Gl. parotis

Speicheldrüsenerkrankungen
S. Reinert
Klinik und Poliklinik für
Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie,
Universitätsklinikum Tübingen
(Ärztl. Dir.: Prof. Dr. Dr. S. Reinert)
Speicheldrüsenerkrankungen
Gliederung
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Entwicklungsgeschichte
Anatomie und histologischer Aufbau
Physiologie
Nervale Versorgung
Aufgaben des Speichels
Untersuchung der Speicheldrüsen
Erkrankungen
Chirurgische Therapie
Speicheldrüsen
Entwicklungsgeschichte
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Bei Amphibien angelegt
Gl. Parotis erst bei Säugetieren
Ursprung in der ektodermalen Mundbucht
Gl. submandibularis: 6. Wo
Gl. Parotis: 7. Wo
Gl. Sublingualis: 9. Wo
Ende 3. Monat Entwicklung abgeschlossen
Besonderheit: Gl. Parotis - Durchwanderung eines
lymphozytenreichen Interstitiums
Anatomie - Gl. parotis
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Größte Drüse
Seröser Speichel
Oberflächlicher und tiefer Lappen
Zahlreiche Lymphknoten
Nervus facialis
Ausführungsgang
gegenüber
2. Molaren
Anatomie - Gl. parotis
Anatomie - Gl. submandibularis
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Lage - M. mylohyoideus
A. facialis von Drüse verdeckt, V. facialis lateral
Kontakt zum Nervus lingualis
Bimanuelle Palpation
Serömuköser Speichel
Ausführungsgang
(Wharton-Gang)
Keine Lymphknoten
Anatomie - Gl. sublingualis
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Lage - M. mylohyoideus
Kleinste Drüse
Kontakt zum Nervus
lingualis
Dorsaler Pol Kontakt
zur Gl. Submandibularis
Ausführungsgang der Gl.
Submandibularis
zum Teil auch Ausführungsgang der Gl. sublingualis
Serömuköser Speichel
Anatomie - kleine Speicheldrüsen
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Spitze der Zunge
Seitlicher Zungenrand
Oberer Tonsillenpol
Wange und Unterlippe
Speicheldrüsen
Histologischer Aufbau
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Histologischer Aufbau ist ähnlich
Grundbaustein:
- Drüsenazini
- Speichelgangsystem
- Drüseninterstitium
Speicheldrüsen
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Histologischer Aufbau
- seröse (Gl. Parotis, von Ebner-Spüldrüsen der
Zunge)
- muköse Drüsen (Gaumen, Zungengrund,
Zungenränder)
- gemischte Drüsen (Gl. submandibularis,
sublingualis, Lippen- und
Wangendrüsen)
Drüsenazini: Primärspeichel,
plasmaisoton
Schaltstücke: Na wird
resorbiert, hypoton
Streifenstücke: Speichel
wird alkalisch
Speicheldrüsen
Histologischer Aufbau
Glandula parotis (seröse Speicheldrüse)
Speicheldrüsen
Histologischer Aufbau
Glandula submandibularis
(gemischte Speicheldrüse)
Speicheldrüsen
Histologischer Aufbau
Glandula sublingualis (gemischte Drüse)
Speicheldrüsen
Physiologie
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1,5 - 2 l bis 500-600 ml Speichel pro Tag
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Störungen der Sekretion: Dyschylie
zirkadiane Rhythmik
25% Gl. parotis, 71% Gl. submandibularis, 3-4%
Gl. sublingualis,
Funktion: - Abwehr von Bakterien und Viren
Ig A, Lysozym, Lactoferrin
- Amylase (mehrere Isonzyme):
Spaltung von Stärke u. Glykogen
- Glykoproteine
Speicheldrüsen
Physiologie
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Elektrolyte: Na, K, Ca, Cl
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Funktion: Verdauung (Amylase, mehrere Isonzyme)
exkretorische Funktion, Abwehr (Ig A),
Geschmacksfunktion
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Zahnerhalt und Schleimhautschutz:
bei physiologischen ph-Werten um den Neutralpunkt sind Proteine neg. geladen und werden von
pos. geladenen Kalziumionen im Hydroxylapatit
angezogen, Proteinschutzfilm
Proteine: Glykoproteine und zuckerfreie
Proteine
Speicheldrüsen
Nervale Versorgung
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Doppelinnervation Sympathicus - Parasympathicus
Gl. parotis: über N. glossopharyngeus, Nucleus salivatorius
inf., N. tympanicus, N. petrosus minor,
Umschaltung im Ganglion oticum, mit N. auriculotemporalis zur Gl. parotis
Gl. submandibularis u. sublingualis: parasymp. Fasern aus
N. salivatorius sup., N. intermedius, Chorda tympani,
Umschaltung im Ganglion submandibulare
Sympathische Innervation aus C 8 - Th 1
Steßsituationen: Noradrenalin, zähflüssiger
Speichel
Speicheldrüsen
Klinische u. bildgebende Untersuchung
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Anamnese
- Art, Dauer, Intensität, Rhythmik von
Beschwerden
- Zusammenhang mit äußeren Faktoren
Klinische Untersuchung
- extra- und intraorale Untersuchung (bimanuell)
- Seitenvergleich
Speicheldrüsen
Klinische u. bildgebende Untersuchung
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Klinische Untersuchung
- Druckdolenz
- Abflußbehinderungen
- Inspektion der Papillen, Beurteilung des Speichels
- Steine
Bildgebende Verfahren
- Sonographie
- Nativ-Röntgendiagnostik
- CT, MR
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Klinische Untersuchung
- Inspektion der Papillen, Beurteilung des Speichels
- Abflußbehinderungen
- Steine
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Bildgebende Verfahren
- Sonographie
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Sonographisch gesteuerte Punktion
- Biopsie Nadel 18g (1,2 mm) x 9 cm mit Mandrin
- Aspirationsspritze mit Rastung
Speicheldrüsen
Führung
der Kanüle ...
