Regeneration Statt Operation - Mh-hannover.de
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Regeneration statt Operation Peter M. Vogt Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Neue Behandlungsverfahren in der Plastischen Chirurgie Präventiv-(invasiv) Prävention massiv behandlungsbedürftiger Befunde Diabetische Neuropathie Minimal-invasiv Vermeidung invasiver operativer Verfahren Sehnenerkrankungen Narben Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Diabethische Neuropathie Kompressionssyndrome Chirurgische Entlastung von Arm- und BeinNerven bei Nervenschädigung infolge Diabetes mellitus –ein neuer Therapieansatz Zuständig: Dr. med. Andreas Gohritz Oberarzt Dr. med. Andreas Steiert In Kooperation mit : Prof. Dr. Dengler, Abt. Neurologie Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Zukunftsaussicht „Es wird geschätzt, dass die Behandlungskosten für Patienten mit Diabetes und Übergewicht bei stetig älter werdender Bevölkerung bis zum Jahr 2019 zum Bankrott der Gesundheitssysteme führen werden.“ E. J. Barrett, Presidential address, American Diabetes Association, 2004 Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Periphere sensomotorische Polyneuropathie = häufigste Form der Diabetes-Neuropathie (80%) v. a. Füße / Unterschenkel • • • • • • Missempfindungen (Kribbeln, Ameisenlaufen) vermindertes Vibrations-/ Berührungsempfinden vermindertes Schmerz- + Temperaturempfinden Schmerzen / Brennen (burning feet syndrom) verminderte Reflexe, z.B. Achillessehnenreflex schlaffe Muskellähmungen Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Ursachen des Nervenschadens 1. Starkes Anschwellen des Nerven (Glucose , Sorbitol: stark wasseranziehend) Chronische Einklemmung (Kompression) und Druckschädigung an Engstellen (am Knochen, unter Muskeln / Bändern) 2. Gestörter Transport im Nerven Ernährung / Reparaturvorgänge gestört) 3. Einbau „verzuckerter“ Bausteine (Kollagen) Geringere Flexibilität des Nerven Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Hauptrisiko an Bein und Fuß = Diabetisches Fußsyndroms Fußgeschwüre zu 80 - 90 % bei Diabetischer Neuropathie = Hauptrisikofaktor ! Minderdurchblutung nur in etwa 10-15 % vorrangig ! Mischform (Gefühls-/Durchblutungsstörung) Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Enorme Behandlungskosten • • • • Diabetisches Ulkus 5000 - 8000 $ Infiziertes Ulkus 15 000 $ Knocheninfekt 25 000 - 30 000 $ Amputation 50 000 - 150 000 $ → Therapiekosten bei Diabetes zu 27 % nur wegen Folgen der Neuropathie → Jährliche Gesamtkosten 4,6 - 13,7 Mrd. $ Werte aus den USA (Wieman, Am J Surg 2005) Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Verminderte Eigenwahrnehmung durch Diabetische Neuropathie → Gangunsicherheit → Stürze → Frakturen v. a. Hüfte Handgelenk → Erhebliche Patientenbelastung / Kosten Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Bisherige konservative und operative Therapie • Einstellung des Blutzuckers • Sorgfältige Fußpflege • Schmerzmittel / Antidepressiva * Ggf. Plastische (prophylaktische) Operationen * notfallmäßige Infektbekämpfung * arterielle Revaskularisation * orthopädische Stumpfbildung mit Zweit- und Folgeoperationen * interdisziplinäre Nachsorge Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Keine Langzeitwirksamkeit ! “… bis heute wurde keine Behandlungsform gefunden, die die Entwicklung oder das Fortschreiten der Diabetischen Neuropathie verhindert oder umkehrt.“ Rather und Boultron (2005) Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Amputationen Stark steigende Amputationsraten! In USA: 54 000 (1990) 92 000 (1999) pro Jahr In D allein 25 000 Amputationen pro Jahr Hohe Patientenbelastung und Kosten Risiko von Zusatz- oder Großamputation Stark erhöhtes Mortalitätsrisiko! Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Nervendekompression an Arm und Hand - bereits Therapiestandard 1. Karpaltunnelsyndrom (Nervus medianus = Mittelnerv am Handgelenk) 2. Ulnarisrinnensyndrom (Nervus ulnaris = Ellennerv am Ellenbogen) 3. N. radialis superficialis-Engpaßsyndrom (Oberflächlicher Speichennerv am Unterarm) Folgen: Gefühlsstörungen / Schmerzen Muskel-Schwächung oder Lähmungen Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie A Cause for Optimism in Diabetic Neuropathy A.L. Dellon (1988), Annals of Plastic Surgery Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Dekompression peripherer Nerven bei Diabetes Aszmann et al. (2000), Plast Reconstr Surg In 79 % messbar verbesserte Sensibilität • 69 % an der unteren Extremität • 88 % an der oberen Extremität Kontrollgruppe (nicht dekomprimiert): In 32 % messbares Fortschreiten der Neuropathie (p < 0,001) Changing the Natural History of Diabetic Neuropathy: Incidence of Ulcer / Amputation in the Contralateral Limb of Patients With a Unilateral Nerve Decompression Procedure Aszmann et al. (2004), Ann Plast Surg Retrospektiv, 50 Patienten, Zeitraum: 4,5 Jahre Signifikanter Unterschied (p< 0.001) zwischen Dekompression: Keine Ulzera / Amputationen und Kontrolle ohne OP: 12 Ulzera, 3 Amputationen Diabetische Neuropathie des Fußes: Dreifach-Nervenentlastung Knie: N. peronaeus communis Fussrücken: N. peronaeus profundus Fußsohle: N. tibialis posterior Dekompression des N. peronaeus communis weiter nach distal Nach der Dekompression folgt die Darstellung der Aufteilungsstelle des Nerven und Entlastung der Äste Freilegung und Entlastung des N. peronaeus profundus Bögenförmiger Zugang hinter Innenköchel in Richtung Fussgewölbe bis zum medialen Fußrand Darstellung der Teilungsstelle zwischen N. plantaris medialis und lateralis Frühe Ergebnisse - Überblick Studie / Jahr Anzahl Patienten Anzahl Ulzera Nerven vor OP Amputationen Schmerz / 2-PD / Ulzera gebessert Ulzera nach OP Dellon 1992 22 31 0 0 Schmerz 85% 0 Wieman 1995 26 33 13 0 Schmerz 92% 2-PD 72% Ulzera 83 % 0 Chaffe 2000 36 58 11 6 Schmerz 86% 2-PD 50% 0 Aszmann 2000 12 16 0 0 2-PD 69% 0 Langzeitergebnisse bis 2006 833 Patienten operiert Signifikante Schmerzbesserung 86 % Visuelle Analogskala 8,5 2,5 0: schmerzfrei, 10: maximaler Schmerz Wiederkehr der Sensibilität Amputationen nach OP 81 % 0! www.neuropathyregistry.com 1172 Operationen 913 Patienten 39 Chirurgen Literatur • Dellon AL. Diabetic Neuropathy: Medical and Surgical Approaches. Clin Podiatr Med Surg (2007) 24: 425-448. • Dengler R, Heidenreich F. Polyneuropathien. Kohlhammer Verlag (1999) Internet: http://neuropathyregistry.com http://www.dellon.com Sehnenerkrankungen - Insertionstendopathien Comeback von Baumann 85. Spielminute, Ostersonntag, 8. April 2007 Von der Personalfront gab es sogar noch ein paar positive Nachrichten: Kapitän Frank Baumann gab in der Schlussphase des 1:0 gegen Nürnberg nach seiner langen Zuständig: Achillessehnen-Verletzung sein Comeback. Privatdozent Dr. med. Karsten Knobloch Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie 116± 107± 106 64 66 ±54 98 106± 99 ±5 45 ±50 108103± 101± ±52 37 46 108 123 126± ±47 ±45 60 123±115±146± 55 50 51 links PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Kapillärer Fluss in 8mm bei körperlich aktiven sehnengesun den Personen 119± 108± 128 56 57 ±81 158 134± 142 ±101 49 ±66 163± 120164± 69 ±48 79 rechts 107± 97 112 45 ±56 ±53 103 109± 118± ±47 53 54 137± 112± 131 76 54 ±51 105 116± 111± ±43 55 58 121 130 143± ±36 ±54 66 Kapillärer Fluss in 8mm bei Insertionstendinopathie 140 129± 156 ±54 40 ±50 171± 132 147± 59 97 166± 160178± 69 95 ±79 ±42 P<0.05 Symptomatisch insertional PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Asymptomatisch insertional 100 109±112± ±43 46 52 118±111± 82 52 54 ±39 Kapillärer Fluss 103±101± 104 22 28 ±52 in 8mm bei midportion 124 150139± Tendinopathie 116 119±111 ±32 34 ±38 ±63 ±74 74 P<0.05 119142±110± ±64 61 32 115±120±142± 44 60 9 Symptomatisch mid-portion PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie 131±112155± 46 ±53 93 Asymptomatisch mid-portion Studienergebnisse Priv.Doz. Dr. med. Karsten Knobloch PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Diagnostik Laser-Doppler & Spektrophotometrie mit Oxygen-to-see • Kombinierte Laser-Doppler-Spektrophotometrie • Erfassung von Echtzeitparametern der Mikrozirkulation – Kapillärer Blutfluss (flow, arterieller Zustrom) – Gewebesauerstoffsättigung (SO2%) – Relativer postkapillärer venöser Füllungsdruck (rHb, venöser Abstrom) • Mikrozirkulatorisches Achillessehnenmapping: – Nicht-invasiv in zwei Gewebetiefen simultan an 12 