BCG BEIM OBERFLÄCHLICHEN BLASENKARZINOM
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BLASENKARZINOM A. SOMMERHUBER UROLOG. ABTEILUNG, KH. BARMH. SCHWESTERN, LINZ Leitung: Prim. Dr. W. Loidl 29.11.2013 Wien, Hofburg KREBSNEUERKRANKUNGEN IN DEUTSCHLAND 2006 4 7 • Häufigster Tumor des Harntrakts • 27/100.000 Männer • 6/100.000 Frauen KREBSSTERBEFÄLLE IN DEUTSCHLAND 2006 10 12 RISIKOFAKTOREN • Verwandtschaft 1. Grades (2 fach) • Zigarettenrauchen (3fach) – 50% der BCA • Chemie-, Farbstoff-, Gas- und Metallindustrie (Eisen, Aluminium) sowie Minenarbeiter – 10% • Chronische Entzündungen (Bilharziose) • etwa 20% beruflich mit Latenzzeiten bis 30-50 Jahre SYMPTOME • Hämaturie • LUTS (CIS) KEIN SCREENING ALLGEMEINES • Urothel-CA 95% • • • • • • • • Plattenepithelkarzinom 5% Adenokarzinom <1% Urachuskarzinom 0,3% Malignes Melanom Phäochromozytom Neuroendokrine Tumoren / kleinzellige Karzinome Malignes Lymphom der Harnblase Benigne Tumoren (Leiomyom, Hämangiom, Neurofibrome) • 75-85% NMIBC • • 15-25% muskelinvasiv 10% primär T1G3, 2-5% primär TIS TNM/pTNM (UICC 2002, 2005, 2010) • Ta Mucosa - nicht invasiv papillär • Tis Carcinoma in situ • T1 Lamina propria • T2 Muskulatur • T3 perivesikales Fett • T4 Nachbarorgane WHO 2004 • klinische Unterteilung „oberflächlich“ und „muskelinvasiv“ ist historisch • Unterscheidung genetisch stabil (PUNLMP, nichtinvasive Low-grade-Karzinome) genetisch instabil (nichtinvasive und invasive High-grade-Karzinome) Bis das WHO-System aus 2004 klinisch validiert ist, sollte es gemeinsam mit dem Schema von 1973 angeführt werden A. Lopez-Beltran, R. Montironi; Eur Urol 46(2004):170-176 DIAGNOSTIK ZYSTOSKOPIE 2013 • ambulant: flexible Instrumente • genaue Beschreibung (Lokalisation, Größe, Anzahl, Erscheinung – papillär/solide, andere SH-Abnormitäten) • keine Endoskopie bei klarer Diagnose (US, IVP, CT) ZYSTOSKOPIE 2013 ZYTOLOGIE Low-grade-Karzinome: Sensitivität <40% Ziel: Detektion von high-grade-Karzinomen Sensitivität G2/3 75-95% Sensitivität CIS 95% erfahrener Zytologe: Spezifität >90% M. Babjuk et al.; Eur Urol. 2011 Jun;59(6):997-1008 BWG. van Rhijn et al.; Eur Urol 47 (2005) 736-748 AS. Glas et al.; J Urol 169 (2003) 1975–1982 M. Gregoire et al.; J Urol 157 (1997) 1660–1664 HG Wiener et al.; Acta Cytol 37 (1993) 163–169 H. Rübben et al.; Urol Res 7 (1979) 83–91 BILDGEBUNG ULTRASCHALL IV. UROGRAMM CT / MRI BILDGEBUNG ULTRASCHALL IV. UROGRAMM CT / MRI 1. SCHRITT TURB TURB korrekte Diagnose & komplette Entfernung sämtlicher sichtbarer Läsionen M. Babjuk et al.; Eur Urol. 64 (2013) 639-653 TURB • Komplette und korrekte TUR ist entscheidend für die Prognose des Patienten Brausi M, Collette L, Kurth K, et al., Eur Urol 2002;41:523–31. • Fehlen von Muskulatur im Präparat ist mit signifikant höherem Risiko für Residual-Tumor und Frührezidiven assoziiert Mariappan P, Zachou A, Grigor KM; Eur Urol 2010;57:843–9. FLUORESZENZZYSTOSKOPIE verbesserte Visualisierung von Tumoren durch Photosensitizer & Blaulicht NBI R. Bryan, BJUI 2007, 101, 702-706 PATHOLOGIE • Review durch Zweitpathologen bei T1: 55,6% Ta 12,7% T2-3 M. Bol et al.: JUrol 2003,169:1291-1294 PATHOLOGIE NICHT-MUSKELINVASIV MUSKELINVASIV NICHTMUSKELINVASIV EORTC 2006 R. Sylvester et al.; Eur Urol 49(2006) THERAPIE • TOPISCHE CHEMOTHERAPIE • Early instillation • zusätzliche adjuvante Instillationstherapie • IMMUNTHERAPIE • BCG • KLH • ANDERE (Gemcitabine, Valrubicin, IFN +/- BCG, Bropirimin, Immuno-Chemotherapie, Thermochemotherapie, EMDA, PDT) LOW RISK Early Instillation • Zerstörung zirkulierender Tumorzellen • Verhinderung