Palliative Therapie in der Onkologie

© Katharina Kinner
22 | Kleintierpraxis | Coverstory
Palliative Therapie in der Onkologie
Immer älter werdende Heimtiere führen uns zu einem Gebiet der Veterinärmedizin, das einen immer
höheren Stellenwert einnimmt: der Onkologie mit extrem variantenreichen Betreuungsfacetten.
VON Mag. vet. med. katharina kinner
vet journal 03/14
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Status quo Die verbesserten Lebensbedingungen im Einklang
mit dem neuen Stellenwert unserer Heimtiere in der Familie
(Kinderersatz, Verlust eines Partners, usw.) führen glücklicherweise zu einer wesentlich längeren Lebenserwartung.
In Kombination mit den Fortschritten der modernen Tiermedizin (verbesserte Diagnostik und Therapien) bringt dies eine
Verschiebung der auftretenden Krankheiten und deren Wertigkeit mit sich: Immer älter werdende Tiere führen uns zu
einem zunehmend wichtig werdenden Gebiet der Tiermedizin
– der Onkologie mit extrem variantenreichen Facetten der
Betreuung.
Während früher die Onkologie nur ein Randgebiet der Veterinärmedizin war, gewinnt sie nun rasch an Bedeutung: Nicht
nur das höhere Lebensalter der Tiere und die spezielle Bedeutung des betroffenen Tieres macht spezielle Kenntnisse notwendig, um dem gesteigerten Bedarf an onkologischem Wissen
gerecht zu werden. Diese Vielfalt an neuen Möglichkeiten birgt
aber auch einige Stolpersteine mit sich: Die immense Breite an
Diagnosemöglichkeiten (zusätzlich zu den gängigen Blutun-
„Mit optimistischen Prognosen Tierhalter subjektiv überreden zu wollen, um unsichere Zustimmungen zu beeinflussen, ist ein ,No-go‘.“
tersuchungen spezielle Fragestellungen, Röntgen, Ultraschall,
Computertomografie, histologische Zytologie und spezielle
Pathologie) führt uns in einen Bereich, wo die finanzielle Situation des Tierbesitzers unseren Bestrebungen ein Ende setzt;
dazu kommt noch, dass nach einer kostenintensiven Diagnostik erst mit einer eventuell noch teureren Therapie in mehreren Sitzungen begonnen werden soll. Dies ist zu akzeptieren
und man darf nicht mit allzu optimistischen Prognosen die
„Negative Schilderungen aus der Humanmedizin, was Chemotherapie betrifft, führen oft zu
falschen Rückschlüssen in der Tiermedizin.“
Gerade in der Onkologie gibt es einen ganz wichtigen
Grundsatz: zuerst genaueste Diagnose und dann ausführliches
Gespräch über alle Eventualitäten der Therapie und Prognose.
Man muss dem Besitzer genügend Zeit für Überlegungen in
aller Ruhe geben und darf ihn auf keinen Fall bedrängen oder
überreden. Hier zeigt sich immer wieder, dass offene, ehrliche
und umfangreiche Gespräche auch bei diesen manchmal enttäuschenden Ergebnissen zu annähernd zufriedenen Tierbesitzern führen.
Während der Tierbesitzer zunehmend bereit für intensive
Therapie mit umfangreichen Varianten wie Chirurgie, Chemotherapie mittels Infusionen in mehreren Sitzungen, Bestrahlungen, Hyperthermie oder Photodynamische Therapie
ist, gibt es berechtigterweise eine große Gruppe von Leuten,
welche für ihr Tier eine Therapie wünscht, wo mit Bedacht auf
Abb. 1b
© Katharina Kinner (2)
Abb. 1a
Tierbesitzer subjektiv überreden wollen, um unsichere Zustimmungen zu beeinflussen.
Ein weiterer Knackpunkt ist die oft extrem negative Einstellung zur Chemotherapie: „Das lass ich nie und nimmer mit
meinem Tier machen“; dafür verantwortlich sind negative
Schilderungen aus der Humanmedizin mit vollkommen falschen Rückschlüssen auf die Tiermedizin. Zum Glück kommen uns hier aber auch die vielen positiven Rückmeldungen
aus der Humanmedizin zu Hilfe: Es gibt schon viele Tierbesitzer mit eigenen Erfahrungen in der Onkologie; mit diesen
Besitzern kann man viel freier und ehrlicher über alle Bereiche
sprechen.
Abb. 1a+b: Intraokuläres Lymphom: Carlos, EKH, 9 Jahre; Therapie: nur Cortison und Vitamine; ÜLZ: 19 Monate.