Meßpositionen tendinös & paratendinös beidseits – Oberflächlich 2mm – Tief 8mm PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Therapieoptionen Tendinopathie • Nicht-invasive Verfahren – – – – Exzentrisches Krafttraining Bandagen/Orthesen Stosswelle Nitroglycerin • Semi-invasive Verfahren – Sklerosierung der Neogefäße – Koagulation der Neogefäße • Invasive Verfahren – Offene Paratenotomie im Sinne einer Dekompression • Hypothese: Kompartmentdrucksenkung – Debridement – Offen chirurgische Durchtrennung der Gefäße PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie • Nicht-invasive Verfahren Exzentrisches Krafttraining – Exzentrisches Krafttraining PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Exzentrisches Training Schmerz auf VAS (0-10) -44% -44% PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie • Semi-invasive Verfahren – Sklerosierung der Neogefäße Ultraschallgesteuerte Sklerosierung von Neogefäßen PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Sklerosierung bei Sehnenerkrankungen • • • • • • • Tennisellenbogen Golferellenbogen Sehnenreizungen am Handgelenk Sehnenreizungen am Unterarm Achillessehnenbeschwerden Kniesehnenbeschwerden Plantare Fasziitis PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Narbenflächen Zuständig: Dr. med. Matthias Aust Oberarzt Dr. med. Andreas Steiert Ltd. Oberarzt Prof. Dr. Oliver Rennekampff Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Veränderung des Kollagenmusters in Narben oder Haut • Epidermal/dermale Ablation (chemisch/ physisch) Dermabrasion Laser Ablation Chemisches peeling Ideale Hauterneuerung - Reparatur, NICHT Entfernung der Epidermis - Stimulation autologer Collagen Regeneration, nicht Fibrose - Stimulation narbenfreier Heilung - Stimulation von Wachstumsfaktoren Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Perkutane Collagen-Induktion (PCI) – Mikroperforation der Haut und Vitamin A Applikation Intakte Epidermis zwischen den Perforationen Mikroblutungen in papillärer Dermis Plastic, Hand- and Reconstructive Surgery Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa Indikation: Ästhetik Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Indikation : Narben Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Postoperative Pictures Keine: Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Vernarbung Hypo oder Hyper-Pigmentation Photosensitivität Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 in press) Patientenzufreidenheit : Group Wrinkles Scars Lax skin Strech Marks number 35 9 6 Preoperative score 4.5 3.0 3.5 Postoperative score 8.5 7.5 8.5 δ 0.005 δ 0.005 δ 0.005 p value 0 = absolutely dissatisfied, 10 = completely satisfied Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Regeneration anstatt Vernarbung? Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 im Druck) Histologien: Kollageninduktion mit gerichtetem Faserverlauf Prä. Post: Normales Stratum corneum, verdickte Epidermis Prä. Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Post: Grundlagenforschung 5 Groups (6 each) 8 weeks PCI Vit A Vit A PCI + Vit A Qualitative Evaluation Histologies Immunofluorescence Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com 24 hours 2 weeks 4 weeks Vit A PCI Vit A Vit A PCI Vit A negative Vit A Quantitative Evaluation RNA analysis by Array Results (Sprague Dawley Rats) Histology: Hematoxylin & Eosin (Parafin 5µm) Control Grp. 8 weeks Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Needling Grp. 8 weeks Results (Sprague Dawley Rats) Immunfluoreszenz : Collagen I Control 8 w. Needling 8 w. Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com VEGF Elastin GAGs Quantitative Evaluation (RNA Array) Needling against negativ control TGF ß 1 TGF ß 2 Genes Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com TGF ß 3 Narbenfreie Heilung Zusammenfassung Epidermis bleibt intakt Stimulation von TGF ß 3, ein Faktor der narbenfreien Heilung Stimulation von Matrixfaktoren (GAG‘S), Collagen Typ 1, Elastin PCI OFFERS ANTIAGING MODALITY TO REJUVENATE/ IMPROVE SKIN WITHOUT INDUCING SCARS Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover www.plastische-chirurgie-hannover.com Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
