Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe - Beck-Shop
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Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe Das komplette Praxiswissen in einem Band Bearbeitet von Jörg Baltzer, Klaus Friese, Michael A. Graf, Friedrich Wolff 1. Auflage 2004. Buch. 752 S. Hardcover ISBN 978 3 13 129151 6 Format (B x L): 19 x 27 cm Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte. 530 6 Gynäkologie 6.11 Tumoren der Zervix J. Baltzer 6.11.1 Benigne Tumoren Kondylome der Portio Im Bereich der Portiooberfläche können sich virusbedingt typische Kondylome entwickeln. Typisch ist das Auftreten bei sehr jungen Frauen. Postmenopausal sind Kondylome selten. Das allen Kondylomen gemeinsame zytologische Merkmal und das wichtigste differenzialdiagnostische Kriterium sind ein- oder mehrkernige Koilozyten (S. 513) in der verbreiterten Intermediärzellschicht. Differenzialdiagnostisch müssen die flachen Portiokondylome von Low-Grade-Dysplasien abgegrenzt werden. Beschwerden sind bei Portiokondylomen eher die Ausnahme. Die operative Ausschälung mit histologischer Untersuchung zum Ausschluss prämaligner Veränderungen ist ratsam. Bei ausgedehnten Veränderungen, die mit bloûem Auge zum Teil nur schwer erkennbar sind, wird das Ausmaû nach Pinselung mit 3 %iger Essigsäure (Essigprobe) gut sichtbar. In diesen Fällen ist die Laservaporisation als Methode der Wahl anzusehen. Voraussetzung ist, dass eine vorangegangene histologische Klärung keinen Hinweis für maligne Veränderungen ergeben hatte. Das Risiko für Neugeborene, eine herpesbedingte Larynxinfektion bei vaginaler Entbindung bzw. eine Larynxpapillomatose zu entwickeln, wird als auûerordentlich gering angesehen. Eine Sectio ist nur bei extensiver Form der Kondylomerkrankung indiziert (Löning 2001). Polypen Sowohl in der Schleimhaut der Zervix als auch des Corpus uteri können Polypen entstehen. Diese bestehen aus Drüsen und fibrovaskulärem Gewebe. Das Drüsenepithel an der Oberfläche wird im Rahmen typischer Epidermisierungsvorgänge durch Plattenepithel überhäutet (Abb. 6.72). n Klinik und Diagnostik Zervixpolypen sind schon mit bloûem Auge als polypöse Gebilde im Bereich des äuûeren Muttermundes erkennbar. Sie verursachen verstärkten Fluor, evtl. verbunden mit Blutungen, auch Kontaktblutungen. Differenzialdiagnostisch muss ein in die Zervix hinunterwachsender Korpuspolyp bedacht werden. Auch ein submukös entwickeltes Myom in Statu nascendi kommt differenzialdiagnostisch infrage. n Therapie Zervixpolypen werden meist mit der Kornzange gefasst und abgedreht. Bei gröûeren Polypen muss die Basis des Polypen mit dem tastenden Finger bestimmt werden (breitbasig oder dünn gestielt), um entscheiden zu können, ob eine Abdrehung möglich ist oder die operative Entfernung notwendig wird. Bei dem Versuch, breitbasige Polypen ambulant zu entfernen, können stärkere Blutungen auftreten, die dann eine Umstechung erforderlich machen. Bei breitbasigen Polypen empfiehlt sich deshalb, die Basis über eine Overholt-Klemme abzusetzen, die durch Naht versorgt wird. Bei der über 50-jährigen Frau ist im Anschluss an die Entfernung des Polypen mit Zervixkürettage die zusätzliche Korpuskürettage ratsam, um metaplastische Schleimhautveränderungen mit den unterschiedlichen Graden der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN I ± III) auszuschlieûen. Die getrennte histologische Untersuchung von Polyp-, Zervix- und Korpusabradat ist notwendig. 6.11.2 Präkanzerose (zervikale intraepitheliale Neoplasie) Während das invasive Zervixkarzinom (das zu den häufigsten malignen Tumoren des Genitale zählt) in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich seltener geworden ist, hat die Zahl der Präkanzerosen, der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) Grad I ± III, zugenommen. Zu dieser Entwicklung hat nicht zuletzt eine verbesserte Früherkennung beigetragen, das Verhältnis intrazervikaler Neoplasien zu invasiven Karzinomen beträgt 5 : 1. n ¾tiologie Risikofaktoren Begünstigende Risikofaktoren sind: ä niedriger sozioökonomischer Status, ä frühzeitig aufgenommener Geschlechtsverkehr, ä häufiger Partnerwechsel, ä ungenügende Genitalhygiene, ä hohe Geburtenzahl, ä Nicotinabusus. Bedeutung des HPV Assoziation mit HPV. Neben diesen exogenen Faktoren spielt die virale Genese eine entscheidende Rolle (zur Hausen 1996, Singer u. Monaghan 2000). Die meisten Zervixdysplasien und Karzinome sind mit HPV assoziiert, und die Persistenz spezieller HPV-Typen ist mit einem erhöhten Risiko einer Zervixdysplasie bzw. eines Zervixkarzinoms verbunden. Neben den HPV-Typen 16 und 18 kommen mindestens 7 weitere HPV-Typen als Hochrisikotypen für die Entstehung eines Zervixkarzinoms infrage. Als Beweis für die Infektion gilt der Nach- Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix a Abb. 6.72 a, b Zervixpolypen. a Makroskopisches Bild. b Histologisches Bild. Markierung: Durch Plattenepithel überhäutete Schleimhautareale des Polypen. b weis von HPV-DNA mit Hybridisierungstechnik. HPV-6/ 11-DNA ist häufiger in benignen Epithelveränderungen, HPV 16, 18, 31 und 33 dagegen eher in atypischen Läsionen nachweisbar. Das Zusammentreffen von viralen und zellulären Faktoren bei der ¾tiologie des Zervixkarzinoms ist in Abb. 6.73 dargestellt (Löning 2001). Prävention des Zervixkarzinoms. Das Wissen über die kausale Bedeutung von HPV für das Zervixkarzinom kann für die Prävention dieser Erkrankung eingesetzt werden, der HPV-Nachweis dient im Rahmen der sekundären Prävention der Erkennung von HPV-Infektionen und Präkanzerosen. Eine Impfung gegen HPV kann sowohl im Rahmen der primären Prävention (prophylaktisch) als auch im Rahmen der sekundären Prävention (therapeutisch) eingesetzt werden (Schneider et al. 2001). Die durch Impfung gegen HPV induzierten immunologischen Effektormechanismen sind in Abb. 6.74 zusammengefasst (Schneider et al. 2001). Möglichkeiten der primären bzw. sekundären Prävention sind in Abb. 6.75 dargestellt (Schneider et al. 2001). HPV-Screening. Darüber hinaus wird der HPV-Nachweis im Rahmen