Tropenmedizin auf dem Notfall

Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Welche 3 Zustände dürfen
nicht verpasst werden
Tropenmedizin auf dem
Notfall
Einfach behandelbare Krankheit mit
potentiell desaströsem Ausgang
 Chronische, interindividuell
übertragbare, leicht verhütbare Infektion
 Hochansteckende, ganz seltene
Erkrankungen

Fortbildung 8.12.2010
Bernhard R. Beck
Wann fällt niemandem auf dem
Notfall ein Stein aus der Krone
(aber zur Ehre gereicht es nicht)
Verpasste intestinale Wurminfestation
 Verzögerte Hautparasiteninfektion
 Nicht typisierte Escherichia-coli-Diarrhö

Bernhard Beck [email protected]
Ferien in Vietnam

38-jähriger sonst gesunder
Mann kommt am
Samstagnachmittag wegen
Fieber
►Freitagabend aus Vietnam
zurück (Hanoi – Hue –
Mekong-Delta)
►Schon gestern Abend etwas
Fieber, Gliederschmerzen
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Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Fieber
Malariadiagnose Praxis

Prinzip: Fieber nach Aufenthalt in
Malariagebiet gilt bis zum Beweis
des Gegenteils als Malaria
Ziel: Malaria-Ausschluss innert der
ersten 24 Stunden Fieber.
Indirekte Parameter
►Fieber
►Thrombopenie
►Splenomegalie

EDTA-Blut ans Labor
IMMER NOTFALLMÄSSIG
 Resultat noch in 1-2 idealerweise
Malariauntersuchungen
Prinzip
 Schnelltest:
►einfach, als Screening ausgezeichnet
►nicht überall verfügbar

Dicker Tropfen
►Goldstandard, technisch rel. einfach
►Erfahrung zur Beurteilung

PCR
►Hoch sensitiv und spezifisch
►Umständlich, (noch) hoher Zeitaufwand
Gründe für verpasste
Diagnose

Ungenügende Reiseanamnese
►Nichtbeachten der Inkubationszeit
– Minimal 6 Tage
– Maximal mehrere Jahre
♦ Bis mehrere Monate (P. falciparum)
♦ Bis mehrere Jahre (P.vivax)
►Kurzaufenthalte (Zwischenlandungen)
►Keine Stiche erinnerlich
Merke: Serologie überflüssig
zur Abklärung einer akuten Malaria
Bernhard Beck [email protected]
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Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Gründe für verpasste
Diagnose

Malariasymptome fehlgedeutet
► Husten und Tachypnoe: Pneumonie
► Erbrechen, Bauchschmerz: abdominaler Infekt
► Durchfall: Dysenterie
► Kopfschmerz: Meningitis, Sinusitis
► Ikterus: Hepatitis

Malaria zusätzlich zu anderem Infekt
Bei Fieber immer Malaria
ausschliessen
Fieber aus Vietnam

Verlauf
►Malaria-Untersuchung negativ
►Tc 120 G/l, Lc 2.8 G/l
►CRP 11 mg/l
Dx: Unklares Fieber aus Vietnam
 Rx: Paracetamol ∨ Ibuprofen

Fieber aus Vietnam

Epikrise
3 Tage später kommt Resultat:
►PCR auf Dengue-Viren positiv
Serologie erst später positiv
Antigen-Test verfügbar (Praxis, Tropeninstitut)
NS1 Antigen-Test Tag 1-5
Antikörper-Test ab Tag 7
Noch nicht offiziell zugelassen
Bernhard Beck [email protected]
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Tropenmedizin auf dem Notfall
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Fieber beim Reisenden
Fieber nach Reisen
Parasitäre Infektionen
Alarmsymptom

Malaria
Amöbiasis
Schistosomiasis

Trypanosomiasis




Welche Krankheiten sind
häufig ?
Welche Krankheiten darf ich
nicht verpassen ?
Virale Erkrankungen


