Aus der Augenklinik und Poliklinik der Universität Würzburg Direktor

Aus der Augenklinik und Poliklinik
der Universität Würzburg
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Grehn
Langzeitergebnisse nach Phakoemulsifikation kombiniert
mit einer Pars-plana Vitrektomie
Inaugural–Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Bayerischen Julius – Maximilians – Universität Würzburg
vorgelegt von
Sabine Unger
aus Würzburg
Würzburg, Oktober 2005
Referent:
Priv.-Doz. Dr. W. Schrader
Korreferent: Prof. Dr. G. Geerling
Dekan:
Prof. Dr. G. Ertl
Tag der mündlichen Prüfung: 23. Oktober 2006
Die Promovendin ist Zahnärztin
Meinen Eltern in Dankbarkeit
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Einleitung.................................................................................................. 1
1.1.
Die Entwicklung der Pars-plana Vitrektomie............................................. 1
1.2.
Indikationen für eine Pars-plana Vitrektomie............................................ 2
1.2.1. Die proliferative diabetische Retinopathie................................................ 2
1.2.2. Die Ablatio retinae..................................................................................... 3
1.2.3. Makula pucker........................................................................................... 4
1.2.4. Maculaforamen......................................................................................... 4
1.2.5. Chorioidale Neovaskularisationen............................................................ 5
1.2.6. Sonstige Indikationen............................................................................... 6
1.3.
Die Problematik der Katarakt in Zusammenhang
mit einer Vitrektomie................................................................................. 9
1.4.
Die Kataraktoperation.............................................................................. 11
1.5.
Die Vor - und Nachteile des kombinierten Verfahrens............................. 12
2.
Fragestellung........................................................................................... 13
3.
Material und Methode.............................................................................. 14
3.1.
Eingeschlossene Patienten..................................................................... 14
3.2.
Ausgeschlossene Patienten.................................................................... 14
3.3.
Operationsverfahren................................................................................ 17
3.4.
Wichtige Parameter................................................................................. 18
4.
Ergebnisse.............................................................................................. 20
4.1.
Indikationsgruppen................................................................................. 20
4.2
Die Geschlechter- und Altersverteilung.................................................. 21
4.3.
Präoperative Besonderheiten................................................................. 24
4.3.1. Präoperatives Glaukom.......................................................................... 24
4.3.2. Voroperationen....................................................................................... 25
4.3.3. Präoperativer Netzhautbefund bei
diabetischer Retinopathie........................................................................ 26
4.4.
Der operative Eingriff............................................................................... 27
4.5.
Postoperative Komplikationen während
des stationären Aufenthalts..................................................................... 29
4.5.1. Vorderer Augenabschnitt......................................................................... 29
4.5.2. Fibrin und intraoperative Tamponade………………………………….….. 30
4.5.3 Postoperative Kortikoidtherapie.............................................................. 31
4.5.4. Postoperative Hornhauterosio................................................................. 32
4.6.
Postoperative Komplikationen innerhalb
des Nachuntersuchungszeitraums.......................................................... 33
4.6.1. Folgeoperationen..................................................................................... 33
4.6.2. Nachstar................................................................................................... 38
4.6.3. Sekundärglaukom.................................................................................... 41
4.7.
Postoperativer Befund............................................................................. 44
4.7.1. Vorderer Augenabschnitt......................................................................... 44
4.7.2. Netzhautsituation..................................................................................... 45
4.7.3. Der Maculabefund................................................................................... 46
4.8.
Die funktionellen Operationsergebnisse................................................. 48
5.
Diskussion............................................................................................... 58
5.1.
Prinzipielle Vorteile des kombinierten Operationsverfahrens.................. 58
5.2.
Funktionelle Ergebnisse.......................................................................... 58
5.2.1. Funktionelle Ergebnisse beim zweizeitigen Vorgehen............................ 58
5.2.2. Funktionelle Ergebnisse bei Phakoemulsifikation kombiniert mit einer
Pars-plana Vitrektomie im Literaturvergleich.......................................... 61
5.3.
Unterschiede im präoperativen Befund................................................... 69
5.3.1. Alter in den Gruppen............................................................................... 69
5.3.2. Präoperative Besonderheiten.................................................................. 69
5.4.
Postoperative Komplikationen im Literaturvergleich............................... 70
5.4.1. Postoperative Komplikationen im VAA.................................................... 70
5.4.2. Hinterkapselfibrose.................................................................................. 74
5.4.3. Komplikationen nach Ölablass ............................................................... 76
5.4.4. Sekundärglaukom.................................................................................... 77
5.4.5. Folgeoperationen..................................................................................... 81
5.5.
Besonderheiten in unseren einzelnen Indikationsgruppen...................... 84
5.5.1. Die diabetische Retinopathie................................................................... 84
5.5.2. Maculaforamen……………………………………………………………….. 89
5.5.3. Macula Pucker……………………………………………...………………... 91
5.5.4. Ablatio retinae.........................................................................……......... 94
5.5.5. Chorioidale Neovaskularisationen........................................................... 97
5.5.6. Sonstige Indikationen.............................................................................. 99
6.
Zusammenfassung................................................................................ 102
7.
Verzeichnis der Abkürzungen............................................................... 104
8.
Literaturverzeichnis............................................................................... 105
1
1. Einleitung
1.1. Die Entwicklung der Pars-plana Vitrektomie
Bei der Pars-plana Vitrektomie handelt es sich um ein relativ junges operatives
Verfahren, welches erst zu Beginn der 70er Jahre entwickelt wurde.
Während der späten 60er Jahre stellte Kasner fest, dass das Auge selbst
größere Mengen von Glaskörperverlust gut vertrug (KASNER et al. 1968).
Kasner benutzte die sogenannte Open-sky-Technik, bei der er vorübergehend
die Cornea und dann die Linse intrakapsulär entfernte, um an den Glaskörper
heranzukommen (KASNER 1968). Diese Methode führte jedoch aufgrund des
stark
invasiven
Eingriffs
zu
beachtlichen
Reizungen
im
vorderen
Augenabschnitt.
1970 entwickelte Machemer eine deutlich schonendere Technik: Unter dem
Mikroskop entfernte er den Glaskörper über die Pars plana mit Hilfe eines von
ihm selbst entwickelten Bohrers, der sich in einer Injektionskanüle befand und
durch einen Mikromotor angetrieben wurde. Um einen Kollaps des Auges zu
vermeiden, wurde der Innendruck mit einer Infusion aufrecht erhalten
(MACHEMER et al. 1971).
Während die Beleuchtung des Auges zu Beginn noch eine Spaltlampe
übernahm, wurde diese Mitte der 70er Jahre durch ein Glasfiberoptik-System
mit deutlich besserer Lichtqualität abgelöst (PAREL et al. 1974).
In den folgenden Jahren wurden in Zusammenarbeit mit Ingenieuren und
Instrumentenbauern die Operationstechnik und die Präzision der Geräte
verfeinert und neue Instrumente wie intraokulare Scheren, Pinzetten, Haken,
Zangen und Diathermiegeräte entwickelt (DE JUAN et al. 1984, MACHEMER et
al. 1981, MACHEMER 1995, WILLIAMS et al. 1989). Für komplizierte
Netzhautrisse und – ablösungen wurde an der Verwendung von intraokularen
Tamponaden wie Silikonöl (CIBIS et al. 1962, CAPONE und AABERG 1995),
Luft-Gas-Gemischen (NORTON 1972) und Perfluordecalin (CHANG 1987)
gearbeitet.
Während die Vitrektomie mit der Behandlung von Glaskörpertrübungen und
Glaskörperblutungen begann, wagte man sich bei Eingriffen am hinteren
2
Augenabschnitt im Zuge der ständig verbesserten Operationsmethoden und mit
zunehmender
Erfahrung
an
immer
komplexere
und
schwerere
Netzhauterkrankungen. So hat die Glaskörperchirurgie seit ungefähr 10 Jahren
einen festen Platz bei der Behandlung zahlreicher Indikationen in der
Augenchirurgie eingenommen.
1.2. Indikationen für eine Pars-plana Vitrektomie
1.2.1. Die proliferative diabetische Retinopathie
In Europa und den USA ist die diabetische Retinopathie bei Menschen im Alter
zwischen 30 und 65 Jahren die häufigste Erblindungsursache. Das Auftreten
von Netzhautveränderungen hängt neben der Stoffwechsellage auch sehr stark
von der Erkrankungsdauer ab. Der Erkrankungsbeginn liegt bei Typ-1-Diabetes
10 bis 13 Jahre zurück, bei Typ-2-Diabetes sind es ca. 20 Jahre (KLEIN et al.
1984).
Durch die Stoffwechselstörung kommt es zur Mikroangiopathie, die durch eine
Verdickung der Basalmembran des Gefäßendothels zu einer frühzeitigen
Gefäßsklerose mit Kapillarverschlüssen und Ischämie führt. Als Reaktion auf
die zunehmende Ischämie löst die minderversorgte Netzhaut durch angiogene
Faktoren Gefäßneubildungen aus, welche durch ihre erhöhte Permeabilität
aufgrund des insuffizienten Wandaufbaus auf der Retina Ödeme, Exsudationen
und Blutungen hervorrufen (KOHNER 1989).
Durch rechtzeitige panretinale Laserkoagulationen kann eine Rückbildung der
Gefäßneubildungen
induziert
werden,
was
zu
einer
verbesserten
Sauerstoffversorgung in den entscheidenden zentralen Netzhautanteilen führt.
Im fortgeschrittenen Stadium wachsen die Neovaskularisationen fächerförmig
von der Papille und den großen Gefäßbögen in den Fundus oder den
Glaskörper ein. Mitwachsende fibrotische Stränge, die zur Kontraktion neigen
können später die Retina von ihrer Unterlage ablösen (Traktionsablatio)
3
(HELBIG 2002). Bei epiretinaler Membranbildung, Traktionsablatio oder
persistierender Glaskörperblutung kann das Sehvermögen nur durch eine
Vitrektomie gerettet werden.
Neovaskularisationen können sich bei Diabetikern jedoch auch an der Iris
(Rubeosis iridis) und im Kammerwinkel ausbilden. Dann entsteht ein
sekundäres
neovaskuläres
Glaukom,
dessen
Verlauf
durch
eine
Kataraktoperation sine lente oder durch eine Vitrektomie noch beschleunigt
werden kann.
Hierbei wird schon die Problematik der Erkrankung deutlich. Auf der einen Seite
ist in vielen Fällen der vitreoretinale Eingriff für den Diabetiker die einzige
Chance das Sehvermögen zu erhalten bzw. zu rehabilitieren, auf der anderen
Seite kann genau das wiederum Komplikationen hervorrufen.
1.2.2. Die Ablatio retinae
Die Netzhautablösung ist eine relativ seltene Erkrankung, welche unbehandelt
fast immer zur Erblindung führt. Zur Ablatio retinae kommt es, wenn Flüssigkeit
zwischen die Netzhaut und das darunter liegende Pigmentepithel gelangt.
Die rhegmatogene Ablatio retinae tritt meist im 5. bis 7. Lebensjahrzehnt auf
(HAIMANN et al. 1982). Hierbei entsteht aufgrund einer Myopie, des
fortgeschrittenen Alters des Patienten oder durch eine familiäre Disposition eine
Glaskörperabhebung, welche durch den mechanischen Zug peripher einen
Netzhauteinriss hervorruft (MACHEMER 1984). An diesem Netzhautriss tritt
Glaskörperflüssigkeit zwischen die beiden Blätter und hebt die Retina ab.
Die Riesenrissablatio als Sonderform erstreckt sich über mehr als einen
Quadranten und hat damit eine deutlich schlechtere Prognose (LAQUA und
WESSING 1983).
Die Retina kann sich aber auch sekundär nach einer Prellung des Augapfels,
einer perforierenden Verletzung oder nach einer Entzündung ablösen.
Bei der proliferativen Vitreoretinopathie (PVR; HILTON et al. 1983) als
Komplikation
der
rhegmatogenen
Netzhauablösung
entsteht
durch
die
Schrumpfung von präretinalen und intraretinalen Membranen, welche sich
4
spontan oder auch nach erfolgloser Plombenchirurgie bilden können, eine
Traktionsablatio (MACHEMER und LAQUA 1975).
Im Rahmen einer Pars-plana Vitrektomie werden die Bindegewebsstränge mit
Pinzetten abgeschält oder mit Hilfe einer feinen Glaskörperschere durchtrennt.
Gegebenenfalls muss auch die Netzhaut eingeschnitten werden (Retinotomie),
um sie mit Hilfe des Endolasers und intraokularer Tamponaden wieder auf ihrer
ernährenden Unterfläche zu adaptieren (ESCOFFERY et al. 1985, HEIMANN et
al. 1996, KLÖTI 1983 )
1.2.3. Macula pucker
Bei der epiretinalen Gliose (SPITZNAS und LEUENBERGER 1977) wachsen
Gliazellen
durch
Lücken
in
der
inneren
Grenzmembran
auf
die
Netzhautoberfläche, was in Form eines glitzernden Reflexes in Erscheinung
tritt. Schließlich schrumpft die Membran und sorgt für eine Verziehung der
zentralen Netzhaut, was beim Patienten zu einer verzerrten Wahrnehmung
(Metamorphopsie) führt (HIKICHI et al. 1995).
Die Ursache für eine epiretinale Gliose kann zum einen idiopathisch, zum
anderen
sekundär
durch
eine
Glaskörperabhebung,
Bulbusprellung,
Netzhautoperation, Laserbehandlung oder durch eine diabetische Retinopathie
bedingt sein.
1.2.4. Maculaforamen
Die
meisten
Lochbildungen
in
der
Macula
sind
idiopathisch
bedingt
(McDONNEL et al. 1982). Sie können jedoch auch als Folge eines Traumas
oder bei hoher Myopie entstehen (REESE et al. 1967, McDONNELL et al.
1982). Durch tangentiale Zugkräfte des Glaskörpers an der hinteren
Glaskörpergrenzmembran kommt es zu einem Riss oder Loch der Macula vorausgesetzt die Glaskörpergrenzmembran liegt an (SMIDDY et al. 1990,
GYER und GREEN 1992). Zelluläre Traktionen wie bei der epiretinalen Gliose
5
führen dagegen nur selten zu einem durchgreifenden Maculaforamen (SMIDDY
et al.1990). Schließlich besteht die Gefahr, dass sich die Foramenränder
ablösen oder sich das Loch noch vergrößert. Um dies zu vermeiden, müssen
bei einer
Vitrektomie die Traktionen entfernt und mit Hilfe eines Klebstoffs
(GAUDRIC et al. 1995) oder Endolasers die Foramenränder abgeriegelt
werden. Ebenso haben sich intraokulare Gastamponaden wie SF6 zum
Wiederanlegen der Foramenränder bewährt (KELLY und WENDEL 1991).
Aufgrund der Größe wird das Maculaforamen in 4 Stadien eingeteilt (GASS
1988). In etwa der Hälfte der Fälle kommt die Erkrankung noch im ersten
Stadium mit nahezu vollständiger Restitutio zum Stillstand.
1.2.5. Chorioidale Neovaskularisationen
Als Folge der altersbedingten Makula-Degeneration (AMD) ist die chorioidale
Neovaskularisation (CNV) einzuordnen. Die AMD zählt zur häufigsten
Erblindungsursache jenseits des 65. Lebensjahres. Neben der gesicherten
Altersabhängigkeit gelten weibliches Geschlecht, Nikotinabusus und eine
familiäre
Disposition
als
wahrscheinliche
Faktoren,
welche
die
AMD
begünstigen (HYMAN et al. 1983, KLEIN et al. 1992).
Die AMD wird in zwei Formen eingeteilt:
Bei der trockenen, nicht-exsudativen Form kommt es nur zu einer areolären
Atrophie des Pigmentepithels, welches altersbedingt die Stoffwechselprodukte
der Stäbchen und Zapfen nicht mehr abbauen kann und sie deshalb als
“Alterspigment“ einlagert bzw. an die Bruch-Membran weitergibt (YOUNG
1987).
Bei
der
feuchten,
exsudativen
Form
der
AMD
stehen
chorioidale
Neovaskularisationen im Vordergrund. Hierbei sprossen aus der Aderhaut neue
Gefäße durch Lücken in der Bruch-Membran in den durch Exsudationen
ödematös angeschwollenen Raum unter dem Pigmentepithel und der Netzhaut
(HERIOT et al. 1984). Diese Gefäßneubildungen können leicht subretinale
Blutungen verursachen, welche sich zu fibrovaskulären Membranen entwickeln.
6
Später kommt es zu einer narbigen Spontanregression, welche jedoch meist
ausgedehnte Zentralskotome hinterlässt.
Befinden sich die Neovaskularisationen außerhalb der Fovea, kann man diese
zugunsten eines langfristig geringeren Sehverlustes durch Laserkoagulation
veröden, sofern es noch zu keiner Blutung gekommen ist (MACULA
PHOTOKOAGULATION STUDY GROUP 1994).
Ein relativ junges Verfahren besteht darin, im Rahmen einer Vitrektomie die
subretinale Neovaskularisationsmembran zu extrahieren. Hierbei wird die
Membran über eine Retinotomie mit einer Pinzette abgezogen (THOMAS und
KAPLAN 1991, LAMBERT et al 1992). Anschließend wird das künstlich
angelegte Foramen durch Endolaserkoagulation und / oder durch eine
Gastamponade wieder verschlossen.
1.2.6. Sonstige Indikationen
Penetrierende Verletzung
Nach einer penetrierenden, bulbuseröffnenden Verletzung entsteht häufig aus
einer Blutung ein Glaskörperstrang, welcher zu einer Traktionsablatio führen
kann. Bei einer Vitrektomie werden diese Bindegewebsstränge entfernt.
Zusätzlich können eventuelle Metallsplitter mit einem Endo-Magneten aus dem
Glaskörper oder von der Retina entfernt werden.
Oft verursacht der Fremdkörper eine Linsentrübung, so dass vor der PPV noch
eine Kataraktextraktion durchgeführt werden muß (LAM et al. 1998).
Glaskörperblutung
Glaskörperblutungen
entstehen
durch
degenerative
Schrumpfung
des
Glaskörpers bei gleichzeitiger Anheftung an die Netzhaut. Dadurch können
Gefäße einreißen und Blutungen verursachen. Weitere Gründe für eine Blutung
können die diabetische Retinopathie (GANDORFER und KAMPIK 2000), eine
perforierende Verletzung, eine Arteriosklerose oder ein Tumor der Netzhaut
sein.
7
Glaskörpertrübung
Glaskörpertrübungen fallen vielen Patienten beim Blick auf einen hellen
Hintergrund als “Mouches volantes“ (fliegende Mücken) auf. Sie entstehen im
Alter
und
bei Myopie
durch
eine
Verdichtung
und
Destruktion
des
Glaskörpergerüstes. Es werden auch Zusammenhänge mit Diabetes mellitus
und der Hypercholesterinämie diskutiert (HATFIELD et al. 1962, SMITH 1958).
Diese Trübungen sind harmlos und sinken mit der Zeit langsam ab. Werden sie
als sehr störend empfunden, können sie durch eine Vitrektomie entfernt
werden.
Endophthalmitis
Eine Endophthalmitis ist eine Notfallsituation. In der vorantibiotischen Ära
haben purulente bakterielle intraokulare Entzündungen und die tuberkulöse
Uveitis die größte Rolle gespielt (WITMER 1955). Heute dagegen gewinnen die
intraokularen Virusinfektionen als Komplikationen von AIDS und der modernen
zytostatischen und immunsuppressiven Behandlung, sowie die endogenen
mykotischen
Endophthalmitiden
infolge
der
intravenösen
Dauertherapie
besonders bei Patienten mit länger liegendem Subclavia-Katheter (JONES
1975, GRIFFIN et al. 1973, JEKER et al. 1980) zunehmend an Bedeutung.
Durch eine Entzündung des Augeninneren, insbesondere des Glaskörpers,
droht kurzfristig die Erblindung. Nur eine sofortige Vitrektomie kann zu einem
Erhalt des Auges und des Sehvermögens führen.
Akute retinale Nekrose (ARN)
Die akute retinale Nekrose als Sonderform der viral bedingten Chorioretinitis
wird durch Variella-Zoster-Viren oder Herpes-simplex-Viren
verursacht
(CULBERTSON et al. 1982, CULBERTSON et al. 1986, FREEMAN et al.
1986).
Das
meist
schmerzhafte
Krankheitsbild
dehnt
sich
von
der
Netzhautperipherie auf das Zentrum aus und infiltriert schließlich auch den
Glaskörper und den vorderen Augenabschnitt. Die schließlich nekrotische
Netzhaut führt zu riesigen Foramina und in den meisten Fällen zu einer
proliferativen
Vitreoretinopathie
(CLARKSON
et
al.
1984).
Um
das
8
Sehvermögen der betroffenen Patienten zu erhalten ist eine schnelle und
genaue Diagnose mittels PCR (Polymerase Chain Reaction) und eine
anschließende
antivirale
entzündungshemmende
Medikamententherapie
unerlässlich (GERLING et al. 1992). Ist es zu einer Ablatio gekommen, kann
man versuchen durch eine Vitrektomie mit Silikonöltamponade und eine
eindellende Operation die Netzhaut wieder zum Anliegen zu bringen.
Ölablass
Silikonöl tamponiert aufgrund seiner hohen Oberflächenspannung zuverlässig
auch größere Netzhautdefekte, womit es dem Chirurgen komplizierte Eingriffe
an der Netzhaut erleichtert und besonders das Risiko einer Re-Ablatio
reduziert (LUCKE 1993).
Trotzdem gibt es mehrere Gründe dafür, zu einem späteren Zeitpunkt die
Öltamponade wieder zu entfernen. Durch den höheren Brechungsindex von
Silikonöl kommt es zu einer veränderten Optik, und durch die lageabhängige
optische Instabilität kann erst die Entfernung ein vollwertiges binokulares
Sehvermögen wiederherstellen (ZILIS et al.1989). Ein weiterer Grund für eine
Silikonölentfernung ist die Emulsifikation. Hier spalten sich kleine Bläschen ab,
verteilen sich im okularen Raum und können durch Verstopfung des
Trabekelwerks ein Emulsifikationsglaukom hervorrufen (LUCKE 1993).
