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"SDIJ/FB Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude Verbrauchsausweis Bitte Fragebogen ausfüllen, unterschreiben und schicken an: ArchiNea AG Stichwort: Energieausweis Willy-Brandt-Allee 10, 81829 München Telefon: 089 / 99 81 85 -0, Fax: 089 / 99 81 85 -15 E-Mail: [email protected] Sie haben sich entschlossen, einen Energieausweis ausstellen zu lassen. Der Erhebungsbogen dient zur kostengünstigen Erfassung der Eingangsdaten für den Energieausweis. Felder: = Text einfügen = Ziffern eintragen = ankreuzen sind dabei zwingende Voraussetzungen für die Ausstellung. Pflichtangaben Freiwillige Angaben dienen einer verbesserten Bewertung und Modernisierungsempfehlung. Die Daten werden auf ihre Plausibilität geprüft, ihre Richtigkeit liegt aber alleine in Ihrer Verantwortung. Auftraggeber / Rechnungsadresse Dach und Dachgeschoss Name Ausgebaut Nicht ausgebaut Ausgebaut, Dachspitz nicht ausgebaut Flachdach Straße PLZ/Ort Bauteile ⁄ Telefon Dach (wenn sich unter der Dachfläche beheizte Räume befinden) Nachträglich gedämmt? Anlass der Ausstellung Nein Vermietung oder Verkauf Modernisierung Ja Dicke cm Sonstiges (freiwillig) Anzahl der gewünschten Ausweise: Oberste Decke (bei nicht ausgebautem Dachgeschoss) Nachträglich gedämmt? Angaben zum Wohngebäude (Haustyp) Nein Freistehend Doppelhaushälfte Reihenendhaus Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus Ja Dicke Außenwand Massive Außenwand Standort des Gebäudes (falls nicht wie Anschrift oben) cm Fachwerk, Fertighaus, Holzhaus Denkmalgeschützte Fassade Nein Ja Nachträglich gedämmt? Straße Nein PLZ/Ort Ja Das Gebäude Kellerdecke Anzahl der Wohneinheiten Nachträglich gedämmt? Nein Gebäudeteil ¹ Wohnfläche ² Ja Dicke cm Dicke cm Dicke cm m² Wand gegen Erdreich Baujahr Gebäude ²M öglich ist auch die Verwendung der Heizkostenabrechnungsfläche. Kellerräume und Dachräume gehören nur zur Wohnfläche, wenn sie als Wohnräume geeignet und genehmigt sind. Nein Ja Fenster Nachträglich getauscht? Angaben zum Baukörper Nein Ja Jahr Kellergeschoss Beheizt, d. h. überwiegend mit Wohnräumen ausgestattet Heizung Unbeheizt Baujahr Anlage (Bsp.: 1995) System 1 System 2 System 3 Feld zur internen Verwaltung Nachträglich gedämmt? ¹ Ist ein Teil des Gebäudes von Nutzung oder energetischer Ausstattung deutlich unterschiedlich, so ist für den Wohnbereich ein eigener Energieausweis auszustellen. In diesem Fall ist der Bereich anzugeben, für den der Ausweis gilt (z. B.“1. - 4. OG“) Copyright: ArchiNea AG München 2008 Nicht unterkellert Lichte Raumhöhe des Kellers³ , m Warmwasserverbrauch Verbrauch für Warmwasserbereitung im Verbrauch enthalten? Nein Ja 3 ³H öhe zwischen Oberkante Boden und Unterkante Decke. 1 "SDIJ/FB Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude Verbrauchsausweis Energieverbräuche (Diese sind lückenlos für 3 aufeinanderfolgende Jahre anzugeben) System 1 System 2 System 3 Energieträger (z. B. Erdgas, Fernwärme, Strom, Öl) Erdgas Einheit (z. B. m³, kWh, Liter, kg) m³ Abrechnungszeitraum 1 03.02.2004 von 03.02.2005 bis 8.375 Verbrauchte Menge 4 20 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung Abrechnungszeitraum 2 04.02.2005 von 03.02.2006 bis 8.749 Verbrauchte Menge 4 19 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung Abrechnungszeitraum 3 04.02.2006 von 18.10.2006 bis 4.150 Verbrauchte Menge 4 20 