Analkarzinom Radio-Chemotherapie - Tumorzentrum Berlin-Buch
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Analkarzinom Radio-Chemotherapie Prof. Dr. R. Krempien Klinik für Strahlentherapie Helios-Klinikum Berlin Buch Vorkommen • Inzidenz: 0,5 bis 1/10, macht 2 % aller gastrointestinalen Tumoren aus. • Altersgipfel: 60 Jahre, verschiebt sich in höhere Altersstufen. • Frauen : Männer 2 : 1 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 1 1 Risikofaktoren Rauchen (Risiko 50-100 % erhöht) Humane Papillomviren (HPV) Immunsuppression, HIV, AIDS Rezeptiver Analverkehr/Homosexualität Vorangegangene Geschlechtskrankheiten > 10 Geschlechtspartner Vorausgeganges Zervix-/Vulva-/Vaginalkarzinom Langfristige Einnahme von Kortikosteroiden Chronisch-entzündliche Reizung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) Nicht Hämorrhoiden und Fissuren (Ryan, N Engl J Med, 2000) HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 2 Analkarzinom: Einfluss von HPV •Retrospektive Analyse von 47 Patienten mit Analkarzinom •HVP pos: 35/47 •HVP 16 pos: 31/35 •4-J-PFS HPV 16 pos:neg 61 %:16 % p < 0,001 •4-J-OS HPV 16 pos:neg 85 %:40 % p = 0,008 Yhim et al, ASCO 2010 Abstr. 3658 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 3 Unterteilung des Anus Analkanal: • • Oberhalb des Analsphinkters (2 cm oberhalb der Linea dentata) bis zur perianalen Haut (intersphinkterische Furche) • Analrand: • Perianale Haut bis 5 cm um After HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 4 Anatomie des Analkanales Modifiziert 2008 Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins Rectum Anorectal Ring Pectinate Line -------------------------Transitional Zone ----------------------- Anal Anatomy Conventions Anal Canal Anal Canal Pecten Intersphincteric Groove ---------------------- Perianal Skin HELIOS Klinikum Berlin Buch Anal Margin Perianal Anal Verge 12-02-2014 5 5 Metastasierung • Bei Lokalisierung des Karzinoms im Analkanal beträgt die Inzidenz von pelvinen LKMetastasen 30-50 %, die von inguinalen LKMetastasen 10-20 %. • Initial bei Diagnosestellung 5-10 %, im weiteren Krankheitsverlauf 10-20 % (Ryan, NEJM, 2000) HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 6 Fernmetastasen • Initial bei Diagnosestellung 5-10 %, im weiteren Krankheitsverlauf 10-20 % (Ryan, NEJM, 2000) Krankenhaus Nordwest HELIOS Klinikum Berlin Buch 16. Februar 2014 12-02-2014 7 Stagingdiagnostik • Lokal: Inspektion, Palpation, Proktoskopie, Endosonographie , PE zur Klärung der Histologie • LK: CT/MRT Becken inklusive Leisten (Sono) • Leber: Sono Oberbauch / CT • Lunge: Röntgen Thorax in 2 Ebenen HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 8 8 Histologie • Analkarzinom (WHO-Klassifikation: 80 % Plattenepithelkarzinome/kloakogene Karzinome (synonym). Großzellig verhornend Großzellig nicht verhornend Basaloid 7 % Adenokarzinome Undifferenzierte Karzinome Darüber hinaus Basaliome, selten Melanome • Analrand: Meist Plattenepithelkarzinome HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 9 Staging des Primärtumores UICC/AJCC 2002, nur für Analkanal. Staging des Analrands wird anderen Hauttumoren analog gehandhabt. • Primärtumor Tis: Tumor in situ T1: Tumor < 2 cm T2: Tumor 2-5 cm T3: Tumor > 5 cm T4: Organinfiltration (Infiltration des Sphinkter ani ist nicht T4!) HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 10 Lymphknoten N1: Perirektale Lymphknoten N2: Unilateral iliakal interne und/oder inguinale Lymphknoten N3: Perirektale und inguinale oder bilaterale iliakale interne oder bilaterale inguinale Lymphknoten HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 11 Klinische Stadien 0: Tis N0 M0 I: T1 