Bei phaken Augen führt das Silikonöl abhängig von der Verweildauer zur
Katarakt, was nur durch eine frühe Elektolyseablassung vermieden werden
kann (BLANKENSHIP und MACHEMER 1985, CHAN und OKUN 1986,
ECKHARDT 1987, LUCKE 1993, LUCKE et al. 1987, FEDERMAN und
SCHUBERT 1988, EFFERT 1992, GRUSHA et al. 1998).
Durch Langzeitkontakt des Silikonöls mit dem Hornhautendothel kann eine
bandförmige
Eintrübung
der
Hornhaut
verursacht
werden.
Diese
Bandkeratopathie ist nach Silikonölentfernung reversibel (LUCKE 1993).
Non-Hodgkin-Lymphom
Das
okulo-zerebrale
Non-Hodgkin-Lymphom
wurde
früher
auch
als
Retikulumzell-Sarkom bezeichnet (KAPLAN et al. 1980). Das klinische
9
Krankheitsbild eines Non-Hodgkin-Lymphoms manifestiert sich meist bei älteren
Patienten durch Glaskörperinfiltrate mit großen, verklumpenden Zellen,
exsudative Amotio retinae, Pigmentabhebung oder intra-, bzw. subretinale
Infiltrate (FREEMAN et al. 1987, MINCKLE et al. 1975), aber auch unter dem
Bild einer Endophthalmitis (MATSUO et al. 1995).
1.3. Die Problematik der Katarakt in Zusammenhang mit einer Vitrektomie
Die Pars-plana Vitrektomie (PPV) ist ein häufig notwendiges Verfahren in der
operativen Therapie fortgeschrittener Stadien proliferativer vitreoretinaler
Erkrankungen, wie des Maculaforamens, chorioidaler Neovaskularisationen,
epiretinaler Membranen, Netzhautablösungen und diabetischer Retinopathien.
Sie erlaubt heute zuverlässige funktionelle und anatomische Ergebnisse. Doch
die vitreoretinale Chirurgie setzt einen hervorragenden Einblick auf die Netzhaut
voraus.
Da es sich meistens um ältere Patienten handelt, liegt oft gleichzeitig eine mehr
oder minder ausgeprägte Linsentrübung vor. Auch aufgrund einer Diabetes
oder eines perforierenden Traumas kann die Katarakt präoperativ schon so
ausgeprägt sein, dass der Funduseinblick deutlich beeinträchtigt ist, und so die
Eingriffe an der Netzhaut erschwert, wenn nicht unmöglich gemacht werden. In
diesen Fällen ist die Katarakt präoperativ also schon so massiv vorhanden,
dass sich die Indikation für eine Kataraktoperation vor der PPV ergibt, um einen
erfolgreichen vitreoretinalen Eingriff zu ermöglichen (KOENIG et al. 1992,1990;
HURLEY et al. 1996).
Doch auch intraoperativ bei langer OP-Dauer, oder wenn während des Eingriffs
die Linse berührt wird, kann bei einer leichten Linsentrübung die Katarakt weiter
fortschreiten, so dass die Eingriffe an der Retina nicht zu Ende geführt werden
können (GRUSHA et al. 1998), es sei denn, der Operateur verfügt auch über
Erfahrung in der Kataraktchirurgie und schiebt einfach eine Phakoemulsifikation
mit Hinterkammerlinsenimplantation dazwischen.
10
Nach einer Pars-plana Vitrektomie entsteht - abhängig von verschiedenen
Faktoren - häufig eine Katarakt (DE BUSTROS et al. 1988, SCHAUMBERG et
al. 1998). In der Literatur wird die Rate der Patienten, bei welchen sich nach
dem
vitreoretinalen
Eingriff
eine
Katarakt
entwickelt,
unterschiedlich
beschrieben. SCHACHAT et al. 1983 stellten bei 17% der phaken Augen 11
Monate nach der PPV eine ausgeprägte Linsentrübung fest. Bei HUTTON et al.
1987 entwickelte sich bei 37% der Patienten während der folgenden 16 bis 108
Monate eine Katarakt. In bis zu 68% der Fälle konnten GREWING und
MESTER 1990 während der nächsten 2 Jahre, in 75% konnten BLANKENSHIP
und MACHEMER 1985 innerhalb von 10 Jahren, und in sogar 75% nach einem
Jahr und in 95% nach zwei Jahren konnten FREEMAN el al. 1997 eine Katarakt
nachweisen.
Die Pathogenese der Katarakt an postvitrektomierten Augen ist unklar, doch
kennt man einige Faktoren, die die Linsentrübung nach einer PPV begünstigen.
Wurde bei der Pars-plana Vitrektomie Silikonöl eingesetzt, was sich besonders
in Fällen komplizierter Netzhautablösungen bewährt, kommt es im phaken Auge
in Abhängigkeit von der Verweildauer unweigerlich zu einer Katarakt
(BLANKENSHIP und MACHEMER 1985, CHAN und OKUN 1986, ECKHARDT
1987, LUCKE 1993, LUCKE et al. 1987, FEDERMAN und SCHUBERT 1988,
EFFERT 1992, GRUSHA et al. 1998). Um dies zu vermeiden, gibt es entweder
die Möglichkeit, das Silikonöl recht früh abzulassen, wobei dann jedoch die
Gefahr einer Re-Ablatio besteht, oder in einem zweiten Eingriff die
Kataraktextraktion vorzunehmen (COX et al. 1986, EFFERT 1992).
Doch
es
gibt
noch
zahlreiche
andere
Faktoren,
welche
zu
einer
Kataraktentstehung führen können. Wurde während des vitreoretinalen Eingriffs
eine Gastamponade zum Wiederanlegen der Netzhaut verwendet, kann die
Linse postoperativ ebenfalls schneller eintrüben (SABATES et al. 1981, DE
BUSTROS et al. 1988, BLODI und PALUSKA 1997, MUELLER et al. 2004).
Aber auch Stoffwechselerkrankungen können eher zu einer Katarakt führen.
Dies konnte bei Diabetes-mellitus-Patienten im Vergleich zu anderen Patienten
gleichen Alters nachgewiesen werden (SABATES et al. 1981, BRON et al.
1993, LAHEY et al. 2003). Eine weitere Ursache können Lichtschäden durch
11
das Operationsmikroskop sein (MELBERG und THOMAS 1995, CHENG et al.
2001).
So wird durch eine potentielle bzw. schon im Voraus vorhandene Katarakt der
postoperative Visuserfolg der Pars-plana Vitrektomie beeinträchtigt und nicht
nur auf den Maculabefund beschränkt (KOENIG et al. 1992).
Außerdem ist die Kataraktextraktion nach einer vorausgegangenen Vitrektomie
technisch schwieriger auszuführen. Wegen der fehlenden Stütze durch den
Glaskörper, sowie durch die schlafferen Zonulafasern und die beweglichere
Hinterkapsel besteht ein höheres Risiko für eine Ruptur der hinteren
Kapselwand (SNEED et al. 1986, SMIDDY et al. 1987, MC DERMOTT et al.
1997, MC ELVANNEY und TALBOT 1997, CHUNG et al. 2002, GRUSHA et al.
1998).
Alle diese Faktoren machen deutlich, dass bei einem Großteil der Patienten
entweder
noch
vor
der
Pars-plana
Vitrektomie
oder
später
eine
Kataraktextraktion erforderlich wird.
So stellt sich die Frage, die Pars-plana Vitrektomie gleich mit einer
vorausgehenden Kataraktoperation zu kombinieren.
1.4. Die Kataraktoperation
Operationen des grauen Stars zählen zu den ältesten Operationen überhaupt.
Vor über 2000 Jahren wurden sie erstmals im antiken Griechenland, bei den
Römern, sowie im arabischen und indischen Kulturbereich durchgeführt
(AUFFARTH und APPLE 2001). Anfänglich wurde die trübe Linse mit einer
Nadel in den Glaskörperraum gedrückt, so dass die Pupille wieder frei war. Dies
führte häufig zu schweren Komplikationen mit Erblindung.
Erst nach 1750 wurde die Linse aus dem Auge entfernt, was die Erfolgsquote
und die Sicherheit wesentlich erhöhte.
In den vergangenen Jahrzehnten ist es seit der ersten Linsenimplantation 1949
durch Harold Ridley (AUFFARTH und SCHMIDBAUER 2001) bis hin zur
12
Einführung des Operationsmikroskops und der Phakoemulsifikationstechnik zu
tiefgreifenden Veränderungen gekommen.
Durch die moderne Kataraktchirurgie, bei welcher die Phakoemulsifikation in
Tunneltechnik
durchgeführt wird,
Kunstlinsenimplantation
ventilartig
und somit die Vorderkammer
wieder
verschlossen
wird,
nach der
kann
in
unmittelbarem Anschluss eine vitreoretinale Chirurgie durchgeführt werden
(EFFERT 1992).
1.5. Vor- und Nachteile des kombinierten Verfahrens
Die Vorteile einer kombinierten OP sind der Verzicht auf eine Folge-OP, in
welcher die Kataraktextraktion durchgeführt wird, was auch für den Patienten
angenehmer ist und besonders bei Herz-Kreislauferkrankungen die Gefahr von
anästhesiebedingten Komplikationen vermindert, bedingt durch den besseren
Fundusblick sehr gute intraoperative Arbeitsbedingungen, postoperativ eine
bessere Kontrolle der Netzhautsituation und eine – natürlich vom Maculabefund
begrenzt - optimale Visusentwicklung. Ferner entstehen niedrigere Kosten für
die Krankenkassen. (SENN et al. 1995, MILLER et al. 1997, CHUNG et al.
2002).
Die Nachteile sind eine längere Operationszeit mit dadurch häufigeren intraund postoperativen Komplikationen, ein höherer technischer Aufwand (SENN et
al. 1995), das Problem, dass der Operateur sowohl in der Katarakt- als auch in
der Glaskörperchirurgie hochqualifiziert sein muss, was oft nicht durch ein und
dieselbe Person gewährleistet ist. Ferner entsteht für das Krankenhaus ein
Kostennachteil, da der aufwendige und teure Eingriff aufgrund der kürzeren
Gesamtliegezeit der Patienten nicht mehr über den Tagessatz zu finanzieren
ist.
Dennoch sollte bei der Entscheidung “pro oder contra kombinierte Operation“
natürlich nicht der wirtschaftliche Aspekt im Vordergrund stehen, sondern die
für den Patienten bestmögliche Lösung gefunden werden.
13
2. Fragestellung
Die hier aufgeführte Studie untersucht die funktionellen und anatomischen
Ergebnisse innerhalb verschiedener Patientenkollektive wie der diabetischen
Retinopathie, dem Maculaforamen, Macula Pucker, der Ablatio retinae,
chorioidalen
Neovaskularisationen
Phakoemulsifikation
präoperativen
kombiniert
Visus-Befunde
und
mit
sonstigen
einer
werden
Pars-plana
den
Indikationen
Vitrektomie.
postoperativen
nach
Die
Befunden
gegenübergestellt, und anhand einer Visusrehabilitation bzw. – stabilisation
Rückschlüsse auf den Erfolg des kombinierten Verfahrens gezogen.
Es wird herausgearbeitet, ob in einzelnen Indikationsgruppen vermehrt frühe
Komplikationen wie die Fibrinreaktion im vorderen Augenabschnitt, oder späte
Komplikationen wie das Sekundärglaukom, die Hinterkapselfibrose oder
Rezidive auftraten. Außerdem wird untersucht, ob intraoperative Maßnahmen,
- bei denen besonders die verschiedenen Tamponadearten beachtet werden -,
bzw. frühe postoperative Komplikationen wie die Fibrinreaktion im vorderen
Augenabschnitt, auf späte Komplikationen wie die Hinterkapselfibrose oder das
Sekundärglaukom einen Einfluss haben.
In Korrelation mit den postoperativen Komplikationen stehen die Folgeoperationen. Später notwendige Folgeeingriffe werden in ihrer Häufigkeit,
Indikation und Operationstechnik genau erörtert.
Durch Vergleiche aus der Literatur soll erarbeitet werden, ob und welche
Probleme in den verschiedenen Diagnosegruppen entstanden.
14
3. Material und Methode
3.1. Eingeschlossene Patienten
Retrospektiv wurden die Ergebnisse der Patienten untersucht, die sich an der
Augenklinik der Universität Würzburg in den Jahren 1996 bis 1999 einer
Phakoemulsifikation kombiniert mit einer Pars-plana Vitrektomie unterzogen.
Insgesamt wurden 249 Patienten und Augen in die Studie aufgenommen. Hatte
sich ein Patient an beiden Augen der kombinierten Operation unterzogen,
wurde wegen des längeren Nachuntersuchungszeitraums nur das zuerst
operierte Auge miteinbezogen.
In einem Auswertungsbogen (Abb. 1) wurden die Indikationsgruppe, die
präoperativen Befunde, die operativen Besonderheiten, der postoperative
Verlauf mit möglichen Folgeoperationen und der postoperative abschließende
Befund festgehalten. Der letzte, aktuellste postoperative Befund wurde in den
meisten Fällen durch Anschreiben der weiterbehandelnden niedergelassenen
Augenärzte (Abb. 2) eingeholt. Die Daten wurden anschließend im Programm
“File Maker Pro 2,0“ für Macintosh ausgezählt.
3.2. Ausgeschlossene Patienten
Insgesamt wurden 59 Augen von der Studie ausgeschlossen. Bei 50 Patienten
lag der Grund dafür darin, dass sie nicht mindestens 12 Monate postoperativ
noch einmal nachuntersucht worden waren. 9 Patienten hatten sich an beiden
Augen der kombinierten Operation unterzogen. In diesen Fällen wurde das
zweite operierte Auge nicht gewertet.
15
Abb. 1: Auswertungsbogen für das Programm “File Maker Pro 2,0“ für Macintosh
16
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Die kombinierte OP erfolgte am LA / RA am (Datum)
Datum der letzten Untersuchung:
Visus:
Refraktion:
Tensio:
Sekundärglaukom
<>ja
VAA:
Rubeosis:
Synechien:
Kapselfibrose:
Sonstiges:
Fundus:
NH-Anlage
Macula:
<> ja
<> nur innerhalb der Cerclage oder zentral
<> nein
<> o. B.
<> Macula pucker
<> cystoides Ödem
<> senile Degeneration
<> persistierendes Maculaforamen
<> sonstige Veränderung
Bemerkungen zum Fundusbefund:
Abb. 2: Fragebogen an die Augenärzte zur Verlaufskontrolle
<> nein
17
3.3. Operationsverfahren
Sowohl die Phakoemulsifikation als auch die Pars-plana Vitrektomie wurde von
ein und demselben Operateur durchgeführt. In nahezu allen Fällen geschah
dies durch Oberarzt Priv.-Doz. Dr. W. Schrader. Die Operation wurde entweder
in Intubationsnarkose oder Retrobulbäranästhesie durchgeführt.
Bei
der
geplanten
kombinierten
Operation
wird
im
Normalfall
die
Phakoemulsifikation zuerst durchgeführt. Nach Abpräparieren der Bindehaut
wird über einen Tunnelschnitt die Vorderkammer eröffnet. Anschließend wird
der Linsenkern mit einem Ultraschallgerät zerkleinert und mit einem
Saugspülgerät abgesaugt. Ohne vorheriges Zerkleinern wird die Linsenrinde
entfernt. Schließlich kann man in den zurückbleibenden Kapselsack die
Hinterkammerlinse implantieren. In allen Fällen wurde eine nicht faltbare
Polymethylmetacrylat-Linse
verwendet,
welche
in
ihrer
chemischen
Zusammensetzung Plexiglas entspricht. Der Tunnelschnitt schließt sich
ventilartig.
Anschließend wird die Pars-plana Vitrektomie durchgeführt. Hierzu werden
nach Abpräparieren der Bindehaut über der Pars plana des Ziliarkörpers drei
0,9mm große Zugänge angelegt. Über diese Öffnungen werden das SaugSchneidegerät, eine spezielle Infusionskanüle mit physiologisch balancierter
Salzlösung (BSS) und eine Kaltlichtsonde in den Glaskörper eingeführt. Mit
einem Schneidegerät wird der Glaskörper abgetragen und gleichzeitig
abgesaugt. Der intraokulare Druck wird dabei durch die BSS aufrechterhalten.
Abhängig vom intraoperativen Befund finden spezielle Operationsverfahren wie
die Endolaser-Koagulation, die Retinotomie oder das Entfernen subretinaler
oder epiretinaler Membranen bzw. der Membrana limitans interna ihren Einsatz.
In einigen Fällen kann so noch keine Netzhautanlage erreicht werden, so dass
in
besonders
schweren
Fällen
eine
intraoperative
Tamponade
mit
Perfluordecalin (PFCL) notwendig wird. Häufig muss auch für einige Tage mit
Schwefelhexafluorid (SF6) oder langfristig mit Silikonöl tamponiert werden.
Nach der Anwendung von SF6 muss der Patient für mindestens 6 Tage den
18
Kopf nach vorne geneigt halten, denn nur so kann das Gas die Netzhaut am
hinteren Pol wieder andrücken. Nach 8 bis 14 Tagen wird SF6 resorbiert.
Während des gesamten Eingriffs werden der Augenhintergrund und die
Instrumente mit dem Operationsmikroskop beobachtet.
3.4. Wichtige Parameter
Für
die
Verlaufsbeurteilung
wichtige
Parameter
waren
der
prä-
und
postoperative Visus, postoperative Entzündungsreaktionen und Komplikationen,
Folgeoperationen, der Befund im vorderen Augenabschnitt, sowie der Netzhautund Maculabefund am Ende des Nachuntersuchungszeitraumes.
Der
Nachuntersuchungszeitraum
betrug
durchschnittlich
29,2
Monate,
mindestens jedoch 12 und höchstens 59 Monate. Innerhalb der Gruppen
dauerte der Follow-up bei der DRP 31,5 Monate, beim Maculaforamen 28,9
Monate, bei Macula Pucker 28,5 Monate, bei der Ablatio retinae 27,1 Monate,
bei CNV 25,4 Monate und in der sonstigen Guppe 29,9 Monate.
Die frühen postoperativen Komplikationen wurden während des stationären
Aufenthalts beobachtet. Dazu zählen das Auftreten eines Hornhautödems oder
Deszemetfalten, die Hornhauterosio
Fibrin
im
vorderen
und Synechien, sowie die Bildung von
Augenabschnitt,
wobei
jegliche
auch
nur
leichte
Fibrinreaktion dokumentiert und gewertet wurde.
Späte postoperative Komplikationen waren das Sekundärglaukom, die Bildung
einer
Hinterkapselfibrose
und
notwendige
Folgeoperationen.
Ein
Sekundärglaukom galt auch dann als solches, wenn es bereits erfolgreich
medikamentös
oder
chirurgisch
therapiert
war,
und
am
Ende
des
Nachuntersuchungszeitraumes ein normaler Tensio gemessen wurde. Als
Folge-OP wurden Iridektomien oder Iridotomien und erneute Vitrektomien
angesehen. Kleinere Eingriffe wie eine YAG-Laser-Kapsulotomie, das Lösen
von Synechien oder das Beseitigen eines Iris captures wurden nicht als
Folgeoperation gewertet.
19
Des weiteren wurde die Bildung einer Hinterkapselfibrose in Abhängigkeit von
den verschiedenen Tamponadearten oder einer postoperativen Fibrinreaktion
untersucht. Ebenso wurde ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung eines
Sekundärglaukoms und dem Einsatz einer intraoperativen Tamponade
hergestellt.
Zur Beurteilung der Visusentwicklung wurde der präoperative Visus dem
postoperativen Visus gegenübergestellt. Die Abstufung der Optotypengröße
wurde nach einer geometrischen Folge mit einem Zuwachsfaktor von 1,25892
eingeteilt. Eine Veränderung um mindestens 3 Stufen nach oben oder nach
unten wurde als Verbesserung bzw. Verschlechterung des Visus gewertet.
Diese 3 Stufen entsprechen in etwa einer Verdopplung bzw. Halbierung der
Sehschärfe. Kam es lediglich zu einem Anstieg oder Abfall um 2 Snellen lines
oder weniger, galt der Visus als unverändert.
0,001
(nulla lux)
0,125
0,0125 (LS-LSP)
0,16
0,016
(HBW)
0,2
0,02
(FZ)
0,25
0,03
0,32
0,04
0,4
0,05
0,5
0,063
0,63
0,08
0,8
0,1
1,0
20
4. Ergebnisse
4.1. Indikationsgruppen
Insgesamt wurden 249 Patienten in die Studie aufgenommen Die kombinierte
Operation wurde an 125 rechten und124 linken Augen durchgeführt.
Die Patienten wurden aufgrund der aktuellen vitreoretinalen Erkrankung den
folgenden Indikationsgruppen zugeteilt:
•
Diabetische Retinopathie (DRP) n=89
•
Maculaforamen (Foramen) n=24
•
Macula pucker (Pucker) n=43
•
Ablatio retinae (Ablatio) n=26
•
Chorioidale Neovaskularisation (CNV) n=35
•
Sonstige n=32
Die sonstige Indikationsgruppe setzt sich wie folgt zusammen :
•
Ölablass n=18
•
Glaskörperblutung (GK-Blutung) n=5
•
Glaskörpertrübung (GK-Trübung) n=1
•
Penetrierende Verletzung (penetr. Verletzung) n=2
•
Endophthalmitis n=4
•
Akute retinale Nekrose (ARN) n=1
•
Hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom (Non-Hodgkin-Lymph.) n=1
18 Patienten hatten während einer früheren Pars-plana Vitrektomie eine
intraokulare Tamponade mit Silikonöl erhalten, welche in der kombinierten OP
wieder entfernt wurde. Die Indikationen für den früheren Eingriff waren ein
Aderhauthämangion, eine Amotio in 6 Fällen, eine PVR-Ablatio in 9 Fällen
(davon 2 Fälle mit Zustand nach einer bulbuseröffnenden Verletzung) und eine
penetrierende Verletzung in 2 weiteren Fällen.
21
Von den 5 Patienten mit einer Glaskörperblutung bestand bei 2 Patienten ein
Zentralvenenverschluss. Die Glaskörpertrübung eines Patienten war unklarer
Genese.
Bei der Endophthalmitis handelte es sich in 2 Fällen um eine Candidainfektion,
wobei beide Patienten seit 8 bzw. 20 Jahren an Diabetes mellitus litten und bei
einem eventuell die okulare Infektion mit einem Abdomeneingriff 4 Monate
präoperativ in Zusammenhang stand. Im dritten Fall war die Endophthalmitis
endogen durch Streptokokken verursacht worden, und in einem weiteren Fall
war sie phakolytisch bedingt.
