Dissertation: Versorgung infrarenal gelegener, infizierter

Aus dem
Zentrum Chirurgie
Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie
(Direktor: Professor Dr. med. Axel Haverich)
Kryokonservierte humane Allografts zur In-situGefäßrekonstruktion nach Protheseninfektion
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
an der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Stephan Brand
aus Oldenburg
Hannover 2008
2
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
am 10.06.2008
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident:
Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann
Betreuer der Arbeit:
PD Dr. med. Omke E. Teebken
Referent/Referentin:
Prof. Dr. med. Wolfgang Harringer
Korreferenten/Korreferentinnen:
Prof. Dr. med. Thomas Weiss
Tag der mündlichen Prüfung:
10.06.2008
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. Johann Karstens
Prof. Dr. med. Benno Ure
Prof. Dr. med. Hüseyin Bektas
3
Sarah, meinen Eltern und meiner Schwester in Liebe und Dankbarkeit gewidmet.
4
0. Inhalt
0. Inhalt........................................................................................................................4
0.1 Abkürzungsverzeichnis..........................................................................................................7
1. Einleitung.................................................................................................................9
1.1 Problemstellung......................................................................................................................9
1.2 Allografts in der Vaskularchirurgie......................................................................................9
1.2.1 Die Entwicklung der arteriellen Allografts........................................................................9
1.2.2 Herkunft und Konservierung der Allografts....................................................................12
1.3 Entwicklung von synthetischen Gefäßprothesen...............................................................13
1.4 Nomenklatur und Klassifizierung der arteriellen Infektionen.........................................14
1.4.1 Klassifikationen von Gefäßinfektionen...........................................................................14
1.4.2 Klassifikationen von Prothesen- und Wundinfektionen in der Gefäßchirurgie...............14
1.5 Ursachen und Entstehungswege der Protheseninfektion..................................................16
1.6 Zielsetzung und Fragestellung der Arbeit..........................................................................17
2. Patienten und Methoden.........................................................................................18
2.1 Vorstellung des Patientenkollektives .................................................................................18
2.1.1 Statistische Methoden......................................................................................................18
2.1.2 Studieneinschlusskriterien...............................................................................................19
2.2 Präoperative Befunde...........................................................................................................19
2.3 Operationsindikationen........................................................................................................20
2.4 Operationstechniken.............................................................................................................21
2.5 Herkunft und präoperative Präparation der Aortenallografts........................................23
3. Ergebnisse..............................................................................................................25
3.1 Demographische Daten und Indikationen..........................................................................25
3.2 Voroperationen ....................................................................................................................26
3.3 Präoperative Diagnostik.......................................................................................................29
3.4 Bakteriologische Befunde.....................................................................................................31
5
3.5 Zeitspanne zwischen Voroperation und Allograftimplantation.......................................31
3.6 Intraoperative Befunde........................................................................................................32
3.6.1 Infektlokalisationen.........................................................................................................32
3.7 Art des implantierten arteriellen Allografts.......................................................................34
3.8 Perioperative Begleitmaßnahmen ......................................................................................34
3.9 Mortalität...............................................................................................................................35
3.9.1 Dreißig-Tage-Mortalität..................................................................................................35
3.9.2 Gesamtmortalität..............................................................................................................35
3.10 Mortalität in Abhängigkeit von unterschiedlichen Komorbiditäten.............................40
3.10.1 Einflusses eines Staphylokokken-Nachweises auf Mortalität und Morbidität..............40
3.10.2 Einfluss eines bekannten Diabetes mellitus Typ 2 auf Mortalität und Morbidität........42
3.10.3 Einfluss einer pAVK-Erkrankung auf Mortalität und Morbidität.................................42
3.10.4 Einfluss einer arteriellen Hypertonie auf Mortalität und Morbidität.............................44
3.10.5 Einfluss des Geschlechts auf Mortalität und Morbidität...............................................45
3.10.6 Einfluss der Reoperationen auf Mortalität und Morbidität............................................46
3.10.7 Einfluss des Lebensalters auf die Mortalität..................................................................46
3.11 Verweildauer auf der Intensivstation...............................................................................46
3.12 Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthaltes......................................................46
4. Diskussion..............................................................................................................48
4.1 Ergebnisse nach Gefäßersatz mit kryokonservierten arteriellen Allografts...................48
4.2 Vergleich der Therapiekonzepte ........................................................................................53
4.3 Limitationen der Studie.......................................................................................................59
4.4 Konsequenzen für die Praxis...............................................................................................59
5. Zusammenfassung..................................................................................................61
6. Literaturverzeichnis...............................................................................................63
7. Anhang...................................................................................................................72
7.1 Tabellenverzeichnis..............................................................................................................72
7.2 Abbildungsverzeichnis.........................................................................................................72
6
8. Lebenslauf..............................................................................................................79
9. Publikationen:........................................................................................................80
10. Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 5 und 6 PromO
79..........................................81
11. Danksagung..........................................................................................................82
7
0.1 Abkürzungsverzeichnis
A.
Arteria
AEF
Aorto-enterische Fistel
AURC
l'Association Universitaire de Recherche en Chirurgie
aorto-biprof.
Aorto-biprofundal
BAA
Bauchaortenaneurysma
Bd.
beidseits
Biprof.
biprofundal
CMV
Cytomegalievirus
com.
communis
comm.
communes
CRP
c-reaktives Protein
CT
Computertomographie
D2
Digitus 2
dl
Deziliter
DMSO
Dimethylsulfoxid
DSA
digitale Subtraktionsangiographie
E. coli
Escherichia coli
EKG
Elektrokardiogramm
Ent. faecalis
Enterococcus faecalis
fem.
femoral
fem.-pop.
femoro-popliteal
Gram-neg.
gram-negativ
HLA
Human Leukozyte Antigene
HIV
Human Immundeficiency Virus
HCV
Hepatitis C Virus
HBV
Hepatitis B Virus
I.E.
internationale Einheiten
iliaco-fem.
iliaco-femoral
iliaco-prof.
iliaco-profundal
ITN
Intubationsnarkose
i.v.
intravenös
KHK
koronare Herzkrankheit
8
kg
Kilogramm
KG
Körpergewicht
li.
links
M.
Musculus
MHC
Major Histokompatibilitätskomplex
MA
mykotisches Aneurysma
mg
Milligramm
ml
Milliliter
MRT
Magnetresonanztomographie
ORSA
Oxacillin resistenter Staphylococcus aureus
OSSA
Oxacillin sensibler Staphylococcus aureus
Pat.
Patient
pAVK
periphere arterielle Verschlusskrankheit
PDS
Polydioxanon
PGI
Primärgraftinfektion
POD
postoperativer Tag
pop.
popliteal
prof.
profundal
PTFE
Polytetrafluorethylen
re.
rechts
Staph. aureus
Staphyloccocus aureus
Staph. epidermidis
Staphyloccocus epidermidis
SFPV
superfiziale femoropopliteale Venen
V.
Vena
9
1. Einleitung
1.1 Problemstellung
Prothesen- und Gefäßinfektionen stellen auch heute noch eine der gravierendsten Komplikationen
der rekonstruktiven Gefäßchirurgie dar, insbesondere bei Mitbeteiligung der Aorta. Trotz
optimierter chirurgischer Technik und einer adäquaten systemischen Antibiotikaprophylaxe ist
weiterhin mit einer Inzidenz zwischen 0,2 und 5% zu rechnen 1-12. Auch nach kontinuierlicher
Verbesserung der Resultate während des letzten Jahrzehnts sind Protheseninfektionen immer noch
mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden 13.
Die traditionelle Therapie zur Behandlung und Rekonstruktion der arteriellen Gefäßstrombahn bei
einer Primär- oder Sekundärinfektion ist die komplette Exzision des Fremdmaterials, gefolgt von
einem ausgiebigen Debridement und der Anlage eines extraanatomischen Bypasses oder eines Insitu-Bypasses, jeweils unter Verwendung von Kunststoffprothesen. Bedingt durch die
unzufriedenstellenden Ergebnisse, insbesondere die hohe Sterblichkeit, die hohen
Amputationsraten sowie das Problem persistierender Infektionen mit der Folge wiederholter
Gefäßrupturen, sind die Bemühungen verstärkt worden, biologische Materialien in Form von
autologen Venen oder humanen Allografts für In-situ-Rekonstruktionen heranzuziehen. Die
vermeintlich höhere Infektionsresistenz der biologischen Materialien spielte auf dem Weg zu
einem idealen Gefäßsubstitut eine entscheidende Rolle.
1.2 Allografts in der Vaskularchirurgie
1.2.1 Die Entwicklung der arteriellen Allografts
Unter dem Begriff Allotransplantation versteht man die Übertragung eines Organs oder Gewebes
von einem Individuum zu einem anderen der identischen Spezies mit einem unterschiedlichen
Genotyp, dabei wird das zu transplantierende Organ als Allograft bezeichnet. Die Transplantation
eines Gewebes oder Organs zwischen eineiigen Zwillingen wird als Isotransplantation, die
zwischen Individuen unterschiedlicher Spezies als Xenotransplantation bezeichnet.
Autotransplantation bezeichnet eine Transplantation im selben Individuum. Allografts werden im
Rahmen unterschiedlicher Transplantationen am Menschen verwendet, einschließlich Organ- und
Gewebeentnahmen von Kadaverspendern als auch Lebendspendern.
Bereits in den 1950ern wurden arterielle Allografts für den operativen Einsatz bei
aneurysmatischen und obliterativen Läsionen der Aorta eingesetzt. Die ersten Implantationen von
arteriellen Allografts im Bereich der thorakalen Aorta wurden 1948 von Gross bei zwölf Patienten
publiziert 14. Über den erstmaligen Ersatz der Bauchaorta berichtet im Jahre 1950 Dubost et al. 15.
10
Dabei wurden gekühlte Allografts ohne Blutgruppenkompatibilität transplantiert. Der Gebrauch
arterieller oder venöser, gekühlter Allografts geht bis in das Jahr 1912 zurück, als Alexis Carrel
über die Zweijahresoffenheitsdauer eines venösen Allografts berichtete, das er in die thorakale
Aorta eines Hundes implantiert hatte 16. Bei den von Carrel 1912 durchgeführten Experimenten
wurden frische, lediglich gekühlt gelagerte allogene Grafts verwendet. Es erfolgte damals keine
blutgruppenkompatible Transplantation. Bei einem ersten Experiment hatte Carrel einen arteriellen
Xenograft verwendet, als er ein Segment einer humanen Poplitealarterie, gekühlt konserviert für 24
Tage, in den Bereich der Aorta abdominalis eines Tieres transplantierte. Dieses Tier überlebte vier
Jahre und zwei Monate in gutem Allgemeinzustand.
Aufgrund dieser neuartigen Vorgehensweise mit dem Gebrauch arterieller Allografts kam es zu
einer raschen Entwicklung der Gefäßchirurgie, die allerdings neue Probleme aufwarf. Es wurde
schnell deutlich, dass bei dem steigenden Interesse eine große Anzahl von Allografts notwendig
war, und dieses wiederum ließ die unterschiedlichen Aufbewahrungsmöglichkeiten für humane
Gefäße in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Als Konservierungsmethoden kamen die
Lagerung in einer 4°C kalten Lösung 17, die Tiefkühllagerung bei -20°C 18 und die Lyophilisation
(Gefriertrocknung) 19 zum Einsatz. Allerdings konnte für keine Art der Tiefkühlkonservierung eine
Viabilität, also das Vorhandensein lebender Zellen im jeweiligen Allograft sicher nachgewiesen
werden. Eine kurze Lagerung der Transplantate bei 4°C beeinflusste zwar nicht die vorhandene
Viabilität, bot jedoch keine längerfristige Konservierungsmöglichkeit. Als sich dann nach den
anfänglichen Erfolgen zunehmende Komplikationen wie Aneurysmabildungen, Kalzifikationen
und Thrombosen zeigten 20, 21, schwand das Interesse an Allografts als Gefäßersatz relativ rasch
wieder, zumal annähernd parallel die Entwicklung synthetischer Gefäßprothesen einsetzte 22.
Aufgrund der häufig minderwertigen Qualität der autologen Venengrafts bzw. ihrer Verwendung
für bereits stattgefundene Operationen am Herzen oder Bein einhergehend mit der zunehmenden
Multimorbidität der Patienten, keimte das Interesse an arteriellen Allografts in den 1980er Jahren
wieder auf 23-28. Dafür waren insbesondere Fortschritte in der Konservierungstechnik
verantwortlich.
Im Jahre 1994 berichteten da Gama et al. über den Gebrauch von arteriellen Allografts zur
Gefäßrekonstruktion bei Patienten, die aufgrund einer vorangegangenen Organtransplantation
immunsuppressiv behandelt wurden 29. Dreizehn Patienten nach Nierentransplantation und einer
Immunsuppression mit Azathioprin, Cyclosporin A und Prednison erhielten sechzehn
kryokonservierte arterielle Allografts zur Gefäßrekonstruktion im infrarenalen Stromgebiet. Der
durchschnittliche postoperative Nachbeobachtungszeitraum betrug 20 Monate. In dieser Zeit
wurden keine Zeichen der akuten Graftinsuffizienz beobachtet.
11
Schon sechs Jahre zuvor machten Schmitz-Rixen et al. im Rattenmodell eine ähnliche Aussage
bezüglich der Verzögerung von aneurysmatischen Dilatationen, zellulärer Infiltration, Ausdünnung
und Nekrose der Tunica media unter einer kontrollierten und regelmäßigen Gabe von Cyclosporin
A 30. Sie folgerten, dass eine kontinuierliche Low-Dose-Medikation mit Cyclosporin A (5mg/kg)
nach Implantation von arteriellen Allografts eine signifikante Verbesserung hinsichtlich der
Ausbildung aneurysmatischer Dilatationen erbringen kann. Anzumerken ist hier, dass es sich wie
bereits oben erwähnt hierbei um einen tierexperimentellen Ansatz handelte, der schwer auf den
Menschen übertragbar ist und dass es sich nicht um ein Infektmodell handelte.
Eine weitere Publikation untersucht die Funktion und die endotheliale Integrität von
kryokonservierten arteriellen Allografts mit und ohne Immunsuppression mit Cyclosporin A in
einem hundeexperimentellen Ansatz 31. Die Tiere in Gruppe A wurden mit kryokonservierten
arteriellen Autografts behandelt, die Tiere in Gruppe B erhielten kryokonservierte arterielle
Allografts ohne Immunsuppression, die Tiere in Gruppe C kryokonservierte arterielle Allografts
mit Immunsuppression mit Cyclosporin A (25mg/kg/Tag). Allen kryokonservierten Arterien war
gemein, dass sie nach dem Auftauvorgang vor der Implantation einen Verlust der Funktion und
endothelialen Integrität zeigten. Drei Monate nach Implantation zeigten die arteriellen Autografts
sowie die unter Immunsuppression implantierten kryokonservierten, arteriellen Allografts eine
Wiederbesiedlung des Implantats durch Empfängerendothelzellen bedingt durch eine
medikamentöse Induktion mit gefäßaktiven Substanzen. Die in Gruppe B implantierten Grafts
zeigten keine derartige Rekolonialisierung, zudem erschien die Tunica media in den untersuchten
Gefäßen deutlich ausgedünnt und funktionslos.
Auch Pupka et al. verglichen in einer Studie aus dem Jahr 2003 elektronenmikroskopisch die
morphologischen Veränderungen der Gefäßwand der arteriellen Allografts mit (16 Patienten) und
ohne Immunsuppression (13 Patienten) 32. Alle Patienten unterzogen sich einer Reoperation, bei
der ein Stück des implantierten Allografts zur histologischen Evaluation entnommen wurde. Dabei
zeigten sich elektronenmikroskopisch bei den Patienten mit Immunsuppression ein
funktionsfähiges Endothel sowie eine Intima mit einer großen Anzahl von elastischen und
kollagenen Fasern ohne Hinweis auf eine zelluläre Abstoßungsreaktion. In der Gruppe ohne
Immunsuppression hingegen zeigte sich eine durchgehende Zerstörung der zellulären Matrix mit
Ausdünnung der Tunica media und Verlust von Fibroblasten, kollagenen und elastischen Fasern.
Nicht untersucht wurde in dieser Studie die Auswirkung der Aufbewahrung der arteriellen
Allografts auf die Veränderung der zellulären Matrix.
Allerdings wird die Bedeutung der hier angeführten Studien bezüglich des Verlustes der
endothelialen Integrität des Allografts durch Kryokonservierung oder bei Implantation ohne
12
Immunsuppression in den internationalen Publikationen unterschiedlich gesehen. So berichteten
bereits 1993 Gournier et al. über positive Beobachtungen bezüglich der Gefäßintegrität nach
Kryokonservierung 33. Ziel dieser Studie war es, Aussagen über das biomechanische Verhalten von
kryokonservierten Allografts im Vergleich zu frischen Arterien sowie über die histologischen
Veränderungen nach Kryokonservierung machen zu können. Die Kryokonservierung wurde dabei
nach einem computerkontrollierten Regime mit 15% DMSO als Kryoprotektivum durchgeführt.
Bei direkt nach Auftauen sowie an den Tagen 1 und 7 nach Auftauen durchgeführten
mechanischen Tests zeigten sich dann keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen. Weiterhin wurden histologische Studien unter Standardmikroskopie und
Elektronenmikroskopie vor und nach Kryokonservierung angewandt. Die Ergebnisse zeigten
normale arterielle Strukturen ohne Veränderungen der kollagenen oder elastischen Fasern. Auch
Endothelzellen konnten bei diesen Untersuchungen in unveränderter Position nachgewiesen
werden.
Ebenfalls mit dem Problem der Auswirkung der Kryokonservierung auf die histologische Stabilität
und damit auf das biologische Überleben der Grafts, setzt sich eine Studie aus dem Jahr 2004 von
Pascual et al. auseinander 34. Hierbei wurde in einem rattenexperimentellen Ansatz das
Langzeitverhalten von kryokonservierten arteriellen Allografts mit dem von prothetischen
Mikrografts verglichen. Drei Gruppen von Versuchsratten wurden entweder arterielle Autografts,
kryokonservierte arterielle Allografts oder Mikrografts aus PTFE implantiert. Nach 180 Tagen
wurden die Grafts morphologisch und immunhistochemisch evaluiert. Alle drei verwendeten
Grafts zeigten eine gute Langzeittoleranz als arterielles Gefäßsubstitut. Autografts und Allografts
zeigten eine 100%ige Durchgängigkeit sowie eine Hyperplasie der Intima im Sinne einer
Neointima, die in den Autografts ausgeprägter erschien als in den Allografts. Die
Kunststoffprothesen hingegen zeigten in 10% der Fälle eine komplette Thrombose des
Gefäßlumens mit Verlegung der Blutstrombahn sowie ein nur diskontinuierlich ausgebildetes
Neoendothel. Weiterhin wurde bei den arteriellen Substituten ein kompletter Verlust der
muskulären Komponente der Tunica media einhergehend mit der Ausbildung einer stabilen
Neointima, die die Funktion im Bereich der Tunica media übernahm, beobachtet.
1.2.2 Herkunft und Konservierung der Allografts
Die heute mehrheitlich verwendeten Allografts werden im Rahmen von Multiorganentnahmen
hirntoten Spendern explantiert und einer Gewebebank zur weiteren Präparation und
Kryokonservierung zugeführt. Routinemäßig werden histologische, bakteriologische und
virologische Tests an Specimen der Spenderallografts vorgenommen und das Spenderblut wird auf
13
Virusmarker, CMV, Herpes simplex, HIV und Hepatitiden untersucht. Auch werden die
Blutgruppe des Spenders und die Major Histokompatibilitätskomplexe (MHC) untersucht, um
später die Möglichkeit einer optimalen AB0-/ MHC- Kompatibilität mit dem
Empfängerindividuum zu erreichen. Die Allografts selbst können angioskopisch in einem sterilen
Medium unter Laminar- flow- Bedingungen untersucht werden, um eventuelle arterielle Läsionen
auszuschließen. Beispielhaft sei die Prozessierung der Allografts kurz erläutert: Eine
Dekontamination der Allografts wird erreicht durch eine 48h-Lagerung in einer Nährlösung, der
Antibiotika und Fungizide zugesetzt werden. Im Anschluss daran wird die Gewebetemperatur der
Arterien nach steriler Verpackung in einem Medium, das zu 10% die kryoprotektive Substanz
Dimethylsulfoxid (DMSO) enthält, langsam computergestützt linear um 1 °C pro Minute gesenkt
bis eine Gewebetemperatur von –40 ° C erreicht ist. Danach wird mit 5° C pro Minute bis auf
-130° C gesenkt und anschließend der Allograft in der Dampfphase des flüssigen Stickstoffs bei
etwa -190° C gelagert.
DMSO wird zugegeben, um eine Ausbildung von intrazellulären Eiskristallen zu verhindern, die
schädigend für die Struktur des Zytoplasmas sind. Die Methodik der Dekontamination und der
Kryokonservierung ist weitgehend standardisiert. Dauer und Zusammensetzung der
Antibiotikalösungen richten sich nach den lokalen Gegebenheiten sowie dem Stand des
medizinischen Fortschritts. Die Einfrierprozedur ist einer Vielzahl von Parametern wie der Größe
und Art des einzufrierenden Präparates, der Art der Einfrierkassette, der Verpackung u. v. a.
anzupassen.
1.3 Entwicklung von synthetischen Gefäßprothesen
Die Entwicklung synthetischer Gefäßprothesen schloss verschiedene Textilverbindungen wie
Teflon, Orlon und Dacron ein und bediente sich unterschiedlicher Konstruktionstechniken wie
Weben und Stricken35-38. Zurückzuführen sind diese Entwicklungen auf experimentelle Arbeiten
von Voorhees et al. im Jahre 1952, welche beim Herzklappenersatz am Hundemodell eine
Beschichtung von chirurgischen Seidennähten mit einem thrombusfreien Film beobachteten 22.
Hieraus leitete sich ab, dass Prothesen biokompatibel sein müssen, d.h. aufgrund ihrer
Beschaffenheit ohne nennenswerte Abstoßung oder Thrombosierung in die Blutbahn implantiert
werden können. Der nächste Schritt in der Suche nach dem optimalen Gefäßsubstitut, stellte die
Proteinbeschichtung der synthetischen Prothesen dar, die eine verminderte Porosität und
Koagulabilität mit sich bringen sollte 39, 40. Doch trotz aller Weiterentwicklungen wie der
Beschichtung durch antithrombolytische Moleküle oder Endothelzellbesiedlung, bleiben die
14
prinzipiellen Probleme dieser synthetischen Gefäßsubstitute die Neigung zur Thrombenbildung
und die mangelnde Resistenz gegen Infektionen 41-46.