N0 M0 II: T2 N0 M0, T3 N0 M0 IIIa: T1-3 N1 M0, T4 N0 M0 IIIB: T4 N1 M0, alle N2, alle N3 IV: alle M1 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 12 Plattenepithelkarzinom des Analrands • Wenn resektabel, dann wide excision wie sonstige Plattenepithelkarzinome der Haut, • ansonsten RChT wie Analkanalkarzinom. HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 13 Plattenepithelkarzinom/kloakogenes Karzinom des Analkanals (großzellig, basaloid, undifferenziert) Randomisiertem Studien RChT ist besser als RT allein UKCCR (Lancet, 1996) EORTC (Bartelink, JCO, 1997) RChT mit Mitomycin C/5-Fu ist besser als mit 5-Fu allein RTOG 87-04/Intergroup (Flam, JCO, 1996) RChT mit Mitomycin C ist besser als mit Cisplatin RTOG 98-11/Intergroup: (Ajani, ProcASCO, 2006) HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 14 14 RCHT vs. Operation • Es existiert kein randomisierter Vergleich RChT gegen Operation • in allen RChT-Serien ist das Überleben mindestens so gut wie in den Serien mit primärer Operation (Rezidivrate nach alleiniger Op 30 %) HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 15 15 Verbleibende Indikationen für OP (abdominoperineale Resektion, APR) • Residual-/Rezidivtumor, • Inkontinenz bei massivem Sphinkterbefall. • Rezidivrate nach alleiniger Op 30 %, daher postoperative RChT empfohlen HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 16 16 Adenokarzinom • Immer operieren, entsprechend tief sitzendem Rektumkarzinom, stadienabhängig auch mit entsprechender RChT des Rektums (T3/4, N+), auch wenn dazu keine gesicherten klinischen Daten vorliegen. HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 17 Nebenwirkungen/Aufklärung Mortalität 1-3 % (Sepsis) Anorektale Dysfunktion Perianale Dermatitis Dyspareunie (Potenz/ Stenosen im Scheidenbereich) Bei jungen Patienten: Zeugungsfähigkeit HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 18 Analkarzinom Einfluss von HIV auf Therapie -Auch HIV-pos Patienten mit CD4-pos. Lymphozyten >250/ul können einer RCT zugeführt werden. -Die Akuttoxizität ist dabei in der Regel höher, das Therapieergebnis vergleichbar mit HIV-neg. Patienten Zimermann, 2007 ; Barringer et al, 2009 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 19 19 Analkarzinom • Posttherapeutische pathohistologische Diagnostik Frühestens 6 Wochen nach RCT Rektoskopie ggf. auch längerer Zeitraum bei Verdacht auf Tumorpersistenz: Biopsien bei klinisch unauffälligem Befund eher keine Biopsie Bei persistierendem Tumor abdominoperineale Resektion Krankenhaus Nordwest HELIOS Klinikum Berlin Buch 16. Februar 2014 12-02-2014 20 20 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 21 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 22 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 23 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 24 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 25 HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 26 Strahlentherapie – Einfluss moderner Techniken (IMRT) Analkarzinom: 3D-CRT HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 28 28 Intensitäts-modulierte Bestrahlung (IMRT) conventional radiotherapy in female patients associated with high toxicity sparing of female genitals, small bowel?? HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 29 Analkarzinom: Zusammenfassung HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 30 30 Analkarzinom: Zusammenfassung -Die Standardtherapie beim Analkarzinom ist die simultane RCT mit 5-Fu und MMC, alternativ Cisplatin -Prognostische Faktoren sind Das T-Stadium Die N-Kategorie sowie Alter und AZ Ggf. der HPV 16-Status HELIOS Klinikum Berlin Buch 12-02-2014 31 31
