Ziel des Therapeutischen Drug Monitorings

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Leitung: Prof. Dr. med. Jürgen Deckert
LABOR FÜR THERAPEUTISCHES DRUG MONITORING VON PSYCHOPHARMAKA
Füchsleinstraße 15, 97080 Würzburg
Erwachsene:
Kinder/Jugendliche:
Labor:
OA PD Dr. Pfuhlmann
OÄ Fr. Dr. Klampfl
Hr. Burger
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Tel.: 0931-201 77130
Tel.: 0931-201 78400
Tel.: 0931-201 77260
Hinweise für Einsender (=Dokument für die Gewinnung von Untersuchungsmaterial)
Ziel des Therapeutischen Drug Monitorings
Ziel des TDM ist es in erster Linie, die medikamentöse Therapie eines Patienten zu optimieren, indem der Einfluß
pharmakokinetischer Faktoren auf die Relation von applizierter Dosis und tatsächlich am Wirkort vorhandener Wirkstoffkonzentration
des Medikamentes kontrolliert werden kann. Angestrebt wird hierbei eine Maximierung des therapeutischen Effektes mittels der
Einstellung eines Wirkstoffspiegels innerhalb eines empfohlenen Konzentrationsbereiches und gleichzeitig eine Minimierung des
Auftretens von unerwünschten Wirkungen und Toxizitätsrisiken mittels der Vermeidung von Wirkstoffkonzentrationen oberhalb dieses
Bereiches. Das Konzept eines empfohlenen Zielbereiches für eine Psychopharmakakonzentration geht von der Annahme aus, dass
es sowohl für therapeutische als auch für toxische Wirkungen eines Pharmakons jeweils eine minimal effektive Konzentration gibt,
zwischen denen dann der empfohlene Zielbereich für die Konzentration des Pharmakons liegt. Selbstverständlich handelt es sich
hierbei nicht um absolute Grenzen, sondern um einen Bereich, innerhalb dessen die Wahrscheinlichkeit für ein klinisches Ansprechen
bei gleichzeitigem Ausbleiben von Nebenwirkungen am höchsten ist.
Über die Einstellung einer Wirkstoffkonzentration innerhalb eines empfohlenen Bereiches hinaus lassen sich mittels TDM aber auch
relevante und potentiell gefährliche Medikamenteninteraktionen erkennen und kontrollieren und es kann eine Überprüfung der
Medikamentencompliance erfolgen.
In der Zeit zwischen dem Erreichen des Steady-State und dem klinischen Ansprechen, kann das TDM einen Hinweis darauf geben,
ob der Serumspiegel im therapeutischen Bereich liegt, bzw. zu gering ist, oder die Gefahr erhöhter Nebenwirkungen besteht (Gefahr
der Intoxikation).
Indikationen für Therapeutisches Drug Monitoring
TDM sollte nicht einfach als zusätzliche Bestimmung im Rahmen der normalen Routine-Laboruntersuchungen „mitlaufen“, sondern
immer mit einer gezielten Fragestellung zum Einsatz kommen. Eine TDM-Bestimmung ohne klare Indikation ist nur von geringem
Aussagewert und daher auch kaum hilfreich im klinischen Alltag, während bei eindeutig gegebener Indikation durch TDM relevante
zusätzliche Informationen für eine Optimierung der Therapie gewonnen werden können.
