Dr. med. Stefan Minder Dr. med. Elke Ullmer Dr. med. Jörg Salomon

Dr. med. Stefan Minder Dr. med. Elke Ullmer Dr. med. Jörg Salomon
Fachärzte FMH für Pneumologie, Schlafmedizin SGSSC
LungenZentrum Bern, Schänzlistrasse 39, 3000 Bern 25, Tel. 031 337 80 50
Name:
Ausgefüllt am:
Epworth Sleepiness Scale
Aktuelles Gewicht:
kg
Wie leicht fällt es Ihnen, in folgenden Situationen einzuschlafen? Gemeint ist nicht nur das Gefühl müde zu sein, sondern auch
wirklich einzuschlafen. Die Frage bezieht sich auf das tägliche Leben der vergangenen Wochen. Auch wenn Sie einige der
beschriebenen Tätigkeiten in letzter Zeit nicht ausgeführt haben, versuchen Sie sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie
gehabt hätten. Wählen Sie aus der folgenden Skala die für die entsprechende Frage am besten zutreffende Zahl:
0 = würde nie einschlafen
1 = würde kaum einschlafen








2 = würde möglicherweise einschlafen
3 = würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen
Sitzen und lesen
Fernseh schauen
Sitzen im öffentlichen Ort (Theater, Sitzung, Vortrag)
Als Mitfahrer in einem Auto (1 Std. ohne Halt)
Abliegen um Auszuruhen am Nachmittag (falls möglich)
Sitzen und mit jemandem sprechen
Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol
Im Auto bei einer Verkehrsampel (Halt dauert einige Minuten)
○0
○0
○0
○0
○0
○0
○0
○0
○1
○1
○1
○1
○1
○1
○1
○1
○2
○2
○2
○2
○2
○2
○2
○2
○3
○3
○3
○3
○3
○3
○3
○3
Visual Analogue Scale
Bitte markieren Sie zwischen 0 und 10 wie Sie sich normalerweise fühlen.
0 = keine Spur von Schläfrigkeit oder Müdigkeit, top-fit
10 = extrem schläfrig und müde, schlafe überall und ständig ein
●----------------------------------------------------------------------------------●
0
10
Visual Analogue Score ……………… (0-10 Punkte)
Schläfrigkeits-Skala nach Stanford
Kreuzen Sie die Aussage an, die Ihrem momentanen Wachheitszustand entspricht (nur 1 Antwort):
1.
Ich fühle mich aktiv, vital, aufgeschlossen, hellwach
2.
Ich bin zwar in guter, nicht aber in Top-Form; ich kann mich voll konzentrieren.
3.
Ich bin entspannt und wach, wenn auch nicht voll aufnahmefähig; ich bin reaktionsfähig
4.
Ich fühle mich ein wenig benebelt und nicht mehr leistungsfähig.
5.
Ich fühle mich wie benebelt und kriege nicht mehr alles mit; mir fällt es schwer, wach zu bleiben.
6.
Ich möchte mich gerne hinlegen und schlafen; ich bin benommen.
7.
Ich bin fast weggetreten, kann nicht wach bleiben und fürchte, jeden Moment einzuschlafen.
Ergänzungen
Falls Sie unter einer CPAP/BiPAP-Therapie (nächtliche Ueberdruckbeatmung) stehen: Haben Sie seit der letzten Kontrolle eine
wichtige Erkrankung durchgemacht? Waren Sie in ärztlicher Behandlung? Wurden Sie zwischenzeitlich operiert? Geben Sie bitte
den Grund und den Zeitpunkt an (Datum oder Monat und Jahr).
Grund:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zeitpunkt:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Medikamente
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? (Name des Medikamentes und Dosis)…………………………………………….
Wurde kürzliche die Behandlung umgestellt? .............................................................................................................................
Bemerkungen, Ergänzungen
Falls Sie bereits in Behandlung sind, geben Sie bitte die Art der Behandlung sowie deren Wirkung und Nebenwirkungen an.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dr. med. Stefan Minder Dr. med. Elke Ullmer Dr. med. Jörg Salomon
Fachärzte FMH für Pneumologie, Schlafmedizin SGSSC
LungenZentrum Bern, Schänzlistrasse 39, 3000 Bern 25, Tel. 031 337 80 50
Schnarchen:



Wieviele Nächte haben Sie durchschnittlich geschnarcht?
0 = nie, 1 = weniger als 1 mal, 2 = 1mal, 3 = 2 - 3mal, 4 = 5 - 7mal, 5 =weiss nicht
○0○1○2○3○4○5
Wie laut war Ihr schnarchen?
0 = nie, 1 = wie tiefes Atmen, 2 = wie murmeln oder sprechen, 3 = lauter als
Sprechen, 4 = extrem laut, durch geschlossene Türe hörbar, 5 = weiss nicht
○0○1○2○3○4○5
War Ihr Schnarchen so laut, dass es andere gestört hat?
0 = weiss nicht, 1 = ja, 2 = nein
○0○1○2
Leistung:



Wie stark waren Sie durch Ihre Schlafstörung oder deren Folgen im
täglichen Leben beeinträchtigt?
0 = nicht beeinträchtigt …… 6 = völlig beeinträchtigt
Wie beurteilen Sie Ihre Fähigkeit zu Hause/im Beruf Tätigkeiten zu verrichten?
0 = ausgezeichnet, aufmerksam, konzentriert
6 = dauernd müde, unkonzentriert
Wie beurteilen Sie Ihre Leistungsfähigkeit?
0 = taufrisch, unternehmungslustig ….. 6 = dauernd müde, unkonzentriert
○0○1○2○3○4○5○6
○0○1○2○3○4○5○6
○0○1○2○3○4○5○6