24.11.2015
Schilddrüsenknoten – Prävalenz
Fortbildung Pathologie, 24.11.15
Schilddrüsenknoten
–
Autopsie/
Sonographie
wann und wie abklären?
ca. ⅔ <1cm
Fabian Meienberg
klinisch
Mazzaferri E, NEJM, 1993
Schilddrüsenknoten – klinische Bedeutung
• Lokale Probleme
Schilddrüsenknoten – Ursachen
• Differenziertes SD-Karzinom - 95%
– Probleme mit Schlucken/Atmen
– Druckgefühl
– Heiserkeit
5-15%
– Papilläres SD-Karzinom - 85%
– Follikuläres SD-Karzinom - 10%
Knoten
>1cm
• Medulläres SD-Karzinom - 3%
• Anaplastisches SD-Karzinom - 1%
• Hyperthyreose
TSH?
•
•
• Malignität
SD-Lymphom
Metastasen
85-95%
• Struma-Knoten
• Adenome
• Zysten
– 5-15% aller Knoten >1cm
– Risiko unabhängig ob Knoten palpabel oder nicht
•
Schilddrüsenkarzinome - Prognose
Hashimoto-Thyreoiditis
Schilddrüsenknoten – Abklärung
• Papilläres SD-Karzinom (PTC) – 85%
– Mortalität 1-2% nach 20 J.
– 10 J.-Überleben bei Lungenmetastasen: 30-50%
– Mikrokarzinom (<1cm): in Autopsien bei 5-30%; 10% LK-Metastasen
• Follikuläres SD-Karzinom (FTC) – 10%
– Mortalität 10-20% nach 10 J.
• Medulläres SD-Karzinom – 3%
– Mortalität 25-50% nach 10 J.
– in ca. 20% i.R. MEN2
maligne
Malignität
• Anaplastisches SD-Karzinom – 1%
– äusserst aggressiv, bei ED in 90% Organ-überschreitend
– medianes Überleben 5 Mte
Man stirbt häufig mit, aber selten an Schilddrüsenkrebs!
gutartig
FNP
UpToDate-2014; Brito J, BMJ, 2013
1
24.11.2015
Feinnadelpunktion - Befunde
Häufigkeit
5-7 %
65-70 %
5%
Kategorie (Bethesda-Klassifikation)
Schilddrüsenknoten – Abklärung
Malignität (%)
Prozedere
I. Nicht-diagnostisch
1-4
erneute FNP
II. Gutartig
0.3
Follow-up
III. Atypie / follikuläre Läsion
unklarer Signifikanz
5-15
erneute FNP
15-30
Chirurgie,
SD-Szintigraphie
20%
6-10 %
IV. Follikuläre Neoplasie
6-10 %
V. Malignitäts-verdächtig
60-75
Chirurgie
VI. Maligne
97-99
Chirurgie
5%
• … für SD-Karzinom?
• … für MEN-2, familiäre adenomatöse Polyposis (FAP),
Cowden-Syndrom, …?
• Klin.Untersuchung:
Cibas E, Am J Clin Patho, 2009
Kamran S, JCEM, 2013
UpToDate - 2014
Schilddrüsenknoten – Abklärung (2)
• Labor:
Nose V, Modern Pathology, 2011
Cooper D et al. - ATA Guidelines, Thyroid, 2009
Schilddrüsenknoten – Abklärung (3)
• Sonographie:
– TSH
–
– Hinweise für Wachstum? Heiserkeit?
– St.n. Kopf/Hals- oder Ganzkörper-Bestrahlung?
– pos. FA …
– harte, fixierte Masse
– zervikale Lymphadenopathie
FNP bei 100 Pat.
→ 25 Pat. Chirurgie
- Malignität bei 50%
• Anamnese:
– Knoten (+/-, Anzahl)?
– Grösse?
– Lymphadenopathie?
– Morphologie?
• ↓TSH→ Szintigraphie
Calcitonin - Marker für medulläres SD-Karzinom
• kontrovers diskutiert! (Problem: niedrige Spezifität)
• Szintigraphie:
• USA, Boston
• retrospektive Kohortenstudie
• 4955 Pat., 1995-2009
FNP je nach Grösse/ Morphologie.