der Zellimplantation in ersten Stunden Mitomycin – Epirubicin – Doxorubicin gleich effektiv! M. Babjuk et al.; Eur Urol. 2011 Jun;59(6):997-1008 Early Instillation 1476 Patienten – 7 Studien 48,4% TURB Rezidive 36,7% TURB + 1x Chemo 39% Reduktion der Rezidiv-Wahrscheinlichkeit R. Sylvester et al.; J Urol Vol. 171, 2186-2190, June 2004 HIGH RISK BCG METAANALYSEN 4 Metaanalysen: BCG nach TURB ist besser als TURB alleine besser als TURB und Chemotherapie bzgl. Rezidiven bei TaT1 MD. Shelley et al.; BJU Int 2001;88(3):209-216 RF. Han et al.; Urology 2006;67(6):1216-1223 MD. Shelley et al.; BJU Int 2004;93(4):485-490 A. Böhle et al.; J Urol 2003;169(1):90-95 PROGRESSION All Studies With Maintenance 9,8% BCG 13,8% control group 27% Reduktion der Progress-Wahrscheinlichkeit ähnliche Ergebnisse papilläre TU - CIS R. Sylvester et al.; J Urol Vol. 168, 1964-1970, November 2002 BCG SCHEMA • • optimale Anzahl der Instillationen unbekannt wahrscheinlich zumindest 1 Jahr INTERMEDIATE RISK INTERMEDIATE RISK CHEMO- oder IMMUNTHERAPIE THERAPIE DES • REZIDIVRISIKOS • PROGRESSIONSRISIKOS HIGH RISK • multiple rezidivierende high-grade-TU • high-grade-TU mit CIS MUSKELINVASIV GOLDSTANDARD MIBCA Zystektomie & Harnableitung Überleben 50% nach 5 Jahren !!! OPERATION • En-bloc-Entfernung der vorderen Beckenorgane • MANN: Blase + Prostata und Samenblasen • FRAU: vordere Exenteration Blase + Urethra Uterus mit Vaginalmanschette +/- Ovarien • iliacale Lymphknotendissektion BILDGEBUNG CT MRI ZUVERLÄSSIGKEIT 70% Setz´ Dich, Kermit ... was ich Dir jetzt sage, kann ein großer Schock für Dich sein ... URETEROCUTANEOSTOMIE ILEUM-CONDUIT („nasses Stoma“) MAINZ-POUCH (kontinente Harnableitung) ILEUM-NEOBLASE (kontinente Harnableitung) WELCHES VERFAHREN FÜR WEN? WICHTIG ausführliches präoperatives Gespräch CHEMOTHERAPIE ZEITPUNKT? NEOADJUVANT oder ADJUVANT NEOADJ. CHEMOTHERAPIE 11 Studien mit >3000 Patienten NEOADJ. CHEMOTHERAPIE 5% ÜBERLEBENSVORTEIL nach 5 JAHREN ADJ. CHEMOTHERAPIE 8 Studien mit 377 Patienten ADJ. CHEMOTHERAPIE ADJ. CHEMOTHERAPIE 9% ÜBERLEBENSVORTEIL nach 3 JAHREN METASTASIERUNG PROGNOSE Vor Einführung der systemischen Chemotherapie medianes Überleben: 3-6 Monate SUBSTANZEN SINGLE AGENT ACTIVITY • • • • • Cisplatin Gemcitabine Carboplatin Paclitaxel Docetaxel 17% 27% 12% 42% 31% SUBSTANZEN SINGLE AGENT ACTIVITY • • • • • Cisplatin Gemcitabine Carboplatin Paclitaxel Docetaxel 17% 27% 12% 42% 31% keine CR med. ÜL max. 8 Mo M-VAC M V A C METHOTREXAT VINBLASTIN ADRIAMYCIN CISPLATIN M-VAC MSKCC NEW YORK Ende der 80er Jahre • Ansprechen 70% • CR 18% • mediane ÜLZ 13 Mo M-VAC NEBENWIRKUNGEN 30% neutropen. Fieber 4% Todesfälle MVAC Muhammad Ali vs. Sonny Liston (1965) GEM-CIS GEM GEMCITABINE C CISPLATIN GC vs. M-VAC Time to progressive disease (Hans von der Maase) Proportion surviving 1.0 GC 0.9 7,4 Mo (6,6-8,1) 0.8 M-VAC 7,4 Mo (6,7-9,1) 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 Pts at risk 202 203 6 12 18 24 30 36 120 128 64 55 22 24 8 8 3 1 0 0 months MVAC GC GC vs. M-VAC Overall survival (Hans von der Maase) Proportion surviving 1.0 GC 0.9 13,8 Mo (12,3-15,8) 0.8 M-VAC 14,8 Mo (13,2-16,8) 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 Pts at risk 202 203 6 12 18 24 30 36 months 161 167 124 120 54 52 18 18 4 1 0 0 MVAC GC GC vs. M-VAC GEM-CIS NEUER STANDARD für FITTE PATIENTEN mit METASTASIERTEM UROTHELKARZINOM „fit“: GFR ≥ 60ml/min; PS 0-1 LANGZEIT-ÜBERLEBEN? Cisplatin-hältige Kombinationsschemata: 15% leben länger als 5 Jahre 20% mit reinen LK-Metastasen Chamie K. et al.; Cancer 2011 Jul LINZ
