Ueber die Verhaltung der Plazenta und ihre

4. 1lebruar 191Ö.
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bEÚTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSOHRIFT.
es sich zunächst nötig machen, kurz auf die hier in Betracht
kommeiiden anatomischen und physiologischen FragenThäher
einzugehen.
Was die Lösung der Plazenta von der Uteruswand anlangt, so
ist die ältere Anschauung, daß die Plazenta sich bereits bei der letzten
Wehe, die das Kind austreibt, ablöse, wohl heute von den meisten Autoren
verlassen. Damit fällt natürlich auch die Behauptung, daß in der Mehr-
zahl der Fälle die Nachgeburt bereits unmittelbar nach dem Austritt
des Kindes als gelöst zu betrachten sei (Lemser, 1)ohrn, Werth).
Es steht heute vielmehr fest, daß Nachgeburt und Eihäute infolge ihrer
großen Elastizität der durch die Wehen bedingten Verkleinerung ihrer
Haftfläelie bis zur Geburt ohne Ablösung zu folgen vermögen, wobei
der Plazenta allerdings auch der Umstand zustatten kommt, daß der
Uterusmuskel sich sehr unrege1mßig zusammenzieht und an ihrer Haftstelle als dünner Schlauch bis zur Ceburt erhalten bleibt. Demzufolge
ergibt die Austastung des Uterus unmittelbar nach der Geburt auch
regelmäßig ein noch festes Haften der Plazenta an der Uteruswand.
(Bumm.) Erst die einige Zeit nach der Ausstoßung des Kindes einsetzenden sogenannten Nachgeburtswehen, die eine Verkürzung auch
oder Duncansehen Modus efoIgt.
Ueber die Frage, wann die Plazenta in (1er Regel als gelöst zu hetrachten sei, gehen die Ansichten weit auseinander. Während die oben
erwähnten Autoren
die
sofortige
Lösung
bei
der Ausstoßung
des Kindes behaupteten, war eine andere Cruppe (Runge, Burger,
Cohn, Straasmann, Meissner, Weissgerber) der Meinung, dali clic
Plazenta durchschnittlich etwa nach einer Viertelstunde gelöst unterhalb des Kontraktionsringes liege. Luinpe und Scli mitz setzen diesen
Stunde an; Ahufeld fand hei seinen BeobacliZeitraum auf 4 bis
tungen die Nachgeburt nicist 4 Stunde nach der Cehurt gelöst hinter
dem Scheideneingang.
Demnach würden also alle diejenigen Fälle, in denen 30 Minuten
nach der Ceburt des Kindes die Nachgeburt noch nicht spontan geboren
ist oder sich wenigstens auf leichten Druck von außen entfernen liiLlt,
als regelwidrig zu betrachten sein und unter das Kapitel der ,,Plazentarverhaltung" fallen. Diese Bezeichnung dürfte wenigstens die zweck.
niiißigste für den oben charakterisierten Zustand sein, da sie nichts
antizipiert hinsichtlich der Entstehung und clic Frage offen läßt, ob es
sich hierhei um eine durch mechanische Momente bedingte Retention
oder um eine sogenannte Adliärenz, also zu festes Haften des Mutterkuchens auf der Uteruswand handelt. Daß in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nur eine Retention vorliegt, wird heute wohl allseitig
anerkannt. Unter den Widerständen, die sich der herausgleitenden
Plazenta entgegensetzen, ist vor allem die Abknickung des Uterus zu
Ueber die Verhaltung der Plazenta und ihre
manuelle Lösunçj.1)
Von Dr. Naumann in Braunschweig.
Wollte sich einmal jemand der Mühe unterziehen und alle
diejenigen Frauen, die das dritte Lebensjahrzehnt überschritten
haben und mit einem chronischen Leiden behaftet sind, nach
der Ursache ihrer Krankheit befragen, so würde er zweifellos
im größten Teil der Fälle dieselbe Antwort erhalten: nämlich,
daß die Entstehung des Leidens kausal oder zeitlich in Zusammenhang stehe mit einer durchgemachten Entbindung.
Man kann davon getrost einen großen Teil als auf subjektiver
Täuschung beruhend abziehen, - es bleibt immerhin noch ein
bedenklich hoher Prozentsatz von Fällen übrig, wo es fest-
steht, daß das sogenannte Trauma der Geburt es war, das
die Frauen für die spätere Zeit mehr oder minder schwerem
Siechtum iiberlieferte. Unter jenen Momenten, die am Geburts-
bett so viel Unheil für das spätere Wohlbefinden der Frau
stiften, spielt bis heute die unzweckmäßige Leitung der Nachgeburtsperiode noch eine hervorragende Rolle. Es schien mir
daher sehr zweckmäßig, einmal wieder mit einigen Worten auf
die Schwierigkeiten einzugehen, die sich aus der verzögerten
Lösung der Plazenta ergeben, und ich nehme dabei gleichzeitig
Gelegenheit, auf ein neues Verfahren bei der manuellen Plazentarlösung hinzuweisen, das vielleicht imstande ist, die große
Mortalität zu mindern, die die Statistik der oben angeführten
Operation heute meist noch aufweist.
