Ophthalmoskopie - Thieme Connect

7.5
7.5 Ophthalmoskopie
Ophthalmoskopie
In diesem Kapitel werden die gebräuchlichsten
Verfahren zur Betrachtung des hinteren Augenabschnitts und häufige Auffälligkeiten vorgestellt. Die
Anwendung der Ophthalmoskopie durch Nichtaugenärzte sollte als Möglichkeit verstanden werden,
anderenfalls unerkannt bleibende Auffälligkeiten
herauszufinden und diese einer Abklärung durch
den Augenarzt zuzuführen.
Hintergrund
Gesundheitszustand des Auges
Methoden für die optometrische
Untersuchung
7
Für eine Untersuchung ohne medikamentöse Pupillenerweiterung eignen sich die direkte Ophthalmoskopie, die binokulare indirekte Spaltlampenophthalmoskopie, die monokulare indirekte Ophthalmoskopie sowie einige moderne Funduskameras. Abb. 7.55 zeigt 3 der Instrumente und ihre
Anwendung.
Optische Grundlagen
Direkte Ophthalmoskopie
Das direkte Ophthalmoskop (DO) erlaubt die Beurteilung eines direkten, aufrechten und seitenrichtigen Fundusbildes. Das Bild des vom Instrument
beleuchteten Augenhintergrundes wird von den
brechenden Medien in den Fernpunkt des Patientenauges abgebildet. Bei einem emmetropen Patientenauge befindet sich dieser in Unendlich, sodass das Bild von einem akkommodationslosen,
emmetropen Beobachterauge scharf gesehen werden kann (Abb. 7.56). Die Optik des Patientenauges
wirkt dabei wie eine Lupe mit einer von der Fehlsichtigkeit abhängigen Vergrößerung, die bei Myopie zu- und bei Hyperopie abnimmt. Mit zunehmender Vergrößerung wird der Bildausschnitt jedoch immer kleiner, sodass die direkte Ophthalmoskopie nur bedingt zur Fundusbetrachtung bei
hoher Myopie eingesetzt werden kann.
Die maximale Größe des beobachtbaren Netzhautbereiches wird neben der Fehlsichtigkeit
auch von der Pupillengröße des Patientenauges
und vom Arbeitsabstand bestimmt. Mit zuneh-
H. Dietze
mendem Arbeitsabstand schattet die Pupille zunehmend die Ränder des Sehfeldes ab, weshalb
ein möglichst kurzer Abstand zum Patientenauge
gewählt werden sollte (Abb. 7.56). Der Ausgleich
der Fehlsichtigkeit geschieht durch das Vorschalten
von in das Instrument integrierten Vorsatzlinsen,
deren Brechkraft jeweils der Summe der Fehlsichtigkeit von Patient und Untersucher entsprechen
muss. Astigmatische Fehlsichtigkeiten bleiben unberücksichtigt.
Spaltlampenophthalmoskopie
Bei der Spaltlampenophthalmoskopie (SO) entsteht ein umgekehrtes, seitenverkehrtes, dreidimensionales Bild, das unter variabler Vergrößerung
betrachtet werden kann. Eine vor das Auge gehaltene starke Pluslinse (meist 78 dpt oder 90 dpt)
bündelt die von der Netzhaut zum Fernpunkt des
Patientenauges ziehenden Strahlen rund 1 cm vor
der Linse zu einem umgekehrten und seitenverkehrten Luftbild, das vom Spaltlampenmikroskop
in das Beobachterauge abgebildet wird (Abb. 7.57).
Die Spaltlampe ermöglicht eine variable Vergrößerung und liefert gleichzeitig die notwendige Beleuchtung der Netzhaut. Der binokulare Seheindruck lässt erhabene oder vertiefte Netzhautstrukturen stereoskopisch erscheinen und das größere
Gesichtsfeld sorgt für einen besseren Einblick in
die Netzhautperipherie. Nachteilig sind die am
Abb. 7.56 Prinzip der direkten Ophthalmoskopie
(Beobachtungsstrahlengang). Die beleuchtete Netzhaut N des Patientenauges P wird in das Beobachterauge B abgebildet. Sind beide Augen emmetrop, entsteht das Bild N’ auf der Beobachternetzhaut und wird
somit scharf gesehen. Sind beide oder eines der beiden
Augen fehlsichtig, wird dieser Zustand nur durch Zwischenschalten einer Summe der der Fehlsichtigkeiten
entsprechenden Linse erreicht.
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Gesundheitszustand des Auges
241
7
Abb. 7.55a–c Drei Methoden der Ophthalmoskopie
und ihre Anwendung.
a Direkte Ophthalmoskopie. Für ein möglichst großes
Gesichtsfeld muss der Untersucher aus unmittelbarer
Nähe in das Patientenauge schauen. Der Zeigefinger
der rechten Hand befindet sich am Handrad für die
Vorschaltlinse zum Ausgleich der Fehlsichtigkeit.
b Binokulare indirekte Spaltlampenophthalmoskopie
mit einer starken Konvexlinse, die ca. 1 cm vor das
Auge gehalten wird. Bei koaxialer Beleuchtung und Beobachtung fokussiert die Spaltlampe auf ein Luftbild
ca. 1 cm vor der Linse.
c Monokulare indirekte Ophthalmoskopie. Dargestellt
ist das Panoptic Ophthalmoskop von Welch Allyn.
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Hintergrund
7.5 Ophthalmoskopie
Ort des Zwischenbildes entstehende Bildumkehrung, die vor allem Anfängern die Orientierung
im Auge erschwert, sowie die oft störenden Reflexe
an der Oberfläche der Pluslinse.
Fehlsichtigkeit führt zu einer Verschiebung des
Zwischenbildes entlang der optischen Achse, die
durch die flexible Linsen- und Spaltlampenposition
jedoch weitgehend unbemerkt bleibt.
Gesundheitszustand des Auges
Wahl der richtigen Linse für die
Spaltlampenophthalmoskopie
Für die Spaltlampenophthalmoskopie werden
verschiedene Linsen sowie verschiedenes Zubehör angeboten. Die 78-dpt-Linse bietet im Vergleich zur 90-dpt-Standardlinse eine höhere Vergrößerung, sodass das Fundusbild mit einer geringeren Spaltlampenvergrößerung und dadurch
mit einer besseren Tiefenschärfe betrachtet werden kann. Das Bild erscheint dadurch stabiler,
wozu auch der etwas größere Linsendurchmesser
und die somit bessere Handhabbarkeit beitragen.
Nachteilig ist das kleinere Gesichtsfeld, das die
Anwendung dieser Linse auf den zentralen Augenhintergrund beschränkt. Im Vergleich zur
90-dpt-Standardlinse erzeugen die höher brechenden Glasmaterialien der Superfield-Linse
(Volk Optical Inc., Mentor, OH/USA) bei gleich
bleibender Vergrößerung ein größeres Gesichtsfeld für einen besseren Überblick. Die SuperPupilLinse (Volk) ist dagegen vor allem für die Anwendung bei kleinen Pupillendurchmessern konzipiert. Ferner gibt es verschiedene Adapter, die
die Brechkraft einer Ophthalmoskopierlinse erhöhen oder erniedrigen und damit einen besseren
Überblick bzw. eine bessere Detailerkennbarkeit
erlauben. Weitere Adapter verwandeln die Linse
in ein Kontaktglas zum Aufsetzen auf das Auge.
Diverse Linsenhalter versprechen eine bessere
Handhabung, erschweren jedoch die Betrachtung der Fundusperipherie. Der oft angebotene
Gelbfilter reduziert potenziell schädigendes kurzwelliges Licht und macht die Untersuchung für
blendempfindliche Patienten komfortabler, verfälscht jedoch auch die Farben.
Monokulare indirekte Ophthalmoskopie
Das monokulare indirekte Ophthalmoskop (MIO)
ist eine Weiterentwicklung der indirekten Ophthalmoskopie mit der handgehaltenen Ophthalmoskopierlinse und dem Handophthalmoskop. Es
entsteht ein aufrechtes, seitenrichtiges zweidimensionales Bild, das einen relativen großen Netzhautbereich umfasst. Wiederum erzeugt eine Pluslinse ein umgekehrtes und seitenverkehrtes Luftbild des Augenhintergrundes, das jedoch von einem in das Instrument integriertem Mikroskop
nach Unendlich abgebildet und somit für ein emmetropes Beobachterauge ohne Akkomodation
sichtbar wird. Im Gegensatz zum Spaltlampenmikroskop fehlt ein Umkehrprisma, weshalb das Bild
für den Betrachter nach zweimaliger Umkehr aufrecht und seitenrichtig steht (Abb. 7.57). Das Auffinden des Netzhautbildes erfordert jedoch einige
7
Abb. 7.57 Prinzip der indirekten Ophthalmoskopie.
Eine positive Linse L vor dem Patientenauge P bildet die
beleuchtete Netzhaut N als Luftbild N’ ab. Das Luftbild
N’ wird vom Beobachterauge B ohne weitere Hilfsmittel
(herkömmliche indirekte Ophthalmoskopie) oder über
ein Mikroskop M (Spaltlampenophthalmoskopie und
Welch-Allyn-MIO) beobachtet. An den Orten der Zwischenbilder N’ und N’’ erfolgt je eine Bildumkehrung,
sodass der Beobachter ohne Mikroskop ein umgekehrtes und der Beobachter mit Mikroskop (Welch-AllynMIO) ein aufrechtes und seitenrichtiges Bild wahrnimmt.
Bei der Spaltlampenophthalmoskopie sorgt ein Umkehrprisma für eine zusätzliche Bildumkehrung, sodass der
Beobachter auch hier ein seitenverkehrtes und umgekehrtes Bild wahrnimmt.
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Hintergrund
243
DO
SO (90 und 78 dpt)
MIO (Welch Allyn)
Bildlage
aufrecht, seitenrichtig
umgekehrt, seitenverkehrt
aufrecht, seitenrichtig
Arbeitsabstand
sehr gering
weit
mäßig weit
Vergrößerung
hoch
variabel
relativ gering
Bildausschnitt
(Gesichtsfeld)
gering (1–3 Papillendurchmesser)
groß (schmales Band, jedoch 6–8 Papillendurchmesser hoch)
mittel (3–6 Papillendurchmesser)
Einfluss von Medientrübun- hoch
gen auf die Bildqualität
gering
gering
Einfluss von Fehlsichtigkeit hoch
auf Vergrößerung
gering
gering
Stereoskopisches Bild
ja
nein
nein
Übung und kann nur unter konstanter Vergrößerung betrachtet werden. Der Ausgleich einer Fehlsichtigkeit von Patient und/oder Untersucher geschieht durch Verschieben von Objektiv- oder Okularlinse des Mikroskops.
Tab. 7.9 listet die wichtigsten Vor- und Nachteile
dieser 3 Instrumente auf.
