Pubertätsmagersucht
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ANOREXIA NERVOSA Ein Beitrag zur Entwicklung eines ganzheitlichen Behandlungskonzeptes A Thesis presented to the Faculty of the Department of Behavioral & Social Sciences Lee University Cleveland, Tennessee In Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree Master of Science Katharina Helbig June 2012 I am submitting herewith a thesis written by Katharina Helbig entitled ANOREXIA NERVOSA – EIN BEITRAG ZUR ENTWICKLUNG EINES GANZHEITLICHEN BEHANDLUNGSKONZEPTES / ANOREXIA NERVOSA – A CONTRIBUTION TO DEVELOPING A HOLISITC CONCEPT FOR TREATMENT I have examined the final paper copy of this thesis for form and content and recommend that it be accepted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science in Counseling Psychology _______________________________________ J. Trevor Milliron, Ph.D. Director of Graduate Studies in Counseling Lee University We have read this thesis and recommend its acceptance: _________________________________ Michael Dieterich, Ph.D. Professor of Psychology Lee University/ETS _________________________________ Paul Schmidgall, Ph.D. Professor of Theology Lee University/ETS VITA Name: Date of birth: Marital status: Children: Katharina Helbig 04.04.1980 Single None Qualifications: From – To 1990-1996 Position / Education / Activities Gymnasium 1996-1997 Auslandsjahr, Highschool 1997-1999 1999-2007 Gymnasium; Abschluss: Abitur Studium Lehramt für Sekundarstufe I und II; Fächer: Englisch, Musik, Erziehungswissenschaft; Studienreferendariat für Lehramt an Gymnasium und Gesamtschule 2008-2010 Seit 2010 Personalreferentin für Personalentwicklung Masterstudiengang Counseling Psychology Company / Univ. / Organ. Paul-von-Denis Gymnasium, Schifferstadt Richland Highschool, Richland WA, USA Jacob-Grimm-Schule, Kassel Universität Köln / Musikhochschule Köln Studienseminar Leverkusen / Maximilian Kolbe Gymnasium, Köln-Wahn Wingas GmbH Lee University, Cleveland TN, USA In submitting this essay, I certify: 1. That this essay is entirely my own work, based upon research carried out by myself, and that all sources of material not resulting from my own reading, experimentation, observation or specimen collecting, including observational data, have been clearly indicated; 2. that no part of the work incorporated in the above essay is a quotation from published or unpublished sources, except where this has been clearly acknowledged as such, and that any specific direction or advice received is also properly acknowledged; 3. that no part of this work has been submitted as part of the assessment criteria for another module or qualification. __________________________ Signature Abstract Betrachtet man die steigende Anzahl an Erkrankten und die hohe Mortalitätsrate von Anorexia nervosa, so wird deutlich, dass eine Dringlichkeit der Betrachtung dieses Störungsbildes vorliegt. Trotz aller Fortschritte, die bereits in der Forschung zur Entstehung und Behandlung von Pubertätsmagersucht erreicht wurden, gibt es heute zwar eine hilfreiche Ideen- und Methodenvielfalt, aber meines Wissens noch keinen systematischen, ganzheitlichen Ansatz zur Behandlung von Anorexia nervosa, der auch die Spiritualität mit einbezieht. Im Verlauf der Arbeit wird das Krankheitsbild der Pubertätsmagersucht unter den Gesichtspunkten Epidemiologie, Diagnostik, Ätiologie und Therapie beschrieben. Im Anschluss daran wird untersucht, ob in christlichen Kliniken zusätzliche Behandlungsansätze zum Einsatz kommen, die auch den Bereich der Spiritualität des Menschen berücksichtigen und integrieren. Vergleicht man die Therapie- und Behandlungskonzepte der christlichen Kliniken mit den in der Literatur beschriebenen Interventionen bei Anorexia, so stellt sich heraus, dass es sowohl im Bereich der Anamnese, Diagnostik und Therapie keine signifikanten Unterschiede gibt. Die christlichen Kliniken heben sich hauptsächlich dadurch ab, dass die Angebote von einem christlichen Rahmenprogramm begleitet werden und die christlichen Grundlagen im Leitbild verankert sind. Im letzten Abschnitt wird ein mögliches Behandlungskonzept der Anorexia nervosa nach dem Konzept der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge vorgestellt, um einen Beitrag zu einem ganzheitlichen Behandlungskonzept zu leisten. ________________________ Considering the increasing amount of people suffering from anorexia nervosa and its high mortality rate, the necessity to examine this disorder becomes apparent. Despite the progress in research made regarding the development and treatment of anorexia, today we do have helpful ideas and a plurality of methods; however, we do not yet have a systematic, holistic approach to treating anorexia nervosa. In the course of this thesis, the clinical picture of anorexia is described covering the aspects epidemiology, diagnostics, etiology and therapy. An examination of Christian clinics follows in order to find out whether they apply additional treatments which take into account the spirituality of man and integrate it into therapy. When comparing the concepts for therapy and treatment of Christian clinics with those found in the scientific literature, it can be concluded that no significant difference can be found in the areas anamneses, diagnostics and therapy. Christian clinics are set apart mainly by offering a Christian setting in which treatment takes place. Also Christian standards are found in the clinics’ mission statements. As the final section a possible concept for treating anorexia according to the concept of ABPS (General Counseling, Psychotherapy and Pastoral Care) is presented in order to contribute to creating a holistic therapy concept. Inhaltsverzeichnis 1 Gesellschaft und Körperschema ........................................................................................ 12 2 Begriffsbestimmungen und diagnostische Kriterien ........................................................ 13 2.1 Pubertät ........................................................................................................................... 13 2.2 Anorexia nervosa ............................................................................................................ 13 2.3 Begriff der Sucht ............................................................................................................. 13 2.4 Klinisches Bild................................................................................................................ 14 3 Symptomatik ........................................................................................................................ 16 3.1 Somatische Symptomatik ............................................................................................... 16 3.2 Psychische Symptomatik ................................................................................................ 18 4 Krankheitsspezifische Ursachenfelder .............................................................................. 20 4.1 Biologische Faktoren ...................................................................................................... 20 4.2 Soziokulturelle Faktoren ................................................................................................. 21 4.3 Familiäre Faktoren .......................................................................................................... 22 4.4 Persönlichkeitsfaktoren................................................................................................... 23 5 Zusammenstellung der Behandlungsansätze .................................................................... 25 5.1 Somatisch orientierte Behandlungsansätze..................................................................... 26 5.1.1 Pharmakologische Behandlung .............................................................................. 26 5.1.2 Gewichtssteigerung ............................................................................................... 27 5.1.3 Ernährungsmanagement ......................................................................................... 27 5.2 Psychologische Behandlungsansätze .............................................................................. 28 5.2.1 Psychoanalytische Behandlung .............................................................................. 28 5.2.2 Systemische Behandlung ....................................................................................... 29 5.2.3 Gesprächspsychotherapeutische Verfahren ............................................................ 30 5.2.4 Verhaltenstherapeutische Behandlung ................................................................... 31 5.2.5 Körpertherapie........................................................................................................ 33 5.2.6 Kreative Therapie ................................................................................................... 35 5.2.7 Musiktherapie ......................................................................................................... 35 5.2.8 Integrative Behandlung .......................................................................................... 36 5.2.9 Befunde über die Wirksamkeit der Behandlungsansätze ....................................... 37 6 Behandlung von Anorexia nervosa in christlichen Kliniken ........................................... 40 7 Erklärungsmodell der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge (ABPS) 46 8 Beratungskonzept der Anorexia nervosa nach dem Modell der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge .................................................................................... 49 8.1 Sollzustand und Soll-Verhalten (Z2) .............................................................................. 50 8.2 Behandlung im Bereich Soma ........................................................................................ 51 8.2.1 Organismus ............................................................................................................ 51 8.2.2 Medikamente .......................................................................................................... 52 8.3 Behandlung im Bereich Psyche ...................................................................................... 53 8.3.1 Gedanken – Lernen durch Einsicht ........................................................................ 53 8.3.2 Stimuli – Lernen durch klassisches Konditionieren............................................... 54 8.3.3 Verstärker – Lernen durch operantes Konditionieren ............................................ 56 8.3.4 Kontingenz ............................................................................................................. 57 8.3.5 Übung – Lernen durch Wiederholung .................................................................... 59 8.3.6 System – Lernen am Modell .................................................................................. 60 8.4 Behandlung im Bereich Pneuma .................................................................................... 63 8.5 Ergänzende Anmerkungen .............................................................................................. 67 Schlussbetrachtung................................................................................................................ 69 Literaturverzeichnis .............................................................................................................. 71 Vorwort Durch mehrfache Konfrontation mit der Problematik der Magersucht in meinem Bekanntenkreis ist mir wiederholt aufgefallen, wie die Betroffenen auf der einen Seite fest in ihrem Verhalten verharren und andererseits das Umfeld mit Befremden oder Hilflosigkeit reagiert. Wenn man beginnt, sich mit diesem Krankheitsbild auseinanderzusetzen, so stellt man bald fest, dass es zahlreiche mögliche Ursachen und darum auch ebenso viele Ansätze gibt, in denen man versucht dieser schweren Störung zu begegnen. Im Zuge meines Studiums wurde ich mit dem Meta-Konzept der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge konfrontiert. So entstand meine Motivation, dieses Konzept auf das Krankheitsbild Anorexia nervosa zu übertragen. Meiner Meinung nach kann eine so komplexe und multifaktorielle Störung wie die Anorexia nervosa nur dann erfolgreich behandelt werden, wenn alle Bereiche eines Menschen berücksichtigt werden und alle Ressourcen, die einem Menschen zu positiver Veränderung zur Verfügung stehen, auch genutzt werden. In der Fachliteratur wird der Bereich der Spiritualität nicht in den Behandlungskonzepten aufgenommen. Dieser Bereich stellt aber eine wichtige Ressource dar. Darum war es mir wichtig besonders für diesen Aspekt Impulse und Behandlungsvorschläge zu erstellen. Aus all diesen Gründen war es mir ein Anliegen, einen Behandlungsentwurf auf Grundlage des Veränderungsmodells der ABPS zu erstellen. 9 Einleitung Im Jahr 2000 wurden in deutschen Krankenhäusern rund 5300 Fälle von Anorexia nervosa1 diagnostiziert (vgl. http://de.statista.com/statistik/daten/studie/28909/umfrage/inkrankenhaeusern-diagnostizierte-faelle-von-anorexie-und-bulimie/, Stand Mai 2012). Im Jahr 2010 waren es bereits etwa 6300 Fälle (vgl. http://de.statista.com/themen/128/magersucht/, Stand Mai 2012). Geht man davon aus, dass nicht alle Betroffenen auch tatsächlich in Krankenhäusern diagnostiziert werden, so liegt die Dunkelziffer sicherlich noch bedeutend höher. In 2010 wurden 82 Todesfälle auf Essstörungen zurückgeführt (vgl. ebd.). Andere Studien zeigen, dass etwa 50% aller Mädchen zwischen 16 und 17 Jahren mit ihrem Körpergewicht unzufrieden sind (vgl. ebd.). Vor dem Hintergrund der zunehmenden Problematik der Anorexia nervosa wurde in 2006 die erste bundesweite Gesellschaft für Essstörungen (DGESS) gegründet, deren Ziel eine Vernetzung von Forschungs- u. Therapiekompetenz wie auch die Förderung von Selbsthilfeaktivitäten ist (vgl. Schwarze, 2008, S. 11). Betrachtet man die steigende Anzahl an Erkrankten und die hohe Mortalitätsrate von Anorexia nervosa, so wird deutlich, dass eine Dringlichkeit der Betrachtung dieses Störungsbildes vorliegt2. Trotz aller Fortschritte, die bereits in der Forschung zur Entstehung und Behandlung von Pubertätsmagersucht erreicht wurden, gibt es heute zwar eine hilfreiche Ideen- und Methodenvielfalt, aber noch keinen systematischen, ganzheitlichen Ansatz zur Behandlung von Anorexia nervosa. Ziel dieser Arbeit ist es, einen Beitrag zu einem solchen ganzheitlichen Behandlungskonzept zu leisten. Da diese Störung überwiegend heranwachsende Mädchen und junge Frauen betrifft, werde ich mich auch auf diese Zielgruppe beschränken. Im Verlauf der Arbeit werden folgende Aspekte beleuchtet: Im ersten Abschnitt dieser Arbeit beschreibe ich das Krankheitsbild der Pubertätsmagersucht unter den Gesichtspunkten Epidemiologie, Diagnostik, Ätiologie und Therapie. Im Anschluss daran untersuche ich, ob in 1 Im Verlauf dieser Arbeit werden sowohl die deutsche Bezeichnung Pubertätsmagersucht als auch die lateinische Bezeichnung Anorexia nervosa synonym benutzt. 2 Die Mortalitätsrate liegt bei 5-10% (vgl. Pirke, 1991, S.68) 10 christlichen Kliniken zusätzliche Behandlungsansätze zum Einsatz kommen, die auch den Bereich der Spiritualität des Menschen berücksichtigen und integrieren. Im letzten Abschnitt dieser Arbeit erstelle ich ein mögliches Behandlungskonzept der Anorexia nervosa nach dem Konzept der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge (ABPS). Zunächst wird in Kapitel 1 die derzeitige Problematik der Pubertätsmagersucht mit den aktuellen gesellschaftlichen Trends aufgezeigt. Anschließend werden in Kapitel 2 die diagnostischen Kriterien benannt. Hier liegt der Fokus auf der Fragestellung, was ist Pubertät, Anorexia nervosa und welche Klassifikationen begründen sie? Hierzu wird die internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD 10) verwendet. Danach wird in Kapitel 3 auf die Symptomatik eingegangen. Sowohl körperliche als auch psychische Symptome werden beschrieben. Ebenso werden in diesem Kapitel die Auffälligkeiten und Störungsbilder beschrieben und welche Anzeichen sie charakterisieren. In Kapitel 4 werden generelle krankheitsspezifische Ursachenfelder beleuchtet. Hier werden prädisponierende Faktoren identifiziert, welche die Auftretenswahrscheinlichkeit der Pubertätsmagersucht erhöhen. Darauf aufbauend werden in Kapitel 5 die Behandlungsansätze, die in der Fachliteratur vorgestellt werden systematisch zusammengestellt. Hierbei werden die Schwerpunkte der einzelnen Herangehensweisen und deren Wirksamkeit erläutert. Anschließend stelle ich in Kapitel 6 die Ergebnisse der Recherche unter christlichen Kliniken dar. Hierbei soll überprüft werden, ob in diesen Kliniken andere Behandlungsansätze eingesetzt werden und inwiefern der Bereich Spiritualität integriert ist. Kapitel 7 enthält eine kurze Erläuterung des Meta-Konzeptes der ABPS. Hieran möchte ich mich mit meinem Behandlungsentwurf in Kapitel 8 orientieren und Behandlungsansätze für alle drei Aspekte von „nefesh“ für die Anorexia nervosa entwickeln. Als Werkzeug verwende ich das Veränderungs-Modell3, wie es in der Praxis der ABPS eingesetzt wird. Hierbei geht es mir weniger um die vollständige Abdeckung aller Krankheitsfelder der Anorexia nervosa als um den generellen Einsatz der Module des Veränderungs-Modells. Ich verzichte darauf, grundlegende therapeutische Vorgehensweisen in dieser Arbeit aufzugreifen. Aspekte wie der gelungene Beziehungsaufbau zwischen Therapeut und Klient, 3 Abbildung des Veränderungs-Modells auf S. 40 11 das Aktualisieren der Problematik oder eine Zielüberprüfung und eine Nachversorgung setze ich als Selbstverständlichkeiten der therapeutischen Arbeit voraus. 