1.4 Nomenklatur und Klassifizierung der arteriellen Infektionen
1.4.1 Klassifikationen von Gefäßinfektionen
Die historische Entwicklung der Nomenklatur der arteriellen Infektionen geht bis in das Jahr 1885
zurück, als Sir William Osler den ersten dokumentierten Fall von multiplen Aneurysmen der
thorakalen Aorta bei bestehender Endokarditis beschrieb 50. Er führte dabei den heute
gebräuchlichen Begriff des „mykotischen“ Aneurysmas ein. Patel und Johnston entwickelten 1977
unter der Berücksichtigung des bestehenden Gefäßstatus und der Infektionsquelle eine
Klassifikation der mykotischen Aneurysmen 51. Wilson et al. schlugen 1978 eine Einteilung der
Gefäßinfektionen in vier Kategorien vor: Mykotische Aneurysmen, infizierte Aneurysmen,
bakterielle Arteritis und infizierte posttraumatische falsche Aneurysmen 52. Aufgrund der
unzureichenden Berücksichtigung der Infektionsmechanismen entwickelten Moore et al. die
Klassifikation weiter. Sie unterteilten dabei arterielle Infektionen nach ihrer Genese in mykotische
Aneurysmen, bakterielle Arteritiden, Arteritiden durch eine benachbarte Infektion, infizierte
Aneurysmen und Extensionen einer Protheseninfektion 53.
1.4.2 Klassifikationen von Prothesen- und Wundinfektionen in der Gefäßchirurgie
Um die optimalen therapeutischen Möglichkeiten ausschöpfen und eine grundsätzliche
systematisierte Einordnung von Infektionsrisiken vornehmen zu können, ist es essentiell, exakte
Definitionen und Klassifikationen der Infektionsstadien von Protheseninfektionen festzusetzen.
Auch um klinische Studien, Standards und Operationstechniken vergleichen zu können, sind
derartige allgemeingültige Bezugsparameter unentbehrlich. Bereits 1972 führte Szyilagyi 1972
eine an morphologischen Gesichtspunkten orientierte Klassifikation postoperativer Infektionen ein.
Die Klassifikation berücksichtigt die Eindringtiefe des Infektes in das Gewebe. Grad 1 stellt einen
oberflächlichen kutanen Infekt dar, Grad 2 bezieht die Subcutis mit ein und Grad 3 ist definiert als
tiefer, subfaszialer Infekt unter Einbeziehung des Transplantates 12. Im Gegensatz zu Szyilagyi
orientierten sich Bandyk et al. 1991 bei der Zusammensetzung ihrer Klassifikation nicht an den
morphologischen Gesichtspunkten sondern an den mikrobiologischen Befunden. Hierbei stellten
sie einen Zusammenhang zwischen unterschiedlichen Infektionsarten, einer Früh- oder
Spätinfektion nach Implantation und bestimmten Mikroorganismen her 47. Die umfangreiche
Klassifikation der l`Association Universitaire de Recherche en Chirurgie, verbindet sowohl
klinische, mikrobiologische als auch histologische Kriterien. Des Weiteren wird unterteilt in
15
Frühinfektionen innerhalb der ersten drei Monate und später auftretende Infektionen. In die
Klassifikation gehen ebenso klinische Parameter wie eine Wundheilung per primam, ein
makroskopisch sichtbarer Weichteildefekt und purulentes Sekret mit ein. Mikrobiologisch und
histologisch orientiert sich die Einteilung an positiven Bakterienkulturen und histologischen
Infektionsnachweisen 48. Diese Arbeit orientiert sich an der aktuellen CDC-Klassifikation (Centers
for Disease Control and Prevention), die ein breites Spektrum postoperativer Wundinfektionen
abdeckt und auch die klinisch relevanteste Klassifikation darstellt 49. Die Einteilung ist dabei wie
folgt:
A1 Oberflächliche postoperative Wundinfektion
Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen postoperativ, die nur Haut oder subkutanes
Gewebe mit einbezieht und eines der folgenden Kriterien erfüllt:
1. eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision
2. kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus einem aseptisch entnommenen
Wundsekret oder einer Gewebekultur von der oberflächlichen Inzision
3. Schmerz oder Empfindlichkeit; lokalisierte Schwellung; Rötung oder Überwärmung;
4. Diagnose des Chirurgen
A2 Tiefe postoperative Wundinfektion
Die Infektion tritt innerhalb der ersten 30 Tage postoperativ (innerhalb von einem Jahr, wenn
Implantat in situ belassen wurde) auf. Die Infektion umfasst Faszien- und Muskelschicht. Zudem
ist eines der folgenden Kriterien erfüllt:
1. eitrige Sekretion aus dem tiefen Einschnitt
2. Fieber (>38°C), lokalisierter Schmerz oder Empfindlichkeit
3. klinische Zeichen eines Abszess oder Verhaltes
4. Diagnose des Chirurgen
A3 Infektion von Räumen und Organen im Operationsgebiet
Die Infektion tritt innerhalb der ersten 30 Tage postoperativ (innerhalb von einem Jahr, wenn
Implantat in situ belassen wurde) auf. Die Infektion erfasst Organe oder Körperhöhlen, die
während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde und erfüllt eines der
folgenden Kriterien:
1. eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ oder tiefen Raum hat
16
2. Isolierung eines Mikroorganismus aus steril entnommener Flüssigkeitskultur aus einem
tiefen Organ oder Raum
3. klinische Zeichen eines Abszess oder Verhaltes
4. Diagnose des Chirurgen
1.5 Ursachen und Entstehungswege der Protheseninfektion
Ursachen für die Entstehung einer Protheseninfektion sind neben dem Einbringen von
Fremdmaterial in den Körper, die lokale Kontamination während der Implantation, die perkutane
Besiedelung durch die Operationswunde und, durch Anbindung an die Blutstrombahn, die periund postoperative hämatogene Kontamination durch Bakteriämien 4, 54. Die höchste Prävalenz hat
die lokale Kontamination 47. Hierbei verläuft die Protheseninfektion in vier Schritten ab. Zuerst
kommt es zur bakteriellen Adhäsion an die Prothese, dann zur Bildung eines Biofilmes, unter dem
sich Mikrokolonien bilden, was als dritten Schritt die Wirtsabwehr aktiviert. Zuletzt kommt es in
einem vierten Schritt zur inflammatorischen Reaktion des die Prothese umgebenden Gewebes
sowie der Gefäßanastomosen 1. Die klinischen Zeichen dieser Infektion sind die Autolyse des
Gewebes, Gefäßwandrupturen, Anastomosenrupturen und Blutungen. Diese führen zu den
klinischen Manifestationen als Sepsis, Abszess, Pseudoaneurysma und prothesio-digestive Fistel.
Die Effektivität der angewandten Antibiotika sowie der immunologischen Abwehr wird beim
Gebrauch von nicht-autologen, alloplastischen Grafts im Gegensatz zu autologen Grafts durch die
fehlende Ausbildung von vaskulären Verbindungen zum Perigraftgewebe vermindert 25. Die
Ausbildung derartiger Verbindungen ist auch bei arteriellen Allografts im tierexperimentellen
Ansatz beschrieben worden 25, 31, 32.
Weitere infektionsbegünstigende Faktoren sind das Persistenzverhalten des Mikroorganismus und
die physikochemischen Eigenschaften des Prothesenmaterials. So hemmt und inaktiviert
beispielsweise Staph. aureus durch die Fähigkeit, unterschiedliche Enzyme und Exotoxine zu
bilden, die körpereigene Immunabwehr, während Staph. epidermidis seinerseits durch die
Ausbildung einer Mucinkapsel der Immunabwehr entgeht. Aber auch die physikochemischen
Eigenschaften des Prothesenmaterials spielen bei der Entstehung einer Infektion eine große Rolle.
So vermutete Roon 1977, dass die Persistenz einer Prothese gegen eine hämatogene Kolonisation
von der Integrität der Neointima der Protheseninnenseite abhängt. Im Zuge dieser Feststellung
zeigte Roon, dass Dacron-Prothesen bei Implantation in ein infiziertes Gebiet eine 2,5fach höhere
Infektionsinzidenz als PTFE-Prothesen besitzen. Dies führte er auf die unterschiedliche
Pseudointimabildung dieser Prothesenmaterialien zurück 55.
17
Eine prognostisch ungünstige Situation stellt das Auftreten einer sogenannten prothesio-digestiven
Fistel dar. Zahlreiche Studien belegen eine deutlich erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrate einer
untersuchten Patientenpopulation mit Gefäß- bzw. Protheseninfektionen im Bereich der
infrarenalen Aorta beim gleichzeitigen Auftreten einer prothesio-digestiven Fistel 9, 56-61.
1.6 Zielsetzung und Fragestellung der Arbeit
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, im Rahmen einer retrospektiven, klinischen Studie die
Wertigkeit von kryokonservierten Allografts zur In-situ-Rekonstruktion der arteriellen
Gefäßstrombahn bei Protheseninfektionen im Stadium A2-A3 der CDC-Klassifikation für
postoperative Wundinfektionen im Bereich der abdominellen Aorta, der Iliacal- und
Femoralgefäße zu ermitteln.
Dabei sollen folgende Fragestellungen untersucht werden:
1. Welche Voroperationen wurden wann durchgeführt, wie wurde die Infektion diagnostiziert
und in wieweit korrelieren prä- und intraoperative Befunde? Wie hoch war die Dauer der
durchschnittlichen postoperativen Intensivüberwachung, wie lang der postoperative
Krankenhausaufenthalt?
2. Wie sind die Ergebnisse (Mortalität, Offenheitsrate, Reoperationen) nach Gefäßersatz mit
kryokonservierten Allografts bei Vorliegen einer Gefäß- resp. Protheseninfektion?
3. Unterscheiden sich kryokonservierte Allografts zur Behandlung von Protheseninfektionen
bezüglich der kurz- und mittelfristigen Mortalität von traditionellen Behandlungskonzepten
(Vergleich mit der Literatur)?
4. Welche Faktoren beeinflussen die perioperative und mittelfristige Mortalität? Als Beispiele
seien genannt: aorto-enterische Fisteln, Infektionen mit ORSA, gleichzeitige Präsenz von
unterschiedlichen kardiovaskulären Risikofaktoren sowie unterschiedliche Lokalisationen der
operativen Eingriffe.
18
2. Patienten und Methoden
2.1 Vorstellung des Patientenkollektives
Das hier beobachtete und statistisch ausgewertete Patientenkollektiv setzt sich aus 45 Patienten
zusammen, die zwischen Februar 2000 und April 2004 mit Infektionen im Bereich der infrarenalen
Aorta und weiter distal liegenden arteriellen Gefäßabschnitten unter Verwendung eines
kryokonservierten arteriellen Allografts in der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (heute
Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie) mit den Standorten Klinikum
Hannover Oststadt und Medizinische Hochschule Hannover operiert wurden. Es handelt sich um
eine retrospektive, klinische Studie. Die Auswertung erfolgte anhand der Patientenakten, der
klinischen Nachkontrollen im Rahmen der Gefäßsprechstunde der Medizinischen Hochschule
Hannover sowie eines standardisierten Telefoninterviews.
2.1.1 Statistische Methoden
Für die deskriptive statistische Ausarbeitung wurden die epidemiologischen Daten, die Art und
Häufigkeit der Voroperationen, die Verteilung der präoperativen Risikofaktoren, die Zeitdauer
zwischen Voroperation und Allograftimplantation sowie die Art des / der implantierten Allografts
in ihren Verteilungshäufigkeiten aufgeschlüsselt. In einem nächsten Schritt wurden dann die
erhobenen Ergebnisse auf eine signifikante Differenz getestet. Da es sich hier primär um eine
Anwendungsbeobachtung handelt, wurde der statistischen Analyse keine explizite Fallzahlanalyse
vorausgeschickt.
Die Analyse der kardiopulmonalen Risikofaktoren pAVK, KHK, arterielle Hypertonie, Adipositas,
Diabetes mellitus und chronische Niereninsuffizienz erfolgte in einem ersten Schritt deskriptiv mit
Verteilung der Häufigkeiten. In einem zweiten Schritt wurde dann der Einfluss des
Vorhandenseins eines Risikofaktors auf die postoperative Mortalität errechnet. Das
Signifikanzniveau wurde hierbei auf α ≤ 0,05 festgelegt.
Die Auswertung der operationsspezifischen Daten (Operationsindikation, Operationslokalisation,
perioperativer Keimnachweis, Art der Voroperation, Art des implantierten Allografts,
Reoperationen, postoperativer Aufenthalt auf der Intensivstation und Länge des postoperativen
Krankenhausaufenthaltes) erfolgte ebenfalls in einem ersten Schritt deskriptiv mit
Verteilungshäufigkeiten, Minimum, Median, Mittelwert und Maximum. In einem zweiten Schritt
wurden auch hier die signifikanten Einflüsse auf die perioperative Morbidität und Mortalität
errechnet.
19
Die erhobenen Daten wurden mit Hilfe eines Personalcomputers und dem statistischen
Auswertungsprogramm SPSS Version 13.0 gesammelt, laufend aktualisiert und ausgewertet.
Die deskriptiven Berechnungen wurden mittels Kreuztabellierung durchgeführt, die Einflüsse
einzelner oder Gruppen von Risikofaktoren auf Mortalität und Morbidität wurden unter
Verwendung der Kaplan-Meier-Funktion, des Log-Rang-Testes und der Cox-Regressionanalyse
berechnet. Dabei wurden in einem ersten Schritt sämtliche erhobenen Variablen mit Hilfe der
Kaplan-Meier-Funktion und des Log-Rang-Testes auf Signifikanzen getestet. In einem zweiten
Schritt erfolgte dann der Quervergleich der erstellten signifikanten Unterschiede unter
Verwendung der Cox-Regressionsanalyse. Dabei macht man sich zu Nutze, dass mit Hilfe der
Kaplan-Meier-Funktion ein Überblick über die Erfüllung der Proportionalitätsannahme gewonnen
wird, worauf dann in einem nächsten Schritt der nichtparametrische Log-Rang-Test als
Standardverfahren in der Überlebenszeitanalyse für einfache Gruppenvergleiche Anwendung
findet. Er erlaubt eine statistische Überprüfung, ob das (Mortalitäts-) Risiko in zwei Gruppen
verschieden ist. Abschließend lässt sich dann mit der Cox-Regressionsanalyse der Einfluss von
mehreren Variablen auf eine Überlebenszeit untersuchen. Aussagen zum relativen Risiko sind
dabei prinzipiell zwar möglich, aber aufgrund der geringen Fallzahlen in einigen untersuchten
Gruppen nicht sinnvoll und wurden daher nicht durchgeführt.
2.1.2 Studieneinschlusskriterien
Folgende Einschlusskriterien für diese Studie wurden festgelegt:
1. prä- und intraoperative Diagnose eines mykotischen Aneurysmas, oder
2. Voroperation im aorto-iliaco-femoralen Bereich mit Kunststoffprothesenimplantation,
3. prä-, intra- oder postoperativ Beweis der Infektion mittels (eines der folgenden Kriterien):
a) positivem Keimnachweis,
b) Definition einer Wundinfektion im Stadium A2-A3 nach der CDC-Klassifikation,
c) präoperativ sono- oder computertomographisch nachgewiesener periprothetischer
Flüssigkeitssaum,
d) erhöhten Serumentzündungszeichen bei Aufnahme (Leukozyten, CRP)
2.2 Präoperative Befunde
Als kardiopulmonale Risikofaktoren werden in dieser Arbeit eine arterielle Hypertonie, Diabetes
mellitus, pAVK, chronische Niereninsuffizienz, Adipositas und koronare Herzkrankheit gewertet
62-64
.
20
Eine arterielle Hypertonie besteht bei Ruhewerten von systolisch > 140 mmHg und diastolisch >
90 mmHg. Sämtliche hypertensive Patienten waren unter antihypertensiver Therapie normoton,
wurden jedoch aufgrund des zugrunde liegenden Krankheitsbildes als hypertensiv eingestuft.
Ein Diabetes mellitus lag vor, wenn Nüchtern-Plasmaglucose-Werte ≥ 126 mg/dl gemessen
wurden sowie bei einem pathologisch ausfallenden oralen Glukose-Toleranz-Test mit einem 2hWert ≥ 200 mg/dl. Sämtliche diabetische Patienten waren perioperativ nach aktuellen
Behandlungsstrategien, welche die phasengerechte Stufentherapie des Typ 2-Diabetes mit oralen
Antidiabetika und ggf. eine Kombinationstherapie mit Insulinpräparaten umfasste, medikamentös
eingestellt 64-66.
Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit wurde bei folgenden Befunden diagnostiziert:
periphere Ischämiezeichen wie kühle Hauttemperatur, Blässe, Nekrosen, nicht palpable distale
Pulse (A. poplitea, A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis), Auskultation pulssynchroner
Stenosegeräusche.
Spezielle nicht-invasive und invasive apparative Untersuchungsmethoden wie Doppler- und
Duplexsonographie, präoperative Angiographie und präoperative CT- Aufnahmen ergänzten die
Diagnostik. Doppler-Verschlussdruckwerte unter 60 mmHg (Knöchel-Arm-Index < 0,4) belegen
eine kritische Ischämie und damit eine Gefährdung der Extremität. Farbkodierte
Duplexsonographie, Spiral-Computertomographie und digitale Substraktionsangiographie
vervollständigten bei Bedarf die präoperative Diagnostik.
Eine chronische Niereninsuffizienz wurde definiert als Einschränkung der Kreatinin-Clearance und
der Konzentrationsfähigkeit bei noch normalen Retentionswerten im Serum 68.
Ein Körpermassenindex (Body Mass Index, BMI) ≥ 25,0 wurde als Übergewicht definiert 69.
Die koronare Herzkrankheit wurde definiert als koronarangiographisch oder
myokardszintigraphisch nachgewiesene Manifestation der Atherosklerose in den
Herzkranzgefäßen oder bei im EKG sichtbaren Zeichen eines abgelaufenen Myokardinfarktes 70.
2.3 Operationsindikationen
Von 45 Patienten präsentierten sich 39 mit einer Primärgraftinfektion (PGI), bei sechs Patienten
kompliziert durch eine aorto-enterischen Fistel, die übrigen sechs Patienten stellten sich mit der
Komplikation eines mykotischen Aneurysmas (MA) vor. Die Indikation zur Implantation eines
kryokonservierten arteriellen Allografts wurde streng nur bei eindeutigen präoperativen invasiven
und nicht-invasiven Untersuchungsergebnissen sowie einer entsprechenden Klinik des Patienten
gestellt. Bei stationärer Aufnahme der an den infrarenalen Gefäßabschnitten voroperierten
Patienten erfolgte abhängig vom klinischen Erscheinungsbild - kreislaufstabil, instabil, septisch –
21
eine angepasste präoperative Diagnostik zur Wahl des geeigneten Operationsverfahrens. Bei
kreislaufinstabilen, septischen Notfallpatienten, bei denen aufgrund der operativen Vorgeschichte
in Kombination mit der entsprechenden Klinik, der Verdacht auf Ruptur auf dem Boden einer
prothetischen Infektion bestand, beschränkte sich die Diagnostik auf Sonographie, Notfall-CT und
ggf. bei offenen Ulcera und Wunden auf die Abstrichentnahme zur mikrobiologischen Diagnostik.
Die intraoperativen Abstriche wurden sowohl von der eventuell bereits implantierten
Kunststoffprothese als auch vom umliegenden Gewebe entnommen, die präoperativen Abstriche
aus bereits existenten, zugänglichen Wundhöhlen. Zeigte die Notfall-CT typischerweise einen
Flüssigkeitssaum mit einem für eine Abszessformation sprechenden Randenhancement um die
Prothese und war die klinische Situation des Patienten mit einer schweren Infektion vereinbar, so
wurde die Indikation zum Prothesenersatz durch biologisches Material gestellt. Bei
kreislaufstabilen Patienten konnte die präoperative Diagnostik ausgedehnt werden. Sie umfasste
eine klinische Basisdiagnostik bei Aufnahme, sowie umfassende invasive und nicht-invasive
Untersuchungsmethoden.
2.4 Operationstechniken
Die bei diesem Patientenkollektiv angewandten Operationstechniken entsprechen den allgemein
üblichen, etablierten Vorgehensweisen bei Operationen an der infrarenalen Aorta, den Becken- und
Beingefäßen 71. Sämtliche Eingriffe fanden in Intubationsnarkose (ITN) statt, postoperativ wurden
die Patienten zur Überwachung in der Regel auf die Intensivstation verlegt. Typischerweise
erfolgen in ITN und Rückenlage zunächst die Desinfektion und das sterile Abdecken des
Operationsgebietes. Anschließend wird das Operationsfeld mit einer medianen Laparotomie
eröffnet, etwaige intraperitoneale Verwachsungen werden gelöst, ein Retraktorsystem eingebracht
und der Dünndarm in feuchten Bauchtüchern nach rechts herausgelagert oder abgedrängt. Jetzt
erfolgen die Darstellung der Aortenbifurkation (Abb. 1) und der Iliacalarterien unter Schonung der
Ureteren. Der nächste Schritt beinhaltet das Schaffen einer infrarenalen aortalen Klemmebene, ggf.
auch einer suprarenalen Klemmebene, das Entfernen eventueller störender Verwachsungen und die
Darstellung der großen intraperitonealen, arteriellen Gefäßabgänge der Aorta. Diese Schritte
müssen den vorliegenden Befunden entsprechend angepasst werden. Wurde zuvor eine aortobiiliakale Prothese implantiert, so ist die Darstellung und die Schaffung einer Klemmebene auf die
A. iliaca externa resp. interna auszudehnen. Im Anschluss daran werden sowohl die Aorta
infrarenal als auch die Iliacalarterien abgeklemmt und die Aortenprothese eingeschnitten.
Nun folgend wird das gesamte vorhandene Prothesenmaterial sorgfältig entfernt, Abstriche werden
entnommen, es wird mit Braunol® (Braun, Melsungen, Deutschland) und Nebacetin®
22
(Yamanouchi Pharma, Heidelberg, Deutschland) gespült und anschließend der kryokonservierte,
arterielle Allograft in das durch ausführliches Wunddebridement vorbereitete Gefäßbett gesetzt
(Abb.2). Proximale und distale Anastomose werden mit Prolene (Polypropylen, Ethicon,
Norderstedt, Deutschland) 3/0 oder 4/0 fortlaufend genäht, die notwendigen Aortenabgänge wie
die A. mesenterica superior oder die Nierenarterien reimplantiert und die Anastomosensuffizienz
durch anschließende Freigabe des Blutstromes geprüft.
Die intraoperativ vorgenommene Heparinisierung mit 100 I.E. Heparin/ kg KG i.v. (Braun,
Melsungen, Deutschland) wird abschließend durch Gabe von Protamin (ICN Pharmaceuticals
Germany, Frankfurt/Main, Deutschland) in Dosierungen von 1000-5000 I.E./ml antagonisiert.