Wichtige Indikationen für TDM sind:
•
Neueinstellung eines Medikamentenspiegels innerhalb eines bekannten und empfohlenen therapeutischen Bereiches
•
Ausbleiben der erwarteten Wirkung bei üblicherweise für ein klinisches Ansprechen ausreichender Dosierung
•
Verschlechterung bei unveränderter Dosierung
•
Auftreten ausgeprägter Nebenwirkungen bei klinisch üblicherweise gut verträglichen Dosierungen bzw. Auftreten von
Nebenwirkungen bereits bei niedrigen Dosierungen
•
Verdacht auf Interaktionen mit anderen Medikamenten bzw. Verabreichung von Medikamentenkombinationen mit
Interaktionspotential
•
Behandlung von Patienten mit erhöhtem Potential für Nebenwirkungen oder Intoxikationen (relevante somatische
Komorbidität, Patienten in höherem Lebensalter, Kinder und Jugendliche)
•
Verdacht auf Intoxikation
•
Überprüfung der Compliance
Durchführung der Untersuchung
Anforderung
Für jede Untersuchung muss ein eigenes auch als Dokumentationsblatt dienendes Anforderungsformular ausgefüllt werden, auf
dem alle für das TDM relevanten Daten festgehalten werden. Die jeweils aktuelle Version dieses Formulars steht im Internet zur
Verfügung und kann von dort heruntergeladen und ausgedruckt werden:
http://nervenklinik.uk-wuerzburg.de/klinik/speziallabor-fuer-therapeutisches-drug-monitoring-tdm/tdm-anforderungsschein.html
Auf diesem Anforderungsformular sind im einzelnen folgende Angaben zu machen:
•
Genaue Bezeichnung, Anschrift und Kontaktdaten der anfordernden Stelle
•
Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Größe, Gewicht des Patienten
•
Angaben zu Nikotinkonsum, Infekt, Leber- bzw. Nierenerkrankungen
•
Diagnose
•
Datum und Zeitpunkt der Blutentnahme
•
Tagesdosis und Zeitpunkt der letzten Applikation des Zielmedikamentes
•
Vorliegen eines Steady State (konstante Tagesdosis über 5 – 7 Tage)
•
Name und Tagesdosis aller Komedikamente
•
Indikation für TDM
•
Schwere des Krankheitsbildes bezogen auf die letzte Woche vor der aktuellen Untersuchung (mittels der Skala „Clinical
Global Impression“ CGI)
•
Wirkung des Zielmedikamentes bezogen auf den Beginn der Therapie mit diesem Medikament (ebenfalls mittels CGI)
•
Nebenwirkungen der Medikation bezogen auf die letzte Woche vor der aktuellen Untersuchung (mittels UKU-Skala)
Die Qualität des TDM hängt entscheidend davon ab, dass alle o. g. Informationen sorgfältig und vollständig erhoben werden. Hierfür
ist der die Untersuchung anfordernde Arzt verantwortlich. Anforderungen mit unzureichenden Angaben können nicht bearbeitet
werden und müssen zurückgegeben werden.
Entnahme der Blutproben
Die Blutentnahme für die TDM-Untersuchungen erfolgt üblicherweise morgens und nüchtern vor Einnahme der
Morgenmedikation und ca. 12 Stunden nach der letzten Einnahme der zu bestimmenden Medikamente, da Talspiegel
gemessen werden sollen. Außer für dringende Untersuchungen bei Intoxikationsverdacht sollte die Blutentnahme immer im Steady
State erfolgen, das sich nach 5 Halbwertszeiten unter konstanter Tagesdosis einstellt. In der Praxis bedeutet dies, dass bei der
Bestimmung von Psychopharmaka über 5 – 7 Tage eine konstante Tagesdosis verabreicht worden ist. Zur Blutentnahme werden
7,5 ml Serum-Monovetten ohne Zusätze verwendet.
Ausnahmen hiervon sind die Wirkstoffe Tiaprid, Atomoxetin und Methylphenidat in deren Fall die Blutprobenentnahme
aufgrund sehr kurzer Halbwertszeit 2 h nach Gabe erfolgen muss. Die therapeutischen Bereiche sind für diese Substanzen
bezüglich maximaler Blutkonzentrationen angegeben.
Behandlung und Transport der Proben
Die Serum-Monovette muss nach der Blutentnahme eindeutig mit Name des Patienten (Etikett) und Datum/Uhrzeit der Entnahme
gekennzeichnet werden. Anschließend muss sie durch Einwickeln in Alufolie lichtgeschützt verpackt werden, da sonst
Ungenauigkeiten bei der Bestimmung mancher Medikamente auftreten können. Zusammen mit dem vollständig ausgefüllten
Anforderungsschein wird die Blutprobe anschließend in das TDM Labor der Universitäts-Nervenklinik Würzburg transportiert. Die
Proben sind in Behältern für diagnostische Proben zu versenden, die die DIN EN 829 erfüllen. Der Versand erfolgt gemäß der
Gefahrgutverordnung „biologischer Stoff, Kategorie B“ (früher „diagnostische Probe“) entsprechend der Verpackungsanweisung P
650. Die Verantwortung für die Einhaltung der Vorschriften für den Versand liegt beim Absender. Kann ein Transport in das
TDM-Labor nicht innerhalb von 90 Minuten erfolgen, muss die Probe dunkel bei Raumtemperatur (nicht im Kühlschrank!)