12 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 1 Gesellschaft und Körperschema Essstörungen wie die Pubertätsmagersucht sind ein aus psychosozialer und gesundheitswissenschaftlicher Sicht ein aktuelles Thema. Derzeit ist dies kein ausschließlicher Forschungs- oder Beratungsaspekt der Fachwelt, sondern bereits medienrelevant. Die Süddeutsche Zeitung veröffentliche am 9. Dezember 2006 den warnenden Spezialartikel „Laufstegverbot für Mager-Models“ und berichtet folgendermaßen: „Medien suggerieren der Gesellschaft, körperliche Attraktivität ist gleichgestellt mit Magersein“ (Süddeutsche Zeitung, 2006). Diese Problematik wird auch in der Fachliteratur von Mave Salter bestätigt: „Durch die Massenmedien wird der Gesellschaft unablässig suggeriert, ein gesunder, attraktiver Körper sei unabdingbar“ (Salter, 1998, S. 1). Das Körperbild spielt wohl eine wesentliche Rolle im Alltagsleben der Durchschnittsbevölkerung. Die Gesellschaft misst dem attraktiven Körperbild eine enorme Bedeutung zu (vgl. ebd S. 1). Salter verweist auf Smitherman, welcher meint: „Der ideale Körper vermittle den Eindruck von Jugend, Schönheit, Vitalität, Unversehrtheit und Gesundheit“ (ebd. S. 1). Schönheitsoperationen und Fernsehen dokumentieren wie stark der Druck auf ein ideales Körperbild ist. Smith versteht unter Körperbild wie sich Menschen selbst sehen und wie sie glauben, dass andere sie sehen (vgl. ebd. S. 2). Chilton verweist darauf hin, dass das Körperbild im Hinblick auf das Selbstverständnis eine wesentliche Rolle spielt, das heißt, wie ein Mensch sich wahrnimmt hängt maßgeblich davon ab, wie er seinen Körper sieht (vgl. ebd. S. 2). Das Aussehen, insbesondere die extrem schlanke Figur, spielt in der westlichen Gesellschaft eine bedeutende Rolle. Was die Anorexia nervosa betrifft, weist Zemke darauf hin, dass diese nicht auf den westlichen Kulturkreis beschränkt ist, sondern laut Untersuchungen in verschiedenen Kulturen zu finden ist, in welchen kein sehr dünnes Idealbild maßgebend ist (vgl. Zemke 2007, S.9). Dennoch kann das Schönheitsideal, welches in der Gesellschaft vorherrscht nicht als alleinige oder hauptsächliche Ursache für eine Erkrankung an Magersucht angeführt werden. „Es muß viel geschehen, damit ein Mädchen, das Schlankheitskuren macht und um seine Figur besorgt ist, magersüchtig […] wird. Ausschlaggebend sind sozio-kulturell, individuelle und familiendynamische, aber auch biologische und genetische Faktoren“ (Gerlinghoff, 1996, S.24). Zwar kann das vorherrschende Schönheitsideal zur Gewichtsreduzierung animieren, aber niemals alleine als pathologischer Auslöser gesehen werden. 13 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 2 2.1 Begriffsbestimmungen und diagnostische Kriterien Pubertät Der Begriff Pubertät kommt vom lateinischen pubertas und bedeutet Geschlechtsreife (vgl. Pschyrembel, 1994, S. 1267). Somit bezeichnet man als Pubertät die Zeit der eingetretenen Geschlechtsreife verbunden mit körperlichen und psychischen Veränderungen. Dieterich sieht die Pubertät als ersten Teil des Jugendalters, welches durch die Adoleszenz abgeschlossen wird (vgl. Dieterich, 1996, S. 163). Laut Elisabeth Bürkler beginnt die Pubertät bei Mädchen mit dem Einsetzen der ersten Menstruation und dauert in der Regel vom 10.-16. Lebensjahr. In dieser Zeit entwickeln sich die primären und sekundären Geschlechtsmerkmale. Die Auslöser für die Geschlechtsreife sind Sexualhormone, die über das Blut die Organe erreichen und ihnen vermitteln, wie sie sich entwickeln sollen. 2.2 Anorexia nervosa Laut ICD 10 ist Magersucht, lat. Anorexia nervosa eine psychische Essstörung mit psychosomatischen Folgeerscheinungen, von der hauptsächlich Mädchen und junge Frauen betroffen sind. Erkrankt sind etwa 2 % dieser Altersgruppe. Von Magersucht spricht man, wenn das Essverhalten nachhaltig gestört ist und die Nahrungsaufnahme erheblich eingeschränkt oder verweigert wird. Magersüchtige empfinden sich selber als zu dick. Sie sind nicht mehr in der Lage zu realisieren, dass sie bereits untergewichtig sind. Die Sterblichkeitsrate ist und liegt laut Pirke zwischen 5 und 10 %. Im Extremfall kann die Verweigerung der Nahrungsaufnahme wie erwähnt bis zum Tode führen (vgl. Pirke, 1991, S. 68). 2.3 Begriff der Sucht Bei der Krankheit Magersucht, wie der Name schon aussagt, handelt es sich um die Sucht, mager zu sein. Gross definiert Sucht aus psychologischer Sicht „als ein unabweisbares starkes Verlangen nach einer Droge (z.B. Heroin, Alkohol, Tabletten) oder einem bestimmten Verhalten (z.B. Essen, Sex) mit dem Ziel, vor dem gegenwärtigen, unerwünschten Erlebnisund Bewusstseinszustand in einen anderen gewünschten zu fliehen“ (Gross, 1990, S. 22) 14 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Man unterscheidet zwei Hauptarten von Sucht, die stoffgebundenen und die nichtstoffgebundenen Süchte (vgl. ebd. S. 22ff). Grundsätzlich gilt, dass Sucht, mit oder ohne Substanz, Missbrauch und Abhängigkeit immer mit einschließt. In der Forschung wird überwiegend festgestellt, dass Aneroxia nervosa Elemente süchtigen Verhaltens aufweist (vgl. Stahr, 2007, S.31). Es bleibt jedoch in der Literatur uneindeutig, ob Magersucht tatsächlich als Sucht angesehen und entsprechend behandelt werden soll, da es „nach dem derzeitigen Forschungsstand sowohl große Ähnlichkeiten als auch gravierende Unterschiede zwischen Essstörungen und den als Sucht klassifizierten Erkrankungen“ gibt (Stahr, 2007, S.31). 2.4 Klinisches Bild Das typischste Anzeichen der Anorexia nervosa ist ein erheblicher, selbstverursachter Gewichtsverlust (vgl. Salter, 1998, S. 274), womit ein Vielzahl von sekundären Begleiterscheinungen einhergehen (vgl. Stahr, 2007, S. 22). Ein Charakteristikum besteht darin, dass die Krankheit vorwiegend bei jungen Mädchen in der Pubertät und nach der Pubertät auftritt. Typische Kennzeichen sind laut Dieterich „Intensive Angst, zu dick zu werden, Überschätzung der eigenen Figur, Ausbleiben der Menstruation“ (Dieterich, 1996, S. 90) In Folge einer starken Körperschema-Störung einhergehend mit gestörter Selbstwahrnehmung können Magersüchtige ihre Abmagerung nicht erkennen und leugnen demzufolge ihre Krankheit. Die Gedanken der Betroffenen drehen sich stark um das Thema Essen, oft auch indem sie für ihre Familie ausgiebige Mahlzeiten zubereiten. Viele Magersüchtige reden ständig über Essen und registrieren jede Kleinigkeit, die sie zu sich nehmen (vgl. Cuntz & Hillert, 2008, S.55). „Anorexia-Patienten sind süchtig nach Diäten u. Kalorienreduktion. Die Waage wird zur wichtigsten Kontrollinstanz. Täglich wird kontrolliert, ob das Ziel mehr abzunehmen, erreicht wurde“ (Meermann, 1993, S. 411). Die Abmagerung der Betroffenen setzt meistens nach einer Diät ein. Magersüchtige zeigen beim Abnehmen die Symptome des Suchtverhaltens. Die Wahrnehmung ihres eigenen Körpers ist verzerrt, man spricht von einer Körperschema-Störung. „Häufig werden Hüften, Gesäß oder Oberschenkel zwanghaft gemessen und kontrolliert“ (Heinemann, 2008, S. 197). Den Betroffenen fehlt zumeist jegliche Krankheitseinsicht. Magersüchtige zeigen den leiblich-sinnlichen Dingen gegenüber eine abwehrende Haltung, was als charakteristische Grundverfassung beschrieben werden kann (vgl. Jacobi, 2004, S. 87). „Essstörungen werden übereinstimmend in der Literatur als Versuch dargestellt, die Nahrungszufuhr und damit die 15 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Körpergestalt zu manipulieren, um innere Konflikte, Schwierigkeiten und Stress zu bewältigen“ (Stahr, 2007, S. 35). Das Klinische Bild verdeutlicht die Tragweite der Anorexia nervosa. Es zeigt die weitgreifenden psychischen, sozialen und körperlichen Veränderungen. Ebenso zeigt es die Verzweiflung und den eisernen Willen, mit welchem dem Körper der Kampf angesagt wird. Im Folgenden soll das Störungsbild noch etwas näher beschrieben und auf mögliche medizinische Folgeerscheinungen und Komplikationen hingewiesen werden. 16 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 3 Symptomatik 3.1 Somatische Symptomatik Der Gewichtsverlust ist das auffälligste Symptom der Magersucht. Eine merkliche Gewichtsreduktion kann auf viele Arten herbeigeführt werden. In erster Linie wird sie durch Hungern erreicht. Häufig werden auch noch zusätzlich Abführmittel, Appetitzügler und sportliche Aktivitäten eingesetzt um weiter und schneller abzunehmen. Durchschnittlich verlieren anorektische Patientinnen 40-50% ihres Ausgangsgewichtes. Liegt das Körpergewicht um mindestens 15% unter dem Normalgewicht, spricht man von Anorexie. Die Sterblichkeitsrate der Betroffenen ist vergleichsweise hoch: Sie liegt bei 5-10 % der diagnostizierten Magersuchtspatienten (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 7; Pirke, 1991, S.68). Viele der Betroffenen führen zusätzlich ein extremes, Kalorien verbrauchendes Körpertraining aus, wie z.B. Jogging, Schwimmen, Radtouren, Aerobic oder Gymnastik, was pro Tag mehrere Stunden in Anspruch nehmen kann. „Müdigkeitssignale werden nicht erkannt und es kommt zur Hyperaktivität. Das Schlafpensum wird immer weiter reduziert, denn Magersüchtige entwickeln eine regelrechte Besessenheit, die Leistungen des Vortages zu übertreffen“ (Cuntz & Hillert, 2008, S. 55). Der gesamte Tagesablauf einer Betroffenen ist also davon geprägt möglichst wenig Nahrung aufzunehmen und möglichst viele Kalorien durch Aktivitäten zu verbrennen um das Körpergewicht zu reduzieren. Hierbei achtet eine Betroffene nicht auf Erschöpfungserscheinungen sondern beansprucht ihren Körper über das normale Maß hinaus. „Endokrinologische Veränderungen betreffen vor allem einen Anstieg des Wachstumshormonspiegels, welcher durch eine Adaption an den niedrigen Energiehaushalt erklärt wird“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 9). Oft findet man eine Unterfunktion der Schilddrüsenwerte. Es wird angenommen, dass sie die Energiespeicherung bei Mangelernährung unterstützen. Zu den endokrinologischen Störungen gehört zudem eine Beeinträchtigung des Menstruationszyklus. Ein sehr häufiges Symptom der Magersucht ist die Amenorrhoe, das Aussetzen der Menstruation, welches durch hormonelle Störungen hervorgerufen wird. Durch den extremen Gewichtsverlust werden die Sexualhormone reduziert und der Östradiolspiegel sinkt (vgl. Cuntz & Hillert, 2008, S. 66-67). 17 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Dermatologische Veränderungen zeigen sich in Form von Trockenheit der Haut und Schuppen. „Zusätzlich kann eine ernst zu nehmende Blaufärbung der Lippen (Akrozyanose) oder eine Marmorierung der Haut durch blau verfärbte Adern (Cutis marmorata) auftreten“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 9). Zudem kann es durch die Mangelernährung auch zu Haarausfall kommen. Häufig ist auch eine Flaumbehaarung am ganzen Körper zu finden. Nagelverfärbung und –verformung gehören ebenso zu möglichen dermatologischen Veränderungen (vgl. ebd.). Ebenso kann das gastrointestinale System gestört sein. Von leichteren Veränderungen ist der gesamte Verdauungsapparat betroffen, angefangen bei den Speicheldrüsen bis hin zur Funktionalität des Darms. Ein typisches Kennzeichen für Mangelernährung ist eine Verlangsamung der Speiseröhren- und Magenentleerung. In diesem Zusammenhang kann es auch zu Obstipation kommen (vgl. ebd. S. 8). Dies kann durch den Missbrauch von Abführmitteln und den damit verloren gegangenen Mineralien und Elektrolyten erklärt werden (vgl. Barmer Ersatzkasse, S. 18-19). Weitere körperliche Anzeichen für Anorexia nervosa sind die Verlangsamung des Herzschlags und niedriger Blutdruck. Durch den reduzierten Energieverbrauch ist der Herzmuskeltonus erniedrigt. Eine zusätzliche somatische Folge der Unterernährung ist Unterzuckerung: „Hinsichtlich des Blutbildes kann durch die beständige Mangelernährung bedingt eine Glukoseintoleranz entstehen. Allgemein ist der Blutzuckerspiegel meist zu niedrig. Neben diesen Befunden zeigen sich laborchemisch zudem häufig erhöhte Leberfunktionswerte“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 8). Außerdem zeigen sich Störungen der Temperaturregulation und ein Absinken der Körpertemperatur, denn das Frieren ist eine Energiesparmassnahme des Organismus (vgl. Cuntz & Hillert, 2008, S. 66). Neben diesen kurzfristigeren Erscheinungen treten auch körperliche Symptome und chronische Erkrankungen auf, die längerfristig anhalten, auch wenn das Problem der Mangelernährung bereits wieder behoben ist. „In den letzten Jahren hat es mehrere Arbeiten zur Erforschung möglicher langfristiger Komplikationen im skelettalen Bereich gegeben. Insbesondere das Problem der Osteoporose wurde hierbei untersucht“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 9). Man stellte dabei fest, dass die mangelnde Knochendichte Verursacher von häufiger auftretenden Knochenbrüchen war (vgl. ebd. S. 9). Dies legt nahe, dass eine Korrelation zwischen Anorexie und Osteoporose besteht. 18 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 3.2 Psychische Symptomatik „Die Gedanken der Betroffenen drehen sich nahezu ausschließlich um das Thema Essen, es wird haarklein abgewogen, was man zu sich nehmen darf und was nicht“ (Cuntz & Hillert, 2008, S. 54). Eine betroffene Person befürchtet, dass sie die Kontrolle über das Essverhalten verlieren könnte und es zwangsläufig zur Gewichtszunahme kommt. „[Magersüchtige] leiden auch an einer Körperbildstörung, die sich nach Ansicht einiger Forscher fast bis zum Wahn steigern kann“ (Salter, 1998, S. 274). Körperbildstörungen können durch eine Vielzahl von Ursachen hervorgerufen werden. Mave Salter erwähnt Angstzustände, Hysterie, Zwangsvorstellungen und Persönlichkeitsstörungen. Sie alle können zu Körperbildstörungen führen (vgl. ebd. S. 51). Das Körperkonzept Essgestörter basiert auf falschen Vorstellungen von den normalen anatomischen und physiologischen Begebenheiten. „Gemäß den weiteren Ausführungen von Gillies (1984) macht das Körperkonzept den Hauptanteil des Selbstkonzepts aus. Der größte Teil des Wissens über uns selbst leitet sich aus unserer körperlichen Existenz und deren Beziehung zur sozialen und materiellen Umgebung her“ (ebd. S. 3). In Verbindung hiermit sei die bereits erwähnte Krankheitsverleugnung zu nennen. Magersüchtige sind bestrebt, nicht aufzufallen und so normal wie möglich zu wirken. Werden sie auf ihre Abmagerung angesprochen, können sie in eine abwehrende Haltung geraten und argumentieren mit allen Mitteln für ihre scheinbare Gesundheit. Es wird vermutet, dass die Verleugnung mit dem fehlenden Selbstvertrauen in Zusammenhang steht. „Auf der psychischen Ebene betrachtet ist die Magersucht Ausdruck einer Störung im IchWert, d.h. im positiven Selbstbild und im Bild der Reife. Die erlebte Ohnmacht und die fehlende Selbstakzeptanz werden kompensiert über die vermeintliche Macht und den Sieg über die körperlichen Bedürfnisse“ (Sachau, 1995, S. 17). Mangelndes Selbstbewusstsein magersüchtiger Patientinnen wird demnach durch die starke Selbstkontrolle und Selbstdisziplin, die sie beim Abnehmen zeigen, gestärkt. Das Fasten und die Abmagerung machen die lebenserhaltende Identität aus. „Die Verleugnung ihrer elementaren Bedürfnisse steigert ihren Stolz und ihr Selbstwertgefühl“ (Salter, 1998, S. 274). Ohne sie bleiben Unsicherheit, Leere, Verzweiflung und Hilflosigkeit. Dabei handelt es sich lediglich um eine Art „Pseudosicherheit“, hinter der sich Betroffene oftmals verstecken (vgl. Barmer Ersatzkasse, S. 11). Es besteht eine enge Verbindung zwischen Selbstwert und Leistungsdenken. Perfektionismus ist ein häufig beschriebenes Persönlichkeitsmerkmal bei Patientinnen mit Essstörungen. „In 19 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis einigen Untersuchungen zeigte sich, dass der Perfektionismus mit gestörtem Essverhalten sowie mit übermäßigen Sorgen bezüglich Figur und Gewicht assoziiert ist. […] Das Ziel des leistungsorientierten und perfektionistischen Denkens ist oftmals, sich und anderen zu beweisen, etwas Besonderes zu sein“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 11). Es besteht ein Bedürfnis sich vom Durchschnitt abzuheben. Man könnte Angst vor Ablehnung vermuten. „Trotz bestehendem Untergewicht betonen die Betroffenen meist, sich leistungsfähig und fit zu fühlen. Solange wie möglich wird versucht, überdurchschnittliche Leistungen zu erbringen, sei es in Beruf, Studium oder Schule“ (Biedert, 2008, S. 11). Im Gegensatz dazu wird beschrieben, dass anorektische Personen ihre sozialen Kontakte zunehmend einschränken und auf wenige Kontaktpersonen reduzieren (vgl. ebd.). Häufig tritt auch ein gestörtes Verhältnis zur Sexualität auf. Die Abmagerungsversuche dienen oftmals dazu sexuelle Annäherungsversuche zu unterbinden. Magersüchtige Mädchen verleugnen „trotz aller Anzeichen, dass sie sich körperlich unaufhaltsam zu einer Frau entwickeln“ (Salter, 1998, S. 274). Salter beschreibt dies als Ausdruck von Beziehungsangst und Vermeidung von sexuellen Kontakten (vgl. ebd.). Dieterich beschreibt dies folgendermaßen: „Bei vielen der Adoleszenten besteht eine verzögerte psychosexuelle Entwicklung, und die Erwachsenen zeigen ein deutlich verringertes Interesse an Sexualität“ (Dieterich & Dieterich, 1996, S. 23). Es ist anzunehmen, dass Ängste vor zu großer mitmenschlicher Nähe und Befürchtungen, von den Beziehungspartnern vereinnahmt zu werden, eine Rolle spielen. Psychische Störungen, die bei anorekitschen Patientinnen häufig begleitend vorkommen, sind depressive Verstimmungen, meist in Form einer „Major Depression“ (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 10). 