Strukturierter Qualitätsbericht

Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
Neurologische Klinik Selzer
Murgtalstraße 656
72270 Baiersbronn
2010
Erstellt mit ID EFIX®
1
Krankenhaus
Anschrift
Berichtsjahr
Vorwort
Einleitung
Lassen Sie sich gut behandeln….
Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Sie in unseren Häusern nicht nur gut, sondern
qualitativ hochwertig zu behandeln.
Die Neurologische Klinik Selzer besteht seit 1956 in Baiersbronn-Schönmünzach und
behandelt seit nunmehr über 50 Jahren Multiple Sklerose, Morbus Parkinson und auch
Migräne. Heute behandelt unsere Klinik ca. 1300 Patienten jährlich. Mit 115 Betten und ca.
120 – größtenteils langjährigen – Mitarbeitern können wir an unserem Standort in
Baiersbronn-Schönmünzach in zwei Häusern die neurologische Betreuung in vollem Umfang
gewährleisten. Neueste Diagnostik, aktuelle medizinische Versorgung, aber auch der
individuelle Umgang mit den Patienten bei Therapien, Service und ärztlicher Betreuung
zeichnen uns aus. Die nunmehr in dritter Generation geführte Klinik ist eines von wenigen
spezialisierten Fachkrankenhäusern mit dem Schwerpunkt Multiple Sklerose und keine
Rehabilitationseinrichtung. Ein erfahrenes Ärzteteam, Psychologen, geschulte Therapeuten
und langjährige mit diesem Krankheitsbild arbeitende Pflegekräfte kümmern sich um das
Wohlbefinden der Patienten.
Wir bieten das vollständige Spektrum – teilweise in Zusammenarbeit mit einer externen
Einrichtung
–
an
neurologischer
Diagnostik.
Sämtliche
medizinische
Behandlungsmöglichkeiten bei Multiplen Sklerose können von uns erbracht werden. Ergänzt
wird diese Therapie u.a. durch Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Hydrotherapie,
Hippotherapie. Wir arbeiten darüber hinaus im Bereich der Radiologie, Gynäkologie,
Urologie mit örtlichen Kliniken bzw. niedergelassenen Ärzten seit Jahren zusammen und
können daher auch diese Bereiche gut abdecken
Ergänzend zu den medizinischen und therapeutischen Einrichtungen können wir unseren
Patienten ein serviceorientiertes Spektrum anbieten. Serviceleistungen mit Restaurantbereich,
hauseigene Küche, kostenfreie Wasserstationen, kostenfreies Internet bzw. WLAN,
Abendveranstaltungen, Vortragsveranstaltungen aus fast allen Bereichen, individuelle
Beratung beispielsweise betreffend die Ernährung oder Inkontinenz und andere Themen
runden das Angebot ab.
Unsere Klinik liegt im reizvollen Murgtal – inmitten des Kneipp- und Luftkurortes
Schönmünzach (ca. 460m u.M.). Das milde, heilklimatisch günstige Mittelgebirgsklima
fördert Erholung, Linderung und Heilung. In dieser schönen Umgebung unserer Klinik
können sich unsere Patienten wohlfühlen.
Leitsatz unseres Hauses ist:
„Der Patient ist Gast.“
Diesem Grundsatz haben wir uns verschrieben.
Für weitere Informationen über unsere Häuser und unsere Therapiekonzepte stehen unsere
Mitarbeiter Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung und geben Ihnen Auskunft. Unter der
Internetadresse www.selzer.de können Sie sich zudem einen ersten Eindruck über unsere
Erstellt mit ID EFIX®
2
Klinik verschaffen. Gerne übersenden wir Ihnen auch auf postalischem Wege unseren
Prospekt.