Schilddrüsenkarzinom –
Tumorgrösse und Metastasierung
• Sonographie, FNP bei DM >1cm
92% PTC
Patienten mit mehreren SD-Knoten
haben das selbe Malignitäts-Risiko
wie Pat. mit einem Knoten.
Operierte Pat.
• n=366: Papilläres SD-Karzinom (PTC)
• n=134: Folllikuläres SD-Karzinom (FTC)
74% PTC
Kamran S, JCEM, 2013
Machens A, Cancer, 2005
2
24.11.2015
Schilddrüsenkarzinom –
Tumorgrösse und Metastasierung
Schilddrüsenknoten – Abklärung (3)
• Sonographie:
– Knoten +/-?
– Grösse?
– Lymphadenopathie?
– Morphologie?
Operierte Pat.
• n=366: PTC
• n=134: FTC
Machens A, Cancer, 2005
↑Malignitäts-Risiko:
-
↓Malignitäts-Risiko:
-
rein zystischer Knoten
>50% spongiformer Anteil
Hyperechogenität
grobe Verkalkungen
…
Indikation zur Feinnadelpunktion (FNP)
• … grundsätzlich bei Knoten > 1-1.5cm.
• hypocheogen >1cm
• iso-/hyperechogen: > 1-1.5cm
zervikale Lymphadenopathie
dokumentiertes Wachstum
Hypoechogenität
↑ zentral vaskularisiert
unregelmässiger Rand
inkompletter Halo
Mikrokalzifikationen
höher als breit (transversale Ebene)
Indikation zur Feinnadelpunktion (FNP)
• … grundsätzlich bei Knoten > 1-1.5cm.
• hypocheogen >1cm
• iso-/hyperechogen: > 1-1.5cm
• Ausnahmen:
• Ausnahmen:
FDG-PET positiv:
↑Risiko für Malignität (27-42%)
- zervikale Lymphadenopathie:
→ immer FNP
- Hochrisiko-Konstellation:
- FA, St.n. Radiatio, FDG-PET pos.
→ FNP bei >5mm
(+/- sonogr. Kriterien?)
AACE/AME/ETA Guidelines, Endocr Pract, 2010
Cooper D et al. - ATA Guidelines, Thyroid, 2009
AACE/AME/ETA Guidelines, Endocr Pract, 2010
Cooper D et al. - ATA Guidelines, Thyroid, 2009
- rein zystischer Knoten:
→ keine diagn. FNP
- zystisch-solider Knoten:
→ FNP bei >1.5-2cm
- spongiformer Knoten:
→ FNP bei >2cm
• Alter/Co-Morbidität?
• Dynamik?
3
24.11.2015
Thyroid cancer in the US –
Incidence and Mortality, 1975-2009
Key points
• Schilddrüsenknoten sind häufig, ca. 5-15% sind maligne.
• Abklärung mittels FNP bei DM >1-1.5cm
– Vorselektion mittels TSH, Sonographie, Gesamtkonstellation
• Dilemma der modernen Medizin
– histologisch maligne ≠ klinisch maligne
– kein zuverlässiger Marker hinsichtlich Spontanverlauf
– Sonographische Nachkontrollen als Alternative zur
Thyreoidektomie (?)
x3
prakt. ausschl. papilläres SD-Ca
- davon 49% ≤ 1cm,
- 87% ≤ 2cm
• Keine unreflektierte Sonographie der Schilddrüse!
0.5/100 000
Brito J, BMJ, 2013
Schilddrüsenknoten 1980-2015
Key points
• Schilddrüsenknoten sind häufig, ca. 5-15% sind maligne.
• Abklärung mittels FNP bei DM >1-1.5cm
– Vorselektion mittels TSH, Sonographie, Gesamtkonstellation
• Dilemma der modernen Medizin – aktuell Overdoing
– histologisch maligne ≠ klinisch maligne
– kein zuverlässiger Marker hinsichtlich Prognose
• Keine «unreflektierte» Sonographie + FNP der Schilddrüse!
•
Inzidentalom
Sonographische Nachkontrolle als Alternative zur FNP!
(z.B. bei Inzidentalom <2cm)
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