der Screeninguntersuchung bzw. für die Triage abnormer zytologischer Befunde diskutiert. Ein aktuelles Konsensuspapier zum erweiterten HPV-Screening hält fest, dass ein primäres HPV-Screening durch die gegenwärtige Datenlage nicht gestützt wird. Anders ist die Frage zu bewerten, in wie weit der HPV-Nachweis dazu dienen kann, Frauen mit zytologisch suspektem Portiobefund bezüglich ihres Risikos für die Entwicklung einer schweren intraepithelialen Neoplasie oder eines invasiven Zervixkarzinoms im Rahmen einer Abklärung oder Zusatzdiagnostik zu erkennen. Aufgrund dieser Daten wird empfohlen, bei CIN I oder CIN II zur weiteren Diagnostik zunächst eine Kolposkopie und gezielte Gewebeentnahme durchzuführen, da eine schwergradige Läsion nur durch die histologische Untersuchung definitiv ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden kann. Als Indikation für den High-Risk-HPV-Nachweis wird der Z. n. Konisation wegen CIN I bis CIN III angesprochen, hier konnte gezeigt werden, dass bei dieser Konstellation der HighRisk-HPV-Nachweis der zytologischen Untersuchung bezüglich des Auffindens eines Rezidivs überlegen ist (Kreienberg 2001). n Formen der CIN Prädilektionsstelle. Prädilektionsstelle für die zervikale intraepitheliale Neoplasie I ± III ist die Transformationszone der Zervix, da in diesem Bereich unterschiedliche Zellreifungs- und Differenzierungsprozesse ablaufen, so dass dieser Bezirk gegenüber kanzerogenen Einflüssen weniger widerstandsfähig ist. Diese Transformationszone ist bei jungen Frauen an der Portiooberfläche, bei älteren Frauen endozervikal lokalisiert ± ein Aspekt, der sowohl für die Diagnostik als auch für die Behandlung von besonderer Bedeutung ist (Abb. 6.76). Bei jungen Frauen finden sich Vor- und Frühstadien des Zervixkarzinoms dementsprechend meist an der Portiooberfläche, bei älteren Frauen endozervikal. Typische Formen der Epithelausreifungsstörung ä ä ä leichte Dysplasie (CIN I) mäûige Dysplasie (CIN II) schwere Dysplasie bzw. Carcinoma in situ (CIN III) Charakteristische Veränderungen. Bei den unterschiedlichen Formen der Dysplasie ist noch eine angedeutete Epithelschichtung zu erkennen. Die schwere Dysplasie bzw. das Carcinoma in situ geht mit einem vollständigen Schichtungsverlust einher. Ptosen liegen in allen Epithellagen vor. Bei der prognostischen Bewertung ist zu berücksichtigen, dass aus jeder dieser CIN ein invasi- Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 531 532 6 Gynäkologie Abb. 6.73 ¾tiologie des Zervixkarzinoms, virale und zelluläre Faktoren. Keratinozyt Infektion (latent-produktiv) intrazelluläre bzw. virale Faktoren externe bzw. Wirtsfaktoren HPV-infizierte Zelle/Koilozyt HPV-Typ genetische Prädisposition HPV-Integration Erhöhung der E6/E7-Expression Transformation (Immortalisierung, Proliferation, klonale Expansion) zelluläre Immunreaktion dysplastische Zelle Wechselwirkung mit Stromazellen und deren Produkten (Zytokine, Proteasen u.ä,) genetische Instabilität zusätzliche Onkogenaktivierung (myc, ras, neu, u.a.) Telomeraseaktivierung Entartung (maligner und invasiver Phänotyp) Tumorzelle Impfung: VLP/CVLP dendritische Zellen rekombinante Vakziniaviren Abb. 6.74 Durch Impfung gegen HPV induzierte immunologische Effektormechanismen. Antikörper gegen HPV-Hüllproteine Prophylaxe HPV-antigenspezifische T-Zelle Therapie spezifischer T-Zellrezeptor HLA mit HPV-Antigen HPV-Rezeptor auf Epithelzelle Epithelzelle primäre Prävention infizierte Epithelzelle lysierte Tumorzelle sekundäre Prävention und Therapie Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix 533 Virus und Wirt HPV-Infektion primäre Prävention – prophylaktische Impfung a HPV-assoziierte Präkanzerosen sekundäre Prävention – HPV-Nachweis: – Identifizierung latenter oder subklinischer Infektion mit high-risk HPV-Typen – therapeutische Impfung HPV-assoziiertes Karzinom Abb. 6.75 HPV-Nachweis zur Prävention des Zervixkarzinoms. sekundäre Prävention – HPV-Nachweis: – Screening – Triage – Progressionseinschätzung – Rezidiverkennung – therapeutische Impfung b c innerer Muttermund PlattenepithelZylinderepithelGrenze junges Mädchen geschlechtsreife Frau Senium PlattenepithelZylinderepithelGrenze endozervikal PlattenepithelZylinderepithelGrenze an der Portiooberfläche PlattenepithelZylinderepithelGrenze endozervikal Abb. 6.76 a ± c Gestaltwandel der Zervix in verschiedenen Lebensaltern. a Junges Mädchen: Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze endozervikal. b Geschlechtsreife Frau: Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze an der Portiooberfläche. c Senium: Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze endozervikal. ves Wachstum entstehen kann. Zytogenetische Untersuchungen zeigen sowohl bei stärkeren Graden der Dysplasie als auch beim Carcinoma in situ karzinomtypische numerische und strukturelle Abweichungen im Karyotypus der Zellen. Untersuchungen zum natürlichen Verlauf der Zervixdysplasie (Abheilung, Persistenz, Progression) zeigen (Tab. 6.90), dass mit Zunahme des Dysplasiegrades die Abheilung seltener und die Progression zum Karzinom häufiger wird (Löning 2001). n Diagnostik Zytologie München-II- und Bethesda-Klassifikation. Im Vordergrund steht der unter kolposkopischer Sicht entnommene Abstrich von Portiooberfläche und endozervikal. Die Bewertung erfolgt nach dem Schema von Papanicolaou in der Münchener Nomenklatur II (Tab. 6.91, Deutsche Gesellschaft für Zytologie 1998, Nauth 2002). Im angloamerikanischen Bereich ist die BethesdaKlassifikation verbreitet, es erfolgt eine Einteilung nach Plattenepithel bzw. Drüsenepithelveränderungen unklarer biologischer Bedeutung (ASCUS, AGUS) und squa- Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 534 6 Gynäkologie Tabelle 6.90 Natürlicher Verlauf der Zervixdysplasie (Risikokalkulation auf der Basis ¹historischerª Verlaufsuntersuchungen; nach Löning 2001) Low-Grade-Dysplasie High-Grade-Dysplasie (mäûige Dysplasie) High-Grade-Dysplasie (schwere Dysplasie, Cis) Abheilung 50 ± 70 % (57 %) 20 ± 60 % (42 %) 10 ± 70 % (32%) Persistenz 20 ± 40 % (32 %) 30 ± 60 % (35 %) 