Wenn wir einen Maßstab für das richtige Verhalten des
Arztes in der Nachgeburtsperiode gewinnen wollen, so wird
1) Bei der Redaktion eingegangen am 16. November 1909.
nennen, ferner ringförmige Kontraktionszonen des Uterusinuskels
von
(len englischen Autoren als ,,hour-glass contraction" beschrieben, wie sie, namentlich wenn sich die Loslösung des Mutterkuchens verzögert hatte, unterhalb der Plazenta beobachtet werden. Gottschalk1)
und Batty2) haben mehrere solche Fälle beobachtet und beschrieben.
Endlich, last not least, die gefüllte Harnblase; Durlaclier ermittelte
sie mit Sicherheit als alleinige Ursache bei 2 unter 78 Plazentarverhaltungen.3) Ob man weiterhin aber auch eine mangelhafte Energie
von seiten des Uterusmuskels für diesen Zustand verantwortlich maclien
kann, wie es mehrere Autoren, z. B. bei Geburten mit reichlichem Frucht-
wasser oder bei allgemeiner Körperschwäche der Mutter beobachtet
haben wollen, erscheint mir zweifelhaft, denn es wäre doch sehr wunder-
bar, wenn ein Uterusmuskel, der die jedenfalls viel größere Leistung
der Ausstoßung des Kindes fertig gebracht hat, sich nicht noch des
verhältnismäßig kleinen Fruchtkuehens entledigen könnte. Umgekehrt
erscheint es mir aber wohl glaubhsaf t, wenn über eine Reihe von Fällen
berichtet wird, wo die vorausgegangene Geburt rasch, z. B. mit Zange,
beendet worden und die Wehentätigkeit sozusagen noch nicht genügend
in Gang gekommen war. Muß doch die Gebärmutter sich schon um
ein Erhebliches zusammengezogen haben, um überhaupt die nötigen
Angriffspunkte an der Plazenta zu gewinnen. Dies leitet uns über zu
den Fällen, wo die Verhaltung in abnormen Verhältnissen des Mutterkuchens ihren Grund hat. Plazenten, die wenig Angriffsfläche bieten,
wie solche von dünner, häutiger Beschaffenheit, die sich außerdem
noch leicht in Falten legen und der Verkleinerung ihrer Haftfläche lange
zu folgen vermögen, setzen der Ausstoßung natürlich größere Schwierig-
keit entgegen; auch von gelappten Plazenten ist dies bekannt.
Es können dann weiterhin Verzögerungen entstehen, wenn der
Prozeß der Plazentarlösung selbst gewisse Störungen erfährt. Dies
wird öfters durch übereifrige Hebammen herbeigeführt, die in beständiger Furcht vor eventueller Uterusatonie nach dem Austritt des Kindes
die Gebärmutter reiben. Hierdurch werden die Randpartien des Mutter1) Gottschalk, Berliner klinische Wochenschrift 1896, Bd. 33,11.21.-2) Batty,
Gazette des hôpitaux 1895, p. 754. 3) Durlacher, Münchener medizinische Wochenschrift 1907, H. 8.
4ß1
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des unter der Plazenta sitzenden Teiles der Uteruswand bewirken, führen
zur teilweisen Ablösung des Mutterkueliens, zur Zerreißung der Uteroplazentargefklle und zur Bildung des vielerwähnten sogenannten retroplazentaren Hämatoms, worauf dann die Ausstoßung nach dem Schulze.
tEtTTSOIIE M1DIZINISCIiE WOCHENSOHRIFT.
kuchens gelöst, das retroplazentare Hämatom fließt vorzeitig ab, und
(la sein Druck nunmehr fehlt, unterbleibt eine weitere Ablösung der
Plazenta von der Uteruswand. Durlacher') sagt daher mit Recht,
,,claß die beste Verhütung der Nachgeburts-Retention darin gipfelt,
daß nach Austritt des Kindes weder der Uterus, noch die Bauchdecken
berührt werden".
Sodann ist der Sitz der Plazenta von wesentlicher Bedeutung.
Da die Befestigung an der Tlteruswand mit der Größe der Haftfläehe
natürlich wächst, so ist es klar, daß alle Plazenten, die an den beiden
Seiten des Uterus oder hoch oben im Fundus sitzen, sich besonders
schwer lösen. Denn da der Uterus in sagittaler Richtung abgeplattet
ist, seine Vorderwand sich seitlich und oben unter schärferer Stimmung
auf die Hinterseite umschlägt, so liegen alle jene Plazenten der inneren
Uterusoberfläche in ziemlich weitem Umfange an. In diese Gruppe
gehören auch die sogenannten Tubenecken-Plazenten, von denen es
ebenfalls bekannt ist, daß sich ihre Ausstoßung mit Vorliebe verzögert.