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Abb. 2b
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Abb. 2a
Abb. 2a+b: Übergangsepithelzellkarzinom: Samy; Mischling (WHT – Shi Tzu); weiblich; kastriert; 8 Jahre; Therapie: Resektion und Previcox;
ÜLZ : bisher 3 Monate.
die Kosten und nicht zu großen Aufwand für das Tier (denken
Sie nur an die regelmäßige Medikamenteneingabe bei Katzen!)
eine sinnvolle Behandlung ohne großen Stress für das Tier
durchgeführt werden kann. Hier bieten sich mehrere Möglichkeiten zur palliativen Therapie an.
„Im Vordergrund der palliativen Therapie
steht eine möglichst minimale Belastung des
Tieres, als auch des Besitzers.“
Wir verstehen darunter Maßnahmen bei Tumoren, wenn
eine Heilung nicht möglich ist und wir damit wenigstens die
Beschwerden, also die Schmerzen, lindern können. Ziel ist
eine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten ohne Verlängerung der Überlebenszeit; oft gelingt uns wegen deutlicher
Funktionsverbesserung eine beachtliche Verlängerung einer
qualitativ guten Überlebenszeit. Auch wenn manchmal eine
palliative Chirurgie sinnvoll erscheint – selbst bei bereits erfolgter systemischer Metastasierung kann eine Resektion eines
infizierten, nässenden, eitrigen oder nekrotisierenden Primärtumors den entscheidenden Faktor zur Verbesserung der Lebensqualität bedeuten –, steht im Vordergrund unserer palliativen Therapie eine möglichst minimale Belastung des Tieres
als auch des Besitzers. Zwar will der Besitzer seinem Tier unbedingt helfen, aber aus finanziellen Gründen, wegen allgemeiner
Ablehnung einer zytostatischen oder invasiven Therapie oder
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wegen mangelnder Compliance will er sich auf eine möglichst
schonende Behandlung und Begleitmaßnahmen beschränken.
Kortison Carlos (Abb. 1a+b) war eine schwergewichtige, natürlich bequeme Zimmerkatze mit 9 Jahren. Seit einiger Zeit
bemerkte die Besitzerin eine Veränderung im linken Auge:
Die Umfangsvermehrung in der linken Iris war ein Lymphom
und diese Diagnose war für die Besitzerin eine schwere psychische Belastung: Ihr Tier darf auf keinen Fall leiden. Wir
diskutierten ausführlich alle zu erwartenden Eventualitäten,
kontrollierten das Blutbild, kontrollierten den intraokulären
Druck und das gesunde Auge und schlugen der Besitzerin
eine alleinige Kortisontherapie in wechselnder Dosierung je
nach Klinik und Kontrollen: Carlos lebte noch 19 Monate beschwerdefrei bei seiner zufriedenen Besitzerin.
„Bei der Mistel wurden immunmodulatorische und zytotoxische Wirkung und Reduktion der Neoangiogenese nachgewiesen.“
Mistel Um 1920 führte Rudolf Steiner, der Begründer der An-
throposophie, gemeinsam mit der niederländischen Ärztin Ita
Wegmann die Anwendung der Mistel in die Onkologie ein.
Von der parasitär lebenden Pflanze sind über 1.500 Arten bekannt; in Europa wird die weißbeerige Mistel (Viscum album)
am häufigsten eingesetzt. Je nach Wirtsbaum unterscheidet
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(L3, L4 Dirofilaria immitis) und/oder die gleichzeitige Behandlung einer gastrointestinalen Nematodeninfektion, verursacht durch Hakenwürmer (L4, unreife adulte (L5) und adulte Ancylostoma caninum),
Spulwürmer (unreife adulte (L5) und adulte Toxocara canis und adulte Toxascaris leonina) und Peitschenwürmer (adulte Trichuris vulpis), indiziert ist. Die vorbeugende Wirkung gegen einen erneuten
Flohbefall ist das Ergebnis der adultiziden Wirkung und der Reduktion der Eiproduktion und hält nach einer einmaligen Anwendung des Tierarzneimittels bis zu 4 Wochen an. Das Tierarzneimittel kann
als Teil einer Behandlungsstrategie zur Kontrolle der Allergischen Flohdermatitis (AFD) eingesetzt werden. Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei Hunden unter 14 Wochen. Nicht anwenden bei bekannter
Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einem der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Eine häufig beobachtete Nebenwirkung ist Erbrechen, das innerhalb der ersten 48 Stunden
nach der Einnahme auftritt. In der Mehrheit der Fälle war das Erbrechen vorübergehend und leicht und erforderte keine symptomatische Behandlung. Bei Dosierungen von 30 bis 60 mg Spinosad und 0,5
bis 1 mg Milbemycinoxim pro kg Körpergewicht wurden häufig Lethargie, Anorexie/Appetitlosigkeit, Diarrhö, Pruritus, Dermatitis und Rötung der Haut und der Ohrmuschel beobachtet. Hypersalivation,
Muskeltremor, Ataxie und Krampfanfälle traten gelegentlich auf. Berichten nach Markteinführung von Spinosad zufolge wurden in sehr seltenen Fällen Blindheit, beeinträchtigtes Sehvermögen und
andere Augenkrankheiten beobachtet. Warnhinweise: Lesen Sie vor der Anwendung die Packungsbeilage. Wartezeit: Nicht zutreffend. Rezept- und apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: Eli Lilly and
Company, Ltd. Priestley Road, Basingstoke, Hampshire, RG24, 9NL, Vereinigtes Königreich.
