Vortrag Pharmakotherapie der Depression - weber

Pharmakotherapie
der Depression
C. Weber-Isele 03/2013
amitritpylintrimipraminmirtazapincitalopramvenlafaxindox
epinmirtazapinimipraminlithiumseroqueltreviloranafranilfl
uoxetinparoxetintrazodonquetiapinelontrilcymbaltaciprale
xparoxetinfluvoxaminbupropionagomelatinjatrosommocl
obemidduloxetinescitalopramclomipraminremergilquetia
pintianeptintranylcyprominamitritpylintrimipraminmirtazap
incitalopramvenlafaxindoxepinmirtazapinimipraminlithiu
mseroqueltreviloranafranilfluoxetinparoxetintrazodonquet
iapinelontrilcymbaltacipralexparoxetinfluvoxaminbupropi
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clomipraminremergilquetiapintianeptintranylcyprominsta
ngylseroxataurorixvaldoxancipramilelontrilanafranil
Was kann man damit behandeln???
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depressive Störung
schizoaffektive Störung
Agoraphobie
Panikstörung
generalisierte Angststörung
Zwangsstörung
bipolare Störung
Gruppierung der Antidepressiva nach
Wirkmechanismus
• SSRI:
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SNRI:
NARI:
NDRI:
NaSSA:
Citalopram, Escitalopram,Sertralin,Fluoxetin,Paroxetin,
Fluvoxamin
Venlafaxin, Duloxetin
Reboxetin,Mianserin,Maprotilin
Bupropion
Mirtazapin (Verstärkung der noradrenergen u. serotonergen
Neurotransmission über indirekte Rezeptorstimulation,weitgehend
fehlende Wiederaufnahmehemmung)
• MAOH:
Moclobemid, Tranylcypromin
• Nichtselektive Monoaminwiederaufnahmehemmer:
Amitriptylin,Doxepin, Clomipramin, etc.
• Andere:
Agomelatin, Hypericumextrakt, Trimipramin,Trazodon
oder ein bisschen einfacher:
serotonerg
Serotonerg
und
noradrenerg
noradrenerg
Noradrenerg
und
dopaminerg
MAOH und
der Rest
Citalopram
Escitalopram
Sertralin
Paroxetin
Fluoxetin
Fluvoxamin
Venlafaxin
Duloxetin
Amitriptylin
Doxepin
Clomipramin
Reboxetin
Mianserin
Maprotilin
Bupropion
Moclobemid
Tranylypromin
Agomelatin
Johanniskraut
Allgemeine Therapieprinzipien:
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Gesamtbehandlungsplan (PT,Edukation,sozialpsych.etc)
Vermittlung eines Krankheits- u. Behandlungskonzepts
Auswahl des Antidepressivums
Zunächst Monotherapie
Bei Versagen Strategiewechsel ggf. „nach Schema“
Compliance/ Non- Compliance
Plazeboeffekt beachten und nutzen!
Frühzeitiger Behandlungsbeginn
Was einmal hilft, hilft wieder!!
Und ein bisschen spezieller heißt das:
• SSRI und neuere AD vorziehen, wegen günstigerem
UAW- Profil
• Mirtazapin und Paroxetin zeigen höhere
Gewichtszunahme
• Venlafaxin: höhere Rate an Übelkeit
• Sertralin: etwas mehr Durchfälle
• Bupropion: weniger sexuelle Dysfunktionen
• Substanzen mit Angriffspunkten an zwei
Transmittersystemen zeigen wahrscheinl. etwas höhere
Responseraten (Watanabe et al., 2011)
Depression und kardiovaskuläre Erkrankungen
• Depression nach Myokardinfarkt 3-4x häufiger als in
Allgemeinbevölkerung
• Depressive Störungen verschlechtern die Prognose der Patienten
(Scherrer et al. 2012)
• Eine antidepressive Behandlung führt zu einer Verbesserung des
kardiologischen Langzeit-Outcomes (Halbierung der Mortalität
innerhalb eines 7-Jahre – Beobachtungszeitraums, Glassman et
al.,2009)
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beachte unter Behandlung: HF, Orthostase, RR Anstieg, EKG
SSRI und Mirtazapin Mittel der Wahl (am ehesten Sertralin)
Bupropion, Reboxetin,MAOH: Anstieg von RR und HF möglich!
TZA: ungünstig wegen UAW anticholinerg, Natriumkanalblockade
mit Erregungsleitungsstörungenm, Verlängerung QTc- Intervall
Citalopram und die QTc-Zeit
• Long QT-Syndrom, angeboren oder erworben (Pharmaka) mit
Verlängerung der QT Zeit über 440ms
• Risiko unter Citalopram und Escitalopram dosisabhängig erhöht
• Prinzipiell gilt dies aber auch für alle anderen AD →EKG
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Citalopram max.40mg/ ab 60 J. 20mg
Escitalopram max. 20mg/ ab 60 J. 10mg
Kombination mit Diuretika: kaliumsparende Diuretika einsetzen
Neben Routinelabor regelm. E-Lyte und Ruhe- EKG
Möglichst keine Kombi mit anderen QT-verlängernden
Medikamenten (Haloperidol, TZA)
Risiko einer QTcVerlängerung
Vorhanden:
Citalopram
Escitalopram
TZA (Amitrtiptylin)
Gering:
Fluoxetin
Venlafaxin
Trazodon
Sehr gering:
Agomelatin
Bupropion
Duloxetin
Mirtazapin
Sertralin
Kontraindikationen für AD:
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Akute Intoxikationen
Akute Manie
Ggf. Leber-und Nierenerkrankungen (Dosisanpassung)
AD mit antichol. Begleitwirkung: Harnverhalt,
Prostatahypertrophie,Engwinkelglaukom,Ileus, akute
Delire
• Für TZA: kardiale Reizleitungsstörungen, Krampfanfälle
• Es/citalopram: QTc- Verlängerung
• Bupropion: Krampfanfälle
Routineuntersuchungen:
• Vor Beginn der Behandlung und unter der
Behandlung mit AD vierteljährlich
BB,Krea,Leber,Na+,RR,HF
• EKG- Kontrolle vor Behandlung und im
Verlauf empfohlen, bei Medi mit QTc- Zeit
Verlängerung, Pat. mit erhöhtem Risiko
zusätzliche Verlaufskontrollen
.....und dann noch die Leber!