B u r e k h a r t zieht zur Erkthnng die an den Tubenecken besonders
dünne Beschaffenheit der Uteruswand heran, die sich infolge mangelhafter Muskulatur nicht so ausgiebig retrahieren könne wie an anderen
Stellen. Ahifeld schiebt die Schuld auf das Hineinwachsen der Zotten
in die Tubenmündungen.
Damit sind wir bereits zu den Schwierigkeiten, die durch abnorme
Befestigung der Plazenta am Uterus bedingt sind, übergegangen. Ich
habe schon oben erwähnt, daß eine Reihe von Autoren Anomalien nach
dieser Hinsieht verneint und als Gründe für die Verhaltung der Plazenta
lediglich die oben angeführten gelten lassen will. Wenn Bumm in
seinem Lehrbuch der Geburtshilfe die Existenz einer festeren Verwachsung zwischen Uterus und Plazenta, einer sogenannten ,,Placenta accreta",
ins Reich der Fabel verweist und behauptet, daß histologische Beweise
dafür bis jetzt nur sehr spärlich erbracht worden seien, so vermag ich
dem nicht beizupflichten. Richtig ist allerdings so viel, daß in einer
großen Zahl von Fällen, wo leichthin von ,,angewachsener Nachgeburt"
gesprochen wird, keinerlei abnorme histologische Verhiiltnisse an der
Basis des Mutterkuchens oder an der Uteruswand, sondern lediglich die
No. 8
Interessant ist übrigens auch die Tatsache, daß die Plazentarverhaltung sich öfters bei ein und derselben Frau wiederholt. 1) sit tmann5) zählte unter loo Lösungen 22 Wiederholungen, Hense5) in
dem Material der Königsberger Klinik aus den Jahren 1873-1899 hei
168 Lösungen 43,45% Wiederholungen. Baischi3) berichtet über eine
Serie von 48 künstlichen Lösungen mit 41,6% Wiederholungen, Adler
und Krauss4) fanden in Wien, daß unter 452 manuellen Lösungen die
Phazenta 17mal zum 2., 6mai zum 3., 3mal zum 4., 3maI zum 5. und
1mal zum 6. Male gelöst wurde. Grund genug, von einer ,,habituellen
Adhaerenz der Phazenta" zu sprechen.
Damit haben wir bereits die Frage der Statistik gestreift, und
es dürfte nun interessant sein zu erfahren, wie oft die Plazentarverhaltung überhaupt vorkommt. Da indessen die Statistiken in ihren
Resultaten weit voneinander abweichen, ist es nötig, auf das von den
einzelnen Autoren geiibte Verhalten in der Nachgeburtsperiode kurz
näher einzugehen. Der Streit über den Zeitpunkt, wann man eingreifen
soll, ist noch nicht entschieden, und Alilfeld7) hat zweifellos recht,
wenn er sagt: ,,Es herrscht keine Einigkeit darüber, ob bei ganz physiologischem Verlaufe, bei Abwesenheit eines pathologischen Blutverlustes, man den Akt (gemeint ist die Ausstoßung der Nachgeburt)
ohne jegliches Zutun, ohne Auflegen der Hand, ohne Massage, bis zu
einenl Zeitraume abwarten soll, um dann unter Anregung der Bauchpresse, oder mittels Credés Handgriff die Herausbefördensng der Ptazenta zu bewirken, und man ist sich nicht einig, wann dieses Zeitmaxitsiusu
gekommen ist. Jeder hat sich in dieser Beziehung aus seinen Beoliachtungen eine Methode gebildet, mittels deren er glaubt, bessere Resultate
zu erzielen, als andere Kollegen."
Legen wir die eingangs erwähnten anatomischen Betrachtungen zugrunde und nehmen wir an, daß etwa nach
Verlauf einer halben Stunde die Plazenta in der Mehrzahl
der Fälle als gelöst zu betrachten sei, so wäre hiermit ein. ungefährer Anhalt für den Zeitpunkt des Eingriffes bei der Verhaltung der Plazenta gegeben. Dementsprechend scheint man.
oben erwähnten mechanischen Momente an der Verhaltung Schuld auch heute in den Kliniken allgemein zu verfahren, wenigstens
fand ich in der Literatur nur eine einzige Angabe, nämlich aus
tragen. Immerhin existieren doch eine Anzahl exakt beobachteter
Fälle, in denen eine vollkommene Verwachsung der Plazenta auf ihrer der Alilfeldschen Klinik, wo man prinzipiell P/2 bis 2 Stunden
Unterlage gesehen und die Richtigkeit dieser Beobachtung auch mittels nach der Geburt verstreichen läßt, ehe man sich zum Credéhistologischer Untersuchung bewiesen wurde. So fand Bauereisen2) sehen Handgriff entschließt. Alle anderen Statistiken geben,
völligen Schwund der Decidua basalis, resp. hochdradige Atrophie wenn sie überhaupt eine beziigliche Angabe enthalten, 30 Miderselben, Jockers3) ermittelte als Grund der Adhärenz ebenfalls Degenerationserscheinungen an der Decidua, die nach vorausgegangener nuten als Zeitpunkt f iii die ersten Expressionsversuche an.