20 ± 70 % Progression 10 ± 30 % (11 %) (zu Cis) (zum invasiven Ca 1 %) 15 ± 60 % (22 %) (zu Cis) (zum invasiven Ca 5 %) < 5 ± 40 % (> 12%) (zum invasiven Ca) Tabelle 6.91 Münchner Nomenklatur II (Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Zytologie 1997, Nauth 2002) A. Qualität des Abstrichs: Ausreichend ± bedingt ausreichend ± nicht ausreichend. Bei Abstrichen mit bedingt ausreichender oder nicht ausreichender Qualität ist die Ursache hierfür anzugeben. Beispiele für mögliche Ursachen einer bedingt ausreichenden oder nicht ausreichenden Qualität des Abstrichs: zu wenig Zellmaterial, unzureichende Fixierung, schwere degenerative Zellveränderungen, starke Entzündung, stark blutiger Abstrich, starke Zellüberlagerungen, keine endozervikalen Zellen B. Proliferationsgrad (Angabe nach A. Schmitt) C. Mikroorganismen: Döderlein-Flora mit oder ohne Zytolyse, bakterielle Mischflora, Kokkenflora/Gardnerella, Pilze, Trichomonaden, sonstige D. Klassifikation zytologischer Befunde: I Normales Zellbild, dem Alter entsprechend, einschlieûlich leichter entzündlicher und degenerativer Veränderungen sowie bakterieller Zytolyse II Deutlich entzündliche Veränderungen an Zellen des Platten- und zervikalen Zylinderepithels. Zellen aus Regenerationsepithel, unreife metaplastische Zellen, stärkere degenerative Zellveränderungen, Para- und Hyperkeratosezellen. Normale Endometriumzellen, auch nach der Menopause. Ferner spezielle Zellbilder wie Zervizitis, Zellveränderungen bei IUP, Zeichen einer HPV-Infektion ohne wesentliche Kernveränderungen, Zeichen einer Herpes- oder Zytomegalievirusinfektion. Empfehlung: Gegebenenfalls zytologische Kontrolle (II W oder II K), Zeitabstand je nach klinischem Befund ± evtl. nach vorheriger Entzündungsbehandlung oder Aufhellung durch Hormongaben III Unklarer Befund: schwere entzündliche, degenerative oder iatrogene Zellveränderungen, die eine sichere Beurteilung zwischen gut- und bösartig nicht zulassen. Auffällige Zellen eines Drüsenepithels, deren Herkunft aus einem Karzinom nicht sicher auszuschlieûen ist, möglichst mit Hinweis, ob die Zellen endometrialen, endozervikalen oder extrauterinen Ursprungs sind. Empfehlung: Je nach klinischem und kolposkopischem Befund kurzfristige zytologische Kontrollen oder sofortige histologische Klärung III D Zellen einer Dysplasie leichten bis mäûigen Grades (Zeichen einer HPV-Infektion sollten besonders erwähnt werden). Empfehlung: Kolposkopisch-zytologische Kontrolle in 3 Monaten IVa Zellen einer schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ (Zeichen einer HPV-Infektion sollten besonders erwähnt werden) Empfehlung: Kolposkopisch-zytologische Kontrolle und histologische Klärung IV b Zellen einer schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ, Zellen eines invasiven Karzinoms nicht auszuschlieûen. Empfehlung: histologische Klärung V Zellen eines malignen Tumors: ä Zellen eines Plattenepithelkarzinoms; ä Zellen eines Adenokarzinoms, möglichst mit Hinweis, ob endometrialen, endozervikalen oder extrauterinen Ursprungs; ä Zellen sonstiger maligner Geschwülste Empfehlung: histologische Klärung mösen intraepithelialen Läsionen (SIL) low grade bzw. high grade (Wright et al. 2002). In Abb. 6.77 ist der Vergleich beider Systeme dargestellt (Löning 2001). kommen unterschiedliche Faktoren in Betracht. In Tab. 6.92 sind die Ursachen wie die Verbesserungsmöglichkeiten dargestellt. Unzureichende Übereinstimmung von Zytologie und Histologie. Für eine unzureichende Übereinstimmung von zytologischem Befund und histologischer Diagnose Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix 535 zytologischer Befund (in Anlehnung an München II) normales altersentsprechendes Zellbild entzündliche reaktive, regenerative, degenerative, metaplastische Veränderung I Zeichen der HPVInfektion II Zellen einer leichten Dysplasie II Zellen einer mäßigen Dysplasie Zellen einer schweren Dysplasie/ eines Carcinoma in situ (Cis) Zellen einer schweren Dysplasie/ Cis, Zellen eines invasiven Karzinoms nicht auszuschließen Zellen eines malignen Tumors IIID unklarer Befund (schwere entzündliche, degenerative oder iatrogene Veränderungen, die eine sichere Beurteilung nicht zulassen) III München II IIW negativ IIID IVa IVb V negativ Bethesda ASCUS AGUS low-grade SIL high-grade SIL Karzinom Abb. 6.77 Stratifikation der zytologischen Ausstrichbefunde nach München II und Bethesda mit graurasterunterlegtem klinischem Algorithmus. Dunkelblau = keine Maûnahmen, Mittelblau = zytologische Kontrolle, Hellblau = histologische Abklärung. Tabelle 6.92 Ursachen für fehlende Übereinstimmung von zytologischem Befund und histologischer Diagnose und Verbesserungsmöglichkeiten Ursachen für fehlende Übereinstimmung Verbesserungsmöglichkeiten ä mangelhafte Abstrichtechnik Kontaktabstrich endozervikal, evtl. Bürstchen ä Verunreinigung mit Mikroorganismen Wiederholung des Abstrichs nach lokaler antibiotischer Behandlung (z. B. Mysteclin, Fluomycin) ä atrophische Abstriche alter Frauen/ in der Postmenopause Zellaufbau mit lokaler Östrogenbehandlung (z. B. Ovestin Ovula, Orthogynest Creme) ä zu starke Blutbeimengung Abstrichwiederholung wenn Blutung gestillt ist bzw. nach Ende der Menstruation ä autolytischer Zerfall von Tumorzellen meist klinisch erkennbare Karzinome, Zytologie am falschen Ort, zum Beispiel kein endozervikaler Abstrich bzw. Abstrich aus nekrotischem Tumoranteil ohne vitale Zellen ä seltene Tumoren mit geringer Abschilferungstendenz oder mit primär stromawärts gerichtetem Wachstum, so dass die epithelbedeckende Oberfläche wenig verändert wird echte Versager der Zytodiagnostik ä Gewebeentnahme für die histologische Untersuchung zu spärlich ausreichend groûe Gewebebiopsie ä Gewebeentnahme ungezielt, Lokalisation des Maximums der Veränderung in der Biopsie nicht enthalten gezielte Gewebebiopsie nach Lokalisation der Veränderung (Portio: unter kolposkopischer Sicht Biopsie, Endozervix: scharfe Kürettage) Kolposkopie Die Vorgehensweise bei der Kolposkopie ist auf S. 6 beschrieben. Abnorme Befunde werden entsprechend der internationalen kolposkopischen Nomenklatur beschrieben (Hochuli 1996). Der kombinierte Einsatz von Kolposkopie und Zytologie erhöht die Treffsicherheit der Frühdiagnostik, so dass mit der Kombination beider Methoden eine prätherapeutische Diagnose in über 95% der kolposkopisch einsehbaren Veränderungen sichergestellt werden kann (Hochuli 1996). In Tab. 6.93 ist das diagnostische Vorgehen in Abhängigkeit vom zytologisch-kolposkopischen Befund zusammengefasst. Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 536 6 Gynäkologie Tabelle 6.93 Internationale kolposkopische Nomenklatur für die abnormen Befunde (modifiziert nach Seidl 1979, Hochuli 1996) Nicht verdächtig, Biopsie unnötig Verdächtig, Biopsie nötig Mosaik regulär zart ± im Niveau Essigreaktion + irregulär Niveaudifferenz Essigreaktion ++ Vulnerabilität Punktierung regulär Essigreaktion + irregulär Essigreaktion ++ Vulnerabilität Leukoplakie zart, leicht erhaben schollig, papillär Niveaudifferenz essigweiûes Epithel zart ± fast im Niveau Essigreaktion + Niveaudifferenz Essigreaktion ++ Vulnerabilität atypische Gefäûe keine (±) vorhanden (+) interkapilläre Distanz normal verbreitert Erosion Ulkus-Exophyt Histologie Indikation. Eine histologische Klärung suspekter zytologischer und/oder kolposkopischer Befunde, evtl. in Kombination mit Hochrisiko-HPV-Status, ist in den folgenden Fällen indiziert: ä Gruppe IIId persistierend mehr als 2 Jahre, ä Übergang von Gruppe IIId zu Gruppe IVa, ä Primär Gruppe IVa, Gruppe IVb, Gruppe V, ä Gruppe III persistierend trotz vorausgegangener antientzündlicher Lokalbehandlung (z. B. Fluomycin N Tabelle 6.94 Vaginaltabletten) bzw. aufhellender Lokalbehandlung (z. B. Ovestin Vaginalovula). Besondere Beachtung verdient der häufig missinterpretierte Befund ¹Gruppe IIIª; Ursachen für diesen zytologischen Befund können einerseits atrophische Veränderungen und andererseits entzündlich bedingte Läsionen sein. Andererseits können schwerergradige Karzinomrisikoveränderungen bzw. auch ein Karzinom zugrunde liegen. Die weitere umgehende differenzierte Diagnostik und Behandlung ist deshalb unerlässlich. Biopsieverfahren. Zur histopathologischen Klärung stehen unterschiedlich bioptische Verfahren zur Verfügung (S. 13). Knipsbiopsie unter kolposkopischer Sicht, Portioabschabung oder endozervikale Kürettage dienen nur zur diagnostischen Klärung. Im Gegensatz hierzu kann die Konisation als gröûter diagnostischer Eingriff zugleich auch als therapeutische Maûnahme angesehen werden. Der Konus wird in Abhängigkeit vom Lebensalter der Patientin, der zu erwartenden Lokalisation der Präneoplasie, der Form und Gröûe der Zervix sowie der Ausdehnung des iodnegativen Bezirks entsprechend geschnitten (S. 15). ä Vorteil der Messerkonisation ist eine exakte histologische Bewertung der Konusränder, von Nachteil ist die erhöhte Komplikationsrate, im Vordergrund stehen Blutungen, Infektionen und zervikale Stenosen, wobei sekundäre Blutungen bis zu 10 % möglich sind (Griffith et al. 1997). Die Rezidivrate liegt bei 3 ± 6% (Shingleton u. Urr 1995). ä Bei der Laserkonisation ist von Vorteil, dass die Schnittränder blutungsfrei sind ± die histologische Beurteilung der Schnittränder kann allerdings durch Nekrosen beeinträchtigt werden (Winter et al. 2001). Die Rezidivrate ist mit den Ergebnissen der Messerkonisation vergleichbar. ä Bei Schlingenexzision und Schlingenkonisation (Leetz: ¹large loop excision of transformation zoneª, Diagnostisches Vorgehen in Abhängigkeit vom zytologisch/kolposkopischen Befund Zytologie Kolposkopie Diagnostisches Vorgehen Gruppe III unauffällig antientzündliche Behandlung bzw. lokale zytologische Kontrolle 4 ± 6 Tage nach Abschluss der Behandlung Gruppe III auffällig kolposkopisch gezielte Biopsie bzw. Portioabschabung/Zervixkürettage Gruppe III D unauffällig zytologische Kontrolle nach 3 Monaten Gruppe III D wiederholt unauffällig Portioabschabung bzw. Zervixkürettage; falls vom histologischen Befund erforderlich zur weiteren histologischen Klärung bzw. Therapie, sekundäre Konisation Gruppe IVa/ Gruppe IV kein Karzinomverdacht ä ä Gruppe IVa/ Gruppe IV fraglicher Befund ä ä Gruppe V junge Frau: Portioabschabung/Zervixkürettage, falls vom histologischen Befund erforderlich zur weiteren histologischen Klärung bzw. Therapie, sekundäre Konisation alte Frau: Portioabschabung bzw. Zervixkürettage, falls vom histologischen Befund erforderlich zur weiteren histologischen Klärung bzw. Therapie, sekundäre Hysterektomie junge Frau: kolposkopisch gezielte Biopsie, evtl. mit Zervixkürettage, in Abhängigkeit vom histologischen Befund zur weiteren histologischen Klärung bzw. Therapie, sekundäre Konisation alte Frau: kolposkopisch gezielte Biopsie, mit Zervixkürettage, in Abhängigkeit vom histologischen Befund zur weiteren histologischen Klärung bzw. Therapie, evtl. sekundäre Hysterektomie Bröckelentnahme bzw. zusätzliche fraktionierte Kürettage Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix Leep: ¹loop electric excision procedureª) wird die Gröûe der Schlinge entsprechend der Ausdehnung der Veränderung gewählt, und die Schneidetechnik mit Koagulation kombiniert. Eine histologische Bewertung der Schnittränder ist bei Anwendung der richtigen Technik gut möglich (Winter et al. 2001). Die Rezidivrate ist mit der anderer Verfahren vergleichbar. Im Gegensatz zu den genannten Verfahren stellen Elektrokoagulation, Kryokoagulation und Laservaporisation destruierende Maûnahmen dar, die zur Voraussetzung haben, dass eine exakte histologische prätherapeutische Klärung erfolgt war, da das zerstörte Gewebe im Nachhinein nicht mehr für eine histopathologische Untersuchung zur Verfügung steht. Bei Bewertung der Behandlungsergebnisse wird deutlich, dass sowohl mit Kryotherapie als auch mit Laservaporisation ähnliche Behandlungsergebnisse zu erzielen waren, von Vorteil ist bei der Laservaporisation allerdings, dass das Verfahren unter kolposkopischer Sicht deutlich präziser ist. n Therapie Frühe Stromainvasion. Die Diagnose von früher Stromainvasion und Mikrokarzinom ist nur am sorgfältig untersuchten Konisationspräparat