20 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 4 Krankheitsspezifische Ursachenfelder Essstörungen sind komplexe Erkrankungen, für die multifaktorielle Störungsursachen diskutiert werden. Zu berücksichtigen sind große individuelle Unterschiede. Für die jeweils Betroffenen können biologische Faktoren, soziokulturelle Faktoren, familiäre Faktoren und Persönlichkeitsfaktoren Auslöser sein. „Nicht selten fallen Essstörungen auch mit anderen psychischen Erkrankungen zusammen, die eine differenzialdiagnostische Abklärung in Bezug auf die Entstehung und im Hinblick auf eine anschließende Intervention notwendig machen“ (Schwarze, 2008, S. 36). Tanja Legenbauer unterteilt die biologischen Faktoren weiter in genetische Faktoren, neurobiologische Veränderungen, körperliche Faktoren und Ernährungsphysiologische Faktoren, die eine Vulnerabilität darstellen und somit als prädisponierende Faktoren für eine Essstörung genannt werden müssen (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 22-24). Biedert erwähnt zudem, dass die biologischen Konsequenzen, die aus der Mangelernährung resultieren, in Untersuchungen als aufrechterhaltende Faktoren für „bizarres, dysfunktionales Essverhalten, zunehmende affektive Beeinträchtigung, vermindertes Selbstwertgefühl und sozialen Rückzug“ (Biedert, 2008, S.21) identifiziert werden konnten. 4.1 Biologische Faktoren Für genetische Faktoren sprechen einige Studien (z.B. Klump et al. 2000 und 2001), die eine Erblichkeit von Anorexia nervosa nahe legen. Auch die familiäre Häufung von Essstörungen stellt eine begründete Vermutung dar, dass eine genetische Prädisposition vorliegen kann (vgl. Touyz et. al, 2008, S. 27). „Allerdings kann hierbei nicht unterschieden werden, inwieweit die familiäre Häufung durch Umgebungsvariablen oder Lernerfahrungen (z.B. Modelllernen) zustande kommt“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 23). Es wird ebenfalls vermutet, dass bei anorektischen Patientinnen eine Schädigung des Hypothalamus vorliegt, welche Essverhalten, sexuelle Aktivität und die Menstruation beeinflusst. Eine weitere Vermutung liegt im Hormonsystem eines Menschen. Zum einen gibt es die Hypothese, dass eine Östrogen-Überempfindlichkeit das Krankheitsbild begünstig (vgl. Stahr, 1997, S. 56). Zum Anderen heißt es, dass Hormone als „chemische Botenstoffe sozialer Erfahrung betrachtet werden [können], die Botschaften aus der Umwelt aufnehmen und an 21 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis jede Zelle des Körpers weitergeben. Da Hormone als Reaktion auf Außenreize während dieses Vorgangs ihre Produktion verändern, können soziale Faktoren auf diese Art und Weise entscheidende physiopsychische Veränderungen des Körpers verursachen“ (Stahr, 1997, S. 57). Wenn eine Person ein biologisch höheres Gewicht bei normaler Nahrungsaufnahme hat, kann dies auch ein Risikofaktor sein, da das angestrebte Schlankheitsideal nur durch deutliche Einschränkungen in der Nahrungsaufnahme möglich ist. „Es gibt Hinweise darauf, dass Mütter mit Essstörungen ihre Kinder eher nach externen Zeitgebern gefüttert haben, anstatt auf die Hungersignale der Kinder zu achten. Dadurch kann es zu einer Entkopplung von Nahrungsaufnahme und physiologischem Bedürfnis bzw. Hunger gekommen sein. Die Hunger- und Sättigungswahrnehmung wird so möglicherweise gestört“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 21). Man kann also sagen, dass es möglich ist, dass Kinder so verlernen ihre Nahrungsaufnahme den Bedürfnissen des Körpers anzugleichen. Alle oben genannten biologischen Faktoren sind in der Forschung als definitive Ursachen noch nicht belegt und stellen lediglich Vermutungen dar. Deutlich wird jedoch erneut die Multidimensionalität des Krankheitsbildes Anorexia nervosa betont. 4.2 Soziokulturelle Faktoren „In den meisten Erklärungsansätzen zu Essstörungen wird heute darauf hingewiesen, dass soziokulturelle und gesellschaftliche Faktoren bei der Entstehung dieser Krankheitssymptomatik eine Rolle spielen“ (Stahr, 1997, S.68). Da in den seltensten Fällen ein gesellschaftlicher Bezugsrahmen entwickelt wurde, basiert diese Annahme eines Kausalzusammenhangs nur auf der gehäuften Darstellung von Einzelphänomenen und ist somit bisher nicht abschließend belegt. Dennoch kann die Möglichkeit der Einflussnahme kultureller Faktoren auf die Entstehung und Entwicklung einer Essstörung nicht ausgeklammert werden. „[Es] muss betont werden, dass im eigentlichen Sinne des Wortes Kultur nicht die „Ursache“ eine Störungsbildes sein kann. Kulturelle Faktoren können immer nur auf die psychischen und biologischen Gegebenheiten des Individuums und das soziale Netzwerk seiner Familie einwirken“ (Garner, 1991, S.12). Dennoch können gerade die soziokulturellen Faktoren bereits bestehende Dispositionen verschärfen. In der westlichen Kultur hat sich das Schönheitsideal seit Anfang der 60er Jahre immer mehr in Richtung des schlanken Körpers entwickelt. Übergewichtige Frauen werden diskriminiert. 22 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Das Schlankheitsideal hat einen hohen Stellenwert, dem viele junge Mädchen nacheifern. Schon Pudel sprach 1985 von einem „kollektiven Diätverhalten“ der weiblichen Jugendlichen in der westlichen Welt (vgl. Pudel, 1985, S.27). Inzwischen scheint sich das westliche Schlankheitsideal durch die Globalisierung auch auf andere Kulturkreise auszudehnen. Großen Einfluss üben hierzu die Medien aus, die vorgaukeln, nur schlanke Frauen seien erfolgreich und begehrenswert. Charakteristika wie bereits vorhandene Unzufriedenheit mit dem Körper, depressive Stimmung sowie die Tendenz den eigenen Körper mit dem anderer Menschen zu vergleichen führen häufig zu einer starken Verinnerlichung dieses Schlankheitsideals: „Experimentelle Untersuchungen zum Einfluss der Medien auf Stimmung und Körperwahrnehmung belegen einen Teil dieser Annahmen. So sind Frauen nach Darbietung von schlanken Models in Zeitungen, Werbespots und Bildern schlechter gestimmt und unzufriedener mit ihrem Körper. Dies trifft vor allem für junge Frauen (<19 Jahre) und stärker Körperunzufriedene vor der Untersuchung zu“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 24). Häufig beginnen insbesondere Frauen irgendwann einmal eine Diät um ihr Aussehen dem aktuellen Schönheitsideal stärker anzupassen. Hänseleien wegen der Figur durch Freunde, Bekannte oder Familienmitglieder lösen häufig den Einstieg in die Krankheit aus, wobei andere Auslösefaktoren in Beziehungsproblemen, Problemen in Schule oder Beruf und dem Eintritt der Menarche mit den einhergehenden körperlichen Veränderungen zu finden sind (vgl. Bruch, 1992 b, S.77). 4.3 Familiäre Faktoren Man findet häufig eine stark norm- und leistungsorientierte Familienstruktur bei den Betroffenen. In der Familie herrschen wenig Konfliktbereitschaft und Emotionalität. Magersucht tritt häufig in Familien auf, in denen ein Harmoniestreben herrscht. „Familien anorektischer Patienten scheinen dabei gekennzeichnet durch einen starken Zusammenhalt, hohe Norm- und Leistungsorientierung, stärkere Überbehütung des Kindes sowie Konfliktvermeidung“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 25). Ein solches familiäres Beziehungsfeld erschwert die Entwicklung einer stabilen Identität, Selbständigkeit und die Ausbildung eines positiven Selbstwertgefühls. Diese Annahmen zu familiären Mustern bei Essstörungen sind zwar eine begründete Vermutung, jedoch bisher noch nicht empirisch ausreichend belegt (vgl. ebd.). Zerbrochene Familien finden sich bei diesem Krankheitsbild eher selten. Stattdessen leben viele Magersüchtige in augenscheinlich gut funktionierenden Familien der Mittel- oder 23 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Oberschicht (vgl. Stahr, 1997, S. 64). Bruch erklärt dieses Phänomen mit der Vermutung, dass magersüchtige Mädchen glauben, gegenüber ihren Eltern etwas beweisen zu müssen (vgl. Bruch, 1992, S. 44). „Sie erleben den Erfolg ihrer Eltern, die materiellen und kulturellen Möglichkeiten als enorme Anforderungen an sich selbst, sie müssen beweisen, dass sie es wert sind“ (Stahr, 1997, S.64). Gerlinghoff beschreibt die Werte, die im Mittelstand dominieren. Beispielsweise würden in dieser Familienkultur Unsicherheiten und Nichtwissen nicht zugegeben. Gleichzeitig würde eine Meinungsänderung eher als Indiz für Wankelmut gesehen statt als Erkenntnisfortschritt gewertet. Außerdem müssten sich sowohl positive als auch negative Emotionen im Rahmen halten – Überschwang hätte keinen Platz (vgl. Gerlinghoff, 1996, S. 26). Diesbezüglich kann man also festhalten, dass das Wertesystem des Mittelstandes einen deutlichen Einfluss ausübt. Des Weiteren beschäftigt sich die Forschung mit der Frage, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen Magersucht und sexuellem Missbrauch besteht. Laut Thea Stroot gilt: „Wer sich mit den Essstörungen beschäftigt wird unweigerlich mit den Erfahrungen der betroffenen Mädchen und Frauen konfrontiert: sexueller Missbrauch durch den Vater oder durch eine andere, nahestehende männliche Bezugsperson gehört zu den Lebenserfahrungen fast jeder essgestörten Frau“ (Stroot, 1990, S.48). Zwar gibt es zu dieser Thematik bisher sehr wenige Forschungsergebnisse, jedoch bestätigen sowohl Wissenschaftler als auch Therapeuten immer wieder den Zusammenhang zwischen Essstörung und sexuellem Missbrauch (vgl. Stahr, 1997, S. 72). Neben der Erfahrung eines sexuellen Missbrauchs werden in der Literatur zudem kritische Lebensereignisse wie Trennungs- und Verlusterfahrungen als prädisponierende Faktoren benannt (vgl. Biedert, 2008, S.21). 4.4 Persönlichkeitsfaktoren Die negative Selbstbewertung wird als unmittelbar wirkender Faktor, welcher einer Essstörung vorangeht, beschrieben. „Selbstwertbeeinträchtigungen scheinen ein ätiologisch bedeutsames Persönlichkeitsmerkmal in der Entwicklung von Essstörungen sein“ (Jacobi, Paul, & Thiel, 2004, S. 65). „Conners […] erklärt die Entwicklung einer Essstörung mit dem Zusammenspiel von zwei Faktoren (Zwei-Faktoren-Modell) (Schwarze, 2008, S. 39)“. Diese Komponenten sind die Unzufriedenheit mit dem Körper und die intensive Beschäftigung mit Gewicht und Diät. „Die zweite Komponente stellt eine intrapersonale Problematik dar, die durch ein niedriges Selbstwertgefühl, labile Affektregulation und unsichere zwischenmenschliche Bindungen gekennzeichnet ist“ (Schwarze, 2008, S. 39). Nach Conners 24 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis ist also keine dieser Komponenten allein Auslöser einer Essstörung, sondern erst die Kombination oder Überschneidung führt nach seiner Theorie zur Ausbildung einer Essstörung. In anderen Studien (bspw. Leon, Fulkerson, Perry & Early-Zald, 1995; Vohs, Bardone, Joiner, Abramson & Heatherton, 1999) wurden die Persönlichkeitszüge Perfektionismus, geringer Selbstwert ebenso wie eine geringe Wirksamkeitserwartung und zwischenmenschliches Misstrauen als mögliche Risikofaktor untersucht und benannt (vgl. Touyz et. al, 2008, S. 27). Dysfunktionale Grundannahmen können zu einer Überbewertung von Figur und Gewicht führen, die dann einen Risikofaktor für die Entstehung von Essstörungen darstellt. „Es wird angenommen, dass […] kognitive Defizite zu einer Verstärkung der negativen Sichtweise über sich selbst und den eigenen Körper führen und im Weiteren dadurch zur Aufrechterhaltung beitragen“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 27). Als für die Anorxia nervosa mögliche spezifische Persönlichkeitsfaktoren führt Biedert emotionale Instabilität, niedrigen Selbstwert, Ängstlichkeit, Depressivität und Schulgefühle auf, welche bereits in der Forschung als auslösende Komponenten belegt werden konnten (vgl. Biedert, 2008, S.21). 25 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 5 Zusammenstellung der Behandlungsansätze Allgemein gilt, dass der erste Schritt einer Behandlung in der unmittelbaren Intervention liegt um das stetige Hungern zu durchbrechen und das selbstzerstörerische Verhalten aufzuhalten. „Wenn durch eine Behandlung Symptomfreiheit erreicht ist, bedeutet dies allerdings nicht unbedingt, dass sie erfolgreich war“ (Stahr, 2007, S. 87). Nur durch Symptomfreiheit ist demnach der Heilungsprozess nicht abgeschlossen, vielmehr bildet sie erst den Beginn für die Arbeit an den zugrunde liegenden psychischen und sozialen Belastungen. „Die Behandlung darf sich nicht darauf beschränken ein normales Gewicht zu erreichen […]. Es ist wichtig herauszufinden, welche Rolle die jeweilige Form einer Essstörung für die Patientin spielt, welche Funktion sie in ihrem Leben übernommen hat. Nur dann können während des therapeutischen Prozesses alternative Verhaltensweisen aufgebaut werden“ (Gerlinghoff, 1996, S.9). In vielen Fällen kommen anorektische Patientinnen zum Arzt um sich aufgrund von Amenorrhöe oder einer anderen Auswirkung der Mangelernährung untersuchen zu lassen. Es ist keine Krankheitseinsicht bezüglich der Magersucht vorhanden, was eine Intervention häufig erschwert. „Eine fehlende Krankheitseinsicht, wie sie gerade für Anorektikerinnen typisch ist, erschwert bzw. verhindert außerdem oftmals die Aufnahme einer Therapie erheblich (Stahr, 2007, S. 87). „Aufgrund der ambivalenten Motivationslage bei Patienten mit Essstörungen ist es von zentraler Bedeutung vor Beginn der Interventionen zur Verhaltensänderung im engeren Sinne die Motivation der Patienten zu fördern“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S.66). Die Voraussetzungen und das Krankheitsbild eines jeden Patienten sind sehr individuell und dementsprechend verlagern sich auch die Schwerpunkte in der therapeutischen Vorgehensweise. Diese muss, um den multifaktoriellen Bedingungen Rechnung zu tragen, multimodal sein „was bedeutet, dass meistens eine Kombination und Variation verschiedener therapeutischer Ansätze zur Anwendung kommt“ (Stahr, 2007, S.87). Diese sollen im Folgenden dargestellt werden. Die Aufzählung erfolgt hierbei wertfrei und bewusst ohne Beurteilung oder Favorisierung einer Behandlungsart und soll die Bandbreite der verschiedenen therapeutischen Ansätze aufzeigen. 26 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 5.1 Somatisch orientierte Behandlungsansätze Somatisch orientierte Behandlungsformen konzentrieren sich auf die zu beobachtenden, vorwiegend körperlichen Symptome der Essstörungen. „Historisch gesehen haben diese Therapieformen die längste Tradition, was mit der überwiegend organisch orientierten Krankheitskonzeption der Medizin in der Vergangenheit zusammenhängt“ (Stahr, 2007, S. 89). 5.1.1 Pharmakologische Behandlung Behandlungen mit Medikamenteneinsatz (Neuroleptika, Antidepressiva) bei Anorexia Nervosa haben das Ziel, auf diese Weise eine Gewichtszunahme zu erreichen. Besonders in den 50er und 60er Jahren wurde der Einsatz von Neuroleptika, der zu einer vordergründigen Gewichtssteigerung führt, praktiziert (vgl. Stahr, 2007, S.90). „Magersüchtige zeigen häufig Depressionen, so dass es nahe liegt, bei Anwendung der Pharmakotherapie die appetitsteigernde Wirkung von Antidepressiva zur Gewichtssteigerung zu nutzen – die Ergebnisse von entsprechenden Studien zeigen allerdings eine eher geringe Wirkung“ (ebd). Dies mag unter anderem daran liegen, dass Anorexie Patientinnen „nicht an Appetitlosigkeit leiden, sondern im Gegenteil bewusst das bestehende Hungergefühl unterdrücken“ (Fichter, 1993a, S.11). Biedert stellt heraus, dass kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Antidepressiva und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) durchgeführt wurden. In diesen Studien konnte kein Wirksamkeitsnachweis für diese Anwendung erbracht werden. Obwohl die Behandlung der Anorexia Nervosa mittels Antidepressiva relativ verbreitet ist, folgert Biedert, dass diese medikamentöse Behandlung zwar zu einer Verbesserung der Stimmung führe, jedoch keine Gewichtszunahme bedinge (vgl. Biedert, 2008, S. 25). Insgesamt belegen verschiedene kontrollierte Studien, dass die medikamentöse Behandlung von Magersucht kaum dauerhafte Erfolge zeigt. Fichter nennt „die Ergebnisse kontrollierter psychopharmakologischer Studien zur Behandlung von Magersucht insgesamt eher enttäuschend“ (Fichter, 1993a, S.25). Auch Meermann/Vandereyken geben anderen Therapieverfahren den Vorzug, um ähnliche Ergebnisse bzw. bessere Resultate zu erreichen (vgl. Meermann/Vandereyken, 1987, S. 138). „Problematisch ist, dass viele Mediziner immer noch von einem langfristigen Erfolg dieser medikamentösen Therapie ausgehen. Dabei ist das (medikamentös induzierte) bloße „Auffüttern“ von Patientinnen ohne weitergehende therapeutische Begleitung äußerst 27 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis problematisch und letztendlich symptomverstärkend, weil es die persönliche Integrität und die Ich-Grenzen der Betroffenen permanent verletzt“ (Stahr, 2007. S.90). Grundsätzlich stellen jedoch auch Bulik et al heraus, dass Medikation unter alleiniger Anwendung keine signifikante Gewichtszunahme oder Verbesserung der Essstörungspsychopathologie bewirkt (vgl. Bulik, 2007). 5.1.2 Gewichtssteigerung Trotz fehlender Langzeitwirkung lässt sich eine medizinische Behandlung, deren Ziel eine lebenserhaltende Gewichtsrestoration ist, nicht vermeiden, wenn Patientinnen bereits in einem lebensbedrohlichen Stadium der Krankheit sind. „Bei einem starken Untergewicht und schwerwiegenden medizinischen Komplikationen sollte zunächst die Indikation einer stationären Behandlung geprüft werden, um eine optimale Betreuung während der Gewichtssteigerungszeit zu gewährleisten und mögliche hemmende oder belastende Umweltfaktoren auszuschließen“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 36). Ein solches therapeutisches Vorgehen ist demnach von der körperlichen Verfassung und der Höhe des Gewichtsverlustes abhängig (vgl. Stahr, 2007, S.90). Hierbei geht man von einer Lebensbedrohung bei einem Gewichtsverlust auf 35-40% des normalen Körpergewichtes aus. Im Falle eines Missbrauchs von Abführmitteln muss man zusätzlich von einer schweren Elektrolytstörung ausgehen, die ebenfalls umgehend medizinisch behandelt werden muss (vgl. Stahr, 2007, S.91). 