Wucherung infolge Blutzirkulationsstörungen eingetreten waren. Nordni a n n4) fand bei der histologischen Untersuchung von zwei adhärenten
Plazenten, daß die Serotina in Bindegewebe umgewandelt war; Leopold
und Leise7) fanden in einem Falle Schwund der Serotina und Verfilzung
der Mus kelbündel mit den Zotten. Dabei ist allerdings zu bedenken,
(laß das Auseinanderhalten pathologischer und normaler Verhältnisse
nach dieser Richtung hin Schwierigkeiten bereiten kann, denn bekannt-
lich können auch bei normalen Plazenten die Zotten gelegentlich bis
hart an das Muskelgewebe des Uterus vordringen; in einzelnen Fällen
ist auch schon bei normalen Plazenten die Serotina äußerst dünn gefunden worden.6)
Natürlich hat man auch nach Erklärungen für diese interessanten
Zustände an der Plazentarstelle dos Uterus gesucht. Von älteren Er-
klärungen ist die von Simpson zu erwähnen, der in der Adhärenz
den Folgezustand einer voraufgegangenen Entbindung der Plazenta
oder des Uterus erblickte; durch Schrumpfung und Organisation der
bei der Entzündung gebildeten Exsudate sollte die feste Vereinigung
des Mutterkuchens mit der Gebärmutterwand erfolgen. Hegar verlegte die Entstehung der Adhärenz in die ersten Schwangerschaftsmonate und beschuldigte als Grund dafür Blutungen, z. B. bei drohendem Abort; durch die Organisation der ausgetretenen Blutergüsse
sollte dann die feste Verwachsung bewirkt werden. Nord mann7)
ermittelte in den von ihm beobachteten zwei Fällen, daß die eine Frau,
eine Nullipara, wegen Abort, die andere, eine Multipara, wegen Endometritis kurz vor dem Beginn der Schwangerschaft ausgeschabt worden
war. Er kommt auf Grund dieser Anamnese zu der Ansicht, daß eine
zu weitgehende Verödung der Schleimhaut durch die Kurette die Schuld
an der nachfolgenden Adhärenz der Plazenta trage. Daß krankhafte
Vorgänge im Endometrium den Anlaß zur Adhärenz bilden, scheint
die überwiegende Meinung der Autoren zu sein; man unterscheidet
zwischen den Fällen, wo die Endometritis sich schon vor der Schwangerschaf t ausbildete, und jenen andern, wo sie als Endometritis decidualis
erst in der Schwangerschaft auftrat.
2) B auer ei sen,
1) Du rl a c h e r, Archiv für Gynäkologie 1907, No. 81, H. 1.
Zeitschsift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1904, No. 53, H. 2. - 31 Jockers,
Hegars Beiträge zur Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. 10, H. 3. - 4) Nordmann,
Archiv für Gynäkologie 1901, Bd. 65, H. I. - 5) Leopold und Leise, Zentralblatt für
Gynäkologie 1891, No. 31. - 6) Hofineier, Die menschliche Plazenta 1890. - Ueber
weitere histologische Untersuchungen bei Plazentaradhärenz vgl. noch H e ose, Zeitschrilt
für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. 45, H. 2, M e ye r- K n egg, Zeitschrift für Geburts-
hilfe und Gynäkologie, Bd. 50, H. I. Schweendener, Monatsschrift für Geburtshilfe
und Gyn8kologie, Bd. 18, FI. 3. -.- 7) No r dma on, Archiv für Gynäkologie, Bd. 65, H. 1.
Ahlfeld6) hatte unter 400 Geburten 48 Fälle, in denen die Plazenta
nur auf Druck von außen, und 260 (65,0%), in denen sie nus' auf Credé-
sehen Handgriff kam, nach einer anderen Statistik7) zählte er unter
6800 Geburten 53 manuelle Lösungen (O,78°/). Von weiteren Statistiken
ist zunächst eine über 960 Geburten aus der (4reifswalder Klinik8) zu
erwähnen; darunter finden sich 28,12% Credésche Handgriffe und
1,56% manuelle Lösungen. Baumgartner5) fand unter 6335 Geburten
in der Berner Klinik 73,8% mit Credé und 3,4% manuelle Lösungen.
Pelzer'°) hatte unter 1000 Geburten 21 manuelle Lösungen; Münnekelioffli), der das Material der Münchener Klinik bearbeitete, unter 5000
Geburten von 1879 bis 1883 42 Fälle, also 0,84%, unter 4811 Geburten
von 1892 bis 1896 nur 16 Fälle, d. h. 0,33%. Adler und Krausstm2)
zählten unter 40 000 Geburten der I. Wiener Geburtshilflichen Kl nik
452 manuelle Nachgeburtslösungen, also 1,13%.
