Delir im Alter – oftmals unerkannt? 21.06.2017 GeFa – Fachtag
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GeFa – Fachtag Gerontopsychiatrie Delir im Alter – oftmals unerkannt? 06.08.2014 21.06.2017 PD Dr. med. K. Singler, MME Definition Delir de lira = = aus, heraus die Furche Erste Erwähnung 100 Jahre v. Chr. durch römischen Medizinschriftsteller Cornelius Aulus: „Bedrohliche, fieberhafte Krankheitszustände“ Lindesay J. The Concept of Delirium. Dementia and Geriatrc Cognitive Disorders 1999; 10: 310-314 Hypoaktives Delir • Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten • Störung der Wahrnehmung • Verminderte Kontaktaufnahme • Motorische Verlangsamung Prävalenz des Delirs Gesamtpopulation 1-2% (>85 Jahre 14%) Pflegeheimen bis zu 25% Bei Aufnahme (>65J) 25% Intensivstation ca. 50% postoperativ bis zu 60% Terminalphase bis zu 90% Häufigste Komplikation bei hospitalisierten Patienten > 65 Jahre! Konsequenzen Komplikationsrate Dauer der Hospitalisation beschleunigter funktioneller und kognitiver Abbau Vermehrte Entlassung in PH Erhöhte Kosten Mortalität Delir - Prognostische Bedeutung • höhere Sterblichkeit nach sechs Monaten 1-Jahres Mortalität 35-40% Kakuma et al. 2003 Ely EW et al. Jama 2004 Milbrandt EB et al. Crit Care Med 2004 Definition • akute Verwirrtheit • akute organische Psychose • akuter exogener Reaktionstyp nach Bonhoeffer • Durchgangssyndrom • Übergangssyndrom (Wieck 1961) DSM – V Delirantes Syndrom ICD 10 Diagnostische Kriterien (DSM – V) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revison 2013 • Störung der Aufmerksamkeit • Entwicklung innerhalb kurzer Zeit • Zusätzliche kognitive Störung • Störungen können nicht durch vorbestehende Störungen erklärt werden • direkte Folge somatischer Erkrankung, Substanzeinwirkung, -entzug, Medikamentenwirkung Prädisponierende Faktoren Alter (>75 Jahre) Hohe Vulnerablität Vorbestehende Demenz Komorbidität Erkrankungsschwere Delir in EA Psychoaktive Medikation Einschränkungen der Funktionalität Polypharmazie Hör-/Seheinschränkung Niedrige Vulnerabilität Juliebo V, Bjoro K, Krogseth M, et al.. Am Geriatr Soc 2009 57:1354─1361 Chang YI, Tsai YF, Lin PJ et al. Am J Crit Care 2008;238:149-575 Delir auslösende Faktoren Schmerzen Schwache Noxe Fixierungen Alkohol-/ Substanzentzug Dehydratation Hypoxie Infektion Medikation Potente Noxe Operation Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22 Multifaktorielles Modell Hohe Vulnerabilität Niedrige Vulnerabilität adapted from Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22 Potente Noxe Schwache Noxe Das Delir als Notfall schnelle Diagnose und Therapiebeginn Myokardinfarkt UAW Elektrolytentgleisung Infekt Hypoxie Schmerzen Substanzentzug cerebrovaskuläres Ereignis Hyperaktives Delir • Psychomotorische Unruhe • Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten • Erhöhte Suggestibilität • Störung der Wahrnehmung • Optische Halluzinationen Psychomotorische Subtypen des Delirs - Hypoaktives Delir 2129 %% Hyperaktives Delir Mischform bis zu 70% + Klinik des hyperaktiven Delirs - Psychomotorische Unruhe (z.B. Nesteln, Aufstehen, Ausziehen) Hyperaktives Delir + - Manipulation an Kathetern/ Drainagen - Erhöhte Irritierbarkeit - Halluzinationen - Vegetative Entgleisungen - Ungeduld, aggressive Reaktionen (optisch) Klinik des hypoaktiven Delirs - ruhiges, apathisches Erscheinungsbild Hypoaktives Delir + - kaum Kontaktaufnahme - vermindertes, langsames Sprechen - motorische Verlangsamung - Halluzinationen Depression (Demenz) Confusion Assessment Method (CAM) Innoye SK et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Int Med 1990;113:941-948 Hasemann W et al. Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. Pflege 2007;20:191-204 DOSS- Delirium Observation Screening Scale Schuurmans MJ.et al Res Theory Nurs Pract, 2003;17:31–50 Haseman W et al. Pflege 2007;20:191-204 NuDESC – Nursing delirium screening scale Gaudreau JD, et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29:368-375 Lutz A et al. Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed. Schmerzther. 2008 Delir ist ein Marker! • Anamnese/ Fremdanamnese CAVE: Medikamentenanamnese • Gründliche körperliche Untersuchung CAVE: Herdsymptomatik, Harnverhalt, Obstipation • Labordiagnostik (Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, Calcium, Blutzucker, TSH, CRP, kardiale Enzymatik, Urinstatus) • EKG Delir ist ein Marker! Kein Hinweis • Cerebrale Bildgebung • Liquorpunktion • Weitere Laboruntersuchungen: Toxikologisches Screening, Vitamin B12, Ammoniak, Blutgasanalyse • EEG - in schwierigen Fällen DD nonkonvulsive Anfälle - 17% falsch negativ, 22% falsch positiv Stationäre Aufnahme Delir - Therapie Delir - Prävention Maßnahmen bei identifiziertem Delir Behandlung der zugrundeliegenden Problematik Elektrolytentgleisung myokardiale Ischämie Infekte (30% bei Sepsis) UAW Schmerzen cerebrovaskuläres Ereignis Delirprävention Reduktion Delir-Risiko um ca. 40% • Reevaluation Medikation, Behandlung metab. Störungen, Dehydratation • Optimierung Schlaf-Wach-Rhythmus - Lichtregelung - Lärmreduzierung • Reorientierung des Patienten - Angehörige - Pflegepersonal/Bereichspflege - visuelle und akustische Beeinträchtigung vermeiden • Frühzeitige Mobilisierung des Patienten • Entfernung unnötiger Katheter • Schmerzbehandlung Medikamentöse Delir-Therapie - rein symptomatische Therapie - teilweise kein Effekt auf klinisches Outcome - in einzelnen Studien verschlechtertes Outcome Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. J Psychoom Res. 2011, Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Crit Care Med 2013 Bitte weitersagen… • Delirium ist häufig bei älteren Patienten • Es wird häufig nicht oder fehldiagnostiziert Assessment ist wichtig (z.B. CAM) • Prävention ist der beste “Therapieansatz” • Therapie der Ursache, Minimierung der Medikation, Unterstützende Maßnahmen, Vermeidung von Fixierungen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! PD Dr. Katrin Singler, MME Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik 2 E-Mail: [email protected]
