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Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik V l Vorlesung: Hepatitis H titi und d HIV KliChi Dr. med. Michael Erren Centrum für Laboratoriumsmedizin – Zentrallaboratorium – U i Universitätsklinikum ität kli ik Mü Münster t Albert-Schweitzer-Straße 33 D-48149 Münster Telefon: 0251 83-47233 Fax: 0251 83-47225 zlab-lehre.uni-muenster.de l bl h i t d [email protected] Sommersemester 2012 Hepatitiden p • Infektiös: Primär hepatotrop (diffus, (diffus nicht eitrig) eitrig), ca ca. 95%: • Hepatitis Viren (keine Kreuzreaktivität) - A, E: fäkal-oral, nur akute Hepatitis, Immunität, keine Virusträger - B, B C, C D D: parenteral, t l akute/chronische k t / h i h H Hepatitis, titi Vi Virusträger tä KliChi Sekundär hepatotrop (Begleithepatitis), (Begleithepatitis) ca. ca 5%: • Viral : EBV, CMV, (HSV, VZV), Gelbfieber, Dengue-Fieber • Bakteriell : Leptospirose, Brucellose • Parasitär : Malaria, Amöbiasis, Echinokokkose, Leberegel • Toxisch: Alkohol, Arzneimittel, Umweltnoxen (Hobbybereich) • Sonstige: Autoimmune Hepatitiden, hereditäre Stoffwechselkrankheiten, … Virusinfektion: Zell-, Gewebe- und Organotropie Virushepatitis • Immer Leber, Leber selten Lymphknoten (10%) KliChi Ebstein-Barr-Virus (EBV) Infektion Infektiöse Mononukleose (Kissing Disease bzw. Studentenkußkrankheit) • Immer Lymphknoten, selten Leber (10%) T-Lymphozyten atypisch (Reizformen) KliChi Hochinfektiös – Abstand halten ! Akute Virushepatitis: Klinik Asymptomatisch (70%), insb. Kinder KliChi Inkubationszeit (2-4 Wochen) P d Prodromalstadium l t di (1 W Woche) h ) – Grippale Symptome – Gastrointestinale Beschwerden – Ev. Athralgien/Exanthem (HBV 10%) Organmanifestation (4 - 8 Wochen) – Häufig Lebervergrößerung – Ev. Milz-/Lymphknotenvergrößerung / öß (15%) ( %) – Ikterischer Verlauf (30%; < 10% Kinder) (Urin, Stuhl, Ikterus, Pruritus) – Cholestatische Verlaufsform (5%) intrahepatische Cholestase, gute Prognose Labor • GPT > GOT (1.000 - 3.000 U/l; De Ritis Quotient: GOT/GPT< 1) KliChi • Serum: dir. Bilirubin ↑; Urin: dir. Bilirubin ↑ + Urobilinogen ↑ • Ev. Ev aP ↑, ↑ γ-GT γ GT ↑ (Cholestatische Verlaufsform) • Serumeisen ↑, Kupfer ↑, γ-Globuline (IgG) ↑ • Ev. Lymphozyten ↑ (CTL, NK) • Ev. Eiweißelektrophorese α1↑ + α2↑, BSG ↑, CRP ↑, IL6 ↑ • Leberinsuffizienz: PCHE ↓, Quick ↓, Albumin ↓ • Spezifische Serologie: • Viruslast IgG alt (Immunstatus) I M frisch IgM f i h od. d HBV-Reaktivierung HBV R kti i Virushepatitis Genom Übertragungsweg Üb A B C D E Italien Afrika/Asien RNA DNA RNA RNA RNA zytopathisch immunologisch zytopathisch zytopathisch zytopathisch fäkal-oral parenteral parenteral parenteral fäkal-oral sexuell (sexuell) (Tier- perinatal perinatal R Reservoir) i) 1% selten KliChi Fulminant 0,2% - 3% >2% 3% (10%) (10%) (20%) Chronisch, Zirrhose, Karzinom nein jja jja!!! jja nein Impfung aktiv/passiv j /j ja/ja j /j ja/ja nein/nein i / i ( i / i ) (nein/nein) j / i ja/nein Antivirale Therapie (akut/chronisch) nein ja ja - nein -7- Hepatitis p A Erreger g KliChi • RNA-Virus, sehr resistent (seifenresistent, Kälte, Meerwasser, Trockenheit) Epidemiologie • en-/epidemisch, sporadisch (Urlaubsrückkehrer!) • Entwicklungsländer, Süd Süd-Nord-Gefälle Nord Gefälle Infektion • fäkal-oral fäkal oral • Trinkwasser/Speisen (Fäkalien gedüngtes Gemüse/Salate, Meeresspeisen) • Selten: parenteral (während Virämie), sexuell (anal-orale Kontakte) Erkrankung • Selten fulminant, nie chronisch, lebenslange Immunität Prophylaxe/Therapie • aktive/passive Impfung (last minute), keine spezifische Therapie Hepatitis p A: Epidemiologie KliChi Hepatitis p A: Diagnostische g Marker Marker Definition Bedeutung Anti-HAV-total (Blut) Antikörper gegen HAV (IgG + IgM) Durchseuchungsmarker => Immunität Anti-HAV-IgM g (Blut) Antikörper p ggegen g HAV (IgM) frische Infektion RNA des HAV direkter Virusmarker, beweist akute Infektion KliChi HAV-RNA (Stuhl) HA-Ag HAV-Antigen (Stuhl) (Antigen der Virusoberfläche) Infektiositätsmarker Hepatitis p A: serologischer g Verlauf KliChi Hepatitis B: Epidemiologie • 6% weltweit; 0,6% Deutschland KliChi • 8 Genotypen: A-H (A + D: Europa) • Zahlreiche Subtypen: Epidemiologische Studien Hepatitis B: Mutationen • Pre-S/S-Gen-Mutanten: „Immune-Escape“-Mutanten p ((selten)) • „Diagnostic escape“-Mutante: HBsAg Test falsch negativ (selten) • Pre-S1-Gen-Mutanten: Fehlende Umhüllung (Akkumulation => zytopathisch) • Pre-Core Stopcodon-Mutanten (HBe-minus-Variante): schlecht therapierbar (häufig! 50%) • Polymerase-Genmutation: Nukleosidanaloga-Resistenz KliChi KliChi Er w ac D hs ro en ge e ns üc H äm ht ig od e ia ly si er N K te ie le re in nt ra kind ns er pl an tie rte Sä ug lin N eu ge ge bo re ne Hepatitis B: Viruspersistenz (Träger) 100% 1H H 3H EH H Hepatitis B: Verlaufsmöglichkeiten KliChi Hepatitis B: Schematischer Aufbau KliChi Marker HBV Definition Bedeutung Diagnostische g Marker Hepatitis-B p Virusnachweis,, früh Virus-DNA direkter HBV-DNA HBsAg Oberflächenprotein akute/chronische Infektion, frühester Marker,, Infektiösität KliChi ins Blut sezerniertes Virusprotein (teilweise identisch mit HBcAg) Infektionsmarker: hohe Infektiösität (isoliert Anti-HBc) Antikörper gegen HBcAg (IgG + IgM) Durchseuchungsmarker, lebenslang positiv nach HBVKontakt (akute/chronische (akute/chronische, abgelaufende Hep.-B) Anti-HBc-IgM Antikörper gegen HBcAg (IgM) hohe Titer beweisen akute Hep.-B-Infektion HBeAg Anti-HBc (Reaktivierung) Anti-HBee Antikörper ö pe gegen gege HBeAg e g löst ös HBeAg e g ab; sp spricht c für ü geringere/fehlende Infektiösität Anti-HBs Antikörper gegen HBsAg abgelaufende Hep.-B (i Verbindung (in V bi d mir i Anti-HBc); A i HB ) Immunität (einziger Antikörper nach Hepatitis-B-Impfung) (isoliert Anti-HBs) Hepatitis B akut: serologischer Verlauf KliChi Hepatitis B: Verlaufsphasen KliChi Hepatitis B chronisch: serologischer Verlauf KliChi Hepatitis B chronisch: Befundkonstellation Hepatitis B Resultat HBV-DNA + HBsAg HBeAg Anti-HBs Anti HBs Anti-HBe A i Anti-HBc KliChi + + (-) - - (+) + Anti-HBc IgM - (+ bei Reaktivierung) Hepatitis B ausgeheilt: Befundkonstellation KliChi Hepatitis B Impfung: Befundkonstellation KliChi Hepatitis B: Behandlung Prophylaxe KliChi • Aktive Impfung : möglich • Passive Impfung : möglich • Vorsicht !!! : Immun-Escape-Varianten Therapie • Akute Infektion : keine Empfehlung • Chron. Infektion : Interferon Interferon-α α • Stich-/Schnittverletzung: sofort passive + aktive Impfung Hepatitis D Hepatitis Delta-Virus (HDV) • inkomplettes (nacktes) Virus (Viroid), benötigt für Replikation Hülle des HBV (HBsAg), 3 Genotypen KliChi Hepatitis p D Virus ((HDV)) korrespondierende p Antikörper p Hülle: HBsAg (Leih-Ag) anti-HBs Kern: HDV-Ag anti-HDV K Kern: HDV-RNA HDV RNA Simultan Simultan-Infektion Infektion : HBV + HDV (selten (selten, 2 Transaminasen Transaminasen-Gipfel