Allgemeine Informationen zur Lebertransplantation im

Allgemeine Informationen zur Lebertransplantation im Kindesalter
Bei der Lebertransplantation wird dem Empfänger im Regelfall immer die gesamte
Leber entfernt. Das transplantierte Organ kann dagegen entweder eine ganze Leber
oder auch ein Teilorgan darstellen. Dies hängt zum einen von der Größe des Kindes,
aber auch von dem Angebot von „Eurotransplant“ (der europäischen Vergabestelle
für Organe) und der Transplantationsdringlichkeit des Kindes ab. Bei kleinen Kindern
wird oftmals aufgrund der geringeren Körpergröße nur der linke bzw. linkslaterale
Leberlappen eines erwachsenen Spenders transplantiert (Split-Technik-> Trennung
der Leber in zwei transplantierbare Teile).
In den Abbildungen 1 und 2 finden Sie eine schematische Darstellungen des LeberSplittings. Mit der Split-Technik hat man die Möglichkeit, mit einer Leber einem Kind
(linker Leberlappen) und einem Erwachsenen (rechter Leberlappen) helfen zu
können.
Darüber hinaus ist es möglich, dass Eltern oder nahe Angehörige einem Kind einen
Teil ihrer eigenen Leber spenden. Voraussetzung für eine sogenannte
Lebendspende ist, dass sie die gleiche Blutgruppe haben, gesund sind und kein
erhöhtes Risiko für Komplikationen während und nach der Operation haben. Zum
Beispiel würde man ungern eine Mutter als Spenderin nehmen, die zu Thrombosen
neigt. Oberstes Gebot bei Lebendspenden ist, dass die Gesundheit des Spenders
nicht gefährdet wird. Der Hauptvorteil bei der Leberteil-Lebendspende ist die zeitliche
Planbarkeit der Transplantation, somit also die Verkürzung der Wartezeit,
beziehungsweise die Transplantation des Kindes im eventuell besseren
Allgemeinzustand. Es ist eine Frage der Abwägung dieser Vorteile für das Kind
gegenüber den Belastungen und dem Risiko für den Spender.
Genauere Informationen zum Thema Lebendspende finden Sie hier.
Wie bei jeder Operation besteht auch bei der Transplantation ein Risiko zu
versterben, auch wenn dieses heutzutage sehr gering ist. Dieses Risiko hängt unter
anderem davon ab, wie weit fortgeschritten die Lebererkrankung zum Zeitpunkt der
Transplantation ist oder welche weiteren Erkrankungen der Patient an anderen
Organen aufweist. Insgesamt sind die Gesamtergebnisse der Lebertransplantation
im Kindesalter jedoch als sehr gut zu bezeichnen mit einem Langzeitüberleben von
über 90%.
In der vor der Transplantation wird jeder Patient über sein individuelles Risiko
aufgeklärt. Dieses geschieht, sobald alle Voruntersuchungen abgeschlossen sind
und der Patient auf die Warteliste aufgenommen wird.
Nach der Lebertransplantation müssen die Kinder verschiedene Medikamente
einnehmen, damit sie die neue Leber nicht abstoßen. Dazu gehören sogenannte
Immunsuppressiva wie Ciclosporin A (CsA, Sandimmun® Optoral) oder
Tacrolimus (FK506, Prograf®), Kortison, Aspirin zur Blutverdünnung und
Ursodeoxycholsäure (Ursofalk®) zur Anregung des Galleflusses, eventuell auch
noch Diuretika zur Wasserausschwemmung. Darüber hinaus ist die Therapie mit
einem nebenwirkungsarmen Antikörper (Basiliximab; Simulect®) zur Reduktion von
Abstoßungsreaktionen inzwischen bei kindlichen Empfängern Standard. Diese
Antikörper werden nur zwei Mal in der frühen Phase nach Transplantation gegeben.