Nun wird nach Sistieren der Blutung der Darm zurückverlagert. Die sonst übliche Graft-Inclusion
oder der Verschluss des Retroperitoneums sind meist aufgrund des vorangegangenen
Debridements und der Voroperationen nicht durchführbar. Zusätzliche Pathologien wie eine
Unterbrechung der Darmwandkontinuität werden durch eine Keilresektion oder Segmentresektion
versorgt. Diese Bereiche werden ebenso wie ein debridierter Wirbelkörperabszess anschließend
mit einer Omentumplastik – sofern noch Omentum majus vorhanden – plombiert. Weiterhin wird
hier und im Bereich des Allografts insbesondere der Anastomosen nebacetingetränkter
Fibrinkleber appliziert.
Eine Drainage wird in das kleine Becken und die Anastomosenregion eingelegt. Der
Faszienverschluss wird mit einreihiger Polydioxanon-Naht der Stärke 1 (PDS, Ethicon,
Norderstedt, Deutschland) vorgenommen. Als Operationsabschluss folgen die Einlage einer
subkutanen Redondrainage, der schichtweise Wundverschluss über Einzelknopfsubkutannähte und
abschließende Einzelknopfhautnähte sowie der sterile Verband.
Im Gegensatz zu den Operationen an der infrarenalen Aorta sind bei Eingriffen an den Beckenund Beingefäßen andere Zugangswege notwendig. Bei Zugängen in der Beckenregion wird ein
Hockeyschlägerschnitt zur retroperitonealen Eröffnung des Operationsfeldes bevorzugt, bei
Eingriffen an den Beingefäßen unterhalb des Leistenbandes bevorzugt man die Inzision direkt über
dem betroffenen Gefäß. Nach Darstellung wird das Zielgefäß mobilisiert und die entsprechende
Anastomose aufgesucht. Vor der Inzision des Gefäßes / der Prothese wird eine Klemmung oder
Blockung mit Hilfe eines Fogarty-Katheters vorgenommen. Bei verschlossenem oder hochgradig
stenosiertem Gefäß werden eine intraoperative Angiographie und gegebenenfalls eine
Thrombendarteriektomie durchgeführt. Präsentiert sich die Prothese infiziert, so wird sie wie bei
den infrarenalen Eingriffen nach einem ausführlichen Wunddebridement komplett entfernt und
durch einen arteriellen Allograft im Sinne eines iliaco-femoralen oder femoro-distalen Bypass
ersetzt. Die Anastomosen bei diesen distalen Eingriffen werden in der Regel im Gegensatz zu den
23
Operationen an der infrarenalen Aorta mit 5/0 Prolene® (Polypropylen, Ethicon, Norderstedt) in
fortlaufender Nahttechnik angelegt. Auch hier erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit
Polydioxanon -Einzelknopfsubkutannähten und nicht resorbierbaren Einzelknopfhautnähten oder
Klammern.
Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 1 Intraoperativer Befund einer infizierten aortalen Primärprothese. Links befindet sich die Aortenklemme,
die ehemalige, pusgefüllte Graft-Inclusion ist eröffnet. Man erkennt die Dacronprothese und die distale Anastomose in
der Bildmitte.
Abbildung 2 Situs wie in Abb. 1 nach Fertigstellung der proximalen termino-terminalen Anastomose zwischen Aorta
infrarenal und dem kryokonservierten, arteriellen Allograft. Die Iliakalschenkel sind mit einer Klemme gefasst. Die A.
renalis dextra ist distal der angeschlungenen V. renalis sinistra erkennbar.
2.5 Herkunft und präoperative Präparation der Aortenallografts
Die in dieser Studie verwendeten Allografts wurden im Rahmen der postmortalen Organspende
entsprechend dem Transplantationsgesetz explantiert und einer Gewebebank zur weiteren
Präparation und Kryokonservierung zugeführt. Die Entnahme wird derzeit in Deutschland von der
gemeinnützigen Deutschen Stiftung Organtransplantation koordiniert. Die humanen Allografts
wurden bei Bedarf per Notfallanforderung von einer Gewebebank einer Tochter der Deutschen
Stiftung Organtransplantation, seinerzeit der gemeinnützigen Gesellschaft für Gewebespende mit
Sitz in Hannover (heute Deutsche Gesellschaft für Gewebespende) angefordert. Vor Implantation
der kryokonservierten, arteriellen Allografts müssen diese nach einem festgelegten Schema
präoperativ präpariert werden (Abb. 3 -6). Diese Präparation findet während der Operation im
Operationssaal statt und umfasst das Auftauen, Waschen des Grafts (Abb. 4) sowie die Versorgung
der Seitenäste mit Durchstechungsnähten (Abb. 5). Im Gegensatz zum Kryokonservierungsprozeß
ist das Auftauen ein rascher Vorgang, bei dem der Graft, nachdem er bis auf 4° C aufgetaut ist, in
ein 42° C warmes Wasserbad eingelegt wird. Anschließend wird der Graft in Lösungen (bis 2003
M-199, anschließend physiologische Kochsalzlösung) mit absteigender Dimethylsulfoxid-
24
(DMSO)-Konzentration gewaschen (Abb. 4-6). Ziel ist die vollständige Entfernung des
cytotoxisch wirkenden DMSO.
Abbildung 3
Abbildung 4
Abbildung 3 Herausnahme des inneren sterilen Beutels mit kryokonserviertem Allograft unter sterilen Bedingungen
im Operationssaal.
Abbildung 4 Auftauen und Auswaschen des kryokonservierten, arteriellen Allografts: Eine Iliakalbifurkation in
M-199 während der Spülung des Lumens über eine großlumige Kanüle. Links in der Schale befindet sich ein noch
nicht präparierter Graft mit Adventitia.
Abbildung 5
Abbildung 6
Abbildung 5 Ligieren der nicht benötigten Seitenäste vor Implantation
Abbildung 6 Allograft nach Präparation und vor Implantation. Um die benötigte Länge zu erreichen wurden vier
Allograftsegmente termino-terminal anastomosiert.
25
3. Ergebnisse
3.1 Demographische Daten und Indikationen
Insgesamt 45 Patienten wurden in diese klinische Studie aufgenommen. Es handelte sich dabei um
32 Männer (71,1%) und 13 Frauen (28,9%) im Alter zwischen 40 und 89 Jahren
(durchschnittliches Alter 64,8 Jahre, medianes Alter 65 Jahre, Abb. 7).
Abbildung 7 Altersverteilung nach Geschlecht
Die Behandlung bestand in 29 intraabdominellen (64,4%) und 16 ausschließlich extraabdominellen
(35,6%) Eingriffen. Dreiunddreißig Patienten präsentierten sich mit einer isolierten
Primärgraftinfektion (PGI:73,3%), sechs Patienten mit einer Kombination aus einer
Primärgraftinfektion und einer prothesio-digestiven Fistel (AEF: 13,3%), sechs weitere Patienten
mit einem mykotischen Aneurysma (MA:13,3%). Der postoperative Beobachtungszeitraum betrug
sieben Tage (diese Patientin verstarb eine Woche postoperativ) bis 1162 Tage (Mittelwert 309
Tage, Median 82 Tage).
Eine arterielle Hypertonie wurde bei 34 von 45 Patienten (75,6%) diagnostiziert. Zehn Patienten
(22,2%) hatten einen Diabetes mellitus (alle Typ 2), 35 Patienten (77,8%) litten an einer pAVK in
den Stadien 2b bis 4 nach Fontaine. Weiterhin hatten 13 Patienten (28,9%) eine chronische
Niereninsuffizienz, acht Patienten (17,8%) waren übergewichtig. An einer koronaren
Herzkrankheit litten 20 Patienten (44,4%), zehn Patienten (22,2%) hatten anamnestisch einen
26
Myokardinfarkt erlitten. Weitere vier Patienten (8,9%) waren bereits mehrfach abdominell im
späteren Operationsgebiet voroperiert (Tab. 1).
Tabelle 1 Präoperative Befunde
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Anzahl der Patienten
Prozent an der Gesamtzahl
pAVK Grad 2b – 4
35
77,8
arterielle Hypertonie
34
75,6
KHK
20
44,4
chronische Niereninsuffizienz
13
28,9
Nikotinabusus
12
26,6
Myocardinfarkt in Vorgeschichte
10
22,2
Diabetes mellitus Typ 2
10
22,2
Adipositas
8
17,8
multiple Voroperationen
4
8,9
Sigmadivertikulitis
4
8,9
Wirbelkörperabszess
4
8,9
rezidivierende Septikämien
4
8,9
HCV- Infektion
3
6,7
HBV- Infektion
3
6,7
Bauchaortenaneurysma
3
6,7
Herzinsuffizienz NYHA 2b - 3
3
6,7
keine der genannten Erkrankungen
11
24,4
3.2 Voroperationen
Bei stationärer Aufnahme präsentierten sich sechs Patienten (13,3%) ohne Voroperation an den
aorto-iliacalen und aorto-femoralen Gefäßabschnitten (Tab. 2). Die übrigen 39 Patienten (86,7%)
waren an den entsprechenden Gefäßen mit Kunststoffprothesen oder Venenstreifenplastiken
behandelt worden. Die Implantation einer aorto-bifemoralen bzw. aorto-biprofundalen
Gefäßprothese aus Dacron oder aus PTFE (Polytetrafluorethylen) stellte die Erstoperation bei 13
Patienten (28,9%) dar. Eine Rohrprothese erhielten drei Patienten (6,7%) zum infrarenalen
Aortenersatz, sechs Patienten (13,3%) eine aorto-biiliacale Gefäßprothese. Weitere vier Patienten
(8,9%) wurden mit einem einseitigen femoro-distalen Kunststoff-Bypass primär versorgt, neun
Patienten (20%) mit einem aorto-iliaco-femoralen einseitigen Gefäßersatz und ein Patient (2,2%)
mit einem iliaco-iliacalen Querbypass. Primär mit einer Venenpatchplastik wurden drei Patienten
27
(6,7%) behandelt, dabei führte eine spätere Infektion dieser Ersatzplastik zur Implantation eines
arteriellen Allografts.
Tabelle 2 Voroperationen bei 45 Patienten
Patient
Alter Geschlecht
(Jahre)
Voroperationen
Zeitraum OP Allograft - Implantation
Monate
Infektionsort
1
89
W
Fem.-pop. Bypass re.
3
A. femoralis. com. re.
2
63
M
infrarenale Rohrprothese
33
proximale Anastomose
3
40
M
Femoralpatchplastik re.
0,75
A. femoralis. com. re.
4
58
M
Iliaco-pop. Bypass li.
2
A. femoralis. superf. li.
5
80
W
Iliaco-prof. Bypass li.
180
A. iliaca com. re.
6
66
M
Keine
keine Voroperation
A. iliaca com. li.
7
72
M
Keine
keine Voroperation
Aa. iliacae com.
8
52
W
Aorto-bifemorale Y-Prothese
24
A. femoralis. superf. li.
9
73
M
Aorto-biiliacale Y-Prothese
144
Duodenum
10
75
M
Aorto-biiliacale Y-Prothese
60
A. iliaca externa li.
11
72
M
Aorto-biiliacale Y-Prothese
72
distale Anastomose re.
12
76
W
Aorto-biiliacale Y-Prothese
1
proximale Anastomose
13
75
W
Aorto-bifemorale Y-Prothese
36
A. femoralis. prof. li.
14
55
M
Aorto-bifemorale Y-Prothese
0,75
distale Anastomose
15
42
M
Femoralpatchplastik re.
0,25
A. femoralis. com. re.
16
61
W
Aorto-biprof. Y-Prothese
36
Prothesenbifurkation
17
82
M
Iliaco-femoraler Bypass li.
48
A. iliaca interna li.
18
58
M
Aorto-bifemorale Y-Prothese
120
proximale Anastomose
19
42
W
Iliaco-fem. Bypass re.
3
A. iliaca externa re.
20
74
W
Aorto-bifemorale Y-Prothese
180
A. femoralis. prof. li.
21
63
M
Keine
keine Voroperation
22
75
M
Keine
keine Voroperation
A. femoralis. prof. li.
A. femoralis. com. / A.
femoralis. prof. re.
23
75
W
Iliaco-fem. Bypass li.
84
A. iliaca com. li.
24
65
M
Aorto-biprof. Y-Prothese
120
A. femoralis. prof. re.
25
72
M
Keine
keine Voroperation
A. iliaca externa re.
26
67
M
Iliaco-fem. Bypass re.
3
A. femoralis. com. re.
27
67
M
Keine
keine Voroperation
A. iliaca com. li.
28
67
M
Iliaco-fem. Bypass li.
3
A. femoralis. com. li.
28
Tabelle 2 Voroperationen bei 45 Patienten
29
69
M
Fem.-pop. Bypass re.
2
A. femoralis. com. re.
30
66
M
Fem.-pop. Bypass re.
0,25
A. femoralis. com. re.
31
49
W
2x Iliaco-fem. Bypass re.
2
Aa. iliacae comm.
32
72
M
Aorto-bifemorale Y-Prothese
192
distale Anastomose bd.
33
51
W
Aorto-bifemorale Y-Prothese
1
A. iliaca com. li
34
62
M
Aorto-bifemorale Y-Prothese
96
Aa. fem. prof. bd.
35
65
W
Iliaco-iliacaler Querbypass
1
A. fem. prof. re.
36
60
M
Aorto-biprof. Y-Prothese
120
Duodenum
37
63
M
infrarenale Rohrprothese
1
Duodenum
38
70
M
Fem.-pop. Bypass re.
1
A. fem. prof. re.
39
58
M
perirenale Rohrprothese
108
proximale Anastomose
40
61
M
Aorto-bifemorale Y-Prothese
204
Duodenum
41
56
M
Aorto-biiliacale Y-Prothese
3
proximale Anastomose
42
56
M
Aorto-biiliacale Y-Prothese
48
A. iliaca com. li.
43
64
W
Aorto-biiliacale Y-Prothese
96
A. fem. prof. li.
44
64
M
infrarenale Rohrprothese
38
Duodenum
45
74
M
Aorto-bifemorale Y-Prothese
204
Aa. iliacae comm.
3.3 Präoperative Diagnostik
Bei allen Patienten, mit Ausnahme der Patienten, die aufgrund einer akuten Ruptur (8 Patienten),
eines starken Blutverlustes (5 Patienten) oder eines akuten Gefäßverschlusses (3 Patienten) eine
Notoperation benötigten, wurden präoperativ Duplex-Ultraschalluntersuchungen durchgeführt
ergänzt entweder durch eine Computertomographie (Abb. 8) oder eine digitale
Subtraktionsangiographie (Abb. 9), um einen Infektionsherd lokalisieren bzw. ausschließen zu
können.
Alle Patienten erhielten gemäß der präoperativ angelegten Blutkulturen und der prä- und
intraoperativ abgenommenen Abstriche und Gewebeproben (Abb. 10) eine Infektionsprophylaxe
mit jeweils abgestimmten Antibiotika für mindestens zwei Wochen. Im Anschluss an diese
Zeitspanne wurde die spezifische, resistogrammgerechte Antibiotikabehandlung für mindestens
weitere vier Wochen fortgesetzt, abhängig von den klinischen und laborchemischen Parametern.
Die verwendeten Antibiotika orientierten sich an der jeweiligen Keimbestimmung und der
entsprechenden Resistenzlage. Zu den angewandten Antibiotika gehörten Metronidazol,
Ciprofloxacin, Amoxicillin, Teicoplanin, Vancomycin und Linezolid.
29
Bei nicht nachweisbarem Erreger erhielten die Patienten vor einer resistogrammgerechten Therapie
Clindamycin oder Vancomycin.
Abbildung 8
Abbildung 9
Abbildung 8 Präoperative CT: Es zeigt sich eine aorto-enterische Fistel an der infrarenalen Aorta abdominalis. Dieser
Patientin war initial eine aorto-biprofundale Y-Prothese implantiert worden. Bei protrahierter Infektsituation mit
Ausbildung einer aorto-enterischen Duodenalfistel erfolgte dann der In-situ Ersatz mit kryokonservierter arterieller
aorto-biprofundaler Allograft-Y-Prothese (Pat. 16, Tab. 11)
Abbildung 9 DSA einer aorto-enterischen Fistel nach Primärimplantation einer infrarenalen Rohrprothese. Die
digitale Subtraktionsangiographie zeigt einen Kontrastmittelaustritt oberhalb der Aortenbifurkation mit Anfüllen eines
benachbarten Darmabschnittes (Pat. 44, Tab. 11).
Abbildung 10
Abbildung 11
Abbildung 10 Intraoperativ für Histologie und zur Erregerdiagnostik entnommenes infiziertes Prothesensegment. Es
ist deutlich ein schmierig belegtes Prothesenlumen mit frischen Thrombusanteilen zu erkennen.
Abbildung 11 Die postoperative DSA zeigt beidseits deutliche Sklerosierungen und Stenosen im Bereich der
Oberschenkelstrombahn sowie linksseitig einen intakten, gut perfundierten Allograft-Bypass auf das erste
Poplitealsegment (Pat.30, Tab. 11).
Die klinischen und apparativen Kontrolluntersuchungen der implantierten Grafts waren kurz vor
Entlassung während des stationären Aufenthaltes sowie routinemäßig drei, sechs und zwölf
Monate nach Entlassung geplant. Allerdings haben nicht alle Patienten ein lückenloses Follow-up
erfahren können, da aus unterschiedlichsten Gründen Termine nicht wahrgenommen bzw. auch
eine weitere Anbindung nicht gewollt wurden. Aufgetretene Probleme des implantierten Allografts
30
wurden weiterhin sowohl klinisch als auch durch DSA (Abb. 11 u. 13), CT oder MRT sowie
teilweise mittels dreidimensionaler Rekonstruktion (Abb. 12) verifiziert.
Abbildung 12
Abbildung 13
Abbildung 12 3D-Rekonstruktion zur klinischen Verlaufskontrolle. Der aorto-biiliakale Allograft zeigt eine gute
Wandintegrität. Es ist weder Aneurysma noch Stenose zu erkennen (Pat. 10, Tab. 11).
Abbildung 13 Die zur postoperativen Verlaufskontrolle durchgeführte DSA zeigt einen intakten aorto-biiliakalen
arteriellen Allograft (Pat. 11, Tab. 11).
3.4 Bakteriologische Befunde
Präoperativ gelang bei 33 Patienten (73,3%) ein Erregernachweis. Dieser wurde über eine
Blutkultur (8 Patienten) oder über einen direkten Abstrich (25 Patienten) gewonnen. Dies führte zu
einer an das Antibiogramm angepassten antibiotischen Therapie (Tab. 3). Bei 14 von 45 Patienten
(31%) bestand bereits eine Mischbesiedelung aus unterschiedlichen bakteriellen und mykotischen
Erregern, welche eine adäquate Therapie erschwerte.
Bei zwölf von 45 Patienten (26,7% der Gesamtpatientenzahl) konnte trotz intensiver
mikrobiologischer Aufarbeitung und des Versuches der kulturellen Anzüchtung und Bebrütung der
sowohl wenn möglich präoperativ, als auch intraoperativ und postoperativ entnommenen Abstriche
kein pathologisch infektionsträchtiger Erreger nachgewiesen werden. Diese negativen Befunde
bestanden trotz stets auch im Blutbild nachweisbarer Infektionszeichen wie erhöhten
Leukozytenzahlen und CRP.
3.5 Zeitspanne zwischen Voroperation und Allograftimplantation
Bei drei Patienten (6,7%) betrug die Zeitspanne zwischen Voroperation und Allograftimplantation
weniger als einen Monat, bei fünf weiteren Patienten (11%) lag die Zeitspanne zwischen einem
und zwei Monaten (Tab. 4). Insgesamt zeigte sich eine Zeitspanne bis zum Auftreten einer
Infektion von 0-204 Monate nach Erstoperation (Mittelwert 51 Monate, Median 24 Monate).
31
Tabelle 3 Perioperativ nachgewiesene Erreger
Nachgewiesene Erreger
Häufigkeit
Prozent der
n
nachgewiesenen Keime
Staph. aureus, davon
30
44,11 %
ORSA
8
11,76
Enterococcus faecalis
7
10,29
E. coli
7
10,29
Candida albicans
5
7,35
Proteus mirabilis
2
2,94
Salmonella enteritis
2
2,94
Pseudomonas aeruginosa
3
4,41
Corynebact. spp.
3
4,41
Gramneg. Stäbchen
4
5,88
Bacteroides spp.
2
2,94
Citrobacter koseri
2
2,94
Moraxella spp.
1
1,47
Tabelle 4 Prozentuale Verteilung der Zeitspanne zwischen Voroperation und Allograftimplantation
Monate
Häufigkeit
n
Prozent
%
keine Voroperation
6
13,3
<1
3
6,7
1-3
10
22,2
4-48
6
13,3
49-120
9
20,0
121-204
11
24,5
3.6 Intraoperative Befunde
3.6.1 Infektlokalisationen
Im Folgenden sind die intraoperativ erhobenen Befunde zur Infektlokalisation, dessen Ausbreitung
und der daraufhin durchgeführten Operation aufgeführt.
Der intraoperative Befund entsprach im Wesentlichen den bereits präoperativ mittels Ultraschall,
Magnetresonanztomographie oder Computertomographie festgestellten Befunden.
Verständlicherweise konnte die genaue Ausprägung und Ausbreitung des Infektes durch die
32
intraoperative Darstellung noch besser festgestellt werden. Von den 45 behandelten Patienten
präsentierten sich 29 mit einer den abdominellen Bereich einschließenden Infektion (64,4%) und
16 mit einer ausschließlich extraabdominellen Infektion (35,6%), d.h. auf die Iliacal- und Femoropopliteal-Gefäßregion beschränkt. Das entspricht den präoperativ durch die Bildgebung ermittelten
Befunden, wobei intraoperativ eine genauere Zuordnung vorgenommen werden konnte (Tab. 5).
Tabelle 5 Intraoperativ ermittelte Infektlokalisation und daraus resultierende Operation
Patient
Präop. Lokalisation
Intraoperative Lokalisation
Operation
1
Femoralgefäße
A. fem. prof. re.
Patchplastik
2
Femoralgefäße
A. poplitea re.
Bypass
3
Femoralgefäße
A. fem. com. re.
Patchplastik
4
Femoralgefäße
A. fem. superf. li.
Bypass
5
Aorta abdominalis
A. iliaca com. li.
Bypass
6
Aorta abdominalis
A. iliaca com. li.
Y-Prothese
7
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
8
Aorta abdominalis
A. iliaca com. li.
Interponat
9
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
10
Aorta abdominalis
distale A. abdominalis
Y-Prothese
11
Aorta abdominalis
distale A. abdominalis
Y-Prothese
12
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
13
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
14
Aorta abdominalis
A. iliaca com. li.
Interponat
15
Femoralgefäße
A. fem.com. / A. fem. prof. re.
Patchplastik
16
Aorta abdominalis
Aa. iliacae externae
Y-Prothese
17
Iliacalgefäße
A. iliaca externa / A. fem. prof. li.
Bypass
18
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
19
Iliacalgefäße
A. iliaca externa re.
Interponat
20
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
21
Femoralgefäße
A. fem. prof. li.
Interponat
22
Femoralgefäße
A. fem.com. / A. fem. prof. re.
Femoralisersatz
23
Iliacalgefäße
A. iliaca externa / A. fem. prof. li.
Bypass
24
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
25
Femoralgefäße
A. fem. com. / A. fem. superf. re.
Femoralisersatz
33
Tabelle 5 Intraoperativ ermittelte Infektlokalisation und daraus resultierende Operation
26
Iliacal- + Femoralgefäße
A fem. superf. li.