Agomelatin
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Wirkmechanismus über Agonismus am Melatoninrezeptor, selektiver
Antagonismus am 5HT2c-Rezeptor,dadurch vermittelte Verstärkung der
dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission.
Metabolisierung über Cyt P450 Isoenzym CYP 1A2 (beachte: keine
Kombination mit z.B. Fluvoxamin oder Ciprofloxacin, da Hemmer)
Leberwerte: zu Beginn der Behandlung, nach 3, 6, 12 und 24 Wochen
Seit der Einführung der Substanz in 2009 lt Hersteller 6 Fälle von
Leberinsuffizienz auf 488.000 Patientenjahre, darunter keine Todesfälle
Erhöhte Transaminasen unter 25mg/d bei 1,4%
Erhöhte Transaminasen unter 50mg/d bei 2,5%
Unter Placebo bei 0,6%
Kontraindikation bei Lebererkrankungen
Absetzen, wenn Leberwerte das 3fache der Normwerte übersteigen,
Kontrolle innerhalb von 48h
42jährige Patientin
• Seit 5 Monaten Rückzug, Gefühl der Überforderung, beklagt Stress
am Arbeitsplatz,innerlich unruhig, Durchschlafstörungen,grüble viel,
früher gerne 2x/Woche geschwommen, schaffe sie nicht mehr.
• In den letzten 2 Monaten auch zunehmend Panik beim Einkaufen
und beim Auto fahren.
• Deswegen seit 4 Wochen arbeitsunfähig erkrankt.Bisher keine
Besserung.
• In der Vorgeschichte einmalig mit Anfang 30 depressive Phase, die
damals nicht behandelt worden sei, nach 8 Wochen
Spontanbesserung.
• Bisher keine Psychotherapie, Labor, insb. Schilddrüse o.B., aktuell
keine Pharmakotherapie auf anderem Gebiet.
„Gefährliche Pillen“ SSRI
• SSRI und Suizidaliät:
30 bis 70% der Suizidenten hatten eine Depression
(Bertolote 2004, Henriksson et al 1993)
Die Depression stellt somit das größte Risiko für suizidales
Handeln dar.
Suizidrisiko wahrscheinlich geringer als unter Placebo
(Metaanlayse mit ca. 9000 Pat. aus 51 Placebostudien unter der Behandlung
mit Fluoxetin oder Venlafaxin,Gibbons et al 2012)
Suizidalität und Jugendliche
• Hetrick 2012:
Pat. bis 25 J. Häufigkeit von
suizidassoziierten Handlungen bei
Behandlung mit AD um 58% erhöht.
• Stone et al 2009: Metaanalyse, ca. 100.000 Pat,
gesteigertes Suizidrisiko durch SSRI
bei Pat. unter 25J.
• Bridge 2007:
Metaanalyse, „Nutzen größer als
Risiko“.
Datenlage insgesamt eher uneinheitlich
• Sommer 2003:
britisches Gesundheitsministerium
warnt vor einer Verordnung von SSRI
bei Menschen unter 18 Jahren.
• 2004:
Die FDA schließt sich der Warnung an
und stockt auf: Warnung, dass AD bei
Pat. unter 25 J. zu Beginn der
Behandlung Suizidrisiko erhöhen,
aktualisiert in 2007.
• Folge: SSRI wurden weniger verordnet
und die Diagnose ‚Depression‘
weniger häufig gestellt!(Libby et al. 2009)
Verschreibung von AD sank um
22% in USA und Niederlande
Gleichzeitig stieg die Suizidrate
zwischen 2003 und 2005 um 49%
(NL) und 14 % (USA) (Gibbons et al.,
2007)
Aggression und SSRI
• Für einen Zusammenhang von aggressivem Verhalten
und der Einnahme von SSRI liegen keine ausreichenden
Daten vor.
• Psychische Störungen gehen generell mit einem
erhöhten Risiko für aggressives Verhalten einher.
• 1994-2008 Suizide u. Tötungsdelikte in NL gesunken,
AD Verordnung zugenommen (Bouvy et al.,2012)
• Insbesondere Kinder und Jugendliche sollten im Rahmen von
depressiven Erkrankungen durch Ki/Jupsychiater behandelt werden.
• Suizidopfer werden in viel geringerem Maße antidepressiv
behandelt als andere depressiv Erkrankte.
• Pharmakotherapie, idealerweise in Kombination mit Psychotherapie,
ist die Grundlage einer evidenzbasierten Depressionsbehandlung
und damit auch der Suizidprävention.
• Gefährlich ist nicht die fachlich korrekte
Behandlung, sondern deren Verzögerung oder
gar Ausbleiben.