dieses Beitrags - Caritasverband der Diözese Rottenburg

Patientenrechte am Lebensende –
Zur aktuellen Diskussion um die Patientenverfügung
Von Holger Koch
Caritasverband Wiesbaden e.V.
caritas
Inhalt
0. Einleitung
1. Gegenwärtige Rechtslage
2. Reformvorlagen
2.1. Formerfordernis
2.2. Geltungsbereich
2.3. Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei Behandlungsabbruch
2.4. Regelungsbereich
3. Zusammenfassung
Angaben zum Autor / Literaturverzeichnis
0. Einleitung
In einer medialen Gesellschaft – so scheint es – sind gesellschaftliche Prioritäten zu
einem erheblichen Teil vom Ausmaß der öffentlichen Berichterstattung abhängig.
Dieser Erfahrung können sich auch all jene nicht verschließen, die sich in ihrem
Arbeitsalltag den schwerwiegenden ethischen Fragestellungen der medizinischen
Behandlung am Lebensende stellen müssen. Erst vor wenigen Wochen erhielten
diese im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung schwerkranker oder
sterbender Menschen stehenden Fragen ungeahntes Öffentlichkeitsinteresse durch
den Leidensweg der amerikanischen Komapatientin Terri Schiavo. Dabei ist die
Diskussion um die rechtliche Einordnung von Willenserklärungen nicht
einwilligungsfähiger Patienten nicht neu (Ethikkommission (2004), S. 7) und wurde
gerade im letzten Jahr, von der Öffentlichkeit kaum beachtet, durch den Gesetzgeber
aufgegriffen (vgl. Kutzer (2004)/ Ethikkommission (2004)/ BMJ (2004)). Anlass hierfür
war sicher auch das teilweise auf erhebliche Kritik gestoßene Urteil des 12.
Zivilsenates des BGH vom 17.03.2003 (vgl. BGH (2003)).
Der BGH hatte in dem vorgelegten Fall entschieden, dass ein Behandlungsabbruch –
hier: Einstellung der künstlichen Ernährung – grundsätzlich zulässig ist, wenn das
Grundleiden des Patienten einen irreversiblen tödlichen Verlauf angenommen hat
und eine Willensäußerung zum Behandlungsabbruch, etwa in Form einer
Patientenverfügung, vorliegt (BGH (2003), S. 1). Voraussetzung für den
Behandlungsabbruch sei weiterhin die Bestellung eines Betreuers gem. § 1896 BGB
und dessen Einwilligung in den Behandlungsabbruch (BGH (2003); S. 5). In analoger
Anwendung des § 1904 BGB sahen die Richter zusätzlich das Erfordernis der
vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung (BGH (2003), S.1)
1. Gegenwärtige Rechtslage
Patientenverfügungen sind Willensbekundungen einwilligungsfähiger Personen zu
medizinischen und begleitenden Maßnahmen, die im Falle der
Entscheidungsunfähigkeit ihre Wirkung entfalten sollen (vgl. Kutzer (2004), S. 15).
Sie sind damit in die Zukunft gerichtete Willenserklärungen zur Sicherstellung des
grundgesetzlich geschützten Selbstbestimmungsrechts jedes Menschen (Bauer/ Klie
(2003), S. 51/ Ethikkommission (2004), S. 15). Aufgrund des hohen Statusses des
individuellen Selbstbestimmungsrechts wird davon ausgegangen, dass für
entsprechende Willensbekundungen keine Geschäftsfähigkeit, wohl aber eine
grundsätzliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit vorhanden sein muss (vgl. Bauer/ Klie
(2003), S. 54)
Gesetzliche Regelungen zu Form und Inhalt solcher Verfügungen existieren bisher
nicht. Trotz teilweise unterschiedlicher Aussagen zur Bindungswirkung ist spätestens
durch das BGH-Urteil vom März 2003 eindeutig geklärt, dass Patientenverfügungen
grundsätzlich für Betreuer und auch behandelnde Ärzte verbindlich sind, soweit die
eingetretene Situation mit der in der Verfügung geäußerten Willensbekundung
deckungsgleich ist (vgl. BGH (2003), S. 8). Diese theoretische Klarheit stößt aber an
viele praktische Grenzen. Es ist in der Regel nicht möglich, in einer Willenserklärung
alle denkbaren Konstellationen für einen Fall der Entscheidungsunfähigkeit zu
antizipieren. Wenn die Willenserklärung nicht eindeutig anwendbar ist, so hat der
BGH entschieden, ist der mutmaßliche Wille des Betroffenen zu ermitteln, der aus
den individuellen Wertvorstellungen und Überzeugungen abzuleiten ist (BGH (2003),