Ihre Familie Selzer und alle Mitarbeiter
Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co. KG
Murgtalstr. 656
72270 Baiersbronn-Schönmünzach
Tel.: 07447 / 27-0
Fax: 07447 / 27 – 222
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts ist Frau Ilona Eistetter. Die
Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführerin Frau Julia Selzer, ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Baiersbronn-Schönmünzach, im Frühjahr 2011
Erstellt mit ID EFIX®
3
Inhaltsverzeichnis
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses.................................................................. 5
A-1 Allgemeine Kontaktdaten ............................................................................................... 5
A-2 Institutionskennzeichen................................................................................................... 5
A-3 Standortnummer.............................................................................................................. 5
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers........................................................................... 5
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus..................................................................................... 5
A-6 Organisationsstruktur ...................................................................................................... 6
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................... 7
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses............... 7
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch – pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses ....................................................................................................................... 8
A-10 Allgemeine nicht – medizinische Serviceangebote des Krankenhauses..................... 10
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses................................................................... 11
A-11.1 Forschungsschwerpunkte ......................................................................................... 11
A-11.2 Akademische Lehre.................................................................................................. 12
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen ......................................................................... 13
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................ 14
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses .................................................................................... 14
A-14 Personal des Krankenhauses ....................................................................................... 14
A-14.1 Ärzte......................................................................................................................... 14
A-14.2 Pflegepersonal .......................................................................................................... 15
Erstellt mit ID EFIX®
4
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten
Name
Straße
PLZ / Ort
Neurologische Klinik Selzer
Murgtalstraße 656
72270 Baiersbronn
Postfach
Postfach (PLZ/Ort)
Telefon
Fax
07447 / 270
07447 / 27222
WWW
Email
www.selzer.de
[email protected]
A-2 Institutionskennzeichen
Institutionskennzeichen
260821332
A-3 Standortnummer
Standort – Nr.
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Krankenhausträger
Art
Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co.KG
privat
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
Erstellt mit ID EFIX®
Ja
5
A-6 Organisationsstruktur
Erstellt mit ID EFIX®
6
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
Ja
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
Erstellt mit ID EFIX®
7
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch – pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
MP02
MP04
MP10
MP11
MP12
MP16
MP18
MP59
MP20
MP24
MP25
MP26
MP28
MP31
MP32
MP60
MP34
MP35
MP37
Med.-pflegerisches
Leistungsangebot
Akupunktur
Atemgymnastik/ -therapie
Bewegungsbad/
Wassergymnastik
Bewegungstherapie
Bobath-Therapie (für
Erwachsene und/ oder Kinder)
Ergotherapie/ Arbeitstherapie
Fußreflexzonenmassage
Gedächtnistraining/
Hirnleistungstraining/
Kognitives Training/
Konzentrationstraining
Hippotherapie/
Therapeutisches Reiten/
Reittherapie
Manuelle Lymphdrainage
Massage z.B.
Akupunktmassage,
Bindegewebsmassage, Shiatsu
Medizinische Fußpflege
Naturheilverfahren/
Homöopathie/ Phytotherapie
Physikalische Therapie/
Bädertherapie
Physiotherapie/
Krankengymnastik als Einzelund/ oder Gruppentherapie
Propriozeptive neuromuskuläre
Fazilitation (PNF)
Psychologisches/
psychotherapeutisches
Leistungsangebot/
Psychosozialdienst
Rückenschule/
Haltungsschulung/
Wirbelsäulengymnastik
Schmerztherapie/ management
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar
8
MP63
MP40
MP44
MP47
MP48
MP52
Sozialdienst
Spezielle
Entspannungstherapie
Stimm- und Sprachtherapie/
Logopädie
Versorgung mit Hilfsmitteln/
Orthopädietechnik
Wärme- u. Kälteanwendungen
Zusammenarbeit mit/ Kontakt
zu Selbsthilfegruppen
Erstellt mit ID EFIX®
9
A-10 Allgemeine nicht – medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
Nr.
