Literatur Sonstige spezifische

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Sonstige spezifische
Persönlichkeitsstörungen
Ergänzend zu den acht dargestellten Persönlichkeitsstörungen, die in die ICD-10-Klassifikation offiziell aufgenommen wurden, können weitere spezifische Persönlichkeitsstörungen kodifiziert werden (F60.8). Hier sind
insbesondere die schizotypische und die narzisstische
Persönlichkeitsstörung, die im amerikanischen Klassifikationssystem ausgeführt werden, wegen ihrer hohen
klinischen Bedeutung hinzuzufügen.
4.9
Schizotypische Persönlichkeitsstörung
Sabine C. Herpertz
4.9.1 Definition
Die DSM-Klassifikation beschreibt mit der schizotypischen Persönlichkeitsstörungskategorie sonderlinghafte
Menschen mit erheblichen sozialen und zwischenmenschlichen Defiziten und extremer sozialer Ängstlichkeit, die einen fließenden Übergang zu paranoiden Befürchtungen zeigt.
Das aktuelle Konzept der schizotypischen Persönlichkeitsstörungen greift traditionelle Vorstellungen von
einem Zwischengebiet (borderline) zwischen krankhaften seelischen Zuständen und persönlichen Eigentümlichkeiten auf. Kraepelin stellte insbesondere ein Grenzgebiet zwischen einer kleinen Gruppe auffälliger Persönlichkeiten und der Dementia simplex heraus, die er in der
8. Aufl. seines Lehrbuches als unterentwickelte Fälle,
Formes frustes einer Dementia simplex betrachtete
(Kraepelin 1913, S. 947). Bleulers diagnostische Kategorie
einer latenten Schizophrenie wird bis heute zuweilen auf
Menschen mit merkwürdigem, exzentrischem Verhalten
angewandt. Besondere Bedeutung erhielt das Konzept
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4.9 Schizotypische Persönlichkeitsstörung
4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen: Diagnose, Ätiologie und Psychotherapie
der pseudoneurotischen Schizophrenie von Hoch und Polatin (1949), das eine untypische Form der Schizophrenie
beschrieb und durch spezifische diagnostische Merkmale
charakterisiert war. Diese umfassten sowohl primäre
Symptome, die in Anlehnung an die Grundsymptome
Bleulers mit Autismus, Ambivalenz, Störungen des Denkens und der Affekte benannt wurden, sowie sekundäre
Symptome, die neurotischen Merkmalen entsprachen
und das variationsreiche klinische Bild ausmachten (insbesondere generalisierte Angstzustände und hypochondrische Befürchtungen). In Verlaufsuntersuchungen stellten Hoch et al. (1962) fest, dass 20% der Patienten später
eine schizophrene Psychose entwickelten. Die genannten
sekundären Symptome von Hoch et al. (1962) gingen in
psychoanalytische Konzepte des Borderline-Syndroms
ein, so bei Kernberg (1967), Grinker et al. (1968) und
Rohde-Dachser (1979). Allerdings wurde von den Vertretern der Psychoanalyse nicht die Einschätzung übernommen, bei den Borderline-Patienten handele es sich eigentlich um Schizophrene im Gewand der Neurose. Alle
diese Entwürfe eines Borderline-Syndroms betreffen den
Übergangsbereich zu den Schizophrenien und sind Vorläufer des heutigen DSM-IV-Konzeptes der schizotypischen Persönlichkeitsstörung (nicht aber der BorderlinePersönlichkeitsstörung).
Diagnosekriterien der schizotypischen
Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV
Ein tief greifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet
ist. Weiterhin treten Verzerrungen der Wahrnehmung
oder des Denkens und eigentümliches Verhalten auf. Die
Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und zeigt
sich in verschiedenen Situationen. Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn),
2. seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte,
die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppe übereinstimmen (z. B. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie oder an den „sechsten Sinn“; bei Kindern und
Heranwachsenden bizarre Phantasien und Beschäftigungen),
3. ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen,
4. seltsame Denk- und Sprechweise (z. B. vage, umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp),
5. Argwohn oder paranoide Vorstellungen,
6. inadäquater oder eingeschränkter Affekt,
7. Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig,
8. Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer
Verwandten ersten Grades,
9. ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängt.