Bei je einem Patienten war eine akute retinale Nekrose (ARN) bzw. ein
intraokulares
hochmalignes
Non-Hodgkin-Lymphom
der
B-Zellreihe
diagnostiziert worden.
4.2. Die Geschlechter- und Altersverteilung
Von den operierten Patienten waren 146 weiblich und 103 männlich.
Geschlechterverteilung innerhalb der
Indikationsgruppen
Sonstige
16
16
männlich n=103
weiblich n=146
CNV
10
Ablatio
25
12
Macula Pucker
14
19
Maculaforamen
6
24
18
DRP
40
0
10
20
49
30
40
50
Anzahl der Patienten
Abb. 3: Geschlechterverteilung innerhalb der Indikationsgruppen
60
70
80
90
22
Sonstige Indikationsgruppen
Indikationsgruppen und
Sonstige
und ihre
ihre
Geschlechterverteilung
Geschlechterverteilung
Non-Hodgkin-Lymphom
1
ARN
männlich n=16
1
Endophthalmitis
2
penetrierende Verletzung
2
weiblich n=16
2
1
GK-Trübung
3
GK-Blutung
2
9
Ölablass
0
2
9
4
6
8
10
12
14
16
18
Anzahl der Patienten
Abb. 4: Sonstige Indikationsgruppen und ihre Geschlechterverteilung
Zum Zeitpunkt der Operation waren die Patienten zwischen 6 und 89 Jahre alt.
Altersverteilung aller Patienten
100
90
Anzahl der Patienten
80
70
60
55
50
35
40
30
21
21
20
32
3
10
2
1
1
<=20
8
3
5
0
<=10
2
<=30
<=40
<=50
Alter in Jahren
Abb. 5: Altersverteilung aller Patienten
31
19
weiblich
10
<=60
<=70
<=80
<=90
männlich
23
Mehr als die Hälfte der Patienten (56%) waren zwischen 61 und 80 Jahre alt.
Das Durchschnittsalter aller Patienten betrug 66,5 Jahre. Während die
männlichen Patienten durchschnittlich 65,1
Jahre alt waren, lag das
Durchschnittsalter bei den weiblichen Patienten mit 67,5 Jahren geringfügig
höher.
Der Altersdurchschnitt in den
Indikationsgruppen
Sonstige
56,6
CNV
78,7
Ablatio
57,6
Macula pucker
71,8
73,0
Maculaforamen
DRP
60,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Alter in Jahren
Abb.6: Der Altersdurchschnitt in den verschiedenen Indikationsgruppen
Innerhalb der sechs großen Indikationsgruppen ergab sich für die senile
Degeneration der höchste Altersdurchschnitt mit 78,7 Jahren (59 – 89 Jahre).
Das
niedrigste
Durchschnittsalter
zeigte
sich
bei
der
sonstigen
Indikationsgruppe mit 56,6 Jahren (26 – 79 Jahre). Am jüngsten waren aus
dieser Gruppe die Patienten mit einer bulbuseröffnenden Verletzung mit
durchschnittlich 36,0 Jahren (36 – 37 Jahre).
24
4.3. Präoperative Besonderheiten
4.3.1. Präoperatives Glaukom
Bei insgesamt 16 der 249 Patienten (6,4%) war präoperativ ein Glaukom
diagnostiziert worden.
GlaukomOP
DRP (n = 89)
Foramen (n = 24)
Pucker (n = 43)
2
Ablatio (n = 26)
1
CNV (n = 35)
Sonstige (n = 32)
1
Gesamt (n = 249)
4
Medik.
Therapie
4
1
1
1
4
11
Medik.+OP Gesamt
4
1
4
2
1
5
1
16
Tab. 1: Die Häufigkeit eines bereits präoperativ vorhandenen Glaukoms und seine Therapie in den verschiedenen
Indikationsgruppen
11 Patienten konnten rein medikamentös behandelt werden. Bei 5 Patienten
war das Glaukom operativ behandelt worden. In jeweils zwei Fällen geschah
dies durch eine Iridotomie beziehungsweise Iridektomie, wobei bei einem dieser
Patienten auch postoperativ eine medikamentöse Therapie notwendig war. Bei
einem Patienten, welcher an einem Sturge-Weber-Syndrom litt, war eine
Trabekulektomie in Kombination mit 5-Fluorouracil durchgeführt worden.
Bei 4 Glaukompatienten aus der Gruppe
“Sonstige“ wurde während der
kombinierten Operation Silikonöl abgelassen, bei einem weiteren Patienten aus
dieser Gruppe bestand eine akute retinale Nekrose (ARN).
Bei 11 der 16 Glaukompatienten (70,6%) war bereits mindestens einmal eine
PPV durchgeführt worden. Bei 233 Patienten war präoperativ kein Glaukom
diagnostiziert worden. Hier war dagegen in nur 67 der 233 Fälle (28,8%)
präoperativ eine Pars-plana Vitrektomie durchgeführt worden.
25
4.3.2. Voroperationen
Wesentlich häufiger als die Glaukomoperation war der kombinierten Operation
bereits eine Pars-plana Vitrektomie vorausgegangen. In 81 Fällen (32,5%) war
präoperativ mindestens eine PPV durchgeführt worden. Bei den 26 AblatioPatienten war in 20 Fällen (76,9%) - davon in 9 Fällen 2 mal und in 1 Fall
sogar 3 mal - und bei den 32 Patienten aus der sonstigen Indikationsgruppe in
23 Fällen (71,9%) – davon in 8 Fällen 2 mal und in einem Fall 3 mal - somit die
PPV präoperativ am häufigsten durchgeführt worden.
Bei 46 der 81 vorvitrektomierten Patienten (56,8%) fand bei dieser Voroperation
eine Silikonöleinlage statt, sodass bei der kombinierten Operation unter
anderem die Tamponade wieder entfernt wurde.
Bei 37 der 81 Patienten (45,7%) war zusätzlich noch eine Cerclage angebracht
worden.
18 von 81 Patienten (22,2%) waren neben der Pars-plana Vitrektomie noch mit
einer Plombe versorgt worden.
Voroperationen
25
Anzahl der Patienten
20
23
20
19
15
14
10
14
9
5
1 1
6
5 5
4
5
5
2
1 1
Cerclage
0
Plombe
0
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
Abb. 7: Voroperationen in den verschiedenen Indikationsgruppen
PPV
CNV
SRNV
Sonstige
26
In Abb. 7 ist die Anzahl der Patienten dargestellt, bei welchen bereits früher
eine PPV, eine Plombe und / oder Cerclage erfolgte. Wie bereits erwähnt,
waren in einigen Fällen die angegeben Operationsmethoden mehrmals
durchgeführt bzw. miteinander kombiniert worden, worauf in diesem Diagramm
jedoch nicht eingegangen wird.
Für 155 der 249 Patienten (60,2%) war die Pars-plana Vitrektomie die erste
Operation am betreffenden Auge – Patienten mit früheren Laserkoagulationen
darin miteingeschlossen:
70 von 89 bei DRP (78,7%),
18 von 24 beim
Maculuforamen (75,0%), 27 von 43 bei Macula pucker (62,8%), 5 von 26 bei
Ablatio retinae (19,2%), 28 von 35 bei CNV (80,0%), 7 von 32 in der “Sonstigen
Gruppe“ (21,9%).
4.3.3. Präoperativer Netzhautbefund bei diabetischer Retinopathie
Bei 89 Patienten lag eine diabetische Retinopathie vor. In knapp 3/4 der Fälle
war die Dauer des Diabetes mellitus bekannt. Im Schnitt litten die Patienten
zum Zeitpunkt der Operation 19,9 Jahre an dieser Stoffwechselerkrankung (6
bis 50 Jahre).
2/3 der Diabetes-Patienten waren bereits 1 bis 12 mal, durchschnittlich 3,8 mal
gelasert worden. 3 Patienten hatten sich zuvor einer Kryokoagulation
unterzogen.
Bei 47 der 89 Patienten (52,8%) zeigte sich präoperativ an der Netzhaut nur
eine Blutung, bei 14 Patienten (15,7%) eine Traktionsablatio und in 28 Fällen
(31,5%) sowohl eine Ablatio als auch eine Blutung.
27
4.4. Der operative Eingriff
In 234 Fällen konnte eine Hinterkammerlinse eingesetzt werden. In 15 Fällen
musste die Kataraktoperation sine lente erfolgen. Dies ergab sich bei 3
Patienten mit einer diabetischen Retinopathie, bei 6 Patienten mit einer
Netzhautablösung, bei einem Patienten mit seniler Degeneration und bei 5
Patienten aus der Gruppe “Sonstige“, bei welchen es sich um alle 4
Endophthalmitis-Patienten und um einen Fall mit perforierender Verletzung
handelte.
Je nach Zustand der Netzhaut sowie weiteren intraoperativ erkennbaren
Gegebenheiten fanden während des Eingriffs nach Entscheidung des
Operateurs die nachfolgend dargestellten Operationstechniken ihren Einsatz an
der Retina.
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
CNV
Sonstige
Gesamt
n=89
n=24
n=43
n=26
n=35
n=32
n=249
1 (2,3%)
18 (69,2%)
20 (57,1%)
3 (9,4%)
53 (21,3%)
Retinotomie
11 (12,3%) -
Peeling
49 (55,1%) 20 (83,3%) 43 (100,0%)
16 (61,5%)
1 (2,9%)
7 (21,9%)
136 (54,6%)
Entf. Subr. Mem.
-
-
-
25 (71,4%)
-
25 (10,0%)
Entf. d. ILM
-
17 (70,8%) 1 (2,3%)
-
1 (2,9%)
-
PFCL
4 (4,5%)
-
-
10 (38,5%)
15 (42,9%)
Silikonöl
14 (15,7%) -
-
11 (42,3%)
1 (2,9%)
-
26 (10,4%)
Luft
10 (11,2%) 1 (4,2%)
15 (34,9%)
4 /15,4%)
4 (11,4%)
5 (15,6%)
39 (15,7%)
SF6
15 (16,9%) 22 (91,7%) 23 (53,5%)
10 (38,5%)
24 (68,6%)
7 (21,9%)
101 (40,6%)
Ölablass
8 (9,0%)
-
19 (7,6%)
1 (3,1%)
30 (12,0%)
1 (4,2%)
4 (9,3%)
11 (42,3%)
5 (14,3%)
18 (56,3%)
47 (18,9%)
Ausschn. Nachstar 4 (4,5%)
-
7 (16,3%)
7 (26,9%)
3 (8,6%)
7 (21,9%)
28 (11,2%)
Cerclage
-
-
-
6 (23,1%)
-
-
6 (2,4%)
Endolaser
82 (92,1%) 3 (12,5%)
5 (11,6%)
22 (84,6%)
5 (14,3%)
15 (46,9%)
132 (53,0%)
Tab. 2: Die intraoperativen Techniken bei der Phakoemulsifikation kombiniert mit der Pars-plana Vitrektomie innerhalb
der verschiedenen Indikationsgruppen
Zu einer Retinotomie kam es in absteigender Reihenfolge bei der Ablatio (69,2%), bei
CNV (57,1%), bei der DRP (12,4%), bei der sonstigen Indikationsgruppe (9,4%) - dabei
28
ausschließlich bei Ölablass -, und bei Macula pucker (2,3%). Beim Maculaforamen
wurde in keinem Fall eine Retinotomie notwendig.
Am häufigsten kam das Peeling zum Einsatz. Es wurde in allen Fällen von Macula
pucker (100,0%), bei 83,3% der Patienten mit einem Maculaforamen, in 55,1% der
Fälle mit einer diabetischen Retinopathie und bei 61,5% der Ablatio-Patienten
durchgeführt. Am seltensten erfolgte das Peeling bei Patienten der sonstigen
Indikationsgruppe (21,9%), bei welcher das Peeling fast ausschließlich bei den
Ölablass-Patienten durchgeführt wurde, und bei denen mit einer subretinalen
Neovaskularisation
(2,9%).
Bei
der
subretinalen
Neovaskularisation
wurden
stattdessen in 71,4% der Fälle subretinale Membranen entfernt.
In der Foramen-Gruppe wurde 17 mal die Membrana limitans interna (ILM) entfernt
(70,8%). Zum Wiederanlegen der Foramenränder wurde hier Schwefelhexafluorid
(SF6) in 91,7% der Fälle als vorübergehende Gastamponade für einige Tage
angewendet.
In besonders schwierigen Situationen wurde während der Operation Perfluordecalin
(PFCL) zur Wiederentfaltung der Netzhaut in den Glaskörper eingebracht: DRP (4,5%),
Ablatio (38,5%), CNV (42,9%), Sonstige (3,1%). Anschließend wurde die Flüssigkeit
durch eine kurzfristige Tamponade mit SF6 oder durch eine langfristige mit Silikonöl
ersetzt.
Die zwei Patienten mit der bulbuseröffnenden Verletzung (Sonstige) hatten beide keine
Tamponade mit Silikonöl oder Gas erhalten.
In insgesamt 28 von 249 Fällen (11,2%) wurde intraoperativ ein Nachstar an der
Hinterkapsel ausgeschnitten, um den Patienten eine spätere YAG-Laser-Kapsulotomie
zu ersparen. 6 der 28 Patienten (21,4%) hatten während der Operation eine
Silikonöltamponade erhalten, bei 16 von 28 (57,1%) war intraoperativ das während
einer früheren PPV eingebrachte Silikonöl wieder entfernt worden.
In der DRP-Gruppe wurden in 92,1% der Fälle (82 von 89) Neovaskularisationen an
der Netzhaut verödet. In der Ablatio-Gruppe wurde bei 84,6% der Patienten (22 von
26) der Endolaser eingesetzt.
29
4.5. Postoperative Komplikationen während des stationären Aufenthalts
4.5.1. Vorderer Augenabschnitt
Die häufigsten Besonderheiten im vorderen Augenabschnitt, welche noch
während des stationären Aufenthalts beobachtet werden konnten, sind das
Hornhautödem oder Deszemetfalten. Sie traten in insgesamt 216 Fällen
(86,7%) auf. Bei der Ablatio kamen diese Auffälligkeiten in nur 70,8% vor, am
häufigsten konnten sie bei Macula pucker mit 95, 3% beobachtet werden.
In den Tagen nach der Operation wurden Synechien insgesamt in 25 Fällen
(10,0%) festgestellt. Bei der Ablatio retinae konnte diese Komplikation mit
26,9% am häufigsten beobachtet werden. Bei Macula pucker kamen in keinem
Fall Synechien vor.
Postoperative Komplikationen im
vorderen Augenabschnitt
95,3%
Anteil der Patienten in Prozent
100,0%
90,0%
91,4%
87,5%
85,4%
80,0%
90,6%
70,8%
70,0%
61,5%
60,0%
50,0%
43,8%
39,5%
39,3%
40,0%
26,9%
30,0%
20,0%
20,0%
12,4%
12,5%
10,0%
9,4%
2,9%
0,0%
0,0%
DRP
Foramen
Hornhautödem
Pucker
Ablatio
Fibrin
CNV
Sonstige
Synechien
Abb. 8: Postoperative Komplikationen im vorderen Augenabschnitt in den verschiedenen Indikationsgruppen
30
Zur gefürchteten Fibrinreaktion auf der Linsenfläche kam es dagegen bei 92
Patienten (36,9%). Mit 61,5% trat diese Komplikation bei der Ablatio am
häufigsten auf. In nur 12,5% der Fälle konnte beim Maculaforamen Fibrin
beobachtet werden.
Innerhalb der DRP-Gruppe zeigte sich Fibrin bei den 42 Patienten mit einer
Traktionsablatio in 19 Fällen (45,2%). Bestand innerhalb dieser Gruppe
präoperativ lediglich eine vitreale oder retinale Blutung, konnte postoperativ in
34,0% Fibrin beobachtet werden (16 von 47).
Bei 15 Patienten erfolgte die Phakoemulsifikation sine lente. Innerhalb dieser
Gruppe konnte bei 6 Patienten (40,0%) Fibrin festgestellt werden.
In der sonstigen Indikationsgruppe trat Fibrin bei 14 der 32 Patienten (43,8%)
auf: bei 9 der 18 Ölablass-Patienten, bei 2 von 5 Patienten mit Glaskörperblutung, bei 2 der 4 Endophthalmitis-Patienten und bei der akuten retinalen
Nekrose.
4.5.2. Fibrin und intraoperative Tamponade
Über die Hälfte der Augen (57,7%), welche in der kombinierten Operation eine
Silikonöleinlage
erhalten
hatten,
entwickelten
postoperativ
Fibrin.
Die
Fibrinreaktion lag bei einer Tamponade mit SF6 oder Luft bei 36,6%, bzw bei
35,9%. Im Vergleich der einzelnen Diagnosegruppen zeigte sich, dass,
bezogen auf die Häufigkeit einer intraokularen Einlage, besonders die
diabetische Retinopathie (46,2%), die Ablatio retinae (64,0%) und die
“Sonstigen“ (58,3%) nach intraokularer Tamponade zu einer verstärkten
Fibrinreaktion neigten.
In Tabelle 3 ist dargestellt, wieviele Patienten nach einer intraokularen
Tamponade mit Silikonöl, SF6 oder Luft postoperativ eine Fibrinreaktion im
vorderen Augenabschnitt zeigten.
31
Intraoperative Tamponade und Fibrin Tamp. und Fibrin gesamt
Fibrin / Siöl Fibrin / SF6 Fibrin / Luft Tamp. Ges.
(x = 26)
(y = 101)
(z = 39)
(t = 166)
In %
DRP n = 89
7 / 14
7 / 15
4 / 10
18 / 39
46,2%
Foramen n = 24
0/0
3 / 22
0/1
3 / 23
13,0%
Pucker n = 43
0/0
9 / 23
6 / 15
15 / 38
39,5%
Ablatio n = 26
7 / 11
8 / 10
1/4
16 / 25
64,0%
CNV n = 35
1/1
5 / 24
1/4
7 / 29
24,1%
0/0
15 / 26
5/7
37 / 101
2/5
14 / 39
7 / 12
66 / 166
58,3%
39,8%
Sonstige n = 32
Gesamt n = 249
In %
57,7%
36,6%
35,9%
39,8%
Tab. 3: Das Auftreten von Fibrin im vorderen Augenabschnitt in Kombination mit einer intraoperativen Gas- oder
Silikonöltamponade
Intraoperative Silikonöltamponade insgesamt:
x = 26
Tamponade mit SF6 (teilweise auch mit Luft) insgesamt :
y = 101
Gastamponade nur mit Luft insgesamt:
z = 39
Tamponade (Silikonöl, SF6, Luft) insgesamt:
t = x+y+z = 166
4.5.3. Postoperative Kortikoidtherapie
In Tabelle 4 ist die durchschnittliche Dauer und Dosierung der Kortikoidtherapie
während des stationären Aufenthalts dargestellt.
Kortikoidtherapie
In Tagen
AT 6x am Tag
AT 12x am Tag
subkonjunktival
DRP
kein
Fibrin
4,3
2,0
1,4
Foramen
kein
Fibrin Fibrin Fibrin
2,8
6
6
5,7
1,5
5,7
4,7
1,9
4,7
Pucker
kein
Fibrin Fibrin
4,7
3,2
1,4
4,8
1,5
4,4
Ablatio
kein
Fibrin Fibrin
2,7
2,6
3,1
6,1
1,4
5,4
SRNV
kein
Fibrin Fibrin
5,3
5,1
1,1
3,7
1,3
3,9
Sonstige
kein
Fibrin Fibrin
3,9
3,9
2,1
5
1,7
4,2
Tab. 4: Die postoperative Kortikoidtherapie in Tagen ohne und mit Fibrinreaktion im vorderen Augenabschnitt
AT : Augentropfen
Kam es zu einer Fibrinbildung, wurde in der Regel die Gabe von
kortikoidhaltigen Augentropfen (AT) von 6 mal auf 12 mal täglich erhöht.
32
Zusätzlich wurden für durchschnittlich 4,5 Tage einmal täglich Kortikosteroide
subkonjunktival gespritzt – anstelle von nur 1,5 subkonjunktivalen Injektionen
durchschnittlich bei Patienten ohne Fibrinbildung.
Innerhalb der Ablatio-Gruppe wurde auch in den Fällen ohne Fibrinbildung
vermehrt 12 mal täglich ein kortikoidhaltiges Präparat getropft.
4.5.4. Postoperative Hornhauterosio
Bei insgesamt 13 Patienten entstand eine Hornhauterosio (5,2%).
Bei der diabetischen Retinopathie wurde in 3 von 89 Fällen eine leichte
Hornhauterosio festgestellt, was 3,4% der DRP-Patienten entspricht.
In der Patientengruppe mit Macula pucker kam es sechsmal zu einer
Hornhauterosio (14,0%), in der Gruppe mit einer Ablatio retinae dreimal
(11,5%). Aus der Gruppe “Sonstige“ kam es nur bei der durch Streptokokken
verursachten Endophthalmitis zu einer Hornhauterosio.
Sowohl beim Maculaforamen als auch bei der CNV konnte bei keinem
Patienten eine Hornhauterosio festgestellt werden.
33
4.6. Postoperative Komplikationen innerhalb des Nachuntersuchungszeitraums
4.6.1. Folgeoperationen
Bei einigen Patienten musste aufgrund von postoperativen Komplikationen
innerhalb
des
Nachuntersuchungszeitraums
eine
erneute
Operation
durchgeführt werden. Als Folge-OP wurden Iridektomien oder Iridotomien und
erneute Vitrektomien angesehen. Kleinere Eingriffe wie eine YAG-LaserKapsulotomie, das Lösen von Synechien oder das Beseitigen eines Iris
captures wurden in Tabelle 5 nicht als Folgeoperation gewertet, werden später
in Tabelle 6 dennoch mit aufgeführt.
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
CNV
Sonstige
Gesamt
n = 89
n = 24
n = 43
n = 26
n = 35
n =32
n = 249
nur komb. OP
71 (79,8%) 20 (83,3%) 33 (76,8%) 6 (23,1%) 32 (91,4%) 24 (75,0%)
komb. OP +
1 weitere OP
14 (15,7%) 4 (16,7%) 9 (20,9%) 13 (50,0%) 2 (5,7%)
6 (18,8%)
komb. OP +
2 weitere OPs
1 /1,1%)
1 (2,3%)
4 (15,4%) 1 (2,9%)
1 (3,1%)
komb. OP +
3 weitere OPs
2 (2,2%)
2 (7,7%)
1 (3,1%)
komb. OP +
4 weitere OPs
1 (1,1%)
komb.