Weitere Methoden der Ophthalmoskopie
In der augenärztlichen Praxis gelangen weitere Methoden der Ophthalmoskopie zur Anwendung, die
gewöhnlich die Verabreichung von lokalen Betäubungsmitteln (Anästhetika) oder Medikamenten
zur Weitstellung der Pupille (Mydriatika) erfordern.
Das Kontakt- oder Haftglas wird unter Verwendung eines örtlichen Betäubungsmittels und einer
viskösen Flüssigkeit direkt auf die Hornhaut aufgesetzt. Die somit viel geringere Brechzahldifferenz
zwischen Hornhaut und Rückfläche des Kontaktglases vermindert die sonst störenden Reflexe. Die
negative Optik erzeugt ein virtuelles, aufrechtes
Bild des Augenhintergrundes, das der Betrachter
mittels Spaltlampe fokussiert und vergrößert. Im
Inneren des Kontaktglases befinden sich häufig 3–4
Spiegel unterschiedlicher Neigung, die Beleuchtungs- und Beobachtungsstrahlengang in verschiedene Zonen der Netzhautperipherie bis hin zur Ora
serrata und bis in den Kammerwinkel lenken.
Durch jeden Spiegel ist jedoch nur der Einblick
auf einen dem Spiegel gegenüberliegenden Netzhautsektor möglich, sodass das Glas auf dem Auge
für einen vollen Einblick allmählich um 360° gedreht werden muss.
Das binokulare indirekte Kopfophthalmoskop
(BIO) erlaubt die Betrachtung eines Luftbildes, das
von einer mit ausgestreckten Armen vor das Patientenauge gehaltenen Ophthalmoskopierlinse
(ca. 20 dpt) erzeugt wird. Die mittels Stirnband getragene Kopfeinheit verfügt über eine Beleuchtungseinrichtung sowie über Nahzusätze, die ein
akkommodationsfreies Beobachten des umgekehrten und seitenverkehrten Luftbildes ermöglichen.
Ophthalmologen bevorzugen dieses Instrument
wegen der geringen Vergrößerung und des sehr
großen stereoskopischen Gesichtsfeldes vor allem
zur Beurteilung peripherer Netzhautregionen und
großflächiger Läsionen.
Auch die Technik der monokularen indirekten
Ophthalmoskopie mit dem Handophthalmoskop
basiert auf einem ähnlichen Prinzip. Während das
Ophthalmoskop die Beleuchtung liefert, schaut der
Beobachter mit bloßem Auge oder mit seiner (Nah-)
Brille auf das Luftbild, das von einer am ausgestreckten Arm vor das Patientenauge gehaltenen
Konvexlinse erzeugt wird.
Die früher an der Spaltlampe verwendete konkave Hruby-Linse (Brechkraft ca. –60 dpt) erzeugt
ein virtuelles, verkleinertes Luftbild zwischen Patientenauge und Linse, das dann mit der Spaltlampe vergrößert betrachtet wird. Sie ist jedoch
aufgrund der wenig befriedigenden Abbildungsqualität weitgehend von der konvexen 78-dptoder 90-dpt-Linse abgelöst worden.
Augenkliniken und spezialisierte Praxen verfügen außerdem über weitere Verfahren für spezielle
Untersuchungen (Scanning Laser Ophthalmoskop,
Fluoreszenzangiographie u. a.).
Gesundheitszustand des Auges
Parameter
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Tabelle 7.9 Die Eigenschaften dreier Ophthalmoskopiemethoden im Vergleich
7.5 Ophthalmoskopie
Digitale non-mydriatische
Funduskamera
Gesundheitszustand des Auges
Infrarot-Fokussierung, Infrarot-Bildschirm und
eine hohe Lichtempfindlichkeit des Sensors reduzieren die für eine Fundusuntersuchung notwendige Beleuchtungsstärke, sodass die Größe der
nicht erweiterten Pupille in den meisten Fällen
für eine Aufnahme ausreicht. Das Foto der zentralen Netzhaut umfasst ein großes Gesichtsfeld
(ca. 45°) und kann mit weiteren Aufnahmen der
Netzhautperipherie mittels Software zu einem
Mosaik zusammengesetzt werden. Hinzu kommen Möglichkeiten für eine digitale Nachbearbeitung und für eine Ausschnittsvergrößerung. Der
schnelle Zugriff auf den digitalen Speicher gestattet den effektiven Vergleich mit Aufnahmen
aus beliebig vielen vorangegangen Sitzungen.
Nicht zuletzt vereinfacht der Bildversand per EMail oder ein Ausdruck über den angeschlossenen Drucker eine Überweisung an den behandelnden Arzt.
7
3.
Durchführung
Direkte Ophthalmoskopie
Aufgrund der hohen Vergrößerung, der guten Beweglichkeit und der relativ einfachen Handhabung
gilt das direkte Ophthalmoskop auch heute noch
als Standardinstrument zur Betrachtung des zentralen Augenhintergrundes. Vor der ersten Benutzung des Instrumentes sollten Lage und Funktion
der wichtigsten Bauteile geläufig sein. Dazu zählen
das Handrad zum Vorschalten sphärischer Linsen,
der Regler für die Helligkeit sowie die Schalter für
verschiedene Blenden und Filter.
Vorgehensweise bei nichterweiterter Pupille.
1. Eine mittelgroße Blende einstellen. Eine zu
große Blende erhöht die störenden Reflexe,
eine zu kleine dagegen verkleinert das Gesichtsfeld unnötig und erschwert die Orientierung im Auge.
2. Mittels Handrad eine dioptrische Voreinstellung wählen, die in etwa der Summe der Refraktionsfehler von Patient und Untersucher
entspricht. Ist der Patient beispielsweise
4.
5.
6.
–4,00 dpt myop und der Untersucher
+ 2,00 dpt hyperop, so sollte die Einstellung
ca. –2,00 betragen.
Den Patienten mit beiden Augen leicht nach
oben auf ein weit entferntes Fixationsobjekt
schauen lassen. Eine geringe Raumhelligkeit
und eine geringe Helligkeit des Fixationsobjektes wählen, damit die Pupille während der Untersuchung möglichst groß bleibt. Den Patienten instruieren, mit dem freien Auge auf das
Fixationsobjekt zu schauen und mitteilen, dass
Sie in dessen Auge hinein schauen möchten
und daher sehr nah herankommen müssen.
Die Sitzposition des Patienten sollte ein müheloses Annähern sowohl von rechts als auch von
links im Stehen oder im Sitzen erlauben.
Das Ophthalmoskop zur Untersuchung des
rechten Auges möglichst nahe vor das rechte
Untersucherauge halten und umgekehrt. Den
Zeigefinger der Hand, die das Instrument hält,
zur Nachregulierung der Schärfe am Handrad
platzieren und während der gesamten Untersuchung dort belassen. Mit der freien Hand
stabilen Halt suchen (z. B. an der Rückenlehne
des Untersuchungsstuhles). Dann von leicht
temporal kommend langsam an das zu untersuchende Auge annähern, bis die Pupille des zu
untersuchenden Auges rötlich aufleuchtet. Die
Entfernung zwischen Patientenauge und Ophthalmoskop sollte jetzt 1–2 cm betragen.
Brechkraft der Vorschaltlinse schrittweise ändern, bis Blutgefäße und/oder die Papille scharf
erscheinen. Durch eine Reduktion der Brechkraft von Plus nach Minus wird Akkommodation des Untersucherauges vermieden.
Aufsuchen der Papille als Ausgangs- und Orientierungspunkt. Diese hebt sich wegen ihrer
deutlich blasseren Färbung und wegen des Ursprungs aller Netzhautgefäße vom übrigen Augenhintergrund ab. Weil der Sehnerv etwas
nasal aus dem Auge tritt, sieht man sie aus
einer leicht temporalen Untersuchungsposition
entweder sofort oder befindet sich beim ersten
Fokussieren auf die Netzhautgefäße in deren
unmittelbarer Nähe. Man braucht die Gefäße
dann nur noch so lange zu verfolgen, bis sie in
den Sehnerv einmünden. Stellt man sich die
Aufzweigung eines Blutgefäßes als ein „V“ vor,
so zeigt dessen Spitze immer zur Papille hin.
Nach erneuter Fokuskontrolle Färbung des
neuroretinalen Randsaumes, Schärfe der Papil-
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244
Durchführung
! Einen guten peripheren Einblick mit dem DO
9. Makula und Fovea zum Schluss untersuchen,
um eine hinlängliche Adaptation des Auges an
die Helligkeit zuzulassen. Für einen maximalen
Pupillendurchmesser und eine minimale Blendung auf geringstmögliche Helligkeit achten.
Die Fovea im Zentrum liegt etwa 2 Papillendurchmesser temporal und 0,5 mm unterhalb
der Papille. Man findet sie, in dem man das
Ophthalmoskop dorthin richtet oder aber den
Patienten direkt in das Licht schauen lässt. Der
bei einer frontalen Ophthalmoskopierposition
besonders störende Hornhautreflex lässt sich
reduzieren, indem man eine kleinere oder
halbmondförmige Blende benutzt oder den Beobachtungswinkel leicht verändert. Makula vor
allem im Hinblick auf Klarheit und Pigmentierung beurteilen (S. 247 u. 252).
Filter und Blenden im direkten
Ophthalmoskop
Der Blaufilter kann zur (behelfsmäßigen) Betrachtung von Hornhautläsionen nach der Gabe von
Fluoreszein oder zur Augenhintergrundbetrachtung bei der Fluoreszenzangiographie eingesetzt
werden. Grünes (rotfreies) Licht lässt Gefäße und
Blutungen deutlicher erscheinen, weil sich diese
nun schwarz vom beleuchteten Hintergrund abheben. Der erfahrene Untersucher kann mit dieser Beleuchtung lokale Defekte in der Nervenfaserschicht erkennen (z. B. beim Glaukom), die
sich meist als aufgehellte Streifen oder Keile tem-
Gesundheitszustand des Auges
erreicht man, indem man das vorgehaltene Instrument und das beobachtende Auge als starre
optische Einheit betrachtet und diese durch unterschiedliche Kopfhaltungen und Standpositionen systematisch auf verschiedene Netzhautzonen richtet. Bei Geradeausblick des Patienten
ermöglicht beispielsweise eine Untersuchungsposition von schräg oben einen Einblick in einen
unteren Netzhautbereich. Dieser wird erheblich
verbessert, indem das Patientenauge zusätzlich
nach unten blickt. Dazu muss das Oberlid mit der
freien Hand leicht angehoben werden.
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lengrenze und Schärfe der unmittelbar über
der Papille liegenden Blutgefäße beurteilen.
Form, Lage, Ausdehnung und Tiefe der Exkavation feststellen. Ein Eindruck der Tiefe entsteht
durch unterschiedliche Parallaxbewegungen
von Blutgefäßen am Papillenrand und am Boden der Exkavation. Als Maß für die Tiefe einer
Exkavation eignet sich der Brechkraftunterschied der Vorschaltlinse (in dpt) beim aufeinander folgenden Fokussieren auf Papillenrand
und auf den Boden der Exkavation. Der Rand
der Exkavation wird gelegentlich durch scheinbar abbiegende oder abknickende Gefäße markiert (S. 250 u. 253f).