Erscheint es nun einerseits zweifelhaft, ob ein weiteres
Zuwarten bei der Plazentarverhaltung bis zu zwei Stunden
sind länger nach erfolgter Ausstoßung des Kindes besondere
Vorteile bietet - wie dies auch aus einer Gegenüberstellung
der Ahifeidsehen mit den anderen Statistiken hervorgeht,
- so ist es anderseits sicher, daß alle Versuche, vor Ablauf
von 30 Minuten die Nachgeburtsausstoßung künstlich beschleunigen zu wollen, vom Uebel sind.
Durlachertm) hatte zehnmal soviel Nachgeburtlösungen in der
Zeit von 1892 bis 1898, als er kurz nach der Geburt den Credésehen
Handgriff anwandte, als in den Jahren 1898 bis 1906, wo er prinzipiell
abwartete und nur auf Indikationen Irin eingriff. Nord mann'4) führt
an der Hand der Sektionsprotokolle der Baseler Klinik aus, daß zur
1) Zitiert nach Heil, Archiv für Gynäkologie 1907, Bd. 81, H. 1. - 2) H enes,
Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1901, No. 45. - 3) B sisch, Deutsche
medizinische Wochenschrift 1904, No. 6. - 4) A dl er und K r a u s s, MonatsschrIft
für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd.25, H.6. 5) Ahlfeld, Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1906, Bd. 57, H. 1.-6) Ahlteld, Zeitschrift für Geburtshilfe
und Gynäkologie 1906, Bd. 57, H. 1. - 7) Derselbe, Zentralblatt für Gynäkologie 1904,
No. 11.-8) Zitiert nach A bife Id, Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1906,
Bd. 57, l-l. 1. - 9) Bsumgartner, Usher Plazentarlosung mit spezieller Berücksichtigung der Abgangszeit. Inauguraldissertation, Bern 1898. - 10) Pelz er, Archiv
für Gysakologie 1900, No. 47. - il) Münnekeh off, Die Fälle von künstlicher
Lösung der Plazenta, nebst Erfolgen in der Münchener Universitätsfrauenklinik während
der Jahre 1892-1896. Dissertation, München 1896. - 12) A die r und K r suas, Monats-
schrift für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. 25, H. 6. - 13) Du riacher, Zitiert
nach Heil, Archiv für Gynäkologie 1907, Bd. 81, H. 1. - 14) No rd mann, Archiv für
Gynäkologie, Bd. 65, H. 1.
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DEUTSCHE MED1ZINISCHE WOCHENSCHRIFT.
Zeit Bischoffs, als prinzipiell dort 10 Minuten nach der Geburt der
Credéselie Handgriff versucht wurde, 1)ei den Sektionen zwei- his dreimal soviel Plazentarreste in der Gebärmutter gefunden wurden als
später, wo man
Stunde abwartete.
Bei der Beurteilung des Zeitpunktes, wann einzugreifen
ist, wird der Geburtshelfer aber auch noch alle jene anderen
Zeichen berücksichtigen, die es ihm ermöglichen, die Lösung
der Nachgeburt äußerlich zu erkennen. Ais solche, in der
Praxis leider viel zu wenig beachtet, sind zu nennen : das mit
dem Tiefertreten der gelösten Plazenta Hand in Hand gehende
allmähliche Heraustreten der Nabelschnur aus der Vulva um
lO bis 15 cm, das Höhersteigen des oberen Gebärmutterteiles,
der sich fiber der gelösten Plazenta zusammenzieht und dadurch nach oben gleitet, ferner die Abplattung dieses Uterusteiles, sobald die Plazenta tiefer getreten ist, und seine Neigung,
seitlich von der Methane wegzugleiten, endlich der der im
unteren Uterinsegment liegenden gelösten Plazenta entsprechende, äußerlich sichtbare Tumor iiber der Symphyse. Recht
brauchbar ist auch ein anderes diagnostisches Hilfsmittel,
auf das, soviel mir erinnerlich, Strassmann zuerst hingewiesen hat und das darauf beruht, daß, solange die Plazenta
an ihren Randpartien noch fest haftet, das unter ihr angesammelte retroplazentare Haematom unter dem gleichen Druck
steht wie das Blut im Nabelschnurrest. Perkutiert man
nämlich mit der einen Hand von außen die Stelle, wo die Plazenta liegt, und hält mit der andern den abgebundenen Nabelschnurrest, so pflanzt sich die Fluktuationswelle in letzteren
fort und kann hier gefühlt werden. Dieses Phänomen ist,
solange die Plazenta festsitzt, ohne Schwierigkeit nachweisbar
und wurde auch vom Verfasser an einer größeren Reihe von
Geburten beobachtet.
