Onkologische Dokumentation - Nachsorge

Onkologische Dokumentation
- Nachsorge Mammakarzinom –
Pat.
(Name):.................................................. Geb.-Datum: ..................... Diagn.: Mammakarzinom
Einwilligung zur Datenspeicherung ist vorhanden
Einwilligung widerrufen (Daten werden gelöscht)
Untersuchungsdatum: ..........................
Pat. erschien planmäßig
nicht planmäßig
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I. Fortdauer des tumorfreien Intervalls
nein, bitte weiter bei II.
ja
Symptome:
keine
moderat
(Alltag nicht eingeschränkt)
schwer
(therapiebedürftig, einschränkend)
Die Symptome sind bedingt durch:
Mammakarzinom /z.B. psych. Dekompensation)
Therapiefolgen (z.B. Lymphödem)
nicht durch Mammakarzinom / Therapie bedingt
Ursache unklar
zusätzliche Angaben: engmaschig kontrollbedürftiger Befund:
derzeit laufende adjuvante Therapie:
II. Rezidiv nach tumorfreiem Intervall
Rezidivdiagnose durch:
ja
Chemo
nein
endokrin
andere
nein, bitte weiter bei III.
ja
(ggfls. Mehrfachauswahl)
Rezidivlokalisation:
Lokalrezidiv Brust / Thoraxwand
regionäres Rezidiv Lymphknoten
contralaterales Mammakarzinom
Fernmetastasen
Symptome / Anamnese
körperliche Untersuchung
Laboruntersuchung
apparative Untersuchung
Cytologie / Histologie
zusätzliche Angaben: Rezidivdatum: ..................... /TT/MM/JJJJ)
Zweittumor: ............................................... (bitte Diagnose eintragen)
III. Betreuung bei manifester Tumorerkrankung
Tumor ist gegenüber Voruntersuchung
unverändert
gebessert
progredient
nicht beurteilbar
ja
nein, bitte weiter bei IV.
aktuelle Therapie:
keine
endokrine Ther.
Chemotherapie
andere: .....................................................
IV. Abschlusserhebung
Beendigung der Nachsorge wegen:
Wunsch der Patientin
Pat. nicht mehr erschienen / verzogen / unbekannt
oder:
Pat. verstorben (am.....................................)
zuhause verstorben
in Hospiz / Pflegeeinrichtung verstorben
in Klinik verstorben
Todesursache:
tumorbedingt
therapiebedingt
tumorunabhängig
unbekannt / unsicher
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Absender/Praxisstempel