OP +
7 weitere OPs
1 (3,8%)
-
186 (74,7%)
48 (19,3%)
8 (3,2%)
5 (2,0%)
1 (0,4%)
1 (0,4%)
Tab. 5: Die Häufigkeit von Folgeoperationen in den einzelnen Indikationsgruppen
In 186 von 249 Fällen (74,7%) blieb die kombinierte Operation die bislang
einzige oder letzte Operation, die am betroffenen Auge durchgeführt wurde.
Bei der diabetischen Retinopathie war das bei 71 von 89 Patienten (79,8%),
beim Maculaforamen bei 20 von 24 Patienten (83,3%), bei Macula pucker bei
33 von 43 Patienten (76,8%) und bei der sonstigen Indikationsgruppe bei 24
von 32 Patienten (75,0%) der Fall.
In sogar 32 von 35 Fällen mit chorioidalen Neovaskularisation (91,4%) blieb die
kombinierte Operation der bislang letzte Eingriff am jeweiligen Auge.
Dagegen blieb es bei Patienten mit Ablatio retinae lediglich in 6 von 26 Fällen
(23,1%) bei dieser Operation. Hier wurde bei 13 Patienten (50,0%) eine weitere
34
Operation, bei 4 Patienten (15,4%) wurden zwei weitere, bei 2 Patienten (7,7%)
3 und bei einem Patienten (3,8%) sogar 7 weitere Operationen nötig.
Folglich kam es in insgesamt 48 von 249 Fällen (19,3%) neben der
Kataraktoperation kombiniert mit der PPV zu einer weiteren Operation, in 8
Fällen (3,2%) zu zwei weiteren, in 5 Fällen (2,0%) zu 3 weiteren und in jeweils
einem Fall (0,4%) zu 4 weiteren, bzw. zu sogar 7 weiteren Operationen.
Bei den beiden DRP-Patienten, welche sich jeweils einer bzw. 4 weiteren Operationen
unterzogen, war es zu einem Sekundärglaukom mit Kammerwinkelverschluß
gekommen, so dass in den Folge-OPs mehrfach Iridektomien bzw. Iridotomien
durchgeführt wurden. 3 weitere OPs waren bei 2 weiteren DRP-Patienten jeweils
wegen Glaskörperblutungen und Silikonölentfernung erforderlich.
In einem Fall aus der Pucker-Gruppe wurden 2 weitere Pars-plana Vitrektomien
aufgrund einer PVR-Ablatio notwendig.
4 Patienten aus der Ablatio-Gruppe erhielten 2 Folgeoperationen, bei denen jeweils
einmal eine Elektrolyse-Ablassung durchgeführt wurde. Bei einem dieser Patienten
kam es daraufhin zu einer Re-Ablatio, die eine erneute PPV erforderte, bei einem
weiteren wurde die Hinterkammerlinse entfernt, während die anderen 2 Patienten ein
Sekundärglaukom entwickelt hatten und daraufhin iridektomiert wurden.
3
weitere
OPs
wurden
bei
2
Ablatio-Patienten
ebenfalls
wegen
eines
Sekundärglaukoms durchgeführt. Bei einem der beiden erfolgte zusätzlich eine
Silikonölentfernung, die wegen einer Re-Ablatio in Folge eine erneute PPV mit ÖlTamponade erforderlich machte.
Bei dem einen Patienten aus der Ablatio-Gruppe, welcher sich 7 weiteren Operationen
unterziehen musste, erfolgten 3 Iridotomien, 2 Iridektomien und 2 Pars-plana
Vitrektomien aufgrund eines Sekundärglaukoms bzw. einer Re-Ablatio.
In der Ablatio-Gruppe hatten 11 Patienten eine Silikonöleinlage erhalten, davon
mussten 4 wegen erneuter Proliferationen vitrektomiert werden. In 10 Fällen war in
dieser Gruppe mit SF6 tamponiert worden, davon kam es in 3 Fällen zu einer ReAblatio.
Ein Patient aus der CNV-Gruppe musste wegen einer Ablatio zweimal erneut
vitrektomiert und mit Silikonöl versorgt werden.
35
Bei zwei Patienten aus der Gruppe Sonstige (kombinierte OP erfolgte wegen einer GKBlutung bzw. Ölablass)
wurde wegen einer Ablatio eine erneute PPV mit
Silikonöleinlage und Cerclage durchgeführt, was in Folge eine weitere PPV mit
Ölablass
notwendig
machte.
Einer
dieser
beiden
Patienten
entwickelte
ein
Sekundärglaukom, weshalb er sich in einer dritten weiteren Operation einer Iridektomie
unterzog, bei welcher zusätzlich noch Synechien gelöst wurden.
Tabelle 6 gibt einen Überblick über die Operationsmethoden und ihre Häufigkeit
bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten bei den Folgeoperationen. Jede
Operationstechnik wurde pro Patient nur einmal gewertet, auch wenn die
genannte Technik in eventuell noch weiteren Eingriffen am selben Auge erneut
zum Einsatz kam.
Folgeoperationen
Limb. Plombe
Cerclage
PPV
Peeling
Retinotomie
Endolaser
SF6
Silikonöl
Ölablaß
YAG-Kapsulotomie
Iridektomie
Iridotomie
Synechienlösung
Z. n. Iris capture
DRP
Foramen Pucker
Ablatio
CNV
Sonstige
Gesamt
n = 89
1
11
8
4
8
4
7
4
14
1
3
1
1
n = 24
2
2
2
2
1
1
n = 26
1
13
6
7
6
6
6
10
5
8
2
4
-
n = 35
1
2
1
2
2
1
2
2
-
n = 32
1
6
1
4
4
2
3
1
4
1
2
1
n = 249
1
5
40
24
18
23
18
22
15
37
11
5
8
3
n = 43
1
1
6
6
1
3
3
4
10
1
-
Tab 6: Die verschiedenen intraoperativen Techniken bei den Folgeoperationen
Bei 40 der 249 Patienten (16,1%) musste mindestens eine erneute Pars-plana
Vitrektomie durchgeführt werden. Am häufigsten geschah dies bei den
Patienten aus den Gruppen mit diabetischer Retinopatie in 12,4% der Fälle (11
von 89), mit Ablatio retinae in 50,0% der Fälle (13 von 26) und bei den
“Sonstigen“ in 18,8% der Fälle (6 von 32).
36
Bei 15 der 40 Patienten (37,5%) lag die Ursache für die erneute PPV in einer
Silikonölentfernung: 4,5% in der DRP-Gruppe (4 von 89), 38,5% in der AblatioGruppe (10 von 26), 3,1% in der sonstigen Gruppe (1 von 32).
Eine Endolaserkoagulation wurde bei 23 Patienten durchgeführt, wovon es sich
in 8 Fällen um Patienten mit einer diabetischen Retinopathie handelte. Eine
Retinotomie erfolgte bei 18 Patienten, ein Peeling bei 24 Patienten.
In insgesamt 37 Fällen (14,9%) mussten eine oder mehrere YAGKapsulotomien durchgeführt werden. Die Aufteilung innerhalb der Gruppen war
wie folgt: DRP in 15,7% (14 von 89), Maculaforamen in 8,3% (2 von 24),
Macula pucker in 23,3% (10 von 43), Ablatio retinae in 19,2% (5 von 26), CNV
in 5,7% (2 von 35), Sonstige in 12,5% (4 von 32).
Von diesen 37 Patienten war bei 8 während der kombinierten OP bereits einmal
ein Nachstar ausgeschnitten worden (3x bei DRP, 3x bei Macula pucker, 1x bei
Ablatio retinae, 1x in der Gruppe “Sonstige“).
An 11 von 249 Augen (4,4%) mussten wegen eines Sekundärglaukoms eine
oder auch mehrere Iridektomien durchgeführt werden, wobei 8 Iridektomien auf
Ablatio-Patienten (8 von 26; 30,8%) entfielen. Bei zwei Patienten aus der
Ablatio-Gruppe und bei drei Patienten aus der DRP-Gruppe kam eine Iridotomie
zum Einsatz.
In drei Fällen war die Linse vor die Iris gerutscht. Dieses Iris capture wurde
durch Zurückschieben der Linse beseitigt.
Komplikationen nach Silikonölentfernung
Von den 47 Patienten, bei denen in der kombinierten Operation das Silikonöl
entfernt worden war, entwickelten 10 eine Re-Ablatio (21,3%), welche eine RePPV notwendig machte. In 90% (9 der 10 Fälle) löste sich die Netzhaut ein bis
zwei Monate nach dem Ölablass ab, in einem Fall erst 22 Monate nach dem
Eingriff. Bei Macula pucker kam es in 66,6% (2 von 3), bei der Ablatio in 36,4%
(4 von 11), bei der CNV-Gruppe in 20,0% (1 von 5) und bei der Gruppe
37
“Sonstige“ in 16,7% der Fälle (3 von 18) nach Silikonölentfernung zu einer ReAblatio. Bei der diabetischen Retinopathie und beim Maculaforamen blieb trotz
Ölablass bei 8 bzw. einem Patienten die Netzhaut innerhalb des Nachuntersuchungszeitraumes anliegend.
Nicht in Tabelle 6 aufgeführt sind folgende Eingriffe:
Bei jeweils einem Patienten aus den Indikationsgruppen Maculaforamen und Ablatio
musste die bei der kombinierten Operation implantierte Hinterkammerlinse wegen einer
Subluxation explantiert und durch eine neue ersetzt werden.
Einem Patienten, bei dem die kombinierte Operation aufgrund einer penetrierenden
Verletzung sine lente erfolgen musste, konnte in einer Folgeoperation sekundär eine
Hinterkammerlinse implantiert werden.
Wegen einer ausgeprägten Hornhauterosio wurde bei einem Patienten mit diabetischer
Retinopathie temporär das Lid verschlossen.
Ein Auge aus der Gruppe Macula pucker wurde aufgrund eines Entropiums, welches
schon zu einer Hornhauterosio geführt hatte, mit einer Schöpfernaht versorgt.
Bei einem Patienten, bei welchem in der kombinierten Operation das Silikonöl
abgelassen worden war, wurde wegen einer nun aufgetretenen Hypotonie eine
Corneoskleralnaht durchgeführt.
Bei jeweils zwei Patienten musste eine Enukleation, eine Entfernung des Augapfels,
durchgeführt werden. Dem Patienten aus der Gruppe der diabetischen Retinopathien
wurde 12 Monate nach der kombinierten Operation wegen Wundheilungsstörungen
das Auge entfernt, der Patient aus der Macula-pucker- Gruppe unterzog sich 16
Monate nach dem ersten Eingriff der Enukleation. Bei ihm war es zu einem schweren
Sekundärglaukom und einer bullösen Keratopathie gekommen.
38
4.6.2. Nachstar
Insgesamt entwickelten 97 der 249 Patienten (39,0%) eine Hinterkapseltrübung,
auch Hinterkapselfibrose oder Nachstar genannt.
Ausschn.
Nachstar
4
DRP n= 89
Foramen n=24 7
Pucker n = 43
7
Ablatio n = 26
3
CNV n = 35
Sonstige n = 32 7
Gesamt n = 249 28
YAGKapselfibrose Nachstar
Kapsulotomie bei letzterU. insgesamt
14
13
31
2
6
8
10
6
23
5
1
13
2
3
8
4
3
14
37
32
97
Nachstar in
%
34,8%
33,3%
53,5%
50,0%
22,9%
43,8%
39,0%
Tab. 7: Die Häufigkeit eines Nachstars und seine Therapie während des kombinierten Eingriffs und des
Nachuntersuchungszeitraums
Ausschn. Nachstar:
YAG-Kapsulotomie:
Kapselfibrose bei letzter U.:
Patienten, denen in der kombinierten OP der Nachstar entfernt wurde
Patienten, bei denen eine spätere Yag-Kapsulotomie durchgeführt wurde
Patienten mit einer Kapselfibrose bei der letzten dokumentierten Untersuchung
Deutlich über dem Gesamtdurchschnitt lagen die Patienten aus der AblatioGruppe mit 50,0% und aus der Macula-Pucker-Gruppe mit 53,5%. Am
seltensten kam es zu einer PCO bei den Patienten mit der altersbedingten
Maculadegeneration (22,9%).
Von den insgesamt 97 Patienten mit einer Hinterkapselfibrose mußten sich 37
innerhalb des Nachuntersuchungszeitraumes von 12 bis 59 Monaten einer
YAG-Kapsulotomie unterziehen. Weitere 32 Patienten zeigten am Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes eine Kapselfibrose. Bei den verbleibenden 28
Patienten, welche ebenfalls zu den PCO-Fällen gezählt wurden, war schon
während der kombinierten Operation der Nachstar ausgeschnitten worden.
Dabei handelte es sich also um eine schon intraoperativ vorhandene oder rein
potentielle Hinterkapseltrübung.
39
Die Nachstarbildung bei intraoperativer Tamponade
Insgesamt hatten 68 der 213 Augen (31,9%), welche intraoperativ mit einer
Tamponade versorgt worden waren, einen Nachstar entwickelt, bzw. der
Nachstar war schon während der Phakoemulsifikation kombiniert mit der Parsplana Vitrektomie entfernt worden.
In Tabelle 8 sind die Patienten aufgeführt, bei welchen in der kombinierten Operation
entweder eine Silikonöleinlage oder ein Ölablass durchgeführt wurde, bzw. bei denen
eine Gastamponade mit SF6 oder Luft erfolgte und zugleich ein Nachstar auftrat. Unter
“Nachstar“ sind alle Augen zusammengefasst, bei welchen intraoperativ ein schon
vorhandener
Nachstar
ausgeschnitten
wurde
oder
später
innerhalb
des
Nachuntersuchungszeitraumes diagnostiziert bzw. mittels einer YAG-Kapsulotomie
entfernt wurde.
Je nachdem, ob in der kombinierten OP Silikonöl abgelassen wurde bzw. eine
Silikonöltamponade erfolgte, oder eine Gastamponade mit SF6 oder Luft eingebracht
wurde, wurde die PCO entweder Siöl, SF6 oder Luft zugerechnet. Erfolgte ein Ölablass
mit gleichzeitiger SF6-Tamponade, wurde dies sowohl für die Rubrik Siöl als auch SF6
gewertet. Auf der anderen Seite wurde bei Ölablass nur das intraoperative
Ausschneiden der Hinterkapsel als Nachstar für die Rubrik Siöl gehandelt.
Intraoperative Tamponade und Nachstar
Tamp. u.Nachstar
Nachstar/Siöl Nachstar/SF6 Nachstar/Luft Nachst./Tamp.
(x= 73)
(y= 101)
(z = 39)
ges. (t = 213)
In %
DRP n= 89
7 / 22
4 / 15
3 / 10
14 / 47
29,8%
Foramen n=24
0/1
7 / 22
1/ 1
8 / 24
33,3%
Pucker n = 43
3/4
7 / 23
7 / 15
17 / 42
40,5%
Ablatio n = 26
10 / 22
2 / 10
1/4
13 / 36
36,1%
CNV n = 35
2/6
3 / 24
1/4
6 / 34
17,6%
Sonstige n = 32
6 / 18
2/7
2/5
10 / 30
33,3%
Gesamt n =249
In %
28 / 73
25 / 101
15 / 39
68 / 213
38,4%
24,8%
38,5%
31,9%
Tab. 8: Die Nachstar-Häufigkeit in Kombination mit einer intraoperativen Gas- oder Silikonöltamponade
Intraoperative Silikonöltamponade oder Silikonölentfernung x = 73
Tamponade mit SF6 y = 101
Gastamponade mit Luft z = 39
Tamponade insgesamt t = x+y+z = 213
31,9%
40
Die Patienten mit einer früheren oder neuen Silikonöltamponade hatten zu 38,4% (28
von 73) einen Nachstar zu verzeichnen, die Patienten mit SF6-Einlage zu 24,8% (25
von 101), die Patienten mit Lufttamponade zu 38,5% (15 von 39).
Nach Anwendung einer Gastamponade mit SF6 und / oder Luft entwickelten in der
Pucker-Gruppe 14 von 38 Augen (36,8%) und in der Foramen-Gruppe 8 von 23
(34,8%) eine Kapselfibrose.
Innerhalb der Gruppen zeigte sich in Zusammenhang mit einer Tamponade bei Macula
pucker sogar bei 40,5% (17 von 42), bei den chorioidalen Neovaskularisationen
dagegen bei nur 17,6% (6 von 34) ein Nachstar.
Die Nachstarbildung bei postoperativer Fibrinreaktion
In den Tagen nach dem kombinierten Eingriff war es bei 92 der 249 Patienten
zu einer Fibrinreaktion auf der Linsenfläche gekommen. 157 Augen zeigten
diese Komplikation nicht.
War postoperativ Fibrin diagnostiziert worden, entwickelten 0,0% bis 66,7% der
Patienten (durchschnittlich 31,5%, 29 von 92) später eine Kapselfibrose. Die
Augen, an denen eine Fibrinreaktion postoperativ ausblieb, zeigten innerhalb
des Nachuntersuchungszeitraums zu 10,0% bis 34,6% eine Kapselfibrose
(durchschnittlich 25,5%, 40 von 157).
Fibrin
Kapselfibr.
und Fibrin
12
DRP n= 89
Foramen n=24 2
Pucker n = 43 7
Ablatio n = 26 5
0
CNV n = 35
Sonstige n = 32 3
Gesamt n =249 29
Fibrin
gesamt
35
3
17
16
7
14
92
Kein Fibrin
In %
34,3%
66,7%
41,2%
31,3%
0,0%
21,4%
31,5%
Kapselfibr.
ohne Fibrin
15
6
9
1
5
4
40
kein Fibrin In %
gesamt
54
27,8%
21
28,6%
26
34,6%
10
10,0%
28
17,9%
18
22,2%
157
25,5%
Tab. 9: Die Häufigkeit einer postoperativen Kapselfibrose in Kombination mit einer Fibrinreaktion im vorderen
Augenabschnitt
In Tabelle 9 ist die Häufigkeit einer postoperativen Kapselfibrose in
Anwesenheit und in Abwesenheit von Fibrin postoperativ dargestellt, wovon die
41
Patienten, bei denen schon intraoperativ der Nachstar ausgeschnitten wurde,
ausgeschlossen sind.
Kam es zu einer Fibrinreaktion, zeigte sich postoperativ bei den Foramen-und
den Ablatio-Patienten deutlich häufiger als ohne Fibrin eine Hinterkapselfibrose
(66,7% im Vergleich zu 28,6% bei Maculaforamen; 31,3% im Vergleich zu
10,0% bei Ablatio retinae). Ein mäßiger Unterschied war in der DRP- und der
Pucker-Gruppe zu verzeichnen (34,3% im Vergleich zu 27,8% bei DRP; 41,2%
im Vergleich zu 34,6% bei Pucker). Kein Zusammenhang zwischen Fibrin und
späterer Hinterkapselfibrose schien bei CNV und in der Gruppe der sonstigen
Indikationen vorzuliegen.
4.6.3. Sekundärglaukom
Ein Sekundärglaukom hatte sich bei insgesamt 29 Patienten entwickelt (11,6%).
Bei keinem Patienten aus der Foramen-Gruppe und bei nur einem Patienten
(2,9%) mit CNV kam es zu dieser Komplikation. Überdurchschnittlich häufig
wurde ein Sekundärglaukom bei Patienten mit einer diabetischen Retinopathie
(14,6%, 13 von 89) und in der Ablatio-Gruppe (34,6%, 9 von 26) festgestellt.
Sekundärglaukom
120
100,0
Häufigkeit in Prozent
100
97,1
90,7
85,4
93,8
80
65,4
60
34,6
40
20
14,6
9,3
2,9
0,0
0
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
Abb. 9: Die Häufigkeit eines postoperativen Sekundärglaukoms
CNV
6,2
Sonstige
Kein Sekundärglaukom
Sekundärglaukom
42
Von den 29 Fällen mit einem Sekundärglaukom war in 15 Fällen (51,7%)
präoperativ mindestens eine Pars-plana Vitrektomie durchgeführt worden. In
der Ablatio-Gruppe traf dies auf alle 9 Patienten (100,0%)
mit Sekundär-
glaukom zu, in der DRP-Gruppe auf 3 der 13 Neovaskularisationsglaukome
(23,1%), in der Pucker-Gruppe auf 2 von 4 und in der “Sonstigen Gruppe“ auf 1
von 2 Sekundärglaukomen. Der CNV-Patient mit Sekundärglaukom war nicht
vorvitrektomiert.
Von den 89 DRP-Patienten war präoperativ bei 47 eine Blutung in der Retina
oder im Glaskörper festgestellt worden. 4 der 47 Patienten (8,5%) entwickelten
ein Neovaskularisationsglaukom. In 42 der 89 Fälle mit einer diabetischen
Retinopathie lagen präoperativ bereits traktionsbedingte Netzhautablösungen
vor, teilweise auch in Kombination mit einer Blutung. Hier zeigten 9 dieser 42
Patienten
(21,4%)
am
Ende
des
Nachuntersuchungszeitraumes
ein
Sekundärglaukom.
Von den insgesamt 14 Patienten, bei welchen bei einer Nachuntersuchung eine
Rubeosis iridis festgestellt worden war, hatten 4 ein Sekundärglaukom (28,6%)
entwickelt. Alle 4 Patienten gehörten der DRP-Gruppe an, in der an 11 Augen
eine Rubeosis zu beobachten war .
Bestanden Synechien, konnte in 2 von 9 Fällen (22,2%) ein Sekundärglaukom
diagnostiziert werden.
Bei 2 von 4 Patienten mit einer Iris bombée (50,0%) entstand ebenfalls ein
Sekundärglaukom.
Sekundärglaukom bei intraoperativer Tamponade
In 22 von den 29 Sekundärglaukomfällen (75,9%) war bei dem kombinierten
Eingriff eine intraokulare Tamponade mit Silikonöl, SF6 oder Luft erforderlich.
Dabei entstand nach intraokularer Einlage von Silikonöl in 38,5% (10 von 26),
von SF6 in 7,9% (8 von 101) und von Luft in 10,3% ( 4 von 39) ein
Sekundärglaukom. Die Patienten, welche keine intraokulare Tamponade
erhalten hatten, entwickelten zu 8,4% (7 von 83) ein Sekundärglaukom.