SA01
SA32
Serviceangebot
Aufenthaltsräume
Barrierefreie
Behandlungsräume
Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Fernsehraum
Rollstuhlgerechte Nasszellen
Unterbringung Begleitperson
z.B. bei Begleitpersonen
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Balkon/ Terrasse
Betten und Matratzen in
Übergrößen
Elektrisch verstellbare Betten
Internetanschluss am Bett/ im
Zimmer
Telefon
Wertfach/ Tresor am Bett/ im
Zimmer
Diät-/ Ernährungsangebot
Getränkeautomat
Cafeteria
Friseursalon
Internetzugang
Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten
Klinikeigene Parkplätze für
Besucher und Besucherinnen
sowie Patienten und
Patientinnen
Maniküre/ Pediküre
SA51
Orientierungshilfen
SA33
SA36
SA54
SA38
Parkanlage
Schwimmbad/ Bewegungsbad
Tageszeitungsangebot
Wäscheservice
SA59
SA03
SA04
SA06
SA09
SA11
SA12
SA61
SA13
SA15
SA18
SA19
SA44
SA46
SA23
SA26
SA27
SA28
SA30
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar
z.B. Lagepläne, gut lesbare
Beschilderung
10
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
Erstellt mit ID EFIX®
11
A-11.2 Akademische Lehre
Nr.
FL01
Akademische Lehre und
weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten
Dozenturen/
Lehrbeauftragungen an
Hochschulen und Universitäten
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar/ Erläuterung
Neurologie und Psychiatrie
12
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr.
HB00
Ausbildungen in anderen
Heilberufen
medizinische Fachangestellte
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar/ Erläuterung
13
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Anzahl Betten
167
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
Vollstationäre Fallzahlen
1260
Ambulante Fallzahlen
Fallzählweise
Quartalzählweise
Patientenzählweise
Sonstige Zählweise
0
0
0
0
A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen
insgesamt (außer
Belegärzte und
Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und
Belegärztinnen (nach §
121 SGB V)
Ärzte und Ärztinnen, die
keiner Fachabteilung
zugeordnet sind
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar/ Erläuterung
7 Vollkräfte
2 Vollkräfte
0 Personen
0 Vollkräfte
14
A-14.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und
Krankenpfleger/ innen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleg
er/ -innen
Altenpfleger/ -innen
Pflegeassistenten/ assistentinnen
Krankenpflegehelfe
r/ -innen
Pflegehelfer/ -innen
Hebammen/
Entbindungspfleger
Operationstechnisc
he Assistenz
Erstellt mit ID EFIX®
Anzahl
Ausbildungsdauer
14 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
3 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
2 Jahre
5 Vollkräfte
1 Jahr
14 Vollkräfte
ab 200 Std.
Basiskurs
0 Personen
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
15
Kommentar/
Erläuterung
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
SP02
SP32
SP05
SP10
SP14
SP15
SP21
SP23
SP24
Spezielles
therapeutisches
Personal
Arzthelfer und
Arzthelferin
Bobath-Therapeut
und BobathTherapeutin für
Erwachsene
und/oder Kinder
Ergotherapeut und
Ergotherapeutin/Arb
eits- und
Beschäftigungsthera
peut und Arbeitsund
Beschäftigungsthera
peutin
Hippotherapeut und
Hippotherapeutin/R
eittherapeut und
Reittherapeutin
Logopäde und
Logopädin/Sprachh
eilpädagoge und
Sprachheilpädagogi
n/Klinischer Linguist
und Klinische
Linguistin/Sprechwis
senschaftler und
Sprechwissenschftle
rin/Phonetiker und
Phonetikerin
Masseur/Medizinisc
her Bademeister
und
Masseurin/Medizinis
che Bademeisterin
Physiotherapeut
und
Physiotherapeutin
Psychologe und
Psychologin
Psychologischer
Psychotherapeut
und Psychologische
Erstellt mit ID EFIX®
Anzahl
Vollkräft
e
Kommentar
4
7
3
1
1
3
7
4
2
16
SP25
SP46
Psychotherapeutin
Sozialarbeiter und
0,25
Sozialarbeiterin
Sportlehrer und
Sportlehrerin/Gymn
astiklehrer und
Gymnastiklehrerin/S
1
portpädagoge und
Sportpädagogin z.