S. 1). Doch wie soll dieser mutmaßlichen Willen in der Praxis ermittelt werden?
Welche Entscheidungskriterien haben insbesondere im intensivmedizinischen Alltag
die behandelnden Ärzte, die sich einem Patienten gegenübersehen, den sie in aller
Regel nicht kennen? Angehörige sind in solchen Extremsituation ebenfalls häufig
überfordert.
Das BGH Urteil sieht hier die Lösung in einem vormundschaftsgerichtlichen
Kontrollverfahren, das die adäquate Ermittlung des mutmaßlichen Willen überwachen
soll. Allerdings stößt dieser Kontrollauftrag auch bei Vormundschaftsrichtern auf
nachvollziehbare Kritik. In einer Umfrage bei deutschen Vormundschaftsrichtern der
Universität Köln hielten immerhin 59 % der Richter das Rechtssystem bei
Entscheidungen am Lebensende für überfordert (vgl. Machenbach/ Kirchhartz
(2005), S. 54).
Dieser kurze Abriss macht bereits deutlich, dass ein dringender Klärungsbedarf
besteht. Dabei ist aber keine endgültige Klarheit und hundertprozentige
Rechtssicherheit zu erwarten. Das Spannungsfeld von ärztlicher
Behandlungsverpflichtung einerseits und Recht auf Selbstbestimmung des Patienten
andererseits wird auch bei konkretisierenden Regelungen des Gesetzgebers weiter
hohe Anforderungen an alle Beteiligten stellen. Dabei kommt insbesondere der
Beratung und Unterstützung der Angehörigen von Betroffenen durch behandelnde
Ärzte und Pflegekräfte eine herausragende Bedeutung zu. Nichts desto trotz ist der
Gesetzgeber gefordert, eine weitgehende Rechtssicherheit für alle Beteiligten zu
schaffen, um die immer wieder – häufig zu Unrecht – geschürten Ängste vor einer
strafrechtlichen Verfolgung zu mindern.
2. Reformvorhaben
In der derzeitigen Diskussion ist eine klare Tendenz erkennbar, die
Konkretisierungen zu Anforderungen an Patientenverfügungen im bestehenden
Rechtssystem durchzuführen. Dies liefe auf eine Änderung des Betreuungsgesetztes
und gegebenenfalls eine Konkretisierung des § 216 StGB heraus. Die Überlegungen
zur Schaffung eines eigenen Gesetzeswerkes wurden nicht aufgegriffen.
Hier können nicht alle Aspekte der Diskussion wiedergegeben werden. Es sollen
allerdings die zentralen Aspekte kurz beleuchtet werden. Im weiteren werden die
Vorschläge der von Bundesjustizministerin Zypris eingesetzten Arbeitsgruppe
„Patientenautonomie am Lebensende“ (Kutzer (2004)), die größtenteils in den
Referentenentwurf zum 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetz aufgenommen
wurden, und der Zwischenbericht der Enquete-Kommission des Deutschen
Bundestages „Ethik und Recht der modernen Medizin“ (Enquete-Kommission (2004))
gegenübergestellt.
2.1 Formerfordernis
Bereits heute wird in der alltäglichen Beratungsarbeit dazu geraten,
Patientenverfügungen schriftlich abzufassen. Diese sollten nach Möglichkeit mit
einem Arzt besprochen und regelmäßig aktualisiert werden. Zusätzlich empfiehlt
sich die Unterschrift des Hausarztes zur Sicherstellung der Einsichtsfähigkeit des
Patienten zum Zeitpunkt der Abfassung der Patientenverfügung.
Die Enquete-Kommission sieht in der Schriftform ein zwingendes Gültigkeitskriterium
für Patientenverfügungen und möchte diese daher auch gesetzlich sanktionieren
(Enquete-Kommission (2004), S. 40). Mündliche Erklärungen sollen maximal als
Indiz bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens herangezogen werden (ebd., S.