5.1.3 Ernährungsmanagement Das Ernährungsmanagement soll die Normalisierung des alltäglichen Essverhaltens anstreben. „Dabei kommt es nicht nur auf eine ausreichende Kalorienzufuhr an, sondern vor allem auch auf eine adäquate Nahrungszusammensetzung und zeitliche Verteilung der Nahrungsaufnahme“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 36). Eßgestörte Patientinnen können laut Gerlinghoff nicht mehr von selbst richtig mit Nahrung umgehen, da sie sich oft jahrelang unter-, fehl- oder mangelernährt haben (Gerlinghoff, 1996, S.105). Darum ist Ernährungstherapie ein zentraler Baustein der Anorexiebehandlung. Dies wird durch den Einsatz von verschiedenen therapeutischen Methoden unterstützt. In der somatischen Mitbehandlung der Anorexia nervosa wird eine kontinuierliche Gewichtszunahme von 0,5kg pro Woche angestrebt. Bei schweren gastrointestinalen Störungen kann eine parenterale Ernährung vorgenommen werden. Dies gilt auch als letzte 28 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Möglichkeit, die in der stationären Behandlung gegen den Willen der Betroffenen vorgenommen werden kann, sollte eine weitere Nahrungsverweigerung lebensbedrohlich werden (vgl. Biedert, 2008, S.24). 5.2 Psychologische Behandlungsansätze Im Folgenden werden einige der „zentralen therapeutischen Verfahren und Vorgehensweisen, die zur Behandlung von Essstörungen normalerweise eingesetzt werden, vorgestellt und Hinweise auf ihren Einsatz und Erfolg in Bezug auf die verschiedenen Formen essgestörten Verhaltens gegeben. Zu den bekanntesten therapeutischen Verfahren gehören die Verhaltenstherapie, verschiedene Formen der Gesprächstherapie […], die Familientherapie sowie Gestalt- und Körpertherapien“ (Stahr, 2007, S.88). 5.2.1 Psychoanalytische Behandlung Allgemein gesagt kann man davon ausgehen, dass die Psychoanalyse die Ursachen in familiären Faktoren sieht – mit Schwerpunkt auf den frühkindlichen Phasen. Die daraus entstandenen Persönlichkeitsfaktoren stellen dann zusätzlich unmittelbarere Auslöser für eine Essstörung dar. In der Psychoanalyse besteht die therapeutische Intervention darin, die „unbewussten, oft bis in die frühe Kindheit zurückreichenden Ursachen der Essstörung bewusst zu machen“ (Stahr, 2007, S.95). Es wird hauptsächlich in der Retrospektive gearbeitet. Für Essstörungen liegt die Ursache gemäß der Psychoanalyse in einer „mangelhaft ausgebildeten Ich-Struktur durch biographisch sehr früh einsetzende und persistierende Entwicklungsschäden mit massiver Störung der phasengerechten Trieb- und Ich-Entwicklung“ (Gerlinghoff, 1995, S.14). Diese Annahme bedeutet, dass die therapeutische Arbeit darin liegt, eine Nachreifung der IchStruktur zu ermöglichen. „Der Therapeut muß also dafür sorgen, daß die Patientin korrigierende emotionale Erfahrungen machen kann […]. Diese Ausbildung des Ichs kann durch ein diese Reifungsschritte förderndes Beziehungsangebot (‚Holding‘) erreicht werden. Auch werden, solange diese Ich-Nachreifung noch nicht erfolgt ist, vom Therapeuten stellvertretend für die Patientinnen Ich-Funktionen übernommen“ (ebd.). Da die Psychoanalyse Essstörungen einer narzisstischen Selbstwertproblematik zuschreibt und einer mangelnden Ausdifferenzierung des Selbst, wird in der Behandlung daran gearbeitet, das Streben nach Autonomie und Selbst- und Fremdkontrolle nicht mehr 29 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis selbstzerstörerisch auszuleben, sondern es in ausgewogene Bahnen zu lenken (Vgl. Liechti, 2008, S. 141). Der Fokus der Beratung liegt auf einer nachträglichen Identitäts- und Subjektentwicklung. Die Defizite, die durch mangelnde Zuwendung oder mangelndes Empathievermögen der primären Bezugsperson entstanden sind, sollen im Verlauf der Behandlung in Bezug auf die Essstörung problematisiert werden. Dadurch soll es dem Patienten ermöglicht werden sich eine angemessene Form des Ausagierens anzueignen (vgl. ebd. S.140). 5.2.2 Systemische Behandlung Ein Aspekt, der für eine systemische Betrachtung von Essstörungen spricht, ist die Beobachtung, dass die Essstörung eine Anpassung an das System darstellt, gleichzeitig sich aber auch das Familiensystem der Essstörung anpasst. Im vorherigen Kapitel wurden die familiären Faktoren bereits dargestellt. Dort wurde insbesondere auf die vorherrschenden Werte hingewiesen, die häufig in Familien mit Magersuchtpatienten zu finden sind. In einer systemischen Behandlung gilt es diese Werte zu ermitteln, auszuleuchten und auf den Prüfstand zu stellen (vgl. Cuntz & Hillert, 2008, S. 62). Dies geschieht durch Techniken wie das zirkuläre Fragen, das aus der Mailänder Schule entstanden ist. Durch diese Intervention werden zirkuläre Prozesse im Beziehungssystem aufgedeckt und starre Kommunikations- und Interaktionsmuster aufgeweicht. Mögliche Problemfelder stehen im Blickpunkt der therapeutischen Intervention bei Magersucht: Überfürsorglichkeit der Mutter vs. Autonomiebestreben Pseudoharmonie; Leugnung aggressiver Gefühle und Konflikte zu Gunsten der Familienharmonie Leistungsdruck Traditionell stehen in der Therapie der Anorexia nervosa ausschließlich die Erkrankten im Zentrum. Gemäß der systemischen Therapie ist jedoch stets zu beachten, dass die erkrankte Person lediglich der Symptomträger ist, jedoch eigentlich das ganze System aus dem Gleichgewicht ist. Es geht also weniger darum, den Symptomträger zu heilen, sondern vielmehr das System in einen ausgewogenen Zustand zu bringen. „[Darum] interessiert sich die Familientherapie für die Wozu-Fragen, Fragen nach der Funktion des Verhaltens im 30 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis familiären Beziehungskontext. Die Anorexia Nervosa wurde als Symptom des Problems der Gesamtfamilie aufgefasst“ (Liechti, 2008, S. 141). Demnach wird zu großen Teilen mit der Angehörigengruppe gearbeitet. Hierbei liegt der erste Schritt im Informationsaustausch und im Erarbeiten eines Krankheits- und Therapieverständnisses. Wichtig ist es, den Dialog zwischen den Familienmitgliedern zu initiieren und zu fördern. Hierdurch soll es ermöglicht werden, dass tabuisierte Problembereiche wie Geheimnisse, Konflikte oder bestimmte Themen wie Sexualität angesprochen werden. Außerdem sollen rigide Familiennormen (z.B. Leistung als oberstes Ziel, Emotionalität bedeutet Schwäche) hinterfragt und problematisiert werden. Es wird Wert darauf gelegt, den Fokus jedes Einzelnen im Familiensystem weg vom Symptomträger zu lenken (vgl. Gerlinghoff, 1995, S.125). „Da familientherapeutische Verfahren oft nicht ausreichen bzw. daran scheitern, dass ein oder mehrere Familienmitglieder an der Therapie nicht teilnehmen, werden sie häufig mit anderen Therapieformen in Gruppen- und Einzelgesprächen kombiniert. Dennoch muss darauf hingewiesen werden, dass ein positives Familien- bzw. Gruppenklima die Anorektikerin vor Rückfällen bewahrt“ (Stahr, 2007, S.96). Grundsätzlich ist eine Familientherapie im Falle von Pubertätsmagersucht hilfreich um die Ko-Problematik zu behandeln. „Allgemein gilt jedoch, dass Familien mit eher schwierigen Kommunikationsformen wie Feindseligkeit und Kritik besser erst in einem späteren Stadium der Behandlung in die Therapie mit einbezogen werden sollten“ (ebd. S. 42). Dadurch können die dysfunktionalen Kommunikationsmuster bearbeitet werden, ohne dass die Essstörungssymptomatik im Vordergrund steht. 5.2.3 Gesprächspsychotherapeutische Verfahren Die Gesprächspsychotherapie geht allgemein von der Fähigkeit und dem Streben des Menschen nach Wachstum aus. Diese Neigung zur Selbstverwirklichung kann allerdings durch physische oder psychische Bedingungen blockiert sein. „Die gesprächstherapeutischen Verfahren stellen nicht die Veränderung des Essverhaltens in den Vordergrund, sondern wollen der Patientin helfen, sich selbst besser zu erkennen und zu verstehen und daraus resultierend eine Verhaltens- und Einstellungsänderung zu bewirken.“ (Stahr, 2007, S.94). In dieser Art der Beratung wird auf jegliche Kritik und Belehrung verzichtet, so dass die essgestörte Klientin selbst Lösungen für ihre Konflikte und Probleme erarbeiten kann. Hinsichtlich der Selbstwertproblematik sollen Magersuchtspatienten durch die 31 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Gesprächstherapie ermutigt werden, zu sich selbst zu stehen und eigene Entscheidungen zu treffen (vgl. ebd. S.95). Gesprächstherapeutische Verfahren legen im Gegensatz zur traditionellen Verhaltenstherapie ihr Hauptaugenmerk auf die Persönlichkeit der essgestörten Person und tragen so zum Aufbau der gesamten Identität bei (vgl. ebd. S.95). Zunächst kann es sich für die Gesprächstherapie jedoch schwierig darstellen, die notwendige Beziehung zwischen Therapeuten und Klienten aufzubauen, welche von Wertschätzung, Echtheit und einfühlendem Verstehen geprägt sein muss um wirksam zu werden. Anorexiepatienten verstehen es, den Therapeuten zu manipulieren oder zu beeindrucken, da sie meist ihre Krankheit verleugnen und Wege gefunden haben, diese vor ihren Mitmenschen zu verbergen (vgl. Gerlinghoff, 1995, S.15). In der Gesprächstherapie geht es darum an langfristigen Bewältigungsstrategien für die Probleme der Magersüchtigen zu arbeiten mit dem Ziel die Hintergrundprobleme der Krankheit zu erkennen (vgl. Gerlinghoff, 1996, S.103). 5.2.4 Verhaltenstherapeutische Behandlung „Im stationären Bereich nehmen verhaltenstherapeutische Maßnahmen einen breiten Raum ein“ (Gerlinghoff, 1995, S.19). Klassische Verhaltenstherapie Die klassische Verhaltenstherapie setzt ausschließlich am beobachtbaren Verhalten einer Person an und zielt auf eine Veränderung des Essverhaltens ab. „In dieser Therapie wird nicht lange nach den unbewussten Ursachen und Gründen der Erkrankung gesucht – wie etwa in der Psychoanalyse –, sondern es geht lediglich um das Verlernen falscher und das Erlernen neuer Essgewohnheiten. Solch eine Vorgehensweise verkürzt den Lernprozess natürlich entscheidend“ (Stahr, 2007, S.92). „Zur Modifikation des gestörten Essverhaltens werden vor allem Selbstkontrollstrategien, in wenigen Fällen auch Fremdkontrollstrategien angewandt. Häufige therapeutische Techniken sind Selbstbeobachtung zur Protokollierung des Essverhaltens“ (ebd.). Ebenso werden Stimuluskontrolle und Entspannungstechniken eingesetzt. Des Weiteren finden die Prinzipien der Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung Anwendung um ein durch Regelmäßigkeit gekennzeichnetes Essverhalten zu etablieren (vgl. Biedert, 2008, S.27). 32 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Zur klassischen Verhaltenstherapie gehört auch die „operante Verstärkung“ bei der Gewichtszunahme, angemessenes Essverhalten und Nahrungswahl durch Freiheiten wie Verlassen der Station, Besuche oder Telefonate belohnt wird. Zu bestrafenden Maßnahmen wie Sondenernährung, Verstärkerentzug, soziale Isolation oder Nichtbeachtung von Klageverhalten kann gegriffen werden, wenn das angestrebte Verhalten nicht eintritt (vgl. Gerlinghoff, 1995, S.19f). „[Es] beginnen viele stationäre Behandlungsprogramme vor Einsetzen der weiteren Therapie auf psychologischer Ebene mit einer ersten Phase zur Gewichtssteigerung, die über operante Verstärker erreicht wird“ (ebd. S.21). Durch diese verhaltenstherapeutischen Interventionen können laut Gerlinghoff in Hinblick auf das Gewicht innerhalb relativ kurzer Zeit gute Ergebnisse erzielt werden (vgl. ebd. S.20). „Dieses galt als Voraussetzung dafür, die Patientinnen zu befähigen, sich mit altersgerechten gesellschaftlichen und interpersonellen Themen auseinanderzusetzen“ (ebd.). Allerdings wird herausgestellt, dass die Gewichtszunahme langfristig nicht aufrechterhalten werden konnte und keine Veränderungen in anderen Bereichen erfolgten, so dass weitere therapeutische Maßnahmen als notwendig erachtet werden (vgl. ebd.). Gefahren: Vor den Gefahren einer mechanistischen Anwendung isolierter verhaltenstherapeutischer Techniken warnte auch Hilde Bruch, die darlegte, dass von einem echten Erfolg im Zusammenhang mit einer Gewichtszunahme nur dann auszugehen sei, wenn diese Teil eines ausgewogenen Behandlungsprogramms sei, welches die zugrundeliegenden individuellen und familiären Probleme bearbeite (vgl. ebd. S. 20). Kognitive Verhaltenstherapie Während die klassische Verhaltenstherapie das gestörte Essverhalten direkt angeht, strebt die kognitive Verhaltenstherapie die Bearbeitung zugrundeliegender und aufrechterhaltender Faktoren an, die in funktionalem Zusammenhang mit dem gestörten Essverhalten stehen (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 37). „Problembereiche, welche die Anorexia Nervosa aufrechterhalten, werden analysiert und bearbeitet. Dazu dienen zum einen Teil kognitive Techniken, zum anderen können auch spezifische Interventionen zum Einsatz kommen, beispielsweise Problemlösetraining oder soziales Kompetenztraining“ (Biedert, 2008, S.27). Kognitive Umstrukturierungen werden schwerpunktmäßig zur Bearbeitung der Störung von Körperbild und -gefühl herangezogen (vgl. Stahr, 2007, S.92). „Im Falle der Anorexia nervosa hängen viele […] kognitive Verzerrungen direkt mit dem Hungern selbst zusammen. Darüber hinaus bilden irrationale Ideen im Sinne von falschen Überzeugungen, Annahmen 33 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis und Werten eine Verstärkung für das ständige Abnehmen der Patientinnen“ (Gerlinghoff, 1995, S.21). Eine zusätzliche Wirksamkeit findet sich an dieser Stelle nicht nur im Einzelsetting, sondern auch im Rahmen einer Gruppe: „Die therapeutische Arbeit ermöglicht im Gruppensetting das Üben von sozialen Kompetenzen wie Ansprechen von Konflikten oder Durchsetzungsfähigkeit. […] Verzerrte Wahrnehmungen, Einstellungen und Kognitionen werden korrigiert. Die Jugendlichen erleben ihre gleichaltrigen Mitpatientinnen sogar als glaub- und vertrauenswürdiger als Erwachsene“ (Gerlinghoff, 1996, S.24). Kognitive verhaltenstherapeutische Maßnahmen zielen auf die Identifikation und Modifikation dysfunktionaler Gedanken ab. „Die Interventionen beziehen sich inhaltlich zum einen auf die Themenbereiche Gewicht, Figur und Essverhalten, zum anderen aber auch auf Kognitionen, welche den Leistungsbereich und interpersonelle Aspekte betreffen“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 37). 5.2.5 Körpertherapie „Der bedeutsamste Unterschied zu den Verhaltens- und Gesprächspsychotherapien besteht darin, dass der Körper, an dem sich die Identitätsprobleme festmachen, nicht einfach ausgeklammert wird, sondern neben der psychischen und kognitiven Seite mit in den therapeutischen Prozess eingeht“ (Stahr, 2007, S.97). Eines der Hauptziele für den Einsatz von Körpertherapie in der Behandlung der Anorexia nervosa liegt in der Wiederherstellung eines gesunden Körperbildes und einer gesunden Körperwahrnehmung. Die Patienten sollen lernen „ihren eigenen Körper und seine Signale wahrzunehmen und zu verstehen, sich selbst als Einheit von Körper und Seele zu fühlen“ (Gerlinhoff, 1995, S.94). Gerade da Magersüchtige häufig ihren Körper getrennt von ihrem „Kopf“ wahrnehmen und ihn wie einen Feind bekämpfen, fällt den meisten Patienten die Wahrnehmung des eigenen Körpers sehr schwer (vgl. ebd. S.95). „Die Körpertherapien tragen – wie keine andere Therapieform – dazu bei, dass der abgespaltene Körper wieder in die Ganzheit des Leibes integriert wird“ (Stahr, 2007, S.96). Gerlinghoff erläutert, dass der Umgang mit dem Körper vielen Patientinnen enorme Ängste bereite und dies der vielleicht am stärksten geschädigte Bereich ihrer Persönlichkeit sei (vgl. Gerlinghoff, 1995, S.94). Darum wird geraten, mit der Körperarbeit behutsam umzugehen und diese in einer geschützten Atmosphäre anzugehen, in der die Patienten selbst entscheiden, 34 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis inwiefern sie sich auf die Übungen einlassen, da gerade das Wahrnehmen von eventuellen Abwehrsignalen und persönlichen Grenzen gefördert werden soll (vgl. Sachau, 1995, S.60). In ihrer Erfahrung mit Magersüchtigen bestätigt Gerlinghoff, dass folgende Aussagen bezüglich des Körpers wiederkehren: „Die Patientinnen sind mit ihrem Körper fast immer unzufrieden. Sie beurteilen ihn überwiegend negativ, oft hassen sie sich selbst bis zur aktiven Selbstzerstörung in Form von Selbstverletzungen und anderen selbstschädigenden Verhaltensweisen […]. Die Einstellung zum Körper ist oft abhängig vom momentanen Körpergewicht, es ist für viele Patientinnen das sichtbare, quantifizierbare Zeichen der eigenen Unzulänglichkeit“ (Gerlinghoff, 1995, S.94f). „Mittels konfrontativer Körperübungen (Auseinandersetzung per Spiegel oder Video mit dem eigenen Körper) und kognitiver Techniken werden die verzerrte Wahrnehmung des eigenen Körpers sowie die ausgeprägte Unzufriedenheit mit diesem verändert, und eine Sensibilisierung für positive Aspekte des eigenen Körpers wird gefördert“ (Biedert, 2008, S.27). Neben Übungen zur Selbstwahrnehmung beinhaltet die Körpertherapie auch Übungen zur Wahrnehmung von Nähe und Distanz zwischen Menschen. „In Beziehungsspielen wird geübt, Kontakt zu anderen aufzunehmen, Nähe in einer individuell angenehmen Form zu erleben, aber auch die eigenen Grenzen zu erkennen und zu behaupten“ (Gerlinghoff, 1995, S.95). Die Hauptziele der Körpertherapie liegen demnach in einer Ausdifferenzierung der Körperwahrnehmung hin zur Entwicklung eines realistischen und ganzheitlichen Körperbildes und in der Integration und Akzeptanz des eigenen Körpers durch positive Körpererfahrung (vgl. ebd. S.96). Ergänzend zu körpertherapeutischen Übungen wird der Einsatz von Entspannungstechniken empfohlen als „langfristige Strategie zum Abbau des erhöhten Anspannungsniveaus“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S.299). Es eignen sich hier die herkömmlichen Verfahren wie Progressive Muskelentspannung oder autogenes Training, da diese beiden Techniken relativ leicht und ohne Hilfsmittel im Alltag umzusetzen sind und von den Patienten in Eigenregie eingeübt werden können. Meist sind sie zudem durch die Konzentration auf die Handlungsanweisungen leichter durchzuführen und beinhalten den Aufbau von Selbstkontrolle durch die Aufmerksamkeitsfokussierung (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S.299). 