Femoralisersatz
27
Aorta abdominalis
A. iliaca com. li.
Prothesenschenkelersatz
28
Iliacal- + Femoralgefäße
A. iliaca externa / A. fem. prof. li.
Bypass
29
Femoralgefäße
A. fem.superf. / A. pop. re.
Bypass
30
Femoralgefäße
A. fem. superf. / A. pop. re.
Bypass
31
Iliacal- + Femoralgefäße
A. iliaca com. / A. fem. superf. re.
Bypass
32
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm
Y-Prothese
33
Aorta abdominalis
A. iliaca com. li.
Prothesenschenkelersatz
34
Femoralgefäße
A. fem. superf. bd.
Interponat
35
Iliacalgefäße
A. iliaca externa / A. fem. prof. re.
Interponat
36
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
37
Aorta abdominalis
A. abdominalis
Aortenersatz
38
Iliacal- + Femoralgefäße
A. iliaca externa re.
Femoralisersatz
39
Aorta abdominalis
A. abdominalis
Aortenersatz
40
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
41
Aorta abdominalis
distale A. abdominalis
Y-Prothese
42
Iliacal- + Femoralgefäße
A. iliaca com. li.
Femoralisersatz
43
Femoralgefäße
A. fem. prof. li.
Bypass
44
Aorta abdominalis
distale A. abdominalis
Y-Prothese
45
Aorta abdominalis
Aa. iliacae comm.
Y-Prothese
3.7 Art des implantierten arteriellen Allografts
Abhängig von Ort und Ausdehnung der zugrunde liegenden Infektion der Primärprothese bzw. des
Nativgefäßes kamen zur Rekonstruktion der arteriellen Gefäßbahn unterschiedliche arterielle
Allografts zur Anwendung (Tab. 6).
So wurde bei 18 Patienten (40%) eine Allograft-Y-Prothese zum Ersatz der Aorta abdominalis mit
Aufzweigung in die Arteriae iliacae communes oder Arteriae femorales communes implantiert.
Einen einseitigen arteriellen Bypass mit Allograftimplantation erhielten 22 Patienten (49%).
3.8 Perioperative Begleitmaßnahmen
Begleitend zu den operativen Eingriffen an den infrarenalen arteriellen Gefäßen mit Implantation
eines arteriellen Allografts wurden bei 32 Patienten weitere Maßnahmen zum Gelingen der
Implantation durchgeführt (Tab. 7). So wurde bei den sechs Patienten mit aorto-enterischer Fistel
eine Darmsegmentresektion durchgeführt. Bei vier Weiteren war eine Dünndarmresektion mit
34
anschließender Duodenojejunostomie notwendig, bei acht Patienten wurde zum Schutz des
implantierten Allografts im Bereich der Aorta abdominalis eine Omentumplastik durchgeführt.
Eine intraoperative Thrombendarteriektomie wurde zur Verbesserung des arteriellen Blutflusses
bei zwölf Patienten durchgeführt. Dabei bestanden die arteriellen Durchblutungsstörungen bei
bekannter pAVK bereits präoperativ.
Tabelle 6 Prozentuale Verteilung der implantierten arteriellen Allografts
Art des implantierten Allografts
Häufigkeit
Prozent
n
%
Allograft-Patchplastik
1
2,2
Allogener Bypass
22
49,0
Allograft-Y-Prothese
18
40,0
Allogener Prothesenschenkelersatz
2
4,4
Allogener Aortenersatz
2
4,4
Tabelle 7 Perioperative Prozeduren
Perioperative Prozedur
Häufigkeit
n
keine weiteren Maßnahmen
13
Darmsegmentresektion bei aorto-enterischer Fistel
6
Omentumplastik
8
Dünndarmresektion mit Duodenojejunostomie
4
Thrombendarterieektomie
12
M. rectus abdominis - Muskellappen
1
M. rectus femoris - Muskellappen
2
Hemicolektomie
1
Appendektomie
2
Nabelhernienrekonstruktion
1
D2 Amputation links
1
35
3.9 Mortalität
3.9.1 Dreißig-Tage-Mortalität
Die 30-Tage-Mortalität betrug bei dem gesamten Patientenkollektiv 17,6% (8/45). Fünf Patienten
starben aufgrund eines Multiorganversagens oder eines septischen Schocks an Tag 7 (Pat. 36), 13
(Pat. 11), 17 (Pat. 7), 21 (Pat. 9) bzw. 28 (Pat. 42) postoperativ. Die pathologisch-anatomische
Untersuchung zeigte bei allen fünf Patienten intakte arterielle Allografts und eine intakte
intestinale Rekonstruktion bei einem Patienten, der zusätzlich wegen einer aorto-enterischen Fistel
operiert wurde (Pat. 36). Zwei weitere Patienten starben trotz sofortig durchgeführter operativer
Notfallintervention aufgrund eines hypovolämischen Schocks bedingt durch Allograftruptur sieben
bzw. zwölf Tage nach der Operation (Pat. 1, 12). Keiner dieser beiden Patienten zeigte
intraoperativ das Bild einer aorto-enterischen Fistel. Ein weiterer Patient verstarb aufgrund einer
Ruptur der nativen Aorta proximal des Allograftersatzes, der aufgrund von multiplen aortointestinalen Fisteln nach infrarenaler Rohrprothese durchgeführt worden war, 27 Tage postoperativ
(Pat. 37). Insgesamt betrug damit die Allograft-assoziierte 30-Tage-Mortalität 6,7% (3/45).
Nicht alle Patienten waren zum Zeitpunkt der Abschlussuntersuchung vor Entlassung über die 30
Tage hinaus. Mittels eines standardisierten Telefoninterviews konnte jedoch auch bei den
Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen keine weiteren Nachsorgetermine wahrnahmen, eine
verwertbare Überlebenszeitanalyse durchgeführt werden.
3.9.2 Gesamtmortalität
Der mittlere postoperative Beobachtungszeitraum betrug 20 Monate (Range 0,5-42 Monate,
Median 3 Monate). Der Median des postoperativen Nachbeobachtungszeitraumes erscheint mit
lediglich drei Monaten hier sehr klein. Dies findet seine Begründung darin, dass in die Berechnung
des Medians die verstorbenen Patienten mit einbezogen wurden. Der mediane
Beobachtungszeitraum für die Gruppe der Überlebenden beträgt ohne Einbeziehung der
Verstorbenen zum Vergleich 14,5 Monate.
36
Abbildung 14 Kaplan-Meier-Funktion der Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit der Zeit
Während des Beobachtungszeitraumes verstarben weitere vier Patienten (8,8 %). Daraus resultiert
eine Gesamtmortalität von 26,6% (12/45, Abb. 14). Ein Patient (Pat. 39) verstarb nach aortaler
Allograftimplantation am postoperativen Tag 41 noch auf der Intensivstation unter dem klinischen
Bild einer generalisierten Sepsis. Da seine Verwandten eine postmortale Obduktion ablehnten,
konnte die Ursache für dieses septische Geschehen nicht geklärt werden. Ein weiterer Patient (Pat.
25) wurde 150 Tage nach Allograftimplantation mit einer Infektion im Leistenbereich, die jedoch
den eingebrachten Graft nicht betraf, erneut stationär aufgenommen. Trotz großzügigen
Debridements und einer Drainagetherapie mit einem Vacusealverband (KCI – Medizinprodukte,
Wiesbaden, Deutschland), verschlechterten sich die Wundverhältnisse und mit ihnen der
Gesamtzustand des Patienten einschließlich der Funktion innerer Organe. Der Patient verstarb im
Multiorganversagen 153 Tage nach der Allograftimplantation. Laut Angaben ihres Hausarztes
erlagen die übrigen zwei Patienten (Pat. 17 u. 21) manifesten Myokardinfarkten bzw. myokardialer
Globalinsuffizienzen an den postoperativen Tagen 96 und 119, die keinen Bezug zu den
vorgenommenen vaskulären Operationen hatten. Daraus ergibt sich eine Allograft-assoziierte
Gesamtmortalität von 6,7% (3/45). In dem beobachteten Patientenkollektiv war die Spätmortalität
nicht auf den implantierten Allograft zurückzuführen. Alle Patienten, die die ersten 30 Tage
postoperativ überlebten, überlebten auch bis zum Abschluss des Beobachtungszeitraumes mit
intakten Implantaten.
3.9.2.1 Mortalität bei Patienten mit Primärgraftinfektion
Mit einer isolierten Primärgraftinfektion präsentierten sich 33 Patienten (73,7%) mit einem
Altersmedian von 65 Jahren (Range 40-89), darunter 21 Männer (Range 40-82; Median 63) und 12
Frauen (Range 42-89; Median 65). Die 30-Tage-Mortalität in diesem Patientenkollektiv betrug
37
insgesamt 15,1% (5/33, Pat. 1, 9, 11, 12, 42). Auf das gesamte Kollektiv bezogen lag sie bei 11,1%
(5/45).
Die Gesamtmortalität bei Abschluss des Beobachtungszeitraumes betrug auf das selektive
Patientenkollektiv der Primärgraftinfektionen bezogen 21,2% (7/33, Pat. 1, 9, 11, 12, 17, 39, 42),
was einer auf das Gesamtkollektiv bezogenen Mortalität von 15,6 % (7/45) entspricht (Abb. 15).
An perioperativen Komorbiditäten in dieser Gruppe waren arterielle Hypertonie bei 24 Patienten,
periphere arterielle Verschlusskrankheit bei 25 Patienten (12 Patienten im Stadium 2b, sieben
Patienten im Stadium 3 und sechs Patienten im Stadium 4) und Diabetes mellitus Typ 2 bei sechs
Patienten vertreten.
Vier Patienten mit Primärgraftinfektion, drei Männer und eine Frau (Pat. 3, 8, 15, 39), mussten im
Rahmen ihres stationären Aufenthaltes graftbedingt reoperiert werden. Ursachen waren
Nahtinsuffizienz im Bereich der A. femoralis communis bei ausgedehntem Abszess in der
Femoralregion fünf Tage nach Allograftimplantation (Pat. 3), Versagen der Allograftpatchplastik
sechs Tage nach Erstoperation wegen eines Spritzenabszesses (Pat. 15), Anastomoseninsuffizienz
zwei Tage nach Implantation einer infrarenalen Allograft-Rohrprothese (Pat. 39) und
umschriebener Infekt eines prothesio-femoralen Allograftinterponates im Bereich der linken Leiste
13 Tage nach Erstoperation (Pat. 8). Behandelt wurden diese Komplikationen mit einer erneuten
Allograftpatchplastik in zwei Fällen (Pat. 13 u.15), in einem Fall mit einer Neuanlage eines
prothesio-femoralen Interponates (Pat. 8) sowie mit Anastomosenrevision und
Allograftpatchplastik in einem Fall (Pat. 39). Insgesamt waren zur Reoperation in der Untergruppe
der Primärgraftinfektionen drei extraabdominelle und ein intraabdomineller Eingriff erforderlich.
3.9.2.2 Mortalität bei Primärgraftinfektion und aorto-enterischer Fistel
Sechs Patienten (13,3%) mit einem Altersmedian von 61 Jahren (Range 60-67) präsentierten sich
mit einer Primärgraftinfektion kompliziert durch eine aorto-enterische Fistel, darunter fünf Männer
(Pat. 28, 36, 37, 40, 44: Median 63, Range 60-67) und eine Frau (Pat. 16: Alter 61 Jahre). Der
präoperative Fistelnachweis mittels CT oder Endoskopie erbrachte dabei prothesio-duodenale
Fisteln in drei Fällen (Pat. 36, 37, 40), aorto-duodenale und aorto-jejunale Fisteln in zwei Fällen
(Pat. 16, 44) sowie eine prothesio-sigmoidale Fistel in einem Fall (Pat. 28). Die 30-Tage-Mortalität
in dieser Untergruppe betrug 33,3% (2/6, Pat. 36 u. 37).
Bei Abschluss des Beobachtungszeitraumes lag die Gesamtmortalität der Untergruppe der
Patienten mit einer aorto-enterischen Fistel unverändert bei 33,3 % (2/6), bzw. 4,4 % (2/45)
bezogen auf das Gesamtkollektiv (Abb. 15). Fünf Patienten aus dieser Untergruppe litten an
arterieller Hypertonie, ebenfalls fünf Patienten präsentierten sich mit einer pAVK Grad 2b nach
Fontaine. Drei Patienten aus dieser Untergruppe litten an Diabetes mellitus Typ 2.
38
Drei von sechs Patienten (50%, alles Männer) mit der Kombination einer Primärgraftinfektion mit
einer aorto-enterischen Fistel mussten im Rahmen des stationären Aufenthaltes graftbedingt
reoperiert werden (Pat. 36, 37, 40).
Ursachen waren Nahtinsuffizienz des rechtsseitigen Allograftschenkels 28 Tage nach Implantation
einer aorto-bifemoralen Allograft-Y-Prothese (Pat. 40), persistierende Infektion einer infrarenalen
Allograft-Rohrprothese bei multiplen periprothetischen Abszessen 22 Tage nach Erstimplantation
(Pat. 37) sowie Spontanperforation des rechtsseitigen Allograftschenkels im Durchtrittskanal
zwischen Abdomen und Regio femoralis drei Tage nach Ersatz einer Y-Prothese mittels einer
aorto-biprofundalen Allograftprothese (Pat. 36). Die operative Rekonstruktion dieser
Komplikationen wurde in zwei Fällen mit einem Allograftschenkelersatz (Pat. 36, 40) und in
einem Fall mit einem kompletten Graftersatz durchgeführt (Pat. 37). Hierbei wurde die initial
implantierte infrarenale Allograft-Rohrprothese komplett explantiert, das Wundbett ausführlich
debridiert und erneut eine infrarenale Allograft-Rohrprothese implantiert. Insgesamt waren im
Rahmen der Reoperationen in der Untergruppe der Primärgraftinfektionen mit aorto-enterischer
Fistel drei intra- und kein extraabdomineller Eingriff notwendig.
Bei sämtlichen Patienten mit aorto-enterischer Fistel konnten perioperativ multiple Keimnachweise
erbracht werden. So war bei jedem Patienten Staph. aureus nachweisbar, in einem Fall sogar
ORSA (Pat. 37). Die weiteren nachgewiesenen Keime entsprachen zum Teil der fakultativ
pathogenen Darmflora mit E. coli, Ent. faecalis, teilweise wurden jedoch auch ortsfremde Erreger
wie Candida albicans (Pat. 37, 44), Proteus mirabilis (Pat. 44) sowie Moraxella spp. (Pat. 16)
nachgewiesen.
3.9.2.3 Mortalität bei Patienten mit mykotischem Aneurysma (MA)
Weitere sechs männliche Patienten (6/45, 13,3%: Altersmedian 67 Jahre, Range 63 - 75) stellten
sich bei Aufnahme mit der Komplikation eines mykotischen Aneurysmas vor (Pat. 6, 7, 21, 22, 25,
27). Diese Patientengruppe war bei Aufnahme noch nicht voroperiert, d.h. die vorgenommene
Allograftimplantation stellte den Ersteingriff dar. Die 30-Tage-Mortalität in dieser Untergruppe
betrug 16,7 % (1/6). Auf das gesamte Kollektiv bezogen lag sie bei 2,2 % (1/45). Patient 7 verstarb
17 Tage postoperativ im Multiorganversagen.
Bei Abschluss des Beobachtungszeitraumes lag die Gesamtmortalität der Untergruppe der
mykotischen Aneurysmen bei 50 % (3/6 Pat. 7, 21, 25) bezogen auf das Gesamtkollektiv bei 6,7%,
(3/45, Abb. 15). Ein Patient (Pat. 25) verstarb nach stationärer Wiederaufnahme 153 Tage nach
Allograftimplantation im Multiorganversagen auf dem Boden einer unkontrollierbaren Sepsis, ein
weiterer Patient (Pat. 21) verstarb an einer akuten, myokardialen Globalinsuffizienz 119 Tage
postoperativ zu Hause. Fünf Patienten aus dieser Untergruppe hatten eine arterielle Hypertonie,
39
fünf eine pAVK, davon ein Patient im Stadium 2b und vier Patienten im Stadium 3. Ein Patient litt
an Diabetes mellitus Typ 2.
Ein Patient (Pat. 21) aus dieser Untergruppe musste im Rahmen des stationären Aufenthaltes
graftbedingt reoperiert werden. Ursache war eine distale Nahtinsuffizienz einen Tag nach
Implantation eines aorto-femoralen Allograftinterponates links, die mit Anastomosenrevision,
Umstechung und Allograftpatchplastik versorgt wurde. Der weitere stationäre Verlauf dieses
Patienten gestaltete sich danach insgesamt protrahiert. Er konnte dann 62 Tage postoperativ in
einem zufriedenstellenden Allgemeinzustand entlassen werden, verstarb jedoch 119 Tage
postoperativ an einer akuten, myokardialen Globalinsuffizienz.
3.9.2.4 Vergleich der Mortalität bezüglich der Operationsindikationen
Die Analyse der Überlebenswahrscheinlichkeit 20 Monate postoperativ erbrachte für Patienten mit
isolierter Primärgraftinfektion 74%, für Patienten mit mykotischem Aneurysma 50% sowie für
Patienten mit der Kombination aus einer Primärgraftinfektion mit einer aorto-enterischen Fistel
62,5% (Abb. 15).
▬PGI
▬MA
▬AEF
Abbildung 15 Kaplan-Meier Kurve für die Überlebenszeit der Patienten in den Untergruppen MA (Mykotisches
Aneurysma), PGI (Primärgraftinfektion) und AEF (Aorto-enterische Fistel). Unterschiede nicht signifikant.
Insgesamt zeigt sich in der Gruppe der aorto-enterischen Fisteln und in der Gruppe der
mykotischen Aneurysmen eine höhere, jedoch statistisch nicht signifikante, Morbiditäts- und
Mortalitätsrate im Vergleich zu isolierten Primärgraftinfektionen (p = 0,572).
40
3.9.2.5 Mortalität in Abhängigkeit von der Operationslokalisation
Bei insgesamt 29 Patienten (64,4%) wurden intraabdominelle Gefäßersätze über eine mediane
Laparotomie durchgeführt, 16 Patienten (35,6%) wurden extraabdominell bzw. extraperitoneal
operiert (Kap. 3.7). Die 30-Tage-Mortalität in der Gruppe der intraabdominellen Gefäßeingriffe
betrug 24,1% (7/29), in der Gruppe mit extraabdominellen Eingriffen starb keiner der Patienten
innerhalb der ersten dreißig Tage postoperativ. Bei der 30-Tage-Mortalität zeigte sich ein gerade
signifikanter Unterschied mit einem p-Wert von 0,038 im Log-Rang-Vergleich zwischen den
beiden Untergruppen der Operationslokalisation.
Die Gesamtmortalität betrug am Ende des Beobachtungszeitraumes in der Untergruppe der
intraabdominellen Eingriffe 31,1% (9/29), in der Gruppe der extraabdominellen Operationen
18,7% (3/16). Auch hier zeigt sich ein Unterschied in der Mortalitätsrate, der jedoch statistisch
nicht signifikant ist (p-Wert 0,32 im Log-Rang-Test).
Von den ausschließlich extraabdominell operierten Patienten mussten 25% (4/16) im Verlauf des
stationären Aufenthaltes reoperiert werden. Ursachen waren hier Reinfektionen,
Nahtinsuffizienzen sowie Nahtaneurysmen. Bei den intraabdominell Operierten wurden 13,8%
(4/29) graftbedingt reoperiert. Ursachen waren hier Nahtinsuffizienzen, Reinfektionen und
Spontanperforation des eingebrachten Allografts. Statistisch zeigte sich hierbei kein signifikanter
Unterschied.
3.10 Mortalität in Abhängigkeit von unterschiedlichen Komorbiditäten
3.10.1 Einflusses eines Staphylokokken-Nachweises auf Mortalität und Morbidität
Insgesamt konnte bei 30 Patienten eine Besiedlung mit Staph. aureus festgestellt werden, bei acht
von diesen Patienten ließ sich ORSA als Erreger identifizieren (Tab. 3). Die Mortalität in der
ORSA-Gruppe betrug 25% (2/8, Pat. 11 u. 37), beide Patienten verstarben innerhalb der ersten 30
Tage postoperativ an septischem Multiorganversagen (Pat. 11) sowie an einer akuten Ruptur der
nativen Aorta proximal der infrarenalen Anastomose bei multiplen aorto-intestinalen Fisteln. Bei
den Patienten ohne ORSA-Nachweis lag die Mortalität bei 27% (10/37), hier verstarben sechs
Patienten innerhalb der ersten 30 Tage (6/37; 16,2%; Pat.1, 7, 9, 12, 36, 42). Statistisch zeigt sich
mit einem p-Wert von 0,987 kein signifikanter Einfluss einer Infektion mit ORSA auf die
Langzeitüberlebenswahrscheinlichkeit (Log-Rang-Test). Dieser Wert bezeichnet ein nahezu
identisches Ergebnis unabhängig von einem ORSA-Nachweis (Abb. 16). Bezogen auf die
Tage-Mortalität dieser beiden Gruppen zeigt sich mit einem p-Wert von 0,606 ein ebenfalls
statistisch nicht signifikanter Unterschied (Log-Rang-Test).
30-
41
▬kein ORSA
▬ORSA
Abbildung 16 Kaplan-Meier Kurve für die Überlebenszeit der Patienten mit/ohne ORSA-Nachweis (p=0,606).
Die Mortalität in der Gruppe mit positivem Nachweis für Staph. aureus aber negativem ORSANachweis betrug 7/21 (33,3%; Pat. 1, 7, 12, 21, 25, 36, 42), die 30-Tage-Mortalität betrug 5/21
(23,8%; Pat. 1, 7, 12, 36, 42). Vergleicht man nun den Einfluss eines Staph. aureus-Nachweises
auf die Langzeitüberlebenswahrscheinlichkeit, so zeigt sich eine Mortalität bezogen auf den
Beobachtungszeitraum von 31% (9/29) in der Gruppe mit positivem Staphylokokken-Nachweis,
sowie von 18,7% (3/16) in der Patientengruppe ohne Nachweis eines Staphylokokkenstamms. Mit
einem p-Wert von 0,022 im Log-Rang-Test besteht hier ein statistisch signifikanter Unterschied im
Vergleich dieser beiden Gruppen bezogen auf die Gesamtmortalität mit einer höheren
Überlebenswahrscheinlichkeit für die nachweisnegative Gruppe. Der Vergleich des Einflusses
eines positiven Staphylokokken-Nachweises auf die 30-Tage-Mortalität erbringt mit einem p-Wert
von 0,137 jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied (Log-Rang-Test).