45). Gegen eine solche Formerfordernis spricht sich die Arbeitsgruppe
Patientenautonomie aus. Angeführt werden überwiegend rechtssystematische
Gründe (Kutzer (2005), S. 51). Zurecht wird vor allem darauf verwiesen, dass auch
die verbindliche Schriftform nicht von der Notwendigkeit zur Prüfung der
Einsichtsfähigkeit zum Zeitpunkt der Abfassung und zur Aktualität der
Willenserklärungen befreit (ebd. S. 51)
Die Schriftform ist zur Nachweissicherung unbedingt zu empfehlen. Bei einer
zwingenden Bindung von Patientenverfügungen an die Schriftform ist jedoch zu
befürchten, dass gerade ältere Menschen, die sich vor der schriftlichen Abfassung
sträuben oder nur unzureichend über die Möglichkeiten einer Abfassung informiert
sind, benachteiligt werden. Die von ihnen gegenüber Angehörigen mündlich
abgegebenen Verfügungen könnten nur unter großen Schwierigkeiten rechtliche
Bindungswirkung entfalten.
2.2 Geltungsbereich
Besonders kontrovers wird diskutiert, für welche Fallkonstellationen
Patientenverfügungen überhaupt zulässig sein sollen. Während die EnqueteKommission lediglich für irreversible Grundleiden, die auch bei ärztlicher Behandlung
zum Tode führen, Willenserklärungen über einen Behandlungsabbruch zulassen will
(Enquete-Kommission (2004), S. 38), sieht die Arbeitsgruppe Patientenautonomie
unabhängig vom Stadium einer Erkrankung die Notwendigkeit, Patientenverfügungen
anzuerkennen. Damit würden auch für Fälle schwerer Demenz oder des Wachkomas
Behandlungsabbrüche nach dem Willen des Patienten ermöglicht.
Die Bestrebungen zur Einschränkung der Wirksamkeit sind primär von der
nachvollziehbaren Absicht geprägt, Risiken einer Fehlauslegung zu minimieren und
dem Lebensschutz in Zweifelsfällen Vorrang einzuräumen (Enquete-Kommission
(2004), S. 38). Die Eingrenzung der Wirksameit solcher Willenserklärungn wird
demnach auch als Schutzmechanismus verstanden, der die missbräuchliche
Anwendung weitgehend verhindern soll.
Befürworter einer weiteren Fassung des Geltungsbereiches sehen hierin eine nicht
akzeptable Einschränkung der Patientenautonomie. Es dürfe einwilligungsunfähigen
Patienten ebenso wenig, wie einwilligungsfähigen Patienten das Recht verweigert
werden, auch außerhalb drohender Todesnähe über ihren Körper frei zu verfügen
(Kutzer (2005), S. 51). Außerdem werde durch die vorgeschlagene Einschränkung
gerade der Geltungsbereich eliminiert, der häufig Anlass für die Abfassung einer
Patientenverfügung biete (ebd., S. 51) Gegen eine zu enge Fassung des
Geltungsbereiches für Willensbekundungen zum Behandlungsabbruch sprich
darüber hinaus, dass hiermit auch Erklärungen zu anderen Fragen der medizinischen
Behandlung (Schmerztherapie/ Sterbeort/ Umgang mit Folgeerkrankung) für
Einwilligungsunfähige erschwert oder gar gänzlich ausgeschlossen wären. Die
Einschränkung des Geltungsbereiches führt außerdem zu Abgrenzungsproblemen
z.B. über die Definition der Todesnähe oder der Irreversibilität der Erkrankung.
2.3 Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei Behandlungsabbruch
Durch das Urteil des BGH vom März 2003 wurde das Vormundschaftsgericht als
Kontrollinstanz bei Entscheidungen über einen Behandlungsabbruch – in analoger
Anwendung des § 1904 BGB – eingeführt, wenn ein Betreuer die ärztlich angebotene
Weiterbehandlung eines einwilligungsunfähigen Betreuten ablehnt (BGH (2003),
S.1). Das Vormundschaftsgericht soll die korrekte Ermittlung des mutmaßlichen
Willens überprüfen.