Untersuchung
... quer zum Schallkopf
... längs zum Schallkopf
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Sonographisch gesteuerte Punktion
Punktion eines
flüssigkeitsgefüllten
Hohlraumes
• Speicheldrüsenabszess
Speicheldrüsen
Untersuchung
Sialadenitis bei
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Sialolithiasis
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Bildgebende Verfahren
- Nativ-Röntgendiagnostik
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Endoskopie
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Endoskopie
Speicheldrüsen
Untersuchung
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Bildgebende Verfahren
- CT, MR
Speicheldrüsen
Erkrankungen
• Fehlbildungen
• Verletzungen
• Entzündungen
• Tumoren
• Konservative und chirurgische Behandlung
Speicheldrüsen
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Fehlbildungen
Aplasie, Hypoplasie
können alle Speicheldrüsen betreffen
Lageanomalien
- dystope Speicheldrüsen
- heterotope Speicheldrüsen
akzessorische: zusätztlich angelegte Sp.,
verlagert, akzessorischer Gang,
v. a. ventral der Gl. parotis
aberrierende: kein eigenes Ausführungsgangsystem, z.B. in Parotislymphknoten
Dysgenetische Zysten
Speicheldrüsen
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Fehlbildungen
Lageanomalien
- aberrierende: kein eigenes Ausführungsgangsystem,
z.B. Stafne-Läsion
Speicheldrüsen
Fehlbildungen
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Dysgenetische Zysten
- Ranula, Zystenparotis, Gangektasien
Speicheldrüsen
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Fehlbildungen
Paramediane Unterlippenfisteln
(Komb. mit dps. LKG-Spalte = van der WoudeSyndrom)
Speicheldrüsen
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Verletzungen
Bagatelltraumata der
(Unter)lippe,
Mundschleimhaut:
Extravasationszyste,
Mukozele
Gangverletzung Gl. submandibularis
im Mundboden
Verletzung der Ohrspeicheldrüse von extraoral,
Erstversorgung entscheidend
Speicheldrüsen
Erkrankungen - Sialadenitis
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Akute bakterielle Sialadenitis
Chronisch-rezidivierende Sialadenitis
Obstruktive Sialadenitis
Virussialadenitis
Immunsialadenitis
Strahlensialdenitis
Sonstige
Speicheldrüsen
Akute bakterielle Sialadenitis
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Gl. Parotis am häufigsten betroffen
Klinik: schmerzhafte Schwellung, putride
Sekretion aus Ausführungsgang, evtl. Allgemeinsymptome
Therapie: Antibiotika, Sialogoga, ausreichende
Flüssigkeitszufuhr
Bei Versagen der konservativen Therapie:
- Abszeßinzision und –drainage
- offene Wundbehandlung
- sekundär Entscheidung über endgültige
Therapie
Speicheldrüsen
Chronisch-rezidivierende Parotitis
verschiedene Verlaufsformen:
- Kindesalter, Juvenile Form: heilt meist aus
- Erwachsenenalter, häufig Rezidive
Therapie: konservativ, evtl. operativ
Speicheldrüsen
Akute bakterielle Sialadenitis
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Gl. Parotis am häufigsten betroffen
Prädisponierende Faktoren:
- Dehydratation
- Medikamente
- angeborene/ erworbene
Anomalien
Speicheldrüsen
Akute bakterielle Sialadenitis
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Klinik: schmerzhafte Schwellung, putride
Sekretion aus Ausführungsgang, evtl.
