Übungs-Kasuistiken zur Diagnose von Wundinfektionen
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ANISS ANISS Wundinfektionen Definition und Diagnose für die Infektionserfassung anhand von Kasuistiken Prof. Dr. Elisabeth Presterl ANISS Wundkontaminationsklasse 1. CLEAN WOUND (SAUBERE, ASEPTISCHE WUNDE): nicht infiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und der Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder unbesiedelte Urinaltrakt nicht eröffnet wurde. Wird primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata gehören zu dieser Kategorie. ANISS Wundkontaminationsklasse 2. CLEAN-CONTAMINATED WOUNDS (SAUBERKONTAMINIERTE ODER BEDINGT ASEPTISCHE WUNDEN): – bei Eingriffen, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder unbesiedelte Urinaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet wurde. – Insbesondere Eingriffe an den Gallenwegen sowie an Appendix, Vagina und Oropharynx gehören zu dieser Kategorie, vorausgesetzt dass keine Anzeichen einer Infektion oder einer erheblichen Unterbrechung der aseptischen Technik vorhanden sind. ANISS Wundkontaminationsklasse 3. CONTAMINATED WOUNDS (KONTAMINIERTE WUNDEN): – schließen offene, frische, zufällige Wunden mit ein. Darüber hinaus gehören Eingriffe mit einer erheblichen Unterbrechung der aseptischen Technik oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt, sowie Eingriffe, bei denen eine akute, nicht eiternde Entzündung vorhanden sind, zu dieser Kategorie. ANISS Wundkontaminationsklasse 4. DIRTY OR INFECTED WOUNDS (SEPTISCHE ODER INFIZIERTE WUNDEN): – umfassen alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und Eingriffe bei bereits vorhandener eitriger Infektion oder nach Perforation im Gastrointesinaltrakt. – Die Definition legt nahe, dass der die postoperative Infektion verursachende Erreger bereits vor der Operation im Operationsfeld vorhanden war. ANISS OBERFLÄCHLICH INZISIONAL Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auf und betrifft nur die Haut und subkutanes Gewebe der Operationswunde und mindestens eines der folgenden Kriterien trifft zu: – Austritt von eitrigem Sekret aus der oberflächlichen Inzision – kultureller Erregernachweis aus aseptisch entnommenem Wundsekret oder Gewebe aus der oberflächlichen Inzision. – mindestens eines der folgenden Merkmale: Schmerz oder Druckempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und die oberflächliche Inzision wird vom Chirurgen bewusst eröffnet, außer wenn sich die Kultur als negativ erweist. – Diagnose einer oberflächlich-inzisionalen SSI durch den behandelnden Arzt. ANISS A.B., weiblich, 89 Jahre Verkehrsunfall, Knie-Fraktur und Polytrauma IBS Blande Wunde mit Hämatom, allerdings Fersendeku CRP 12 mg/dl Wundabstrich: k.W. ANISS ANISS A.Z., männlich, 47 Jahre Diabetes mellitus, chron.venöse Insuff. Postoperative Wundheilungsstörung CRP 1.5 mg/dl Wundabstrich: Corynebakterien ANISS ANISS D.J., männlich, 67 Jahre Z.n. Unterschenkelfraktur Diabetes mellitus Postoperative oberflächliche Wundinfektion, Eiter CRP 0,7 mg/dl Wundabstrich vergessen, aber mit Beta-Isodona behandelt ANISS ANISS F.K., männlich, 80 Jahre Sturz, Rissquetschwunde, erstversorgt Wundinfektion: Abstrich: MRSA CRP 8 mg/dl ANISS ANISS R.O., 44a, männlich Verkehrsunfall Rissquetschwunden, keine Wundinfektion CRP 7 mg/dl Kein Wundabstrich ANISS ANISS TIEF