7. Netzhautgefäße beurteilen. Von der Papille
ausgehend, Blutgefäße der großen Gefäßbögen
soweit wie möglich in die Peripherie verfolgen.
Systematisch im Uhrzeigersinn vorgehen. Zum
Beispiel im rechten Auge an der Papille bei ca.
1 Uhr beginnen und den oberen nasalen Gefäßbogen verfolgen, danach ausgehend von
ca. 5 Uhr den unteren nasalen Gefäßbogen
usw. Bei gleicher Vorgehensweise im linken
Auge mit dem oberen temporalen Gefäßbogen
beginnen, gefolgt vom unteren temporalen Gefäßbogen usw. Dabei Venen- und Arteriendurchmesser vergleichen, auf Gefäßverlauf
und -Kaliber sowie auf das Aussehen von Gefäßkreuzungen achten. Lage und Größe von
Blutungen, Exsudaten, Ödemen und Neovaskularisationen dokumentieren (S. 250ff u. 254f).
8. Netzhautperipherie sektorenförmig untersuchen. Zur Orientierung jeweils den oberen
oder unteren temporalen Gefäßbogen nutzen
und die periphere Netzhaut entlang gedachter
Meridiane soweit wie möglich abscannen. Im
Uhrzeigersinn vorgehen und Patient jeweils in
Richtung des zu untersuchenden Sektors blicken lassen. Es eignen sich mindestens 4 Quadranten, besser jedoch 8 Sektoren. Besondere
Vorsicht ist geboten, wenn der Fundus ausschließlich mit dem direkten Ophthalmoskop
betrachtet wird, da großflächige Veränderungen (z. B. Netzhautablösung) aufgrund des kleinen Gesichtsfeldes und der hohen Vergrößerung leicht übersehen werden.
245
7.5 Ophthalmoskopie
poral der Papille zeigen. Mithilfe der Spaltblende
können Konturen, wie z. B. die Exkavation der
Papille oder ein Ödem, besser untersucht werden. Der Fixationsstern ermöglicht die Feststellung einer exzentrischen Fixation, indem man den
Patienten auf diesen blicken lässt und das Netzhautbild des Sternes relativ zur Fovea betrachtet.
Konzentrische Ringe im Gesichtsfeld mancher
Ophthalmoskope erleichtern die Größeneinschätzung einer exzentrischen Fixation bzw. die
Größen- und Entfernungsschätzung von Läsionen.
Gesundheitszustand des Auges
Binokulare indirekte Spaltlampenophthalmoskopie
7
Vorteile der Spaltlampenophthalmoskopie gegenüber der direkten Ophthalmoskopie sind das größere Gesichtsfeld, ein stereoskopisches Bild und
die variable Vergrößerung. Die Schwierigkeit dieser Technik liegt in der Koordination zwischen
handgehaltener Linse und Spaltlampe sowie der
Interpretation des seitenverkehrten und umgekehrten Bildes. Beides kann nur durch die konsequente Anwendung der Technik erlernt werden.
Vorgehensweise.
1. An der Spaltlampe eine geringe Vergrößerung
(ca. 8–15-fach) sowie eine gedimmte Beleuchtung voreinstellen. Für eine optimale Bildqualität die 90- dpt-Linse vor der Anwendung auf
Sauberkeit kontrollieren.
2. Zum schnelleren Auffinden der Papille den Patienten bei gedämpftem Raumlicht beidäugig
auf ein seitliches Fixationsobjekt (z. B. Ohr des
Untersuchers) schauen lassen, sodass das zu
untersuchende Auge eine Einwärtsbewegung
von ca.10–15° ausführt.
3. Bei frontaler Beleuchtung ein schmales optisches Band (S. 204) von mittlerer Höhe mittig
in die Pupille des zu untersuchenden Auges
projizieren.
4. An der Spaltlampe vorbei schauen und die
Linse in einer Entfernung von 0,5–1 cm mittig
vor das Auge halten. Die durch eine Markierung
oder die Schrift auf dem Fassungsrand gekennzeichnete Unterseite der Linse dabei in Richtung des zu untersuchenden Auges halten. Die
Haltehand für eine ruhigere Linsenführung mit
dem kleinen Finger an der Stirnauflage der
Spaltlampe einhängen oder den Ellbogen auf
dem Spaltlampentisch abstützen. Spezielle Linsenhalterungen sind möglich, schränken jedoch die für die periphere Fundbetrachtung
notwendige Beweglichkeit ein.
5. Mit der Spaltlampe durch allmähliches Zurückfahren auf ein schwaches, hellrotes Band fokussieren, in dem nach erfolgter Feineinstellung
die Papille und/oder Blutgefäße sichtbar werden. Das zu betrachtende Luftbild liegt noch
vor der Linsenvorderfläche, deren Bild beim
Zurückfahren der Spaltlampe kurzzeitig sichtbar wird.
6. Nach dem Aufsuchen der Papille Beleuchtung
und Vergrößerung bis auf ein gewünschtes Level erhöhen. Linse so kippen und/oder Spaltlampenbeleuchtung so auslenken, dass ein
annähernd reflexfreie Betrachtung möglich
wird.
7. Eine systematische Fundusuntersuchung analog zur direkten Ophthalmoskpie durchführen.
! Die im eingesehenen Netzhautbereich unten liegenden Strukturen befinden sich jetzt oben im
Bild und die im eingesehenen Netzhautbereich
links liegenden Strukturen sind rechts im Bild!
So liegt die Makula im Bild nicht mehr temporal, sondern nasal zur Papille und der im Bild
oben gesehene Gefäßbogen ist eigentlich der
untere. Das Abscannen der einzelnen Strukturen gelingt durch eine Positionsänderung der
Spaltlampe, die mit einer (gegensinnigen) Bewegung und sogar mit einer Verkippung der
Linse gekoppelt sein kann. Will man z. B. eine
weiter oben gelegene Netzhautstruktur einsehen, kann man die Spaltlampe nach unten oder
aber die Linse nach oben bewegen.
8. Die sektorenförmige Untersuchung der Peripherie erfolgt nach der Aufforderung an den
Patienten, nacheinander in wenigstens 4, besser jedoch 8 verschiedene Richtungen zu blicken. Spaltlampe und Linse müssen dann in
jeder Blickposition neu zum Auge justiert werden. Zur leichteren Orientierung beginnt man
am besten in der Nähe eines großen Gefäßbogens und dringt durch eine stetige Veränderung der Linsen- und Spaltlampenposition so
weit wie möglich in die Peripherie vor. Eine
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Ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes
247
periphere Auffälligkeit betrachtet man, indem
man den Patienten hin zur Auffälligkeit blicken
lässt. Liegt ein Nävus auf der Netzhaut oben (im
Bild unten!), lässt man den Patienten nach
oben schauen. Bei weiten Pupillen gelingt die
Einsicht auf noch vor dem Äquator gelegene
Netzhautstrukturen.
Vorgehensweise.
1. Den Patienten geradeaus auf ein entferntes,
einfaches Fixationsobjekt blicken lassen.
2. Instrument vor das eigene rechte Auge setzen
und aus ca. 20 cm Entfernung den roten Fundusreflex des rechten Patientenauges aufsuchen. Vorgehensweise für links analog.
3. Vorsichtig an das Patientenauge annähern. Instrument dabei ggf. mit den Fingern einer Hand
an der Stirn des Patienten abstützen. Beide Augen offen halten, um die eigene Akkommodation zu entspannen.
4. Mittels Schieber (Keeler) oder Daumenrad
(Welch Allyn) das Gerät auf die Papille oder
Blutgefäße fokussieren.
5. Systematische Untersuchung des hinteren Augenpols analog direkte Ophthalmoskopie.
6. Das Abscannen der Peripherie erfolgt, indem
der Patient in einer systematischen Reihenfolge in verschiedene Blickrichtungen schaut.
Beim Blick nach unten ggf. Oberlid leicht nach
oben ziehen.
Abb. 7.58a u. b Normaler Augenhintergrund.
a Normaler Fundus mit „feuchten“ Reflexen im rechten
Auge eines jungen Patienten. Markante Stellen sind: Die
Papille (P), die retinalen Blutgefäße mit dem oberen und
unteren temporalen Gefäßbogen (OTG und UTG) sowie
dem oberen und unteren nasalen Gefäßbogen (ONG
und UNG, nur ausschnittweise sichtbar), eine etwas
stärker pigmentierte zentrale Zone (Makula) und in deren Mitte die Foveola (FA), der Wallreflex (WR; entspricht der Außengrenze der Fovea) sowie die Venen
(V) und die etwas dünneren Arterien (A).
b Getäfelter Fundus eines linken Auges (Ausschnitt mit
unterem temporalem Gefäßbogen).
Ophthalmoskopische Untersuchung
des Augenhintergrundes
Normaler Augenhintergrund
Abb. 7.58 zeigt Funduskamera-Aufnahmen vom
Augenhintergrund zweier normaler Augen.
Pigmentierung
Die Färbung des gesunden Fundus wird bestimmt
vom Blutgehalt der Aderhaut und vom Melaningehalt des retinalen Pigmentepithels, das die außen
liegende Aderhaut teilweise maskiert. Da auch die
Gesundheitszustand des Auges
In den englischsprachigen Ländern hat die MIO mit
dem Panoptic Ophthalmoskop von Welch Allyn
und einem ähnlichen Instrument der Firma Keeler
ein Comeback gefeiert. Dieses verspricht eine 5fache Erweiterung des Gesichtsfeldes (25° statt
5°) gegenüber dem direkten Ophthalmoskop bei
gleichzeitiger Erhaltung des aufrechten Bildes
und einer mäßig hohen Vergrößerung.
7
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Monokulare indirekte Ophthalmoskopie
248
7.5 Ophthalmoskopie
7
Hautfarbe vom Melaningehalt abhängt, erscheint
der Augenhintergrund eines Menschen mit stärker
pigmentiertem Hauttypus dunkler. Dem gegenüber kann die Pigmentierung so schwach ausgeprägt sein, dass die sonst unsichtbaren Aderhautgefäße durch das retinale Pigmentepithel hindurch
schimmern („blonder“ Fundus). Bei einer geringen
Pigmentierung des Pigmentepithels und einer stärkeren Pigmentierung der Aderhaut erscheinen
helle und dunkle Stellen am Fundus („getäfelter“
Fundus, Abb. 7.58). Im Zentrum des Augenhintergrundes hebt sich die gewöhnlich etwas stärker
pigmentierte Makula (lat. Fleck ) hervor, in deren
Mitte im jüngeren Auge der kleine gelblich-rötliche
Foveolarreflex (Umbo) zu sehen ist, der einer winzigen Vertiefung im Zentrum der Netzhautgrube
(Fovea) entspricht. Ein weiterer, in jungen Augen
meist deutlich ausgeprägter, feucht schimmernder
Reflex entsteht an der inneren Grenzmembran, einer Trennschicht zwischen Glaskörper und Netzhaut. Dieser verliert sich im Alter. Er markiert oft
den wallartigen Rand der ovalen Fovea, tritt aber
auch an anderen Stellen auf. Im Bereich des Sehnervenaustritts (Papille oder Sehnervkopf) fehlt
das Pigmentepithel der Retina, weshalb dieser stets
blasser als der übrige Fundus erscheint (Abb. 7.58).