35 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 5.2.6 Kreative Therapie „In der Kreativen Therapie lernen die Patientinnen, sich mit gestalterischen, nichtsprachlichen Mitteln auszudrücken und mitzuteilen. Sie erweitern das individuelle Spektrum ihrer Kommunikationsmöglichkeiten und der Fähigkeit, den eigenen Gefühlen Gestalt zu geben“ (Gerlinghoff, 1995, S.105). Dies geschieht durch das Malen von Bildern und der Erstellung von Skulpturen und Objekten mit verschiedensten Materialien. „Jede Patientin findet ihre eigene Sprache der Selbstdarstellung; in manchen Fällen sind die Inhalte gegenständlicher, in anderen rein abstrakter Natur. Farben, Formen, Oberflächen, Materialien erhalten wichtige Funktionen für die Aussagen, die jede Patientin machen will“ (ebd.). Die Aufgabe der Therapeutin liegt darin, den Patienten die Techniken und Anwendungsmöglichkeiten zu erklären und dann dabei zu helfen, die eigenen Empfindungen zu verwirklichen und die Vorstellungen jeder Patientin durchzuführen (vgl. ebd.). „Sich selber darzustellen, ein Bild oder eine Skulptur aufbauen zu lernen, impliziert, sich selbst zu strukturieren und das eigene Leben gestalten zu lernen. Das so geschaffene Bildnis sagt etwas über die Patientin aus, sie kann sich von außen betrachten, lernt sich selbst sehen, wahrnehmen und beurteilen“ (ebd.). Zunehmend machen die Patienten die Erfahrung, dass der kreative Selbstausdruck nichts mit gestalterischer Perfektion und Leistung zu tun hat, wodurch die Angst sich zu blamieren immer mehr abnimmt (vgl. ebd.). Ziele der Kreativen Therapie liegen im Anregen und Erlernen nonverbaler Ausdrucksformen sowie dem Wahrnehmen von Assoziationen und Gefühlen zum Gestalteten. Wichtige Elemente sind hier auch die Selbstkonfrontation und Selbstreflexion, wie auch die Konfrontation in der Gruppe. Eine Veränderung in dem Gestalteten soll in den Therapieprozess integriert werden (vgl. ebd.). 5.2.7 Musiktherapie „Musiktherapie ist eine erlebnisorientierte, tiefenpsychologisch fundierte Behandlungsmethode“ (Loos, 1994, S.III). Sie arbeitet mit Musik oder deren Elementen – Klang und Rhythmus – um extraverbale Schichten des Unbewussten zu berühren (vgl. ebd.). „Musik entlastet die überstrapazierte Rationalität und kann die Wahrnehmung von Gefühlen und damit eine Veränderung der Erlebnisverarbeitung bewirken. In der Freien Improvisation 36 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis werden kommunikative und kreative Fähigkeiten geweckt, welche die Persönlichkeit stärken, die sozialen Fähigkeiten fördern und zu Handlungen ermutigen“ (ebd.). Ein Aspekt, der gerade in der musikalischen Improvisation eingeübt werden kann, ist das Finden eines angenehmen Maßes. „Gefunden werden muß nicht irgendein Maß, nicht das der Mutter und nicht das des Therapeuten und nicht das des früheren Musiklehrers – sondern das eigene Maß“ (Loos, 1994, S.161). Das Improvisieren gibt den Patienten die Möglichkeit sich frei zu bewegen zwischen einer „musikalischen Ordnung“ und dem Ausprobieren von Neuem. Sie können lernen Ungleichgewicht zu erkennen und rhythmisches und klangliches Gleichmaß zu erarbeiten. Hierbei gibt es die Kategorien „richtig“ oder „falsch“ nicht, sondern lediglich Versuch und Irrtum (vgl. ebd.). Dies soll den Patienten die Möglichkeit geben, an Mitbestimmung zu arbeiten und zu lernen sich „angemessen zwischen Zuviel und Zuwenig zu verhalten“ (ebd.). Grundlegend ist hier für die Patienten die sinnliche Erfahrung und Wahrnehmung des eigenen Maßes. Ebenso wie die Körpertherapie unterstützt Musiktherapie die Wahrnehmung des eigenen Körpers. „Es gibt keine Musik ohne Beteiligung des Körpers, weder beim Ausüben noch beim Wahrnehmen und Erleben“ (Loos, 1994, S.202). Darum soll der erlebten Trennung von „Psyche“ und „Soma“ durch die musikalischen Erfahrungen entgegengewirkt werden. Ein weiteres therapeutisches Element lässt sich in der Erfahrung des gemeinschaftlichen Musizierens und Improvisierens finden. Hier kann der Einzelne zunächst Selbstverwirklichung, oder Individuation erlernen, aber im Gegenzug auch Zugehörigkeit erleben und eine Ausgewogenheit im Miteinander erfahren, da es beim gemeinschaftlichen Improvisieren darum geht Raum zu geben und Raum für sich selbst einzunehmen. Das richtige Maß zwischen diesen beiden Polen – sinnlich erlebt – kann eine Nachreifung (im Sinne des psychoanalytischen Ansatzes) erwirken (vgl.ebd. S.248). 5.2.8 Integrative Behandlung „Aufgrund der Komplexität der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Anorexia nervosa […] ist eine multimodale Vorgehensweise in der Therapie notwendig“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S.37). Jedes Konzept sollte hinsichtlich der therapeutischen Interventionen an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden (vgl. Gerlinghoff, 1996, S.98). „Das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten ist hinsichtlich der Essstörungen weit gespannt. Je nach Krankheitsbild verlagern sich die Schwerpunkte im therapeutischen 37 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Vorgehen. Die multifaktoriellen Bedingungen wie auch die Pathogenese und individuellen Besonderheiten jeder einzelnen Patientin bilden die Voraussetzungen für die therapeutische Handlungsorientierung. Die Vorgehensweise ist demnach multimodal“ (Stahr, 2007, S.87) Biedert beschreibt als Ziele der psychologischen Behandlung die „Reduktion der psychischen Risiken, Gewichtszunahme und gesundes Essen, Behandlung der essstörungsspezifischen Psychopathologie und anderer assoziierter psychischer Faktoren“ (Biedert, 2008, S.24). Hierzu gehört auch der Einbezug von Angehörigen um ein stabiles Umfeld zu gewährleisten. Gerade Stabilisierung des Erlernten und Erkannten, sowie die Vorbeugung von Rückfällen sind auch maßgeblich für einen Therapieerfolg (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S.38). Um diese Vielzahl an Arbeitsfeldern erfolgreich zu behandeln, ist es notwendig, mehrere therapeutische Ansätze zu einem Behandlungsprogramm zusammenzufassen. Darunter versteht man die sogenannte integrative Behandlung, die heute auch weitestgehend praktiziert wird4. 5.2.9 Befunde über die Wirksamkeit der Behandlungsansätze Grundsätzlich ist es schwierig, allgemein gültige Aussagen über die Wirksamkeit der Behandlungsansätze zu machen, da zum einen nur wenige kontrollierte Studien gibt, und diese sich im zweiten Schritt auch schwer vergleichen lassen (vgl. Gerlinghoff, 1995, S.10). „Dazu kommt, daß alle psychotherapeutischen Interventionen kaum quantifizierbar sind, ein Kontrollgruppendesign bei Eßstörungen kaum durchgeführt wird und nach unserer Überzeugung aus ethischen und praktischen Gründen auch kaum durchführbar ist“ (ebd. S.11). Auch Langzeitverläufe lassen sich kaum bewerten, da die Auswirkungen von natürlichen Veränderungen, die im Leben auftreten (z.B. Ortsveränderungen, Beginn/Abschluss einer Ausbildung) kaum abgeschätzt werden können (vgl. Gerlinghoff, 1995, S. 11; Stahr, 2007, S.89). Dennoch lassen sich bis heute einige vorläufige Aussagen bezüglich der Wirksamkeit von Behandlungsansätzen treffen. „Bisher gibt es erst eine geringe Zahl von Evaluationsstudien, die den Erfolg von Therapien wissenschaftlich untersucht haben. Vor allem wurden Verhaltenstherapien erfasst. Sie stellen 4 Hier erwähnen beispielsweise Legenbauer & Vocks, dass die von ihnen befürwortete kognitive Verhaltenstherapie durch „interpersonelle Psychotherapie, familien- und systemisch orientierte Ansätze, psychodynamische Therapieverfahren und Selbsthilfeprogramme“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S.44) ergänzt werden sollte. 38 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis nicht nur die am häufigsten angewandte Therapieform dar, sondern sie sind auch am einfachsten „messbar“, da sie mit Hilfe verschiedener operationalisierbarer Verhaltensanweisungen primär eine Veränderung des Essverhaltens bewirken sollen“ (Stahr, 2007, S.89). Es liegen kontrollierte Studien im Bereich der Anorexia Nervosa für die Familientherapie und die Kognitive Verhaltenstherapie vor. Die Wirksamkeit der Behandlungsansätze ist zwar belegt, jedoch ist die Anzahl dieser Studien bisher noch zu gering um abschließenden Aussagen über die längerfristige Wirksamkeit machen zu können (vgl. Biedert, 2008, S.23). „Die wenigen existierenden Studien konnten eine Überlegenheit spezifischer (KVT) gegenüber unspezifischer (Diätberatung) Behandlungsansätze nachweisen“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S.38). Zwar wurde in Studien die Verbesserung im Essverhalten durch verhaltenstherapeutische Interventionen belegt, jedoch fehlen auch in diesen Studien „Aussagen zur psychosozialen Entwicklung der Patientinnen gänzlich, was mit der Schwierigkeit der diagnostischen und methodischen Erfassung zusammenhängt“ (Stahr, 2007, S. 93). Auch wird eine dauerhafte Wirksamkeit von allein verhaltenstherapeutischer Behandlung angezweifelt (vgl. ebd. S.94), so dass in der Regel andere therapeutische Behandlungsansätze – trotz bisher fehlender Wirksamkeitsbelege – zusätzlich zur Anwendung kommen. Für die Familientherapie gilt einschränkend zu beachten, dass die Wirksamkeit bisher nur für Adoleszente belegt ist, für diese Altersgruppe jedoch als die am meisten Erfolgs versprechende Therapieform dargestellt wird (vgl. Biedert, 2008, S.23+24; http://www.careum-explorer.ch/?crd=0,66,0,0,0,7583, September 2011). Biedert zählt weiterhin einige Behandlungsrichtlinien auf, schränkt aber ein, dass diese „aufgrund der aktuell noch schlechten Befundlage […] vorwiegend auf Expertenmeinungen und nur zu einem geringen Teil auf kontrollierten klinischen Studien [basieren]“ (Biedert, 2008, S.24). Diese Behandlungsrichtlinien enthalten die kognitiv-analytischen Verfahren, Kognitive Verhaltenstherapie, Interpersonale Therapie, Familientherapie und die analytische Fokaltherapie5 (vgl. ebd.). „Insgesamt zeigte sich bei niedrigerem Gewicht, längerer Krankheitsdauer und dementsprechend höherem Alter ein schlechteres Outcome. Während noch zwei Drittel derjenigen jugendlichen Anorexiepatienten, die weniger als 3 Jahre erkrankt 5 Kurz-Therapie nach psychoanalytischem Ansatz 39 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis waren, genesen, gilt das nur für ein Drittel der erwachsenen Anorexia-nervosa-Patienten“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S.38). Abschließend kann gesagt werden, dass die meisten therapeutischen Methoden sowohl im Rahmen eines Einzelgesprächs oder in Gruppenarbeit durchgeführt werden können. „Unabhängig von der therapeutischen Orientierung hat sich in den vergangenen Jahren das Konzept der Gruppenpsychotherapie in der Behandlung von Essstörungen durchgesetzt“ (Gerlinghoff, 1995, S.23). Anbetracht der Tatsache, dass bei Anorexie-Patienten auch meistens das Beziehungssystem gestört ist und somit auch die sozialen Kontakte beeinträchtigt sind, wird eine Gruppentherapie in vielen Fällen favorisiert: „Wir sind überzeugt, dass eine Gruppe, die die Erkenntnisse der Patientinnen über ihre Erkrankung und die damit verbundene Möglichkeit des Modellernens nutzt, einen umfassenderen und vielfältigeren Lernprozess ermöglicht als eine Einzeltherapie“ (Gerlinghoff, 1996, S.98). Gerlinghoff berichtet, dass bei diesem Krankheitsbild eine Gruppe Gleichaltriger sinnvoll ist: „Gerade bei jugendlichen Essgestörten stellt eine altersgemäße soziale Reintegration einen entscheidenden Faktor für eine dauerhafte Gesundung dar. […] Die Gruppe der Gleichaltrigen wirkt unterstützend und im Sinne eines Gegengewichtes zu den häufig sehr engen und verstrickten Beziehungen innerhalb der Familie“ (Gerlinghoff, 1995, S.24). Auch Legenbauer beschreibt, dass die Wirksamkeit zwar nicht ausreichend durch kontrollierte Studien belegt ist, Gruppentherapien aber in der Wirksamkeit der Einzeltherapie nicht unterlegen zu sein scheinen (Legenbauer & Vocks, 2006, S.39). Betrachtet man die Fachliteratur, so stellt man fest, dass dort viele Annahmen zu Ursachen und detaillierte Symptomatik beschrieben werden. Allerdings ergänzen nur wenige Autoren dies durch konkrete Behandlungsvorschläge. Behandlungsprogramme und –methoden werden ansonsten meist nur kurz angedeutet, aber ein umfangreiches Therapiekonzept wurde nur zum verhaltenstherapeutischen Vorgehen gefunden. Grundsätzlich „muss [jedoch] festgestellt werden, dass die verschiedenen Verfahren oft isoliert nebeneinander stehen. Ganzheitliche Modelle sind in der Behandlung von Essstörungen immer noch in der Minderheit“ (Stahr, 2007, S.101). 40 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 6 Behandlung von Anorexia nervosa in christlichen Kliniken Im vorangegangen Kapitel wurden einige der derzeit gängigen Behandlungsansätze vorgestellt, wie sie in der Fachliteratur zu finden sind. Daraus geht hervor, dass es viele unterschiedliche Herangehensweisen gibt, die jeweils einen anderen Aspekt des Krankheitsbildes primär im Fokus haben. Trotz dieser Vielfalt an Behandlungsansätzen ist in der Praxis jedoch der integrative Ansatz am gängigsten. Geht man von einem ganzheitlichen Menschenbild aus, so fällt auf, dass in der bisher beschriebenen Behandlung von Pubertätsmagersucht der Bereich Pneuma, also der Bereich Spiritualität nicht vorhanden ist. Es ist jedoch unumgänglich in einer Therapie alle Bereiche eines Menschen zu berücksichtigen. Die Integration von Spiritualität stellt einen wesentlichen Erfolgsfaktor für eine Psychotherapie dar (vgl. Dienlin, 2009, S.11-12). Aus diesem Grunde soll an dieser Stelle eine Bestandsaufnahme über die Behandlung von Pubertätsmagersucht an christlichen Kliniken erfolgen. Als christliche Kliniken gelten in diesem Sinne Kliniken, die explizit mit einer christlichen Behandlung werben. Ausgeschlossen wurden Institutionen, die einer kirchlichen Trägerschaft angehören, aber nicht ausdrücklich ihre Therapie als christlich bezeichnen. Von Interesse nach dieser Definition waren folgende Kliniken: De’Ignis Fachklinik, Klinik Hohe Mark, Klinik Sonnenhalde, Sanatorium Hensoltshöhe, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg und die Klinik SGM Langenthal (Schweiz). In einer ersten Kontaktaufnahme stellte sich heraus, dass Pubertätsmagersucht nur in drei dieser Kliniken behandelt wird, nämlich der De’Ignis Fachklinik, der Klinik Hohe Mark und der Klinik Sonnenhalde. Im Sanatorium Hensoltshöhe, im Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg und in der Klinik SGM Langenthal wird derzeit keine diesbezügliche Therapie angeboten. Sowohl auf der Homepage der Klinik Hohe Mark und der Klinik Sonnenhalde werden Informationen zur Behandlung von Pubertätsmagersucht veröffentlicht. Auf der Homepage der De’Ignis Fachklinik wird lediglich auf ein spezielles Therapiekonzept für die Behandlung von Essstörungen hingewiesen ohne weitere Informationen zu geben. Um weitere Informationen zu bekommen, wurde per Telefon Kontakt mit der entsprechenden Klinikstation aufgenommen um den Ansprechpartner für die Behandlung von Essstörungen zu ermitteln. In diesem Zuge wurde auch ein kurzer Fragebogen an die Fachärzte angekündigt. 41 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Im Anschluss an diesen ersten Kontakt wurden per Email folgende vier Fragen zur Therapie von Anorexia nervosa gestellt: 1. Welche Therapiekonzepte finden in der Behandlung von Pubertätsmagersucht Anwendung? 2. Welche konkreten Interventionen werden angewandt? 3. Welche dieser Interventionen erleben Sie als besonders wirkungsvoll? 4. Welche Rolle spielen Spiritualität bzw. der christliche Glaube bei der Behandlung von Anorexia nervosa? Anhand dieser Fragen sollte ermittelt werden, ob die Behandlung dieses Krankheitsbildes einem bestimmten Therapiekonzept folgt, wie dies in der Praxis umgesetzt wird und mit welchem Erfolg. Zusätzlich sollte Frage vier verdeutlichen, inwiefern die Spiritualität in den Behandlungsplan integriert ist. Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Klinik-Recherche dargestellt. De’Ignis Fachklinik Für diese Klinik war es nicht möglich Informationen über die Behandlung von Anorexia nervosa zu bekommen. Zwar wird auf der Homepage ein spezielles Therapieangebot erwähnt, dieses wird jedoch nicht veröffentlicht und wurde auch für diese Arbeit nicht zur Verfügung gestellt. Trotz intensiver und mehrfacher Nachfrage wurde auch auf den Fragebogen nicht geantwortet, so dass an dieser Stelle keine Aussagen über die Behandlung getroffen werden können. Klinik Hohe Mark Das Therapiekonzept der Klinik Hohe Mark ist schwerpunktmäßig psychoanalytisch und wird ergänzt durch Elemente anderer Therapierichtungen (vgl. Grabe & Haßfeld, 2004, S. 5). Durch psychoanalytisches Arbeiten sollen „Einsichten für psychogenetische Hintergründe“ (ebd.) gefördert werden. Verhaltenstherapeutische Elemente werden zunächst eingesetzt um die sichtbaren Symptome zu behandeln (vgl. ebd.). Laut Aussage des Therapiekonzepts liegt der Essstörung eine seelische Störung zugrunde. „In der Regel korreliert das Ausmaß der körperlichen Symptomatik mit der Schwere der seelischen Schädigung“ (ebd.). Durch die Verhaltenstherapie soll demnach die Symptomatik bearbeitet werden, mit der psychoanalytischen Therapie soll hingegen die „seelische Störung“ 42 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis behandelt werden. Durch die verhaltenstherapeutischen Elemente werden psychodynamische Prozesse ermöglicht (vgl. ebd.). Demzufolge wird die Ursache der Essstörung psychoanalytisch behandelt, dem Hungerverhalten, das lediglich Ausdruck der tiefer liegenden Störung ist, wird mit verhaltenstherapeutischen Interventionen begegnet. Die erste Intervention liegt in der Erstellung eines Therapievertrages zu Beginn der Behandlung. Dieser „soll der Förderung der Krankheitseinsicht und der Eigenmotivation dienen“ (ebd., S.6). Im Rahmen einer somatischen Diagnostik soll der Gesundheitszustand ermittelt werden und gegebenenfalls erfolgt die Hinzuziehung weiterer Fachärzte. In Essgruppen werden mithilfe eines Therapeuten sowohl die konkreten Probleme, die beim Essen erlebt werden, als auch die dem Symptom zugrunde liegenden psychodynamischen Hintergründe thematisiert (vgl. ebd.). In Einzelgesprächen soll eine therapeutische Beziehung aufgebaut werden, die psychoanalytisches Arbeiten ermöglicht. Dies schließt Elemente wie Übertragung, Gegenübertragung oder Aktivierung der Abwehrmechanismen ein (vgl. ebd., S. 6f). „Zentrale Methode einer symptomorientierten Therapie mit essgestörten Patientinnen ist die Arbeit mit Essverträgen“ (ebd., S. 7). Hierbei werden Absprachen mit den Patienten festgelegt, die sich auf Gewichtszunahme, den Verzicht von gewichtsreduzierenden Medikamenten und das Ausmaß der sportlichen Aktivitäten beziehen. Familientherapie erfolgt in dem Sinne, dass die Primärfamilie, Familienatmosphäre, Rollen, Tabuisierungen oder Gebote (z.B. Leistungserwartungen) betrachtet werden. Hierbei sollen der Primärfamilie die Umgangsregeln und Verhaltensmuster erfahrbar gemacht werden (vgl. ebd.). Des Weiteren werden Psychodrama, Körperwahrnehmungsübungen, Malgruppen, Ergotherapie und Musiktherapie eingesetzt. Zum Ende des Therapieaufenthalts wird ein Nachsorgeprogramm erstellt. Das seelsorgerliche Angebot besteht in der Nutzung von Introjektion und Projektion zum Aufbrechen von feindlichen Gottesbildern (vgl. ebd., S. 8). Daneben haben die Patienten die Möglichkeit an regelmäßigen Gottesdiensten und morgendlichen Andachten teilzunehmen (vgl. ebd., S.9). 