43
In Tabelle 10 ist das Auftreten eines Sekundärglaukoms in Zusammenhang mit
einer intraoperativen Tamponade mit Silikonöl, SF6 oder Luft bzw. ohne
Tamponade dargestellt:
Sekundärglaukom und
intraoperative Tamponade
Siöl
SF6
Luft
Keine
x = 26
y = 101 z = 39
k = 83
DRP n = 89
5 / 14
2 /15
1 / 10
5 / 50
Foramen n = 24
0 /22
0/1
0/1
Pucker n = 43
3 /23
1 / 15
0/5
Ablatio n = 26
5 / 11
3 / 10
1/4
0/1
CNV n = 35
0/1
0 /24
0/4
1/6
Sonstige n =32
0/7
1/5
1 / 20
Gesamt n = 249 10 /26
8 / 101 4 / 39
7 / 83
In %
38,5%
7,9%
10,3%
8,4%
Sekundärglaukom
Gesamt
n =249 In %
13 / 89
14,6%
0 / 24
4 / 43
9,3%
9 / 26
34,6%
1 / 35
2,9%
2 /32
6,3%
29 / 249 11,6%
11,6%
Tab. 10: Die Häufigkeit eines Sekundärglaukoms in Kombination mit einer intraoperativen Gas- oder
Silikonöltamponade
Anzahl der Patienten mi Silikonöltamponade:
x = 26
Anzahl der Patienten mit SF6-Tamponade:
y = 101
Anzahl der Patienten mit Luft-Tamponade:
z = 39
Anzahl der Patienten ohne Tamponade:
k = 83
In der DRP-Gruppe zeigten 5 von 14 Patienten (35,7%) mit Silikonöltamponade am
Ende des Follow-ups ein Sekundärglaukom bzw. hatten 5 der 13 Patienten (38,5%),
die
in
dieser
Gruppe
ein
Neovaskularisationsglaukom
entwickelten,
eine
Silikonöleinlage erhalten.
In der Ablatio-Gruppe entstand bei 5 der 11 Augen (45,5%) mit Silikonöltamponade ein
Sekundärglaukom bzw. bestand bei 5 der 9 Augen (55,6%) mit Sekundärglaukom eine
Silikonöleinlage.
44
4.7. Postoperativer Befund
4.7.1. Vorderer Augenabschnitt
Am
häufigsten
fiel
im
vorderen
Augenabschnitt
am
Ende
des
Nachuntersuchungszeitraumes (12 bis 59 Monate, durchschnittlich 29,2 Monate
postoperativ) die Hinterkapselfibrose auf. Sie hatte sich in insgesamt 32 Fällen
(12,9%) entwickelt. Beim Maculaforamen konnte sie sogar bei einem Viertel der
Patienten diagnostiziert werden.
Eine Rubeosis iridis hatte sich bei 14 Patienten (5,6%) entwickelt. Keiner dieser
Patienten hatte bei der kombinierten Operation eine Silikonöltamponade
erhalten.
Dagegen
war
in
11
der
14
Fälle
intraoperativ
eine
Endolaserkoagulation durchgeführt worden. Von den insgesamt 14 Patienten
waren 11 (78,6%) wegen einer diabetischen Retinopathie operiert worden.
Während in den Tagen nach der kombinierten Operation an 216 von 249 Augen
(86,7%) ein Hornhautödem oder Deszemetfalten beobachtet werden konnten,
zeigten sich am Ende des Nachuntersuchungszeitraums - 12 bis 59 Monate
postoperativ - in nur noch 1,6% der Fälle (4 von 249) diese Besonderheiten. Sie
waren bei 2 Patienten mit einer diabetischen Retinopathie, bei einem Maculapucker-Patienten und einem Patienten aus der Gruppe “Sonstige“ festzustellen.
Weitere postoperative Besonderheiten im vorderen Augenabschnitt (VAA) sind
in Tabelle 11 dargestellt:
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
CNV
Sonstige
Gesamt
n = 89
n = 24
n = 43
n = 26
n = 35
n = 32
n = 249
Rubeosis iridis 11 (12,4%)
-
1 (2,3%)
1 (3,8%)
-
1 (3,1%)
14 (5,6%)
13 (14,6%)
6 (25,0%)
6 (13,9%)
1 (3,8%)
3 (8,6%)
3 (9,4%)
32 (12,9%)
Synechien
2 (2,2%)
1 (4,2%)
1 (2,3%)
1 (3,8%)
1 (2,9%)
3 (9,4%)
9 (3,6%)
Iris bombée
1 (1,1%)
-
1 (2,3%)
2 (7,7%)
-
-
4 (1,6%)
Iris capture
1 (1,1%)
2 (8,3%)
-
-
-
-
3 (1,2%)
Leukom
2 (2,2%)
-
3 (6,9%)
-
-
1 (3,1%)
6 (2,4%)
HH-ödem/DMF 2 (2,2%)
-
1 (2,3%)
-
-
1 (3,1%)
4 (1,6%)
Phthisis bulbi
-
-
1 (2,9%)
2 (6,3%)
8 (3,2%)
Kapselfibrose
3 (3,3%)
2 (7,7%)
Tab. 11: Der postoperative Befund im vorderen Augenabschnitt am Ende des Nachuntersuchungszeitraums
45
Synechien bildeten sich in 9 von 249 Fällen (3,6%), eine Iris bombée, eine
napfkuchenförmige Verwachsung der Iris mit der Linse, in insgesamt 4 von 249 Fällen
(1,6%).
Bei 3 Patienten war die Hinterkammerlinse vor die Iris gerutscht. Dieses Iris capture
trat einmal bei der diabetischen Retinopathie und zweimal beim Maculaforamen auf.
Ein Leukom, eine ausgeprägte weiße Hornhautnarbe, entstand bei insgesamt 6
Patienten (2 x bei DRP, 3 x Macula pucker, 1 x bei Sonstige).
Insgesamt 8 mal entwickelte sich eine Phthisis bulbi, eine Schrumpfung des
Augapfels mit gleichzeitiger Hypotonie. Davon waren die Patienten mit einer
Ablatio (7,7%, 2 von 26) und aus der Gruppe „Sonstige“ (6,3%, 2 von 32) am
häufigsten betroffen. Die Patienten mit einem Maculaforamen und mit Macula
pucker blieben dagegen davon verschont.
4.7.2. Netzhautsituation
Am Ende des Nachuntersuchungszeitraums nach 12 bis 59 Monaten
(durchschnittlich 29,2 Monaten) zeigte sich bei 207 der 249 Patienten (83,1%)
eine vollständige Netzhautanlage.
DRP n=89
Foramen n=24
Pucker n=43
Ablatio n=26
CNV n=35
Sonstige n=32
Gesamt n=249
NH-Anlage
Anzahl
in %
67
75,3
23
95,8
40
93,1
21
80,8
31
88,6
25
78,1
207
83,1
NH-Anlage
nur zentral
Anzahl in %
5
5,6
1
2,3
4
15,4
4
11,4
3
9,3
17
6,9
Keine
NH-Anlage
Anzahl
in %
7
7,9
1
4,2
1
2,3
2
6,3
11
4,4
NH-Anlage
unbekannt
Anzahl in %
10
11,2
1
2,3
1
3,8
2
6,3
14
5,6
Tab. 12: Der Netzhautbefund am Ende des Nachuntersuchungszeitraums
Am häufigsten war die Netzhaut beim Maculaforamen anliegend (95,8%, 23 von
24). Bei der diabetischen Retinopathie wurde eine vollständige Netzhautanlage
dagegen bei nur 75,3% der Patienten (67 von 89) festgestellt.
46
Bei weiteren 17 untersuchten Augen (6,9%) lag die Netzhaut nur zentral oder
innerhalb einer vorhandenen Cerclage an. Dies konnte bei den AblatioPatienten mit 15,4% ( 4 von 26) am häufigsten beobachtet werden.
Keine Netzhautanlage bestand dagegen lediglich in 11 Fällen (4,4%). Bei sogar
7 der 89 Patienten mit einer diabetischen Retinopathie (7,9%) war die Netzhaut
abgelöst.
War z. B. aufgrund einer Glaskörperblutung oder ausgeprägten Hornhautnarbe
der Funduseinblick beeinträchtigt, galt die Netzhautanlage als unbekannt. Dies
war insgesamt bei 14 Patienten (5,6%) der Fall und trat auch hier bei der
diabetischen Retinopathie mit 11,2% (10 von 89) wieder am häufigsten auf.
4.7.3. Der Maculabefund
Ein unauffälliger Maculabefund zeigte sich in insgesamt 87 Fällen (34,9%).
Ohne krankhafte Veränderungen war die Macula am häufigsten bei Patienten
aus der Foramen-Gruppe (66,7%, 16 von 24), am seltensten bei Patienten mit
chorioidalen Neovaskularisationen (5,7%, 2 von 35).
Bei der diabetischen Retinopathie konnte in 20 der 89 Fälle (22,5%) ein
cystoides Maculaödem festgestellt werden. Bei 10 Patienten (11,2%) war es zu
einer epiretinalen Gliose gekommen. Eine Macula-Blutung konnte in 10 Fällen
(11,2%) beobachtet werden, eine Glaskörper-Blutung in 7 Fällen (7,9%). Zu
einer Atrophie des Nervus opticus war es bei 12 Patienten (13,5%) gekommen.
Bei 3 der 24 Patienten (12,5%) aus der Foramen-Gruppe wurde ein
persistierendes Maculaforamen festgestellt. Ein cystoides Maculaödem fand
sich in dieser Gruppe in 4,2% der Fälle (1 von 24).
In der Macula-pucker-Gruppe zeigte sich bei 11 der 43 Patienten (25,6%) ein
epiretinales Membranrezidiv.
47
In der Ablatio-Gruppe bestand bei 5 von 26 Fällen (19,2%) eine epiretinale
Gliose.
Bei den Patienten aus der Gruppe mit chorioidalen Neovaskularisationen
bestanden in 33 von 35 Fällen (94,3%) degenerative Veränderungen an der
Macula. Eine Narbe zeigte sich bei 11 Patienten (31,4%).
Aus der Indikationsgruppe “Sonstige“ zeigten 18 der 32 Patienten (56,3%)
einen unauffälligen Maculabefund. Die häufigste Veränderung war hier eine
Narbenbildung, sie bestand in 6 Fällen (18,8%).
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
CNV
Sonstige
Gesamt
n = 89
n = 24
n = 43
n = 26
n = 35
n = 32
n = 249
Ohne Befund
22 (24,7%) 16 (66,7%) 15 (34,9%)
14 (53,8%)
2 (5,7%)
18 (56,3%)
87 (34,9%)
Pucker
10 (11,2%)
1 (4,2%)
11 (25,6%)
5 (19,2%)
3 (8,6%)
1 (3,1%)
31 (12,4%)
Cyst. Ödem
20 (22,5%)
1 (4,2%)
2 (4,7%)
1 (3,8%)
1 (2,9%)
-
25 (10,0%)
Macula-Blutung
10 (11,2%)
1 (4,2%)
2 (4,7%)
-
1 (2,9%)
1 (3,1%)
15 (6,0%)
Optikusatrophie
12 (13,5%)
-
1 (2,3%)
2 (7,7%)
1 (2,9%)
2 (6,2%)
18 (7,2%)
Sen. Degeneration
5 (5,6%)
2 (8,3%)
4 (9,3%)
1 (3,8%)
33 (94,3%)
1 (3,1%)
46 (18,5%)
Narbe
4 (4,5%)
2 (8,3%)
1 (2,3%)
1 (3,8%)
11 (31,4%)
6 (18,8%)
24 (9,6%)
Macula trocken
5 (5,6%)
-
4 (9,3%)
1 (3,8%)
-
4 (12,5%)
14 (5,6%)
Pigmentverschiebungen
1 (1,1%)
3 (12,5%)
4 (9,3%)
2 (7,7%)
2 (5,7%)
-
12 (4,8%)
Persist. Maculaforamen
1 (1,1%)
3 (12,5%)
-
2 (7,7%)
-
-
6 (2,4%)
Tab. 13: Der Maculabefund am Ende des Nachuntersuchungszeitraums
48
4.8. Die funktionellen Operationsergebnisse
Für das funktionelle Ergebnis wurde der präoperative Visus dem Visus nach
Ablauf
von
postoperativ
mindestens
12 und
höchstens
59
Monaten
gegenübergestellt. Durchschnittlich wurde der Visus 29,2 Monate postoperativ
gemessen.
In Tabelle 14 ist die Spanne innerhalb des präoperativen und des
postoperativen Visus dargestellt:
DRP
Foramen
Pucker
Ablatio
CNV
Sonstige
Präoperativer Visus
nulla lux - 0,4
HBW - 0,6
HBW - 0,6
LS - 0,2
LS - 0,32
LS - 0,4
Postoperativer Visus
nulla lux - 1,0
1/50 - 0,8
nulla lux - 1,0
nulla lux - 0,8
nulla lux - 0,32
LS - 1,0
Tab. 14: Die Spanne des präoperativ gemessenen Visus im Vergleich zum postoperativen Visus in den
Indikationsgruppen
Die Abstufung der Optotypengröße wurde nach einer geometrischen Folge mit
einem Zuwachsfaktor von 1,25892 eingeteilt. Eine Veränderung um mindestens
3 Stufen nach oben oder nach unten wurde als Verbesserung bzw.
Verschlechterung des Visus gewertet. Diese 3 Stufen entsprechen in etwa einer
Verdopplung bzw. Halbierung der Sehschärfe. Kam es lediglich zu einem
Anstieg oder Abfall um 2 Stufen oder weniger, galt der Visus als unverändert.
DRP n = 89
Foramen n = 24
Pucker n = 43
Ablatio n = 26
CNV n = 35
Sonstige n = 32
Gesamt n = 249
Visusverbesserung
Anzahl in %
34
38,2
13
54,2
8
18,6
9
34,6
5
14,2
13
40,6
82
32,9
Visus
unverändert
Anzahl in %
39
43,8
9
37,5
25
58,1
15
57,7
15
42,9
16
50
119
47,8
Tab. 15: Visusveränderung in den verschiedenen Indikationsgruppen
Visusverschlechterung
Anzahl in %
16
18
2
8,3
10
23,3
2
7,7
15
42,9
3
9,4
48
19,3
49
Insgesamt konnte sich der Visus bei 82 Patienten (32,9%) verbessern. Bei
Patienten mit einem Maculaforamen kam es sogar in 13 Fällen (54,2%) zu
einem Visusanstieg, bei Patienten mit einer chorioidalen Neovaskularisation
dagegen in nur 5 Fällen (14,2%).
Weder eine Verbesserung noch eine Verschlechterung konnte bei insgesamt
119 Patienten (47,8%) beobachtet werden. Der Visus blieb bei 9 Patienten mit
Maculaforamen (37,5%) am seltensten, dagegen bei 25 Patienten mit Makula
pucker (58,1%) und 15 Patienten der Ablatio-Gruppe (57,7%) am häufigsten
konstant.
Zu einer Visusverschlechterung kam es bei 48 Patienten (19,3 %). Folglich
sank die Sehschärfe bei der senilen Degeneration in 15 Fällen mit 42,9% am
häufigsten. Die geringsten Visusverschlechterungen waren bei Patienten aus
der Foramen-, Ablatio- und Sonstigen-Gruppe zu verzeichnen (7,7 bis 9,4%).
Bei den 89 Patienten mit einer diabetischen Retinopathie war präoperativ in 47
Fällen nur eine Blutung in die Retina oder den Glaskörper diagnostiziert
worden. Von diesen 47 Patienten verbesserte sich der Visus in 20 Fällen
(42,5%), unverändert blieb er in 21 Fällen (44,7%), während er sich bei 6
Patienten (12,8%) verschlechterte.
In 42 der 89 DRP-Fälle war die Erkrankung schwerer, und es hatte sich bereits
eine Traktionsablatio - teilweise auch in Verbindung mit einer Blutung –
gebildet. Hier stieg das Sehvermögen nur bei 14 von 42 Patienten (33,3%) an,
eine Visusstabilisierung war in 18 von 42 Fällen (42,9%) zu verzeichnen, ein
Visusverlust trat bei 10 der 42 präoperativ diagnostizierten Traktionen (23,8%)
ein.
Innerhalb der Sonstigen-Gruppe kam es bei den 18 Patienten, welche sich
wegen der Silikonölentfernung der kombinierten Operation unterzogen, bei
22,2% zu einer Visusverbesserung, bei 55,6% zu einer Visusstabilisierung und
bei 22,2% zu einer Visusverschlechterung.
Vier der fünf Patienten mit einer Glaskörperblutung konnten am Ende des
Follow-ups besser sehen, bei einem blieb der Visus stabil.
50
Der Visus des Patienten mit einer Glaskörpertrübung konnte auf dem Niveau
von 0,4 erhalten werden.
Beide Patienten mit einer penetrierenden Verletzung konnten am Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes besser sehen.
Bei je zwei der vier Patienten mit einer Endophthalmitis konnte der Visus
stabilisiert bzw. verbessert werden.
Sowohl bei dem Patienten mit dem Non-Hodgkin-Lymphom als auch bei dem
Patienten mit der akuten retinalen Nekrose (ARN) konnte der Visus auf 0,6
bzw. 0,1 stabilisiert werden.
Scattergramme
Zur Veranschaulichung der Visusentwicklung wurden die verschiedenen
Indikationsgruppen
in
Scattergrammen
dargestellt.
Hierbei
wird
der
präoperative Visus mit dem Visus nach einem Jahr oder später korreliert.
Punkte oberhalb der Diagrammdiagonalen repräsentieren einen verbesserten
postoperativen Visus, Punkte auf der Linie zeigen einen unveränderten Visus
an, die Punkte unterhalb davon bedeuten eine Verschlechterung gegenüber
dem präoperativen Sehvermögen. Jeder Punkt stellt ein Auge aus der
jeweiligen Indikationsgruppe dar.
•
nulla lux
•
LS-LSP
•
HBW-FZ
•
1/35
•
1/20
•
0,1
•
0,2
•
0,4
•
0,6
•
1,0
51
postoperativ
Visus bei DRP
1,0
0,6
0,4
0,2
0,1
1/20
1/35
HBW-FZ
LS-LSP
9
8
7
6
5
4
3
2
1
n = 89
0
0
nulla lux
1
2
LS-LSP
3
HBW-FZ 1/35
4
1/20
5
0,1
6
0,2
7
8
0,4
9
1,0
0,6
präoperativ
Abb. 10: Die Visusentwicklung bei den Patienten mit einer diabetischen Retinopathie
Bei 6 Patienten fiel der Visus auf nulla lux ab:
Der Patient, der präoperativ noch Lichtschein (LS) wahrnehmen konnte, entwickelte ein
Sekundärglaukom und in Folge eine Phtisis bulbi. Bei einem weiteren Patienten
(präoperativer Visus: HBW) entstand ebenfalls eine Phthisis bulbi bei Aphakie. An
einem Auge (präoperativer Visus: 1/20) sank das Sehvermögen aufgrund ausgeprägter
Hornhautnarben und eines Leukoms auf nulla lux. Bei einem Patienten mit einem
präoperativen Visus von 1/20 entwickelte sich ein Sekundärglaukom, und trotz 4
Folgeoperationen
blieb
eine
Traktionsablatio
bestehen.
Ebenfalls
ein
Sekundärglaukom führte wegen einer Behandlungsverweigerung bei einem weiteren
Patienten (präoperativer Visus: 1/15) zur Erblindung. In einem Fall, wo präoperativ
noch Handbewegungen wahrgenommen werden konnten, musste wegen schwerer
Hornhautwundheilungsstörungen eine Enukleation durchgeführt werden.
52
Visus bei Maculaforamen
postoperativ
1,0
0,6
0,4
0,2
0,1
1/20
1/35
HBW-FZ
LS-LSP
9
8
7
6
5
4
3
2
1
n = 24
0
0
nulla lux
1
2
LS-LSP HBW-FZ
3
1/35
4
1/20
5
0,1
6
0,2
7
0,4
8
0,6
präoperativ
Abb. 11: Die Visusentwicklung bei den Patienten mit einem Maculaforamen
9
1,0
53
Visus bei Macula pucker
postoperativ
1,0
0,6
0,4
0,2
0,1
1/20
1/35
HBW-FZ
LS-LSP
9
8
7
6
5
4
3
2
1
n = 43
0
0
nulla lux
1
LS-LSP
2
HBW-FZ
3
1/35
4
1/20
5
0,1
6
0,2
7
0,4
8
0,6
9
1,0
präoperativ
Abb. 12: Die Visusentwicklung bei den Patienten mit Macula pucker
Bei 4 Patienten fiel der Visus von 0,2 – 0,32 präoperativ auf 1/35 bzw. HBW ab:
In 3 dieser Fälle lag die Ursache bei ausgeprägten Hornhautproblemen mit Narben
nach einer massiven HH-Erosio. In einem Fall wurde beim weiterbehandelnden
Augenarzt trotz anliegender Netzhaut nur ein Visus von 1/35 gemessen. An einem
Auge (präoperativer Visus: 1/25) erfolgte wegen einer bullösen Keratopathie und eines
Sekundärglaukoms eine Enukleation.
54
Visus bei Ablatio retinae
postoperativ
1,0
0,6
0,4
0,2
0,1
1/20
1/35
HBW-FZ
LS-LSP
9
8
7
6
5
4
3
2
1
n = 26
0
0
nulla lux
1
LS-LSP
2
HBW-FZ
3
4
1/35
1/20
5
0,1
6
0,2
7
0,4
8
9
0,6
1,0
präoperativ
Abb. 13: Die Visusentwicklung bei den Patienten mit einer Ablatio retinae
Bei
einem
Patienten kam
es
zur
Erblindung.
Hier
hatte sich
nach
zwei
Folgeoperationen, unter anderem wegen einer Re-Ablatio, eine Phthisis bulbi und eine
ausgeprägte Keratopathie entwickelt.
55
postoperativ
Visus bei CNV
1,0
0,6
0,4
0,2
0,1
1/20
1/35
9
8
7
6
5
4
3
HBW-FZ
2
LS-LSP
1
n = 35
0
0
nulla lux
1
2
LS-LSP
3
HBW-FZ
1/35
4
1/20
5
0,1
6
0,2
7
8
0,4
0,6
9
1,0
präoperativ
Abb. 14: Die Visusentwicklung bei den Patienten mit choroidalen Neovaskularisationen
In
einem
Fall,
bei
dem
die
Pars-plana
Vitrektomie
kombiniert
mit
der
Phakoemulsifikation sine lente erfolgte, kam es nach Aussage des weiterbehandelnden
Augenarztes wegen einer großen zentralen Narbe zur Erblindung.