Im Zentrum des Sehnervaustritts bilden die einzelnen Nervenfasern eine kleine Vertiefung (Exkavation), die heller erscheint als das aus durchbluteten
Gliazellen und Nervenfasern bestehende Papillengewebe, das als neuroretinaler Randsaum bezeichnet wird (s. Abb. 7.61). Im Alter ist das Papillengewebe jedoch weniger stark durchblutet und wirkt
dadurch etwas blasser als im jungen Auge. Im gesamten Netzhautbereich kann es zu Anhäufungen
von Pigment, aber auch zu unterpigmentierten
Arealen kommen, wie auf der Haut des übrigen
Körpers auch. Besonders häufig sind über- oder
unterpigmentierte Zonen am Rand der Papille.
Diese Stellen sind aber nur dann als unkritisch
anzusehen, wenn mit Sicherheit gesagt werden
kann, dass diese nicht erhaben und in ihrem Ausmaß nicht veränderlich sind.
Geographie
Der Sehnnervaustritt (Papille oder Sehnervkopf)
befindet sich ca.15° nasal der Sehachse. Mit einem
Durchmesser von rund 1,5 mm dient diese markanteste Stelle des Augenhintergrundes als Orientierung und als Maßeinheit für Orts- und Größenangaben zugleich. Der hintere Augenpol wird von
der horizontal etwa 3 Papillendurchmesser (PD)
großen Makula gebildet, in deren Mitte die rund
1 PD große Fovea und in deren Mitte wiederum die
rund 1⁄5 PD große Foveola liegt. Die Foveola befindet
sich ca. 2 PD temporal und etwa 0,5 mm unterhalb
der Papille. Ausgehend von der Papille ziehen die
paarig verlaufenden Blutgefäße in 2 großen Bögen
um die Makula herum (oberer und unterer temporaler Gefäßbogen) und in 2 weiteren Bögen zur
nasalen Netzhaut hin (oberer und unterer nasaler
Gefäßbogen). Viele der feineren Kapillargefäße ziehen zur Fovea hin, diese selbst ist in ihrem Zentrum
jedoch gefäßfrei (avaskuläre Zone). In der Nähe des
gedachten Bulbusäquators, der die vordere von der
hinteren Augenhälfte trennt, verlaufen die in weniger stark pigmentierten Augen sichtbaren Vortexvenen der Aderhaut. Weiter peripher (d. h. weiter vorn im Auge) verlaufen die Ziliarnerven ge-
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Gesundheitszustand des Auges
Abb. 7.59 Schematische Darstellung des gesamten Fundus.
Abb. 7.60 Querschnitt der Netzhaut und deren angrenzenden Schichten (schematisch).
meinsam mit den Ziliararterien, die bei 3 und 9 Uhr
besonders prominent sind. Der gezackte Übergang
der Netzhaut (Ora serrata) in den flacheren Teil des
Ziliarkörpers (Pars plana) ist nur mit dem Kontaktglas oder mit dem indirekten Kopfophthalmoskop
bei stark erweiterten Pupillen sichtbar. Abb. 7.59
zeigt die geographischen Verhältnisse im Überblick.
Angewandte Anatomie
Alle der Aufnahme, Verarbeitung und Weiterleitung von Lichtreizen dienenden Nervenzellschichten werden als sensorische Netzhaut zusammengefasst. Die dem Licht und somit dem Untersucher
zugewandte Schicht besteht aus den Ganglienzellen, deren Fortsätze (Axone) die Nervenfaser-
schicht und schließlich den Sehnerv bilden. Sowohl
die Ganglienzellen als auch die in der mittleren
Netzhaut befindlichen Bipolarzellen werden von
den ophthalmoskopisch sichtbaren Blutgefäßen ernährt, deren Kapillaren bis in diese Schichten hineinreichen. Die zum gefäßfreien äußeren Drittel
der sensorischen Netzhaut gehörenden Zapfen und
Stäbchen hingegen erhalten ihre Nährstoffe von
der Aderhaut, die durch die bindegewebige
Bruch-Membran und das retinale Pigmentepithel
von der Netzhaut getrennt ist. Den beiden letztgenannten Schichten kommt eine hohe Bedeutung
für den Stoffwechsel und den Schutz der Rezeptorzellen zu. Abb. 7.60 zeigt schematisch den Aufbau der Netzhaut und deren angrenzenden Schichten.
Gesundheitszustand des Auges
249
7
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Ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes
7.5 Ophthalmoskopie
Eine anatomische Besonderheit stellt die Netzhautgrube (Fovea) dar. Die im jüngeren Auge durch
den bereits erwähnten Wallreflex sichtbare Vertiefung entsteht dadurch, dass die den Weg des Lichtes behindernden Ganglien- und Bipolarzellen seitwärts abgedrängt sind. Das ungehinderte Eindringen des Lichtes in die Zapfen wird außerdem durch
das Fehlen von Netzhautgefäßen im Zentrum der
Fovea ermöglicht. Zusätzlich tragen die große Zapfendichte sowie eine verbesserte neuronale Verschaltung zum hohen Auflösungsvermögen der Fovea bei. Um den sehr aktiven Stoffwechsel der
fovealen Zapfen zu gewährleisten, sind die Kapillaren der Aderhaut besonders dicht, und die Pigmentkonzentration ist hier am größten.
Ophthalmoskopische Untersuchung
ausgewählter Strukturen
Gesundheitszustand des Auges
Papille
7
In der Papille verlassen die Fortsätze der Ganglienzellen den Bulbus und ziehen als gemeinsamer
Strang, dem Sehnerv (N. opticus), zum Gehirn weiter. Im gesunden Auge erscheint der neuroretinale
Randsaum leicht rötlich oder rosa gefärbt und am
Übergang zur übrigen Netzhaut scharf abgegrenzt.
Im Zentrum wirkt die Papille dagegen blasser, da
das sternförmige Zusammenlaufen der einzelnen
Sehnervfasern dort gewöhnlich eine trichterförmige Vertiefung (Exkavation) ergibt. Gelegentlich
sieht man am Boden der Exkavation auch die Siebplatte (Lamina cribrosa), die man an den kleinen,
milchig-grauen Flecken erkennt.
Das Aussehen von Papille und Exkavation im gesunden Auge variiert dabei erheblich von Mensch
zu Mensch, ähnelt sich jedoch sehr zwischen den
gesunden Partneraugen eines Menschen. So kann
man in manchen gesunden Augen kleine Papillen
mit überhaupt keiner Exkavation beobachten, in
anderen dagegen sehr große Papillen mit einer
sehr großen und tiefen Exkavation. Papille und
Exkavation sollten stets hinsichtlich ihrer Größe,
Lage, Färbung und Form sowohl mit einem durchschnittlichen Auge als auch mit dem Partnerauge
verglichen werden.
Eine blasse Papille kann beispielsweise auf einen
Sehnervschaden hindeuten und somit einen herabgesetzten Visus erklären. Eine unscharfe Papille
kann auf eine Schwellung des Sehnervs hindeuten,
die sowohl Zeichen einer akuten Entzündung als
auch eines überhöhten Hirndruckes sein kann. Bei
einem solchen Verdacht ist eine sofortige Überweisung an den Facharzt angezeigt. Eine große und/
oder tiefe Exkavation erhärtet in Verbindung mit
einem erhöhten Augendruck und/oder einem Gesichtsfelddefekt einen Glaukomverdacht (S. 253f).
Abb. 7.61 zeigt einige Normalpapillen und Abb. 7.62
einige auffällige Papillen.
! Für eine qualitative Schätzung der Exkavation
(flach, mittel, tief) ist die Spaltlampenophthalmoskopie wegen des stereoskopischen Seheindruckes besser geeignet als die direkte Ophthalmoskopie. Bei der direkten Ophthalmoskopie ist
jedoch eine qualitative Abschätzung der Exkavationstiefe in dpt möglich. Die Tiefe entspricht der
Brechkraftdifferenz der Vorschaltgläser beim
aufeinander folgenden Fokussieren auf den Papillenrand und auf den Boden der Exkavation.
Dabei entsprechen 3 dpt Tiefendifferenz einer
Exkavationstiefe von rund 1 mm.
Gefäße
Ein Gefäßschaden kann einen Schaden der zu versorgenden Netzhautstrukturen und damit einen
Sehschaden nach sich ziehen, zugleich aber wichtige Hinweise auf allgemeine Erkrankungen der
Blutgefäße im Körper geben. Der Beuteilung der
Netzhautgefäße kommt daher fachübergreifend
eine besondere Bedeutung zu. Da die Gefäßwände
größtenteils transparent sind, lässt sich vor allem
die in den Gefäßen verlaufende Blutsäule ophthalmoskopisch betrachten.
Die wichtigsten Gefäße der Netzhaut sind die 4
jeweils aus annähernd parallel verlaufenden Arterien und Venen bestehenden Gefäßbögen (s.
Abb. 7.58) sowie die Kapillargefäße der Makula.
Die Arterien (A) führen sauerstoffreicheres Blut
als die Venen (V) und haben aufgrund ihrer dickeren Gefäßwand einen dünneren Innendurchmesser (Lumen), weshalb sie ophthalmoskopisch heller
und im Verhältnis von rund 3:4 oder 2:3 dünner
erscheinen (A/V-Verhältnis).
Bei verschiedenen Gefäßkrankheiten (S. 254ff)
verschiebt sich das A/V-Verhältnis jedoch zugunsten der Venen. Gefäßwandschäden können die
sichtbare Blutsäule sowohl partiell verengen als
auch erweitern, weshalb man dann von Kaliber-
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250
c Rechtes Auge mit einer größeren Exkavation. Die leicht
querovale Exkavation nimmt fast die Hälfte der Papille
ein (E/P = 0,5).
d Geneigter Sehnerveintritt (= Streckung auf der temporalen und Stauchung auf der nasalen Seite der Papille). Alle Gefäße sind stark nach nasal abgedrängt. Sie
scheinen nasal oben regelrecht in der Papille zu verschwinden. Die Exkavation verläuft dadurch bei 3–4
Uhr sehr flach, bei 8–11 Uhr dagegen sehr tief. Innerhalb der Exkavation ist die Lamina cribrosa in Form von
kleinen grauen Flecken sichtbar.