© 2013 Elanco, ein Geschäftsbereich der Eli Lilly und Company. Trifexis® ist eine eingetragene Handelsmarke der Eli Lilly und Company.
Elanco Animal Health
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Abb. 3
Abb. 3: Mammatumor rezidivierend inoperabel: Sindy; Spaniel; 12 Jahre; Therapie: Previcox; ÜLZ: bisher 3 Monate.
sich die Zusammensetzung der Inhaltsstoffe: die wichtigsten
sind Lektine und Viscotoxin. Viscotoxin reichert sich im Sommer vor allem an der Peripherie der Pflanze an und entspricht
chemisch dem Kobragift. Jahreszeitlich unterschiedliche Konzentrationen der Inhaltsstoffe machen unterschiedliche Erntezeitpunkte notwendig. In zahlreichen Laborversuchen an Zellkulturen und auch Tierversuchen wurde eine immunmodulatorische und zytotoxische Wirkung und Reduktion der Neo-
„Nichtsteroidale Antiphlogistiaka (NSAID) werden wegen ihrer analgetischen, antipyretischen
und antiphlogistischen Wirkung eingesetzt.“
angiogenese nachgewiesen. Die Wirkungen sind abhängig von
der Konzentration und der Lokalisation des Mistelpräparats.
Wir setzen von Weleda meistens Iscador Q (Eiche) und von
Helixor die Kiefermistel als Rezidivprophylaxe nach Chirurgie
oder palliativ bei inoperablen Tumoren ein. Wir starten 3 mal
pro Woche mit 1 ml subcutan mit der Serie 0 und erhöhen die
Konzentration; je nach Reaktion versuchen wir auch die Konzentrationen und Präparate zu wechseln, um einen Gewöhnungseffekt des Körpers zu reduzieren; je nach körperlichem
Zustand des Patienten legen wir auch Pausen ein.
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Arco (Abb. 4a+b) ist ein 12-jähriger Bayrischer Gebirgsschweißhund mit Gonarthrose rechts, Spondylarthrosen und
Cauda equina und wurde wegen Apathie vorgestellt: Am Röntgenbild zeigte sich ein großer Milztumor.
Die Besitzerin wollte den Hund gleich erlösen; im Gespräch
vereinbarten wir dann eine Misteltherapie: Wir begannen mit
Iscador quercus Serie 0, wechselten dann auf Helixor P; mittlerweile lebt Arco bei guter Lebensqualität seit mehr als 13 Monaten.
COX-2-Inhibitoren Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)
werden nach der palliativen onkologischen Chirurgie wegen
ihrer analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen
Wirkung ständig eingesetzt. Mehrere Studien und Erkenntnisse aus neuester Zeit (Queiroga, Wiedemann, Souza, Khan,
Lloret, Kessler u.v.a.) zeigen, dass der Einsatz von NSAID aus
onkologischer Sicht sinnvoll ist.
Als selektive COX-2-Hemmer (das Enzym Cyclooxygenase COX nimmt eine wichtige Rolle bei der Synthese von
Entzündungsmediatoren – Prostaglandine, Prostazykline
– ein) finden sie allein oder in Kombination mit Chemotherapeutika Verwendung bei zahlreichen COX-2-expressiven
Tumoren wie Prostatakarzinomen, Übergangszellkarzinom
der Blase, Plattenepithel-Karzinomen, Mammakarzinomen und oralen Melanomen beim Hund und bei Mammakarzinomen bei der Katze. Die am häufigsten verwen-
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deten NSAID sind Meloxicam (0,2 mg/kg am 1. Tag, dann
0,1 mg/kg/Tag p.o. beim Hund und 0,1 mmg/kg/Tag am
1. Tag und dann 0,05 mg/kg/Tag bei der Katze) und Firocoxib
5 mg/kg/Tag beim Hund. Für Katzen ist Firocoxib noch nicht
zugelassen. Wir verwenden ausschließlich Firocoxib (5 mg/kg/
Tag).