B. Lehrer oder
Lehrerin für
Bothmer-Gymnastik
Erstellt mit ID EFIX®
17
A-15 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
AA40
Defibrillator
AA65
AA10
AA11
Echokardiographieg
erät
Elektroenzephalogra
phiegerät (EEG)
Elektromyographie
(EMG)/ Gerät zur
Bestimmung der
Nervenleitgeschwind
igkeit
AA43
Elektrophysiologisch
er Messplatz mit
EMG, NLG, VEP,
SEP, AEP
AA20
Laser
AA29
AA31
AA58
AA59
Sonographiegerät/
Dopplersonographie
gerät/
Duplexsonographieg
erät
Spirometrie/
Lungenfunktionsprüf
ung
24 h Blutdruck
24 h EKG
Erstellt mit ID EFIX®
Umgangssprachliche 24hKommentar
Bezeichnung
Notfall
verfüg
barkei
t
Gerät zur
Behandlung von
lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörun
gen
Hirnstrommessung
nein
Messung feinster
elektrischer Ströme
im Muskel/…
-
Messplatz zur
Messung feinster
elektrischer
Potentiale im
Nervensystem, die
durch eine Anregung
eines der fünf Sinne
hervorgerufen
wurden
Behandlung mittels
gerichterer Strahlung bei Lichtverstärkung
Ultraschallgerät/ mit
Nutzung des
Dopplereffekts/
nein
farbkodierter
Ultraschall
-
18
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen
B-[1 ].1 2800 Neurologie
Abteilungsleiter:
Kontaktdaten:
Fachabteilungsname
Straße
PLZ / Ort
Neurologie
Murgtalstraße 656
72270 / Baiersbronn
Postfach
Postfach (PLZ/Ort)
/
Telefon
Fax
07447 / 270
07447 / 27222
Email
[email protected]
Abteilungsart: Hauptabteilung
Erstellt mit ID EFIX®
19
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit
Nr.
VN03
VN04
VN10
VN11
VN12
VN13
Versorgungsschwerpunkte
Diagnostik und Therapie
entzündlicher ZNSErkrankungen
Diagnostik und Therapie
neuroimmunologischer
Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von
Systematrophien, die
vorwiegend das
Zentralnervensystem betreffen
Diagnostik und Therapie von
extrapyramidalen Krankheiten
und Bewegungsstörungen
Diagnostik und Therapie von
degenerativen Krankheiten des
Nervensystems
Diagnostik und Therapie von
demyelinisierenden
Krankheiten des
Zentralnervensystems
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar
z.B. Multiple Sklerose
20
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der
Organisationseinheit
Erstellt mit ID EFIX®
21
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der
Organisationseinheit
Erstellt mit ID EFIX®
22
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 1260
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
Anzahl
Bezeichnung
1
ICD10
Ziffer
G35
1106
2
G82
35
3
G81
20
4
5
G20
G43
18
12
6
G12
8
7
F45
7
8
9
G11
G44
7
6
10
G60
Multiple Sklerose
Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der
Beine oder Arme
Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer
Körperhälfte
Parkinson-Krankheit
Migräne
Rückbildung von Muskeln (Muskelatrophie) durch
Ausfall zugehöriger Nerven bzw. verwandte
Störung
Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch
körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme
Störung
Erbliche Störung der Bewegungsabläufe - Ataxie
Sonstiger Kopfschmerz
Funktionsstörung von Nerven, erblich bedingt oder
ohne bekannte Ursache
B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
Erstellt mit ID EFIX®
23
B-[1].7 Prozeduren nach OPS
B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang
OPS
Ziffer
Anzahl
1
1-208
1371
2
8-561
1090
3
1-207
449
4
8-547
418
5
9-410
407
6
9-401
363
7
9-200
341
8
9-411
333
9
9-404
133
10
8-563
109
Erstellt mit ID EFIX®
Bezeichnung
Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte
Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale)
Funktionsorientierte körperliche Übungen und
Anwendungen
Messung der Gehirnströme - EEG
Sonstiges therapeutisches Verfahren zur
Beeinflussung des Immunsystems
Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei
der ein Patient einzeln behandelt wird Einzeltherapie
Therapie zur Erhaltung und Förderung
alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten Psychosoziale Intervention
Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei
der Patienten in Gruppen behandelt werden Gruppentherapie
Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in
dem das Denken, Lernen und Verhalten im
Vordergrund steht - Neuropsychologische
Therapie
Kombination unterschiedlicher körperlichmedizinische Übungen und Anwendungen
24
B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
Erstellt mit ID EFIX®
25
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr.