Am Anfang müssen die kleinen Patienten relativ viele Medikamente einnehmen, im
Laufe der Zeit können diese zunehmend abgesetzt oder reduziert werden. Wenn
alles „normal“ verläuft, kann zum Beispiel nach einem Jahr das Kortison und das
Aspirin ganz abgesetzt werden. Nach heutigem Stand der Wissenschaft muss jedoch
ein stärkeres Medikament zur Unterdrückung der Körperabwehr lebenslang
weitergegeben werden, zumeist ist dies Ciclosporin A oder Tacrolimus. Generell
kann man aber sagen, dass in den bundesdeutschen Transplantationszentren eher
eine niedrigere Immunsuppression angestrebt wird, um die Nebenwirkungen
möglichst gering zu halten.
Evaluation
Patienten, die sich hinsichtlich einer Lebertransplantation informieren möchten bzw.
die von ihren Ärzten zur Beratung oder Durchführung einer Lebertransplantation
aufgefordert werden, sollten sich in unserer Ambulanz zunächst für ein Vorgespräch
vorstellen. Hierfür ist eine telefonische Terminvereinbarung unbedingt notwendig.
In akuten Fällen kann auch eine sofortige stationäre Verlegung notwendig werden.
Für eine Erstvorstellung sollten alle medizinischen Unterlagen vom Kinder- oder
Hausarzt und von den vorbehandelnden Kliniken unbedingt mitgebracht werden.
Wird bei der ambulanten Vorstellung festgestellt, dass eine Lebertransplantation
innerhalb der nächsten Jahre notwendig scheint, erfolgt die Durchuntersuchung (=
Evaluation) zur Listung zur Lebertransplantation. Hierzu werden die Patienten in der
Regel stationär in der Kinderklinik des UKE aufgenommen.
Welche Untersuchungen notwendig sind, um das OP-Risiko einer Transplantation
einzuschätzen, wird prinzipiell individuell festgelegt.
Nach den erfolgten Voruntersuchungen für eine Transplantation erfolgen die
chirurgische Operationsaufklärung, die Narkosearztaufklärung zur Transplantation
sowie eine Aufklärung von Seiten der Kinderhepatologen. Des Weiteren werden
unsere Transplantationskoordinatoren jeden Patienten betreffend aller
organisatorischen Punkte im Zusammenhang mit der Listung und der
Lebertransplantation informieren.
Für ausländische Patienten ist darüber hinaus das International Office des UKE für
alle organisatorischen Fragen zuständig.
Komplikationen nach pädiatrischer Lebertransplantation
Akute Abstoßungen
Diese treten bei jedem dritten bis vierten Kind auf, bei Säuglingen seltener als bei
größeren Kindern. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die neue Leber verloren geht. Es
muss dann die Abwehr des Körpers stärker unterdrückt werden, z. B. durch eine
mehrtätige Kortisontherapie. Sollte hiermit die Abstoßung nicht gut in den Griff zu
bekommen sein, muss eventuell die Dauertherapie ganz umgestellt werden (z. B.
von Ciclosporin auf Tacrolimus) oder durch weitere Immunsuppressiva wie
Azathioprin (Imurek®), Mycophenolat Mofetil (Cellcept®) oder Everolimus
(Certican®) erweitert werden. Für letztgenanntes Medikament liegen jedoch noch
keine ausreichenden Daten vor. Eine akute Abstoßung ist bei uns nur sehr selten
Grund für einen Transplantatverlust. Eine chronische Abstoßung tritt inzwischen
bei Säuglingen in ca. 15% der Fälle auf (bei größeren Kindern bis zu 20%) und kann
dann Grund für eine erneute Lebertransplantation sein. Die genauen Ursachen
hierfür sind noch weitestgehend unklar.