Gipfel, Heilung 90%) Super-Infektion : HBsAg-Trägers (häufig, fulminant/chronisch) Hepatitis C: Epidemiologie Prävalenz • 2% Europa/USA p ((0,4% , Deutschland,, 2% Berlin)) • 5% Entwicklungsländer Erreger KliChi • 6 Genotypen (Deutschland GT1: 78%, GT 2, 3: 18%, GT 4: 3%, GT 5,6: 1%) mit > 100 Subtypen => Reinfektionen möglich, Cave: HCV-positive Organspende Komplikationen • • • • 70% aller chronischer Hepatitiden p 60% aller primären Leberzellkarzinome 40% aller Zirrhosen 30% aller Lebertransplantationen Infektionsweg • Typische T i h Ri Risikogruppen ik (50% (50%; u.a. Piercing, Pi i Tät i Tätowieren, Akupunktieren) Ak kti ) • 45% unklar!!! (cave: Zahnarzt) • Mutter-Kind (5%, viruslastabhängig; ggf. Kaiserschnitt bzw. Interferontherapie) Hepatitis C: Diagnostik Parameter: Anti Anti-HCV HCV KliChi • Serokonversion : erst nach 1 - 6 Monaten (diagnostische Lücke) • Ergebnis positiv : Kontakt mit HCV (80% Virusträger) • DD: : akut vs. chronisch nicht möglich g • Falsch positive Ergebnisse : Ausschluss mittels Immunoblot, RNA-Nachweis Hepatitis C: Diagnostik Parameter: HCV-RNA (RT-PCR) KliChi Ergebnis positiv • Virus-Replikation p : bewiesen • DD : akut vs. chronisch nicht möglich • Therapie : Viruslast-Bestimmung Ergebnis negativ • Akute Ak t Infektion I f kti : ausgeschlossen hl • Chronische Infektion : nicht auszuschließen (analytische Nachweisgrenze unzureichend) Hepatitis C akut: Verlauf KliChi Hepatitis C chronisch: Verlauf KliChi Nachweisgrenze HCV: Spezifische Therapie Prophylaxe KliChi • Aktive Impfung : nicht möglich • Passive P i IImpfung f : nicht i ht möglich ö li h Therapie • Akute Infektion : Interferon-α Stich-/Schnittverletzung Stich /Schnittverletzung : keine Empfehlung zur Postexpositionsprophylaxe (PEP) • Chron. Infektion : Interferon-α + Ribavirin + (Amantadin) : Boceprevir, Teleprevir (Protease-Inhib.) KliChi HIV-Infektion HIV-1: Schematischer Aufbau KliChi HIV: Laborparameter für Stadieneinteilung 1 Akute 1. Ak t Infektion I f kti KliChi CD4: 700 - 1300/µl (Normalwerte) 2. Klinische Latenz CD4 > 500/µl CD4: 500/ l 3 AIDS related complex 3. CD4: 200 - 500/µl 4. AIDS CD4: < 200/µl HIV: T-Helferzellen und klinischer Verlauf CD4-Zellen/l 1000 500 250 200 KliChi 100 0 0 4 10 15 Jahre Virologie am Krankenbett, D. Falke HIV: Kaposi p Sarkom KliChi Klinischer Leitfaden HIV, Abbott HIV: Pneumocystis carinii Pneumonie KliChi Klinischer Leitfaden HIV, Abbott HIV: Diagnostik • ELISA : HIV1 + 2 (Screening) ( g) KliChi • Immunoblot : HIV1 + 2 (Bestätigung) • RT-PCR RT PCR (Vi (Viruslast; l t nur HIV1) : nur HIV1!!!; HIV1!!! cave: O-Typen OT • HIV-Subtypisierug : Sequenzierung (Therapie-Versager) • T-Helfer-Lymphozyten : Durchflußzytometrie (Stadieneinteilung) • Neoptherin : ELISA (Screening auf virale Infektion) HIV: Screening • AK gegen virale Proteine (HIV-1 + HIV-2) • Test-Design T t D i (E (Entscheidungsgrenze t h id niedrig i d i gesetzt) t t) => Hohe Empfindlichkeit (Infektion nicht übersehen!!!) => jedoch geringe Spezifität KliChi • AK nachweisbar erst nach 1 - 6 Monaten (diagnostische Lücke!!!) • AK persistieren lebenslang (cave: immunkompromittierte oder supprimierte Patienten) • Methode: meist ELISA 3 2 HIV: Western Blot 1 1 = Positive Kontrolle KliChi 2 = Negative Kontrolle 3 = positiver Patient Nachweis von Antikörpern, die gegen verschiedene Epitope (Hülle Kern) des HIV (Hülle, HIV-Virus Virus gerichtet sind KliChi HIV: Befundstellation (positiv) KliChi HIV: Befundkonstellation (negativ) KliChi Wichtig --- Wichtig --- Wichtig • Erstmals positiver Befund: KliChi Wiederholung aus zweiter, getrennt abgenommenen Blutprobe zum Ausschluß: • Analytischer Fehler • Probenverwechselung • Erst bei Bestätigung Aufklärung des Patienten durch behandelnden Arzt HIV: Viruslast Bestimmungsmethode KliChi • RT-PCR (bDNA, Real Time PCR) Qualitativ • Früherkennung Früherkennung, zz. B B. nach Stichverletzung (frühesten nach 10 Tagen) Q Quantitativ tit ti • Prognose • Verlaufs-/Therapiekontrolle (Ziel: Virus-Konzentration unter Nachweisgrenze senken) • Infektiösität (2 Gipfel im Verlauf) Virus Ko V opien HIV: Verlauf Laborparameter KliChi Wochen Jahre Virologie am Krankenbett, D. Falke HIV: Therapie-Indikationen • Symptomatische Sy p o a sc e HIV-Erkrankung a u g KliChi (unabhängig von T-Helfer Lymphozyten/Viruslast) • • Viruslast • > 30 30.000 000 Kopien/ml (mit Symptomen) • > 100.000 Kopien/ml (ohne Symptome) T-Helfer Lymphozyten • < 500 Zellen/µl (mit Symptomen) • < 300/µl (ohne Symptome) HIV: Therapieumstellung KliChi • Anstieg der Viruslast um ½ log-Stufe (z B. (z. B 1.000 1 000 Kopien/ml => 5 5.000 000 Kopien/ml) • Signifikanter Abfall T-Helfer Lymphozyten • Klinische Progression HIV: Antiretrovirale Medikamente • Hemmung virale Protein Protein-Synthese Synthese KliChi Protease-Inhibitoren • Hemmung virale RNA-Synthese RNA Synthese Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (AZT = Retrovir®) • Hemmung Zusammenbau viraler Proteine + Ausschleusung aus Zelle Interferone HIV: Subtypisierung durch Sequenzierung KliChi Mehrfachbestimmung der HIV-Sequenzen durch 7 verschiedene Sequenzierprimer HIV-Sequenzierung: Rohdaten KliChi HIV-Sequenzierung: Medikamenten-Resistogramm Protease Inhibitoren KliChi Reverse Transkriptase Inhibitoren HIV-Sequenzierung: Punktebewertung Resistenzausprägung KliChi Protease Inhibitoren Reverse Transkriptase Inhibitoren KliChi Infektionsrisiko bei Nadelstichverletzung Hepatitis B 30% Hepatitis C 3% HIV Häufigste Ursachen: • Recapping • Desorganisation 0,3% KliChi Modulatoren: • Virus-Konzentration • Verletzungumfang (Kanüle/Nadel) • Immunität (Impfung) • Genetische Disposition Procedere: • Blutung forcieren - NICHT STILLEN! • Desinfektion es e o ((100 Min.) .) • Durchgangsarzt (D-Arzt Verfahren), HIV-Ambulanz • Testung des Verletzten (Ausgangsbefund, 1, 3, 6, 12 Monate) • Testung des Patienten (Risikoabschätzung) • Postexpositionelle Prophylaxe (spätestens nach 2 Std. für 2 - 4 Wochen; starke Nebenwirkungen => Compliance?) KliChi KLAUSUR! Hepatitis B akut: serologischer Verlauf KliChi Marker HBV Definition Bedeutung Diagnostische g Marker Hepatitis-B p Virus-DNA direkter Virusnachweis HBV-DNA HBsAg Oberflächenprotein akute/chronische Infektion, frühester Marker,, Infektiösität KliChi ins Blut sezerniertes Virusprotein (teilweise identisch mit HBcAg) Infektionsmarker: hohe Infektiösität Anti-HBc Antikörper gegen HBcAg (IgG + IgM) Durchseuchungsmarker, lebenslang positiv nach HBVKontakt (akute/chronische (akute/chronische, abgelaufende Hep.-B) Anti-HBc-IgM Antikörper gegen HBcAg (IgM) hohe Titer beweisen akute Hep.-B-Infektion Anti-HBe Antikörper gegen HBeAg löst HBeAg ab; spricht für geringere/fehlende Infektiösität Anti-HBs Antikörper gegen HBsAg abgelaufende Hep.-B (in Verbindung mir Anti-HBc); Anti HBc); Immunität (einziger Antikörper nach Hepatitis-B-Impfung) HBeAg