der
Amb
ulanz
AM0
7
Art der
Ambulanz
Bezeichnung
der Ambulanz
Privatambulan
z
Privatambulan
z
Erstellt mit ID EFIX®
Nr.
der
Leistu
ng
Angebotene
Leistungen
Kommentar/
Erläuterung
Neurologie
26
B-[1].9 Ambulante Operationen nach §115b SGB V
Erstellt mit ID EFIX®
27
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der
Berufsgenossenschaft
nicht vorhanden
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-[1].11.1 Ärzte
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Kommentar/ Erläuterung
7,0 Vollkräfte
2,0 Vollkräfte
0,0 Personen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr.
AQ23
AQ42
AQ51
Nr.
Facharztbezeichnung (Gebiete, Kommentar/ Erläuterung
Facharzt- u.
Schwerpunktkompetenzen)
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Zusatz-Weiterbildungen
(fakultativ)
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar/ Erläuterung
28
B-[1].11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und
Krankenpfleger/ innen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleg
er/ -innen
Altenpfleger/ -innen
Pflegeassistenten/ assistentinnen
Krankenpflegehelfe
r/ -innen
Pflegehelfer/ -innen
Hebammen/
Entbindungspfleger
Operationstechnisc
he Assistenz
Anzahl
Ausbildungsdauer
14 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
3 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
2 Jahre
5 Vollkräfte
1 Jahr
14 Vollkräfte
ab 200 Std.
Basiskurs
0 Personen
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
Kommentar/
Erläuterung
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr.
PQ04
PQ05
Nr.
Anerkannte
Fachweiterbildungen/zusätzlich
e akademische Abschlüsse
Intensivpflege und Anästhesie
Leitung von Stationen oder
Funktionseinheiten
Kommentar/ Erläuterung
Zusatzqualifikation
Kommentar/ Erläuterung
Erstellt mit ID EFIX®
29
B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
SP02
SP32
SP05
SP10
SP14
SP15
SP21
SP23
SP24
Spezielles
Anzahl
therapeutisches
Vollkräft
Personal
e
Arzthelfer und
Arzthelferin
Bobath-Therapeut
und BobathTherapeutin für
Erwachsene
und/oder Kinder
Ergotherapeut und
Ergotherapeutin/Arb
eits- und
Beschäftigungsthera
peut und Arbeitsund
Beschäftigungsthera
peutin
Hippotherapeut und
Hippotherapeutin/R
eittherapeut und
Reittherapeutin
Logopäde und
Logopädin/Sprachh
eilpädagoge und
Sprachheilpädagogi
n/Klinischer Linguist
und Klinische
Linguistin/Sprechwis
senschaftler und
Sprechwissenschftle
rin/Phonetiker und
Phonetikerin
Masseur/Medizinisc
her Bademeister
und
Masseurin/Medizinis
che Bademeisterin
Physiotherapeut
und
Physiotherapeutin
Psychologe und
Psychologin
Psychologischer
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar
30
SP25
SP46
Psychotherapeut
und Psychologische
Psychotherapeutin
Sozialarbeiter und
Sozialarbeiterin
Sportlehrer und
Sportlehrerin/Gymn
astiklehrer und
Gymnastiklehrerin/S
portpädagoge und
Sportpädagogin z.
B. Lehrer oder
Lehrerin für
Bothmer-Gymnastik
Erstellt mit ID EFIX®
31
C Qualitätssicherung
Haben Sie Leistungen nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(QS-Verfahren) erbracht?