Chirurgische Komplikationen
Trotz der verbesserten Operationstechniken ist es oft nicht möglich, ein optimal
passendes Organ zu transplantieren. Bei Kindern besteht jedoch eher die Situation,
dass ein Spenderorgan relativ zu groß ist. Darüber hinaus führt die Operation häufig
zu einer vorübergehenden Schwellung der neuen Leber. Dies zusammen resultiert in
einer sogenannten Large-for-size-Situation (= zu großes Organ für zu wenig Platz
im Bauch) mit der Gefahr einer schlechten Durchblutung der Leber sowie Ausbildung
von Gefäßverschlüssen. Bei ungefähr der Hälfte der Patienten unter einem Jahr wird
daher der Bauch zunächst nicht ganz verschlossen, sondern ein sogenannter
„Goretex®-Patch“ (eine Art sterile Plastikhaut) eingelegt, der nach einigen Tagen
wieder operativ entfernt werden kann. Dies ist relativ unkompliziert möglich und stört
die Patienten wenig.
In vielen Zentren sind gerade bei Säuglingen Gefäßverschlüsse in den neuen
Gefäßverbindungen ein großes Problem. Um dies zu verhindern, bekommen die
kleinen Patienten zunächst Heparin über die Vene und später Aspirin zum
Schlucken. Bereits während der Transplantation wird ein Ultraschall der Leber
durchgeführt, um eine schlechte Durchblutung möglichst frühzeitig festzustellen.
Diese Kontrollen werden nach der Operation auf Station engmaschig fortgeführt.
Weitere typische chirurgische Komplikationen, die zu erneuten Operationen führen
können, sind Galleleckagen (Galleflüssigkeit läuft in den Bauchraum),
Darmperforationen (kleinere Löcher im Darm) und Blutungen aus neuen
Gefäßverbindungen oder Schnittflächen. Insgesamt kann man davon ausgehen,
dass nicht wenige Patienten ein weiteres Mal operiert werden müssen.
Infektionen
Da insbesondere kleine Patienten ein relativ unreifes Immunsystem haben und
darüber hinaus oft geschwächt durch die Lebererkrankung in die Transplantation
gehen, sind sie danach sehr anfällig für Infektionen. In der Mehrzahl der Fälle sind
diese bakterielle Infektionen gefolgt von Virus- und Pilzinfektionen. Je höher die
Dosis der das Immunsystem unterdrückenden Medikamente, desto gefährdeter ist
ein Patient für Infektionen. Leider können die Infektionen auch so schlimm verlaufen,
dass ein Kind daran versterben kann. Dies kommt jedoch insgesamt sehr selten vor.
Um dies zu verhindern, bekommen die Kinder prophylaktisch direkt nach der
Operation Antibiotika, und die Entzündungswerte im Blut werden oft kontrolliert. Hier
spielt natürlich auch die Erfahrung der betreuenden Schwestern und Ärzte eine
große Rolle.
Posttransplantationslymphom (PTLD)
Bekommt ein Patient immunsuppressive Medikamente, ist er gefährdet, im Verlauf
nach der Transplantation eine Art Lymphdrüsenkrebs zu entwickeln, ein sogenanntes
Posttransplantationslymphom. Dieses Risiko ist besonders hoch, wenn Kinder nach
der Transplantation eine Infektion mit Ebstein-Barr-Virus (EBV) durchmachen und
zeitgleich besonders hohe Dosen von Ciclosporin A oder Tacrolimus (z. B. aufgrund
wiederholter Abstoßungen) einnehmen müssen.
Da in Deutschland meist eine niedrige Immunsuppression bevorzugt wird, kommt das
Posttransplantationslymphom bei uns kaum noch vor. Während in anderen Ländern
fast jedes fünfte Kind davon betroffen war, ist es bei uns nur circa jedes fünfzigste
Kind.
Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen
Ein Bluthochdruck ist eine typische Nebenwirkung einer Therapie mit Ciclosporin,
Tacrolimus und Steroiden. Im Vergleich zu anderen Ländern kommt dieser bei uns
wegen der relativ niedrigen Medikamentenspiegel relativ selten vor. Von unseren
kleinen Patienten musste nur jeder zwanzigste dauerhaft wegen eines
Bluthochdruckes behandelt werden. Im Vergleich dazu war dies in anderen Ländern
(z. B. USA) jeder dritte Patient. Die Ursache hierfür liegt höchstwahrscheinlich in der
höheren Basis-Immunsuppression anderer Zentren.