43 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Klinik Sonnenhalde Grundsätzlich wird in der Behandlung Wert darauf gelegt, möglichst viele Dimensionen der Patienten zu erfassen: „Ihre psychische Befindlichkeit, ihre biologische Konstitution, ihr soziales Umfeld und ihr Bedürfnis nach Sinnfindung“ (Klinik Sonnenhalde, Leitbild6, S. 2). Darum werden laut dem veröffentlichten Therapiekonzept die störungsspezifischen Elemente in die Struktur der Milieutherapie eingebaut (vgl. Klinik Sonnenhalde, Therapiekonzept Essstörungen7, S. 2). Das heißt, dass neben der störungsspezifischen Behandlung auch „Clinical Management“ eingesetzt wird. Dies geschieht in Form von unterstützender Behandlung und Ernährungstherapie innerhalb eines Settings, in dem alle Beteiligten therapeutisch aufeinander einwirken sollen (vgl. ebd.). Die Behandlung von Essstörungen folgt nicht einer spezifischen psychotherapeutischen Schule, sondern verwendet therapeutische Elemente aus verschiedenen Ansätzen und bettet diese wie bereits beschrieben in die Herangehensweise der Milieutherapie ein. Es wird eine Vielzahl von Interventionen8 angewandt. Zunächst wird noch vor einer stationären Aufnahme in die Klinik ein Vorgespräch geführt mit mehreren Zielen: eine Anamnese der Störung, die Überprüfung der Einweisungsdiagnose, Analyse der Motivation und das Besprechen des Therapievertrags. Mit dem Abschluss eines Therapievertrags beginnt die eigentliche Behandlung. Dabei erfolgt zunächst die medizinische Diagnostik, zu der weitere Fachärzte hinzugezogen werden können. Ebenso wird überprüft, ob Psychopharmaka zum Einsatz kommen sollen. Ein wesentlicher Baustein der Behandlung besteht im Ernährungsprogramm. Hierzu gehört eine wöchentliche Gewichtskontrolle, die morgens auf nüchternen Magen ohne Vorankündigung durchgeführt wird. Eine Essstruktur wird eingeübt mit regelmäßigen Hauptund Zwischenmahlzeiten. Dies wird durch eine individuelle Ernährungsberatung und ein 6 veröffentlicht unter https://www.firmaweb.ch/docs/75a016826323efbe0ea5cc24adc06053/SonnenhaldeLeitbildWeb.pdf (Stand April 2012) 7 Veröffentlicht unter https://www.firmaweb.ch/docs/e07f5127abdd981acd4a9737661bb504/KonzeptEssstrungen.pdf (Stand April 2012) 8 Alle therapeutischen Elemente sind dem therapeutischen Konzept für Essstörungen der Klinik Sonnenhalde entnommen 44 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis angeleitetes Kochtraining unterstützt. Hierbei soll die Selbstbeobachtung gefördert werden, indem der Patient ein Esstagebuch führt. Zusätzlich zum Ernährungsprogramm nehmen die Patienten an unterschiedlichen Therapien wie Einzel- und Gruppentherapie teil. Ergänzend erfolgt Atem- und Bewegungstherapie in Gruppen. Die Körperwahrnehmung hingegen wird in Form einer Einzeltherapie gefördert. Außerdem arbeiten die Patienten im Kreativ-Atelier und nehmen abhängig vom Gewicht an Sport und Bewegung teil. Je nach Anlass sind auch Familiengespräche ein Interventionselement der Therapie. Eine exakte Austrittsplanung gehört zum therapeutischen Konzept. Dies beinhaltet die Regelung der Arbeits- und Wohnsituation, Gespräche mit den Angehörigen, eine Orientierung über das Essverhalten und über Wege zur Rückfallverhütung. Hierbei wird großen Wert auf eine geregelte ärztlich-therapeutische Nachbetreuung gelegt. Im Behandlungskonzept wird darauf hingewiesen, dass es nicht einzelne Interventionen sind, die besonders wirksam sind. Es ist vielmehr die Tatsache, dass sowohl störungsspezifische Felder behandelt werden, als auch begleitende Behandlung stattfindet und dies aufeinander abgestimmt therapeutisch wirksam wird. Zur Bedeutung der Spiritualität in der Behandlung von Anorexia kann man generell sagen, dass in der Klinik Sonnenhalde eine christliche Grundhaltung beschrieben wird und eine ganzheitliche Heilung an Körper, Seele und Geist angestrebt wird. Im konkreten Therapiekonzept werden jedoch keine Interventionen im Bereich Spiritualität erwähnt. Dem Leitbild der Klinik ist zu entnehmen, dass die Patienten begleitet werden im Streben nach Versöhnung und Heilung ihrer Beziehungen und der christliche Glaube soll Hoffnung und Motivation geben (vgl. Klinik Sonnenhalde, Leitbild9, S. 2). Fazit der Recherche christlicher Kliniken Vergleicht man die Therapie- und Behandlungskonzepte der christlichen Kliniken mit den in der Literatur beschriebenen Interventionen bei Anorexia, so stellt sich heraus, dass es sowohl im Bereich der Anamnese, Diagnostik und Therapie keine signifikanten Unterschiede gibt. 9 veröffentlicht unter https://www.firmaweb.ch/docs/75a016826323efbe0ea5cc24adc06053/SonnenhaldeLeitbildWeb.pdf (Stand April 2012) 45 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Der Bereich Soma und Psyche wird nahezu identisch – je nach therapeutischer Grundausrichtung – behandelt, wobei integrative, multi-modale Konzepte der gängigen Praxis entsprechen. Zum Bereich Spiritualität beschreibt lediglich die Klinik Hohe Mark ein Angebot im vorgeschlagenen Interventionsprogramm, nämlich im Rahmen der Betrachtung des Selbst-, Fremd- und Gottesbildes. Abgesehen davon heben sich die christlichen Kliniken hauptsächlich dadurch ab, dass die Angebote von einem christlichen Rahmenprogramm begleitet werden und die christlichen Grundlagen im Leitbild verankert sind. Ebenso orientiert sich das behandelnde Personal an den biblischen Grundwerten und einer christlichen Lebenseinstellung. Dies sind Faktoren, welche die Motivation zur Behandlung und das Vertrauensverhältnis zum behandelnden Personal positiv beeinflussen können. Um eine aussagekräftige Darstellung über die Wirkung der Spiritualität in der Behandlung von Anorexia nervosa geben zu können reicht jedoch die Betrachtung von wenigen Kliniken nicht aus. Einige Feststellungen lassen sich dennoch ableiten. Die Recherche ergab, dass von den kontaktierten christlichen Kliniken nur die Hälfte überhaupt eine Behandlung von Pubertätsmagersucht anbieten. Aus dieser Tatsache heraus können nur hypothetische Annahmen getroffen werden. Eine Behandlung, die den Anspruch hat ganzheitlich zu sein, sollte den Bereich Spiritualität nicht nur durch ein christliches Setting abdecken, sondern es sollten konkrete Interventionsmöglichkeiten eingesetzt werden. Dieses Gebiet scheint nach heutiger Sicht eine nicht ausreichend genutzte Ressource zu sein. Umso mehr deutet dies darauf hin, dass ein ganzheitliches Behandlungskonzept in diesem Sinne für das Krankheitsbild Anorexia nervosa benötigt wird. Ein solches Konzept muss den Bereich der Spiritualität ebenbürtig zu den Bereichen Soma und Psyche einsetzen. Diese Notwendigkeit wird im folgenden Kapitel aufgegriffen. 46 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 7 Erklärungsmodell der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge (ABPS) „Wir sollten nicht Konkurrenz und Abgrenzung suchen, sondern hilfreiche Verständigung und ein gemeinsames begriffliches Fundament, auf dem sich dann methodenbedingte Differenzierungen abheben können. Immer noch gibt es Institutionen und Lehrmeinungen, denen ihre Grundsätze wichtiger sind als das Gedeihen des Patienten. […] Es ist wichtiger, patientenzentriert zu arbeiten als methodenzentriert“ (Loos,1994, S.205). Gemäß diesem Anspruch, soll nun die Darstellung eines möglichen, konkreten Behandlungsplans erfolgen, der die epidemiologischen, diagnostischen und ätiologischen Gesichtspunkte – wie zuvor beschrieben – berücksichtigt. Um ein ganzheitliches Beratungskonzept im Umgang mit Anorexia nervosa zu entwickeln, ist es konsequenter Weise erforderlich, ein ganzheitliches Menschenbild zu Grunde zu legen. Hierfür soll das integrativ therapeutische Meta-Konzept der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge nach Dieterich herangezogen werden (vgl. Dieterich, 2011, S.214). Die Anthropologie der ABPS ist abgeleitet aus Genesis 2,710. Mit dem hebräischen Begriff „nefesh“ (=Seele) wird der Mensch holistisch betrachtet und beinhaltet die Aspekte Soma, Psyche und Pneuma. Diese drei Teilaspekte werden nur aus didaktischen Gründen aufgeteilt um eine systematischere Diagnostik und Therapie zu ermöglichen. Tatsächlich sind Soma, Psyche und Pneuma nicht voneinander getrennt, sondern es treten fast immer Interdependenzen auf. Zudem gilt: „Im hebräischen Urtext der Bibel wird die „Seele“ als „lebendig“ beschrieben. Damit ist gemeint, dass sie sich ständig ändern kann und wird […] im Sinne eines Entwicklungsprozesses“ (Dieterich, 2011, S.7). „Das hebräische Wort für Seele (nefesh) beschreibt zusammen die psychischen, die somatischen sowie die pneumatischen (spirituellen) Aspekte als eine Einheit, die sowohl verletz- als auch förderbar ist“ (Dieterich, 2009, S.10).11 Das Meta-Konzept der ABPS beruht auf einem Paradigmenwechsel und hat das Ziel „von einem biblisch-holistischen Menschenbild ausgehend – […] durch Medikamente und gesunde Lebensführung, mit genau beschriebenen und nachvollziehbaren Lernprozessen und unter 10 „Da nahm Gott, der HERR, den Menschen aus Erde vom Acker und blies ihm den Odem des Lebens in seine Nase. Und so ward der Mensch eine lebendige Seele“ Gen. 2,7 11 Vgl. auch Dieterich, 2001, S.93ff 47 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Gottes Leitung und Führung Menschen individuell zu helfen“ (Dieterich, 2011, S.4). Das ABPS Konzept „versucht nicht eine Verbindung von Glaube und psychotherapeutischen Schulen mit ihren teilweise ungeklärten bzw. nur schwerlich mit der Bibel kompatiblen Anthropologien, sondern baut systematisch auf einem biblisch orientierten Menschenbild auf“ (ebd.). Der Bereich Pneuma, der in anderen Therapiekonzepten ausgeklammert, oder aber als allein relevanter Bereich angesehen wird, wird hier als Ressource genutzt, integriert und gleichwertig mit Psyche und Soma bearbeitet. Der Mensch muss unter diesen drei verschiedenen Aspekten seines „Nefesh-Wesens“ betrachtet werden, denn in der Regel liegen die Störungsquellen und Beratungsmöglichkeiten auf allen drei Ebenen. Somit können hier die wissenschaftlichen Erkenntnisse aus Psychotherapieforschung und Medizin einschließlich pneumatischer Möglichkeiten theoriegeleitet integriert werden und zu Erstellung eines Beratungskonzeptes genutzt werden. Auf diesem Hintergrund wurde ein Lern-/Veränderungsmodell entwickelt, das alle Möglichkeiten abdeckt, durch die das Verhalten eines Menschen gesteuert werden kann. In Dieterichs Modell sind die neun Faktoren zwar schematisch einzeln aufgeführt, in der Praxis treten sie jedoch oftmals interdependent und gemeinsam auf. Das Modell ist sowohl zur Erstellung der Diagnose geeignet, als auch zur Therapieplanung. Es ist eine Hilfestellung für den Therapeuten, eine differenzierte und individuelle Anfangsdiagnose zu erstellen. Dieterich spricht hier von der Darstellung des Ist-Zustandes (Z1). Dementsprechend kann im Anschluss ein Soll-Zustand (Z2) beschrieben werden. Die Aufgabe des Therapeuten ist dann die Begleitung des Klienten von Z1 zu Z2. Die Behandlung setzt auch wieder an den neun Faktoren an, durch die das Verhalten des Klienten gesteuert werden kann um von einem pathologischen Verhalten zu erfolgreichen Verhalten zu kommen. 48 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Abb.: Veränderungsmodell der ABPS Die Farbgebung des Veränderungsmodells entspricht der zuvor erläuterten Anthropologie der ABPS. Die Wirkungen und Vorgänge auf den im Zentrum platzierten Zustand sind im Bereich Soma rot gekennzeichnet, im Bereich Psyche blau und im Bereich Pneuma grün. Die Interdependenzen zwischen den einzelnen Modulen sind zugunsten der Übersichtlichkeit nicht aufgeführt. Durch die ellipsenartige Darstellung des pneumatischen Bereichs soll der durchdingende Charakter der Spiritualität verdeutlicht werden. Im folgenden Kapitel soll nun ein Beratungskonzept für Anorexia nervosa entworfen werden unter Verwendung des Veränderungsmodells auf Basis der Anthropologie der ABPS. 49 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 8 Beratungskonzept der Anorexia nervosa nach dem Modell der Allgemeinen Beratung, Psychotherapie und Seelsorge Detaillierte Aussagen zur Symptomatik und zu möglichen Ursachen wurden bereits in Kapitel 3 und 4 beschrieben und sollen an dieser Stelle nicht noch einmal aufgegriffen werden. Um die notwendigen Informationen über die drei Bereiche Soma, Psyche und Pneuma einer Patientin zu erhalten gibt es verschiedene Zugänge, die hier nur kurz angedeutet werden sollen12. Empirische Messungen kann man zu Soma in Form von medizinischen Befunden (bspw. durch Laborergebnisse) bekommen. Im Bereich Psyche gibt es die Möglichkeit einen Persönlichkeitsstrukturtest oder andere Testverfahren einzusetzen. Im Bereich Pneuma können empirische Methoden nicht angewandt werden. Über hermeneutische Verfahren wie einen Anamnesebogen und medizinisch orientierte Ätiologie können weitere relevante Informationen zum Bereich Soma erfasst werden. Im Bereich Psyche kann ebenso ein Anamnesebogen eingesetzt werden oder eine Lebensstilanalyse durchgeführt werden. In einem Anamnesebogen können auch Fragen zum Bereich Pneuma abgedeckt werden, in Form eines Fragebogens zum Glaubensstil. Für alle drei Bereiche können zudem die individuellen, persönlichen Eindrücke des Therapeuten genutzt werden um auf phänomenologische Art und Weise weitere Beobachtungen einfließen zu lassen. Das im Folgenden dargestellte Beratungskonzept bezieht sich auf ausgewählte, häufig auftretende Symptome des Krankheitsbildes Anorexia nervosa. Es ist somit kein abschließendes, umfassendes Handbuch zur Diagnose oder Behandlung sondern vielmehr eine Ideensammlung zur konkreten Arbeit mit dem Veränderungsmodell nach dem Metakonzept der ABPS. Insofern stellen die Beratungsansätze ein Arbeitsmodell zum praktischen Vorgehen dar. In der Darstellung des Behandlungsentwurfs soll jeweils zunächst kurz für jedes Modul der diagnostische Blick als Z1 (Ist-Zustand) erwähnt werden. Im Anschluss soll jeweils unter Z2 der erwünschte Zustand oder das Soll-Verhalten, sowie die zielführenden, therapeutischen Interventionen dargestellt werden. 12 Die Zusammenstellung der Diagnoseverfahren ist folgender Quelle entnommen: Dieterich, 2011, S.9 50 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 8.1 Sollzustand und Soll-Verhalten (Z2) Zu Beginn einer Behandlung müssen die Therapieziele von der magersüchtigen Patientin und ihrem Therapeuten klar definiert werden. Damit werden der Arbeitsauftrag und das Anliegen konkret formuliert. Auch hier können für alle drei Aspekte von „nefesh“ Ziele festgelegt werden13. Für den Bereich Soma sind sinnvolle Therapieziele: - Abstinenz von Laxantien, - Wiederherstellung eines geregelten Essverhaltens, - ausreichende und ausgewogene Nahrungsaufnahme - Erreichen und Halten eines angemessenen Körpergewichts Für den Bereich Psyche: - Verbesserung der Körperzufriedenheit bis hin zur Akzeptanz des eigenen Körpers - Entwicklung eines positiven Selbstbildes - Entwicklung von Interessen außerhalb der Themen „Gewicht“ und „Diäten“ Für den Bereich Pneuma: - Wertschätzung des eigenen Körpers als Schöpfung Gottes - Gewissheit der Annahme und Liebe Gottes Dabei muss man bedenken, dass unter Genesung nicht unbedingt absolute Symptomfreiheit zu verstehen ist. Es geht vielmehr um eine Entlastung von der Essstörungssymptomatik, einer geringeren Dominanz im Alltag, eine größere Akzeptanz des eigenen Körpers und Wertschätzung der eigenen Person. 13 Diese Ziele sind allgemein gültig gehalten und müssen für den konkreten Fall individualisiert werden. 51 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 8.2 Behandlung im Bereich Soma Bei der Therapie der Pubertätsmagersucht steht der somatische Bereich zunächst im Vordergrund. Der therapeutische Hauptauftrag liegt in der Gewichtssteigerung bzw. Stabilisierung und der schrittweisen Normalisierung des Essverhaltens. 