Erstellt mit ID EFIX®
32
Erstellt mit ID EFIX®
33
C-1.2[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem
BQS-Verfahren
C-1.2[1].A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als
uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete
Qualitätsindikatoren
C-1.2[1].A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner
Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die
eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Qualit
ätsindi
kator
Kennzahlb
ezeichnung
Bewertung
durch
Strukt.
Dialog
Vertrauens
bereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler/Nen
ner
Referenzb
ereich
(Bundeswe
it)
Kommentar
QS\LQS
Komme
ntar
Kranke
nhaus
C-1.2[1].A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der
Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist
und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht
geeignet sind
Qualitätsindikato
r
Kennzahlbezeichnung
Bewertung durch Strukt.
Dialog
Kommentar QS/LQS
Kommentar
Krankenhaus
C-1.2[1].B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur
Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren /
Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung
C-1.2[1].B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner
Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die
eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Qualit
ätsindi
kator
Kennzahlb
ezeichnung
Erstellt mit ID EFIX®
Bewertung
durch
Strukt.
Dialog
Vertrauens
bereich
Ergebnis
(Einheit)
34
Zähler/Nen
ner
Referenzb
ereich
(Bundeswe
it)
Kommentar
QS\LQS
Komme
ntar
Kranke
nhaus
C-1.2[1].B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der
Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist
und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht
geeignet sind
Qualitätsindikato
r
Kennzahlbezeichnung
Bewertung durch Strukt.
Dialog
Kommentar QS/LQS
Kommentar
Krankenhaus
C-1.2[1].C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur
Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. Ihrer methodischen
Eignung bewertete Qualitätsindikatoren
C-1.2[1].C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner
Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die
eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Qualit
ätsindi
kator
Kennzahlb
ezeichnung
Bewertung
durch
Strukt.
Dialog
Vertrauens
bereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler/Nen
ner
Referenzb
ereich
(Bundeswe
it)
Kommentar
QS\LQS
Komme
ntar
Kranke
nhaus
C-1.2.C[1].II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der
Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist
und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht
geeignet sind
Qualitätsindikato
r
Erstellt mit ID EFIX®
Kennzahlbezeichnung
Bewertung durch Strukt.
Dialog
35
Kommentar QS/LQS
Kommentar
Krankenhaus
Erstellt mit ID EFIX®
36
Erstellt mit ID EFIX®
37
Erläuterungen „Bewertung durch strukturierten Dialog“
Nr.
Text
0
Der Strukturierter Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der
Ergebnisse möglich.
1
Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig
eingestuft.
2
Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig
eingestuft.
Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert.
3
Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig
eingestuft.
4
Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig
eingestuft.
5
Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ
auffällig eingestuft.
8
Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich.
9
Sonstiges (im Kommentar erläutert)
13
Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter
Dokumentation
als qualitativ auffällig eingestuft.
14
Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter
Dokumentation
als erneut qualitativ auffällig eingestuft.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 121
SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart.
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden
Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil :
Erstellt mit ID EFIX®
38
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) § 137f SGB V
Erstellt mit ID EFIX®
39
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
Erstellt mit ID EFIX®
40
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 V
Leistungsber
eich
Mindestme
nge 2008
Lebertranspl
antation
Nierentransp
lantation
Komplexe
Eingriffe am
Organsyste
m
Ösophagus
Komplexe
Eingriffe am
Organsyste
m Pankreas
Stammzelltra
nsplantation
Knie-TEP
Versorgung
von Frühund
Neugeboren
en (mit
einem
Geburtsgewi
cht kleiner
1250g) bei
einem
Krankenhaus
mit
ausgewiesen
em Level 1
Versorgung
von Frühund
Neugeboren
en (mit
einem
Geburtsgewi
cht 1250g1499g) bei
einem
Krankenhaus
mit
ausgewiesen
20
Erbrachte
Menge
2008
0
25
0
10
0
10
0
25
0
50
14
0
0
14
0
Erstellt mit ID EFIX®
Ausnahmetatbestand
41
Kommentar/
Erläuterung
em Level 2
Erstellt mit ID EFIX®
42
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz
1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)
Nr
Vereinbarung
Erstellt mit ID EFIX®
Kommentar
43
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus
nach § 137 SGB V
1.