Gesundheitszustand des Auges
Abb. 7.61a–d Beispiele für Normvarianten der Papille.
a Rechtes Auge eines jüngeren Patienten. Die Exkavation (E) ist klein und flach. Der neuroretinale Randsaum
(NRR) ist zartrosa gefärbt, zur übrigen Netzhaut scharf
abgegrenzt und im gesamten Umfang gut ausgeprägt.
Bei 7 Uhr entspringt ein zilioretinales Gefäß (ZRG), das
eigentlich zur Aderhaut gehört (in vielen Augen vorzufinden).
b Rechtes Auge eines älteren Patienten. Die Färbung der
Papille erscheint insgesamt blasser. Färbung und Gefäßverlauf lassen eine sehr flache Exkavation vermuten.
251
7
Abb. 7.62a–c Auffällige Papillen.
a Schwellung der Papille (Papillenödem). Sowohl die
über der Papille verlaufenden Blutgefäße als auch der
Rand der Papille scheinen verwaschen. Auffällig sind
außerdem die angestauten Venen (aus: Gareis u. Lang
2004, s. S. 297).
b Atrophie des Sehnervs (Optikusatrophie). Die gesamte
Papille erscheint blass. Eine Unterscheidung zwischen
neuroretinalem Randsaum und Exkavation ist hier nicht
mehr möglich (aus: Gareis u. Lang 2004, s. S. 297).
c Drusenpapille – eine leicht mit einem Papillenödem zu
verwechselnde Anomalie. Ungefährliche Einlagerungen
(Hyalinkörperchen) lassen die Ränder der Papille unscharf erscheinen. Im Gegensatz zum Papillenödem ziehen die Blutgefäße unbeeinträchtigt über die Papille
hinweg und haben ein normales Erscheinungsbild.
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Ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes
7
7.5 Ophthalmoskopie
schwankungen spricht. Eine Verminderung der
Flexibilität der Gefäße lässt diese mehr als üblich
schlängeln und/oder sich in einem stumpferen
Winkel kreuzen. Eine verhärtete Arterie kann auf
die an einer Kreuzung meist unter ihr liegende
weichere Vene drücken (s. Abb. 7.65). Veränderungen an den Gefäßkreuzungen werden Kreuzungszeichen genannt.
Kranke Blutgefäße neigen zur Verstopfung (Okklusion) und/oder zum vermehrten Austritt von
Blutbestandteilen (Leckage). Tritt nur Blutwasser
(Plasma) ins Gewebe aus, entsteht eine oftmals
schwer erkennbare Schwellung (Ödem), die nach
längerem Bestehen mitunter kleine Lipidausschwemmungen (Exsudate) zeigt. Größere Defekte
lassen auch Blutungen (Hämorrhagien) entstehen,
die je nach Tiefenlokalisation punkt-, fleck- oder
flammenförmig aussehen können (s. Abb. 7.66,
Abb. 7.67, Abb. 7.68). Verstopfte oder schlecht
durchblutete Gefäße führen zu einem Nährstoffmangel (Ischämie) und nachfolgend zu einem
Sauerstoffmangel (Hypoxie) in den betroffenen
Netzhautgebieten, was die Bildung von neuen Blutgefäßen (Neovaskularisation) anregt (S. 255f).
Diese neuen Gefäße lassen aufgrund ihrer viel
schwächeren Struktur häufig Blutungen und
Ödeme entstehen, die bleibende Netzhautschäden
nach sich ziehen können. Kleinere, durch defekte
Kapillargefäße unterversorgte Gebiete der Nervenfaserschicht sind an den nur einige Zeit bestehenden Baumwollherden (engl. cotton-wool spots) erkennbar. Diese liegen gewöhnlich etwas weiter
peripher als die Exsudate und lassen sich ophthalmoskopisch zudem durch ihre verwaschenen Ränder und den gewöhnlich etwas größeren Durchmesser von diesen unterscheiden (s. Abb. 7.66 u.
Abb. 7.68).
Peripherie
Neben den allgemeinen Merkmalen der Fundusperipherie (s. Abb. 7.59) können u. a. folgende Veränderungen anzutreffen sein:
l periphere Netzhautdegenerationen verschiedener Natur (S. 258),
l Risse oder Löcher in der Netzhaut (meist in der
Nähe von peripheren Netzhautdegenerationen),
die u. U. Vorboten einer Netzhautablösung sein
können (S. 258),
l kleinere Pigmentansammlungen,
l
l
größere über- oder unterpigmentierte Areale,
die besonders dann einer Überweisung an den
Facharzt bedürfen, wenn sie erhaben, unscharf
begrenzt und/oder ungleichmäßig pigmentiert
sind oder von auffälligen Blutgefäßen durchzogen werden,
lokale Entzündungsherde oder daher rührende
Narben (z. B. nach Toxoplasmose).
Makula
Schäden in der Makulagegend führen unmittelbar
zu einem Verlust des zentralen Sehens und sind
deshalb von besonderer klinischer Bedeutung.
Ophthalmoskopisch zu beachten sind vor allem
Veränderungen der Pigmentierung, Ablagerungen
und Schwellungen im Makulabereich (Makulaödem).
Drusen
Im älteren Auge kommt es häufig zu Ablagerungen
von Stoffwechselprodukten an Bruch-Membran
und Pigmentepithel (Drusen), die ophthalmoskopisch als Inhomogenitäten der Pigmentierung oder
als kleine helle Pünktchen erkennbar werden. Letztere können weiche, unscharfe Ränder (weiche
Drusen) oder scharfe Ränder (harte Drusen) haben
oder in gemischten Formen vorkommen (Abb. 7.63
u. Abb. 7.69).
Makulaödem
Ein kürzlich aufgetretener moderater Visusabfall
erklärt sich mitunter durch eine Schwellung des
Netzhautgewebes in der Makulagegend (Makulaödem), die mit verschiedenen Erkrankungen einhergehen kann (Gefäßkrankheiten, feuchte Makuladegeneration u. a.). Sie ist ophthalmoskopisch
schwierig erkennbar, jedoch können das Fehlen
des Foveolarreflexes (Abb. 7.63) oder das Vorhandensein von kleinen, weißlichen Lipidablagerungen (Exsudate, s. Abb. 7.66 u. Abb. 7.68) wertvolle
Hinweise liefern. Letztere erscheinen meist an den
Rändern eines Ödems, nachdem es bereits über
mehrere Wochen besteht. Auch eine neben einem
moderat herabgesetzten Visus auftretende Änderung der Refraktion in Richtung Plus kann auf ein
Ödem hindeuten, da die Schwellung der Netzhaut
zu einer relativen Verkürzung der Baulänge des
Auges führt. Zudem klagt der Betroffene mitunter
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Gesundheitszustand des Auges
252
253
Abb. 7.63a–c Beispiele für Auffälligkeiten in der
Makula.
a Ablagerungen (Drusen), wie sie im älteren Auge häufig
zu finden sind. Beachte auch den Verlust der im jungen
Auge sichtbaren Reflexe (aus: Schneider 2004, s. S. 297).
b Makulaödem. Auffällig sind der fehlende Foveolarreflex sowie fehlende oder verwaschene Blutgefäße im
Bereich der Makula. Eine solche Veränderung kann besonders leicht übersehen werden (aus: Reim et al. 2004,
s. S. 297).
c Linkes Auge mit einer Entzündungsnarbe (Toxoplasmose). Diese eher seltene Auffälligkeit kann auch außerhalb der Makula auftreten. (Foto: Daniela Nosch.)
über Verzerrtsehen (Metamorphopsie), das von einer schwellungsbedingten Lageveränderung der
Rezeptorzellen herrührt. Der erfahrene Untersucher erkennt ein mäßiges Makulaödem bei der stereoskopischen Fundusuntersuchung an der leicht
konvexen Vorwölbung und an der verwaschenen
Struktur der betroffenen Stelle, jedoch stehen dem
Spezialisten auch sensitivere Verfahren zur Diagnose und Verlaufskontrolle zur Verfügung (z. B.
Fluoreszenzangiographie, Retinal Thickness Analyzer).
Häufige Netzhauterkrankungen und deren
ophthalmoskopischen Erscheinungsbilder
Andere, in der Makulagegend auftretende Auffälligkeiten sind (Auswahl):
l Narben (Abb. 7.63 u. Abb. 7.70),
– Ursachen: lokale Entzündungen, hohe Myopie,
feuchte Makuladegeneration u. a.,
l Atrophie (s. Abb. 7.69),
– Ursachen: trockene Makuladegeneration,
hohe Myopie u. a.,
l Pigmentveränderungen/Ablagerungen
(s. Abb. 7.69),
– Ursachen: Dystrophien und Degenerationen,
Medikamente u. a.,
l Makulaloch,
– Ursachen: altersbedingt, traumatisch, hohe
Myopie,
l Blutungen, Ödem, Exsudate (s. Abb. 7.67,
Abb. 7.68, Abb. 7.69),
– Ursachen: Gefäßkrankheiten, entzündliche
Prozesse, feuchte Makuladegeneration.
Diese im alternden Auge häufige Erkrankung geht
mit einem fortschreitenden Verlust von Nervenfasern einher, der sich in fortschreitenden Veränderungen im Bereich der Papille äußert.
Eine glaukomverdächtige Papille weist häufig
eine vergrößerte Exkavation (E/P ≥ 0,6) auf, die
eine eventuelle Schädigung der dort am empfindlichsten Nervenfasern anzeigt. In Augen mit kleinen Papillen kann jedoch schon eine viel kleinere
Exkavation durch einen Glaukomschaden entstanden sein, in Augen mit großen Papillen ist dagegen
eine viel größeres E/P-Verhältnis normal (Jonas et
al. 1999). Ein weiteres Kriterium bei der Beurteilung der Papille ist deshalb die Dickenverteilung
des neuroretinaler Randsaumes, der im gesunden
Auge oben und unten am breitesten und nasal
schwächer als temporal ausgeprägt ist. Ein Glaukom schädigt zuerst die in der Papille temporal
unten und/oder die temporal oben liegenden Nervenfasern (Jonas et al. 1993), sodass der neuroretinale Randsaum (NRR) an diesen Stellen zuerst dünner wird und sich im Gegensatz zum gesunden
Auge eine eher längsovale Exkavation ergibt. Bei
einem fortgeschrittenen Glaukom vergrößert sich
die Exkavation mitunter derartig, dass sie im Querschnitt statt der Form eines Trichters die Form
einer Schüssel annimmt. Die in Richtung Zentrum
verlaufenden Gefäße werden dann an deren Rand
förmlich abgeknickt, um an einer anderen Stelle
Gesundheitszustand des Auges
Weitere Auffälligkeiten der Makula
Glaukom
7
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Ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes
7.5 Ophthalmoskopie
Abb. 7.64a u. b Glaukomatös veränderte Papille.
a Querschnitt (schematisch). Das Gewebe des Sehnervkopfes ist ausgehöhlt, sodass eine schüsselförmige Vertiefung entsteht. Die oberflächlichen Blutgefäße knicken am Rand der Schüssel ab (Pfeil) und ziehen in die
Tiefe (aus: Lang 2004, s. S. 297).
b Draufsicht bei der Ophthalmoskopie: Die Exkavation
nimmt einen Großteil der gesamten Papillenfläche ein.