Fazit für die Praxis
Die schizotypische Persönlichkeitsstörung beschreibt
(im Gegensatz zur Borderline-Persönlichkeitsstörung)
am ehesten einen Übergangsbereich zwischen Persönlichkeitsauffälligkeiten und schizophrenen Erkrankungen.
4.9.2 Klassifikation
Die schizotypische Persönlichkeitsstörung wird nur im
DSM-IV unter die Persönlichkeitsstörungen subsumiert.
Im ICD-10 finden sich dagegen ähnliche Merkmale im F2Kapitel bei den schizophrenen und wahnhaften Störungen in Form der schizotypen Störung und z. T. auch bei
der Beschreibung der sog. Schizophrenia simplex.
4.9.3 Epidemiologie und Risikogruppen
Die wenigen vorliegenden Feldstudien verweisen auf
Prävalenzdaten in der Allgemeinbevölkerung bis zu 3%.
Oft zeigen sich schon in der Kindheit Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von sozialen Ängsten, Sensitivität und
skurrilem Verhaltensstil, so dass diese Kinder nicht selten
Hänseleien auf sich ziehen. Ein erhöhtes Risiko haben
Verwandte ersten Grades von schizophrenen Patienten.
4.9.4 Ätiologie und Risikofaktoren
Biologische Faktoren
Insgesamt hat die empirische Forschung eine Vielzahl
von Befunden erbracht, die die (biologische) Nähe zur
Schizophrenie nahe legen. Sowohl Familien- und Zwillingsuntersuchungen (Kendler et al. 1984, Battaglia et al.
1995) als auch Studien über schizophrene „Marker“ aus
der Schizophrenieforschung (Störungen der Augenfolgebewegungen, der Aufmerksamkeit und anderer kognitiver Funktionen sowie psychophysiologische Reaktionsmaße) sprechen für eine enge Verwandtschaft mit schizophrenen Erkrankungen. Schließlich legen auch Befunde aus struktureller und funktioneller Bildgebung nahe,
dass es sich bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung um eine schizophrene Spektrumerkrankung handelt (Buchsbaum et al. 1997, Siever et al. 1993).
Psychosoziale Faktoren
Im Sinne des Diathese-Stress-Modells ist eine Zunahme
der Symptomatik bei hohen sozialen Anforderungen und
zwischenmenschlichen Konfliktsituationen zu erwarten
(Fiedler 1997). Die interpersonellen Eigenarten lassen
sich danach als Reaktion auf Belastungen (soziale Angst)
oder als Bewältigungsversuch zum Schutz vor Belastung
(soziale Isoliertheit) auffassen.
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138
Fazit für die Praxis
Für die schizotypische Persönlichkeitsstörung konnten eindeutige biologische Zusammenhänge zu schizophrenen Spektrumerkrankungen empirisch gesichert werden.
4.9.5 Symptomatik
Schizotype Persönlichkeiten verfügen gewöhnlich nicht
über die in einer Kultur oder in einem gesellschaftlichen
Kontext üblichen sozialen Umgangsformen, wirken vielmehr sonderlinghaft, skurril oder eigenartig und leben
sozial isoliert. Daneben zeigen schizotypische Persönlichkeiten auch Besonderheiten des Wahrnehmens und
Denkens in unterschiedlichen Abstufungen, beispielweise „Störungen der Aufmerksamkeit, der selektiven Wahrnehmung und der Filterung von Reizen, Phänomene des
kognitiven Gleitens, der vermehrten Beziehungssetzung
durch eigentümliche Auswahl und Bewertung von Informationen“ (Saß 2000). Es dominiert eine vage, umständliche Sprechweise mit einer eigenwilligen, z. T. auch metaphorischen und überelaborierten Wortwahl. Schizotypische Persönlichkeiten fallen nicht selten wegen magischer, esoterischer oder abwegiger Vorstellungen und
Überzeugungen auf. Ein weiteres wesentliches Merkmal
ist eine extreme soziale Ängstlichkeit, die hypersensitive
Züge trägt und mit Beziehungsideen und paranoiden Vorstellungen einhergehen kann. Insgesamt erinnert die
Symptomatik an schizophrene Positivsymptome (e.g. Beziehungsideen, ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen, paranoide Vorstellungen) und Negativsymptome
(e.g. vages, umständliches, stereotypes Denken, Anhedonie, Verarmung in Affekt und Ausdruck).