Die Technik des Credéschen Handgriffes kann als bekannt
vorausgesetzt werden. Er gelingt, selbst bei richtiger Aus-
führung, oft erst beim zweiten oder dritten Versuche. Es
ist daher öfters nötig, und übrigens auch erlaubt, ihn mehrmals zu wiederholen. Ihn zu forcieren, wenn er nach mehrmaliger, richtiger Ausführung nicht zum Ziele führt, halte ich
für sehr gefährlich. Wiederholt hat man nach derartigen
Gewaltmaßregeln Tjterusrupturen erlebt. 1)
Was sell nun geschehen, wenn der Credésche
36ö
vorliegt, tunlichst einige Zeit hinauszuschieben ; teil weise wird
bis 24 Stunden gewartet. Dieses Verfahren ist wissenschaft-
einwandfrei, denn die manuelle Lösung ist
trotz guter Technik und absoluter Asepsis immer noch ein
lich zweifellos
so gefährlicher Eingriff, daß man ihn vermeiden soll, solange
es die Umstände gestatten.
VogeP) gibt auf Grund einer Statistik, die aus mehreren An-
stalten zusammengestellt ist, die Mortalität auf 13,5°c, nach Abzug
aller anderen Todesursachen noch auf mindestens 50 an. Strassmann2) berechnete, ebenfalls auf Grund mehrerer Statistiken, (lie Mor-
talitiit auf 11 bis 13%, Seiffart) sogar stellenweise auf 50%.
Obige Zahlen beweisen, wie recht Strassmann hat,
wenn er sagt, daß die manuelle Plazentarlösung, wie kaum
eine andere geburtshilf]iche Operation, Fieber und Tod zur
Folge haben kann.
Ob freilich die in den Kliniken meist gelibte Methode
des Abwartens, die sozusagen die ideale darstellt, in der Praxis
immer durchgeführt werden kann, dürfte nicht ohne weiteres
zu entscheiden sein. Sie bedingt zunächst eine ständige ärztliche Ueberwachung, denn solange die Plazenta noch im Uterus
sitzt, ist der Eintritt einer atonischen Blutung sehr erleichtert;
zum mindesten muß, falls die Hebamme die Ueberwachung
übernimmt, der Arzt jederzeit in der Nähe erreichbar sein.
Schon dies dürfte, zumal in der Landpraxis, sich schwer ermöglichen lassen. Hierzu kommen noch Schwierigkeiten von
seiten der Anverwandten, die meist eine Beendigung der Geburt,
zumal wenn das Kind schon seit Stunden geboren ist, unbedingt fordern. Alles in allem gestaltet sich die Lage des
behandelnden Arztes, wenn er in solchem Falle tatenlos verharrt, bald sehr kritisch, und He il ü) hat gewiß recht, wenn
er behauptet, daß das unbegrenzte Zuwarten im zweiten
Abschnitt der Nachgeburtsperiode praktisch undurchführbar
sei". Es scheint mir auch nicht ratsam, derartige Patienten,
um sich allen weiteren Schwierigkeiten in der Praxis zu entziehen, einer Krankenanstalt zu überweisen. Erstens besteht,
namentlich wenn längere Transporte in Betracht kommen,
die bereits oben erwähnte Gefahr einer Nachblutung, die,
wenn sie auf dem Transport ausbricht, einen sehr bedenklichen Ausgang nehmen kann. Weiterhin ist unterwegs die
Handgriff nicht zum Ziele führt?
Möglichkeit einer Infektion der Wöchnerin gegeben. Hierzu
kommt endlich noch, daß es mir überhaupt fraglich erscheint,
ob mit dem längeren Zuwarten praktisch viel gewonnen wird.
nichts einzuwenden; ich möchte dazu aber folgendes bemerken.
würde eine dankbare Aufgabe sein,, wenn dieser Frage einmal
Es gibt eine Gruppe von Autoren, die in solchen Fällen
raten, den Handgriff nunmehr noch einmal in Narkose zu In der Literatur fehlen bis jetzt noch Angaben darüber, wie
versuchen. Entweder sofort oder nach Ablauf einer gewissen häufig es vorkommt, daß Plazenten, die 11/e bis 2 Stunden
Spanne Zeit, die je nach der Anschauung des Betreffenden nach der Geburt noch nicht gelöst waren, sich späterhin im
verschieden lange zu sein pflegt. Gegen dieses Verhalten ist Verlaufe der nächsten Stunden noch von selbst lösten. Es
Wr sich in einem solchen Falle zur Einleitung der Narkose auf dem Wege der Statistik nähergetreten würde. Jedenentschließt, der sei sich von vornherein darüber klar, daß er falls sind derartige Fälle große Seltenheiten, und es wird, sodie Sache jetzt unbedingt zu Ende bringen muß. In solchen lange das Gegenteil nicht exakt bewiesen ist, immer der EinFällen die Patientin zu narkotisieren, einen weiteren, eventuell wurf erhoben werden können, daß es sich in solchen Fällen
erfolglosen Versuch des Cred é zu machen und die Patientin von später Plazentarlösung garnicht um eine verzögerte Lösung,
dann unverrichteter Dinge wieder aufwachen zu lassen, halte sondern um eine mehrstündige Retention des Mutterkuchens
ich für ein Verfahren, das unter allen Umständen abzulehnen gehandelt hat, die durch zweckentsprechende Maßnahmen
ist. Denn es unterliegt wohl keinem Zweifel, daß die Narkose schon früher hätte behoben werden können.