möglich. Wurde eine frühe Stromainvasion im Gesunden entfernt und lagen keine histologisch erkennbaren Risikofaktoren (Gefäûbeteiligung) vor, stellt die diagnostische Konisation zugleich die Behandlung dar. Weitere Maûnahmen sind dann nicht erforderlich, eine regelmäûige kolposkopisch-zytologische Kontrolle sollte aber durchgeführt werden. Mikrokarzinom. Bei Mikrokarzinom ist die ± wenn auch seltene ± Möglichkeit einer metastatischen Absiedlung in Lymphknoten zu bedenken. ä Dieses Risiko ist bei einer Invasionstiefe bis zu 3 mm und fehlender Lymphangiosis carcinomatosa äuûerst gering, auf eine Lymphknotenentfernung kann verzichtet werden, es sei denn, im Histologiebefund wird eine Gefäûbeteiligung beschrieben. ä Bei einer Invasionstiefe von 3 ± 5 mm nimmt das Risiko metastatischer Absiedlung in die Lymphknoten zu, d. h. in Verbindung mit der Hysterektomie ist die Lymphonodektomie indiziert, die auch laparoskopisch durchgeführt werden kann (Schneider et al. 1999). Bei jungen Frauen mit Kinderwunsch und im Gesunden entfernten Mikrokarzinom stellt die Konisation in Verbindung mit der pelvinen Lymphonodektomie eine Therapiemöglichkeit dar. Voraussetzung für dieses organerhaltende Vorgehen ist die sorgfältige kolposkopisch-zytologische Kontrolle. Eine Möglichkeit der Erhaltung der Fertilität bei frühem Zervixkarzinom stellt auch die Trachelektomie mit laparoskopischer Lymphonodektomie dar (Schneider et al. 1996). In Tab. 6.95 sind die Therapieoptionen in Abhängigkeit von der Invasionstiefe dargestellt. Tabelle 6.95 Therapeutisches Vorgehen in Abhängigkeit von der Invasionstiefe in den FIGO-Stadien Ia1 und Ia2 FIGO-Stadium Invasionstiefe Therapie I a1 0 ± 1 mm (FSI*) Konisation I a1 1 ± 3 mm (ohne GI**) Konisation, Hysterektomie I a1 1 ± 3 mm (mit GI**) Konisation, Hysterektomie (evtl. pelvine Lymphadenektomie) I a2 3 ± 5 mm (mit/ ohne GI**) Hysterektomie und pelvine Lymphadenektomie bei Wunsch zur Fertilitätserhaltung Konisation und pelvine Lymphadenektomie * FSI = frühe Stromainvasion; ** GI = Gefäûinvasion Da mit der Zunahme der Invasionstiefe sowohl die Rezidivrate als auch die Anzahl verstorbener Patientinnen ansteigt, ist eine exakte morphologische Untersuchung des Konuspräparats bzw. eine sorgfältige zytologisch-kolposkopische Nachkontrolle wichtig! 6.11.3 Zervixkarzinom In 95% der Fälle handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom, in 4% um ein Adenokarzinom, in den restlichen Fällen liegen Mischformen bzw. nicht eindeutig zuzuordnende Karzinome vor. Es wird zwischen reifen, mittel- und unreifen Plattenepithelkarzinomen unterschieden. n Stadieneinteilung und Metastasierung Metastasierung. Bereits bei einem Tumordurchmesser von 1 ± 2 cm ist mit einer lymphogenen Absiedlung in die pelvinen Lymphknoten zu rechnen (Abb. 6.78, Tab. 6.96). Mit Zunahme der Tumorgröûe bzw. Tumorvolumen (Trattner et al. 2001) und fortschreitendem Tumorwachstum steigt die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen an. Am häufigsten werden die Lymphknoten in der Obturatorgrube (76,4%) befallen, eine metastatische Absiedlung in den Bereich der A. iliaca externa liegt bei 62,9 %, in den der A. iliaca communis bei 25,0 %. Metastasen im präsakralen Bereich sind selten (4,3%; Winter et al. 1988). Von Bedeutung ist, dass eine metastatische Absiedlung in die paraaortalen Lymphknoten bei metastasenfreien pelvinen Lymphknoten zu den Ausnahmen zählt. Die Frequenz einer metastatischen Absiedlung in die Ovarien liegt bei unter 1%. Typisch ist der metastatische Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 537 538 6 Gynäkologie Lymphknoten paraaortal Lymphknoten iliakal Lymphknoten parametran Lymphknoten Obturatorgrube Abb. 6.78 Lymphdrainage der Cervix uteri. Tabelle 6.96 Metastasierung in die pelvinen Lymphknoten in Abhängigkeit von der kontinuierlichen Tumorausdehnung (nach Kindermann u. Maaûen 1988) Kontinuierliche Tumorausdehnung auf Zervix beschränkt Zervix und Vagina Zervix und seitliche Grenzzone Zervix, Grenzzone und Vagina Zervix, Grenzzone und Paragewebe gesamt Anzahl der Patientinnen Befall pelviner Lymphknoten 533 (49,2 %) 79 (14,3%) 80 (7,1 %) 35 (43,7%) 265 (23,6 %) 82 (30,9%) 79 (7 %) 33 (41,8%) 147 (13,1 %) 86 (58%) 1124 (100%) 315 (28 %) Abb. 6.79 Zervixkarzinom ± Hydronephrose. mie bzw. Laparoskopie zunehmende Bedeutung (Köhler et al. 2001). n Klinik Befall der Ovarien bei Tumorbefall des Corpus uteri, hier entspricht die Absiedlung in die Ovarien der metastatischen Ausbreitung des Endometriumkarzinoms (S. 550). Stadieneinteilung. Die präoperative Stadieneinteilung erfolgt nach den Kriterien der FIGO (Tab. 6.97) bzw. TNM (2003). Auf die Diskrepanz zwischen klinisch vermuteter und histologischer Tumorausbreitung ist wiederholt aufmerksam gemacht worden ± nur in 60 % der Fälle lag Übereinstimmung vor. Zur Verbesserung der präoperativen Stadieneinteilung kann möglicherweise die MRT beitragen, weil damit Aussagen zur Tumorausbreitung bzw. zum Befall von Nachbarorganen möglich sind. Die CT-Untersuchung des Beckens ist wenig aussagekräftig, einen gröûeren Aussagewert hat sie allerdings, wenn es um die Frage des paraaortalen Lymphknotenbefalls geht. In unklaren Situationen bzw. zur Frage der lokalen Operabilität des Karzinoms hat die Staging-Laparoto- Lokalisation. Zwischen Lebensalter und Tumorreife des Karzinoms bestehen keine statistisch belegbaren Beziehungen, dagegen ist die Lokalisation des Karzinoms vom Alter der Patientin abhängig, d. h. wie bei der alterstypischen Lokalisation der zervikalen intraepithelialen Neoplasie entsteht ein Karzinom bei jungen Frauen meist an der Oberfläche, während es bei älteren Frauen meist endozervikal wächst. Tumorwachstum. Das Karzinom bleibt in seinem Wachstum zunächst auf die Zervix beschränkt. Später kommt es zum parametranen Befall bzw. zu Lymphknotenmetastasen im Bereich der Beckenwand mit Ummauerung der Ureteren; es resultiert eine einseitige oder beidseitige Harnstauungsniere. Das Karzinom wächst im weiteren Verlauf in Richtung Blase und Darm (bullöses Ödem der Blasenschleimhaut), es entsteht eine sekundäre Blasen-Scheiden-Fistel bzw. Rektum-Scheiden-Fistel mit Ausbildung einer Kloake (Abb. 6.79 und Abb. 6.80). Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix 539 Tabelle 6.97 Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms nach den Kriterien der FIGO 2003 Stadium Beschreibung Stadium 0 Präinvasives Karzinom (CIN III, HGSIL) Stadium I Das Karzinom ist streng auf die Cervix uteri begrenzt. (Die Ausdehnung auf das Corpus uteri bleibt unberücksichtigt) Invasives Karzinom, das lediglich mikroskopisch identifiziert wird. Alle makroskopisch erkennbaren Läsionen ± sogar mit oberflächlicher Invasion ± werden den Stadium-I b-Karzinomen zugerechnet. Die Invasion ist begrenzt auf eine gemessene Stromainvasion mit einer maximalen Tiefe von 5 mm und einer Oberflächenausdehnung von £ 7 mm Gemessene Stromainvasion von £ 3 mm in der Tiefe und einer Oberflächenausdehnung von £ 7 mm Gemessene Stromainvasionstiefe von ³ 3 mm und £ 5 mm bei einer Oberflächenausdehnung von £ 7 mm. Die Tiefe der Invasion sollte £ 5 mm, bezogen auf die Epithelbasis der Ausgangsgewebeoberfläche, oder drüsig sein. Der Befall von Gefäûlumina ± venös oder lymphatisch ± sollte die Stadienzuordnung nicht ändern Klinisch erkennbare Läsionen, begrenzt auf die Cervix uteri, oder subklinische Läsionen mit gröûeren Maûen als Stadium I a Klinisch erkennbare Läsionen £ 4 cm Klinisch erkennbare Läsionen ³ 4 cm ä Stadium I a ä ä Stadium I a1 Stadium I a2 ä Stadium I b ä Stadium I b1 Stadium I b2 ä Stadium II ä ä Stadium II a Stadium II b Stadium III ä ä Stadium III a Stadium III b Stadium IV Stadium IVa Stadium IV b Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und bis zum oberen Drittel der Vagina Ohne Infiltration des Parametriums Mit Infiltration des Parametriums Zervixkarzinom breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/oder verursacht Hydronephrose oder stumme Niere Tumor befällt unteres Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder verursacht Hydronephrose oder stumme Niere Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens Fernmetastasen Abb. 6.80 Zervixkarzinom ± Kloakenbildung. Symptome. Typisch für das klinische Karzinom sind Blutungen beim Verkehr (Kontaktblutungen), Schmerzen und im späteren Stadium bei zerfallendem Tumor fötider Ausfluss. Im Gegensatz zum klinischen Karzi- nom liegen bei Mirkrokarzinom bzw. Carcinoma in situ keine typischen Beschwerden vor. Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 540 6 Gynäkologie n Diagnostik a Zwischen dem nur histologisch zu diagnostizierenden ¹Mikrokarzinomª und dem schon mit bloûem Auge erkennbaren ¹Makrokarzinomª finden sich alle Übergänge (S. 537). Bei einem Makrokarzinom reicht die Bröckelentnahme aus. Eine Konisation bei makroskopischem Karzinomverdacht sollte im Hinblick auf Blutungsrisiko, Infektion und mögliche Tumorverschleppung unterbleiben. Diagnostikprogramm bei Verdacht auf klinisches Zervixkarzinom ä ä ä ä ä ä ä ä ä ä gynäkologische Untersuchung, gezielte Gewebeentnahme, Ultraschall, intravenöses Pyelogramm, Zystoskopie, Rektoskopie, Röntgenaufnahme des Thorax, evtl. CT, evtl. MRT, evtl. Staging-Laparoskopie bzw. Laparotomie. b n Therapie Im Vordergrund der Behandlung des Zervixkarzinoms steht die Operation allein oder in Kombination mit einer Strahlentherapie. Dabei wird das therapeutische Vorgehen vom klinischen Stadium abhängig gemacht (Abb. 6.81). Operative Behandlung des Zervixkarzinoms Abdominale Operation. Die Operation des Zervixkarzinoms umfasst (Abb. 6.82): ä abdominale Operation nach Wertheim-Meigs, Entfernung von Uterus mit Scheidenmanschette, parametranem Gewebe (Radikalität der Entfernung von parametranem Gewebe und Parakolpium richtet sich nach der Gröûe des Karzinoms und dem hierbei zu erwartenden Tumorbefall) und pelvinen Lymphknoten, keine obligatorische Entfernung der Ovarien bei jungen Frauen, ä in Abhängigkeit vom pelvinen Lymphknotenstatus zusätzliche paraaortale Lymphonodektomie. Trotz der Ausdehnung des Eingriffs ist die Anzahl der intra- und postoperativen Komplikationen wegen verbesserter Anästhesie- und Operationsbedingungen nur gering (Letalität bei über 1000 operierten Patientinnen 1%). Komplikationen. Mit einem irreversiblen Lymphödem der unteren Extremitäten ist bei etwa 5% der operierten Patientinnen infolge der Lymphonodektomie zu rechnen. Die Häufigkeit einer postoperativ zu beobachtenden Lymphozele liegt bei über 10 %, die Häufigkeit beider Komplikationen kann durch die Entfernung des Sentinel-(Wächter-)Lymphknotens reduziert werden. Abb. 6.81 a, b Prinzip der erweiterten abdominalen Hysterektomie. a Operationssitus. b Operationspräparat. Konzept des Sentinel-Lymphknotens. Mit Entfernung des Sentinel-Lymphknotens kann evtl. die Anzahl der zu entfernenden Lymphknoten reduziert und die Empfindlichkeit des Tumorzellnachweises verbessert werden. Erste Ergebnisse einer Multicenterstudie zur Evaluierung des Sentinel-Lymphknotenkonzepts ergeben eine Detektionsrate bei Verwendung von Patentblau von 76%, bei der Verwendung von radioaktiv markiertem Albumin von 89%, bei Kombination beider Marker von 92% (Köhler et al. 2001). Aufgrund der Komplexität der Lymphabflussgebiete sowie der problematischen Zugänglichkeit des Primärtumors für die Tracer-Applikation ist es bisher unklar, ob das Sentinel-Node-Mapping für das Zervixkarzinom valide und praktikabel ist (Kühn et al. 2001). SLN konnten in der AGO-Multicenterstudie bei der Mehrzahl von Patientinnen detektiert werden. HPV-RNA kann in histologisch tumorfreien Lymphknoten nachgewiesen werden und könnte als prognostischer Faktor dienen (Altgassen et al. 2003). Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix Abb. 6.82 a, b Therapeutisches Vorgehen im FIGO-Stadium Ib1 bis IIa (a) bzw. im Stadium IIb (b; nach Heilmann u. Kreienberg 2001). abdominale Operation, Entfernung von Uterus mit Scheidenmanschette, parametranem Gewebe und Parakolpium pelvine Lymphonodektomie nodal positiv nodal negativ paraaortale Lymphonodektomie radikale Hysterektomie Piver Klasse II – III nodal positiv a palliative Therapie – OP? – Radiatio – experimentelle Therapien nodal negativ Risikofaktoren positiv Risikofaktoren negativ adjuvante Radio-/ Chemotherapie Ø radikale Hysterektomie Piver Klasse II – III adjuvante Radio-/ Chemotherapie abdominale Operation nach Wertheim-Meigs, Entfernung von Uterus mit Scheidenmanschette, parametranem Gewebe und Parakolpium pelvine Lymphonodektomie nodal positiv nodal negativ paraaortale Lymphonodektomie radikale Hysterektomie Piver Klasse II – III nodal positiv b palliative Therapie – OP? – Radiatio – experimentelle Therapien nodal negativ radikale Hysterektomie Piver Klasse II – III adjuvante Radio-/ Chemotherapie Vaginale Operation. Bei Patientinnen mit operablem Zervixkarzinom wird die Möglichkeit einer erweiterten vaginalen Operation in Kombination mit einer laparoskopischen Lymphonodektomie diskutiert. Als Vorteil wird das intraoperative Lymphknoten-Staging und der Erhalt von motorischer Blasenfunktion bei hoher Radikalität angesehen. Endgültige Behandlungsergebnisse stehen noch aus (Köhler et al. 2001, Schneider et al. 2001, Köhler et al. 2002). Eviszeration, Exenteration. Bei fortgeschrittenem, aber noch operablem Stadium des Karzinoms kommt die Eviszeration oder Exenteration infrage, sofern zwischen Beckenbindegewebe und Beckenwand eine Operationsebene besteht und nicht durch das Karzinom hindurch operiert wird. Bei der vorderen Eviszeration wird zusätzlich zum inneren Genitale die Blase entfernt, bei der hinteren Eviszeration die befallenen Anteile des Rektosigmoids. Gelingt es nicht, einen Rektumstumpf für eine Anastomosierung der Darmkontinuität zu erhalten, ist die Anlage eines Anus praeter naturalis erforderlich. Bei Befall von Blase und Darm, aber vorhandener Operationsebene kommt die totale Exenteration adjuvante Radio-/ Chemotherapie infrage. In den letzten Jahren konnten erhebliche Fortschritte im Rahmen der Rekonstruktion bei Harnableitung, Versorgung des Beckenbodens und evtl. Anlage einer Neovagina erzielt werden. Strahlen- bzw. Chemotherapie Indikation. Die Indikation für eine postoperative Bestrahlung mit oder ohne Chemotherapie wird nicht einheitlich gestellt, sie folgt unter der Vorstellung der lokalen Sanierung. Bei Patientinnen mit im Gesunden entferntem Karzinom und fehlenden Risikofaktoren (Lymphknotenmetastasen) kann auf eine Bestrahlungsbehandlung verzichtet werden. Die Indikation zur Nachbestrahlung wird dann gestellt, wenn Lymphknotenmetastasen nachweisbar waren oder ein High-Risk-Tumor mit erhöhtem lokalen Rezidivrisiko vorliegt (Wulf u. Flentje 1999). Zur Frage der adjuvanten Chemotherapie ergibt sich aus bisher vorliegenden Daten, dass ein Benefit in bestimmten Hochrisi- Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 541 542 6 Gynäkologie Abb. 6.83 Behandlungsschema für die simultane Radiochemotherapie als definitive Behandlung des Zervixkarzinoms. externe RT 1,80 Gy/Tag HDR-Brachytherapie 7 Gy Cisplatin 40 mg/m2 1 5 10 15 20 [Tage] 25 30 35 kosituationen in den Stadien Ib und IIa weder auszuschlieûen noch zu beweisen ist (Möbus et al. 2001). schluss einer bei diesen Patientinnen typischen Metastasierung notwendig. Konzept. Eine primäre kombinierte Strahlentherapie ist bei Patientinnen mit fortgeschrittenem, nicht operablem Zervixkarzinom indiziert. Die Gesamtdosis der externen Bestrahlung muss mindestens 45 ± 50 Gy betragen, so dass in Kombination mit der Brachytherapie eine Dosis von 50 Gy an der Beckenwand erreicht wird. Der Zervixtumor sollte zusätzlich mit Brachytherapie zur Dosisaufsättigung behandelt werden, kleinräumige Pulsbestrahlungen mit externer Therapie kommen bei regionären Lymphknotenmetastasen oder im Stadium IVa in Betracht (Dunst u. Hänsgen 2001). Zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse kommt eine zusätzliche Chemotherapie infrage: Medikament der Wahl ist Cisplatin, das einmal pro Woche (in einer Dosis von 40 mg/m2) über insgesamt 6 Wochen gegeben wird (Dunst u. Hänsgen 2001). Rezidivbehandlung. Zur Behandlung des Rezidivs besteht bei operierten Patientinnen die Möglichkeit einer Strahlentherapie, bei primär bestrahlten Patientinnen gehen Strahlendosis und zeitlicher Abstand zur Primärbehandlung in die Kalkulation einer möglichen Rezidivbestrahlung ein. Mit dieser Rezidivbestrahlung ist ein Palliativerfolg, selten eine Dauerheilung zu erzielen. Eine chemotherapeutische Behandlung des Rezidivs bzw. der Fernmetastasierung ist von begrenztem Wert. Cisplatin ist auch in der palliativen Situation die wichtigste Substanz, die Ansprechrate liegt im Durchschnitt bei 20 %, das progressionsfreie Intervall beträgt 4 ± 6 Monate (Park u. Thigpen 1993). Vorgehen. Nach CT-Planung wird perkutan bestrahlt, die Gesamtdosis beträgt 45 ± 50 Gy und wird auf 5 Wochen verteilt, wobei die Einzeldosis 1,8 ± 2 Gy beträgt. Die Gesamtbehandlungszeit sollte maximal 7 Wochen betragen. Die Brachytherapie als intrakavitäre Kontaktbehandlung (Afterloading, Iridium) wird auf 5 Fraktionen à 7 Gy im wöchentlichen Abstand verteilt. Gegebenenfalls wird Cisplatin simultan in einer Dosis von 40 mg/m2 (einmal pro Woche über 6 Wochen) gegeben (Abb. 6.83, Dunst u. Hänsgen 2001). Nachsorge und Rezidive Nachsorge. Aufgabe der Nachsorge ist die frühzeitige Erkennung eines Rezidivs bzw. von Metastasen und behandlungsbedingten Folgeveränderungen. Das risikoadaptierte Nachsorgeprogramm umfasst 3-monatliche Untersuchungsintervalle im 1. und 2. Jahr, während ab dem 5. Beobachtungsjahr jährliche Kontrollintervalle ausreichend sind, da nach 5 Jahren nur noch selten mit einem Karzinomrezidiv zu rechnen ist. Apparativ wird die gynäkologische Untersuchung durch Vaginalultraschall bzw. eine abdominale Sonographie ergänzt. Eine CT- bzw. MRT-Untersuchung kommt nur bei spezieller Fragestellung infrage. Bei einer Haemangiosis carcinomatosa mit Gefahr der hämatogenen Streung ist eine regelmäûige Röntgenuntersuchung der Lunge zum Aus- Gravidität und Zervixkarzinom Das diagnostisch-therapeutische Vorgehen bei zytologisch-kolposkopisch verdächtigem Portiobefund in der Gravidität ist in Abb. 6.84 dargestellt. Mikrokarzinom und invasives