2.
3.
Anzahl
4 Personen
Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten,
die der Fortbildungspflicht* unterliegen
Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die
1 Personen
einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben
und damit der Nachweispflicht unterliegen
Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den
1 Personen
Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BARegelungen erbracht
haben**
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der
Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe
www.g-ba.de)
** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein
Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von
höchstens zwei Jahren nachholen.
Erstellt mit ID EFIX®
44
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
D-1 Qualitätspolitik
Unser Haus ist in erster Linie patientenorientiert. Das im Jahre 2003 erarbeitete Leitbild prägt
jede Abteilung des Hauses und stellt dar, welche Wertschätzung sowohl den Patienten als
auch den Mitarbeitern entgegengebracht wird und werden soll. Die einzelnen Abteilungen
und Mitarbeiter/innen werden zur abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit in einem
multiprofessionellen Team angehalten, da das Gesamtergebnis, die Behandlung und das
Wohlergehen des Patienten, im Vordergrund steht und dies in einer angenehmen Atmosphäre
zum Heilungsprozess beitragen soll.
Hierzu gehören:
•
•
•
eine medizinische und therapeutische Versorgung auf neuestem Stand;
eine räumliche Umgebung, die den Standards eines Akutkrankenhauses entspricht und
dennoch auf die Bedürfnisse der Patienten eingeht und ein Wohlfühlambiente schafft;
die umfassende Betreuung der Patienten auf allen Ebenen – von Anfang an bis zur
Entlassung sowie auch im Nachgang.
Zur Umsetzung dieser wesentlichen Punkte gehört es, stets die neuesten technischen und
medizinischen Errungenschaften zu nutzen und hier zukunftsfähig zu bleiben. Des Weiteren
wird stetig durch zahlreiche Umbaumaßnahmen versucht, die Räumlichkeiten der Zeit und
den Anforderungen der Patienten anzupassen. Von Beginn an soll sich der Patient aufgehoben
und informiert, einbezogen und berücksichtigt fühlen. Dies gelingt uns durch einen engen
persönlichen Kontakt aller Mitarbeiter zu den Patienten und kurzer Wege zur Verbesserung
verschiedener Abläufe und/oder Erfüllung von Wünschen.
Konstruktive Kritik wird als Aufforderung und Chance gesehen, Handlungsabläufe neu zu
überdenken und zu verbessern. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb des
Mitarbeiterteams basiert auf gegenseitiger Achtung, Wertschätzung, Respekt und Vertrauen.
Erstellt mit ID EFIX®
45
D-2 Qualitätsziele
D-2 Qualitätsziele
Unsere Ziele zur Erreichung eines Qualitätsstandards bei der Betreuung der Patienten sind:
•
Von der ersten Anfrage des Patienten bis zur Entlassung patientenorientiert zu arbeiten
durch Freundlichkeit, Individualität und Aufmerksamkeit.
•
Die optimale medizinische und therapeutische Betreuung für Patienten auf
professionellem Niveau sowohl im ärztlichen, pflegerischen als auch therapeutischen
Bereich (anhand Standards der jeweiligen Fachgesellschaften) zu erreichen.
•
Vollständige und ausführliche Dokumentation der Behandlungen sowohl für die
optimale Begleitung während des Aufenthaltes als auch zur Information für den
behandelnden Arzt / Therapeuten / Versicherer nach Entlassung.
•
Ein zukunftsfähiges und wirtschaftliches Konzept, welches die Zukunft der Klinik und
damit der Mitarbeiter sichert.
•
Fehler zu vermeiden und daraus zu lernen.
Erstellt mit ID EFIX®
46
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das interne Qualitätsmanagement wird ständig weiterentwickelt. Verantwortlich hierfür ist
die Geschäftsleitung in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsbeauftragten. Unter Einbeziehung
der Mitarbeiter stellt sie die Qualität in den Mittelpunkt der Bemühungen und ist bestrebt,
kontinuierlich die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter und weitere Interessengruppen zu
berücksichtigen.