► Gefährlich für Patienten

► Gefährlich für Umgebung




Welche Anamnesefragen
 Inkubationszeit
 Reiseanamnese:
 Impfstatus
 Exposition
 Beruf
 Beschwerden
► Fokus
Bernhard Beck [email protected]
Epidemiologie
Bakterielle Infektionen

GI
Abd. Typhus
Respiratorische Infekte
Harnwegsinfektionen
Rickettsiosen

TVT, LE




Unspez. virale Infekte
 Leptospirose
 Borreliose
Virale Hepatitis
 Meningitis
Dengue
 Legionellose
EBV/CMV
 Brucellose
Influenza A H1N1 / H5N1  Pest
HIV
Nicht-infektiöse
Virale hämorrhagische Fieber
(Ebola, Lassa…)
Erkrankungen
Inkubationszeiten
Kurze
Inkubationszeit
< 10 Tage
Mittlere
Lange
Inkubationszeit Inkubationszeit
10-21 Tage
>21 Tage
Viren (Dengue)
Bakterielle
Darmerkrankungen
Rickettsiose
(Typhus)
Malaria
Abd. Typhus
Multiple andere
Erkrankungen
Malaria
Amöbenleberabszess
Virale Hepatitis
HIV
Bilharziose
Viszerale
Leishmaniose
PS: Inkubations/Präpatenzzeit für „Würmer“
zirka 2 Monate
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Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Exposition
„Baden“ in Süsswasser
Venerische Exposition
Endemien/Epidemien
Zeckenstich
Bilharziose
HIV, etc.
VHF, Meningitis
Rickettsiose, etc.
Nahrungsmittel
GI-Infekte
Status
Morbiliformer
Hautausschlag
Schanker
Konjunktivitis
Lymphadenopathie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Rickettsien,
Trypanosomiasis
Leptospiren, Dengue,
Rickettsien
Viren, multiple andere
Erkrankungen
Amöben, virale Hepatitis,
Leishmaniose
unspezifisch
Laboruntersuchungen
Leukozyten
Normal (-tief)
erhöht
• WBB
Malaria
Bakterielle Infektionen
Rickettsien
Leptospirose
Abd. Typhus
Borreliose
• Hb, Tc
• Malaria
• Urinstatus
Viren
Amöbenleberabszess
Bernhard Beck [email protected]
Viren, Rickettsien
– Differenzial Blutbild
• Blutkultur
• Stuhlkultur
• Transaminasen
• CRP
• Serologie
(Serumprobe aufbewahren)
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Tropenmedizin auf dem Notfall
Parasitennachweis direkt

Mikroskopische Untersuchung
►Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung)
– Malaria ja/nein
– Sehr sensitiv
Der ideale „Dicke Tropfen“
8.Dez.2010
Malaria Untersuchungen
Dicker Tropfen
Ausstrich
P. falciparum
Dicker
Tropfen
Bernhard Beck [email protected]
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Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Parasitennachweis direkt

P. vivax
Mikroskopische Untersuchung
►Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung)
– Malaria ja/nein
– Sehr sensitiv
►Ausstrich (nur mit richtiger Färbung
aussagekräftig)
– Artbestimmung
– Quantifizierung der Infektion
Schnelltests

Malaria-Schnelltests (z.B. Paramax 3) zum
Nachweis von zirkulierendem Antigen
mittels Immunochromatographie (ICT)