3.10.2 Einfluss eines bekannten Diabetes mellitus Typ 2 auf Mortalität und
Morbidität
Bei stationärer Aufnahme war bei zehn Patienten (10/45, 22,2%) ein behandlungsbedürftiger
Diabetes mellitus Typ 2 bekannt, die übrigen 35 Patienten hatten eine normoglykämische
Stoffwechsellage. Es zeigte sich bei der Berechnung des Einflusses der Diabeteserkrankung auf die
Mortalität kein signifikanter Unterschied zur Gruppe der Nicht-Diabetiker. Die Mortalitätsrate in
der Diabetesgruppe betrug 10% (1/10), in der Gruppe der Nicht-Diabetiker hingegen 31,4%
(11/35). Im Vergleichstest errechnete sich ein p-Wert von 0,245, also keine Signifikanz (Log-
42
Rang- Test). Bezüglich der postoperativen Morbidität im Sinne einer Reoperationsrate zeigte sich
in der Untergruppe der Diabetiker keine graftbedingte Reoperation, während sämtliche neun
reoperierten Patienten aus der Gruppe der Nicht-Diabetiker stammten.
3.10.3 Einfluss einer pAVK-Erkrankung auf Mortalität und Morbidität
Bei stationärer Aufnahme litten 77,8% der Patienten (35/45) an einer fortgeschrittenen pAVK in
den Stadien 2b-4 nach Fontaine. Die Gesamtmortalität bei Abschluss des Beobachtungszeitraumes
betrug in der Patientengruppe mit pAVK-Leiden 7/35 (20%), bei den Patienten ohne pAVK –
Leiden 5/10 (50%). Die 30-Tage-Mortalität betrug 3/35 (8,6%) in der Gruppe mit pAVK, in der
Gruppe ohne 4/10 (40%). Die Reoperationsrate war in der Gruppe der pAVK - Patienten mit 7/35
(20%) identisch mit dem Ergebnis in der Vergleichsgruppe 2/10 (20%). Insgesamt wurden 21 von
35 Patienten (60%) mit pAVK intraabdominell operiert, die übrigen 14 extraabdominell. In der
Gruppe ohne pAVK-Erkrankung wurden acht Patienten (8/10: 80%) intraabdominell und zwei
extraabdominell operiert. In der statistischen Auswertung zeigte sich mit einem p-Wert von 0,024
ein signifikant besseres Langzeitergebnis bezüglich der Mortalität in der Gruppe der pAVKErkrankten (Abb. 17).
▬pAVK
▬keine pAVK
Abbildung 17 Kaplan-Meier Kurve für die Überlebenszeit der Patienten mit/ohne klinisch manifeste pAVK
(p=0,024).
Da sich auch im Bereich der Operationslokalisation ein signifikanter Unterschied gezeigt hat und
sich als Kritikpunkt anbot, die Signifikanz auf die Kombination aus Operationslokalisation und
pAVK-Leiden zu überprüfen, konnte mit Hilfe der Regressionsanalyse nach Cox eine derartige
Auswertung durchgeführt werden.
43
Hierbei zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied beim Vorliegen einer pAVK (p =
0,044), wohingegen die Lokalisation der Operation beim Hinzuziehen eines zweiten Faktors ihre
Signifikanz einbüsst (p = 0,418).
Bei einer bereits präoperativ bestehenden pAVK zeigt sich in Abhängigkeit von der
Operationslokalisation ein marginal positiver Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. In
Abhängigkeit von einer vorbestehenden, fortgeschrittenen pAVK zeigt sich eine signifikant höhere
Überlebenswahrscheinlichkeit für Patienten mit pAVK nach intraabdominellen Eingriffen
(Abb.18) Auf extraabdominelle Eingriffe bezogen, zeigt sich ein statistisch nicht signifikanter
Unterschied für die Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten mit oder ohne pAVK.
▬pAVK
▬keine pAVK
Abbildung 18 Kaplan-Meier Kurve für die Überlebenszeit der Patienten nach intraabdominellen Eingriffen in
Abhängigkeit einer fortgeschrittenen pAVK als Variable (p=0,044).
3.10.4 Einfluss einer arteriellen Hypertonie auf Mortalität und Morbidität
Insgesamt 34 Patienten (75,6%) litten an einer medikamentös eingestellten arteriellen Hypertonie
bei stationärer Aufnahme. Statistisch zeigte sich, dass in der Gruppe der Hypertoniker 12 von 34
Patienten (35,3%) im Laufe des Beobachtungszeitraumes verstarben, wohingegen kein Patient in
der Gruppe der Normotoniker innerhalb des Beobachtungszeitraumes starb. Die 30-TageMortalität in der Hypertoniegruppe betrug 9/34 (26,5%). Anhand der Kaplan-Meier Methode
(Abb.19) zeigte sich im Log-Rang-Vergleichstest eine signifikant höhere Mortalitätsrate in der
Gruppe der Hypertoniker (p = 0,028).
In der Gruppe der Hypertoniker mussten vier Patienten graftbedingt reoperiert werden (4/34,
11,8%), in der Gruppe der Normotoniker waren fünf Reoperationen notwendig (5/11, 45,5%).
44
▬arterielle Hypertonie
▬keine arterielle Hypertonie
Abbildung 19 Kaplan-Meier Kurve für die Überlebenszeit der Patienten bei bekannter arterieller Hypertonie
(p=0,028).
3.10.5 Einfluss des Geschlechts auf Mortalität und Morbidität
Die 30-Tage-Mortalität betrug in der Gruppe der Frauen 15,4% (2/13), in der Gruppe der Männer
18,7% (6/32). Die Gesamtmortalität lag bei Abschluss des Beobachtungszeitraumes bei 15,4%
(2/13) in der weiblichen Untergruppe und bei 31,2% (10/32) in der männlichen Untergruppe.
Damit war die Sterblichkeit innerhalb dieser Studie bei den männlichen Patienten trotz einer
nahezu identischen Altersverteilung mehr als doppelt so hoch wie in der weiblichen Untergruppe.
Die Anzahl der graftbedingten Reoperationen während des stationären Aufenthaltes betrug 7,7%
(1/13) in der Frauengruppe und 25% (8/32) in der Männergruppe. Die geschlechtsspezifische
Überlebenswahrscheinlichkeit unterscheidet sich nicht signifikant (p = 0,382).
Um weiterführende Aussagen über das jeweilige Langzeitergebnis in Abhängigkeit vom
Geschlecht machen zu können, ist es sinnvoll, weitere Variablen in die Berechnung mit
einzubeziehen. So ist es möglich, die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten beim
gleichzeitigen Vorliegen mehrerer Variablen wie Operationslokalisation und Operationsindikation
zu berechnen. Hierbei zeigte sich, dass 19 der 32 männlichen Patienten (59,4%) intraabdominell
operiert worden sind. Hiervon verstarben im Laufe des Beobachtungszeitraumes acht Patienten, so
dass die Mortalitätsrate 42,1% (8/19) betrug, bzw. die Überlebensrate 57,9%. Extraabdominell
wurden 13 Männer operiert, hier betrug die Mortalität 15,4% (2/13). In der Frauengruppe wurden
zehn Patientinnen (76,9%) intraabdominell operiert. Die Mortalitätsrate betrug dabei 10% (1/10).
Drei Patientinnen wurden extraabdominell operiert, hier verstarb eine Patientin, so dass die
45
Mortalität 33,3% (1/3) betrug. Beim statistischen Vergleich der beiden Geschlechter in
Abhängigkeit von der Operationslokalisation zeigte sich eine geringere Mortalitätsrate bei den
Frauen, jedoch war dieser Unterschied mit einem p-Wert von 0,290 nicht signifikant (CoxRegression). In der Gruppe der extraabdominell Operierten erscheinen die Ergebnisse nahezu
identisch, wobei hier die geringe Fallzahl in der weiblichen Untergruppe zu berücksichtigen ist.
3.10.6 Einfluss der Reoperationen auf Mortalität und Morbidität
Insgesamt mussten neun Patienten, acht Männer (Altersdurchschnitt 56,4 Jahre, Median 60, Range
40-66) und eine Frau (Alter 52 Jahre), im Rahmen ihres stationären Aufenthaltes im
Zusammenhang mit dem Homograft reoperiert werden. Im Vergleich der Auswirkung dieser
Komplikationen auf das Langzeitüberleben zeigte sich in der Überlebensanalyse kein signifikanter
Unterschied (p = 0,861, Log-Rang-Test) zwischen den beiden Gruppen.
3.10.7 Einfluss des Lebensalters auf die Mortalität
Das mittlere Alter der Patienten betrug 64,8 Jahre, das mediane Alter 65 Jahre. Um den Einfluss
des Lebensalters auf die Mortalität abschätzen zu können, wurde die Patientenpopulation in eine
Gruppe unter 65 Jahre (21 Patienten) und eine Gruppe 65 Jahre oder älter (24 Patienten) eingeteilt.
Hierbei zeigte im Log-Rang-Test mit einem p-Wert von 0,549 kein signifikanter Unterschied
zwischen den beiden verglichenen Gruppen.
3.11 Verweildauer auf der Intensivstation
Alle 45 Patienten wurden postoperativ intensivstationär überwacht (Tab. 8). Die durchschnittliche
Verweildauer dort betrug im Mittel 6,3 Tage (Median 3 Tage, Spannbreite 1 bis 41 Tage).
In die Berechnungen wurden zunächst die stationär Verstorbenen mit einbezogen. Eine selektiv nur
für die Gruppe der Überlebenden erstellte Auswertung erbringt eine durchschnittliche
postoperative Verweildauer auf der Intensivstation von fünf Tagen, bei einem Median von zwei
Tagen (Range 1-41).
3.12 Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthaltes
Die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthaltes betrug im Mittel 25 Tage (Median 18
Tage, Range 7-132 Tage). Insgesamt 38 Patienten verblieben 30 Tage oder weniger postoperativ
stationär, sieben Patienten 31 Tage oder mehr (Spannbreite 41-132 Tage). Die Patienten, die
während des stationären Aufenthaltes verstarben, wurden in die statistische Auswertung
miteinbezogen, wobei der jeweilige Todeszeitpunkt während des stationären Aufenthaltes mit dem
Endpunkt des postoperativen Krankenhausaufenthaltes gleich gesetzt wurde. Ohne Einbeziehung
46
der während des stationären Aufenthaltes Verstorbenen, ergibt sich für die Gruppe der
Überlebenden (n = 33) ein durchschnittlicher postoperativer Krankenhausaufenthalt von 26 Tagen
(Median 18, Spannbreite 9-132).
Tabelle 8 Postoperative Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation
Postoperative Aufenthaltsdauer
Anzahl der
Prozent der
auf der Intensivstation in Tagen
Patienten
n
Gesamtheit
%
1
9
20,0
2
13
28,9
3
7
15,6
4
2
4,4
5
2
4,4
7
3
6,7
12
1
2,2
13
2
4,4
14
1
2,2
17
1
2,2
21
1
2,2
25
1
2,2
26
1
2,2
41
1
2,2
47
4. Diskussion
4.1 Ergebnisse nach Gefäßersatz mit kryokonservierten arteriellen Allografts
Die in der Literatur beschriebene Inzidenz vaskulärer Protheseninfektionen variiert zwischen 0,2%
und 5% und ist abhängig von der Operationslokalisation, der zugrunde liegenden Indikation und
den patientenspezifischen Komorbiditäten. Auch treten Infektionen aortaler Prothesen Monate oder
Jahre nach Implantation auf. Trotz verbesserter chirurgischer Techniken, adaptierter
Antibiotikatherapie und optimierter Intensivbetreuung existiert keine allgemein gültige zufrieden
stellende chirurgische Vorgehensweise. Unterschiedlichste Konzepte vom traditionellen Ex-situBypass mit Aortenblindverschluss über verschiedene Kunststoffprothesen zum In-situ Ersatz bis
hin zu autologen Venengrafts werden mit unterschiedlichsten Ergebnissen propagiert.
Die Schwierigkeit, klinische Protheseninfekte zu beherrschen, häufig bedingt durch die verspätete
Diagnosestellung, die hohe Virulenz der Erreger, die oft multiplen Komorbiditäten, das Sepsis
bedingte Multiorganversagen, Nahtinsuffizienzen und hämodynamisch relevante gastrointestinale
Blutungen sowie der häufig schlechte Immunstatus der Patienten führen zu einer nach wie vor
hohen Mortalitätsrate bei diesem Krankheitsbild 79. Autologe Grafts haben ihre überlegene
Infektionsresistenz gegenüber Kunststoffprothesen bewiesen, stehen aber bei diesem speziellen
Patientengut selten in suffizienter Zahl und geeignetem Zustand zur Verfügung.
Ziel dieser Studie war es, angesichts des Fehlens eines guten Behandlungskonzeptes für vaskuläre
Protheseninfektion sowie der in Zukunft zu erwartenden zunehmenden Inzidenz dieses
Krankheitsbildes bedingt durch die steigende Zahl jährlicher Gefäßersätze, unsere Ergebnisse mit
der Implantation kryokonservierter arterieller Allografts bei Prothesen- resp. Gefäßinfektionen
differenziert auszuwerten und eine Grundlage für ein adaptiertes Behandlungskonzept zu erstellen;
auch angesichts der sozioökonomischen Bedeutung eines Krankheitsbildes mit der Gefahr
multipler Reoperationen, Extremitätenamputationen mit Berentungsfolgen und langen stationären
Aufenthalten.
Die präoperativen Bedingungen wie Komorbidität, Infektlokalisation und Art der Präsentation sind
in unserer Studie vergleichbar mit den Angaben in der Literatur zum Krankheitsbild der
Gefäßprotheseninfekte und mykotischen Aneurysmen. Einige Aspekte sollen im Folgenden
besondere Erwähnung finden:
Einfluss der Operationslokalisation auf Mortalität und Morbidität
In Abschnitt 3.9.2.5 konnte gezeigt werden, dass die Operationslokalisation einen signifikanten
Einfluss auf die perioperative Mortalität hat. So zeigte sich eine signifikant höhere Mortalitätsrate
48
bei intraabdominellen Rekonstruktionen. Erklärbar ist dieses mit dem höheren operativen
Aufwand, der größeren Gefahr der Verletzung lebenswichtiger Organsysteme, der schwerer zu
beherrschenden perioperativen Komplikationen, dem deutlich größeren Operationstrauma sowie
der nicht lokal zu therapierenden postoperativen Komplikationen.
Extraabdominelle bzw. –peritoneale Rekonstruktionen zeigen aufgrund ihres geringeren
Operationsaufwandes eine niedrigere Mortalitätsrate, haben jedoch prozentual höhere
Reoperationsraten. Dieses erklärt sich aus der häufig unzureichenden Weichteildeckung, welche
eine rasche Progredienz oberflächlicher Wundinfektionen in die Tiefe erlauben sowie der
unzureichenden Versorgung distaler Gewebeabschnitte mit konsekutiver Verminderung der
lokalen Infektabwehr.
Einfluss des Nachweises gram-positiver Kokken
Neben den unterschiedlichsten perioperativen Risikofaktoren, die einen Einfluss auf die
postoperativen Verläufe haben, erscheinen vor allen Dingen der sorgfältige Nachweis und die
daran adaptierte Therapie der Infektionserreger ausschlaggebend für die Prognose.
So bestätigt diese Untersuchung auch in diesem Krankengut die aus der Literatur bekannte hohe
Mortalität bei Nachweis von ORSA und / oder OSSA 4-6, 9, 25, 46, 57-61, 79, 99, 102-104. Insofern gilt es hier
das perioperative Management so weit zu optimieren, dass präoperativ positive Nachweise
suffizient nach Antibiogramm behandelt werden, des Weiteren sollte bei Patienten, die nicht als
Notfall eingeliefert werden („semielektiv“), der präoperative Krankenhausaufenthalt zeitlich
minimiert werden, um der Entwicklung einer resistenten Hautflora vorzubeugen. Alle üblichen
Infektionsherde sollten präoperativ sicher ausgeschlossen werden. Intraoperativ darf der zu
implantierende Graft auf keinen Fall mit dem kontaminierten Operationsfeld oder der Haut des
Patienten in Kontakt kommen. Auch sollten simultane gastrointestinale Prozeduren wenn irgend
möglich vermieden werden. Des Weiteren erscheint eine perioperative Antibiotikaprophylaxe mit
einem Cephalosporin (z.B. Cefazolin®) oder bei positivem ORSA-Nachweis mit Vancomycin
(Vancomycin®) oder Linezolid (Zyvoxid®) sinnvoll 1.
Einfluss aorto-enterischer Fisteln
Mit einer Krankenhausmortalität von 2/6 Patienten (33,3%), zeigten Patienten mit aortoenterischer Fistel eine im Vergleich zum übrigen Patientenkollektiv höhere Mortalität. Diese war
jedoch nicht statistisch signifikant. Die aus der Literatur bekannte erhöhte Mortalität bei aortoenterischer Fistel wurde also in dieser Studie bestätigt 9, 56-58, 60, 61, 99.
49
Die Ursache für die erhöhte Mortalität und Morbidität begründet sich in der Erkrankung an sich.
Patienten mit aorto-enterischer Fistel weisen häufig eine multiple Komorbidität, speziell das HerzGefäß-System betreffend, auf. Des Weiteren handelt es sich hierbei um eine sehr seltene
Erkrankung, deren Primärsymptome, gastrointestinale Blutabgänge, abdominelle Schmerzen,
Hämatemesis, chronische Anämie, häufig zu initialen Fehldiagnosen führen, welche eine rasche
operative Sanierung verzögern. Dazu kommt im fortgeschrittenen Stadium das Vollbild einer
generalisierten Sepsis, welches in Kombination mit dem unphysiologischen perioperativen Stress
zu einer höheren Morbidität und Mortalität führt.
Ist die Diagnose einer aorto-enterischen Fistel gestellt, so bietet nur noch die chirurgische
Sanierung einen Ausblick auf Erfolg. Hierbei sind die primären Ziele in absteigender Reihenfolge
Erhalt des Lebens und der Extremitäten. Das chirurgische Konzept dafür beinhaltet die Kontrolle
der Blutung, Rekonstruktion des Gastrointestinaltraktes, Infektionskontrolle und Erhalt resp.
Wiederherstellung einer ausreichenden Extremitätenperfusion.
Die allgemein üblichen operativen Optionen sind In-situ-Rekonstruktion, Graftexzision und
Rekonstruktion mit autogener Vene sowie extraanatomische Rekonstruktion und Graftexzision.
Allen gemein sind deutlich höhere Mortalitätsraten in der Behandlung von aorto-enterischen
Fisteln im Vergleich zu isolierten Protheseninfektionen. Reilly et al. berichten von einer
Mortalitätsrate von nur 18% in der Behandlung von aorto-enterischen Fisteln mit
extraanatomischer Revaskularisierung und anschließender Graftexzision 100. Die Bedenken
hinsichtlich einer Infektion der neu eingebrachten Kunststoffprothese in der Gegenwart eines
infizierten Abdominalgrafts haben sich dort bisher nicht bestätigt.
Im Gegensatz zu den extraanatomischen Rekonstruktionen bieten In-situ-Ersätze eine direkte
aortale Revaskularisierung in einer Operation und verhindern auch die befürchtete Komplikation
einer Aortenstumpfruptur. Allerdings bieten bei aorto-enterischen Fisteln die unterschiedlichen
Konduits wenig zufriedenstellende Ergebnisse. So zeigen autogene Venen gute Ergebnisse bei
isolierten Graftinfektionen, aber die Ergebnisse bei aorto-enterischen Fisteln waren weniger
befriedigend 91, 101.
Auch kryokonservierte arterielle Allografts zeigen trotz exzellenter Ergebnisse bei der
Rekonstruktion isolierter Protheseninfekte schlechtere Resultate bei aorto-enterischen Fisteln, wie
auch diese Arbeit unterstreicht 61, 76, 95. Die Gründe für diese Ergebnisse erscheinen noch unklar, mit
dazu beitragen wird aber gewiss die unvermeidliche Kombination aus Graftimplantation und
operativer Rekonstruktion des Gastrointestinaltraktes, welches immer eine Kontamination des
Operationsfeldes zur Folge hat.
50
Einfluss der arteriellen Verschlusskrankheit auf die Mortalität
Neben dem oben beschriebenen Einfluss unterschiedlich pathogener Keime auf Mortalität und
Morbidität beeinflussen auch individuelle, kardiovaskuläre Risikofaktoren die Prognose. So zeigt
sich in der hier vorliegenden Untersuchung ein signifikanter Einfluss einer vorbestehenden
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit auf die Überlebensrate. Interessanterweise weisen in
dieser Untersuchung die Patienten, bei denen eine fortgeschrittene Gefäßerkrankung nachgewiesen
wurde, eine signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als die nicht an einer pAVKErkrankten auf. Selbst unter Hinzuziehen der Operationslokalisation zeigt sich nach wie vor eine
Signifikanz für Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit, insgesamt also ein unerwartetes
Ergebnis, da man zunächst einen ungünstigen Einfluss der arteriellen Verschlusskrankheit
vermuten würde.
Vielleicht ist die Ursache darin begründet, dass die bereits langjährig an einer Verschlusskrankheit
leidenden Patienten durch konsequente konservative Therapie über Jahre die Möglichkeit hatten,
eine suffiziente Kollateralisierung zu entwickeln. Des Weiteren gilt es zu bedenken, dass diese
Patienten häufig über Jahre hinweg mit oralen Antikoagulanzien und Rheologika behandelt
wurden, welche die periphere Durchblutung optimieren. Auch eine höhere Ischämietoleranz im
Sinne eines Preconditioning bei Patienten mit langjähriger Krankengeschichte kann diskutiert
werden 105-107.
Einfluss einer arteriellen Hypertonie auf die Mortalität
Als weiterer Punkt wurde der Einfluss einer arteriellen Hypertonie auf die postoperative Prognose
untersucht. Hierbei zeigte sich ein signifikant besseres Ergebnis bezüglich der Überlebensrate in
der Gruppe der Nicht-Hypertoniker. Der ungünstige Einfluss einer lange bestehenden arteriellen
Hypertonie auf die periphere Durchblutungssituation ist bekannt 62-64.
Zur Einschätzung unserer Ergebnisse bezüglich des In-situ-Ersatzes infizierter Prothesen oder
Gefäße mittels Implantation kryokonservierter arterieller Allografts hinsichtlich kurz- und
mittelfristiger Mortalität bietet sich eine Einordnung in die Ergebnisse der internationalen Literatur
an (Tab. 9). Langfristige Komplikationen sowie Langzeit – Überlebensanalysen waren nicht
Untersuchungsziel dieser Arbeit.