Fazit für die Praxis
Die führenden Merkmale der schizotypischen Persönlichkeitsstörung sind sonderlinghaftes, skurriles, exzentrisches Verhalten, extreme soziale Ängstlichkeit
mit fließenden Übergängen zu paranoiden Befürchtungen sowie leichtere kognitive und sprachliche Auffälligkeiten.
4.9.6 Differenzialdiagnose und
Komorbidität
Die schwierigste Differenzialdiagnose betrifft die zur
Schizophrenie. Deshalb ist es ein entscheidendes Ausschlusskriterium, dass schizotypische Merkmale nicht
139
nur im Verlauf einer schizophrenen Erkrankungsepisode,
einer affektiven Störung mit psychotischen Merkmalen,
einer anderen psychotischen Störung oder einer tief greifenden Entwicklungsstörung auftreten, wie es auch im BKriterium der entsprechenden DSM-IV-Kategorie formuliert ist. Vielmehr müssen die allgemeinen Symptome
einer Persönlichkeitsstörung erfüllt sein, nämlich die
zeitliche Stabilität der Symptomatik seit dem Jugendalter, wenn nicht gar seit der Kindheit.
Die Symptomatik kann auch an die Asperger-Störung
erinnern, die zwar meist schwieriger gegen die schizoide
Persönlichkeitsstörung abzugrenzen ist, aber in Hinblick
auf andauernde skurrile Verhaltens- und Interaktionsstereotypien durchaus differenzialdiagnostisch erwogen
werden kann.
Im Bereich der Persönlichkeitsstörungen sind schizotypische Persönlichkeiten insbesondere von selbstunsicheren und schizoiden Menschen abzugrenzen, da eine
Überlappung hinsichtlich der Symptomatik „soziale Isoliertheit“ vorliegt (4.1). Gegenüber der Borderline-Persönlichkeitsstörung ergeben sich wenig Abgrenzungsprobleme, wenn die Diagnose auf der Basis der operationalisierten Kriterien gestellt wird, wohl aber gibt es eine Subgruppe von Borderline-Patienten mit komorbider schizotypischer Persönlichkeitsstörung.
4.9.7 Weiterführende Diagnostik
Zusätzlich zu den strukturierten Interviews sind weitere
Instrumente verfügbar, die an die DSM-Konzeption der
Schizotypie angelehnt sind, nämlich das Structured Interview for Schizotypy (SIS; Kendler et al. 1989, Vollema und
Ormel 2000) und der Schizotypiefragebogen von Chapman et al. (1976). Allerdings erlauben diese Instrumente
keine Abgrenzung gegenüber schizophrenen Störungen.
Der SIS erfasst Auffälligkeiten von Affekt, Denken und
Sprache, die Chapman Skala physische Anhedonie, Wahrnehmungsverzerrungen und magische Vorstellungen.
4.9.8 Psychotherapie
Die Therapie der schizotypischen Persönlichkeitsstörung
ist bisher überwiegend unter biologischen Behandlungsmethoden betrachtet worden (Kap. 6.2.1). Daneben kann
angenommen werden, dass solche psychotherapeutischen Interventionen aus der kognitiven Verhaltenstherapie Anwendung finden können, die sich bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung bewährt haben (z. B. Protokolle über dysfunktionale Gedanken, soziales Kompetenztraining, Problemlösetraining) (Kap. 4.2.8).