Die Blutgefäße knicken am Rand der Exkavation ab
(Pfeil), um am Rand der Schüssel in die Tiefe zu ziehen.
Auf dem Boden der Schüssel erscheinen sie für den
Betrachter erneut, jetzt jedoch leicht versetzt (aus:
Reim et al. 2004, s. S. 297).
Gesundheitszustand des Auges
Bluthochdruck und Atherosklerose
7
Abb. 7.65a–c Kreuzungszeichen bei hypertensiver
Retinopathie (schematisch).
a Normale Arterien-Venen-Kreuzung im spitzen Winkel.
b Stumpfwinklige Gefäßkreuzung.
c Abdrücken der unten liegenden Vene mit Verdünnung
auf beiden Seiten der Kreuzung.
am Boden der Schüssel wieder aufzutauchen. Auch
ein Unterschied von E/P ≥ 0,2 zwischen den Partneraugen lässt ein einseitiges oder ungleich fortgeschrittenes Glaukom vermuten. Abb. 7.64 zeigt eine
glaukomatös veränderte Papille.
Ein zu hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie)
kann zu einer Reihe von ophthalmoskopisch sichtbaren Veränderungen führen, nach denen die Stadien der hypertensiven Retinopathie eingeteilt werden. Im auch als hypertonischer Fundus bezeichneten Frühstadium ist der Innendurchmesser der Arterien (A) verengt und/oder die Venen (V) sind
geweitet. Das A/V-Verhältnis ist deshalb oft verändert (A/V z. B. 1:2 statt 2:3). Die Gefäße sind stärker
geschlängelt als im normalen Auge (Abb. 7.66),
weshalb sie sich oft nicht in einem spitzen, sondern
in einem stumpfen Winkel kreuzen (Abb. 7.65). Zudem weisen die Arterien häufig einen helleren
Oberflächenreflex als im normalen Auge auf. Eine
Arterie mit verdickter Gefäßwand und verringerter
Flexibilität kann an einer Gefäßkreuzung auf die
zumeist unten liegende weichere Vene drücken,
sodass die Vene an der Kreuzung wie eine Sanduhr
erscheint (Abb. 7.65). Gelegentlich ist die Vene deshalb auf der papillenabgewandten Seite der Kreuzung angestaut oder, im schlimmeren Falle, sogar
von der Arterie verschlossen (Abb. 7.67). Auffälligkeiten an den Gefäßkreuzungen werden Kreuzungszeichen genannt.
Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung
treten zusätzlich Netzhautödeme mit Exsudaten
auf, die von Blutungen, Baumwollherden und sogar
von einem Papillenödem begleitet sein können
(Abb. 7.66).
Eine Atherosklerose (auch: Arteriosklerose), die
häufig in Vergesellschaftung mit der Hypertonie
vorkommt, führt zu Gefäßwandveränderungen
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254
Abb. 7.66a u. b Beispiele für Fundusveränderungen
bei Hypertonie.
a Frühstadium. Auffallend die im Verhältnis zu den Venen dünner erscheinenden Arterien und die vermehrte
Schlängelung der zur Makula ziehenden kleineren Gefäße.
b Fortgeschrittenes Stadium. Zu den auffälligen Gefäßveränderungen gehören das A/V-Verhältnis (1:2 statt
2:3) und die Kaliberschwankungen (KS). Zusätzlich sieht
man Baumwollherde (BWH), kleinere Blutungen (Bl) und
Exsudate (Ex), die ein Ödem (Öd) in der Makulagegend
kennzeichnen.
Abb. 7.67a u. b Mögliche Folgen hypertensiver und/
oder atherosklerotischer Gefäßveränderungen.
a Arterienastverschlüsse. Die von den Arterien versorgten Netzhautgebiete sind nicht durchblutet und geschwollen. Ursache sind mehrere Emboli (Pfeile), die
jedoch nur in rund 20% der Fälle sichtbar sind.
b Venenastverschluss. Im von der betroffenen Vene
drainierten Netzhautgebiet kommt es zum Blutrückstau
und damit zu mehreren flammenförmigen Blutungsherden.
Sowohl Arterien- als auch Venenverschluss können die
Zentralarterie bzw. Zentralvene betreffen. Dann zeigt
die gesamte Netzhaut ein ähnliches Erscheinungsbild.
und Ablagerungen an der inneren Wand der Arterien, weshalb diese ophthalmoskopisch ungleichmäßig dick erscheinen. Man spricht dann von Kaliberschwankungen, die allerdings auch durch die
Gefäßveränderungen bei Hypertonie und Diabetes
eintreten können. Die Gefäßwandveränderungen
geben den Arterien außerdem einen drahtartig
schimmernden Reflex. Gelegentlich löst sich ein
Fragment von einem Ablagerungsherd anderswo
und zirkuliert als frei bewegliches Teilchen (Embolus) im Blutkreislauf. Verschließt das Teilchen eine
Arterie, kommt es zum Zusammenbruch (Infarkt)
des von der Arterie versorgten Gewebes (Abb.
7.67).
Diabetische Retinopathie
Ein länger bestehender Diabetes mellitus führt sowohl zu Undichtheiten (Leckagen) als auch zu Verstopfungen (Okklusionen) der kleineren Netzhautgefäße. Im Frühstadium kommt es meist temporal
der Fovea zu kleinen Aussackungen der Gefäßwände (Mikroaneurysmen) oder zu punktförmigen
Blutungen, die beide ophthalmoskopisch sichtbar,
jedoch nicht voneinander unterscheidbar sind. Im
2. Stadium (präproliferatives Stadium) sieht man
eher fleckförmige Blutungen und Baumwollherde
(lokale Durchblutungsstörungen in der Nervenfaserschicht). Zusätzlich kann es zu Ödemen in der
Makulagegend kommen, an deren Rändern häufig
weißliche Ablagerungen (Exsudate) ausgeschwemmt sind. Im 3. Stadium (proliferatives Sta-
Gesundheitszustand des Auges
255
7
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Ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes
7
7.5 Ophthalmoskopie
Abb. 7.68a–c Diabetische Retinopathie.
a 1. Stadium (Hintergrund-Retinopathie). Auffällig sind
mehrere kleine punktförmige Blutungen und/oder
Aneurysmen (aus: Reim et al. 2004, s. S. 297).
b 2. Stadium (präproliferative Retinopathie). Auffällig
sind mehrere fleck- und flammenförmige Blutungen
(e), die auf ein Ödem hindeutenden harten Exsudate
(†) in der Makula sowie mehrere Baumwollherde (E).
Erst ist in diesem Stadium ist die zentrale Sehschärfe
herabgesetzt (aus: Lang u. Lang 2004, s. S. 297).
c 3. Stadium (proliferative Retinopathie). An mehreren
Stellen breitet sich ein Geflecht von neuen Blutgefäßen
aus. Zudem können auch alle Veränderungen vom Stadium 2 vorhanden sein (aus: Lang u. Lang 2004, s. S.
297).
dium) versucht der Körper, den durch die Gefäßveränderungen bedingten Sauerstoffmangel in der
sensorischen Netzhaut mit der Neubildung von
Blutgefäßen (Neovaskularisation) zu bekämpfen.
Da diese neuen Gefäße aber besonders anfällig
sind, kommt es oft zu Blutungen zwischen sensorischer Netzhaut und Glaskörper. Mögliche Folgeerscheinung einer solchen Blutung sind Fibrinfäden,
die Zugkräfte (Traktion) auf die Netzhaut zwischen
Glaskörper und Netzhaut oder entlang der Netzhautoberfläche ausüben. Dadurch können Netzhautrisse entstehend und/oder die Netzhaut kann
durch die Zugkräfte vom versorgenden Pigmentepithel abgelöst werden (S. 258). Ophthalmoskopisch sieht man zusätzlich zu allen bereits aufgeführten Merkmalen einen oder mehrere Neovaskularisationsherde, die häufig in der Nähe der Papille
oder in der Nähe größerer Blutgefäße auftreten.
Abb. 7.68 zeigt die Stadien der diabetischen Retinopathie.
Form der AMD, Abb. 7.69) oder aber die Aderhaut
versucht, den sauerstoffbedürftigen Netzhautzellen durch die Neubildung von Blutgefäßen zu helfen (feuchte Form der AMD). Diese neuen Gefäße
bilden eine Art Blutschwämmchen, durch das im
Gegensatz zu den regulären Blutgefäßen des Körpers vermehrt Flüssigkeit oder sogar Blut austritt
(daher auch der Name „feuchte Form der AMD“).
Der Sehschaden tritt ein durch ein lange bestehendes Ödem, eine flüssigkeitsbedingte Abhebung der
sensorischen Netzhaut vom Pigmentepithel (seröse bzw. exsudative Netzhautablösung) und/oder
durch die Bildung von Narbengewebe nach einer
Blutung.
Neben der AMD gibt es seltenere Formen der
vererbten Makuladegeneration, die jedoch meist
das jüngere Auge betreffen. Abb. 7.69 zeigt vergleichend das Erscheinungsbild der trockenen und der
feuchten AMD.
Screening für AMD
Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)
Altersbedingte Ablagerungen von Stoffwechselprodukten (Drusen) an der Bruch-Membran und
im retinalen Pigmentepithel behindern den für
die Rezeptorzellen lebenswichtigen Stoffaustausch
mit der Aderhaut. Wenn die in vielen älteren Augen
auffälligen Drusen (VanNewkirk et al. 2000) eine
entsprechende Größe annehmen, kommt es zu einer Schädigung der Rezeptorzellen (Mukesh et al.
2004). Es entstehen ein oder mehrere scharf abgegrenzte Herde verkümmerter Netzhaut (trockene
Ein AMD-Screening ist dann effektiv, wenn es
vermag, möglichst viele Fälle mit einer feuchten
AMD im Anfangsstadium herauszufinden, denn
nur für diese bestehen zurzeit eingeschränkte
Behandlungsmöglichkeiten. Hierfür eignet sich
neben der regelmäßigen ophthalmoskopischen
Untersuchung die regelmäßige Visusmessung
(Kap. 3.1) sowie die Kampimetrie mit dem Amsler-Gitter (Kap. 3.3).