51
Tabelle 9 Zusammenfassung des klinischen Ergebnisses selektiver Studien
Krankenhaus
-
Gesamt-
Mortalität
(Graftassoziiert)
Mortalität
(Graftassoziiert)
Reinfektionen
Amputationen
Sog. Majoramputationen
Autor (Jahr)
n
n (%)
n (%)
n
n
Vogt et al. (1995)26
12
1(8)
3(25)
0
0
1
0
0
0
0
18
4(22)
6(33)
3
1
22
3(14)
3(14)
2
0
18
3(17)
4(22)
0
0
25
2(8)
2(8)
2
2
72
Alonso et al. (1997)
Desgranges et al. (1998)
73
Eugene et al. (1998)74
Locati et al. (1998)
75
Nevelsteen et al. (1998)
76
Chiesa et al. (1998)24
44
6(14)
11(25)
0
3
77
90
15(17)
18(20)
4
0
78
28
5(18)
9(33)
4
0
Verhelst et al. (2000)
Leseche et al. (2001)
Noel et al. (2002)
79
56
7(13)
9(16)
6
3
60
45
6(13)
6(13)
0
0
80
17
0
0
0
0
Zhou et al. (2006)
42
7(17)
9(21)
0
6
Aktuelle Studie, Brand
(2007)
45
3(7)
3(7)
4
0
Gabriel et al. (2004)
Castier et al. (2005)
46
Die Tabelle 9 vergleicht Arbeiten aus den Jahren 1995-2006 bezüglich der graftassoziierten
Krankenhaus- und Gesamtmortalität sowie bezüglich der Anzahl der im Rahmen des
Beobachtungszeitraumes aufgetretenen Reinfektionen und Amputationen. Aufgenommen wurden
Studien, die über eine Medline-Suche mit den Schlüsselwörtern „Arterielle Allografts bei
infizierten Gefäßprothesen“ sowie „Kryokonservierung“ gefunden wurden. Hierbei war das
Aufnahmekriterium eine Behandlung arterieller, infizierter Kunststoffgefäßprothesen mit Hilfe von
kryokonservierten arteriellen Allografts. Die Überlebensraten bei den weniger Patienten (25 bzw.
12 vs. 45) umfassenden Studien von Nevelsteen et al. 76 und Vogt et al. 26aus den Jahren 1998 bzw.
1995 sind vergleichbar mit denen in der vorliegenden Studie.
Allograftassoziierte Reinfektionen hingegen sind in der aktuellen Studie vergleichsweise häufig.
Gründe dafür sind die im Vergleich wiederum hohe Anzahl an Patienten mit aorto-digestiver Fistel
und mykotischem Aneurysma, die Multimorbidität des Kollektives sowie die Anzahl der
extraabdominell operierten Patienten, was aufgrund der häufig desaströsen Weichteilverhältnisse,
der Mikro- und Makroangiopathien der Patienten sowie der schlechten
52
Defektdeckungsmöglichkeiten mit einer erhöhten Reinfektionsrate einhergeht. Diese Ergebnisse
entsprechen ebenfalls denen in der internationalen Literatur und unterstreichen die erhöhte
Mortalität bei aorto-enterischen Fisteln und erhöhten Reinfektionsraten bei extraabdominellen
Rekonstruktionen.
Die Anzahl der graftbedingten Spätamputationen ist insgesamt im internationalen Vergleich relativ
gering, das bestätigen auch unsere Ergebnisse. Hier zeigt lediglich die Studie von Zhou et al. aus
dem Jahr 2006 mit sechs Spätamputationen bei 42 Patienten eine höhere Anzahl. Hierbei wurden
lediglich intraabdominelle Rekonstruktionen bei infizierten infrarenalen Aortenprothesen
vorgenommen. Insgesamt sind unsere Ergebnisse hinsichtlich Früh- und Krankenhausmortalität
sowie Reinterventionsraten und Majoramputationen vergleichbar mit denen anderer
Forschungsgruppen 36.
Anzumerken ist bei dieser Art des Vergleichs von verschiedenen Studien, dass das
Hauptaugenmerk auf die Mortalität, Reinfektionen und Amputationen gelegt wird, ohne dass auch
in dieser Studie zu beachtende Störgrößen und Einflussfaktoren wie Komorbiditäten,
Infektlokalisationen und Erregernachweis in die Auswertung mit einfließen. Diese Faktoren
bestimmen wesentlich die Langzeitergebnisse. Die Komorbiditäten der Patienten unterscheiden
sich in den entsprechenden Studien wie Eingangs erwähnt nicht wesentlich. Es handelt sich in der
Regel um ältere Patienten mit üblichen, die postoperative Periode beeinflussenden Erkrankungen,
die Patienten sind voroperiert und bei infektbedingter Rekonstruktion häufig in einem schlechten
Allgemeinzustand. Die präoperativen Infektlokalisationen unterscheiden sich je nach
Studiendesign, insgesamt handelt es sich jedoch um meist heterogene Gruppen mit sowohl intraals auch extraabdominellen Rekonstruktionen. Die höhere perioperative Mortalität bei gesichertem
Nachweis pathogener, virulenter Bakterienstämme ist hinlänglich bekannt.
4.2 Vergleich der Therapiekonzepte
Die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Techniken der Gefäßrekonstruktionen bei
Protheseninfektionen der infrarenalen Aorta abdominalis werden in der Gefäßchirurgie seit jeher
kontrovers diskutiert. Im Folgenden sollen nun die unterschiedlichen anerkannten
Vorgehensweisen kurz vorgestellt und mit ihren Vor- und Nachteilen diskutiert werden.
Ex-situ-Bypass mit Graftexcision
Bei dieser Alternative zur In-situ-Rekonstruktion wird versucht, die chirurgische Intervention so
minimal wie möglich zu gestalten. Im Falle eines intraabdominellen Protheseninfektes wird die
gesamte in der Regel infrarenale Gefäßprothese entfernt, ein gründliches Wunddebridement
53
schließt sich an und der Aortenstumpf wird sorgfältig übernäht. Parallel dazu oder vorgeschaltet
wird die Installation eines Ex-situ-Bypasses durchgeführt, der meistens in Form eines
axillofemoralen / -profundalen Bypasses oder seltener als axillopoplitealer Bypass konstruiert
wird 9, 81. Vorteile dieser Technik sind die Möglichkeit einer gegebenenfalls zweizeitigen
Vorgehensweise, wobei zunächst der extraanatomische Bypass konstruiert wird, womit die
physische Belastung des häufig multimorbiden Patienten verringert werden soll und damit auch die
perioperative Mortalität, sowie der Versuch, die Gefahr einer Reinfektion durch Vermeidung der
Implantation der Prothese in das infizierte Gebiet so gering wie möglich zu gestalten. Nachteile des
Ex-situ-Bypasses sind die Gefahr einer Aortenstumpfruptur in 10%-20% der operierten Fälle,
rekurrente Graftthrombosen und Graftinfektionen in 10%-40% der Fälle sowie Amputationsraten
von 20%-29% 9, 59, 60, 81-87. Aufgrund der beschriebenen mit den Ex-situ-Grafts assoziierten
Probleme, wird von einigen Autoren empfohlen, Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand
kombiniert mit einer Sepsis und einer kurzen Lebenserwartung mit dieser Art der
Gefäßrekonstruktion zu behandeln. Bei diesem Patientenkollektiv beschreiben Bandyk et al. eine
30-Tage-Mortalität von 21% sowie eine Amputationsrate von 9% 36. Des Weiteren bevorzugen
andere Autoren die extraanatomische Rekonstruktion bei Patienten mit präoperativ gesicherten
ausgedehnten Abszessen im Perigraftgewebe, kombiniert mit einer kompletten Exzision des
Primärgrafts und peniblem Aortenstumpfverschluss 81.
Verglichen mit unseren Ergebnissen erscheinen die Komplikationsraten bei Ex-situ-Grafting
höher. Graftthrombosen und Reinfektionen bei 10%-40%, Amputationsraten von bis zu 29% und
30-Tage-Mortalitäten von bis zu 21%. Demgegenüber stehen eine Reinfektionsrate von 8%, keine
Amputationen und eine 30-Tage-Mortalität von 17,6% in unserer Studie. Aufgrund der
verbesserten chirurgischen Technik, der wirkungsvollen perioperativen Antibiotikaprophylaxe und
der nachweislich besseren Langzeitergebnisse sollte die Ex-situ-Rekonstruktion nur noch
ausgewählten Patienten mit massivsten Abszessinfiltrationen und einer sehr kurzen
Überlebenserwartung angeboten werden. Alle anderen Patienten mit infizierten Primärprothesen
sollten einer In-situ-Rekonstruktion zugeführt werden.
In-situ Bypass mit Rifampicin- oder silberbeschichteter Kunststoffprothese
Dieses Verfahren wird von einigen Gefäßchirurgen bevorzugt, wenn sich der Patient mit einer
Graftinfektion mit einem als niedrig – virulent eingeordneten Keim präsentiert 36, 81. So befürwortet
Bandyk einen In-situ-Prothesenersatz mit einer Rifampicin-beschichteten PTFE - Prothese bei
Patienten mit segmentellem Befall mit wenig virulenten grampositiven Erregern wie
Staphylokokkus epidermidis 36. Größere Studien haben jedoch auch gezeigt, dass Rifampicin-
54
beschichtete Polyesterprothesen unzureichende Ergebnisse liefern, wenn mikrobiologisch eine
Infektion mit ORSA, Pilzen oder Rifampicin-resistente Staph. epidermidis nachgewiesen wurden.
Zusammengenommen sind diese Erreger verantwortlich für eine Mortalität von 16- 35 % in
größeren Studien 36, 81, 82, 88, 89. So berichten Bandyk et al. von einer operationsbedingten
Mortalitätsrate von 21% bei Ex-situ-Rekonstruktionen bei Patienten mit aorto-enterischer Fistel,
sowie einer Amputationsrate von 9% bei diesem Patientengut. In unserer Studie zeigten die beiden
verstorbenen Patienten mit aorto-enterischer Fistel intakte arterielle Allografts und
Darmrekonstruktionen in der postmortalen Obduktion. Oderich et al. beschreiben in ihrer Studie
eine Überlegenheit der In-situ-Rekonstruktion mit beschichteten Kunststoffgrafts gegenüber Exsitu-Rekonstruktionen bezogen auf die Graft-Offenheitsrate und die Komplikationsrate 81. Im
Bereich der Reinfektionen und der operationsbedingten Mortalität gab es hingegen keine
signifikanten Unterschiede. Auch in dieser Studie zeigt sich eine erhöhte Frühmortalität bei
Patienten mit aorto-enterischer Fistel von 2/9 (22%), nicht beschrieben sind Komplikationen bei
Patienten mit multiresistenter Keimbesiedlung oder Nachweis Rifampicin-resistenter Staph.
epidermidis. Auch extraabdominelle Gefäß- oder Graftinfektionen werden hier nicht mit
eingeschlossen.
Alternative In-situ-Rekonstruktionsansätze benutzen silberbeschichtete Kunststoffprothesen.
Bereits 1991 hatten Kinney et al. über den tierexperimentellen Einsatz von silberbeschichteten
Polyesterprothesen im Hundemodell berichtet. Dabei konnte nach künstlich geschaffener
Gefäßinfektion mit Low-Grade Erregern (Staph. epidermidis) nach In-situ-Rekonstruktion mit
Silber-Ciprofloxacin beschichteten Prothesen nachgewiesen werden, dass auch 14 Tage nach
Operation eine kontinuierliche, ausreichend supprimierende Antibiotikaabgabe stattfand 90. Sowohl
Batt als auch Pupka beschrieben dann 2003 den klinischen Einsatz von silberbeschichteten
Prothesen bei Primärgraftinfektionen. Während Pupka et al. über die Implantation bei neun
Patienten berichten, die zwar eine Verbesserung der klinischen Situation aber keine Ausheilung der
Infektion erbrachte 32, beschreiben Batt et al. den Einsatz bei 27 Patienten. Dabei kam es während
des Beobachtungszeitraumes zu lediglich einer Reinfektion, es waren keine Amputationen
notwendig und die perioperative Mortalität betrug 4/27 (15%) 38. Dennoch erscheinen auch hier
angesichts dieser vielversprechenden Ergebnisse noch weiterführende, größere Langzeitstudien
notwendig, um die Resultate valide mit anderen In-situ- Rekonstruktionsverfahren vergleichen zu
können.
55
In-situ-Bypass mit autologer Vene (SFPV)
Einige Autoren sehen autologe Venen, im Besonderen superfiziale femoro-popliteale Venen, als
das momentan optimale Graftmaterial bei infektionsbedingten Rekonstruktionen im Bereich der
infrarenalen Aorta an. Als autologes Gewebe sind diese Venen widerstandsfähiger gegen
Reinfektionen und können daher in situ implantiert werden. Bereits 1997 beschreibt Clagett die
regelmäßige Verwendung von autologen Femoralvenen zum In-situ-Ersatz bei Protheseninfektion.
Dabei erhielten 41 Patienten insgesamt 63 Rekonstruktionen mittels Venenimplantation. Die
perioperative Mortalitätsrate betrug 0%, die 30-Tage-Mortalität 3/41 (7,3%). Postoperativ traten
bei 49% der Patienten größere Problem im Sinne von Amputationen bei zwei Patienten (5%),
Pulmonalarterienembolie bei einem Patienten und Kompartmentsyndrom bei 12% (5/41) auf 91.
Gibbons erweiterte in seiner 2003 publizierten Arbeit das Gebrauchsfeld der femoro-poplitealen
Venen hin zu arteriellen Rekonstruktionen bei Graftinfektionen und mykotischen Aneurysmen der
aorto-iliakalen und femoralen Gefäße sowie der Viszeralgefäße in stark kontaminierten
Gebieten
92
. Sechsundzwanzig Patienten unterzogen sich in dieser Studie einer arteriellen Rekonstruktion mit
femoro-poplitealen Venen bei gesicherter Infektion (fünf mykotische Aneurysmen und 21
Primärgraftinfektionen). Wann immer möglich wurde intraoperativ eine Omentumplastik oder eine
Musculus Rectus femoris-Lappenplastik eingesetzt, um die neu geschaffene Anastomose zu
bedecken, sowie eine neue Gefäßtunnelung angelegt. Die durchschnittliche postoperative
Krankenhausaufenthaltsdauer betrug 23 Tage (Spannbreite 12 - 124 Tage), ein Patient verstarb
postoperativ. Im weiteren Verlauf waren keine Amputationen notwendig. In allen Spenderbeinen
kam es zu transienten Beinödemen, fünf Patienten mit signifikanten Anastomosenstenosen nach
sechs Wochen wurden mit einer perkutanen Angioplastie versorgt, ein Patient erhielt eine
Profundaplastik innerhalb der ersten drei Monate postoperativ. Angesichts dieser Ergebnisse muss
man zu dem Schluss kommen, dass die Vena femoralis superficialis eine gute Alternative zur
extraanatomischen Bypass-Rekonstruktion bietet. Allerdings fehlen auch hier noch
Langzeitergebnisse 93. Die Ergebnisse dieser Forschungsgruppen erscheinen vergleichbar denen in
der hier vorgestellten Studie. Anzumerken ist, dass bei Gibbons et al. keine Patienten mit aortoenterischen Fisteln, welche üblicherweise mit einer erhöhten Mortalität einhergehen, in die Studie
aufgenommen wurden.
Das größte Problem bei dieser autologen Form des In-situ-Graftings bleibt jedoch, dass selten
adäquate Graftvenen vorhanden sind. Denn wie bereits mehrfach erwähnt handelt es sich bei
diesen Patientenkollektiven häufig um multimorbide Menschen höheren Alters mit entsprechenden
Begleitfaktoren wie multiplen Voroperationen, chronischer Veneninsuffizienz und
arteriosklerotisch veränderten Gefäßen. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für das
56
Auftreten von postoperativen Ödemen und Kompartmentsyndromen 93, 94. Ein weiterer Punkt, der
gegen eine solche Rekonstruktion spricht, ist die Tatsache, dass für eine derartige autologe
Rekonstruktion zwei synchron arbeitende Teams (abdominell-aortal und peripher venös)
notwendig sind. Das ist nicht nur teurer sondern gerade bei schwerkranken Patienten, die eine
Notfallversorgung benötigen, häufig nicht realisierbar 79.
In-situ-Bypass mit frischen, arteriellen Allografts
Diese operative Alternative gleicht im Wesentlichen der in dieser Arbeit schwerpunktmäßig
behandelten Allograftimplantation mit dem Unterschied, dass es sich hier um frische, nicht
kryokonservierte Grafts handelt. Bereits 1993 präsentierten Kieffer et al. eine Studie mit 43
Patienten, die bei infizierter infrarenaler Aortenprothese mit Implantation eines frischen, nicht
kryokonservierten arteriellen Allograft behandelt wurden. Hierbei wurde auf die AB0Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger keine Rücksicht genommen. Kieffer et al.
berichten von einer 30-Tage-Mortalität von 12 % und einer Spätmortalität von ebenfalls 12 %
(Gesamtmortalität 24%). Neun überlebende Patienten hatten pathologische Veränderungen an den
Allografts, die mit wiederholten Operationen sowie perkutanen Eingriffen innerhalb des
Beobachtungszeitraumes von 1-42 Monaten behoben wurden. Es gab keine Spätamputationen.
Weiterhin lobten Kieffer et al. die deutliche Verbesserung im operativen Vorgehen, da durch die
erhöhte Infektionsresistenz der arteriellen Allografts ein In-situ-Ersatz erlaubt ist, sowie die höhere
mechanische Belastbarkeit der arteriellen im Vergleich zu den venösen Grafts 95. Als Nachteile bei
dieser Form der Operation sieht er den Umstand der Relaparotomie, die langen Operationszeiten
und die potentielle Notwendigkeit der suprarenalen Klemmung. Ähnlich wie Kieffer berichteten
auch Chiesa et al. 1998 in einer Studie mit 44 Patienten, von denen 13 mit frischen arteriellen
Allografts und 31 mit kryokonservierten, arteriellen Allografts behandelt wurden. Auch hier
bestand keine AB0- und HLA- Kompatibilität 24. Chiesa et al. beschreiben eine 30-Tage-Mortalität
von 13,6 %, drei notwendige Spätamputationen, jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen
den Gruppen der frischen und kryokonservierten arteriellen Allografts. Ebenfalls keine
signifikanten Unterschiede zwischen frischen und kryokonservierten arteriellen Allografts
bezüglich der Antigenität und Abstoßungsreaktion konnten Moriyama et al. 2001 in ihrer
tierexperimentellen Arbeit erkennen 96.
57
Tabelle 10 Vergleich der unterschiedlichen Rekonstruktionskonzepte bei Gefäß- resp. Protheseninfektionen (SFPV,
autologe saphenopopliteale Vene).
Autor (Jahr)
Krankenhaus
-
Gesamt-
Mortalität
(Graftassoziiert)
Mortalität
(Graftassoziiert)
n
n (%)
43
44
(13 frisch und 31
kryokonserviert)
Reinfektionen
Reoperationen
n (%)
n
n
5(12)
9(21)
3
6
6(14)
11(25)
8
5
15
1 (7)
1(7)
0
2
41
3 (7)
–
0
–
26
1(4)
1(4)
3
7
7
2(29)
2(29)
0
1
Frische arterielle Allografts
Kieffer et al. (1993)95
Chiesa et al. (1998)24
SFPV
Nevelsteen et al. (1995)8
Clagett et al. (1997)
91
92
Gibbons et al. (2003)
Franke et al. (1996)
97
Extraanatomisch
Taylor et al. (1994)98
164
9(5)
–
17
–
9
84
24(28)
49(58)
23
23
59
Gabriel et al. (2004)
19
2(11)
2(11)
7
7
84
92
16(17)
25(27)
9
9
Seeger et al. (2000)
36
4(11)
7(19)
–
22
Kuestner et al. (1995)85
33
6(18)
9(27)
5
6
27
4(15)
4(15)
1
0
27
2 (8)
2(8)
2
2
11
2 (18)
4(36)
2
2
Oderich et al. (2006)
52
4(7)
4(7)
6
6
Aktuelle Studie, Brand
(2007)
45
3(7)
3(7)
4
8
O`Hara et al. (1986)
Reilly et al. (1984)
87
Silber-beschichtete Prothesen
Batt et al. (2003)38
Rifampicin imprägnierte
Grafts
Bandyk et al. (2001)36
88
Hayes et al. (1999)
81
In der Tabelle 10 werden die hier vorgestellten Ergebnisse in den Gesamtkontext der
unterschiedlichen Konzepte zur Gefäßrekonstruktion bei Gefäß- resp. Protheseninfektionen
58
gesetzt. Die aufgelisteten Studien wurden über eine Medline-Suche mit den Schlüsselwörtern „Insitu-Rekonstruktionen bei arteriellen Gefäßprotheseninfektionen“ und „Ex-situ-Rekonstruktionen
bei Gefäßinfektionen im Bereich der infrarenalen Aorta“ ausgewählt. Hierbei zeigen sich im
Bereich der graftassoziierten Krankenhaus-Mortalität vergleichbar gute Ergebnisse bei
Rekonstruktionen mit superfizialen Venengrafts oder Rifampicin-imprägnierten Kunststoffgrafts.
Lediglich die Studienergebnisse von Hayes et al. 88 und Franke et al. 97 zeigen – bei
vergleichsweise geringer Fallzahl – eine erhöhte Frühmortalität. Extraanatomische
Rekonstruktionsversuche sowie Implantation silberbeschichteter Prothesen zeigen eine im
Vergleich höhere Frühmortalitätsrate. Frische arterielle Allografts zeigen Frühmortalitätsraten die
etwas höher als die Ergebnisse der kryokonservierten Grafts sind (Tab. 10). Spätmortalitäten,
Reinfektionen und Reoperationen liegen prozentual im Vergleich mit den kryokonservierten Grafts
auf einem Niveau. Diese Ergebnisse sprechen nicht für einen signifikant negativen Einfluss der
Kryokonservierung auf die Infektionsresistenz und Langzeit-Offenheitsrate arterieller Grafts. Im
Bereich der Reinfektionen und Reoperationen zeigen sämtliche In-situ Rekonstruktionsansätze
deutlich bessere Ergebnisse als die extraanatomische Rekonstruktion.
4.3 Limitationen der Studie
Limitierende Aspekte der frequenten Nutzung arterieller Allografts sind ein mit aktuell noch hohen
Kosten verbundenes Spendermanagement sowie die eingeschränkte Zahl vorhandener suffizienter
Grafts. Derartige Probleme gilt es mittels verbesserter Kooperation und Organisation des
Entnahme- und Qualitätsmanagements anzugehen, um eine geforderte Versorgung gewährleisten
zu können. Limitierende Faktoren dieser Studie waren ihre Retrospektivität, das heterogene
Patientengut mit unterschiedlichen Infektions- und Operationslokalisationen und unterschiedlichen
Operationsindikationen sowie der relativ kurze postoperative Nachbeobachtungszeitraum, der
Langzeitkomplikationen unberücksichtigt lässt.