In der Reformdiskussion besteht Einigkeit darüber, dass dieser Entscheidungsweg
grundsätzlich – trotz der teilweise erheblichen Kritik – beibehalten werden soll
(Enquete-Kommission (2004), S. 44/ Kutzer (2004), S. 48). Auch in diesem Punkt
wählt die Enquete-Kommission einen deutlich restriktiveren Kurs. Danach sollen alle
Entscheidungen über einen Behandlungsabbruch, die durch einen Betreuer oder
einen entsprechend explizit Bevollmächtigten getroffen werden, erst nach der
vormundschaftsgerichtlichen Prüfung und Genehmigung rechtswirksam werden.
Zusätzlich wird eine konsiliare Beratung vor der Entscheidung gefordert. Im Konzil
sollen der behandelnde Arzt, eine betreuende Pflegekraft, Angehörige und Betreuer/
Bevollmächtigter beteiligt sein.
Begründet wird diese Regelung mit der Reichweite einer Abbruchsentscheidung und
der Sicherstellung eines rechtsstaatlichen Verfahrens zur weitgehenden
Fehlervermeidung (Enquete-Kommission (2004), S. 44). Darüber hinaus trage dieses
Verfahren zur Entlastung des Betreuers/ Bevollmächtigten bei, der von der
abschließenden Entscheidungsverantwortung und den möglichen Folgen ein
stückweit befreit werde (ebd. S. 45)
Der Vorschlag der Arbeitsgruppe Patientenautonomie unterscheidet zwischen
verschiedenen Fallkonstellationen. Eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung
soll danach nur dann erforderlich sein, wenn ein Dissens zwischen behandelndem
Arzt und Betreuer über die korrekte Auslegung des Patientenwillens besteht. Bei
Einigkeit zwischen Arzt und Betreuer und bei Entscheidungen eines ausreichend
explizit Bevollmächtigten soll eine entsprechende Genehmigung überflüssig sein. Da
sich im Übrigen weiterhin in allen kritischen Fällen die Möglichkeit der Anrufung des
Vormundschaftsgerichts etwa zur Bestellung eines Kontrollbetreuers anbiete, wird
ein weiterer Regelungsbedarf nicht gesehen (Kutzer (2004), S. 47 ff.)
Zur Begründung wird angeführt, dass es rechtlich keinen Spielraum gebe, eindeutige
Willensentscheidungen des Patienten zu „überstimmen“, sodass bei Einvernehmen
von Arzt und Betreuer über den mutmaßlichen Willen des Entscheidungsunfähigen
eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung ausscheide (Kutzer (2004), S. 48).
Auch sollte die besondere Stellung der Bevollmächtigung dadurch herausgestellt
werden, dass diese Personen, die explizit vom Patienten vorgesehen wurden, die
schriftlichen Willenserklärungen zu interpretieren, von der Genehmigungspflicht
befreit werden sollten. Abschließend wird auch die verpflichtende Einbindung eines
Konzils als bürokratisches Hemmnis verworfen (Kutzer (2005), S. 52)
Diese entsprechend in den Referentenentwurf des 3. BetrÄndG übernommene
Reglung stieß auf heftige Kritik. Eine grundsätzliche Genehmigungspflicht bietet zwar
nicht den erhofften Schutz vor weiterer Verfolgung, da im Rahmen eines
zivilrechtlichen Verfahrens z.B. nicht die u.U. strafrechtlich betroffenen Tatbestände
quasi vorab bewertet werden können, sie stellt allerdings ein gewisses Maß an
Verfahrensklarheit dar, das für den Prozess der Entscheidungsfindung in einer
entsprechenden Situation durchaus hilfreich sein könnte. Die Befürchtung der
Verzögerung der Verfahren und einer unnötigen Bürokratisierung ist zwar
nachvollziehbar, wird sich aber vermutlich auf die ohnehin auch nach Auffassung der
Kutzer-Kommission genehmigungspflichtigen oder durch Kontrollbetreuer zu
entscheidenden Fallgruppen (Dissens zwischen Arzt und Betreuer/
Mißbrauchsverdacht) beschränken. Hier wäre nur dann eine Vereinfachung denkbar,
wenn jegliche Form der vormundschaftsgerichtlichen Kontrolle abgelehnt würde.