56
Visus bei
Visus
bei Sonstigen
Sonstigen
postoperativ
1,0
0,6
0,4
0,2
0,1
1/20
1/35
HBW-FZ
LS-LSP
9
8
7
6
5
4
3
2
1
n = 32
0
0
nulla lux
1
2
LS-LSP
HBW-FZ
3
4
1/35
1/20
5
6
0,1
7
0,2
0,4
8
0,6
9
1,0
präoperativ
Abb. 15: Die Visusentwicklung bei den Patienten mit sonstigen Indikationen
Bei den 18 Patienten, bei denen ein Ölablass erfolgte, konnte der Visus in den meisten
Fällen stabilisiert werden (präoperativ : LS – 0,0; postoperativ: LS – 0,5).
Die Patienten mit einer Glaskörperblutung (präoperativ HBW in allen Fällen) konnten
ihr Sehvermögen stabilisieren bzw. sogar auf 0,5 oder 0,8 steigern.
Der Patient mit der Glaskörpertrübung konnte seinen Visus auf einem Niveau von 0,4
stabilisieren.
Die beiden Augen mit der bulbuseröffnenden Verletzung konnten einen Visusanstieg
verzeichnen (präoperativ: HBW / 0,1; postoperativ 0,4 / 0,32).
In den 4 Fällen mit einer Endophthalmitis konnte zweimal der Visus stabilisiert werden,
bzw.
einmal
von
Lichtschein
auf
0,2
und
Endophthalmitis sogar von 0,2 auf 1,0 ansteigen.
bei
der
phakolytisch
bedingten
57
Das Sehvermögen des Patienten mit einem Non-Hodgkin-Lymphom konnte von 0,4 auf
0,6 stabilisiert werden.
Auch bei dem Patienten mit der akuten retinalen Nekrose (ARN) konnte der Visus (0,1)
stabilisiert werden.
58
5. Diskussion
5.1. Prinzipielle Vorteile des kombinierten Operationsverfahrens
Die Vorteile der kombinierten Operation sind niedrigere Kosten, Verzicht auf
eine Folge-OP, in welcher die nach einer vorausgegangenen Vitrektomie häufig
notwendige Kataraktextraktion durchgeführt wird, was auch für den Patienten
angenehmer ist und besonders bei Herz-Kreislauferkrankungen die Gefahr von
anästhesiebedingten Komplikationen vermindert. Bedingt durch den besseren
Fundusblick ergeben sich sehr gute intraoperative Arbeitsbedingungen,
postoperativ eine bessere Kontrolle der Netzhautsituation und eine – natürlich
vom Maculabefund begrenzte – schnelle und optimale Visusrehabilitation
(SENN et al. 1995, MILLER et al. 1997, CHUNG et al. 2002).
Ein weiterer nicht unerheblicher Grund, die beiden Operationen in einer Sitzung
durchzuführen, ist die Tatsache, dass die Kataraktextraktion nach einer
vorausgegangenen Vitrektomie technisch schwieriger auszuführen ist. Aufgrund
der fehlenden Stütze durch den Glaskörper, durch die schlafferen Zonulafasern
und die beweglichere Hinterkapsel besteht ein höheres Risiko für eine Ruptur
der hinteren Kapselwand (SAUNDERS et al. 1996, SNEED et al. 1986,
SMIDDY et al. 1987, MC DERMOTT et al. 1997, MC ELVANNEY und TALBOT
1997, CHUNG et al. 2002, GRUSHA et al. 1998).
5.2. Funktionelle Ergebnisse
5.2.1. Funktionelle Ergebnisse beim zweizeitigen Vorgehen
Neben den schon erwähnten Vorteilen gibt es auch einige mögliche Nachteile,
wenn Kataraktoperation und Vitrektomie in einer Sitzung durchgeführt werden.
Dazu zählen die längere Dauer des Eingriffs, dadurch erhöhte intra- und
postoperative Komplikationen, ein höherer technischer Aufwand (SENN et al.
1995, LAHEY et al.2002) und das Problem, dass der Operateur sowohl in der
Katarakt- als auch in der Glaskörperchirurgie hochqualifiziert sein muss. So gibt
59
es eine Reihe von Arbeiten, die sich mit der Kataraktextraktion zu einem
späteren Zeitpunkt nach zuvor durchgeführter Pars-plana Vitrektomie befassen.
In der Literatur lag der Zeitraum zwischen PPV und Kataraktoperation zwischen
2 und 87 Monaten, im Durchschnitt zwischen 13 und 37 Monaten
(McDERMOTT et al. 1997, BIRÓ und KOVACS 2002, CHANG et al. 2002,
PINTER und SUGAR 1999, GRUSHA et al. 1998, CHUNG et al. 2002, SMIDDY
et al. 1987).
Die Indikationen für die Vitrektomie waren in allen Arbeiten gemischt und
betrafen die diabetische Retinopathie, epiretinale Membranen, Ablatio retinae,
Maculaforamen, Glaskörperblutungen und Zytomegalieretinitis.
Nach der Kataraktextraktion stellten die Autoren bei 73% bis 100% der
Patienten einen Visusanstieg um mehr als 2 Snellen lines fest (SAUNDERS et
al. 1996, PINTER und SUGAR 1998, HUTTON et al. 1987, GRUSHA et al.
1997, CHANG et al. 2002, CHUNG et al. 2002, Mc DERMOTT et al. 1997).
Bezogen auf die Visusentwicklung ist ein Literaturvergleich zwischen unseren
Ergebnissen und den Ergebnissen bei zweizeitigem Verfahren nicht möglich. In
allen Arbeiten wurde der Visus nach der Kataraktoperation nicht mit dem Visus
vor der Vitrektomie, sondern lediglich mit dem Visus der postvitrektomierten
Augen verglichen. So war der visusbeeinträchtigende Faktor bei stabilen
Fundusverhältnissen hauptsächlich auf die Linsentrübung zurückzuführen.
Dadurch ist die Visusverbesserung um mehr als zwei Zeilen bei 32,9% unseres
Patientenkollektivs ohne diesen Selektionsvorteil natürlich nicht vergleichbar.
Letztendlich zeigte sich wie beim einzeitigen Verfahren, dass die den Visus
begrenzenden Faktoren vorwiegend im Netzhautbefund zu finden waren.
Die häufigste intraoperative Komplikation während der Kataraktoperation waren
Plaques an der Hinterkapsel, welche sich nur schwer oder gar nicht entfernen
ließen (McDERMOTT et al. 1997, BIRO und KOVACS 2002, PINTER und
SUGAR 1999, GRUSHA et al. 1998, CHANG et al. 2002). Häufig gestalteten
die bewegliche Hinterkapsel und die schlaffen Zonulafasern die Entfernung der
Linse problematisch (McDERMOTT et al. 1997, GRUSHA et al. 1998), was in
manchen Fällen zu einer Ruptur der Hinterkapsel und zu Linsenfragmenten im
60
Glaskörper führte (PINTER und SUGAR 1999, HUTTON et al. 1987, SMIDDY
et al. 1987). So entstand bei BIRO und KOVACS 2002 in sogar 10 % der
durchgeführten extrakapsulären Kataraktextraktionen bzw. Phakoemulsifikationen ein Hinterkapselriss.
Hier sei jedoch angemerkt, dass diese Problematik auch beim kombinierten
Verfahren besteht, sofern das betroffene Auge bereits vorvitrektomiert wurde.
Bei den frühen postoperativen Komplikationen
handelte es sich meist um
Hornhautödeme (20,5%), wobei für deren Auftreten Dauer und Intensität der bei
der Phakoemulsifikation angewandten Ultraschallenergie entscheidend waren
(GRUSHA et al. 1998).
Zu den häufigsten späten postoperativen Komplikationen zählten Opazitäten
der Hinterkapsel (31,8% bei GRUSHA et al. 1998, 12% bei SMIDDY et al. 1987,
9,1% bei HUTTON et al. 1987, 19,2% bei SENN et al. 1995, 19,4% bei CHANG
et al. 2002, 9,1% bei McDERMOTT 1997, 9,5% bei BIRO und KOVACS 2002,
34 % bei SAUNDERS et al. 1996), welche in den meisten Fällen durch eine
YAG-Laser-Kapsulotomie beseitigt wurden.
Bei PINTER und SUGAR 1999 betrug die PCO-Rate (posterior capsule
opacification = Hinterkapselfibrose) sogar 100%, wenn bei der PPV eine
Silikonöltamponade verwendet worden war, 58% bei Gastamponade und 20%
ohne Tamponade, was den Ergebnissen ihrer nicht vorvitrektomierten
Kontrollgruppe entsprach.
In allen Arbeiten wurde das Auftreten eines Sekundärglaukoms nur selten (3%
bei HUTTON et al. 1987, 8,3% bei BIRO und KOVACS 2002) oder gar nicht
erwähnt (CHANG et al. 2002, McDERMOTT et al. 1997, PINTER und SUGAR
1999).
CHUNG et al. 2002 verglichen in ihrer Studie das einzeitige mit dem
zweizeitigen Verfahren und konnten dabei ein postoperatives Sekundärglaukom
lediglich bei den Patienten beobachten, welche sich in einer Sitzung der
Phakoemulsifikation und der Pars-plana Vitrektomie unterzogen hatten. Sie
führen dies darauf zurück, dass die Patienten, bei welchen erst später in einer
Folgeoperation die Kataraktextraktion durchgeführt wurde, präoperativ eine
61
stabile Situation an der Netzhaut und im vorderen Augenabschnitt insbesondere
mit rückläufiger Rubeosis iridis zeigten. Dieser Selektionsvorteil erklärt sicher
auch das geringere Risiko für ein Sekundärglaukom.
Insgesamt wurde in allen Arbeiten, welche sich mit dem zweizeitigen Vorgehen
beschäftigten, trotz der Herausforderungen in der Kataraktchirurgie an
postvitrektomierten Augen die Gefahr von Komplikationen als gering gewertet
(BRAUNSTEIN und AIRIANI 2003). Intra- und postoperative Besonderheiten
waren durchaus in den Griff zu bekommen und wirkten sich nicht
visusbeeinträchtigend aus. Dennoch wird der entgültige Visuserfolg nach der
Kataraktoperation durch die Problematik der Netzhautsituation begrenzt.
5.2.2. Funktionelle Ergebnisse bei Phakoemulsifikation kombiniert mit einer
Pars-plana Vitrektomie im Literaturvergleich
In den Tabellen 16 bis 22 ist die Entwicklung des Sehvermögens nach
Kataraktoperation kombiniert mit einer Pars-plana Vitrektomie aus unserer und
anderen Studien dargestellt.
Eine Veränderung um mindestens 3 Stufen nach oben oder nach unten wurde
als Verbesserung bzw. Verschlechterung des Visus gewertet. Diese 3 Stufen
entsprechen in etwa einer Verdopplung bzw. Halbierung der Sehschärfe. Bei
einer Veränderung um nur 2 Stufen galt der Visus als unverändert. Bei einigen
Autoren war allerdings schon eine Veränderung um nur 2 Stufen als
Visusverbesserung oder –verschlechterung dokumentiert worden. Bei diesen
ebenso wie in Fällen, deren Einteilung unbekannt war, wurde der Autor mit
einem Sternchen (*) gekennzeichnet.
In diesem Zusammenhang soll darauf hingewiesen werden, dass in dieser
Arbeit
in
vielen
Fällen
der
letzte
Befund
durch
Anschreiben
der
weiterbehandelnden niedergelassenen Augenärzte erfragt wurde. Wir haben
dabei die Erfahrung gemacht, dass oft, insbesondere wenn mit dem anderen
Auge deutlich besser gesehen wird und deshalb das Sehvermögen von diesem
übernommen wird, der Visus des schlechteren Auges nicht mehr sorgfältig
62
ermittelt
wird.
Dadurch
wurden
natürlich
oft
schlechtere
Ergebnisse
dokumentiert und an uns weitergegeben. Dies ist als wichtiger Grund für die
manchmal schlechter erscheinende Visusrehabilitation bei unseren Patienten
anzusehen.
Indikation: gemischt
Autor
Anzahl
Follow-up
Visus
Visus
Visus
+
=
-
(Durchschnitt)
Vorliegende Studie
249
12-59 (29,2)
32,9%
CHUNG et al. 2002
15
3-46 (11,4)
93,3%
DEMETRIADES et al. 2003
-
19,3%
6,7%
1,5-42 (9)
86,1%
5,7%
0,5-7 (3,5)
80,0%
20,0%
-
HEILIGENHAUS et al. 2003* 120
3
63,3%
22,5%
14,2%
KOENIG et al. 1990
8
3-30 (8,4)
100%
MAMALIS et al. 1991
7
3-13 (6)
71,4%
28,6%
-
KOENIG et al. 1992
18
3-39 (11)
83,3%
16,7%
-
LAM et al. 2003
40
2
55,0%
40,0%
5,0%
BENSON et al. 1990
24
0-22 (8,3)
50,0%
41,7%
8,3%
SCHARWEY et al. 1999*
38
11-17 (12,5)
52,6%
42,1%
5,3%
HURLEY / BARRY 1996
122
47,8%
5
8,2%
-
-
Tab. 16 : Visusentwicklung nach kombinierter Operation bei gemischten Indikationsgruppen im Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: Visusveränderung um nur 2 Stufen oder Einteilung unbekannt: *
Die Indikationen zur kombinierten Operation waren in Tabelle 16 in allen
Arbeiten, wie in unserer Studie auch, gemischt und umfassten die diabetische
Retinopathie,
Maculaforamen,
Macula
pucker,
Ablatio
retinae,
CNV,
perforierendes Trauma, Venenverschluß und Glaskörperblutung. Betrachtet
man die eigenen und die Ergebnisse der anderen Autoren, erkennt man doch
zum Teil große Abweichungen. Ein Grund dafür ist die Problematik, dass sich
63
die
Anteile
der
verschiedenen
Indikationsgruppen
unterschiedlich
zusammensetzen. Doch neben anderen Faktoren hängt die Visusentwicklung
des operierten Auges auch von der Form der vitreoretinalen Erkrankung ab.
Betrachtet man die Visusentwicklung innerhalb einer Indikationsgruppe (Macula
pucker, Maculaforamen, Ablatio retinae, Penetrierende Verletzung), kommt
man, sofern man den oft deutlich kürzeren Nachuntersuchungszeitraum bei
allen Autoren berücksichtigt, zu ähnlichen Ergebnissen.
Indikation : Diabetische Retinopathie
Autor
Anzahl
Follow-up
(Durchschnitt)
Visus
Visus
Visus
+
=
-
Vorliegende Studie
89
12-56(31,5)
38,2%
43,8%
18,0%
CHUNG et al. 2002
37
3-46 (11,4)
81,1%
13,5%
5,4%
BLANKENSHIP 1989*
10
6
90,0%
10,0%
BLANKENSHIP et al. 1989*
21
6
76,2%
19,0%
4,8%
HONJO/ OGURA 1997*
76
4-62 (24,4)
77,6%
19,8%
2,6%
KOKAME et al. 1989
15
6-28 (10,4)
80,0%
20,0%
-
MENCHINI et al. 1991
6
6-13 (9,7)
83,3%
16,7%
-
McELVANNEY und
4
4-11 (6,8)
50,0%
50,0%
-
-
TALBOT 1997
Tab. 17: Visusentwicklung nach kombinierter Operation bei Patienten mit einer DRP im Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Unsere
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: Visusveränderung um nur 2 Stufen oder Einteilung unbekannt: *
Ergebnisse,
wenn
man
die
Visusverläufe
bei
gemischten
Indikationsgruppen und bei der diabetischen Retinopathie betrachtet, fallen
teilweise schlechter aus als in der Literatur beschrieben. Der Hauptgrund dafür
mag in der Länge des Nachuntersuchungszeitraumes liegen, der bei den
meisten Autoren deutlich kürzer als in unserer Studie war. Häufig ist der Visus
jedoch ungefähr 2 Wochen nach der Operation am besten (MENCHINI et al.
64
1991). Dies ist ein wichtiger Grund für die deutlich bessere Visusentwicklung in
der Literatur, denn häufig kommt es Monate oder Jahre nach erfolgreicher
Operation zu Rezidiven, Komplikationen wie dem Sekundärglaukom und zu
Folgeoperationen, so dass eine langfristige Beurteilung des Krankheitsverlaufs
2 bis 3 Monate postoperativ nicht möglich ist.
Die untersuchten Patientenkollektive sind in den meisten Arbeiten weitaus
kleiner. Dadurch sind diese Ergebnisse natürlich weniger repräsentativ.
Lediglich HONJO und OGURA 1997 beurteilten eine größere Gruppe mit
diabetischer Retinopathie.
Außerdem wird bei manchen Autoren (*) nicht wie in unserer Studie erst ab
einer Visusverdopplung bzw. Visushalbierung, also bei einer Veränderung um
mindestens 3 Snellen lines, von einer Sehverbesserung bzw. -verschlechterung
gesprochen. Dies ist möglicherweise der Grund für die insgesamt bessere
Visusentwicklung in einigen Arbeiten, obwohl ein annähernd gleich großes
Patientenkollektiv bei annähernd gleich großem Follow-up untersucht wurde
(HONJO und OGURA 1997 bei DRP).
Indikation: Maculaforamen
Autor
Anzahl
Follow-up
(Durchschnitt)
Visus
Visus
Visus
+
=
-
Vorliegende Studie
24
13-59 (28,9)
54,2%
37,5%
8,3%
KOTECHA et al. 2000
21
1-31 (7,4)
52,4%
33,3%
14,3%
MILLER et al. 1997
4
12
75,0%
25,0%
-
LAM et al. 2003
13
2
23,1%
69,2%
7,7%
SHEIDOW und
7
k.A.
42,9%
42,9%
14,2%
86,8%
5,6%
7,5%
GONDER 1998
GANDER et al. 2000
53
8-51(26,5)
Tab. 18: Visusentwicklung nach kombinierter Operation bei Patienten mit einem Maculaforamen im Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: -
65
KOTECHA
et
al.
2000
Maculaforamens zu
kommen
gleichen
nach
kombinierter
Visuserfolgen
Operation
bei nahezu
gleich
eines
großer
Indikationsgruppe wie in unserer Arbeit beschrieben. Erstaunlicherweise stellten
LAM et al. 2003 in der Foramengruppe schlechtere Visusverläufe als wir fest.
Die Ursache liegt darin, dass sich nach Pars-plana Vitrektomie und
Laserkoagulation wegen Maculaforamina, die Visusrehabilitation über die
ersten 6 Monate erstreckt (GANDER et al. 2000) und so die endgültige
Visusrehabilitation nach zwei Monaten noch nicht abgeschlossen ist.
Die Ergebnisse der anderen Autoren (MILLER et al. 1997, SHEIDOW und
GONDER 1998) sind trotz geringerer Patientenzahlen oder unbekannter bzw.
kürzerer Nachuntersuchungszeiträume unseren Visusverläufen ähnlich.
LAHEY et al. 2002 beobachteten im Gegensatz zu nur 3% präoperativ,
postoperativ nach 6 bis 72 Monaten bei 65% der Patienten einen Visus von 0,5
oder besser. In unserer Studie zeigte sich nach 13 bis 59 Monaten
(durchschnittlich 28,5 Monaten) in der Foramengruppe bei 29,2% ein Visus von
0,5 oder besser. Präoperativ hatte nur einer unserer Maculaforamen-Patienten
einen besseren Visus als 0,5, was 4,2% dieser Gruppe entspricht.
Indikation: Macula pucker
Autor
Anzahl
Follow-up
(Durchschnitt)
Vorliegende Studie
LAM et al. 2003
43
7
12-56(28,5)
2
Visus
Visus
Visus
+
=
-
18,6%
58,1%
23,3%
71,4%
28,6%
-
Tab. 19: Visusentwicklung nach kombinierter Operation bei Patienten mit Macula pucker im Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: -
66
In der Literatur gibt es keine Arbeiten, die sich ausschließlich mit der
kombinierten Operation wegen epiretinaler Membranen befassen. LAM et al.
2003 untersuchten in ihrem gemischten Patientenkollektiv jedoch auch 7
Patienten mit Macula pucker. Auch hier fallen die Ergebnisse aufgrund des
kurzen Nachuntersuchungszeitraumes wieder besser als in unserer Arbeit aus.
Indikation : Ablatio retinae
Autor
Anzahl
Follow-up
(Durchschnitt)
Visus
Visus
Visus
+
=
-
Vorliegende Studie
26
12-54 (27,1)
34,6%
57,7%
7,7%
CHAUDHRY et al. 2000
16
3-64 (16)
56,2%
37,5%
6,3%
Tab. 20: Visusentwicklung nach kombinierter Operation bei Patienten mit einer Ablatio retinae im Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: -
Berücksichtigt man den durchschnittlich kürzeren Follow-up bei CHAUDHRY et
al. 2000 kommen wir, besonders was die Misserfolge im Sinne einer
Visusverschlechterung
Visusentwicklung.
angeht,
zu
gleichen
Ergebnissen
bezüglich
der
67
Indikation: CNV
Autor
Anzahl
Follow-up
(Durchschnitt)
Vorliegende Studie
35
LAMBERT et al. 1992°
10
THOMAS et al. 1994°
41
ECKARDT 1996°*
56
SCHEIDER et al. 1999°
EHRT et al. 1999°
12-48 (25,4)
Visus
Visus
Visus
+
=
-
14,2%
42,9%
42,9%
60,0%
30,0%
10,0%
2-39 (15)
12%
73%
15%
5-20 (9)
28,6%
53,5%
17,9%
19
6
31,6%
52,6%
15,8%
23
(2)
56%
34%
10%
6
Tab. 21: Visusentwicklung nach kombinierter Operation bzw. Pars-plana Vitrektomie bei Patienten mit CNV im
Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: Visusveränderung um nur 2 Stufen oder Einteilung unbekannt: *
° Keine Kataraktoperation, nur PPV
Es gibt bisher keine Arbeiten, welche sich mit einer Phakoemulsifikation
kombiniert
mit
einer
Pars-plana
Vitrektomie
bei
chorioidalen
Neovaskularisationen beschäftigen. Zwar untersuchten DEMETRIADES et al.