aufbewahrt werden. Gleiches gilt für den Postversand. Das Serum/Plasma kann bis zu -20°C eingefroren werden, aber nicht
tiefer! Für den Transport selbst ist keine Kühlung notwendig.
Bestimmung der Serumspiegel
Die Bestimmung der Serumspiegel erfolgt mittels einer HPLC (High Performance Liquid Chromatography)-Anlage mit automatischer
Säulenschaltung unter fortlaufender interner (Kontrollprobenanalysen) und externer Qualitätskontrolle (Teilnahme an globalen
Ringversuchen bei Cardiff Bioanalytical Services (The Cardiff Medic Center, Heith Park Cardiff, CF 4 UJ, Tel. 0044 1222 68 20 50,
Fax 0044 2920 48 9003) entsprechend den Richtlinien der Bundesärztekammer (RiliBÄK). Ausnahmen sind Valproinsäure und
Topiramat, welche mittels Fluoreszens-Polarisations-Immuno-Assay (FPIA) gemessen werden.
Mitteilung der Ergebnisse
Im Ergebnis angegeben wird der Serumspiegel des Zielmedikamentes und seiner aktiven Metaboliten, aus denen sich ein
Summenspiegel errechnen lässt. Bei manchen Medikamenten ist nur der Spiegel der Muttersubstanz relevant; es wird dann auch
kein Metabolitenspiegel angegeben. Die gemessenen Spiegel können dann in Kenntnis der verabreichten Tagesdosis, applizierten
Komedikation und angegebenen klinischen Daten interpretiert werden, so dass ggf. Empfehlungen zu einer Dosisänderung oder
sogar zu einer Medikationsänderung daraus abgeleitet werden können.
Der eingesandte Anforderungsschein ist gleichzeitig der Schein zur Dokumentation der Ergebnisse der Serumspiegelbestimmung
und wird nach Auswertung der Messungen und Plausibilitätskontrolle an den Einsender zurückgeschickt. Eine Kopie des Scheines
verbleibt im TDM-Labor zur Dokumentation und wird dort aufbewahrt. Eventuelle Besonderheiten der Bestimmung oder Kommentare
werden auf dem Schein mitgeteilt.
Ziel ist es, den Befund des TDM an den einsendenden Arzt innerhalb von längstens 3 Arbeitstagen nach Eingang der Probe im TDMLabor mitzuteilen. Bei seltener bestimmten Medikamenten kann es im Einzelfall zu einem etwas längeren Intervall zwischen
Probeneingang und Ergebnismitteilung kommen.
Bei Unklarheiten stehen Mitarbeiter des TDM-Labors gerne für Rückfragen zur Verfügung. Spezifische Fragen zur weiteren
Therapiegestaltung werden im Bedarfsfall durch einen speziell mit TDM befassten Arzt beurteilt.
Aktuell im TDM-Labor der Universitäts Nervenklinik Würzburg bestimmbare Medikamente
Die bestimmbaren Medikamente können dem aktuellen TDM-Anforderungsformular entnommen werden. Dessen aktuelle Version
steht im Internet unter:
http://nervenklinik.uk-wuerzburg.de/klinik/speziallabor-fuer-therapeutisches-drug-monitoring-tdm/tdm-anforderungsschein.html
zur Verfügung und kann von dort heruntergeladen und ausgedruckt werden. Umfassende Informationen sind zu finden auf der TDMWebsite unter:
http://nervenklinik.uk-wuerzburg.de/klinik/speziallabor-fuer-therapeutisches-drug-monitoring-tdm.html