8.2.1 Organismus Zustand 1 Als erstes sollte eine medizinische Grunduntersuchung erfolgen (Blutbild, HerzKreislaufuntersuchung, Östrogenspiegel, Elektrolythaushalt und Gewicht). Bei starkem Untergewicht und medizinischen Komplikationen, wird die Notwendigkeit einer stationären Behandlung überprüft. Als Teil der Anamnese soll auch festgestellt werden, ob selbstinduziertes Erbrechen zur Gewichtsreduzierung praktiziert wird. Ebenso werden das tägliche Essverhalten und Bewegungsprogramm erfragt. Zustand 2 In Extremfällen erfolgt eine Zwangsernährung (vgl. Melamed & Siegel, 1983, S. 168), da die Mortalitätsrate der Anorexia nervosa bei 5-10% liegt (vgl. Pirke, 1991, S. 72)14. Eine konkrete Kalorienmenge für den täglichen Bedarf wird vereinbart und einhergehend mit Gewichtskontrolle überprüft (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 37). Als Hilfestellung erfolgt die Erstellung einer Gewichtsverlaufskurve und Mahlzeitenkontrolle (vgl. Legenbauer & 14 Ein großer Anteil hiervon sind jedoch gelungene Suizidversuche 52 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Vocks, 2006, S. 118). Für die Praxis werden diese Vereinbarungen zwischen Patientin und Arzt in Form eines Gewichtsvertrags fixiert. Das Erlernen von Entspannungsübungen wie Autogenes Training oder Progressive Muskelrelaxation dient zur Spannungs- und Emotionsregulation sowie dem Aufbau der Stresstoleranz (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 299). Es folgt zudem der Verzicht auf exzessiven Sport, dagegen wird ein ausgewogenes Bewegungsprogramm aufgebaut, sobald eine Gewichtszunahme ersichtlich ist. 8.2.2 Medikamente Zustand 1 Hierzu gehört die Feststellung der eventuellen Einnahme von Laxantien oder Diuretika. Als Teil der Diagnose muss auf weitere Medikamenteneinnahme (z.B. Opiate) geachtet werden. Zustand 2 Der Verzicht auf Einnahme von Laxantien oder Diuretika – gegebenenfalls unter ärztlicher Aufsicht – unterstützt den Prozess der Gewichtssteigerung. Ansonsten ist eine erfolgreiche medikamentöse Behandlung von Anorexia nervosa nach dem heutigen Forschungsstand nicht bekannt. Der Einsatz von SerotoninWiederaufnahmehemmern ist jedoch dann sinnvoll, wenn zu der Anorexia nervosa Erkrankungen wie Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen komorbid auftreten. „Der additive Nutzen einer medikamentösen Behandlung zusätzlich zur Psychotherapie [ist] eher gering. Daher wird empfohlen, Psychopharmaka eher bei therapieresistenten Patienten oder Patienten mit komorbiden psychiatrischen Erkrankungen einzusetzen“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 43). 53 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 8.3 Behandlung im Bereich Psyche Da die Ursachen von Essstörungen eher psychischer und sozialer Natur sind, kann eine Behandlung, die allein auf die Beseitigung der körperlichen Folgen hinzielt, keinen dauerhaften Erfolg haben. Eine Vorstellung, die in der ersten Hälfte unseres Jahrhunderts sehr favorisiert wurde, wird von den meisten Experten heute für eher unwahrscheinlich gehalten, dass nämlich die Anorexia nervosa somatische Ursachen haben könnte (Pirke, 1991, S. 68). Daher ist eine zusätzliche Behandlung im Bereich Psyche unabdingbar. 8.3.1 Gedanken – Lernen durch Einsicht Zustand 1 Ein Faktor, der den therapeutischen Prozess erschwert, ist die mangelnde Krankheitseinsicht oder zumindest das Bagatellisieren der Problematik. Auf der kognitiven Ebene sind dysfunktionale körperbezogene Grundannahmen eine Hauptursache. Das negative Denken über den eigenen Körper sowie die Abhängigkeit des Selbstwertgefühls von Figur und Gewicht haben einen hohen Stellenwert in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Essstörung. Hierbei werden auch die Zusammenhänge zwischen den dysfunktionalen Kognitionen und den einhergehenden Emotionen bedacht. Zustand 2 Um die Klientin für die Schwere der Erkrankung zu sensibilisieren ist eine Grundeinsicht notwendig. Dies kann möglicherweise erreicht werden, indem Informationen zum 54 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Krankheitsverlauf bis hin zur Mortalität gegeben werden, oder auch durch den Einsatz von abschreckenden Fotos oder Biografien. In der Behandlung muss bei den Grundannahmen angesetzt werden. Solche Grundannahmen können lauten: „Nur wenn ich schlank bin, werde ich von anderen gemocht“, oder „Nur wenn ich attraktiv bin, habe ich beruflichen Erfolg“. In der Therapie werden diese irrigen Annahmen herausgearbeitet und neue, realistische Aussagen formuliert. Die Klientin übt verschiedene kognitive Techniken ein. Hierzu werden konkret der Gedankenstopp erlernt und eingesetzt und die entsprechenden Gegeneinreden angewandt. Die automatischen Kognitionen werden hierdurch unterbrochen und es wird direkt eine positive Selbstbeschreibung des Körpers eingeübt (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 245). Die Klientin übt neue Selbstgespräche und Selbsteinreden und macht sich selbsterfüllende Prophezeiungen im positiven Sinne nutzbar. Um die verzerrten Körperwahrnehmung zu bearbeiten empfiehlt sich beispielsweise eine Abtast- und Zeichnungsübung. Sie ermöglicht den Zugang zur Erlebensfähigkeit des Körpers. „Des Weiteren kann durch das Abtasten des eigenen Körpers die Diskrepanz zwischen subjektiv empfundenem Körperbild und den Erfahrungen beim Abtasten des eigenen Körpers deutlich gemacht werden“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 253). Die Patientin skizziert sich zunächst selbst, und zwar so wie sie ihren Körper wahrnimmt. Danach bekommt sie die Aufgabe ihren Körper mit geschlossenen Augen abzutasten um danach den erfühlten Körper zu skizzieren. Die Diskrepanz zwischen dem Bild vor und nach dem Abtasten wird herausgearbeitet. Auch auf diesem Weg kann ein Lernen durch Einsicht stattfinden. 8.3.2 Stimuli – Lernen durch klassisches Konditionieren 55 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Zustand 1 Für jeden Teil des krankhaften Verhaltens – sei es das Nicht-Essen, die aktive Gewichtsreduzierung durch exzessiven Sport oder durch selbstinduziertes Erbrechen und Abführen – gibt es einen Stimulus, der dieses Verhalten auslöst. Dieser Stimulus kann ein Gedanke, ein Geruch oder eine stressauslösende Situation sein. Es gilt also die innere oder äußere Reizsituation zu erfragen: Wann und unter welchen Umständen tritt das Verhalten auf? Zustand 2 Ein Ansatzpunkt der Therapie liegt demnach in der Stimuluskontrolle um die Selbststeuerung zu verbessern. Für die Pubertätsmagersucht könnte ein Selbstkontrollprogramm beinhalten, dass die betroffene Person auf den Medienkonsum von Modelsendungen, bzw. Modezeitschriften verzichtet und auch keine Abführmittel im Haus hat. Erstrebenswert ist es Stimuli zu finden, die positive Assoziationen mit Nahrungsaufnahme auslösen. Ein typisches, krankhaftes Reiz-Reaktions-Verhalten wäre beispielsweise, dass direkt nach der Nahrungsaufnahme automatisch eine Gegenmaßnahme wie Erbrechen oder Sport treiben erfolgt. Eine Reiz-Reaktions-Verhinderung würde in diesem Fall so aussehen, dass nach Nahrungsaufnahme der Automatismus der Gegenmaßnahme unterbrochen wird und durch neues Verhalten oder Denken ersetzt wird. Reine Stimuluskontrolle wird wahrscheinlich im Fall von Anorexia nervosa nicht ausreichen um eine Verhaltensänderung hervorzurufen. Darum ist es sinnvoll den Lernprozess mit Verstärkern zu unterstützen. 56 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 8.3.3 Verstärker – Lernen durch operantes Konditionieren Zustand 1 Bei der Diagnose der Verstärker wird erfragt, welche positiven und negativen Konsequenzen das Verhalten hat und welche Folgen dies für das Individuum hat. Welche offensichtlichen und verborgenen Belohnungssysteme gibt es? Beispielsweise kann es sein, dass der Wunsch nach Kontrolle und Macht durch das Abmagern befriedigt wird. Typische positive Verstärker für gewichtsreduzierendes Verhalten sind Gedanken des Erfolgs und des Stolzes auf die eigene Disziplin oder ein Glücksgefühl bei wahrgenommener Kontrolle über das eigene Leben. Ein möglicher positiver Verstärker kann auch in dem Gefühl der Individualität und der Abgrenzung von Anderen liegen. In der Diagnose gilt es zu erfragen, ob und welche dieser Verstärker das pathologische Verhalten stabilisieren und aufrechterhalten. Zustand 2 Während der Therapie soll der Fokus nicht nur auf der Krankheit liegen, sondern die intakten Anteile des Lebens sollen als Ressource erkannt und bewusst gemacht werden, so dass sie als Verstärker wirksam werden. In der Beratung gibt es grundsätzlich sowohl die Möglichkeit positive Verstärker für unerwünschtes Verhalten abzubauen, als auch die Möglichkeit positive Verstärker für erwünschtes Verhalten aufzubauen. Verstärker für unerwünschtes Verhalten zu reduzieren lässt sich bei dem Krankheitsbild der Pubertätsmagersucht nur schwer umsetzen. Die stärksten Verstärker sind intrinsisch oder biologisch (z.B. Ausschüttung von Endorphinen beim Hungern) und lassen sich nicht löschen. Darum liegt in der Behandlung der Schwerpunkt darauf, Verstärker für erwünschtes Verhalten 57 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis aufzubauen und so den Fokus weg von dem krankhaften Verhalten hin zu angemessenem Verhalten zu lenken. Um die Auftrittshäufigkeit von Gewichtszunahme zu erhöhen, werden im Behandlungskonzept zunächst wirksame Verstärker gesucht und eingesetzt. Dies können materielle Verstärker (z.B. Taschengelderhöhung) oder soziale Verstärker (z.B. Lob und Anerkennung) sein. Ein Token-System kann hier angewandt werden um auf angemessene Art und Weise unmittelbare Belohnung von erwünschtem Verhalten zu gewährleisten. Es wird also ein Belohnungsprogramm erstellt, das auf die Patientin zugeschnitten ist. Wenn ein abgesprochenes Gewicht erreicht wird, kann beispielsweise der Zugang zu Musik oder dem Computer erlaubt werden. Die Art und Weise der Verstärkung wird mit der Patientin besprochen. Für was lohnt es sich, das Verhalten zu ändern? Es muss also herausgefunden werden, wo eine Deprivation vorliegt. Zusätzlich gibt es Ernährungsberatung und die Planung für strukturierte Esstage, in denen festgelegt wird, wann, wo und mit wem und was gegessen wird: „Die Einführung sog. strukturierter Esstage geschieht mit dem primären Ziel, das […] strenge Diätverhalten der Anorexiepatienten zu normalisieren. Hierbei werden die Patienten unterstützt, über den Tag hinweg regelmäßige und ausreichende Mahlzeiten zu etablieren“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 122). Gelingt dies, so wird mit einer bereits vorher festgelegten Belohnung verstärkt. Es ist förderlich während der Behandlung stets auch Teilziele zu belohnen, denn durch den Weg der kleinen Schritte ist eine erfolgreiche Behandlung wahrscheinlicher. Bei Reflexionsgesprächen erfolgt das positive Feedback auf Gewichtszunahme als lobende Äußerung von Seiten des Therapeuten. Im Falle einer Gruppentherapie ist diese Art von sozialer Verstärkung von Seiten der Gruppenmitglieder besonders wirksam. Wichtig ist auch die Verstärkung der Veränderungsbereitschaft, Krankheitseinsicht und der Motivation zur Therapie. Ist es möglich, die Eltern in den Behandlungsprozess einzubeziehen, so werden sie befähigt, das erwünschte Verhalten voranzutreiben – also positiv zu verstärken. Dies ist kann bereits bei der Gewichtszunahme erfolgen, indem die Eltern kontrollierend, aber auch unterstützend auf das Essverhaltens des magersüchtigen Kindes einwirken. 8.3.4 Kontingenz 58 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Zustand 1 Bei der Kontingenz geht es darum im Vorfeld zu erfassen, in welcher Form das Umfeld auf das Problemverhalten reagiert hat, das heißt in welcher Häufigkeit, Regelmäßigkeit und Intensität das Verhalten der Patientin verstärkt wurde. Haben sie immer, manchmal oder nie das Problemverhalten verstärkt? Gab es regelmäßige, kontinuierliche Verstärkung oder wurde gewechselt zwischen positiver und negativer Verstärkung? Wurde krankheitsförderndes Verhalten verstärkt (z.B. Disziplin und Selbstbeherrschung gelobt)? Hierbei ist auch zu beachten, ob regelmäßig oder intermittierend verstärkt wurde, da durch unregelmäßiges Verstärken das unerwünschte Verhalten löschungsresistenter ist. Zustand 2 In der familienbasierten Therapie wird als explizites Ziel angestrebt, die Eltern zu motivieren, eine aktive Rolle bei der Behandlung der Anorexie einzunehmen. Dies begründet sich darin, dass auf diese Weise die Kontingenz gewährleistet ist, was maßgeblich zum Erfolg der Behandlung beiträgt. Es ist erstrebenswert, dass das gesamte soziale und therapeutische System durchgängig und einheitlich das erwünschte Verhalten verstärkt und umgekehrt krankheitsförderndes Verhalten nicht mehr verstärkt. Wirksame Kontingenzverträge über das Aufstellen und Einhalten gezielter Bedingungen in punkto Essstörungen sind für eine erfolgreiche Behandlung nötig. „Der Kontingenzvertrag dient dabei als motivationale Unterstützung zur Sicherstellung eines therapeutischen Veränderungsprogrammes“ (Dieterich M., Wörterbuch Psychologie & Seelsorge, 1996, S. 187). Im Falle der Anorexia nervosa kann es ein Gewichtszunahmevertrag sein. In einem 59 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis solchen Vertrag werden „klare Absprachen zum Umgang mit Gewichtsabnahme oder Ausbleiben einer vereinbarten Gewichtszunahme vor allem bei Anorexiepatienten [getroffen]“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 126). Ist das gewünschte Gewicht erreicht, kann eine Gewichtshaltevereinbarung getroffen werden (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 130). Solche Vereinbarungen wirken motivierend und fördern eigenverantwortliches Handeln bei den Betroffenen. Zusätzlich wird auch vereinbart, welche positiven Verstärker angewandt werden, und ob Zwischenziele belohnt werden, oder erst die Erfüllung des Vertrags. Bei der Pubertätsmagersucht scheint es allerdings wichtig klare Teilziele zu vereinbaren und zu verstärken. 8.3.5 Übung – Lernen durch Wiederholung Zustand 1 Eingeübte Verhaltensweisen und Rituale gehören zum Krankheitsbild der Anorexia nervosa. Solche festgefahrenen Verhaltensmuster sind beispielsweise disziplinierter Verzicht auf Essen, Einnahme von Entwässerungs- und Abführmitteln, regelmäßiger exzessiver Sport oder die Verweigerung von Essen und Gewichtszunahme. All dies wurde vielfach über einen langen Zeitraum praktiziert und dadurch eingeübt. Diese Praktiken sollen transparent gemacht werden. Jede Verhaltensweise, die erlernt wurde, kann auch wieder verlernt und durch neues Verhalten ersetzt werden. Die Betroffenen müssen anhand von praktischen Übungen lernen, dass Beratungsziele, die formuliert wurden, tatsächlich erreicht werden können (vgl. Dieterich M. , Wie sich Menschen ändern, 2009, S. 300). Nur durch Üben kann eine neue 60 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Verhaltensweise erlernt und gefestigt werden. „Gehirnbiologisch geht es bildhaft gesprochen darum, die Verbindungen zwischen Neuronen zu bilden und zu verstärken“ (Dienlin, 2009, S. 16). Zustand 2 Zu allen Übungen gehört grundsätzlich eine Kontinuität. Die folgenden Übungen stellen Beispiele dar, durch die im Bereich von Körperwahrnehmung und Essverhalten neue Verhaltensweisen eingeübt werden können. Zur Normalisierung des Essverhaltens soll in regelmäßigen Abständen das gemeinsame Kochen im Freundeskreis geübt werden. Ziel dieser Übung ist es, den Patientinnen zu einem entspannteren Umgang mit Nahrungsmitteln durch häufiges Üben heranzuführen. Der bereits erwähnte Gewichtszunahmevertrag beinhaltet tägliches Üben. Jeden Tag sollen drei Mahlzeiten eingenommen werden, wovon eine warm zubereitet ist. Geübt werden soll der Einkauf von verschiedenen Lebensmitteln unter Ausschluss von Diätprodukten. Durch die tägliche Übung soll eine Routine entwickelt werden, die zu einer Selbstverständlichkeit der Nahrungsaufnahme und so zu einem gesunden Essverhalten führt (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 129). Die bereits erwähnten Entspannungsübungen wie Progressive Muskelentspannung oder Autogenes Training haben einen direkten Einfluss auf den Organismus. Sind diese Techniken eingeübt, so kann eine Klientin diese in Stresssituation abrufen, da sie verinnerlicht wurden. 8.3.6 System – Lernen am Modell Zustand 1 61 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Verschiedene Faktoren im System der Klientin können als Vorbild oder Modell gedient haben und das Verhalten der Magersüchtigen beeinflusst haben. Diese Faktoren können nicht nur zur Entstehung des pathologischen Verhaltens beigetragen haben, sondern es auch aufrechterhalten: Naheliegend ist die starke Identifikation mit dem Schönheitsideal der Peer Group. Häufig findet man bei Magersuchtspatientinnen eine norm- und leistungsorientierte Familienstruktur, geringe Konfliktbereitschaft und Emotionalität, hohes Harmoniestreben und Konfliktvermeidung in der Familie. Solche Familienwerte und Strukturen zu erfahren sind wichtiger Bestandteil der Diagnose. Diese Strukturen können entweder durch Modelllernen übernommen worden sein, oder die Essstörung stellt eine Kontrareaktion zu den Rollen und Traditionen in der Familie dar. Es gibt verschiedene Werkzeuge anhand derer ein Therapeut Familienstrukturen erkennen und visualisieren kann, wie einen Anamnesebogen, das Familienbrett oder ein Genogramm. Zustand 2 Nachdem z. B. ein Genogramm erstellt wurde, in dem Beziehungs- und Interaktionsmuster deutlich werden, gilt es neue Bewältigungsstrategien zu erarbeiten: beispielsweise Entwicklung von Autonomie (bezüglich Familie, Peers und Medien), Konfliktmanagement, Abbau des Harmoniestrebens, Neubewertung des familiären Perfektionsstrebens und Aufbau von adäquatem Leistungsanspruch. „Ziel dieser Intervention ist es, Verständnis für die Zusammenhänge zwischen den elterlichen oder geschwisterlichen Verhaltensweisen und den eigenen Einstellungen herauszuarbeiten, welche beispielsweise in Form von Modelllernen übernommen wurden“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 91). Hierbei geht es jedoch nicht um Schuldzuweisung an die Eltern, sondern um Eigenreflexion der Beziehungsmuster. Zusätzlich sollten auch die typischen Essgewohnheiten in der Familie hinterfragt und verbessert werden, so dass am neuen Modell neues Verhalten gelernt werden kann. Grundsätzlich ist eine Familientherapie im Falle von Pubertätsmagersucht hilfreich um die Ko-Problematik zu behandeln. „Allgemein gilt jedoch, dass Familien mit eher schwierigen Kommunikationsformen wie Feindseligkeit und Kritik besser erst in einem späteren Stadium der Behandlung in die Therapie mit einbezogen werden sollten“ (Legenbauer & Vocks, 2006, S. 42). Dadurch können die dysfunktionalen Kommunikationsmuster bearbeitet werden, ohne dass die Essstörungssymptomatik im Vordergrund steht. 