2003 in ihrer gemischten Diagnosegruppe auch Patienten mit CNV, doch
wurden dort der postoperative Verlauf und die Komplikationen nur insgesamt
betrachtet. So wird in Tabelle 21 unsere Visusentwicklung mit den Ergebnissen
anderer Arbeiten verglichen, welche sich ausschließlich mit der Pars-plana
Vitrektomie bei CNV beschäftigen.
THOMAS et al. 1994 beschreiben den Visus nach der chirurgischen Entfernung
von chorioidalen Neovaskularisationsmembranen 5 Monate postoperativ als
am besten. Die Ergebnisse von SCHEIDER et al. 1999 bestätigen dies. Der
Follow-up in unserer CNV-Gruppe war mit 12 bis 48 Monaten (durchschnittlich
25,4
Monaten)
deutlich
länger.
Dies
erklärt
abermals
die
schlechter
erscheinenden Visusergebnisse. Außerdem war in unserem Patientenkollektiv
der
operative
aufwändiger.
Eingriff
aufgrund
der
zusätzlichen
Phakoemulsifikation
68
Indikation: Penetrierende Verletzung
Autor
Anzahl
Follow-up
(Durchschnitt)
Visus
Visus
Visus
+
=
-
Vorliegende Studie
2
19-42 (30,5)
100%
-
-
LAM et al. 1998
4
7-19 (12,3)
100%
-
-
PAVLOVIC 1999
6
5-45 (21,3)
100%
-
-
McELVANNEY und
3
3-5 (4,3)
66,7%
33,3%
17
9-22 (15,2)
76,5%
23,5%
-
TALBOT 1997
BATMAN et al. 2000
Tab. 22: Visusentwicklung nach kombinierter Operation bei Patienten mit einer penetrierenden Verletzung im
Literaturvergleich
Anzahl
:
Follow-up :
Visus:
Anzahl der untersuchten Patienten
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Visusanstieg um mindestens 3 Stufen: +
Visusstabilisierung, Visusanstieg oder-verlust um weniger als 3 Stufen: =
Visusverlust um mindestens 3 Stufen: -
Die Patienten, welche sich wegen eines penetrierenden Traumas der
kombinierten Operation unterzogen, konnten sowohl bei unseren als auch in
den Untersuchungen anderer Autoren (LAM et al. 1998,PAVLOVIC 1999,
McELVANNEY und TALBOT 1997) in nahezu allen Fällen einen Visusanstieg
verzeichnen.
69
5.3. Unterschiede im präoperativen Befund
5.3.1. Alter in den Gruppen
Der Altersdurchschnitt zum Zeitpunkt der kombinierten Operation betrug 66,5
Jahre. Unterschiede zu anderen Autoren (MAMALIS et al. 1991, HURLEY et al.
1996, CHUNG et al. 2002) sind mit der niedrigeren Patientenzahl und der
differenten Zusammensetzung der Indikationsgruppen zu begründen. So
weisen in unserer Studie die Patienten mit subretinalen Neovaskularisationen
mit 78,7 Jahren ein höheres Durchschnittsalter auf, während es bei den
Traumapatienten mit 36,0 Jahren deutlich niedriger ausfällt.
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Macula pucker und mit einem
Maculaforamen lag über dem Gesamtdurchschnitt. Das Alter der Ablatio- bzw.
der DRP-Patienten lag deutlich darunter. Das Durchschnittsalter der weiblichen
Patienten (67,5 Jahre) war höher als das der männlichen Patienten (65,1
Jahre).
5.3.2. Präoperative Besonderheiten
In 17 Fällen (6,8%) konnten wir präoperativ ein Glaukom diagnostizieren.
Auffällig ist, dass bei 12 dieser Patienten (70,6%) bereits mindestens einmal
eine Pars-plana Vitrektomie durchgeführt worden war. In 31,7% unserer Fälle
war präoperativ mindestens eine PPV durchgeführt worden, mehr als die Hälfte
der Patienten hatte dabei eine Silikonöleinlage erhalten (insgesamt 18,5%).
22,1% von allen Patienten waren neben der PPV noch mit einer Cerclage oder
Plombe versorgt worden.
Über 80% der Patienten aus der Ablatio-Gruppe hatten sich vor der
kombinierten
Operation
bereits
mindestens
einmal einem
Eingriff
am
betreffenden Auge unterzogen. Bei den Patienten mit sonstigen Indikationen lag
dieser Anteil ebenfalls bei knapp 80%. Dies ist jedoch damit zu erklären, dass in
dieser Gruppe bei 56,3% der Patienten die Indikation zum kombinierten Eingriff
in der Silikonölentfernung lag.
70
Bei nur wenigen Autoren wird auf Voroperationen eingegangen. Lediglich
HONJO und OKURA 1989 erwähnen bei 10,5% der DRP-Patienten eine PPV,
welche der kombinierten Operation vorausgegangen war. SENN et al. 1995
hatten bei 7,7% der Patienten, die sich der kombinierten OP unterzogen,
präoperativ ein Glaukom diagnostiziert, welches in allen Fällen medikamentös
behandelt werden konnte. Eine mögliche Erklärung wäre, dass wie bei
HEILIGENHAUS et al. 2003 bereits im Voraus solche Fälle von der Studie
ausgeschlossen wurden. Dies würde jedoch die Schwere der vitreoretinalen
Erkrankungen und die Problematik im vorderen Augenabschnitt der Patienten
dieser Studie unterstreichen.
5.4. Postoperative Komplikationen im Literaturvergleich
5.4.1. Postoperative Komplikationen im VAA
Bei keinem der Autoren wurde nach der kombinierten Operation eine
postoperative Hornhauterosio erwähnt. In dieser Studie fand sich in insgesamt
5,2% der Fälle eine Hornhauterosio. Besonders häufig wurde sie bei Patienten
mit Macula pucker (14,0%) oder mit einer Ablatio retinae (11,5%) diagnostiziert.
Während KENYON 1979 und SCHULTZ et al. 1981 auf die verstärkte Tendenz
zu Hornhautproblemen - insbesondere Erosionen - bei Diabetikern hinweisen,
fand sich in unserer DRP-Gruppe erstaunlicherweise bei nur 3,4% der
Patienten eine HH-Erosio.
In den Tagen nach dem chirurgischen Eingriff kam es bei 86,7% aller unserer
Patienten zu einem Hornhautödem oder Deszemetfalten. Deutlich über diesem
Gesamtdurchschnitt lagen Hornhautprobleme in der Pucker-Gruppe (95,3%),
darunter lagen sie in der Ablatio-Gruppe (70,8%).
Die Schädigung der Cornea ist durch die Dauer des Eingriffs und durch die
Irrigation der Spülung bei der Phakoemulsifikation bedingt (BATMAN et al.
2000). Dies erklärt das gehäufte Auftreten von Hornhautproblemen innerhalb
unserer Macula-pucker-Gruppe, da hier in allen Fällen ein Netzhautpeeling,
71
also schwierigere intraoperative Techniken durchgeführt werden mussten.
Erstaunlicherweise lagen Hornhautprobleme innerhalb der Ablatio-Gruppe trotz
aufwendiger Operationstechniken unter dem Gesamtdurchschnitt. Ein Grund
dafür könnte die von vornherein gesteigerte postoperative Kortikoidtherapie
innerhalb der Ablatio-Gruppe sein.
In anderen Studien wurden diese Hornhautreizungen in nur 4% bzw. 7,3% der
Fälle festgestellt (LAHEY et al. 2003, HEILIGENHAUS et al. 2003). Der enorme
Unterschied mag dadurch zustande kommen, dass hier Ausmaß und
Lokalisation
der
Reizung
anders
bewertet
wurden.
So
erwähnen
HEILIGENHAUS et al. 2003 im Bereich der Inzision corneale Veränderungen
bei 43,1%, bzw. bei eigentlich allen Fällen ein Hornhautödem für wenige Tage,
was den Erkenntnissen dieser Studie entspricht.
LAHEY et al. 2003 erwähnen nicht, zu welchem Zeitpunkt die Hornhautprobleme beobachtet wurden.
Bei unseren Patienten waren dagegen am Ende des Nachuntersuchungszeitraums 12 bis 59 Monate postoperativ Deszemetfalten und Hornhautödeme
bei nur noch 1,6% aller Patienten zu beobachten.
Synechien fanden sich in den Tagen nach der kombinierten Operation bei
10,0% aller Augen. Dies entspricht den Ergebnissen aus anderen Studien, in
welchen bei 0% bis 15% der Patienten Synechien auftraten (KOTECHA et al.
2000, LAHEY et al. 2002, LAHEY et al. 2003, HONJO und OGURA 1998,
SENN et al. 1995, MUELLER et al. 2004).
Zu einer Fibrinreaktion auf der Linsenfläche kam es in 36,9% aller von uns
untersuchten Fälle. Dieses Ergebnis liegt weit über dem anderer Autoren, bei
welchen Fibrin in nur 4% (LAHEY et al. 2003), bzw. in 8% bis 13,5% der
operierten Augen vorkam (HEILIGENHAUS et al. 2003; HONJO und OGURA
1998; CHUNG et al. 2002, SCHARWEY et al 1999, MUELLER et al. 2004).
SENN et al. 1995 konnten bei 23,1% der Patienten Fibrin beobachten, bestand
eine Uveitis sogar in 100%. Wurde die Phakoemulsifikation in einer Folge-OP
durchgeführt, lag die Fibrinreaktion bei nur 3,8% (SENN et al. 1995).
72
Eine
Erklärung
dieser
Unterschiede
mag
in
der
unterschiedlichen
Zusammensetzung der Diagnosegruppen und den kleineren Patientenkollektiven zu sehen sein.
So trat bei unseren Untersuchungen Fibrin sogar zu 61,5% bei den AblatioPatienten auf. Dieses Ergebnis überraschte uns sehr, zumal bezüglich dieser
häufigen Entzündungsreaktion innerhalb dieses Patientenkollektivs noch keine
Veröffentlichungen zu finden sind.
Bei unseren Diabetikern wie bei den Macula-pucker-Patienten lag die
Fibrinreaktion
bei 39,3% bzw. 39,5% und
somit
leicht
über
dem
Gesamtdurchschnitt (36,9%).
War in der DRP-Gruppe präoperativ eine Traktionsablatio diagnostiziert
worden, zeigte sich bei sogar 45,2% Fibrin. Bestanden lediglich vitreale oder
retinale Blutungen, wurde bei nur 34,0% der Patienten postoperativ Fibrin
beobachtet. MENCHINI et al. 1991 konnten sogar bei DRP-Patienten sowohl
mit als auch ohne Traktionsablatio bei 66,7% Fibrin beobachten. Allerdings
wurden hier nur 6 Patienten untersucht, was natürlich weniger repräsentativ ist.
Trotzdem ist eine Fibrinreaktion in unserer DRP-Gruppe verglichen mit denen
anderer Studien 3 bis 4 mal so häufig zu beobachten (CHUNG et al. 2002
(13,5%) und HONJO und OGURA 1998 (10%)). LAHEY et al. 2003
verzeichneten sogar bei nur 4 % der DRP-Patienten eine Fibrinreaktion, welche
nicht innerhalb von 3 bis 5 Tagen postoperativ wieder aufklarte. Hier bleibt
jedoch ungeklärt, bei wie vielen Patienten es insgesamt zu einer - wenn auch
nur leichten - Fibrinbildung während der ersten Tage postoperativ kam. In
unserer Studie wurde dagegen jegliches postoperative Vorhandensein von
Fibrin erwähnt. Auch muss betont werden, dass bei LAHEY in 69% der Fälle
Glaskörperblutungen operiert wurden, und es sich in nur 31 % um die
schwerere Traktionsablatio handelte, bei der mit größeren Komplikationen zu
rechnen ist.
Nur bei 12,5% der Patienten mit einem Maculaforamen trat bei unseren
Untersuchungen Fibrin auf, was enorm unter unserem Gesamtdurchschnitt
(36,9%) liegt. Bei KOTECHA et al. 2000 und bei LAHEY et al. 2002 wurde in
keinem Fall nach der kombinierten Operation wegen eines Maculaforamens
73
Fibrin beobachtet. Die Patienten mit chorioidalen Neovaskularisationen zeigten
in unserer Studie in nur 20,0% der Fälle Fibrin im VAA.
Ein Grund für die Unterschiede, besonders zwischen den einzelnen
Indikationsgruppen, scheint an proliferativen Faktoren zu liegen, die mit der
Erkrankung der Netzhaut in Zusammenhang stehen und die neben den
Mediatoren,
welche
trotz
minimalinvasiver
Kataraktchirurgie
bei
der
Phakoemulsifikation freigesetzt werden, im vorderen Augenabschnitt eine
Entzündungsreaktion hervorrufen (SCHARWEY et al. 1998). Diese Faktoren
sind somit bei vitreoretinalen Erkrankungen mit großem Proliferationspotential
wie der PVR, der DRP oder Macula pucker in einem stärkeren Ausmaß zu
erwarten als bei kleineren chorioidalen Neovaskularisationsmembranen oder
beim Maculaforamen.
War es bei den Diabetikern intraoperativ zum Einsatz einer Tamponade
gekommen, konnte in der Literatur deutlich häufiger postoperativ Fibrin
festgestellt werden (zu 20% mit Tamponade im Gegensatz zu 8% ohne
Tamponade bei HONJO und OGURA 1998).
Einen Zusammenhang zwischen einer intraoperativen Tamponade und einer
postoperativen Fibrinreaktion konnten wir ebenfalls beobachten. In allen
Indikationsgruppen kam es nach Tamponade mindestens genauso häufig zu
einer Fibrinreaktion wie im Gesamtdurchschnitt jeder einzelnen Gruppe.
Dazu wäre zu überlegen, ob die intraoperative Tamponade nicht eher mit dem
Gesamtbild der vitreoretinalen Erkrankung in Zusammenhang steht, als dass
sie per se direkten Einfluß auf den vorderen Augenabschnitt nimmt. Denn auch
in Abhängigkeit einer Tamponade zeigte sich bei Erkrankungen mit geringerem
Proliferationspotential wie dem Maculaforamen oder der CNV in nur 13,0%
bzw.
24,1%
eine
Fibrinreaktion,
während
sie
in
unseren
anderen
Patientenkollektiven (DRP, Ablatio, Macula pucker, Sonstigen) zwischen 39,5%
und 64,0% lag.
74
5.4.2. Hinterkapselfibrose
Eine PCO war bei 97 unserer 249 Patienten (39,0%) zu verzeichnen. Bei
diesen wurde in 28 Fällen (11,2%) der Nachstar bereits intraoperativ
ausgeschnitten, und in 37 Fällen (37 von 249, 14,9%) wurde eine spätere YAGLaserkapsulotomie notwendig. Ähnliche Ergebnisse werden in der Literatur
erwähnt, wobei geringe Abweichungen auf den oft deutlich kürzeren
Nachuntersuchungszeitraum zurückzuführen sind (KOENIG et al. 1990,
KOENIG et al. 1992, HEILIGENHAUS et al. 2003, HURLEY / BARRY 1996,
SCHARWEY et al. 1999, HONJO, OGURA 1998, KOKAME et al. 1989, MC
ELVANNEY und TALBOT 1997, LAM
et
al.
1998,
EFFERT
1992,
DEMETRIADES et al. 2000).
Bei anderen Autoren wird dagegen diese postoperative Komplikation nicht
erwähnt (BENSON et al. 1990, MAMALIS et al. 1991, CHUNG et al. 2002,
BLANKENSHIP et al. 1989, BLANKENSHIP 1989, MENCHINI et al. 1991,
LAHEY et al. 2002, SHEIDOW und GONDER 1998). Die Ursache hierfür mag
darin liegen, dass es aufgrund des oft nur kurzen Nachuntersuchungszeitraumes noch nicht zur Nachstarbildung gekommen war, oder dass wie bei
LAHEY et al. 2002 schon intraoperativ die Hinterkapsel ausgeschnitten wurde.
Am häufigsten kam es bei unseren Ablatio-Patienten (50,0%) und unseren
Macula-pucker-Patienten zu einer PCO (53,5%).
Diese Ergebnisse stimmen mit Erkenntnissen von MILLER et al. 1997 und
LAHEY et al. 2003 überein. Bei diesen zeigten Patienten mit Maculaforamen
oder Macula pucker eine deutliche Neigung zu einer Hinterkapselfibrose. Als
Ursache dafür sehen LAHEY et al. 2003 die häufige Verwendung einer
Gastamponade. Dabei entsteht durch die Berührung der Gasblasen an der
Hinterkapsel eine verstärkte Entzündungsreaktion. So war es auch in dieser
Arbeit bei den Maculaforamen-Patienten in 91,7% und bei den Macula-puckerPatienten in 53,5% der Fälle zu einer SF6-Tamponade bzw. in 46,5% zu einer
Luft-Tamponade gekommen. Bei LAHEY et al. 2003 unterzogen sich 81% der
Patienten mit Gastamponade innerhalb von 5 Monaten postoperativ einer
75
Kapsulotomie. LAHEY ging deshalb dazu über, in diesen Fällen schon
intraoperativ den Nachstar auszuschneiden (LAHEY et al. 2002). Tatsächlich
ließ sich auch bei unseren Foramen-Patienten nach einer SF6- oder
Lufttamponade zu 34,8%, bei den Macula-pucker-Patienten zu 36,8% ein
Nachstar
beobachten,
was
etwas
über
unserem
allgemeinen
Gesamtdurchschnitt der PCO-Rate nach einer Luft- oder SF6-Tamponade liegt.
Dennoch
zeigt
der
Blick
auf
die
im
Gesamtdurchschnitt
seltenere
Nachstarbildung bei Patienten mit einem Maculaforamen (33,3%, lediglich CNV
mit 22,9% liegt darunter), dass neben den Gasblasen der Gastamponade auch
noch andere Faktoren die PCO-Rate beeinflussen müssen. Eine weitere
Erklärung kann die Ansammlung von Fibrin und proliferationsstimulierenden
Mediatoren im engen Raum zwischen Intraokularlinse und Tamponade sein
(SCHARWEY et al. 1998). Jedoch war in unseren anderen Indikationsgruppen
die Nachstarbildung auch nach einer Tamponade nicht häufiger als ohne
Tamponade, tendenziell sogar noch seltener.
So wird auch hier der große Einfluß von Entzündungsfaktoren, welche
besonders bei stärker proliferativ verlaufenden Augenerkrankungen wie der
diabetischen Retinopathie, der Ablatio retinae und epiretinalen Gliosen
auftreten, und bei der CNV in geringeren Konzentrationen zu finden sind,
bestätigt.
EFFERT 1992 hatte den Verdacht auf eine verstärkte Tendenz zur
Nachstarbildung
bei
mit
Silikonöl
gefüllten
Zusammenhang konnten wir auch beobachten.
Augen
geäußert.
Diesen
Hatten unsere Patienten
während der kombinierten oder einer früheren Vitrektomie Silikonöl erhalten,
kam es bei 38,4% zu einer Hinterkapselfibrose, welche teilweise noch
intraoperativ entfernt wurde, um den Patienten eine spätere YAG-LaserKapsulotomie zu ersparen. Doch auf alle Patienten bezogen zeigte sich bei uns
auch nach einer Lufttamponade in 38,5% der Fälle eine Kapselfibrose, nach
einer Tamponade mit SF6 in 24,8%. Trotzdem liegen diese Werte noch unter
unserem allgemeinen Gesamtdurchschnitt der PCO-Rate von insgesamt
39,0%.
76
Bei MENCHINI et al. 1991 wurde bei keinem der DRP-Patienten eine
Kapsulotomie notwendig, wobei sie betonen, dass die kombinierte Operation
nur bei Patienten angewandt wurde, bei denen keine Komplikationen zu
erwarten waren, und intraoperativ keine Retinotomien und Silikonöl- oder
Gastamponaden notwendig wurden. Die Ergebnisse von CHUNG et al. 2002
waren ähnlich. Es ist jedoch bekannt, dass auch die OP-Dauer einen Einfluss
auf eine Fibrinreaktion hat (MÜLLER-JENSEN und ZIMMERMANN 1995), und
so bei der kombinierten Operation aufgrund des längeren Eingriffs, der
größeren
intraoperativen
Manipulationen
und
der
dadurch
erhöhten
Entzündungsreaktionen mit einer häufigeren Hinterkapselfibrose zu rechnen ist
(LAM et al. 2003).
War bei unseren Patienten in den Tagen nach dem kombinierten Eingriff Fibrin
diagnostiziert
worden,
entwickelten
durchschnittlich
31,5%
später
eine
Kapselfibrose. Die Augen, an denen eine Fibrinreaktion postoperativ ausblieb,
zeigten innerhalb des Nachuntersuchungszeitraums nur in 25,5% einen
Nachstar. Patienten, bei denen schon in der kombinierten OP der Nachstar
entfernt worden war, wurden hier nicht beachtet, weshalb die PCO-Rate hier
unter unserem allgemeinen Gesamtdurchschnitt von 39,0% liegt.
Dennoch
wird
hier
ebenfalls
ein
Zusammenhang
zwischen
der
Hinterkapselfibrose und den proliferativen Faktoren bestätigt.
5.4.3. Komplikationen nach Ölablass
Da viele Patienten, die in einer früheren Vitrektomie eine Silikonöltamponade
erhalten hatten, infolge der instabilen Optik der Silikonölblase erst nach
Ölablass ihr volles Visuspotential nutzen können, sollte das Silikonöl wieder
entfernt werden. Ein weiterer Grund für den Ölablass ist das Risiko eines
Emulsifikationsglaukoms. Die Vorraussetzung für eine erfolgreiche Entfernung
des Silikonöls ist eine stabilisierte und vollständig, auch peripher anliegende
Netzhaut. (LUCKE 1993)
77
Trotzdem kann durch die Ölentfernung der proliferative Prozess erneut
stimuliert werden, so dass sich Re-Ablationen nicht vermeiden lassen. LUCKE
1993 empfielt bei zentralen Foramina und diabetischen Augen das Silikonöl
tendenziell
früher
abzulassen
als
bei
PVR
oder
bulbuseröffnenden
Verletzungen.
In insgesamt 47 Fällen dieser Studie war bei der kombinierten Operation
Silikonöl abgelassen worden. 10 dieser 47 Patienten (21,3%) erlitten nach
Ölablass eine Re-Ablatio, was mit den Ergebnissen von SCHARWEY et al.