INZISIONAL Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auf, wenn kein Fremdkörper implantiert wurde oder innerhalb eines Jahres, wenn ein Fremdkörper implantiert wurde und die Infektion steht offensichtlich mit der Operation in Zusammenhang und tiefes weiches Gewebe (z.B. Faszien, Muskeln) der Operationswunde ist betroffen und mindestens eines der folgenden Kriterien trifft zu: – Austritt von eitrigem Sekret aus der tiefen Inzision, nicht aber aus dem Organ/Körperhöhle. – Spontane Dehiszenz einer tiefen Inzision oder vom Chirurgen bewusst eröffnet, wenn der Patient mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome aufweist: Fieber (>38º C), lokalisierter Schmerz oder Druckempfindlichkeit, außer wenn sich die Kultur als negativ erweist. – Ein Abszess oder anderes Anzeichen einer Infektion in einer tiefen Operationswunde wird bei direkter Untersuchung, bei einer Reoperation, oder durch histopathologische oder radiologische Untersuchung festgestellt. – Diagnose einer tief-inzisionalen SSI durch den behandelnden Arzt. ANISS N.P., männlich, 46 Jahre Verkehrsunfall Diabetes mellitus Amputationsstumpf CRP 27 mg/dl, Fieber 38.3 C Wundinfektion: Enterobakterien ANISS ANISS W.T., 56 Jahre Verkehrsunfall vor 20 Jahren, Querschnittslähmung der unteren Ext. + Blasenlähmung Dekubitus, Urosepsis Sturz aus dem Bett – peritrochantäre Fraktur – intramedulläre Fixation Gallensteine – CHE (klassisch) ANISS ANISS CRP 18, Leuko 16.000 Eröffnung der Wunde – Eiter Harn: Leuko +++, Nitrit -, Blut +++ Kulturen (Harn, Wunde, Galle) : – MR-P. aeruginosa (R – AcylureidoPen, Ceftazidime, Cefepime, Ciprofloxacin) Therapie mit Biklin ( 3 Tage) + Meropenem ANISS ANISS ORGANE/KÖRPERHÖHLEN Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auf, wenn kein Fremdkörper implantiert wurde und die Infektion steht offensichtlich mit der Operation in Zusammenhang und ein beliebiger Teil des Körpers ist betroffen, der während der Operation geöffnet oder manipuliert wurde, mit Ausnahme von Inzisionen der Haut, der Faszien oder der Muskeln, und mindestens eines der folgenden Kriterien trifft zu: – Austritt von eitrigem Sekret aus einem Drain, der Zugang zu einem tiefen Organ/Körperhöhle hat. – kultureller Erregernachweis aus aseptisch entnommenem Wundsekret oder Gewebe aus dem Organ/Körperhöhle. – Ein Abszess oder anderes Anzeichen einer Infektion in einem Organ/Körperhöhle wird bei direkter Untersuchung, bei einer Reoperation, oder durch histopathologische oder radiologische Untersuchung festgestellt. – Diagnose einer SSI im Organ/Körperhöhle durch den behandelnden Arzt. ANISS Übungskasuistiken- Fall 1 Anamnese: Ein 79-jähriger Patient wird nach einem Sturz mit einer Oberschenkelhalsfraktur aus einem Pflegeheim in das Krankenhaus eingewiesen. Bei der Aufnahme weist das Pflegeheim auf eine MRSA Besiedlung des Patienten hin, woraufhin noch in der Notaufnahme Abstriche von Nase und Leisten entnommen werden. Die Entzündungsparameter liegen bei Aufnahme im Normbereich. ANISS Fall 1 Verlauf Tag 1 Operation. Patient erhält eine TEP. Perioperativ wird eine Antibiotikaprophylaxe mit Vancomycin durchgeführt. Tag 2 Patient ist sehr verwirrt. Temperatur unauffällig. Wunde reizlos. Tag 3 Das Ergebnis der Abstrichuntersuchung zeigt eine Besiedlung von Nase und Leiste mit MRSA. In der Krankengeschichte findet sich folgender Eintrag: “Patient hat sich zum wiederholten Male den Verband entfernt