62 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Hier scheint auch der Vorschlag von Gerlinghoff sinnvoll, mehrere Familiengruppen zusammen bringen, sofern dies praktikabel ist. Dies verringert Schuldzuweisung und Rechtfertigung innerhalb des einzelnen Systems. Mehrere Familiensysteme können sich zudem gegenseitig beeinflussen und eine positive Verhaltensänderung leichter machen, als wenn nur ein Therapeut mit einer Einzelfamilie arbeitet (vgl. Gerlinghoff, 1996, S. 154). 63 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis 8.4 Behandlung im Bereich Pneuma Das Krankheitsbild der Anorexia soll in diesem Abschnitt auf den pneumatischen Hintergrund hin beleuchtet werden. In Erweiterung zu den bereits in den vorangegangenen Kapiteln beschriebenen Aspekten aus der säkularen Wissenschaft kommt mit dem Bereich Pneuma eine wirkungsvolle Dimension aus der sogenannten „unsichtbaren Welt“ (vgl. Hebr. 2,3) als Ressource hinzu. In einer Studie zum Zusammenhang zwischen Einbezug von Religiosität und Therapieerfolg kamen [die Untersuchungen] einheitlich zu dem Ergebnis, dass eine kognitive Therapie, die inhaltlich dem Glauben des religiösen Klienten angepasst wird, mindestens dieselben, in zwei Untersuchungen sogar signifikant größere Effekte aufweist (Jäger, 1997, S. 80). Die Einbeziehung der biblischen Orientierung kann sich demnach positiv auf den Therapieverlauf auswirken. Dies gilt sicherlich auch für die Essstörungssymptomatik. Zustand 1 Um im Bereich Pneuma therapeutisch arbeiten zu können, ist es nötig zunächst die Glaubensdimension der Familie und der Klientin selbst zu erfragen. Es sollte zumindest eine Offenheit für die pneumatische Dimension vorhanden sein, wenn nicht schon bereits Kenntnisse und Vorstellungen bestehen. Im Zuge der Überprüfung des Glaubenslebens und Gottesbildes sollte auf Aspekte geachtet werden, die das Krankheitsbild unterstützen. Beispielsweise könnte dies ein Gefühl der Ablehnung von Gott sein und so das Bedürfnis sich Gottes Liebe und Anerkennung verdienen zu wollen. Auch der Glaube, sich von allem 64 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Irdischen und vom Genuss los zu sagen – der Gedanke der Askese – sollte ins Blickfeld gerückt werden. Zustand 2 Ziel der therapeutischen Behandlung im Bereich der Spiritualität ist, ein konstruktives Gottesbild und eine heilsame Gottesbeziehung aufzubauen. Dieses kann eigenständig zur Genesung führen und auch den Heilungsprozess positiv unterstützen. Die kontraproduktiven Glaubenseinstellungen sollen hierbei korrigiert werden. Eine biblische Botschaft könnte lauten: Verherrlicht Gott mit eurem Leibe! Die entsprechende Bibelstelle befindet sich in 1. Kor. 6, 19: Oder wisst ihr nicht, dass euer Leib ein Tempel des Heiligen Geistes ist, der in euch wohnt und den ihr von Gott habt, so dass ihr euch nicht selbst gehört. (Luther, 1985). Es ist sicher legitim diese Bibelstelle so auszulegen, dass Paulus hier die Ganzheitlichkeit von Leib, Seele und Geist (Soma, Psyche, Pneuma) anspricht als Gegensatz zu dem griechischen, dualistischen Menschenbild, das in Korinth verbreitet war. Diese Aufforderung könnte den notwendigen Leidensdruck zur Verhaltensänderung bei einer Christin erhöhen und gleichzeitig die Therapiemotivation verstärken. Ebenso wäre hier ein möglicher Ansatzpunkt, dass eine Verbesserung der Körperwahrnehmung und Krankheitseinsicht entstehen. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung zur Motivation und Umsetzung der Gewichtsstabilisierung und Gewichtszunahme in der Magersuchtsproblematik. „Unser Leib ist ein wichtiger Partner auf unserem geistlichen Weg. […] Unsere Gewissenserforschung darf sich nicht auf die Ebene des Willens und des Verstandes beschränken, sondern muss auch den Leib miteinbeziehen“ (Grün & Dufner, 1989, S. 59). Dieser Aspekt kann gerade bei Magersüchtigen eine Problematik darstellen, da sie ihren Körper nicht so wertschätzen, wie es in der Schöpfungsordnung vorgesehen ist. Hier kann es hilfreich sein, dass den Betroffenen bewusst wird, dass ihr Körper eine Schöpfung Gottes ist, die wunderbar gemacht ist und eine gute Grundversorgung verdient. Das Wissen darum, dass es einen Gott gibt, der retten möchte, kann einem magersüchtigen Menschen Hoffnung geben. Eine alte Mönchsaussage lautet diesbezüglich: „Eine Spiritualität, die sich auf den Geist Jesu beruft, will den Menschen an Leib und Seele gesund machen“ (Grün & Dufner, 1989, S. 101). Die Begegnung mit Gott kann bei einer Magersüchtigen eine Wandlung und Entwicklungsschritte auslösen. 65 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Sowohl in der Bibel als auch in den Theorien zur kognitiven Verhaltenstherapie wird davon ausgegangen, dass der Mensch Kontrolle über seine Gedanken hat und diese Gedanken Folgen für die Lebensqualität haben (Jäger, 1997, S. 45). Die schwierige Situation in der Pubertätsmagersucht kann unter Hinzunahme folgender biblischer Aussagen eine neue Sichtweise bringen und Folgen im emotionalen Bereich auslösen: 2. Kor 10,5 sagt eindeutig, dass wir „Gedanken gefangen nehmen“ können und sollen. Auch Römer 12,2 spricht von Erneuerung des Denkens. Selbst Jesus hat mit Worten aus der Schrift den Versuchungen widerstanden, indem er sich auf kognitiver Ebene verteidigte. Im konkreten Falle einer irrigen Annahme (z.B. „Sobald ich esse, werde ich fett und träge.“) können diese Bibelstellen ein Gegenregulativ darstellen. Auch wenn dem Menschen Verantwortung über sein Denken gegeben ist, findet er bei Gott Unterstützung in der Kontrolle seines Denkens und Fühlens: ‚Und der Friede Gottes, welcher höher ist als alle Vernunft (griech. nous = Geist, Fähigkeit, wahrzunehmen, zu reflektieren und zu beurteilen, Bewusstsein), bewahre eure Herzen (griech. kardia = Sitz der Emotionen) und Sinne (griech. noema = Worte, Gedanken) in Christus Jesus!‘ (Phil. 4,7) (Jäger, 1997, S. 46). Die Patientin darf also sowohl mit der Befähigung Gottes als auch mit seiner Hilfe bei der Umsetzung rechnen. „Auch die frühen abendländischen Mönche haben […] Techniken entwickelt, mit deren Hilfe sie mit ihren Gedanken umzugehen lernten. […] Eine Möglichkeit hierbei ist z.B. das ‚Einüben von Einreden‘“ (Jäger, 1997, S. 20). Der Umgang mit den Gedanken in Form von Selbstgesprächen, Einreden, Selbstinstruktionen und selbsterfüllende Prophezeiungen aus der kognitiven Therapie kann also unmittelbar auf den Bereich Pneuma übertragen werden. Wenn Magersüchtige beispielsweise mit Gefühlen und Gedanken der Hilflosigkeit und Überforderung zu kämpfen haben, können folgende Bibelstellen Unterstützung bieten. Mit meinem Gott kann ich über Mauern springen (Ps. 18,30) „repräsentiert eine eher internale Kontrollüberzeugung dadurch, dass eine aktive Komponente (‚Ich kann…‘) enthalten ist (Jäger, 1997, S. 235)“. Die magersüchtige Person übernimmt Selbstverantwortung und verharrt nicht passiv in ihrer Symptomatik. Sinken Hoffnung und Motivation, hilft als biblische Einrede mit externaler Kontrollüberzeugung „Gott hält mich“ (Ps. 73, 23) oder 1. Kor. 10, 13. 66 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Im Sinne des Gedankenstopps kann die Patientin „Gott hält mich“ als hilfreichen Gegengedanken einsetzen. In geistlichen Liedern kann ebenso den Betroffenen geholfen werden. Sie enthalten sowohl internale, als auch externale Elemente nach dem christlichen Prinzip: Ora et labora (Bete und arbeite). Bei den externalen Elementen spricht man von „God-Control“ (vgl. Jäger, 1997, S. 193). Die „God-Control“- Haltung kann man beispielsweise im evangelischen Kirchenlied „Ich steh in meines Herren Hand und will drin stehen bleiben…“ (EKG 374) finden, während „Werde munter, meine Gemüte und ihr Sinne geht herfür…“ (EKG 475) eher eine Selbstbestimmtheit repräsentiert. „Wie […] erwähnt, führen die ‚God-Control‘Überzeugungen nicht unbedingt zu einer geringeren internalen Kontrollüberzeugung“ (Jäger, 1997, S. 193). Dies bedeutet für die Magersüchtige, dass der feste Halt im Glauben Kraft gibt für die Eigenverantwortung und Motivation zur Veränderung der Verhaltensweisen in der Magersucht. Alle vorangegangenen biblischen Worte und Lieder geben der Magersüchtigen Ermutigung und Trost. Psalm 103 – Vergiss‘ nicht zu danken… lenkt den Blick weg von der Dauerbeschäftigung mit der Krankheit hin zu den gelungenen Seiten des Lebens. Besonders bei der Problematik der Pubertätsmagersucht spielt der Fokus auf die Essstörung eine übertriebene Rolle, dem durch den Akt des Dankens entgegen gewirkt werden kann. Das Segensgebet illustriert das freie Geschenk Gottes an den Menschen als Gegengewicht zu Perfektionismus und Leistungsstreben in der Anorexia nervosa. Die Klage (nach Psalm 73) hat ebenfalls ihren Platz in der pneumatischen Behandlung. Magersuchtspatientinnen sind durch ihr Familiensystem häufig von geringer Konfliktbereitschaft und hohem Harmoniestreben geprägt. In einem solchen System findet das Klagen nur schwerlich Raum. In der Behandlung kann die Klage demnach ein Ventil darstellen um den Ausdruck von leidvollen Emotionen zu ermöglichen. Die Ermahnung (siehe 1. Thess. 5, 14) lädt die Patientin ein, sich unter die Lebensordnungen Gottes zu stellen, wenn sie durch die Pubertätsmagersucht aus dem Gleichgewicht gekommen ist. 67 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Die Kraft der Beichte und Vergebung kann ebenso zu einer Quelle der Genesung werden (siehe 1. Joh. 1,9). Wenn die Betroffene „im Lichte Gottes“ ohne Beschönigung ihre Situation erkennt, erhält sie Vergebung und Gottes Zuspruch. Die Problematik des Selbstwertes in der Anorexia nervosa kann durch biblische Wahrheiten und Zusagen Gottes verbessert werden. Mögliche Sätze hierfür sind: Ich bin wertvoll (Ps. 139; Jes. 43,4: Weil du in meinen Augen so wert geachtet bist) Ich bin von Gott geliebt (Jer. 31,3: Ich habe Dich je und je geliebt; Joh 3, 16) Gott hält mich fest (Röm. 8, 32ff: Nichts kann mich aus Gottes Hand reißen) Diese Verse können das Selbst- und Gottvertrauen eines Patienten stärken und festigen. Alle diese Elemente zeigen, dass Gottes Kraft in das problematische Leben einer Magersüchtigen hineinwirken kann. 8.5 Ergänzende Anmerkungen An dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, dass die Trennung „lebendige Seele“ in die Bereiche Soma, Psyche und Pneuma künstlich ist und aus rein didaktischen Gründen vorgenommen wird. Tatsächlich beeinflussen sich viele der beschriebenen Interventionen gegenseitig, das heißt sie sind interdependent. Gerade im Bereich der pneumatischen Behandlungsansätze ist klar herauszustellen, dass es eine beachtliche Überlappung mit dem Bereich Psyche gibt. Wenn beispielsweise in der Beratung 2. Kor. 10,5:„[wir] nehmen jeden Gedanken gefangen unter den Gehorsam Christi“ eingesetzt wird, so ist dies nicht nur eine rein spirituelle Übung, sondern es stellt gleichzeitig einen Lernprozess im Bereich Psyche dar. Es werden neue Leitsätze und Gedanken eingeübt. Lernen durch Einsicht und Lernen durch Übung finden hier gleichzeitig mit Entwicklung im Bereich der Spiritualität statt. Ebenso verhält es sich mit der biblischen Aussage zur Erneuerung des Sinnes, bzw. der Gedanken (Röm. 12,2). Auch hier werden die Lernprozesse Lernen durch Einsicht und Einüben neuer Glaubenssätze angestoßen. Ebenso kann das Denken durch die Kraft des Heiligen Geistes verändert werden – entweder als Prozess oder durch ein direktes Eingreifen Gottes. Bei der „Erneuerung des Sinnes“ geht es ebenso um die Überprüfung der Selbstgespräche, Selbsteinreden und der selbsterfüllenden Prophezeiungen (gemäß den 68 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Techniken der RET), wie auch um eine spirituelle Übung. Es finden parallel eine pneumatische und eine kognitive Korrektur statt, und beide Elemente können sich gegenseitig günstig beeinflussen. Selbst alle drei Aspekte des Menschen können in einer Problematik ineinander greifen und sich überlappen. Dies soll an einem hypothetischen Beispiel illustriert werden. Während der Behandlung einer Magersuchtspatientin könnte sich folgende Konstellation zeigen: In ihrem spirituellen Leben wird das Fasten und das Fernbleiben von irdischen Genüssen als hoher Wert angesehen. Dies wird gestützt durch Gedanken wie: „Je mehr ich mich von irdischen Dingen löse, desto näher bin ich bei Gott“, oder „…desto mehr kann er mich lieben“, oder „…desto größer ist meine geistliche Reife“. Daraus könnte die Schlussfolgerung entstehen: „Je weniger Essen ich brauche, desto mehr bin ich geistlich perfekt und gottgefällig“. Dies kann das Resultat einer einseitigen Interpretation von ausgewählten Bibelstellen seitens der Betroffenen sein. Es lassen sich andere Bibelstellen dem Gedanken der Askese entgegen setzen (z.B. Psalm 63,5). Werden darüber hinaus regelmäßiges Fasten und ein asketischer Lebensstil von den Glaubensgeschwistern positiv bewertet, so wird das asketische Verhalten noch positiv verstärkt. Gehört Fasten zur regelmäßigen geistlichen Praxis, so ist dieses Verhalten zusätzlich eingeübt worden. Alle Elemente sind sowohl Bestandteil einer Problematik im Bereich Pneuma, aber ebenso im Bereich Psyche durch verirrtes Denken, Verstärkung und Übung verankert. Diese Gesamtproblematik kann sich im Bereich Soma durch Mangelernährung niederschlagen und zum Krankheitsbild Anorexia nervosa führen. Am beschriebenen Beispiel zeigt sich, dass die drei Bereiche in der Realität nicht voneinander getrennt werden können, sondern sich fast immer gegenseitig beeinflussen. Dennoch ist eine Trennung aus didaktischen Gründen sinnvoll, da sie eine klarere Diagnose ermöglich. Außerdem lassen sich so für eine konsequente Therapie aufeinander aufbauende Teilziele und Bausteine für die Behandlung entwickeln. 69 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Schlussbetrachtung Abschließend kann man sagen, dass in den letzten Jahren bei jungen Frauen kaum eine andere Störung häufiger in Presse und Medien vertreten war als die Pubertätsmagersucht. Medizin und Psychologie – leider nicht die Theologie – haben hier umfangreich geforscht und gearbeitet und Hilfsangebote zur Besserung entwickelt. In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden von Seiten der klinischen Therapie und insbesondere der Verhaltenstherapie im Bereich der Anorexia nervosa deutliche Fortschritte und nachweisbare Erfolge erzielt. Diese Fortschritte beeinflussen wie beschrieben Diagnostik, Ätiologie und Therapie. Hier wurden wirksame kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren entwickelt und evaluiert. Diese Programme helfen, das verzerrte Körperschema und Gewichtsideal, das krankhafte diätische Essverhalten und den defizitären Selbstwert zu durchbrechen oder zu normalisieren. Rückblickend auf die Ergebnisse der Recherche unter christlichen Kliniken ließ sich feststellen, dass das Behandlungsprogramm sich nicht wesentlich von Kliniken im säkularen Bereich unterscheidet. Somit liegt die Vermutung nahe, dass es dort bisher noch kein Behandlungsprogramm für Anorexia nervosa gibt, das den Bereich der Spiritualität als einen gleichwertigen Bestandteil in die Diagnostik oder Therapie integriert. Im Leitbild der Kliniken und im Setting der Behandlung gibt es sicherlich Unterschiede, die die gesamte Haltung während und zwischen den therapeutischen Maßnahmen prägen. Dennoch fehlt die konzeptionelle und systematische Integration von Pneuma in die Behandlung. Vor einem solchen Hintergrund war es mir besonders wichtig herauszuheben, dass der Bereich Pneuma mit dem ganzheitlichen Seelenbegriff einer „nefesh“ für die Behandlung der Anorexia nervosa sehr relevant werden kann. Da eines der Hauptprobleme in der mangelnden Krankheitseinsicht und der gestörten Selbstwahrnehmung in Kombination mit geringer Selbstachtung liegt, kann Gottes Wirken und Seine Sicht auf die Patientin einen Ansatzpunkt für eine Behandlung bieten. Die Begegnung mit Gott kann sowohl die Eigenmotivation stärken, als auch Hoffnung und Zuversicht durch Gottes Beistand aufrichten. Das Krankheitsbild Anorexia nervosa hat sehr viele unterschiedliche Faktoren, die zur Entstehung der Störung beitragen und die das krankhafte Verhalten aufrechterhalten. Die Konstellation dieser Faktoren ist wiederum bei jedem Betroffenen individuell. Dieser Komplexität kann nur begegnet werden, wenn alle Ressourcen, die einem Menschen zur Veränderung und Heilung zur Verfügung stehen, auch genutzt werden. Aus diesem Grund scheint es mir sinnvoll, aus der Perspektive eines Metakonzeptes wie der ABPS heraus zu 70 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis arbeiten. Es ermöglicht sowohl in der Diagnose als auch in der Therapie einen Blick auf alle Bereiche eines Menschen zu werfen, die zur Pathologie als auch zur Genesung im Sinne einer „Soteriologie“ beitragen können. Nur durch eine solche Arbeitsweise kann man einem komplexen Störungsbild und der Individualität eines jeden Menschen gerecht werden. Wie in Kapitel 8 gezeigt wurde, ist es möglich eine Störung wie die Anorexia nervosa anhand des Veränderungsmodells der ABPS systematisch, mit einem ganzheitlichen Blick zu behandeln. Schon die beschriebenen Ansätze lassen erkennen, dass es möglich ist das multifaktorielle Störungsbild der Pubertätsmagersucht zu überschauen und Schritt für Schritt anzugehen. Gerade weil die Pubertätsmagersucht so viele ineinander wirkende Einzelsymptome und Ursachen aufweist, kann meines Erachtens durch eine ganzheitliche Vorgehensweise, wie sie nach dem Konzept der ABPS vorgesehen ist, ein guter Therapieerfolg erzielt werden. 71 ANOREXIA NERVOSA Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis American Psychiatric Association (Hrsg.). (1998). DSM-IV, Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. Göttingen: Hogrefe. Barmer Ersatzkasse (Hrsg.). (kein Datum). Esstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Wuppertal: Barmer Ersatzkasse. Biedert, Esther. (2008). Essstörungen. München: Ernst Reinhardt Verlag. Bruch, Hilde. (1992). Der goldene Käfig. Das Rätsel der Magersucht. Frankfurt/Main: Fischer Bulik, Cynthia et al (2007). „The genetics of anorexia nervosa”. 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