weit notwendiger für die folgende manuelle Plazentarlösung
Die Technik der künstlichen intrauterinen Lösung
als für den Credé gebraucht wird. Da nun aber die früher läßt sich mit wenigen Worten erledigen. Zweckmäßig erscheint
übliche Methode, nach der man solche Frauen mit festsitzender es mir, vor dem Eingriff eine nochmalige Desinfektion der
Plazenta tage-, selbst wochenlang liegen ließ, wohl heutzutage äußeren Geschlechtsteile vorzunehmen, die Schamhaare müssen
iiberall mit Recht verlassen ist, so kann es sich bei der zu- durch Rasieren entfernt werden. Wenn auch natürlich die
wartenden Methode doch immer nur um Stunden handeln, Haut am Scheidenausgang durch keinerlei Maßnahmen völlig
und man setzt somit die Frau, die eben erst den Shock der keimfrei gemacht werden kann, so haben wir doch die VerGeburt hinter sich hat, der Gefahr einer zweimaligen Narkose pflichtung, vor einem Eingriff wie der manuellen Plazentarbinnen einer kurzen Spanne Zeit aus. Es empfiehlt sich also, lösung, bei der die Infektion noch heute eine so verhängnisfalls keine dringende Indikation zum Eingreifen vorliegt volle Rolle spielt, alle Kampfmittel ins Feld zu führen, die
(Blutung etc.), die Narkose vorläufig ganz zu unterlassen und uns zur Vernichtung der Keime zur Verfügung stehen. Eine
erst zu narkotisieren, wenn man mit der Lösung der Plazenta antiseptische Scheidenspülung vorher vorzunehmen, erscheint
nicht mehr warten will. Dann wird in Narkose zunächst dagegen nicht zweckmäßig Einmal steht es fest, daß, namentder Credésche Handgriff wiederholt und, wenn erfolglos, der lich bei den Fällen ohne vorangegangene vaginale UnterMutterkuchen sofort manuell gelöst.
suchung, die Scheide als frei von pathogenen Keimen zu beDas heute an den Kliniken übliche Verfahren geht dahin,
die Entfernung der Plazenta, wenn keine dringende Indikation
1)
Sc h we n den er, Monitsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1903,
Bd. 18, H. 3.
1) Vo gel, Zur manuellen Plazenfarlösung, Inauguraldisserlation, Leipzig, 1903.
S t r a s s m a n n, Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 1936, Bd. 57, H. 2.
S e if f a r t, Zitiert nach V o g e I. - 4) H e il, Archiv für Gynäkologie 1907,
Bd. 81, H. 1.
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24. Februar 1910.
DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.
366
trachten ist, anderseits besteht bei Spülungen dei Scheide
mit Lysol, Sublimat oder ähnlichem die Gefahr des Abflusses
nach der Uterushöhle zu, vor der man sich pein1ich hüten
soll, wie ich noch weiter unten auseinandersetzen werde. Die
No. 8
Metaliring einen größeren Umfang als der Scheideneingang
hat, so ist die Einführung der Hand zunächst nur so weit mög-
lich, als das jetzt nach außen liegende Blatt des Schlauches
reicht. Bei weiterem Vordringen der Hand schiebt diese das
kegelförmig zusammengelegte Hand - meist wird es wohl eingeschlagene Schlauchende vor sich her und schlägt es dabei
die rechte sein - wird dann in die LTterushöhle eingeführt nach außen um. Bei normalen anatomischen Verhältnissen
und löst che Plazenta von der Innenseite des Eihautsackes erreicht der Schlauch gerade vor dem Muttermund sein Ende;
aus, sodaß sich dio Eihäute wie ein aseptischer Ueberzug schüt- ist die Scheide sehr kurz, so kann man den Schlauch jetzt an
und versuche die Plazenta erst herauszuziehen, wenn man
seiner Sache sicher ist. Zeigt sich trotzdem hinterher, daß
ein Stück am Mutterkuchen fehlt, so ist das weitere Verhalten
von der Größe des Defektes an der Plazenta abhängig. Den
Rat einzelner Autoren, besonders A h 1f e id s2) , in solchen
Fällen sofort wieder einzugehen und das fehlende Stück zu
suchen, halte ich nur bedingungsweise für angezeigt. Ich
habe eine Reihe von Fällen selbst beobachtet, in denen es
nicht gelungen war, die Plazenta völlig zu entfernen ; von
einem nochmaligen Lösungsversuche wurde abgesehen, und
der weitere Verlauf des Wochenbettes blieb völlig ungestört.
Wenn also der Defekt nicht zu groß ist, vermeide man ein
nochmaliges Eingehen und warte das Weitere ruhig ab; der
Eingriff ist zu gefährlich, als daß man ihn leichthin wiederholen könnte.
Vor nachfolgenden antiseptischen Ausspülungen des Uterus
ist dringend zu warnen. Besonders bei ausgebluteten Personen,
wo die Resorptionskraft erhöht ist, kann die Giftwirkung sehr
deletär sein. Zahlreich sind die Todesfälle, die auf das Konto
der Ausspülungen zu setzen sind, wenngleich sie auch fälsch-
licherweise meistens auf das Narcoticum, Luftembolie oder
Shock geschoben werden.