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung Abrechnungszeitraum 4 19.10.2006 von 18.10.2007 bis 7.950 Verbrauchte Menge 4 21 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung 4 Beispiel Warmwasserverbrauch ist nur anzugeben, wenn er über Messung ermittelt wurde, andernfalls wird er pauschal mit 18 % angenommen, sofern er überhaupt enthalten ist. Gebäudefoto auf dem Ausweis gewünscht? Nein Ja Das Foto muss in digitaler Form diesem Antrag beigefügt werden. Copyright: ArchiNea AG München 2008 Freigabe der Daten durch Unterschrift Den Datenerhebungsbogen werde ich vollständig ausgefüllt und unterschrieben an die ArchiNea AG, Willy-Brandt-Allee 10, 81829 München zurück senden. Die gemachten Angaben sind korrekt. Die Vertragsbedingungen auf der Rückseite – vor allem Punkt 5. Vergütung, Zahlungsweise – habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. ________________________________ Ort, Datum __________________________________ Unterschrift Kunde Widerrufsrecht (gilt nur für Verbraucher im Sinn des § 13 BGB) Mir ist bekannt, dass ich diesen Auftrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 2 Wochen ab Erteilung bei der ArchiNea AG, Willy-Brandt-Allee 10, 81829 München schriftlich oder auf einem anderen dauerhaften Datenträger widerrufen kann. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Ich bestätige die Kenntnis des Widerrufsrechts durch meine Unterschrift. ________________________________ Ort, Datum __________________________________ Unterschrift Kunde Vielen Dank für die Bestellung des verbrauchsorientierten Energieausweises. 2 "SDIJ/FB Allgemeine Geschäftsbedingungen des Gebäudeenergieausweises 1. Gegenstand des Vertrags Gegenstand des Vertrags ist die Erstellung eines Energieausweises für Gebäude. 2. Leistungen der ArchiNea AG Die ArchiNea AG erstellt für das genannte Gebäude einen Energieausweis. Die ArchiNea AG ist berechtigt, sich zur Erbringung ihrer Leistungen Dritter zu bedienen. Zu diesem Zwecke dürfen die Daten des Kunden weitergegeben werden. 5. Vergütung, Zahlungsweise 5.1 Der Kunde zahlt an die ArchiNea AG für die Ausstellung eines verbrauchsorientierten Energieausweises eine Vergütung in Höhe von: Leistung Preis (brutto) Energieausweis Wohngebäude 23,80 Euro Je Duplikat 5,95 Euro Versandkosten 2,38 Euro 3. Mitwirkungsleistungen des Kunden 3.1 Der Kunde wird der ArchiNea AG alle für die Erstellung des Energieausweises erforderlichen Daten laut Datenerhebungsbogen zur Verfügung stellen und der ArchiNea AG bzw. dem von der ArchiNea AG beauftragten Dritten nach Absprache Zugang zu allen notwendigen Gebäudeteilen ermöglichen. 3.2 Reicht der Kunde nach zweimaliger Aufforderung die notwendigen Angaben nicht nach, ist die ArchiNea AG berechtigt, den Vertrag mit einer Frist von 2 Wochen zu kündigen. 5.2 Die Zahlung ist 14 Tage nach Zugang der Rechnung fällig. 4. Haftung Die ArchiNea AG erstellt den Energieausweis auf Grundlage der vom Kunden gemachten Angaben. Die ArchiNea AG übernimmt keine Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Stand: 25.09.2008 Copyright: ArchiNea AG München 2008 6. Schlussbestimmungen Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so wird die Gültigkeit der anderen Bestimmungen hierdurch nicht berührt. Die Vertragspartner verpflichten sich vielmehr, die ungültige Bestimmung durch eine im wirtschaftlichen Erfolg nach Möglichkeit gleichkommende Bestimmung zu ersetzen. 3