4.4 Konsequenzen für die Praxis
Die Implantation von humanen Allografts zur Therapie von Gefäß- und Gefäßprotheseninfektionen
stellt im Vergleich mit der prothesialen extraanatomischen Bypassversorgung, der In-situRekonstruktion mit silberbeschichteten Prothesen und der autologen Venenrekonstruktion eine
gute Alternative dar. Die in dieser Arbeit erzielten Ergebnisse sind mit den bisher publizierten
durchaus vergleichbar, wobei die Heterogenität des Patientengutes und der Erkrankungen solche
Vergleiche allerdings erheblich erschweren. Der aufgezeigte Behandlungspfad mit präoperativer
Sicherung der Diagnose Infektion durch qualitativ möglichst hochwertige Bildgebung,
präoperative Abstriche, intraoperatives Debridement, Anlage von Netzplomben oder
59
Verschiebeplastiken sowie der In-situ Rekonstruktion der Gefäßstrombahn, der perioperativen
zunächst ungerichteten – dann erregerspezifischen Antibiotikagabe unter Einbeziehung von Pilzen
hat sich in unserer Klinik durchaus bewährt. Eine engmaschige poststationäre Anbindung mit
regelmäßigen klinischen Nachuntersuchungen erscheint dennoch sinnvoll, um eventuell
auftretende Komplikationen wie Stenosen oder Aneurysmen, die aus der Literatur bekannt sind,
zeitnah und ggf. endovaskulär zu therapieren.
60
5. Zusammenfassung
Problemstellung
Das primäre Ziel dieser Arbeit war die Analyse der klinischen Ergebnisse bei Patienten, die
aufgrund einer Gefäß- oder Primärprotheseninfektion im Bereich der infrarenalen Aorta mit
kryokonservierten arteriellen Allografts zur In-situ-Rekonstruktion behandelt wurden. Ein weiteres
Ziel war der auf der internationalen Literatur basierende Vergleich der unterschiedlichen Konzepte
zur Behandlung einer Prothesen- resp. Gefäßinfektion mit den hier vorgestellten Ergebnissen.
Darüber hinaus sollte ein beispielhaftes Behandlungsregime bei bestehender Protheseninfektion
erstellt werden.
Patienten und Methoden
Im Zeitraum zwischen Februar 2000 und April 2004 wurden insgesamt 45 Patienten aufgrund von
Primärprotheseninfektionen oder mykotischen Aneurysmen mit kryokonservierten arteriellen
Allografts behandelt. Die Operationsindikation war bei 33 Patienten eine isolierte
Primärgraftinfektion, bei sechs Patienten ein mykotisches Aneurysma ohne Voroperation und bei
sechs Weiteren Primärgraftinfektionen verkompliziert durch eine aorto-enterische Fistel. Die
Rekonstruktion bestand in 22 Bypässen, 18 infrarenalen Y-Prothesen und fünf anderen Verfahren.
Die Ergebnisse wurden hinsichtlich allograftassoziierter Früh- und Spätmortalität,
Amputationsrate, operationsbedingter Morbidität, Krankenhausaufenthaltsdauer,
Patientenüberleben sowie Reoperations- und Reinfektionsrate analysiert.
Ergebnisse
In die von uns durchgeführte retrospektive klinische Studie wurden 45 Patienten (13 Frauen und 32
Männer, Altersmedian 65 Jahre, Range 40-89 Jahre) eingeschlossen, sämtliche Patienten waren
aufgrund einer Gefäß- resp. Protheseninfektion mittels Implantation kryokonservierter arterieller
Allografts behandelt worden. Bei der initialen Krankenhausaufnahme imponierten 33 Patienten mit
einer isolierten Primärgraftinfektion, sechs mit einer Kombination einer Primärgraftinfektion mit
einer prothesio-digestiven Fistel und sechs mit einem mykotischen Aneurysma.
Es wurden insgesamt 29 intraabdominelle und 16 extraabdominelle Eingriffe durchgeführt. Die
postoperative Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug 6,3 Tage (Range 1-41 Tage), die
Gesamtaufenthaltsdauer postoperativ im Mittel 25 Tage. Während des stationären Aufenthaltes
mussten neun Patienten graftbedingt reoperiert werden. Die 30-Tage Mortalität für das gesamte
Kollektiv betrug 17,6% (8/45), wobei die allograftassoziierte Mortalität bei 6,7% (3/45) lag. Die
61
Gesamtmortalität betrug bei Abschluss der Beobachtung 26,6% (12/45), die allograftassoziierte
Gesamtmortalität lag unverändert bei 6,7% (3/45). Die Reinfektionsrate lag bei Abschluss dieser
Studie bei 8,9% (4/45) Es waren keine Majoramputationen notwendig.
Schlussfolgerung
Die In-situ-Rekonstruktion infizierter Gefäßprothesen oder Gefäße mittels Implantation
kryokonservierter arterieller Allografts stellt ein sicheres und effizientes Verfahren für eine
Hochrisikogruppe von Patienten dar. Die relative Infektionsresistenz der Allografts könnte mit der
Wandstruktur und der Viabilität des Grafts zusammenhängen, welches einen verbesserten Transfer
von Medikamenten und immunkompetenten Zellen in das graftumgebende Gewebe erlaubt. Des
Weiteren kann möglicherweise bedingt durch die Lagerung in antibiotischer Lösung und die bei
uns gängige Praxis der Imprägnierung des Grafts mit Nebacetin und Fibrinkleber eine gesteigerte
antimikrobielle Aktivität im Vergleich zu konventionellen Grafts bedingt sein. Allerdings ist diese
erhöhte Infektionsresistenz bisher noch nicht in einer Meta-Analyse randomisierter Studien im
Sinne einer Level 1 – Studie nach den Richtlinien der Evidenzbasierten Medizin bewiesen worden.
Dementsprechend gilt es in den nächsten Jahren die zunehmende Erfahrung der implantierenden
Chirurgen immer neu zu evaluieren sowie eine kontinuierliche wissenschaftliche Erforschung der
unterschiedlichen Präparationsmethoden, Veränderungen der Kryokonservierungsprotokolle und
Langzeitergebnisse des Einflusses der Lagerung auf Qualität und Viabilität der arteriellen Grafts
sowie klinische Langzeitüberlebensanalysen auszuwerten.
Limitierende Aspekte der frequenten Nutzung arterieller Allografts sind ein mit aktuell noch hohen
Kosten verbundenes Spendermanagement sowie die eingeschränkte Zahl vorhandener suffizienter
Grafts. Derartige Probleme gilt es mittels verbesserter Kooperation und Organisation des
Entnahme- und Qualitätsmanagements anzugehen, um eine geforderte Versorgung gewährleisten
zu können.
Limitierende Faktoren dieser Studie waren ihre Retrospektivität, das heterogene Patientengut mit
unterschiedlichen Infektions- und Operationslokalisationen und unterschiedlichen
Operationsindikationen sowie der relativ kurze postoperative Nachbeobachtungszeitraum, der
Langzeitkomplikationen unberücksichtigt lässt. Eine engmaschige poststationäre Anbindung mit
regelmäßigen klinischen Nachuntersuchungen erscheint sinnvoll, um eventuell auftretende
Komplikationen zeitnah ggf. endovaskulär zu therapieren.
62
6. Literaturverzeichnis
1.
Bandyk D, Esses G. Prosthetic graft infection. Surg Clin North Am 1994; 74(3):571-90.
2.
Deiparine M, Ballard JL, Taylor FC, Chase D. Endovascular stent infection. J Vasc Surg
1996; 23
3.
Fry W, Lindenauer SM. Infection complicating the use of plastic arterial implants. Arch
Surg 1967; 94
4.
Goldstone J, Moore W. Infection in vascular prostheses. Clinical manifestations and
surgical management. Am J Surg 1974; 128(2):225-33.
5.
Liekweg W, Greenfield LJ. Vascular prosthetic infections: Collected experience and results
of treatment. Surgery 1977; 81
6.
Lorentzen J, Nielsen O, Arendrup H, Kimose H, Bille S, Andersen J, Jensen Ch, Jacobsen
F, Roder OC. Vascular graft infection: An analysis of sixty-two graft infections in 2411
consecutively implanted synthetic vascular grafts. Surgery 1985; 98(1):81-6
7.
Naylor A, Payne D, London NJ, Thompson MM, Dennis MS, Sayers RD, Bell PR.
Regarding "Limitations in the use of rifampicin-gelatin grafts against virulent organisms".
Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23, 11-6.
8.
Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R. Autogenous reconstruction with the lower extremity deep
veins: An alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for
aortoiliac disease. J Vasc Surg 1995; 22: 129-34.
9.
O'Hara P, Hertzer N, Beven E, Krajewski L. Surgical management of infected abdominal
aortic grafts: review of a 25-year experience. J Vasc Surg 1986; 3: 725-31.
10.
Ohki T, Veith F, Shaw P, Lipsitz E, Suggs W, Wain R, Bade M, Mehta M, Cayne N,
Cynamon J, Valldares J, McKay. Increasing incidence of midterm and long-term
complications after endovascular graft repair of abdominal aortic aneurysms: a note of
caution based on a 9-year experience. Ann Surg 2001; 234: 323-34.
11.
Rosenthal D, Archie JJ, Garcia-Rinaldi R, Seagraves MA, Baird D, McKinsey J, Lamis PA,
Clark MD, Erdoes LS, Whitehead T. Carotid patch angioplasty: immediate and long-term
results. J Vasc Surg 1990
12.
Szilagyi D, Smith R, Elliott J, Vrandecic M. Infection in arterial reconstruction with
synthetic grafts. Ann Surg 1972
13.
Chiesa R, Astore D, Frigerio S, Garriboli L, Piccolo G, Castellano R, Scalamogna M,
Odera A, Pirrelli S, Biasi G, Mingazzini P, Biglioli P, Polvani G, Guarino A, Agrifoglio G,
Tori A, Spina G. Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology,
pathogenesis and treatment. Acta Chir Belg 2002; 102(4):238-47.
63
14.
Gross R, Hurwitt E, Bill A, Peirce E. Preliminary observations on the use of human arterial
grafts in the treatment of certain cardiovascular defects. New Eng J Med 1948;
239:578-579.
15.
Dubost C, Oeconomos N, Durand M, Metianu C. Greffe d'aorte humaine conservée.
Semaine des Hopitaux de Paris 1950; 87:4497-4500.
16.
Carrel A. Ultimate result of aortic transplantation. J Exp Med 1912; 15: 389-398.
17.
Carrel A, Guthrie C. Uniterminal and biterminal venous transplantation. Surg Gynecol
Obstet. 1906; 2:266-286.
18.
Eastcott HHG, Hufnagel CA. The preservation of arterial grafts by freezing. Philadelphia:
Saunders; 1950.
19.
Marrangoni A, Cecchini L. Homotransplantation of arterial segments preserved by the
freezedrying method. Ann.Surg. 1951; 134:977.
20.
Barner H, De Weese JA. Aneurysmal degeneration of arterial homografts. Am Heart J
1967; 73(2):289-91.
21.
Knox W, Miller R. Long-term appraisal of aortic and arterial homografts implanted in years
1954-1957. Ann Surg 1970; 172(6):1076-8.
22.
Voorhees A, Jarctski A, Blakemore A. The use of tubes constructed from Vinyon "N" clot
in bridging arterial defects. Ann.Surg. 1952;135:332.
23.
Callow AD. Arterial homografts. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12(3):272-81.
24.
Chiesa R, Astore D, Piccolo G, Melissano G, Jannello A, Frigerio D, Agrifoglio G;
Bonalumi F; Corsi G; Constantini-Brancadoro S, Novali C, Locati P, Odero A, Pirrelli S,
Cugnasca M, Biglioli P, Sala A, Polvani G, Guarino A, Biasi GM, Mingazzini P,
Scalamogna M, Mantero S, Spina G, Prestipino F. Fresh and cryopreserved arterial
homografts in the treatment of prosthetic graft infections: experience of the Italian
Collaborative Vascular Homograft Group. Ann Vasc Surg 1998; 12(5):457-62.
25.
Knosalla C, Goeau-Brissonniere O, Leflon V, Bruneval P, Eugene M, Pechere J, Koskas F,
Nicolas MH, Leschi JP, Gerota J; Kieffer E. Treatment of vascular graft infection by in situ
replacement with cryopreserved aortic allografts: an experimental study. J Vasc Surg 1998;
27(4):689-98.
26.
Vogt PR, von Segesser LK, Goffin Y, Pasic M, Turina MI. Cryopreserved arterial
homografts for in situ reconstruction of mycotic aneurysms and prosthetic graft infection.
Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9(9):502-6.
64
27.
Vogt PR, Turina MI. Cryopreserved aortic homografts for mycotic aneurysms and infected
arterial grafts. In: Yankah AC, Yakoub MH, Hetzer R, editors. Cardiac valve allografts.
Darmstadt: Steinkopff; 1997. p. 227-241.
28.
Vogt P, Pfammatter T, Schlumpf R, Genoni M, Kunzli A, Candinas D, Zund G, Turina MI.
In situ repair of aortobronchial, aortoesophageal, and aortoenteric fistulae with
cryopreserved aortic homografts. J Vasc Surg 1997; 26(1):11-7.
29.
da Gama D, Sarmento C, Vieira T, do Carmo G. The use of arterial homografts for vascular
reconstruction in patients receiving immunosuppression for organ transplantation. J Vasc
Surg 1994; 20.
30.
Schmitz-Rixen T, Megerman J, Colvin R, Williams A, Abbott W. Immunosuppressive
treatment of aortic allografts. J Vasc Surg 1988; 7(1):82-92.
31.
Vischjager M, Van GT, Van MJ, Pfaffendorf M, Jacobs M. Function of cryopreserved
arterial allografts under immunosuppressive protection with cyclosporine A. J Vasc Surg
1996;24(5):876-82.
32.
Pupka A, Skora J, Janczak D, Rucinski A, Korta K, Barc P, Stepinski P, Szyber P. The
treatment of massive prosthetic grafts infections with the use of silver/collagen coated
dacron vascular prosthesis. Polim Med 2003; 33(1-2):41-5.
33.
Gournier JP, Adham M, Favre JP, Raba M, Bancel B, Lepetit JC, Barral X. Cryopreserved
arterial homografts: preliminary study. Ann Vasc Surg 1993
34.
Pascual G, Martinez S, Garcia-Honduvilla N, Corrales C, Bellon J, Bujan J. Long-term
behaviour of cryopreserved arterial grafts versus prosthetic micrografts. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2004; 27(4):423-31.
35.
Edwards W. Arterial grafts: past, present, and future. Arch Surg 1978; 113(11):1225-33.
36.
Bandyk D, Novotney M, Back M, Johnson B, Schmacht D. Expanded application of in situ
replacement for prosthetic graft infection. J Vasc Surg 2001; 34(3):411-9; discussion
419-20.
37.
Earnshaw J. Conservative surgery for aortic graft infection. Cardiovasc Surg 1996;
4(5):570-2.
38.
Batt M, Magne J, Alric P, Muzj A, Ruotolo C, Ljungstrom K, Garcia-Casas R, Simms M.
In situ revascularization with silver-coated polyester grafts to treat aortic infection: early
and midterm results. J Vasc Surg 2003; 38(5):983-9.
39.
Lyman D, Metcalf L, Albo D, Richards K, Lamb J. The effect of chemical structure and
surface properties of synthetic polymers on the coagulation of blood. III. In vivo adsorption
of proteins on polymer surfaces. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1974; 20 B:474-8.
65
40.
Drury J, Ashton T, Cunningham J, Maini R, Pollock J. Experimental and clinical
experience with a gelatin impregnated Dacron prosthesis. Ann Vasc Surg 1987; 1(5):542-7.
41.
Schepens M. Dilation of knitted grafts in thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2001;
20(2):430-1.
42.
Nunn D. Structural failure of Dacron arterial grafts. Semin Vasc Surg 1999; 12: 83-91.
43.
Eid A, Lyass S. Acute perigraft seroma simulating anastomotic bleeding of a PTFE graft
applied as an arteriovenous shunt for hemodialysis. Ann Vasc Surg 1996; 10: 290-1.
44.
Herring M, Smith J, Dalsing M, Glover J, Compton R, Etchberger K, Zollinger T.
Endothelial seeding of polytetrafluoroethylene femoral popliteal bypasses: the failure of
low-density seeding to improve patency. J Vasc Surg 1994; 20: 650-5.
45.
Mirelli M, Buzzi M, Pasquinelli G, Tazzari P, Testi G, Ricchi E, Conte R, Stella A. Fresh
and cryopreserved arterial homografts: immunological and clinical results. Transplant Proc
2005; 37(6):2688-91.
46.
Zhou W, Lin P, Bush R, Terramani T, Matsuura J, Cox M, Peden E, Guerrero M, Silberfein
EJ, Dardik A, Rosenthal D, Lumsden AB. In situ reconstruction with cryopreserved arterial
allografts for management of mycotic aneurysms or aortic prosthetic graft infections: a
multi-institutional experience. Tex Heart Inst J 2006; 33(1):14-8.
47.
Bandyk D. Vascular graft infections: epidemiology, microbiology, pathogenesis and
prevention. In: Bernhard VM, Towne JB (Eds.): Complications in vascular surgery.
St.Louis, Quality Medical Publishing 1991: 223-234.
48.
Association Universitaire de Recherche en Chirurgie G-BO. Etude prospective de 597
protheses aorto-femorales: resultats preliminaires. 1996; 4e Congres International sur la
Prophylaxie des Infections.
49.
Horan T, Gaynes R, Martone W, Jarvis W, Emori T. CDC definitions of nosocomial
surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound
infections. Am J Infect Control 1992;20(5):271-4.
50.
Osler W. The Gulstonian lectures on malignant endocarditis. Br Med J 1885; 1:467-470.
51.
Patel S, Johnston K. Classification and management of mycotic aneurysms. Surg Gynecol
Obstet 1977; 144(5):691-4.
52.
Wilson S, Van WP, Passaro E. Arterial infection. Curr Probl Surg 1978; 15(9):1-89.
53.
Moore W. Physiopathology et classification des infectiones arterielles. In: Kieffer E,
Goeau-Brissonniere O, Pechere JC (Eds.): Infections arterielles 1997:35-42.
66
54.
Ernst C, Campbell H, Daugherty M, Sachatello C, Griffen W. Incidence and significance of
intra-operative bacterial cultures during abdominal aortic aneurysmectomy. Ann Surg 1977;
185(6):626-33.
55.
Roon A, Malone J, Moore W, Bean B, Campagna G. Bacteremic infectability: a function of
vascular graft material and design. J Surg Res 1977;22(5):489-98.
56.
Vollmar J, Kogel H. Aorto-enteric fistulas as postoperative complication. J Cardiovasc
Surg (Torino) 1987; 28(5):479-84.
57.
Bunt T. Synthetic vascular graft infections. II. Graft-enteric erosions and graft-enteric
fistulas. Surgery 1983; 94(1):1-9.
58.
Bunt T. Synthetic vascular graft infections. I. Graft infections. Surgery 1983; 93(6):733-46.
59.
Gabriel M, Pukacki F, Checinski P, Oszkinis G, Stanisic M, Zielinski M, Pawlaczyk K.
Current options in prosthetic vascular graft infection: comparative analysis of 63
consecutive cases. Langenbecks Arch Surg 2004; 389(4):272-7.
60.
Gabriel M, Pukacki F, Dzieciuchowicz L, Oszkinis G, Checinski P. Cryopreserved arterial
allografts in the treatment of prosthetic graft infections. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;
27(6):590-6.
61.
Teebken O, Pichlmaier M, Brand S, Haverich A. Cryopreserved arterial allografts for in
situ reconstruction of infected arterial vessels. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;
27(6):597-602.
62.
Baena DJ, Alvarez PB, Pinol FP, Martin PR, Nicolau SM, Altes BA. Association between
clustering of cardiovascular risk factors and the risk of cardiovascular disease. Rev Esp
Salud Publica 2002; 76(1):7-15.
63.
Diehm C, Kareem S, Lawall H. Epidemiology of peripheral arterial disease. Vasa 2004;
33(4):183-9.
64.
Nasr C, Hoogwerf B, Faiman C, Reddy S. United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS). Effects of glucose and blood pressure control on complications of type 2
diabetes mellitus. Cleve Clin J Med 1999; 66(4):247-53.
65.
Das S, Chakrabarti R. Non-insulin dependent diabetes mellitus: present therapies and new
drug targets. Mini Rev Med Chem 2005; 5(11):1019-34.
66.
Hosomi N, Noma T, Ohyama H, Takahashi T, Kohno M. Vascular proliferation and
transforming growth factor-beta expression in pre- and early stage of diabetes mellitus in
Otsuka Long-Evans Tokushima fatty rats. Atherosclerosis 2002;162(1):69-76.
67.
Trübestein G. Arterielle Durchblutungsstörungen. In: Gerok, W., Huber, C., Meinertz, T.,
Zeidler, H.: Die Innere Medizin, Schattauer 2000;10:419-446.
67
68.
Ritz E. Renal dysfunction: a novel indicator and potential promoter of cardiovascular risk.
Clin Med 2003;3(4):357-60.
69.
Wolfram G. Adipositas, Magersucht, Störungen des Eßverhaltens. In: Gerok, W., Huber,
C., Meinertz, T., Zeidler, H.: Die Innere Medizin, Schattauer 2000;10:1211-22.
70.
Meyer J. Erkrankungen des Koronarkreislaufes. In: Gerok, W., Huber, C., Meinertz, T.,
Zeidler, H.: Die Innere Medizin, Schattauer 2000;10:244-270.
71.
Rutherford RB. In: Vascular Surgery. Section VIII Open Vascular Surgery: Basic
Considerations 2005; 6th edition, Saunders.
72.
Alonso M, Caeiro S, Cachaldora J, Segura R. Infected abdominal aortic aneurysm: in situ
replacement with cryopreserved arterial homograft. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;
38(4):371-5.
73.
Desgranges P, Beaujan F, Brunet S, Cavillon A, Qvarfordt P, Melliere D, Becquemin JP.
Cryopreserved arterial allografts used for the treatment of infected vascular grafts. Ann
Vasc Surg 1998; 12(6):583-8.
74.
Eugene M, Gerota J. Cryopreserved aortic allograft replacement of infected prosthetic
grafts in man: processing and clinical results. Transpl Int 1998; 11 Suppl 1:S452-4.
75.
Locati P, Novali C, Socrate AM, Costantini E, Morlacchi E, Piazzalunga G, Costantini S.
The use of arterial allografts in aortic graft infections. A three year experience on eighteen
patients. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39(6):735-41.
76.