Karzinom erfordern eine stadiengerechte Behandlung. Die Überlebensraten von schwangeren Frauen mit Zervixkarzinom im Stadium Ib und II korrelieren mit dem Stadium der Erkrankung und nicht mit dem Alter der Gravidität. Der Entbindungsmodus hat keinen Einfluss auf die Überlebensrate, bei vaginaler Entbindung ist die seltene Komplikation einer metastatischen Absiedlung in die Episiotomie zu berücksichtigen. Bei der Seltenheit des Zusammentreffens von Zervixkarzinom und Gravidität sind allgemein gültige Richtlinien nur schwer festzulegen: ä Bei Frauen mit operablem Zervixkarzinom im 1. und frühen 2. Trimenon ist die erweiterte abdominale Hysterektomie mit Lymphonodektomie und Belassung des nicht lebensfähigen Fetus in utero indiziert. ä Im 3. Trimenon wird bei lebensfähigem Kind die umgehende Sectio mit anschlieûend erweiterter abdominaler Hysterektomie und Lymphonodektomie durchgeführt. Operationsrisiko und Morbidität des Eingriffs unterscheiden sich nicht von Operationen bei nicht schwangeren Frauen. ä Problematisch bleibt das Vorgehen im späten 2. Trimenon bei noch nicht lebensfähigem Kind, hier ist nur individuell zu entscheiden, ob die Lebensfähig- Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG 6.11 Tumoren der Zervix 543 Abb. 6.84 Vorgehen bei zytologisch-kolposkopisch verdächtigem Portiobefund in der Gravidität. verdächtiger zytologischer-kolposkopischer Abstrich (HPV „low risk“ „high risk“) Biopsie unter kolposkopischer Sicht keine Invasion fragliche Invasion wiederholter zytologischer Abstrich im Abstand von 6 – 8 Wochen Konisation Mikroinvasion keine Progression Progression invasives Karzinom Mikrokarzinom Zuwarten, postpartale Abklärung Tabelle 6.98 5-Jahres-Überlebensrate nach operativer Therapie des Zervixkarzinoms in den FIGO-Stadien I b bis II b 5-Jahres-Überlebensrate* % (minimal ± maximal) FIGO-Stadien (jeweils N0+N+) Ib II a II b 87 (70,1 ± 93,5) 71 (37,7 ± 94,6) 69 (59 ± 78,3) FIGO-Stadien (nur N+) Ib II b 56 (28 ± 73) 17,4 * ausgewertet sind die Überlebensraten für das jeweilige FIGO-Stadium, unabhängig vom pelvinen Lymphknotenbefall keit des Kindes bzw. Induktion der Lungenreife nach Cortisongabe (2 12 mg Celestan i. v.) abgewartet werden darf oder ob die umgehende Sectio mit anschlieûender erweiterter abdominaler Hysterektomie und Lymphonodektomie erforderlich ist. Postpartal wird umgehend die erweiterte abdominale Hysterektomie mit Lymphonodektomie vorgenommen. ä Bei Frauen mit fortgeschrittenem nicht operablem Zervixkarzinom ist nach Entleerung des Uterus die primäre kombinierte Strahlentherapie indiziert. n Prognose Ergebnisse. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach operativer Therapie des Zervixkarzinoms der Stadien Ib ± IIIb in Abhängigkeit von den FIGO-Stadien sind in Tab. 6.98 zusammengestellt (Heilmann u. Kreienberg 2001). Literatur Altgassen C, Gottschild D, Dürst M, Schneider A. Detektion des Sentinel-LymphknotensbeiPatientinnenmitZervixkarzinom. Prospektive klinische Multicenterstudie zur Detektion des Sentinel-Lymphknotens bei Patientinnen zur Operation eines Zervixkarzinoms. 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Typisch ist das Auftreten in der Perimenopause in Verbindung mit der hormonellen Umstellung. n Lokalisation und Histologie Typischerweise sind Polypen im Fundus des Cavum uteri lokalisiert und häufig multipel. Stromaeinblutungen und partielle Nekrosen als Folge ungenügender Gefäûversorgung sind typisch. Endometriumpolypen gelten nicht als Präkanzerose. Mit einer malignen Entartung ist mit einer Häufigkeit von unter 1% zu rechnen, in der Postmenopause kommt jedoch nicht selten ein Endo- metriumkarzinom gleichzeitig vor. Eine eindeutige histologische Klärung ist deshalb gerade bei diesen Patientinnen notwendig. n Klinik Führendes Symptom sind Schmierblutungen bzw. Blutungen in der Postmenopause. Bei groûen gestielten Polypen können auch wehenartige Schmerzen eintreten. Besonders in der Postmenopause weisen Korpuspolypen typisch zystisch erweiterte Drüsen auf (Matronenadenom). n Diagnostik und Therapie Vaginalsonographisch bietet sich ein typisches Bild (s. S. 10). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung vom Endometriumkarzinom ist nur durch die Kürettage möglich. Blutende breitbasige Korpuspolypen können unter hysteroskopischer Sicht entfernt werden. Die fraktionierte Kürettage ermöglicht einerseits die Diagnose und stellt andererseits die Behandlung dar. Rezidive sind häufig. Während der Gravidität sind ein Drittel der Polypen funktionell aktiv und bilden drüsenarme ¹Stromatosenª bzw. ¹Deziduosenª mit typischer schwangerschaftsbedingter dezidualer Umwandlung des Stromas. Eine Behandlung erübrigt sich. Myome Das Uterusmyom ist der weitaus häufigste Tumor des weiblichen Genitale. Ab dem 30. Lebensjahr sind etwa ein Fünftel, ab dem 50. Lebensjahr mehr als ein Drittel aller Frauen betroffen. Ganz überwiegend treten Myome im Corpus uteri auf, das Verhältnis von Korpus zu Zervix beträgt 10 : 1. Entstehung und Wachstum erfolgt unter Östrogeneinfluss. n Histologie Charakteristika. Histologisch handelt es sich um eine benigne Neubildung glatter Muskulatur mit begleitendem Bindegewebe (Leiomyom). Je nachdem, welche Gewebskomponente überwiegt, werden Myome, Myofibrome oder Fibrome unterschieden. Die so genannte ¹Myomkapselª kommt durch Druckatrophie der äuûeren Schichten des Myoms und der umgebenden Wandmuskulatur zustande. Es handelt sich nicht um eine echte Kapselbildung. Bedingt durch das Wachstum in rundlichen Ballen und die beschriebene ¹Myomkapselª lassen sich Myome operativ gut ausschälen. Die Rate maligner Entartung von Myomen (Leiomyosarkom) liegt unter 0,5 %. Komplikationen. Bei Gröûenzunahme von Myomen kommt es als Folge unzureichender Gefäûversorgung zu Durchblutungsstörungen mit unterschiedlich ausgeprägten regressiven Veränderungen. Im Vordergrund steht die Myomerweichung mit Ausbildung von zystischen Hohlräumen bzw. hyaliner oder fettiger Degene- Baltzer/Friese/Graf/Wolff, Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131291516), 2004 Georg Thieme Verlag KG
