Zeltlager 2004 der Ministranten und der KJG St

Zeltlager 2017 der Ministranten und der KJG St. Petri Hüsten:
Gesundheitsfragebogen
Als Veranstalter des Zeltlagers sind wir aus rechtlichen und versicherungstechnischen Gründen auf die
nachstehenden Angaben angewiesen. Füllen Sie den Fragebogen bitte gut leserlich aus (am besten
gemeinsam mit dem Hausarzt). Alle Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Der
Fragebogen wird nach dem Zeltlager vernichtet.
Wir bitten Sie uns ebenfalls eine Fotokopie des Impfausweises, sowie gegebenenfalls eines
Allergiepasses (sofern vorhanden) auszuhändigen.
Name, Vorname:
Geb.:
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Krankenversicherung:
 Gesetzlich
 Privat
 Zusatzversicherung __________________________________________________________________________________
Name der Versicherung
Name und Anschrift des Hausarztes:
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Falls Sie während des Zeltlagers in Urlaub sind, bitte die Ferienanschrift bzw. Ersatzansprechpartner (z.B. Großeltern)
angeben:
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Wichtig: Anschrift, Telefon mit angeben (wenn möglich Handynummer)
Mein / Unser Kind:
ist Brillenträger:
 Nein  Ja
trägt eine Zahnspange:
 Nein  Ja
trägt Schuheinlagen:
 Nein  Ja
hat eine Reiseunverträglichkeit:
 Nein  Ja*
* wenn ja: Tabletten nötig?  Nein  Ja
hat die Blutgruppe (wenn bekannt): _________________________________________________
Mein / Unser Kind:
benötigt eine regelmäßige Medikamenteneinnahme:
 Nein  Ja:
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Name des Medikaments:
wie oft?
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Zweck der Medikation:
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Name des Medikaments:
wie oft?
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Zweck der Medikation:
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Name des Medikaments:
wie oft?
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Zweck der Medikation:
 Mein / Unser Kind nimmt die Medikamente selbst ein
oder
 wir händigen die Medikamente vor dem Zeltlager den Betreuern aus und diese sorgen für regelmäßige Einnahme.
Medikamentenunverträglichkeiten?
 Nein  Ja
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Falls ja, welche?
Mein / Unser Kind:
benötigt NORMALERWEISE regelmäßige Medikamenteneinnahme, diese wird aber für die Zeit des Zeltlagers ausgesetzt:
 Nein  Ja:
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Name des Medikaments:
wie oft?
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Zweck der Medikation:
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Welche Nebenwirkungen können auftreten / sind bekannt
Allergien / sonstige Unverträglichkeiten (ggf. Allergiepass beilegen)?
 Nein  Ja
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Falls ja, welche?
Mein / Unser Kind hat:
besondere Reaktionen auf Insektenstiche?
 Nein  Ja:__________________________________________
besondere Neigungen zu Kopfschmerzen?
 Nein  Ja:__________________________________________
besondere Hör- / Sehbeschwerden?
 Nein  Ja:__________________________________________
Kreislaufbeschwerden?
 Nein  Ja:__________________________________________
Herzbeschwerden?
Ja:__________________________________________
 Nein 
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Atembeschwerden?
Ja:__________________________________________
Brechreiz / Magenbeschwerden?
Übelkeit / Schwindelreaktion?
Ja:__________________________________________
 Nein 
 Nein  Ja:__________________________________________
 Nein 
Licht- / Sonnenempfindlichkeit?
 Nein  Ja:__________________________________________
Nahrungsmittelunverträglichkeit?
 Nein  Ja:__________________________________________
Hautempfindlichkeit?
(Sonnenmilch, Wolldecken…)
 Nein  Ja:__________________________________________
Nervöse Beschwerden?
(Schlafstörungen…)
 Nein  Ja:__________________________________________
Sonstige Beschwerden
(Einnässen, Menstruation…)
Ja:__________________________________________
 Nein 
Wenn ja:
Bitte dem Kind entsprechende Hilfsmittel (Windeln, Tampons, Binden,...) mitgeben. Diese können auch bei der
Gepäckabgabe den Leitern ausgehändigt werden. Im Zeltlager kann das Kind die Hilfsmittel dann direkt von den
Zeltleitern bekommen.
Bisher aufgetretene Kinderkrankheiten:
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Krankheiten / Operationen im letzten Jahr:
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Ich / Wir erkläre(n), dass mein/unser Kind frei von ansteckenden Krankheiten ist und nach
Rücksprache mit dem Hausarzt keine Bedenken gegen die Teilnahme an der Veranstaltung
bestehen. Weiterhin bestätige(n) ich / wir alle Angaben in diesem Gesundheitsfragebogen nach
bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
Anlage:
 Impfausweis  Allergiepass  sonstiges:_______________________________________________________________
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Zeltlager 2017 der Ministranten und der KJG St. Petri Hüsten:
Einverständniserklärung
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Name, Vorname:
Geb.:
Mein / Unser Kind ist:
 Schwimmer
 Nichtschwimmer
Mein/Unser Kind darf im Rahmen von Ausflügen in Badeanstalten, Freibädern, Badeseen schwimmen
gehen.
 Nein  Ja
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
Ich / Wir gestatte(n) meinem / unserem Kind im Rahmen des Zeltlagers der KJG und Ministranten St. Petri
Hüsten in Privat-PKW der Leiter zwecks Arztbesuchen und zu Veranstaltungen außerhalb des
Zeltlagerortes mitzufahren.
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Rauchen und Alkoholkonsum im Zeltlager für Kinder nicht
gestattet ist. Sollte mein / unser Kind gegen diese Regel verstoßen, wird es als Konsequenz unverzüglich
nach Hause geschickt. Für die entstehenden Kosten komme(n) ich / wir auf. Eine Rückzahlung des
Teilnehmerbeitrages (auch anteilig) ist nicht möglich.
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
Wir / Ich sind / bin damit einverstanden, dass unser / mein Kind während des Zeltlagers in Kleingruppen (3
Personen) und ohne Beaufsichtigung den Zeltplatz verlassen, bzw. Stadtspiele/-besichtigungen machen
darf.
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
Wir / Ich sind / bin damit einverstanden, dass unser / mein Kind im Zeltlager geeignete Sonnencreme,
Kopfschmerztabletten (Maßgabe nach Packungsbeilage und Rückversicherung durch den
Gesundheitsfragebogen) und von mir / uns mitgegebene Medikamente von den Leitern verabreicht bekommt,
ohne dass mit den Erziehungsberechtigten oder einem Arzt Rücksprache gehalten wird. (Hinweis: bei allem
über das normale Maß hinausgehenden Medikationen, wird Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten
oder einem Arzt gehalten)
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
Für den Fall einer ärztlichen Behandlung und/oder eines Krankenhausaufenthalts entbinden wir die
Behandlungsträger von der Schweigepflicht und geben unser Einverständnis, dem Leiter der Maßnahme der
KJG & Ministranten St. Petri Hüsten die erbetene Auskunft zu erteilen, bzw. die vollständige Patientenakte
unseres Sohnes/unserer Tochter incl. sämtlicher Befunde, Berichte und Konsile sowie weiterer
Dokumentation zur Verfügung zu stellen.
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Ort, Datum
Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
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