Antragsteller (Name, Vorname)
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Telefon
PLZ, Wohnort
E-Mail
Kreis Soest
Abteilung Bürgerservice
Hoher Weg 1-3
59494 Soest
Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von
Parkerleichterungen für besondere Gruppen schwerbehinderter Menschen gem. § 46
Abs. 1 Nr. 11 Straßenverkehrsordnung (StVO) – oranger Parkausweis
Ich bin schwerbehindert, zuletzt festgestellt:
Behörde:
Datum (TT.MM.JJJJ):
Aktenzeichen:
Das Merkzeichen aG oder Bl (außergewöhnliche Gehbehinderung oder Blindheit) ist bei mir
nicht festgestellt.
Ich beantrage die Ausnahmegenehmigung, weil (Zutreffendes bitte ankreuzen)
1.
bei mir allein für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen (und der
Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) ein GdB von
wenigstens 80 vorliegt und die Merkzeichen „G“ und „B“ festgestellt sind.
2.
bei mir allein für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen (und der
Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) ein GdB von
wenigstens 70 vorliegt und gleichzeitig für Funktionsstörungen des Herzens oder der
Atmungsorgane von wenigstens 50 vorliegt und die Merkzeichen „G“ und „B“ festgestellt
sind.
3.
ich an Morbus Crohn/Colitis ulcerosa leide und hierfür ein GdB von wenigstens 60
vorliegt.
4.
ich einen künstlichen Darmausgang und zugleich eine künstliche Harnableitung habe
und hierfür ein GdB von wenigstens 70 vorliegt
Als Anlage füge ich eine Kopie des Schwerbehindertenausweises bei.
Ort, Datum
Antrag oranger Parkausweis
Unterschrift
Stand: 30.11.2015
Herunterladen

Antrag oranger Parkausweis Stand: 30.11.2015 Kreis