Mögliche Fehler und Probleme
Bei der Diagnose einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung ist das Zeitkriterium von Persönlichkeitsstörungen
i.A. zu beachten, um sie von Persönlichkeitswandlungen im Vorfeld oder im Verlauf schizophrener Erkrankungen
abzugrenzen.
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4.9 Schizotypische Persönlichkeitsstörung
140
4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen: Diagnose, Ätiologie und Psychotherapie
Was hat sich in den letzten Jahren verändert?
Die empirische Befundlage, dass es sich bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung um eine schizophrene Spektrumerkrankung handelt, ist inzwischen als gut gesichert zu betrachten. Die kontrovers geführte Diskussion, ob es
sich bei der Schizotypie um eine Persönlichkeitsvariante handelt oder aber um eine spezifische Verlaufsform der
Schizophrenie ist bis heute nicht abgeschlossen.
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4.10 Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Sabine C. Herpertz, Britta Wenning
fizielles psychiatrisches Klassifikationssystem aufgenommen. Da diese diagnostische Kategorie nur im Anhang
der ICD-10-Klassifikation genannt wird, werden im Folgenden die diagnostischen Kriterien der DSM-IV-Klassifikation genannt.
Diagnosekriterien der narzisstischen
Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV
Ein durchgängiges Muster von Großartigkeit (in Phantasie oder Verhalten), ein Bedürfnis nach Bewunderung
und ein Mangel an Einfühlungsvermögen; der Beginn
liegt im frühen Erwachsenenalter, und die Störung manifestiert sich in den verschiedensten Lebensbereichen. Die
Störung ist zu diagnostizieren, wenn mindestens 4 Kriterien erfüllt sind:
1. zeigt ein übertriebenes Selbstwertgefühl (übertreibt
z. B. die eigenen Fähigkeiten und Talente und erwartet, selbst ohne besondere Leistung als „etwas Besonderes“ Beachtung zu finden),
2. beschäftigt sich ständig mit Phantasien grenzenlosen
Erfolges, Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe,
3. ist der Ansicht, dass er oder sie besonders und einzigartig ist und dass er oder sie nur von besonderen
Menschen (mit höherem Status oder in besonderen
Institutionen) verstanden werden oder nur mit solchen verkehren könne,
4. verlangt ständig nach Bewunderung,
5. legt ein Anspruchsdenken an den Tag, stellt beispielsweise Ansprüche an eine bevorzugte Behandlung
oder unmittelbare Zustimmung zu den eigenen Erwartungen,
6. nutzt zwischenmenschliche Beziehungen aus, um
mithilfe anderer die eigenen Ziele zu erreichen,
7. zeigt einen Mangel an Einfühlungsvermögen: kann
z. B. nicht erkennen und nachempfinden, wie andere
fühlen und welche Bedürfnisse sie haben,
8. ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, dass andere auf ihn oder sie neidisch seien,
9. zeigt ein arrogantes, überhebliches Verhalten oder hat
entsprechende Einstellungen.
4.10.1 Definition
Personen mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung
zeichnen sich durch Gefühle der Großartigkeit, der Überlegenheit und des strotzenden Selbstbewusstseins aus,
sind aber gleichzeitig in hohem Maße kränkbar und
haben Angst vor negativer Beurteilung.
Das Konzept der narzisstischen Persönlichkeitsstörung ging von psychoanalytischen Narzissmustheorien
von Hartmann (1972), Kohut (1977) und Kernberg (1976)
aus und wurde erstmals im DSM-III (APA 1980) in ein of-
4.10.2 Klassifikation
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung wurde in die
ICD-10-Klassifikation nicht aufgenommen, weil sich ihre
Konzeption als nicht kulturunabhängig, und die diagnostischen Kriterien (wie sie im DSM-III formuliert waren)
als hinsichtlich der Reliabilitätswerte unbefriedigend herausstellten. Allerdings konnte auf der Basis von standardisierten Untersuchungsinstrumente eine ausreichende
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Literatur