2.4 Regelungsbereich
Strittig ist außerdem die Frage, ob in einer Patientenverfügung auch Maßnahmen der
Basisversorgung (Verabreichung von Essen/ Trinken) geregelt werden dürfen. Dies
lehnt die Ethik-Kommission ab (Enquete-Kommission (2004), S. 38). Die
Arbeitsgruppe Patientenautonomie will auch solche Regelungen zulassen (Kutzer
(2005), S. 51)
Der Abbruch der Basisversorgung stellt sicher einen Extremfall dar. Sowohl
Angehörigen, als auch einwilligungsfähigen Patienten wird ein solcher Schritt deutlich
schwerer fallen, als die Verweigerung einer konkreten, lebensverlängernden
Behandlung – etwa in Form einer künstlichen Beatmung. Es ist außerdem zu
berücksichtigen, dass in solchen Fallkonstellationen unmittelbar Aspekte des
Strafrechts berührt sind.
3. Zusammenfassung
Entscheidungen am Lebensende erfordern vor allem eines: Respekt. Respekt vor
den Entscheidungen der einwilligungsunfähigen Patienten, aber auch Respekt vor
den ethischen Überzeugungen der Helfer und vor den Empfindungen der
Angehörigen der Betroffenen. Ein respektvoller Umgang ist hier nur im Dialog
möglich. Da die Betroffenen, die eben im Zentrum stehen, an diesem Dialog nicht
oder nur sehr eingeschränkt mitwirken können, sollten ihre vorab abgefassten
Willenserklärungen unbedingt Berücksichtigung finden.
Eine hundertprozentige Rechtssicherheit ist dabei kaum herstellbar. Medizinische
Entscheidungen sind von nur eingeschränkt überbrückbaren Informationsasymetrien
zwischen Arzt und Patient und von prognostischen Unsicherheitsfaktoren geprägt.
Niemand, weder Arzt, noch Betreuer/ Bevollmächtigter, noch Vormundschaftsrichter
können zum Herrscher über Leben und Tod gemacht werden, wie dies in der
öffentlichen Diskussion teilweise behauptet wird. Keine der genannten Gruppen
würde dies auch ernsthaft anstreben. Es sollte daher ein Weg gewählt werden, der
ausreichend Rahmen für Handlungssicherheit und ausreichend Freiheit für die
Berücksichtigung des Individuums bietet. Eine große Herausforderung für den
Gesetzgeber, aber auch für den gesellschaftlichen Diskurs. Es ist zu begrüßen, dass
dieser verstärkt geführt wird. Der Schutz des Lebens und der Schutz der Würde des
Lebens (und des Sterbens) sind hohe ethische Güter, die nicht gegeneinander
aufgewogen werden können.
Autor:
Holger Koch, Caritasverband Wiesbaden e.V..
Mail: [email protected]
Literatur:
Bauer, Axel/ Klie, Thomas (2003): Patientenverfügungen/ Vorsorgevollmachten –
richtig beraten? 1. Auflage, Heidelberg.
BGH (2003): Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 17.03.2003, AZ.: XII ZB 2/03.
Nachzulesen unter: www.bundesgerichtshof.de
Enquete-Kommission (2004): Zwischenbericht der Enquete-Kommission Ethik und
Recht der modernen Medizin – Patientenverfügungen. BT-Drucksache 15/3700.
http://www.bundestag.de/parlament/kommissionen/ethik_med/berichte_stellg/04_09_
13_zwischenbericht_patientenverfuegungen.pdf Zugriff am : 08.04.2005.
Kutzer, Klaus (Vorsitz) (2004): Patientenautonomie am Lebensende. Ethische,
rechtliche und medizinische Aspekte zur Bewertung von Patientenverfügungen.
Bericht der Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ vom 10.06.2004.
www.bmj.bund.de/media/archive/695.pdf Zugriff am: 01.04.2005-04-18
Kutzer, Klaus (2005): Patientenautonomie am Lebensende. In: BTPrax, 14.
Jahrgang, Heft 2/ 2005, S. 50-52.
Machenbach, René/ Kirchhartz, Jan (2005): Zu Bedeutung und
Validitätsvoraussetzungen von Patientenverfügungen. In: BTPrax, 14. Jahrgang, Heft
2/2005, S.54-57