet werden. Die
Behörde ist berechtigt, entsprechende Stichproben durchzuführen)
nein
ja
- des Adresshandels verwendet?
nein
ja
Liegt Ihnen eine ausdrückliche Einwilligungserklärung des/der Betroffenen im Rahmen der gesetzlichen
Vorgaben vor? (Hinweis: Eine etwaige Falschauskunft kann mit einem Bußgeld geahndet werden. Die
Behörde ist berechtigt, entsprechende Stichproben durchzuführen)
nein
ja
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
4. Ergänzungen
Form-Solutions
E-Mail: [email protected]
Artikel-Nr. 123118
www.form-solutions.de
5. Anlagen
Mit freundlichen Grüßen
Ort, Datum
Unterschrift
Neuss,
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