Man hat empfohlen, sich bei der manuellen Plazentarlösung, wie bei chirurgischen Eingriffen, der Gummihandschuhe zu bedienen. Demgegenüber ist einzuwenden, daß
der Gummihandschuh, besonders für den, der ihn nicht regelmäßig bei Operationen anwendet und sich an die Beeinträchtigung des Gefühles allmählich gewöhnt, das Sichzurechtfinden im Uterus erschwert. Anderseits ergibt die Statistik
der Anstalten, in denen man Gummihandschuhe verwendet,
keine besseren Resultate als die Statistik der übrigen Anstalten. Der Grund hierfür ist auch leicht einzusehen. Nicht
die Hand des Geburtshelfers, die durch sorgfältige Desinfektion
auf ihrer Oberfläche von den praktisch wichtigen Infektionserregern wenigstens für die Dauer einiger Minuten annähernd
befreit werden kann, ist es, die die InI ektionsgef ahr für den Uterus
bedingt, sondern der Scheidenausgang trägt die Schuld, an
dem die selbst mit einem Gummihandschuh mit völlig steriler
Oberfläche versehene Hand hingleiten muß. Von hier aus
werden die Keime aufgenommen und höher hinauf in den
Uterus geschleppt.
Von diesem Gedanken ausgehend, war ich bestrebt, ein
neues Verfahren zu finden, bei welchem diese InI ektionsquelle ausgeschaltet wird. Ich benutze dementsprechend einen
trichterförmigen Schlauch aus Leinenbatist, der am weiteren
Ende 34, am engeren 28 cm Umfang hat und 18 cm lang ist.
Das erweiterte Ende des Schlauches ist in einen Metallring
eingefügt.3)
Nachdem dieser Schlauch durch Einlegen in eine des-
infizierende Lösung (z. B. Lysollösung) sterilisiert ist und alle
anderen Vorbereitungen zur Plazentarlösung getroffen sind,
faßt diejenige Hand, welche die Lösung ausführen soll, das
freie, also nicht mit dem Ring armierte Schlauchende, indem
die Fingerspitzen von allen Seiten büschelförmig das Schlauchende zusammenraffen. Hierauf wird der Ring mit dem anderen
Schlauchende über die kegelförmig zusammenliegende Hand
gestülpt, sodaß diese nunmehr fast völlig innerhalb des Schlauches liegt. Dann führt man sie in die Scheide ein. Da der
1) Zweifel, Zentralblatt für Gyniikologie 1898, No. 15. - 2) A h If e Id, Monatsschrift für Geburtshilfe und Gyniikologie 1900, No 12.
3)
Den Schlauch fertigt die Firma C, W. Hoff meister, Braun-
schweig, an.
dem vor der Vulva liegenden Metaliring etwas herausziehen,
wobei jedoch die innere Hand unbeweglich an ihrer Stelle liegen
bleibt. Sodann führt man den Unterarm in den Schlauch
und oben gleichzeitig die Hand in die Gebärmutter ein, löst
die Plazenta in der gewöhnlichen Weise und zieht zuletzt den
Schlauch mit dem Unterarm wieder aus der Scheide heraus.
Die Wirkung dieser Methode ist klar. Die Hand kommt
beim Passieren der Vulva und der Scheide nur mit dem sterilen
Leinenbatist in Berührung und erhält sich ihre Keimfreiheit,
bis sie in den Uterus gelangt. Wer der Asepsis seiner Hand
nicht traut, kann natürlich auch noch Gummihandschuhe
benützen. Gerade in Verbindung mit dem Schlauche dürften
die Vorteile der Gummihandschuhe erst recht in Wirkung
treten, denn der Scheidenschlauch bietet die Garantie, daß
die Sterilität des Gummihandschuhes auch wirklich bis zum
Akt der Lösung erhalten bleibt.
Ich habe diese Methode bereits bei einer Reihe von Pla-
zentarlösungen angewandt und bin mit den Erfolgen - alle
Fälle blieben fieberfrei! - sehr zufrieden gewesen, sodaß ich
glaube, dieses Verfahren auch andern Kollegen empfehlen zu
können. Möge diese neue Methode auch zu ihrem Teile mit
beitragen, daß die Mortalität nach der manuellen Plazentarlösung, die heute in der Praxis noch vielfach die des Kaiserschnittes übersteigt, vermindert werde und daß die, wie Olshausen einmal geäußert hat, ,,gefährlichste geburtshilfliche
Operation" ihre Schrecken verliert!
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zend über die Hand legen. Man löst mit der Kleinfingerkante
der Hand, nicht mit den Fingerspitzen.') Daß die Plazenta
nirgends mehr festsitzt, zeigt sich daran, daß man sie mit der
Hand rings umgleiten kann. Man prüfe letzteres aber gründlich