Hausintern sind QM-Zirkel und Projektgruppen eingerichtet. Aus den einzelnen Abteilungen
sind Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus verschiedenen Berufsgruppen dafür verantwortlich,
die Qualitätspolitik in unserem Haus umzusetzen. Die Geschäftsleitung, die
Qualitätsbeauftragte sowie der QM-Zirkel sind Ansprechpartner für Vorschläge sowie
Probleme der Mitarbeiter.
In regelmäßigen Treffen informiert die Geschäftsleitung über die Entwicklung des
Leistungsgeschehens, Vorkommnisse und Vorschläge im Hause.
Erstellt mit ID EFIX®
47
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Ein Beschwerdemanagement durch Patienten-Befragung sowie Beschwerdeformulare, die
direkt durch den jeweils zuständigen Abteilungsleiter bzw. durch die Assistenz der
Geschäftsleitung bearbeitet, ggf. gemeinsam mit dem Patienten besprochen und gelöst
werden, dienen der ständigen Qualitätskontrolle. Der Patient wird entsprechend über das
Ergebnis informiert.
Schriftliche Dokumentation von Standards und Leitlinien sollen diese Qualitätskontrolle
flankieren und helfen, Fehler zu vermeiden.
Wöchentlich finden fachübergreifende Sitzungen (Ärzte, Therapeuten aller Bereiche, Pflege)
statt, die der optimalen Behandlung des Patienten dienen und die Schwerpunkte richtig setzen
sollen. Es finden zweiwöchentliche Sitzungen der Geschäftsleitung mit den leitenden
Mitarbeitern statt. Es werden regelmäßig externe aber auch interne Fortbildungen für alle
Bereiche durchgeführt.
Erstellt mit ID EFIX®
48
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
•
Hygienemanagement
Die Hygienebeauftragte hat in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungsleitern eine
konkrete und strukturierte Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen erreicht. Die
Hygienebeauftragte kontrolliert in regelmäßigen Abständen die Einhaltung der Vorgaben
und aktualisiert laufend die notwendigen Umsetzungsmaßnahmen. Im Zuge der
Diskussion rund um Hygiene und die vom Land für das Jahr 2011 angestrebte
Hygieneverordnung wurden die Maßnahmen nochmals stärker in Angriff genommen,
Schulungen durchgeführt, um auch mittelfristig mit externen Beratern den
Hygieneanforderungen noch besser gerecht zu werden.
•
Umbaumaßnahmen Haus Waldhorn – Vergrößerung von 12 Zimmern und teilweise
der Bäder / Terrassenerweiterung
•
Umbaumaßnahmen Haus Berghof
•
Überarbeitung
der
Marketing-Produkte
(Tag
Tür/Messebeteiligung/Überarbeitung Patientenfragebögen)
•
Einrichtung einer kleinen Einkaufsmöglichkeit (Kiosk)
•
Überarbeitung der Pflegestandards
•
Kostenlos: Wasserspender, Internet, WLAN
•
Zusammenarbeit mit qualifizierten Kliniken in den Bereichen der Radiologie / MRT
Diagnostik (Max Grundig Klinik, Bühlerhöhe / Kreiskrankenhaus Forbach)
Erstellt mit ID EFIX®
49
der
offenen
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Die Qualitätsbewertung ergibt sich aus den Ergebnissen der zuvor beschriebenen Projekte.
Der wichtigste Bestandteil der internen Bewertung ist die Zufriedenheit des Patienten. Die
Meinungen unserer Patienten bestätigen im Wesentlichen unsere Bemühungen und
Aktivitäten, da hier viel Positives geäußert wird und auch die Zahl der Wiederkehrer spricht
für sich.
Weiterhin gehören die kontinuierliche Überwachung des Krankheitsverlaufes durch
krankheits- und fähigkeitsspezifische Skalen und Scores wie MSFC, EDSS oder BarthelIndex zur internen Qualitätsbewertung.
Wir arbeiten zudem nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bzw. der
Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft.
Erstellt mit ID EFIX®
50