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Gesundheitszustand des Auges
256
Abb. 7.69a–c Altersabhängige Makuladegeneration (AMD).
a Im Anfangsstadium überlagern sich größere weiche
Drusen (konfluierende Drusen) (aus: Schneider 2004,
s. S. 297).
b Trockene Form der AMD. Die über den Drusen liegenden Zellen sind verkümmert und die Drusen sind dort
verschwunden. Übrig bleibt ein klar abgegrenztes, atrophisches Gebiet (aus: Reim et al. 2004, s. S. 297).
c Feuchte Form der AMD. Aus der (meist schwer zu
erkennenden) Neovaskularisationsmembran der Aderhaut (choroidale Neovaskularisation = CNV) heraus
kommt es zur Einlagerung von Flüssigkeit und Blut
(aus: Reim et al. 2004, s. S. 297).
Abb. 7.70a u. b Fundusveränderungen bei hoher
Myopie.
a Durch Dehnung erscheinen die Netzhautgefäße relativ
gestreckt und die Aderhautgefäße schimmern durch
das RPE hindurch. Die unterpigmentierte Sichel am
temporalen Rand der Papille entspricht einer lokalen
Atrophie des Netzhautgewebes.
b Durch Dehnung können Risse in der Bruch-Membran
und im Pigmentepithel entstehen, die kleine Gefäßeinsprossungen von Aderhautgefäßen, kleine Blutungen
und schließlich Atrophie mit typischen Pigmentansammlungen (Fuchs-Flecken) zur Folge haben. In diesem Fall ist die Makula und somit die zentrale Sehfähigkeit betroffen. Insgesamt erscheinen die Gefäße verdünnt und gestreckt.
Progressive Myopie
Die mit einer progressiven Myopie einhergehende
Verlängerung des Bulbus führt zu Dehnungserscheinungen und zu degenerativen Veränderungen
von Netzhaut und Aderhaut. Der Fundus zeigt gewöhnlich eine geringe Pigmentation, weil das Pigmentepithel durch die Dehnung transparenter geworden ist. Typisch ist eine weißliche Sichel an der
temporalen Seite der Papille, die jedoch auch die
gesamte Papille umschließen kann und so den Eindruck einer Riesenpapille entstehen lässt (Abb.
7.70). Häufig findet man hellere Degenerationsareale, die mit fortschreitender Myopie größer
und durchscheinender werden, sodass die weiße
Sklera und mitunter große Blutgefäße der Aderhaut durchschimmern. In der Bruch-Membran
können als „Lacksprünge“ bezeichnete Risse entstehen, die ophthalmoskopisch wie gelbliche, verzweigte Äste aussehen. Später wachsen neue Blutgefäße (Neovaskularisation) aus der Aderhaut in
diese Risse ein, die zu Pigmentansammlungen
und/oder zu kleineren Blutungen neigen. Die in
der Peripherie myoper Augen häufiger zu findenden Netzhautlöcher und -risse sind schließlich dafür verantwortlich, dass höhergradig Myope häufiger zu Netzhautablösungen neigen. Aus diesem
Grunde sollten sich diese mindestens einmal jährlich einer gründlichen Fundusuntersuchung mit
Gesundheitszustand des Auges
257
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Ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes
7.5 Ophthalmoskopie
l
l
traktionale Netzhautablösung: Nach einer Blutung defekter Netzhautgefäße in den Glaskörper
hinein bilden sich Fibrinfäden, die eine Zugkraft
(Traktion) auf die Netzhaut ausüben und diese
dadurch vom RPE abziehen. Häufige Ursache ist
die bei fortgeschrittener diabetischer Retinopathie entstehende Neovaskularisation der Netzhautgefäße,
seröse oder exsudative Netzhautablösung: Aus
der Aderhaut stammende Flüssigkeit (z. B. aus
der Neovaskularisationsmembran bei feuchter
AMD) gelangt durch geschädigtes RPE unter die
sensorische Netzhaut und hebt diese vom RPE
ab.
Abb. 7.71 zeigt 2 Formen der Netzhautablösung.
Gesundheitszustand des Auges
Myopie und periphere Netzhautdegenerationen
7
Abb. 7.71a u. b Netzhautablösung.
a Rhegmatogene Netzhautablösung. Der obere Teil der
transparenten Netzhaut liegt wie ein Schleier in Falten.
Im Bild sichtbar der Hufeisenriss (Pfeil), durch den Flüssigkeit unter die Netzhaut dringt. Oft befindet sich der
Riss weit in der Peripherie und ist deshalb nicht ohne
weiteres auffindbar (aus: Lang u. Lang 2004, s. S. 297).
b Traktionsamotio. Narbenstränge ziehen an der Netzhaut und heben sie vom RPE ab (aus: Reim et al. 2004,
s. S. 297).
erweiterter Pupille unterziehen. Abb. 7.70 zeigt typische Fundusveränderungen bei der Myopie.
Netzhautablösung
Eine Netzhautablösung (Amotio retinae) entsteht,
wenn die sensorische Netzhaut von ihrer ernährenden Unterlage, dem retinalen Pigmentepithel
(RPE) durch eine der folgenden Mechanismen getrennt wird:
l rhegmatogene
Netzhautablösung
(griech.
rhegma = Riss): Ein Teil des gelartigen Glaskörpers verflüssigt sich, gelangt durch einen bestehenden Netzhautriss unter die sensorische Netzhaut und hebt diese vom RPE ab. Voraussetzung
ist ein vorangegangener Glaskörpervorfall (s. u.).
Häufigste Form der Netzhautablösung,
Augen mit einer hohen Myopie oder peripheren
Netzhautdegenerationen neigen eher zur Rissoder Lochbildung als gesunde Augen (Lewis
2003). Wird ein solches Loch bei einer Ophthalmoskopie entdeckt, kann durch eine geeignete
Behandlung (z. B. Anschweißen der Lochränder
mittels Laser) einer Netzhautablösung vorgebeugt werden. Daher sollte eine Untersuchung
des peripheren Fundus vor allem dann erfolgen,
wenn
l periphere Degenerationen bereits bekannt
sind,
l Familienmitglieder oder das Partnerauge bereits eine Netzhautablösung erlitten haben,
l das Auge höhergradig myop ist.
! Gewöhnlich wird eine Netzhautablösung von ty-
pischen Symptomen begleitet. Der Betroffene
bemerkt einen Schatten, der sich von oben
oder unten als „Vorhang“ oder als „Mauer“ in
das Gesichtsfeld schiebt. Bei der rheghmatogenen Form der Netzhautablösung können dem
Schatten in einem variablen Zeitraum Lichtblitze,
eine vermehrte Anzahl von Schwebeteilchen
(Mouches volantes) und/oder eine Art „Rußregen“ oder „Wolke“ vorangehen, die vom Vorfall
des Glaskörpers herrühren.
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258
Dokumentation
259
Bei dem häufig auftretenden und in den meisten
Fällen weniger folgenschweren Glaskörpervorfall
führen altersbedingte Prozesse zu einer teilweisen Verflüssigung des Glaskörpergels. Die Flüssigkeit drängt sich zwischen die Netzhaut und die
äußere Membran des verbleibenden Glaskörpers,
sodass dieser von der Netzhaut weg nach vorn
gedrückt wird. Normalerweise ist der Glaskörper
nur an seiner Basis (in der Nähe des Ziliarkörpers)
und an der Papille mit der Netzhaut verbunden.
Bestehen jedoch weitere Verbindungsstellen zur
Netzhaut (z. B. an peripheren Degenerationen),
kann die Netzhaut bei einem Glaskörpervorfall
an diesen Stellen einreißen.
Dokumentation
Medien
Medientrübungen sollten einer Struktur zugeordnet werden (z. B. Hornhaut) und deren Ausmaß,
Dichte und Tiefe skizziert oder mit einfachen, klaren Worten bzw. Abkürzungen beschrieben werden.
Papille
Die Färbung des neuroretinalen Randsaumes sollte
in einfachen, klaren Worten beschrieben werden
(z. B. „NRR blass“). Zur Beschreibung partieller oder
sektorenförmiger Abblassungen bedient man sich
der Einteilung des Ziffernblattes der Uhr. Form und
Tiefe der Exkavation in Worten beschreiben (z. B.
„trichterförmige E., schüsselförmige E., flache E.,
mitteltiefe E. oder tiefe E.“) oder im Längsschnitt
skizzieren (Abb. 7.72). Bei der direkten Ophthalmoskopie ist eine Tiefenangabe in dpt möglich (=
Brechkraftdifferenz der Vorschaltgläser beim aufeinander folgenden Fokussieren auf den Papillenrand und auf den Boden der Exkavation).
Das Ausmaß der Exkavation im Verhältnis zur
Papille skizzieren (Abb. 7.72) oder mittels horizontalem und vertikalem E/P-Verhältnis beschreiben
(z. B. hor. E/P 0,6, vert. E/P 0,4). Nimmt der horizontale Durchmesser der Exkavation beispielsweise rund 50% des horizontalen Durchmessers
der gesamten Papille ein, so beträgt das E/P-Verhältnis 0,5. Auffälligkeiten wie Drusen, Über- oder
Unterpigmentationen, myelinisierte Nervenfasern,
geneigter Sehnerveintritt usw. skizzieren oder in
ein geeignetes Diagramm (Abb. 7.72 u. Abb. 7.73)
eingetragen.
Gefäße
Den relativen Durchmesser von Arterien und Venen an einem vergleichbaren Gefäßabschnitt (z. B.
hinter der zweiten Abzweigung nach der Papille)
als A/V-Verhältnis notieren (z. B. A/V = 2/3). Kreuzungszeichen mit Lokalisation beschreiben, skizzieren oder im Foto markieren. Auffälligkeiten in
Verlauf und Gefäßkaliber notieren (z. B. „Arterien
vermehrt geschlängelt“, „starke Kaliberschwankungen“). Auffälligkeiten in Färbung und Reflexionsgrad notieren (z. B. „Silberdrahtreflex“, „Kupferdrahtreflex“). Zur Klassifikation der Gefäßveränderungen bei Hypertonie existieren verschiedene
Gesundheitszustand des Auges
Glaskörpervorfall
7
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Abb. 7.72 Skizzen verschiedener
Papillen für die Dokumentation.
Neben Lage und Größe der Exkavation
ist deren Querschnitt in jeweils einer
separaten Skizze angedeutet. Gefäßansatz und -verlauf kann sogar noch
weiter vereinfacht werden.
260
7.5 Ophthalmoskopie
und Tiefe aller Abnormalitäten beschreiben. Den
Papillendurchmesser (PD) als Maßeinheit für
Größe und Lage verwenden. Ursprung des Zifferblatt-Koordinatensystems ist die Papille selbst (z. B.
„ovaler, flacher Pigmentfleck Ø 1⁄2 × 1,5 PD; Lage 5 h;
Entfernung 3 PD“). Alternative: Auffälligkeit möglichst akkurat in ein Fundusdiagramm einzeichnen
(Abb. 7.73) oder fotografieren.
7
Abb. 7.73 Beispiel für ein einfaches Fundusdiagramm zur Dokumentation. Eingezeichnet ist eine
Blutung, die sich im nasalen oberen Quadranten des
linken Auges befindet. Die Entfernung zur Papille sowie
die horizontale und vertikale Größenausdehnung sind in
Papillendurchmessern (PD) angegeben.