Nevelsteen A, Feryn T, Lacroix H, Suy R, Goffin Y. Experience with cryopreserved arterial
allografts in the treatment of prosthetic graft infections. Cardiovasc Surg 1998; 6(4):378-83.
77.
Verhelst R, Lacroix V, Vraux H, Lavigne J, Vandamme H, Limet R, Nevelsteen A, Bellens
B, Vasseur MA, Wozniak B, Goffin Y. Use of cryopreserved arterial homografts for
management of infected prosthetic grafts: a multicentric study. Ann Vasc Surg 2000;
14(6):602-7.
78.
Leseche G, Castier Y, Petit M, Bertrand P, Kitzis M, Mussot S, Besnard M, Cerceau O.
Long-term results of cryopreserved arterial allograft reconstruction in infected prosthetic
grafts and mycotic aneurysms of the abdominal aorta. J Vasc Surg 2001; 34(4):616-22.
79.
Noel A, Gloviczki P, Cherry K, Safi H, Goldstone J, Morasch M, Johansen KH. Abdominal
aortic reconstruction in infected fields: early results of the United States cryopreserved
aortic allograft registry. J Vasc Surg 2002; 35(5):847-52.
80.
Castier Y, Francis F, Cerceau P, Besnard M, Albertin J, Fouilhe L, Cerceau O, Albaladejo
P, Leseche G. Cryopreserved arterial allograft reconstruction for peripheral graft infection.
J Vasc Surg 2005; 41(1):30-7.
68
81.
Oderich G, Bower T, Cherry K, Panneton J, Sullivan T, Noel A, Carmo M, Cha S, Kalra M,
Gloviczki P. Evolution from axillofemoral to in situ prosthetic reconstruction for the
treatment of aortic graft infections at a single center. J Vasc Surg 2006; 43(6):1166-74.
82.
Ten RS, Van SM, Hagenaars T, Van UH. Management of aortic graft infection. J
Cardiovasc Surg (Torino) 2002; 43(2):209-15.
83.
Vogt PR, Brunner-La Rocca HP, Carrel T, von Segesser LK, Ruef C, Debatin J, Seifert B,
Kiowski W, Turina MI. Cryopreserved arterial allografts in the treatment of major vascular
infection: a comparison with conventional surgical techniques. J Thorac Cardiovasc Surg
1998; 116(6):965-72.
84.
Reilly L, Altman H, Lusby R, Kersh R, Ehrenfeld W, Stoney R. Late results following
surgical management of vascular graft infection. J Vasc Surg 1984; 1(1):36-44.
85.
Kuestner L, Reilly L, Jicha D, Ehrenfeld W, Goldstone J, Stoney R. Secondary aortoenteric
fistula: contemporary outcome with use of extraanatomic bypass and infected graft
excision. J Vasc Surg 1995; 21(2):184-95; discussion 195-6.
86.
Yeager R, Taylor L, Moneta G, Edwards J, Nicoloff A, McConnell D, Porter JM. Improved
results with conventional management of infrarenal aortic infection. J Vasc Surg 1999;
30(1):76-83.
87.
Seeger J, Pretus H, Welborn M, Ozaki C, Flynn T, Huber T. Long-term outcome after
treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic
graft removal. J Vasc Surg 2000; 32(3):451-9; discussion 460-1.
88.
Hayes P, Nasim A, London N, Sayers R, Barrie W, Bell P, Naylor AR. In situ replacement
of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: the Leicester experience (1992
to 1998). J Vasc Surg 1999; 30(1):92-8.
89.
Colburn MD, Moore WS, Chvapil M, Gelabert HA, Quinones-Baldrich WJ. Use of an
antibiotic-bonded graft for in situ reconstruction after prosthetic graft infections. J Vasc
Surg 1993
90.
Kinney E, Bandyk D, Seabrook G, Kelly H, Towne J. Antibiotic-bonded PTFE vascular
grafts: the effect of silver antibiotic on bioactivity following implantation. J Surg Res 1991;
50(5):430-5.
91.
Clagett G, Valentine R, Hagino R. Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from
superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability. J Vasc Surg 1997;
25(2):255-66; discussion 267-70.
69
92.
Gibbons C, Ferguson C, Fligelstone L, Edwards K. Experience with femoro-popliteal vein
as a conduit for vascular reconstruction in infected fields. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;
25(5):424-31.
93.
Valentine R, Clagett G. Aortic graft infections: replacement with autogenous vein.
Cardiovasc Surg 2001; 9(5):419-25.
94.
Wells J, Hagino R, Bargmann K, Jackson M, Valentine R, Kakish H, Clagett GP. Venous
morbidity after superficial femoral-popliteal vein harvest. J Vasc Surg 1999; 29(2):282-89;
discussion 289-91.
95.
Kieffer E, Bahnini A, Koskas F, Ruotolo C, Le Blevec D, Plissonnier D. In situ allograft
replacement of infected infrarenal aortic prosthetic grafts: results in forty-three patients. J
Vasc Surg 1993; 17(2):349-55; discussion 355-6.
96.
Moriyama S, Utoh J, Sun L, Tagami H, Okamoto K, Kunitomo R, Kitamura N.
Antigenicity of cryopreserved arterial allografts: comparison with fresh and glutaraldehyde
treated grafts. ASAIO J 2001; 47(3):202-5.
97.
Franke S, Voit R. The superficial femoral vein in aorto-iliac position--suitable as
autogenous vascular replacement in deep prosthesis infection?. Chirurg 1996; 67(8):843-9.
98.
Taylor L, Moneta G, McConnell D, Yeager R, Edwards J, Porter J. Axillofemoral grafting
with externally supported polytetrafluoroethylene. Arch Surg 1994; 129(6):588-94;
discussion 594-5.
99.
Bahnini A, Plissonnier D, Koskas F, Kieffer E. Treatment of prostheto-digestive using
arterial allograft. J Mal Vasc 1996; 21 Suppl A: 167-70.
100.
Reilly L. Aortic graft infection: evolution in management. Cardiovasc Surg 2002;
10(4):372-7.
101.
Clagett G, Bowers B, Lopez-Viego M, Rossi M, Valentine R, Myers S, Chervu A. Creation
of a neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg 1993;
218(3):239-48; discussion 248-9.
102.
Bandyk D, Bergamini T, Kinney E, Seabrook G, Towne J. In situ replacement of vascular
prostheses infected by bacterial biofilms. J Vasc Surg 1991; 13(5):575-83.
103.
Bandyk D. Diagnosis and treatment of biomaterial-associated vascular infections. Infect
Dis Clin North Am 1992; 6(3):719-29.
104.
Wagstaff S, Grigg M. Arterial homografts--a possible solution to an infective dilemma.
Cardiovasc Surg 1996; 4(6):796-800.
105.
Leschke M, Schoebel F, Strauer B. Low-dose intermittent urokinase therapy in chronic
symptomatic end-stage arterial disease--clinical relevance for patients with coronary artery
70
disease or peripheral arterial occlusive disease. Clin Hemorheol Microcirc 1997;
17(1):59-66.
106.
Schwartz J. Peripheral arterial disease: drug therapy. J Gend Specif Med 2002;5(4):16-20.
107.
Schweizer J, Kaulen R, Altmann E, Nierade A, Nanning T. [Are beta-blockers generally
contraindicated in patients with peripheral arterial occlusive disease?]. Z Kardiol 1996;
85(3):193-7
71
7. Anhang
7.1 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Präoperative Befunde...................................................................................................26
Tabelle 2: Voroperationen bei 45 Patienten.................................................................................27
Tabelle 3: Perioperativ nachgewiesene Erreger..........................................................................31
Tabelle 4: Zeitspanne zwischen Voroperation und Allograftimplantation...............................32
Tabelle 5: Infektlokalisation und Operation................................................................................32
Tabelle 6: Prozentuale Verteilung der implantierten arteriellen Allografts.............................34
Tabelle 7: Perioperative Prozeduren............................................................................................34
Tabelle 8: Postoperative Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation..........................................47
Tabelle 9: Ergebnisses selektiver Studien.....................................................................................52
Tabelle 10: Unterschiedliche Rekonstruktionskonzepte bei Protheseninfektionen ................57
Tabelle 11: Charakteristika sämtlicher Patienten.......................................................................73
7.2 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Intraoperativer Befund einer infizierten Prothese...............................................23
Abbildung 2: Intraoperativ Allograftimplantation.....................................................................23
Abbildung 3: Allograftpräparation 1. Schritt..............................................................................24
Abbildung 4: Allograftpräparation 2. Schritt..............................................................................24
Abbildung 5: Allograftpräparation 3. Schritt..............................................................................24
Abbildung 6: Allograft nach Präparation und vor Implantation..............................................24
Abbildung 7: Altersverteilung nach Geschlecht..........................................................................25
Abbildung 8: Präoperative CT......................................................................................................29
Abbildung 9: DSA einer aorto-enterischen Fistel .......................................................................29
Abbildung 10: Intraoperativ entnommenes infiziertes Prothesensegment...............................29
Abbildung 11: Postoperative DSA (1)...........................................................................................29
Abbildung 12: 3D-Rekonstruktion zur klinischen Verlaufskontrolle.......................................30
Abbildung 13: Postoperative DSA (2)...........................................................................................30
Abbildung 14: Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit der Zeit......................36
Abbildung 15: Überlebenszeit der Patienten nach Operationsindikation.................................39
Abbildung 16: Überlebenszeit der Patienten mit / ohne ORSA-Nachweis................................41
Abbildung 17: Überlebenszeit der Patienten mit / ohne klinisch manifester pAVK................42
72
Abbildung 18: Überlebenszeit nach Operationslokalisation und Komorbidität......................43
Abbildung 19: Überlebenszeit der Patienten mit arterieller Hypertonie..................................44
73
Tabelle 11 Charakteristika sämtlicher Patienten
Pat Gender Age
Infektlokalisation
Primärprothese
Operationsindikation
implantierter Allograft
1
w
89
A. prof. fem. re.
Fem.-pop. Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Fem.-prothesialer Bypass re.
2
m
63
A. poplitea re.
infrarenale Rohrprothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
3
m
40
A.fem.com. re.
Venenpatchplastik re.
isolierter Protheseninfekt
Allograft-Patchplastik re.
4
m
58
A. fem. superf. li.
Iliaco-pop. Bypass li.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco-pop. Bypass li.
5
w
80
A. iliaca com. li.
Iliaco-prof. Bypass li.
isolierter Protheseninfekt
Aorto-prof. Bypass li.
6
m
66
A. iliaca com. li.
keine
mykotisches Aneurysma
Iliaco-fem. Bypass li.
7
m
72
Aa. iliacae comm.
keine
mykotisches Aneurysma
Aorto-biiliacale Y-Prothese
8
w
52
A. iliaca com. li.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
prothesio-fem. Allograft-Interponat li.
9
m
73
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
10
m
75
distale A. abd.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
11
m
72
distale A. abd.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
12
w
76
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
13
w
75
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-bifemorale Y-Prothese
14
m
55
A. iliaca com. li.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Allograftersatz Prothesenschenkel re.
15
m
42
A. fem. com. /A. prof. fem. re.
Venenpatchplastik re.
isolierter Protheseninfekt
Fem.-pop. Bypass re.
16
w
61
Aa .iliacae externae
infrarenale Y-Prothese
prothesio-enterische Fistel
Aorto-biprofundale Y-Prothese
17
m
82
A. iliaca externa /A. prof. fem. li.
Iliaco-fem. Bypass li.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco-fem. Bypass li.
18
m
58
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-bifemorale Y-Prothese
19
w
42
A. iliaca externa re.
Iliaco-fem. Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Aorto-iliacales Allograft-Interpomat re.
20
w
74
Aa iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biprofundale Y-Prothese
21
m
63
A. prof. fem. li.
keine
mykotisches Aneurysma
Aorto-femorales Allograft-Interponat li.
22
m
75
A. fem. com. / A. prof. fem. re.
keine
mykotisches Aneurysma
Iliaco-femorales Allograft-Interponat re.
74
Tabelle 11 Charakteristika sämtlicher Patienten
23
w
75
A. iliaca externa / A. prof. fem. li.
Iliaco-fem. Bypass li.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco-fem. Bypass li.
24
m
65
A. abd. / Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-bifemorale Y-Prothese
25
m
72
A. fem. com. / A. fem. superf. re.
keine
mykotisches Aneurysma
Iliaco-fem. Bypass re.
26
m
67
A. fem. superf. li.
Iliaco-fem. Bypass li.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco-fem. Bypass li.
27
m
67
A. iliaca com. li.
keine
mykotisches Aneurysma
Aorto-fem. Bypass li.
28
m
67
A. iliaca externa / A. prof. fem. li.
Iliaco-fem. Bypass li.
prothesio-enterische Fistel
Iliaco-pop. Bypass li.
29
m
69
A. fem. superf. /A. poplitea re.
Fem.-pop. Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Fem.-pop. Bypass re.
30
m
66
A. fem. superf. / A. poplitea re.
Fem.-pop. Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Fem.-pop. Bypass re.
31
w
49
A. iliaca com. / A. fem. superf. re.
Iliaco-fem. Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco- / aorto-fem. Bypass re.
32
m
72
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-bifemorale Y-Prothese
33
w
51
A. iliaca com. li.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Allograftersatz Prothesenschenkel li.
34
m
62
Aa. femorales .superf..
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Prothesio-prof. Allograft-Interponat bd.
35
w
65
A. iliaca externa /A. prof. fem. re.
Iliaco-iliacaler Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco-prof. Allograft-Interponat re.
36
m
60
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
prothesio-enterische Fistel
Aorto-biprofundale Y-Prothese
37
m
63
A. abd.
infrarenale Rohrprothese
prothesio-enterische Fistel
infrarenale Rohrprothese
38
m
70
A. iliaca externa re.
Fem.-pop. Bypass re.
isolierter Protheseninfekt
Iliaco-fem. Bypass re.
39
m
58
A. abd.
infrarenale Rohrprothese
isolierter Protheseninfekt
infrarenale Rohrprothese
40
m
61
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
prothesio-enterische Fistel
Aorto-bifemorale Y-Prothese
41
m
56
distale A. abd.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
42
m
56
A. iliaca communis li.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Prothesio-fem. Allograft-Interponat li.
43
w
64
A. prof. fem. li.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-biiliacale Y-Prothese
44
m
64
distale A. abd.
infrarenale Rohrprothese
prothesio-enterische Fistel
Aorto-biiliacale Y-Prothese
45
m
74
Aa. iliacae comm.
infrarenale Y-Prothese
isolierter Protheseninfekt
Aorto-bifemorale Y-Prothese
75
Tabelle 11 Charakteristika sämtlicher Patienten
Pat
Begleitdiagnosen
Begleitkomplikationen
Mikrobiologie
Verstorben
1
HT, pAVK 4, KHK, Multiple Voroperationen
Wirbelkörperabszess
Staph. aureus
7POD
2
HT, pAVK 2b, Typ A-Gastritis
keine
kein Keimnachweis
3
HCV, HBV, i.v.-Drogenabusus
Wirbelkörperabszess
Staph. aureus, Corynebact. spp.
4
DM, pAVK 4, KHK, Z.n. MI
keine
Staph. aureus
5
HT, DM, pAVK 4, KHK
keine
kein Keimnachweis
6
pAVK 3, Hyperurikämie
kein Keimnachweis
7
HT, Adipositas, KHK, Z.n. MI
keine
BAA,
Wirbelkörperabszess
8
pAVK 2b, Nikotinabusus
kein Keimnachweis
9
HT, NI, Multiple Voroperationen
keine
BAA,
Sigmadivertikulose
10
HT, pAVK 2b, NI, KHK
keine
E. coli, Bacteroides
11
HT, pAVK 3, NI, KHK, NYHA 2b
keine
ORSA
13POD
12
HT, Multiple Voroperationen
Sigmadivertikulose
Staph. aureus, Bacteroides
12POD
13
HT, DM, pAVK 2b, KHK
keine
kein Keimnachweis
14
HT, pAVK 2b, NI, Adipositas
keine
ORSA, Ent. faecalis
15
HIV, HCV, HBV, i.v.-Drogenabusus
keine
Staph. aureus, E. coli, Citrobacter koseri
16
HT, pAVK 2b, Adipositas, Nikotinabusus
AEF
Staph. aureus, Salmonella enteritis, Moraxella spp.
17
HT, pAVK 2b, NI, Typ A-Gastritis
Sigmadivertikulose
kein Keimnachweis
18
HT, Adipositas, KHK, Nikotinabusus
keine
Ent. faecalis
19
pAVK 3, NI, Adipositas, Z.n. Nierentransplantation
keine
kein Keimnachweis
20
NI, KHK, Z.n. MI
keine
kein Keimnachweis
21
HT, pAVK 2b, KHK
Rektumkarzinom
Staph. aureus, Ent. faecalis, Pseudomonas aeruginosa
22
HT, pAVK 3, Z.n. MI
Bakteriämien
ORSA
23
HT, pAVK 3
keine
Staph. aureus
Staph. aureus
Candida albicans
17POD
21POD
96POD
119POD
76
Tabelle 11 Charakteristika sämtlicher Patienten
24
HT, DM, pAVK 2b
keine
Staph. aureus
25
HT, DM, pAVK 3, NI, KHK, Z.n. MI
BAA
Staph. aureus, Corynebact. spp., Candida albicans
26
HT, pAVK 2b, HBV, Nikotinabusus
keine
ORSA, Staph. aureus
27
HT, pAVK 3, Adipositas, KHK, Z.n. MI
keine
Staph. aureus
28
HT, DM, pAVK 2b, KHK, Z.n. MI
AEF
Staph. aureus
29
HT, DM, pAVK 4, Nikotinabusus
keine
30
HT, DM, pAVK 4, Adipositas, NI
keine
Staph. aureus
ORSA, E. coli, Ent. faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Candida
albicans
31
HT, pAVK 2b, KHK, Z.n. MI
keine
kein Keimnachweis
32
DM, pAVK 2b, NYHA 3
keine
kein Keimnachweis
33
pAVK 3
keine
Staph. aureus
34
Aneurysma spurium
Staph. aureus, Corynebact .spp.
35
HT, pAVK 3, Nikotinabusus
HT, pAVK 3, KHK, NI, Adipositas, Multiple
Voroperationen
Bakteriämien
ORSA
36
HT, pAVK 2b, NI, KHK, NYHA 2b
Staph. aureus, E. coli, Ent. faecalis
7POD
37
HT, pAVK 2b, KHK
AEF
AEF,
Wirbelkörperabszess
ORSA, E. coli, Ent. faecalis, Candida albicans, Salmonella enteritis
27POD
38
HT, pAVK 4, KHK, Nikotinabusus
Ulcus Cruris
ORSA, Pseudomonas aeruginosa
39
HT, NI
keine
E. coli, Proteus mirabilis
40
HT, pAVK 2b
AEF
Staph. aureus, Ent. faecalis, Citrobacter koseri
41
pAVK 3, Nikotin- / Alkoholabusus
keine
kein Keimnachweis
42
HT, HCV, Nikotinabusus
keine
Staph. aureus
43
HT, pAVK 2b, KHK, Z.n. MI
Antrumresektion
Staph. aureus
44
HT, rez. Septikämien
AEF, Bakteriämien
Staph. aureus, E. coli, Proteus mirabilis, Candida albicans
45
DM, pAVK 2b, NI, KHK, Z.n. MI
keine
kein Keimnachweis
Legende: DM (Diabetes mellitus), HT (arterielle Hypertonie), NI (terminale Niereninsuffizienz); MI (Myokardinfarkt), KHK (koronare Herzkrankheit), AEF (aorto-enterische Fistel)
153POD
41POD
28POD
77
8. Lebenslauf
Name:
Stephan Brand
Geburtsdatum:
11.09.1977 in Oldenburg
Anschrift:
Am Wandrahm 9, 28195 Bremen
Schulausbildung:
08/1984 – 07/1988
Grundschule Hogenkamp, Oldenburg
08/1988 – 07/1990
Orientierungsstufe Marschweg, Oldenburg
08/1990 – 06/1997:
Altes Gymnasium Oldenburg
06/1997:
Allgemeine Hochschulreife, Altes Gymnasium Oldenburg
Zivildienst:
1997 – 1998:
Paritätischer Wohlfahrtsverband Oldenburg
Hochschullaufbahn und beruflicher Werdegang:
1998 – 1999:
Profifußball VfB Oldenburg (damals Regionalliga Nord)
10/1999 – 05/2006:
Studium der Humanmedizin an der Medizinischen
Hochschule Hannover
09/2001:
Ärztliche Vorprüfung
08/2002:
Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung
03/2005:
Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
05/2006:
Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
05/2006:
Ärztliche Approbation mit der Gesamtnote 1,6
Seit 07/2006:
Assistenzarzt in der Klinik für Allgemein- und
Unfallchirurgie Zentralkrankenhaus Links der Weser, PD Dr.
med. A.S. Böhle, Bremen
Praktisches Jahr:
05/2005 – 08/2005
Klinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Bern
08/2005 – 12/2005
Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover
12/2005 – 03/2006
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Friederikenstift, Hannover
Stephan Brand, Hannover und Bremen, den 08. Januar 2008
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9. Publikationen:
Originalarbeit:
Teebken OE, Pichlmaier A, Brand S, Haverich A. Cryopreserved arterial allografts for in situ
reconstruction of infected arterial vessels. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:597-602.
Publiziertes Abstrakt:
Brand S, Teebken O, Haverich A, Pichlmaier M. Cryopreserved human allografts for arterial
repair in case of graft infection. Thorac Cardiovasc Surg 2007;54(Suppl1):S100.
Poster:
Brand S, Teebken O, Haverich A, Pichlmaier M. Cryopreserved human allografts for arterial
repair in case of graft infection. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie, Hamburg 2006
10. Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 5 und 6 PromO
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion
eingereichte Dissertation mit dem Titel:
„Kryokonservierte humane Allografts zur In-situ-Gefäßrekonstruktion nach
Protheseninfektion“
in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie unter Betreuung von Herrn PD Dr. med.
O. E. Teebken ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation
keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe. Ich habe die Dissertation
bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht.
Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel noch nicht erworben habe.
Stephan Brand, Hannover und Bremen, den 08. Januar 2008
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11. Danksagung
Ich danke Herrn PD Dr. med. Omke E. Teebken für die Überlassung des Themas, die
engagierte Betreuung sowie die vielen anregenden und hilfreichen fachlichen Diskussionen.
Herrn Prof. Dr. med. Axel Haverich, dem Direktor der Klinik für Herz-, Thorax-,
Transplantations- und Gefäßchirurgie, danke ich für die Bereitstellung des Arbeitsplatzes in
den Räumen der Klinik.
Mein besonderer Dank gilt Sarah und meinen Eltern für die Unterstützung und Liebe.
Weiterhin danke ich Ingo, Georg, Oliver, Benjamin und Bianca für die langjährige
Freundschaft und die Unterstützung in allen Lebenslagen.
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