Ebenfalls zu achten ist auf die Nierenfunktion, die unter Ciclosporin und Tacrolimus
beeinträchtigt sein kann. Tritt eine Nierenfunktionsstörung dauerhaft auf, sollte die
immunsuppressive Therapie angepasst werden, z. B. niedrigere
Medikamentenspiegel von Ciclosporin toleriert und eventuell zur zusätzlichen
Abstoßungsunterdrückung ein weiteres Medikament, wie z. B. Azathioprin
(Imurek®) eingenommen werden.
Nachsorge
In der Regel sind die Patienten bei einem unkomplizierten Verlauf für ca. 3-4 Wochen
nach der Lebertransplantation in der UKE-Kinderklinik stationär. Zunächst werden sie
einige Tage auf der Kinder-Intensivstation betreut, später dann auf unseren
Normalstationen. Es können jedoch im Verlauf verschiedene Komplikationen
auftreten, die im individuellen Fall zu einem etwas längeren stationären Aufenthalt
führen können.
Nach Entlassung erfolgt die Betreuung der frisch transplantierten Kinder entweder
direkt in unserer Ambulanz oder wird in engmaschiger Rücksprache mit uns durch
die betreuenden Kinderärzte oder heimatortnahen Ambulanzen durchgeführt. Im
ersten Vierteljahr nach Transplantation kann dieses sogar manchmal 2 Mal
wöchentliche Besuche erfordern. Anschließend verlängert sich der Abstand der
notwendigen Kontrolluntersuchungen immer weiter bis zu einem 3-Monatsintervall.
Hinweise zur Verlaufskontrollen sowie allgemeinen Empfehlungen nach
überstandener Lebertransplantation finden Sie auch in unserem Elternmerkblatt
unter der Rubrik Patienteninformation.
Wichtig sind gerade zu Beginn nach der Transplantation engmaschige Kontrollen der
Leberwerte sowie der Medikamentenspiegel, um Abstoßungsreaktionen rechtzeitig
zu erkennen. Darüber hinaus können alle immunsuppressiven Medikamente auch
unerwünschte Wirkungen aufweisen, die ebenfalls im Blick behalten werden müssen
und gegebenenfalls eine Anpassung oder Umstellung der Therapie notwendig
machen können.
Im Langzeitverlauf ist eine stationäre Verlaufskontrolle bei uns nach 6 Monaten sowie
dann bei unkompliziertem Verlauf in jährlichen Abständen nach der
Lebertransplantation, sogenannte Jahreskontrollen, wünschenswert. Im Rahmen der
Jahreskontrolle wird zum einen die Transplantatfunktion überprüft, jedoch auch die
allgemeine psychomotorische Entwicklung und Wachstum dokumentiert. Die
Ultraschalluntersuchung durch unsere erfahrenen Kinderradiologen kann frühzeitig
Veränderungen der Transplantatdurchblutung sowie Strukturauffälligkeiten
nachweisen. Darüber hinaus empfehlen wir auch bei einem unkomplizierten Verlauf
in 3-jährlichen Abständen eine Leberbiopsie zur Beurteilung der
Transplantathistologie, da man nicht alle Veränderungen mittels Ultraschall bzw. an
Hand der Laborparameter erkennen kann. So kann ein Patient trotz normaler
Leberwerte eine leichte akute oder chronische Abstoßung entwickeln, die
gegebenenfalls zu einer Medikamentenanpassung oder –umstellung führen kann.
Wichtig ist zudem auch die Kontrolle der Nierenfunktion, da diese durch die
immunsuppressive Therapie geschädigt werden kann.
Merkblatt für die Eltern
Hinweise für die Zeit nach der Transplantation sowie allgemeinen Empfehlungen
nach überstandener Lebertransplantation finden Sie auch in unserem Elternmerkblatt
unter der Rubrik Patienteninformation.