Allgemeinsymptome
Therapie: Antibiotika, Sialogoga, ausreichende
Flüssigkeitszufuhr
Speicheldrüsen
Akute bakterielle Sialadenitis
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Bei Versagen der konservativen Therapie:
- Abszeßinzision und –drainage
- offene Wundbehandlung
- sekundär Entscheidung über endgültige
Therapie
Kleine Speicheldrüsen:
- meist geringere Beschwerden
- in geringerem Umfang chir. Maßnahmen
notwendig
Speicheldrüsen
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Chronisch-rezidivierende Parotitis
2 verschiedene Verlaufsformen:
- Kindesalter
- Erwachsenenalter
Juvenile Form: heilt meist aus
Erwachsenenform: häufig Rezidive
Therapie: konservativ, evtl. operativ
Speicheldrüsen
Erkrankungen - Sialolithisasis
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80% betreffen Gl. Submandibularis,
10% Gl. Parotis, 10% Gl. Sublingualis u. kleine
Speicheldrüsen
Charakteristische Anamnese
Diagnose: Palpation, Sonographie, Röntgen,
evtl. Sialographie
Therapie:
- für Gl. parotis und Gl. submandibularis getrennt
zu betrachten
- Steinentfernung, gezielte antibiotische Therapie
- Sialendoskopie immer wichtiger (wenig invasiv,
Entfernung okkulter Steine)
- extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
- Drüsenexstirpation als ultima ratio
Speicheldrüsen
Virussialadenitis
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Parotitis epidemica:
- v. a. im jugendlichen Alter
- Tröpfcheninfektion, 18-21 Tage Inkubationszeit
Klinik: Schwellung, Fieber, 30-40% symptomfrei
Komplikationen:
- Orchitis, Pankreatitis, Thyreoiditis, Ovariitis
- Meningoenzephalitis
Weitere Formen
- Zytomegalie (CMV)
- Coxsackie-Virisinfektion
Speicheldrüsen
Virussialadenitis
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Zytomegalie (CMV):
Verlauf abhängig vom Zeitpunkt der Infektion
intrauterin: generalisierte Veränderungen
postnatal:
90% symtomlos, 10% mononukleoseähnliches Bild
Coxsackie-Virisinfektion:
u.U. papulovesikuläre Veränderungen derv
Gaumenschleimhaut
Speicheldrüsen
Immunsialadenitis
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Chronisch epitheloidzellige Sialadenitis
(Sarkoidose, Heerfordt-Syndrom)
Klinik: rezidivierende Schwellungen,
insbesondere der Gl. Parotis, allmähliche Zerstörung des Drüsengewebes
Heerfordt-Syndrom: Befundtrias mit Uveitis,
Parotitis, Paresen/Fieber
Speicheldrüsen
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Immunsialadenitis
Myoepitheliale Autoimmunsialadenitis (benigne lymphoepitheliale Läsion, SjögrenSyndrom)
Klinik: v.a. Gl. Parotis betroffen,
aufgetrieben, Frauen in der
6.-7. Dekade
Diagnose: PE
40 fach erhöhtes Risiko der Lymphomentstehung
Therapie durch Rheumatologen
Symptomatisch Speichel- und Tränenersatzstoffe
Speicheldrüsen
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Tumoren
WHO-Klassifikation (2005)
- benige epitheliale Tumoren
- maligne epitheliale Tumoren
- Weichteiltumoren
- Maligne Lymphome
- Sekundäre Speicheldrüsentumoren
bösartig : nichtbösartig = 1 : 2
92% epitheliale Tumoren
Einteilung nach TNM
(Tumor, Nodus, Fernmetastase)
Speicheldrüsen
Benigne epitheliale Tumoren
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Pleomorphes Adenom
- häufigsterSpeicheldrüsentumor
- maligne Transformation
- Klinik: langsames
Wachstum
- Therapie:
komplette Entfernung,
Therapiekonzepte im Wandel
Warthin-Tumor (Zystadenolymphom)
- meist bei Männern jenseits 50 Lj.
- 10 % bilateral oder multipel
- maligne Transformation selten
Speicheldrüsen
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Maligne epitheliale Tumoren
Azinuszellkarzinom
- 25% Metastasen
- 2 -5% der Speicheldrüsentumoren
Mukoepidermoidkarzinom
- Differenzierung: low grade - high grade
Plattenepithelkarzinom
Adenoid-zystisches Karzinom
- häufigster maligner
Speicheldrüsentumor
- Histologie: kribriform, tubulär,
solide/basaloid
- langsames Wachstum
- weit fortgeschritten im Vergleich zur Klinik
- Lungenmetasaten
Speicheldrüsen
Weichteiltumoren, sekundäre Tumoren
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88,5% benigne
- z.B. Angiome, Lipome, mal. fibröse Histiozytome
Maligne Lymphome
- 85% Non-Hodgkin
Sekundäre Speicheldrüsentumoren
- v. a. lymphogene Metastasen
Unklassifizierbare
Tumorähnliche Läsionen
- Sialadenose: meist bei anderen Grunderkrankungen (Diab.mell., Akromegalie, Hypothyreose, M. Cushing, dystroph.-met. Störungen)
Speicheldrüsen
Parotidektomie
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Tumor-Enukleation
Laterale Parotidektomie
Vollständige konservative Parotidektomie
Radikale Parotidektomie
Speicheldrüsen
Therapie
• Frey´sches Syndrom (aurikulotemporales
Syndrom, gustatorisches Schwitzen)
- häufiger TherapieFolgezustand an Gl. parotis
- Botulinumtoxin zur subkutanen
Infiltration:
Wirkung für 3 – 4 Monate,
bisher keine gravierenden
Nebenwirkungen bekannt
• Unerwünschte Wirkung: Paresen