P. falciparum-spezifische Antigen (HRP-2)
oder

Parasiten-spezifisches Enzym (pLDH)
Bernhard Beck [email protected]
P. falciparum oder gemischte
Infektion
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Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Schnelltest: einfach??
Paramax-Test
Empfindlichkeit abhängig von
Parasitämie
Empfindlichkeitslimite für Mikroskopie (DT):
5-10 Parasiten /µl
Empfindlichkeitslimite für guten Schnelltest:
60-70 Parasiten /µl
> 100 Parasiten /µl
< 100 Parasiten /µl
100%
40%
Malaria-Arten
P.ovale P.malariae
P.falciparum P.vivax
P.knowlesi
Malaria
FalciparumMalaria (früher
M.tropica)
VivaxMalaria
Früher
M.tertiana)
OvaleMalari
(Früher
M.Tertian
a)
MalariaeMalaria
(Früher
M.quartana)
KnowlesiMalaria
Vorkommen
Weltweit,
tropisch
Weltweit,
auch
subtropisch
Afrika /
Pazifik
(Selten)
Weltweit
(selten)
Borneo (sehr
selten)
Erytrocytenbefall
Alle Alterstufen Junge Ec
Junge Ec
Reife Ec
Alle Formen
(?)
Inkubationszeit
12 d (8-21)
15 d (1020 +)
18 d (15-25)
6-15d
Zyklusdauer
36-48 h
48 h
48 h
72 h
24 h
Parasitendichte
Hoch (-50%)
<2 %
< 2%
<1‰
Hoch (-30%)
Erkrankungsgrad
schwer (†)
subjektiv
schwer
mittelleicht
leicht
schwer (†)
Relaps
nein
möglich
möglich
nein
nein
14 d (10 –
30 +)
modifiziert by BB 2009 nach www.uptodate.com
Bernhard Beck [email protected]
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Tropenmedizin auf dem Notfall
8.Dez.2010
Rückkehrer aus den Tropen und Subtropen
Therapie einer Malaria

Hospitalisation immer erwägen
(Patient nie allein zu Hause lassen)

Nach Absprache mit Spezialist:
Ambulante Therapie mit
►Riamet®
4-0-4 über 3 Tage (4 Tage?)
►Malarone® 4-0-0 über 3 Tage
►Mefloquin 3-2-1 („1-Tagestherapie“)
Erstes verfügbares Medikament nehmen!
►Chloroquin 150 mg (= Chlorochin® 250)
4-2-0, am 2. und 3. Tag 2-0-0
(nur bei verifizierter Vivax/Ovale-Malaria)
> 37.5°C axillär
v Fiebervorgeschichte v Schüttelfrost v starkes Schwitzen v Myalgien v Cephalgie
Ernsthafte Krankheitssymptome?
•
•
•
•
•
•
schlechter AZ
Meningismus, neurolog. Veränderungen
Dyspnoe, art. Dysregulation, Präschock
Leber- oder Nierenschaden
deutliche Anämie
Schwere Thrombopenie/Agranulozytose
nein
nein
ja
Kontagiöser Kontakt?
nein
Reisen in Endemiegebiete
 Malaria
 Septikämie
(Urosepsis, Pneumonie,
Meningitis, Abd. Typhus)
 Akute Bilharziose (Katayamafieber)
 Amöbenleberabszess (Langzeitauf.)
 Virale (hämorrhagische) Fieber
 HIV
Bernhard Beck [email protected]
Kontakt mit
Spitalhygiene
ja
ja
ja
Malariaausstrich
Erweiterte ambulante Abklärung
CAVE: Dosierung bei > 100 kg:  Spezialist
Reisemedizinische
(Fieber-) Notfälle
Patient aufnehmen
ja
Blutungszeichen ?
nein
Malariaexposition?
ja
ja
Parasitennachweis
Hb < 120 g/l
Tc < 150 G/l
Splenomegalie
nach 12 + 24 Stunden wiederholen
Bei Fragen:
Tropenmedizinisches Notfalltelefon
079 429 1669 / 061 2848 144
Abklärungen bei
reisemedizinischen Notfällen
Verdachtsdiagnose
Malaria
Meningitis
Abd.Typhus
Akute Bilharziose
Amöbenleberabszess
VHF
HIV
Untersuchungen
DT, Ausstrich
Klinik, LP
Klinik, BB, BlutKult
BB, Sero
Klinik, Serol, BiGebUS
Klinik, Expos, ViKult, Sero
Expos (Anamnese!), Sero
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