und an den Drainagen manipuliert. Rezidivierende Verwirrtheitszustände“. Tag 5 Wundränder stark gerötet und gespannt. Verdacht auf Abszessbildung in der Tiefe. ANISS Fall 1 Verlauf Tag 7 Notiz in der Krankengeschichte: „Abszessspaltung durch den behandelnden Chirurgen“. Ein Wundabstrich wird zur mikrobiologischen Untersuchung entnommen. Tag 9 Ergebnis der Wundabstrichuntersuchung: MRSA lokale Wundbehandlung wird durchgeführt. Tag 12 Besserung der Wundverhältnisse. Verhalten des Patienten wird zunehmend adäquat Tag 19 Patient wird bei gebessertem Allgemeinzustand in das Pflegeheim zurückverlegt. MRSA bis zur Entlassung immer wieder an verschiedenen Stellen nachweisbar. ANISS Beurteilung und Erläuterung der Übungskasuistik Es handelt sich um eine postoperative tiefe Wundinfektion (TIEF INZISIONAL) Postoperativ hat sich (wahrscheinlich in der Tiefe) ein Abszess entwickelt, der am 7. Tag gespalten wird. Aus den Krankengeschichten geht die Wundklassifikation und SSI Definition manchmal nicht eindeutig hervor. In diesen Fällen kann eine sichere Zuordnung zu den Kategorien schwierig sein, und es muss aus dem Gesamtzusammenhang rückgeschlossen werden Rückfrage beim behandelnden Arzt Wenn Antibiotikum lt. Kurve verordnet wurde nach Indikation fragen? ANISS Fall 2 Juni 2013 KTEP li, postoperativ beschwerdefrei bis Dezember 2013 Dez.2013: Schwellung, Rötung, starke Schmerzen => Revision: intraoperativ im Gelenk massiv Eiter, KTEPAusbau und Spacerimplantation. Mikrobiologie: in allen 3 von 3 intraOP-Abstrichen: Staph. aureus reichlich. Histologie: floride Entzündung 6 Monate postOP beschwerdefrei, hochvirulenter Keim Staph.aureus. Mit der OP in Verbindung stehend oder hämatogen gestreut, von anderem Focus ausgehend? Würden Sie diese Infektion als nosokomiale postOP Wundinfektion nach KTEP werten? ANISS Fall 3 St.p. Schenkelhalsfrakt 2010 li OP (Gamma-Nagel) auswärts 29.5.13 HTEP li u Metallentfernung, intraoperativ unauffällig 12.6. Sturz, Beckenbruch 20.6. Rocephin, Klacid wegen Husten 25.6.13 Wundabstrich Hüfte li. Enterococus faecalis reichlich, Pip/Taz wg. stinkender Sekretion erhalten 9.7.13 HTEP-Ausbau, Entfernen einer Fistel im mittleren Bereich der Narbe, Debridement im Bereich der Pfanne und im Bereich des Femurs Mikrobiologie: intraoperative Abstriche: 1x Staph hämolyticus einzeln bis mäßig, 2x Staph epidermidis nach Anreicherung Histologie: Entzündungsfreies Narben- und Granulationsgewebe Würden Sie diese Infektion als nosokomiale postOP-Wundinfektion werten, trotz postOP Sturz und Beckenbruch? Wenn ja, welche Tiefe? ANISS Fall 4 St.p. HTEP li 1999, St.p. CHE 9/2013 bei akuter phlegmonöser Cholecystitis, chronisch lymphatische Leukämie seit 2001, Chemotherapie 4.10.13.Kopf-Inlaywechsel li Hüfte Histo entzündungsfrei, Mikrobiologie: intraop Abstriche neg , 14.10.13 Verdacht auf Sepsis: fiebernd, Nackensteife, Muskelkontraktionen, Blutkultur negativ, Targozid, Optinem, Vfend, rasche Besserung des Allgemeinzustandes Entlassung 28.10. 14.1.2014: Aufnahme wegen Sturz und HTEP-Luxation, Narbe bland 22.1.: AZ-Verschlechterung, sezernierende Fistel li Hüfte, CRP über 300, Revision: nekrotisches, membranöses Gewebe um Kopf und Pfanne. Mikrobiologie: alle intraOP Abstriche + Sonikation: E.coli E.coli-Sepsis, Patient verstorben Als nosokomiale postOP Wundinfektion, mit Kopf-Inlaywechsel 3 Monate vorher in Zusammenhang stehend, werten?
