Patient: $1050$, geb - Praxis Dr. Mackenroth

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Aufklärung und Einverständnis zur Therapie mit Azathioprin (AZA)
Die Azathioprintherapie ist eine besondere Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (M.
Crohn oder Colitis ulcerosa), die eingesetzt wird, um die Stärke und Häufigkeit immer wieder ablaufender
Entzündungen im Magen-Darm-Trakt zu reduzieren. Sie zielt darauf ab, die körpereigenen Abwehrreaktionen, die
diese Entzündungen unterhalten, abzumildern. Das wirkt bei ca. 70% der Patienten positiv auf den
Krankheitsverlauf. Es kann leider nicht nur die Crohnentzündung gezielt reduziert werden, sondern auch andere,
manchmal zum Schutz des Körpers nötige Entzündungsreaktionen, können abgeschwächt werden. Dadurch treten
als mögliche Komplikation unter diesem Medikament eventuell häufiger Infektionen anderer Organe auf, die dann
rechtzeitig erkannt und behandelt werden müssen. Azathioprin hat auch eine Wirkung auf die Blutbildung im
Knochenmark und kann – in seltenen Fällen auch übermäßig – die Bildung einzelner Zellsorten reduzieren. Auch
dies muß regelmäßig beobachtet werden. Nicht alle Patienten vertragen dies Medikament gleich gut.
Vor der Behandlung / nach Behandlungsbeginn: Die AZA-Dosierung sowie die Behandlungsindikation und aussichten wurden Ihnen erläutert. Wenn Sie AZA gut vertragen, ist eine Behandlung von mind. 4 Jahren sinnvoll,
eventuell auch länger. Es ist unbedingt notwendig, dass Sie ca. 14 Tage nach Behandlungsbeginn eine erste
Blutentnahme vornehmen lassen bei uns (ev. auch bei Ihrem HA), um rechtzeitig Veränderungen im Blutbild oder
negative Wirkungen auf die Leber (von denen Sie nichts merken müssen) erkennen zu können. Deswegen sind auch
nach weiteren 2 Wochen und auch während der weiteren Einnahme alle 4 Wochen unbedingt regelmäßige
Blutkontrollen erforderlich! Es ist unabdingbar, dass Sie diese Blutabnahmen in 4 Wochen-Abständen einhalten!
Wenn Sie irgendetwas Ungewöhnliches (zB Fieber, Hautreaktionen, neue Beschwerden etc) oder Besonderes im
Verlauf an sich beobachten oder spüren, wenden Sie sich bitte umgehend an uns oder an Ihren Hausarzt.
Juristische Aufklärung und Ihr Einverständnis: Ich habe den mir in der Medikamentenschachtel ausgehändigten
Informationszettel („Waschzettel“) zur Kenntnis genommen und gründlich gelesen. Herr Dr. Mackenroth bzw. Herr
Br. Burmester hat mir darüber hinaus noch einmal das Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum des Medikamentes
erläutert, insbesondere die Möglichkeit einer Bauspeichedrüsenreizung oder –entzündung, die zum Absetzen des
Medikamentes zwingt. Gleiches gilt für Nebenwirkungen auf die Leber oder das Knochenmark (Blutbildung).
Letztere Nebenwirkung kann sehr selten lebensbedrohlich werden, insbesondere, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt
wird (zB weil die regelmäßigen Blutkontrollen unterbleiben). Auch wurde ich informiert, dass die gleichzeitige
Einnahme von Allopurinol (einem Medikament zur Behandlung erhöhter Harnsäurespiegel bei Gicht) NICHT
erfolgen darf. Mögliche allergische Reaktionen wurden genannt bis hin zum extrem seltenen allergischen Schock.
Eine Schwangerschaft sollte wenn möglich im Verlauf der Behandlung vermieden werden, die AZA-Medikation
kann aber während einer eventuellen Schwangerschaft unter enger Kontrolle fortgeführt werden falls notwendig. Die
Gefahr der Ausbildung eines Abszesses wurde erläutert, des weiteren die Möglichkeit von anderen Infektionen bis
hin zu septischen Komplikationen (Blutvergiftung) zB auch der Lunge; auch wurde die extrem seltene Möglichkeit
der Ausbildung eines Lymphoms (bösartige Knochenmarkserkrankung) als mögliche Folge einer
Langzeitbehandlung erwähnt. Alle Therapiekontrollen werde ich wahrnehmen.
Haben Sie eine Medikamentenallergie?:_____________________
Sind Sie schwanger?
Nehmen Sie Allopurinol ein ?
Besteht oder bestand bei Ihnen eine chronische Infektionserkrankung?
(Tuberkulose, Hepatitis, Aids oder andere)
Den Fragebogen zu meinem Impfschutz habe ich erhalten und ausgefüllt
ja
ja
ja
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
WENN SIE NOCH FRAGEN HABEN, GEBEN WIR IHNEN GERNE WEITERE AUSKUNFT
Ich willige in die vorgesehene Behandlung ein und hatte Gelegenheit, noch alle eventuellen Fragen vor
Behandlungsbeginn zu klären.
Datum
Patientenunterschrift
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Datum
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Arztunterschrift
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Praxis Mackenroth, Luebeck; Einverständnis AZA Seite 1