Tabelle 7.10 Modifizierte Klassifikation der hypertensiven Retinopathie nach Scheie
Grad 0
keine Veränderungen
Grad 1
geringfügige Verengung der Arterien
Grad 2
offensichtliche Verengung der Arterien mit
örtlichen Unregelmäßigkeiten
Grad 3
Grad 2 + Exsudate und/oder Netzhautblutungen
Grad 4
Grad 3 + Papillenödem
Möglichkeiten, von denen jedoch keine universell
akzeptiert ist. Für Optometristen empfiehlt sich die
modifizierte Klassifikation nach Scheie (Scheie
1953; Tab. 7.10).
Zentraler und peripherer Fundus
Das allgemeine Aussehen des Fundus beschreiben
(z. B. „dunkel pigmentierter Fundus“, „blonder Fundus“, „getäfelter Fundus“). Lage, Größe, Färbung
An- oder Abwesenheit des Foveolarreflexes notieren. Auffälligkeiten (z. B. veränderte Pigmentierung, Drusen, Blutungen, Ödem, Narben usw.) analog zu den übrigen Fundusveränderungen beschreiben oder einzeichnen.
Zeigen sich für einige oder alle der genannten
Strukturen keine Auffälligkeiten, so sollte auch dies
für jede Struktur separat dokumentiert werden
(z. B. „Fundus: k.A.“ für keine Auffälligkeiten, oder
„Fundus: o. B.“ für ohne Befund).
Zusammenfassung
Jede der vorgestellten Methoden eignet sich für
bestimmte Anwendungen besonders gut, für andere dagegen weniger. Zur Erhöhung der Sicherheit für den Patienten sollten daher möglichst
mehrere Methoden beherrscht werden. Für eine
allgemeine Fundusbetrachtung wird dem Nichtaugenarzt die direkte Ophthalmoskopie als Mittel der
Wahl empfohlen, das im Bedarfsfalle von der indirekten monokularen Ophthalmoskopie ergänzt
werden kann. Für die Beurteilung der Papille im
Rahmen eines Glaukomscreenings und bedingt für
die Beurteilung der Fundusperipherie empfiehlt
sich die Spaltlampenophthalmoskopie.
Bei einer Routineuntersuchung ist auf Folgendes
zu achten: Die Medien sollten frei von jeder Art von
Trübungen sein. Die Papille sollte ein E/P-Verhältnis ≤ 0,6 aufweisen und eine querovale bis runde
Exkavation aufweisen. Der neuroretinale Randsaum sollte neben der zartrosa Färbung superior
und inferior breiter als nasal und temporal sein.
Arterien und Venen sollten gleichmäßig und wenig
geschlängelt verlaufen und sich in einem spitzen
Winkel kreuzen. Das A/V-Verhältnis beträgt gewöhnlich zwischen 3⁄4 und 2⁄3. Der Fundus sollte
frei von Blutungen, Exsudaten und Pigmentveränderungen sein. Ein gelegentlicher Nävus („Leber-
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Gesundheitszustand des Auges
Makula
Zusammenfassung
Jonas JB, et al. Pattern of glaucomatous neuroretinal rim
loss. Ophthalmology. 1993;100:63–8.
Jonas JB, et al. Ophthalmoscopic Evaluation of the Optic
Nerve Head. Surv Ophthalmol. 1999;43:293–320.
Lewis H. Peripheral retinal degenerations and the risk of
retinal detachment. Am J Ophthalmol. 2003;
136:155–60.
Mukesh BN, et al. Five-year incidence of age-related
maculopathy. The Visual Impairment Project. Ophthalmology. 2004;111:1176–82.
Scheie HG. Evaluation of ophthalmoscopic changes of
hypertension and arteriolar sclerosis. Arch Ophthalmol. 1953;49:117–38.
VanNewkirk MR, et al. The prevalence of age-related
maculopathy : The visual impairment project. Ophthalmology. 2000;107:1593–600.
de Voogd S, et al. Incidence of Open-Angle Glaucoma in a
General Elderly Population. The Rotterdam Study.
Ophthalmology. 2005;112:1487–93.
Weiterführende Literatur
Reim M, Kirchhof B, Wolf S, Hrsg. Diagnosen am Augenhintergrund. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004.
Kanski JJ. Klinische Ophthalmologie. Lehrbuch und Atlas. München: Urban & Fischer/Elsevier; 2008.
Lang GK. Augenheilkunde. Verstehen – Lernen – Anwenden. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004.
1. Welche der folgenden Aussagen zur Beschreibung der Venen am Augenhintergrund ist
falsch?
a. Venen erscheinen dunkler als Arterien.
b. Venen erscheinen breiter als Arterien.
c. An Kreuzungen liegen Venen meist unter
den Arterien.
d. Die Gefäßwand der Venen ist stärker als die
der Arterien.
2. Was ist ein Baumwollherd?
a. eine Durchblutungsstörung in der Nervenfaserschicht
b. eine Ablagerung an der Bruch-Membran
c. eine Lipidausschwemmung innerhalb eines
Netzhautödems
d. eine Aussackung eines Blutgefäßes
3. Welche der folgenden Angaben zur Geographie
des Auges ist richtig?
a. Die Foveola liegt etwa 0,5 mm höher als die
Mitte der Papille.
b. Die Foveola befindet sich 3 PD temporal der
Papille.
c. Der gedachte Augenäquator trennt die vordere von der hinteren Bulbushälfte.
d. Die Ziliarnerven sind am häufigsten bei 6
Uhr und 12 Uhr zu sehen.
4. Mit Ihrem direkten Ophthalmoskop stellen Sie
fest, dass die Makula im linken Auge verschwommen aussieht. Im Vergleich zum rechten Auge fehlen Wallreflex und Foveolarreflex,
die Papille ist jedoch normal. Welche der folgenden Veränderungen im linken Auge ist die
unwahrscheinlichste Ursache?
a. diabetische Retinopathie
b. Glaukom
c. feuchte Makuladegeneration
d. hypertensive Retinopathie
5. Sie ophthalmoskopieren ein –14 dpt myopes
Auge. Welche der folgenden Fundusveränderungen erwarten Sie am wenigsten?
a. sklerale Sichel
b. gestreckte Nethautgefäße
c. Baumwollherde
d. durchschimmernde Aderhautgefäße
Gesundheitszustand des Auges
Quellenangaben
Testfragen
7
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fleck“), ein getäfelter Fundus oder eine Pigmentsichel am äußeren Rand der Papille sind jedoch normal. Im alternden Auge sind leichte Kerntrübungen
der Linse, geringe Pigmentveränderungen und/
oder kleinere Drusen in der Makula, geringfügige
Kreuzungszeichen sowie eine leichte Verengung
der Arterien und eine leichte Verstärkung der Arterienreflexe normal. Die Abwesenheit des Foveolarreflexes jenseits des 40. Lebensjahres ist ebenfalls normal. Auffälligkeiten sollten in jedem Falle
notiert und beschrieben, besser jedoch skizziert
oder fotografiert werden und, wenn möglich, mit
der Dokumentation vorangegangener Sitzungen
verglichen werden. Bestehen geringste Zweifel an
der Unbedenklichkeit einer Auffälligkeit, sollte der
Patient zur fachärztlichen Begutachtung überwiesen werden. Eine hinreichende Beschreibung oder
Bilddokumentation muss der schriftlichen Begründung der Überweisung beigefügt sein.
261
7.6 Tonometrie
6. Was ist ein Umbo?
a. ein Reflex in der Mitte der Foveola
b. ein stärker pigmentierter, ungefähr 3 Papillendruchmesser großer Bereich am hinteren
Augenpol
c. ein Reflex, der durch seitwärts gedrängte
Bipolar- und Ganglienzellen entsteht
d. ein feuchter Reflex entlang der großen Blutgefäße
Gesundheitszustand des Auges
7.
7
Bei welcher der folgenden Erkrankungen ist
eine Netzhautablösung am unwahrscheinlichsten?
a. periphere Netzhautdegeneration
b. diabetische Retinopathie
c. hohe Myopie
d. hypertensive Retinopathie
8. Was trifft zu für die Spaltlampenophthalmoskopie im Vergleich zur direkten Ophthalmoskopie?
a. eine geringere Abhängigkeit der Vergrößerung von der Fehlsichtigkeit
7.6
Tonometrie
Die Tonometrie ist die Messung des Augeninnendruckes (Intraokulardruck, IOD). Dieser gilt als ein
entscheidender Risikofaktor für die Entstehung des
Glaukoms. Das vorliegende Kapitel beschreibt die
physikalischen und physiologischen Hintergründe
der Tonometrie sowie einige Verfahren, die vor
allem im Hinblick auf das Glaukomscreening durch
den Augenoptiker/Optometristen ausgewählt worden sind.
Augeninnendruck
Physiologische Aspekte
Der Intraokulardruck (IOD) gewährleistet die kugelförmige Gestalt des Augapfels und damit die
stabile Positionierung der brechenden Elemente.
Er entsteht als Gleichgewicht zwischen Produktion
und Abfluss des Kammerwassers. Ist der Abfluss
b. ein kleinerer Bildausschnitt
c. ein aufrechtes Bild
d. weniger störende Reflexe
9. Welches der nachfolgend genannten Merkmale
spricht am wahrscheinlichsten für ein Glaukom?
a. Der neuroretinale Rand (NRR) ist inferior
breiter als temporal.
b. Das E/P-Verhältnis beträgt rechts 0,5 und
links 0,2.
c. Die Papille ist queroval.
d. Auf dem Grund der Exkavation sieht man
die Lamina cribrosa.
10. Welche der folgenden Veränderungen können
Sie zu Beginn einer diabetischen Retinopathie
am wahrscheinlichsten erwarten?
a. Exsudate
b. Baumwollherde
c. Mikroaneurysmen
d. Gefäßneubildung an der Papille
H.-J. Grein
des Kammerwassers im Verhältnis zu dessen Produktion gestört, steigt der IOD solange, bis sich ein
neues Gleichgewicht einstellt.
Das Kammerwasser stammt primär aus dem Blut
der Ziliarkörperkapillaren und wird größtenteils
über das nichtpigmentierte Epithel des Ziliarkörpers in die Hinterkammer des Auges abgegeben.
Auf seinem Weg durch das vordere Auge fließt
es zwischen Iris und Linse in die Vorderkammer.
Der größere Teil (ca. 85%) des Kammerwassers
wird über das im Kammerwinkel befindliche
schwammartige Trabekelmaschenwerk in den
Schlemm-Kanal drainiert. Von dort fließt es über
feine Sammelkanäle in das Venensystem des Auges. Der übrige Teil (15%) gelangt zurück in den
Ziliarkörper und von dort in das Venensystem des
Auges oder durch die Sklera hindurch in die Orbita.
Abb. 7.74 zeigt den Weg des Kammerwassers durch
das Auge.
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