Samy (Abb. 2a+b) ist eine 8 jährige sterilisierte Mischlingshündin (WHT-Shi Tzu), welche mit hochgradigen Harnabsatzproblemen überwiesen wurde: Nach Inspektion der
Scheide und Resektion des Übergangszellkarzinoms bekommt
Samy Firocoxib und erfreut sich seit 3 Monaten seines Lebens.
„Die positive Wirkung auf das Tumorwachstum
ermöglicht den sinnvollen Einsatz von Theranekron in der palliativen Onkologie.“
Sindy (Abb. 3) ist eine sterilisierte 12 jährige Cocker-Spaniel-Hündin mit bereits inoperablen Mammatumoren mit zahlreichen Metastasen und wir versuchen eine palliative Therapie
mit Firocoxib. Die Therapie mit NSAID soll bei guter Verträglichkeit mindestens ein Jahr durchgeführt werden.
Tarantula Cubensis Theranekron als eine in Alkohol mazerierte Zubereitung aus der Vogelspinne Tarantula cubensis
verwenden wir häufig bei septischen und eitrigen Zuständen,
Bissverletzungen, infizierten Wunden, subcutanen Fremdkörpern (Holz, Schliafhansl). Die demarkierende, nekrotisierende,
resorptionsfördernde und regenerative Wirkung führt zu einer
beschleunigten Wundheilung und reduziert so den Schmerz
und verbessert das Wohlbefinden des Tieres.
Die positive Wirkung auf das Tumorwachstum (speziell bei
Mamamtumoren) ermöglicht den sinnvollen Einsatz von Theranekron in der palliativen Onkologie. Meist in Kombination mit Chirurgie und COX-2-Hemmern zeigt es gerade bei
sekundären Entzündungen, Flüssigkeitsansammlungen oder
Ödemen eine hervorragende Wirkung. Wegen der Möglichkeit
der verfrühten Abstoßung des Nahtmaterials setzen wir es erst
nach ca. 12 Tagen postoperativ ein.
Ernährung Ziel der Ernährung von Tumorpatienten soll eine
ausreichende Energieaufnahme zur Verhinderung von prognostisch ungünstigen Gewichtsverlusten und eine adäquate Nährstoffversorgung peroral sein. Fett- und energiereiche Mischfutter sind für die Fütterung von Tumorpatienten zu bevorzugen,
da eine ausreichende Energieversorgung mit relativ kleinen
Futtervolumina erreicht werden kann. Empfehlenswert sind
Mischfuttermittel, deren Nährstoffgehalt oberhalb den Mindestempfehlungen für Hunde und Katzen im Erhaltungsstoffwechsel liegen. Eine ausreichend hohe Aufnahme essenzieller
Aminosäuren ist wichtig für die Immunfunktionen.
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© Katharina Kinner
Abb. 4
Abb. 4: Arco; BGS; 13 Jahre; vom Besitzer keine OP erwünscht: Herzinsuffizienz; Spondylarthrosen; Therapie: Iscador Quercus und Wechsel auf
Helixor P; ÜLZ: bisher 13 Monate.
Kupfer, Jod und Selen erscheint wegen der Bedeutung für immunologische Vorgänge sinnvoll.
Omega-3-Fettsäuren dienen als Energiequelle und haben
einen positiven Einfluss auf verschiedene physio- und pathophysiologischen Prozesse. Fettsäuren aus Fischöl können die
Überlebenszeiten verlängern, während der Anteil an Linolsäure reduziert werden soll; reich an Linolsäure sind Pflanzenöle
wie Sonnenblumen-, Distel-, Soja- und Maiskeimöl. Omega3-Fettsäuren nehmen Einfluss auf Zytokinmuster und führen
dazu, dass verstärkt immunregulatorische oder weniger inflammatorisch wirksame Zytokine entstehen.
Zusammenfassung Wegen der verbesserten Lebensbedin-
gungen für Tiere und deren Besitzer werden zunehmend onkologische Fälle in der tierärztlichen Praxis vorgestellt werden.
Nach einer möglichst genauen Diagnose bieten sich zahlreiche
Möglichkeiten einer tierärztlichen Intervention an.
Ausführliche Aufklärung, Beratung und offene Gespräche
können gerade in diesen emotional schwierigen Situationen helfen, für alle Beteiligten zufriedenstellende Lösungen zu finden.
So kann oft auch in fast ausweglosen Fällen dem Tierbesitzer für
seinen Liebling sinnvolle Hilfe und Unterstützung angeboten
werden: Das Tier wird wieder aktiver, fühlt sich wohl, hat mehr
Appetit und erfreut seinen Besitzer mit einem schönerem Fell.
„Das Tier wird wieder aktiver, fühlt sich wohl,
hat mehr Appetit und erfreut seinen Besitzer
mit einem schöneren Fell.“
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Mag. vet. med. Katharina Kinner
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