1999 übereinstimmt. In der Literatur werden nach Ölentfernung sogar ReAblatioraten von bis zu über 40% beschrieben, wobei die Verweildauer des
Silikonöls nach Ansicht von einigen Autoren auf diese Entwicklung keinen
signifikanten Einfluss hat (CASSWELL und GREGOR 1987, HUTTON et al.
1994, KAMPIK et al. 1992, NAWROCKI et al. 1993, PAVLOVIC et al. 1995).
Diese hohe Inzidenz konnten wir bei den Patienten, die sich wegen epiretinaler
Membranen der kombinierten Operation unterzogen, beobachten (66,6%). Hier
kam es von den 3 Patienten mit einem Ölablass postoperativ bei zweien zu
einer Re-Ablatio.
Auffällig ist, dass in 9 von 10 Fällen (90,0%) die Re-Ablatio während der
folgenden ein bis zwei Monate nach Ölablass eintrat.
5.4.4. Sekundärglaukom
In dieser Studie trat ein Sekundärglaukom bei insgesamt 11,6% auf. Die
Patienten aus der Maculaforamengruppe blieben davon komplett verschont, bei
den Patienten mit chorioidalen Neovaskularisationen hatten wir in nur 2,9% der
Fälle ein Sekundärglaukom zu verzeichnen. Knapp über dem Durchschnitt lag
das sekundäre
diabetischen
Neovaskularisationsglaukom
Retinopathie
(14,6%),
bei den
exorbitant
Augen mit
häufig
entstand
einer
ein
Sekundärglaukom innerhalb unserer Ablatio-Gruppe (34,6%).
An dieser Stelle sei jedoch angemerkt, dass in vielen Fällen der letzte Befund
der Patienten durch Anschreiben der weiterbehandelnden Augenärzte in
78
Erfahrung gebracht wurde. Der Verdacht liegt nahe, dass häufig auch eine
passagere Tensioerhöhung von den Augenärzten auf unserem Fragebogen als
Sekundärglaukom gewertet wurde. Im engeren Sinn spricht man jedoch bei
einer vorübergehenden Druckerhöhung nicht von einem Sekundärglaukom,
auch wenn diese über mehrere Wochen anhalten sollte. Erst eine dauerhafte
Tensioerhöhung über die Norm, die zu Glaukomschäden führt und nur
medikamentös oder durch eine Operation zu regulieren ist, wird als
Sekundärglaukom bezeichnet.
Die Ergebnisse in der Literatur sind sehr unterschiedlich und stimmen zum Teil
mit unseren überein (CHUNG et al. 2002, MAMALIS et al 1991). Bei den
Autoren, die keine oder nur wenige Sekundärglaukome an den von ihnen
untersuchten Augen feststellen konnten, sind diese Ergebnisse mit großer
Wahrscheinlichkeit
auf
den
doch
oft
deutlich
kürzeren
Nachbeo-
bachtungszeitraum zurückzuführen (KOENIG et al.1990, KOENIG et al. 1992,
HEILIGENHAUS et al. 2003, HURLEY und BARRY 1996, LAM et al. 2003,
SCHARWEY et al. 1999, LAHEY et al. 2003, MENCHINI et al. 1991,
BLANKENSHIP 1989).
In den Anfängen der kombinierten Operationen waren die Operateure natürlich
noch
zurückhaltender
und
schlossen
Patienten
mit
einer
präoperativ
vorhandenen Rubeosis iridis oder mit intraoperativen Komplikationen von ihrer
Studie aus (BLANKENSHIP et al. 1989, KOKAME et al. 1989), was in Folge
auch seltener zu einem Sekundärglaukom führte.
Bei BENSON et al. 1990 entstand bei einem Patienten mit DRP (4,2%), welcher
schon präoperativ eine ausgeprägte Rubeosis iridis hatte, ein neovaskuläres
Glaukom. Bei unseren Untersuchungen zeigte sich von 11 Diabetikern mit einer
postoperativen Rubeosis bei 4 ein Neovaskularisationsglaukom (36,4%).
LAHEY et al. 2003 vermuten als Grund für die niedrige Sekundärglaukomrate
bei ihren Diabetikern den Einsatz des Endolasers und die indirekte LaserPhotokoagulation, wodurch Neovaskularisationen verödet werden und somit
nicht so leicht ein Neovaskularisationsglaukom entstehen kann.
79
Autor
Indikation
Anzahl
Follow-up
Sekundärglauk.
Vorliegende Studie
gemischt
249
12-59 (29,2)
11,6%
CHUNG et al. 2002
gemischt
15
3-46 (11,4)
15,4%
BENSON et al. 1990
gemischt
24
0-22 (8,3)
4,2%
DEMETRIADES et al. 2003 gemischt
122
1,5-42 (9)
0,8%
MAMALIS et al. 1991
gemischt
7
3-16 (6)
14,3%
KOENIG et al.1990
gemischt
8
3-30 (8,4%)
-
KOENIG et al. 1992
gemischt
18
3-39 (11)
5,6%
HEILIGENHAUS et al. 2003 gemischt
120
3
-
HURLEY /BARRY 1996
gemischt
5
0,5-7(3,5)
-
LAM et al.2003
gemischt
40
2
-
SCHARWEY et al. 1999
gemischt
38
11-17 (12,5)
5,3%
Vorliegende Studie
DRP
89
12-56 (31,5)
14,5%
LAHEY et al. 2003
DRP
223
6-72 (10)
0,9%
MENCHINI et al. 1991
DRP
6
6-13 (9,7)
-
BLANKENSHIP 1989
DRP
10
6
-
BLANKENSHIP et al. 1989 DRP
21
6
-
KOKAME et al. 1989
DRP
15
6-28 (10,4)
-
CHUNG et al. 2002
DRP
37
3-46 (11,4)
21,6%
HONJO und OGURA 1998
DRP
76
4-62 (24,4)
3,9%
Vorliegende Studie
Pucker
43
LAM et al. 2003
Pucker
7
Vorliegende Studie
Ablatio
26
EFFERT 1992
Ablatio
3
CHAUDHRY et al. 2000
Ablatio
16
12-56(28,5)
9,3%
2
-
12-54 (27,1)
34,6%
-
-
4-64 (16)
12,5%
Tab. 23: Das Auftreten eines Sekundärglaukoms im Literaturvergleich
Innerhalb unserer DRP-Gruppe konnten wir einen deutlichen Unterschied in
Bezug auf den präoperativen Netzhautbefund feststellen. Bestand vor
Phakoemulsifikation und Vitrektomie lediglich eine Blutung, entwickelten nur
80
8,5% ein Neovaskularisationsglaukom. Bei den Diabetikern, deren Netzhaut
sich bereits durch Traktionen abgelöst hatte, entstand dagegen in 21,4% der
Fälle ein Sekundärglaukom.
In unserer Ablatio-Gruppe entstand bei 34,6% ein Sekundärglaukom. Diese
hohe Rate hat uns sehr überrascht. Während die 29 Patienten, die insgesamt
ein Sekundärglaukom entwickelten, zu 51,7% vorvitrektomiert waren, war bei
allen
Ablatio-Augen
der
kombinierten
OP
mindestens
eine
PPV
vorausgegangen. Jedoch erhöht nicht die Pars-plana Vitrektomie per se das
Risiko für ein Sekundärglaukom, sondern vielmehr ist die Anzahl der
Vitrektomien als Indiz für die Schwere der proliferativen Retinopathie zu sehen.
Dies
bestätigt
proliferativen
wiederum
Faktoren
bei
den
engen
der
Zusammenhang
Ablatio
retinae
und
zwischen
den
postoperativen
Komplikationen wie dem Sekundärglaukom.
Auffällig ist, dass in der Ablatio-Gruppe generell und besonders aufgrund der
häufigeren postoperativen Fibrinreaktion durchschnittlich mehr Kortikosteroide
als Augentropfen verabreicht oder subkonjunktival injiziert wurden, als in den
anderen Gruppen. Es ist allgemein bekannt, dass Kortikosteroide besonders
bei lokaler Anwendung zu einem Glaukom führen können (LÜLLMANN und
MOHR
1999).
Auch
dies
könnte
durch
die
häufigeren
Vor-
und
Folgeoperationen in der Ablatio-Gruppe und der damit längeren Kortikoidgabe
zu der erhöhten Sekundärglaukomrate dieser Patienten geführt haben.
Wie in anderen Studien auch entwickelten unsere Patienten mit Foramina
(LAHEY et al 2002, KOTECHA et al. 2000, MILLER et al. 1997, SHEIDOW und
GONDER 1998) und mit einer penetrierenden Verletzung (LAM et al. 1998,
PAVLOVIC 1999, McELVANNEY und
TALBOT 1997, BATMAN et al. 2000)
kein Sekundärglaukom.
Vor einigen Jahren wurde immer wieder auf das Risiko Sekundärglaukom in
Zusammenhang mit einer Silikonöltamponade hingewiesen. Emulsifiziertes
Silikonöl, welches sich im Kammerwinkel und Trabekelwerk abgelagert hatte,
führte so zu einer sekundären Hypertonie. Durch die heutigen reineren
81
Silikonöle hat sich das Risiko einer Emulsifikation reduziert (LUCKE 1993,
SZURMAN und BARTZ-SCHMIDT 2000). Es wird im Gegenteil sogar darauf
hingewiesen, dass Silikonöl, dadurch dass es für viele angiogene Substanzen
eine Barriere bildet und so die Diffusion von der Netzhaut in die Vorderkammer
behindert, einen stabilisierenden Effekt auf eine Rubeosis iridis hat und so ein
Sekundärglaukom vermeidet (LUCKE und BOPP 1998, SZURMAN und
BARTZ-SCHMIDT 2000). Der Zusammenhang zwischen dem stabilisierenden
Effekt auf eine Rubeosis fiel auch bei unseren Patienten auf. So war bei keinem
der 14 Patienten, bei welchen am Ende des Nachuntersuchungszeitraums eine
Irisneovaskularisation diagnostiziert wurde, eine Silikonöltamponade erfolgt.
Allerdings konnten wir im Gegensatz zu LUCKE 1993, LUCKE und BOPP 1998,
SZURMAN
und
Zusammenhang
BARTZ-SCHMIDT
zwischen
einer
2000
Tamponade
dennoch
mit
einen
Silikonöl
deutlichen
und
einem
Sekundärglaukom feststellen. Hier entstand bei 38,5% unserer Patienten nach
Silikonöleinlage ein Sekundärglaukom – bei DRP in 35,6%, bei Ablatio sogar in
45,5%. War dagegen eine Gastamponade erfolgt, entstand nur in 8,6% und
somit genauso häufig wie ohne Tamponade ein Sekundärglaukom. Allerdings
muß dabei beachtet werden, dass Silikonöl fast ausschließlich bei Patienten mit
einer DRP oder PVR-Ablatio, also in Fällen mit einer schweren proliferativen
Netzhautpathologie eingesetzt wurde.
5.4.5. Folgeoperationen
Weitere
Operationen
waren
bei
insgesamt
25,3%
unserer
Patienten
erforderlich. An 16,1% der Augen wurde dabei eine oder mehrere FolgeVitrektomien
durchgeführt.
Die
Verteilung
war
bei
der
diabetischen
Retinopathie, beim Maculaforamen, bei Macula pucker und bei den sonstigen
Indikationen nahezu gleich (16,7% bis 21,9%). Bei nur 5,7% mussten in der
Gruppe mit chorioidalen Neovaskularisationen ein oder zwei Folgeoperationen
durchgeführt werden, was sogar noch unter der Rezidivrate von 9 % bei
ECKARDT 1996 liegt.
82
In den Tabellen 24 und 25 ist ein Literaturvergleich dargestellt. Hier wurde wie
in unserer Studie eine YAG-Laserkapsulotomie nicht als Folgeoperation
gewertet.
Hieraus ist ersichtlich, dass besonders bei der DRP und dem Maculaforamen in
anderen Studien ähnliche Ergebnisse bezüglich weiterer operativer Eingriffe
vorliegen.
Die Tatsache, dass LAM et al. 2003 bei keinem Patienten mit Macula pucker
einen weiteren operativen Eingriff durchführen mussten, ist bei einem Follow-up
von nur 2 Monaten nicht verwunderlich.
Autor
Indikation
Anzahl
Follow-up
Folge-OP
Vorliegende Studie
gemischt
249
12-59 (29,2)
25,3%
CHUNG et al. 2002
gemischt
15
3-46 (11,4)
13,3%
DEMETRIADES et al. 2003
gemischt
122
1,5-42 (9)
k.A.
HEILIGENHAUS et al 2003
gemischt
120
3
7,5%
KOENIG et al. 1990
gemischt
8
3-30 (8,4)
12,5%
KOENIG et al. 1992
gemischt
18
3-39 (11)
5,6%
LAM et al. 2003
gemischt
40
2
-
MAMALIS et al. 1991
gemischt
7
3-13 (6)
14,3%
HURLEY / BARRY 1996
gemischt
5
0,5-7 (3,5)
BENSON et al. 1990
gemischt
24
0-22 (8,3)
-
SCHARWEY et al. 1999
gemischt
38
11-17 (12,5)
15,8%
-
Tab. 24: Die Häufigkeit von Folgeoperationen im Literaturvergleich
Follow-up :
Anzahl:
Folge-OP:
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Anzahl der untersuchten Patienten
Anzahl der Patienten in %, bei welchen eine oder mehrere Folgeoperationen durchgeführt
wurden (YAG-Kapsulotomie ausgeschlossen)
83
Autor
Indikation
Anzahl
Follow-up
Folge-OP
20,2%
Vorliegende Studie
DRP
89
12-56(31,5)
HONJO /OGURA 1998
DRP
76
4-62 (24,4)
18%
KOKAME et al. 1989
DRP
15
6-28 (10,4)
33,3%
LAHEY et al. 2003
DRP
223
6-72 (10)
BLANKENSHIP 1989
DRP
10
6
30,0%
BLANKENSHIP et al. 1989
DRP
21
6
19,0%
CHUNG et al. 2002
DRP
37
3-46 (11,4)
13,5%
Vorliegende Studie
Foramen
24
13-59 (28,9)
16,7%
LAHEY et al. 2002
Foramen
89
6-72
7,9%
KOTECHA et al. 2000
Foramen
21
3-36
9,5%
MILLER et al. 1997
Foramen
4
12
25,0%
SHEIDOW /GONDER 1998
Foramen
7
k.A.
28,6%
Vorliegende Studie
Pucker
43
12-56(28,5)
23,3%
LAM et al. 2003
Pucker
7
Vorliegende Studie
Ablatio
26
12-54 (27,1)
EFFERT 1992
Ablatio
3
k.A.
33,3%
CHAUDHRY et al. 2000
Ablatio
16
3-64 (16)
31,3%
Verl
Vorliegende Studie
2
9,9%
-
76,9%
2
19-42 (30,5)
50,0%
McELVANNEY/TALBOT 1997 Verl.
3
3-5 (4,3)
33,3%
LAM et al. 1998
Verl.
4
7-19 (12,3)
BATMAN et al. 2000
Verl.
17
9-22 (15,2)
23,5%
PAVLOVIC 1999
Verl.
6
5-45 (21,3)
16,6%
-
Tab. 25: Die Häufigkeit von Folgeoperationen im Literaturvergleich
Follow-up :
Anzahl:
Folge-OP:
Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Durchschnitt in Monaten)
Anzahl der untersuchten Patienten
Anzahl der Patienten in %, bei welchen eine oder mehrere Folgeoperationen durchgeführt
wurden (YAG-Kapsulotomie ausgeschlossen)
84
Bei unseren Ablatio-Patienten kam es in 76,9% zu mindestens einem weiteren
chirurgischen Eingriff. Dieses Ergebnis mag auf den ersten Blick exorbitant
hoch erscheinen und liegt deutlich über der Anzahl von Folgeeingriffen bei
EFFERT 1992 und CHAUDHRY et al. 2000. Dies liegt wieder im kürzeren
Nachuntersuchungszeitraum, bzw. den kleineren Patientenzahlen begründet.
Auch im Hinblick darauf, dass bei 34,6% unserer Ablatio-Patienten ein
Sekundärglaukom entstand, welches in Folge mit einer oder mehreren
Iridotomien und / oder Iridektomien therapiert wurde, lassen sich diese Zahlen
erklären. Außerdem wurde an 10 der 11 Augen, welche wegen der Ablatio eine
Silikonöleinlage erhalten hatten, innerhalb des Nachuntersuchungszeitraums
eine Ölentfernung durchgeführt.
Die Zahl der Patienten mit einer penetrierenden Verletzung war in unserer
Arbeit sehr klein. Einer unserer zwei Patienten erhielt zu einem späteren
Zeitpunkt eine Hinterkammerlinse, welche in der kombinierten OP noch nicht
eingesetzt werden konnte.
5.5. Besonderheiten in unseren einzelnen Indikationsgruppen
5.5.1. Die diabetische Retinopathie
Innerhalb unserer Patientengruppe mit diabetischer Retinopathie konnten wir in
38,2% der Fälle eine Visusverbesserung, in 43,8% eine Visusstabilisierung und
in 18,0% eine Visusverschlechterung feststellen. 6,7% der Patienten erreichten
dabei einen Visus von 0,5 und besser.
Bei allen 89 Patienten mit diabetischer Retinopathie war präoperativ in 47
Fällen lediglich eine Blutung in die Retina oder den Glaskörper diagnostiziert
worden. Von diesen 47 Patienten verbesserte sich der Visus in 42,5%,
unverändert blieb er in 44,7%, während er sich in 12,8% der Fälle
verschlechterte.
In 42 der 89 DRP-Fälle hatte sich die Netzhaut durch Traktionen abgelöst. Hier
stieg das Sehvermögen nur bei 33,3% der Patienten an, eine Visusstabili-
85
sierung war bei 42,9% zu verzeichnen, ein Visusverlust trat bei sogar 23,8%
ein.
Präoperativ war bei vier der 89 DRP-Patienten (4,5%) ein Glaukom
diagnostiziert worden, welches in allen vier Fällen medikamentös therapiert
wurde.
21,3% der Patienten mit einer diabetischen Retinopathie waren vor dem
kombinierten Verfahren bereits mindestens einmal vorvitrektomiert worden. Bei
2/3 der Diabetiker war 1 bis 12 mal eine Laserkoagulation durchgeführt worden.
Der häufigste intraoperative Eingriff war erwartungsgemäß die Endolaserkoagulation in 92,1% der DRP-Fälle. Bei 55,1% wurde die Netzhaut gepeelt,
bei 12,3% musste die Netzhaut eingeschnitten werden, um sie durch diese
Retinotomien
zum
Wiederanlegen
zu
bringen.
Eine
vorübergehende
Tamponade mit PFCL erfolgte bei 4,5%, eine Tamponade mit Silikonöl bei
15,7%, eine SF6- oder Luft-Tamponade bei 16,9% bzw. 11,2%. 9,0% der DRPPatienten wurde das in einer früheren PPV eingebrachte Silikonöl wieder
entfernt. Keiner dieser Patienten entwickelte daraufhin eine Re-Ablatio.
Bei 4,5% wurde die Hinterkapsel ausgeschnitten, um die Visusrehabilitation
nicht durch eine PCO zu beeinträchtigen.
In der Literatur zeigt sich häufig eine große Vorsicht bezüglich des kombinierten
Operationsverfahrens bei Patienten mit einer diabetischen Retinopathie. Viele
Operateure wenden diese Technik nach genauer Evaluation nicht in Fällen an,
in denen komplexere Operationstechniken wie Retinotomien, Silikonöl- und
Gastamponaden oder Folgeoperationen durchgeführt werden müssen, oder in
denen aufgrund von Neovaskularisationen mit Komplikationen zu rechnen ist.
Dadurch
ist
die
Visusrehabilitation
nach
PPV
kombiniert
mit
einer
Kataraktoperation bei den meisten Autoren deutlich besser als bei unseren
Patienten (Vgl. Tab. 17). Allerdings ist der Nachuntersuchungszeitraum in allen
Arbeiten auch deutlich kleiner.
Postoperativ konnte bei 3,4% der DRP-Gruppe eine leichte Hornhauterosio
festgestellt werden, was unter dem Gesamtdurchschnitt von 5,2% lag. Somit
86
konnten
wir
die
in
der
Literatur
häufig
beschriebene
Tendenz
zu
Hornhautproblemen bei Diabetikern (KENYON 1979, SCHULTZ et al. 1981)
nicht bestätigen.
Weiterhin konnte postoperativ bei 39,3% der DRP-Patienten Fibrin im vorderen
Augenabschnitt beobachtet werden, was über dem Gesamtdurchschnitt von
36,9% liegt. Bestand innerhalb der DRP-Gruppe eine Traktionsablatio, zeigte
sich Fibrin in 45,2% der Fälle. War dagegen präoperativ lediglich eine vitreale
oder retinale Blutung diagnostiziert worden, konnte postoperativ bei nur 34,0%
Fibrin beobachtet werden.
Den gleichen Zusammenhang konnten wir beim Sekundärglaukom beobachten.
Bei den Diabetikern, deren Netzhaut sich zum Zeitpunkt der kombinierten
Operation bereits durch Traktionen abgelöst hatte, entstand in 21,4% ein
Sekundärglaukom, im Gegensatz zu 8,5% bei Patienten, die sich lediglich
wegen Glaskörperblutungen dem Eingriff unterzogen.
Insgesamt
hatte
sich
ein
Sekundärglaukom
bis
zum
Ende
des
Nachuntersuchungszeitraumes bei 14,6% der DRP-Patienten entwickelt, was
über dem Gesamtdurchschnitt von 11,6% liegt. Bei CHUNG et al. 2002 lag die
Rate mit Sekundärglaukom sogar noch höher. In den Anfängen des
kombinierten Operationsverfahrens konnten die Operateure dagegen wegen
der gezielten Patientenauswahl kaum ein Sekundärglaukom beobachten
(MENCHINI et al. 1991, BLANKENSHIP 1989, BLANKENSHIP et al. 1989,
KOKAME et al. 1989). Somit scheinen also auch von der Schwere der
proliferativen
diabetischen
Retinopathie
Komplikationen
wie
die
Fibrinreaktionen im VAA oder das Sekundärglaukom abzuhängen.
In 79,8% der Fälle blieb die kombinierte Operation bis zum Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes der letzte operative Eingriff am betreffenden
diabetischen Auge. Dies liegt genau im Durchschnitt der Ergebnisse anderer
Autoren (HONJO und OGURA 1998,
KOKAME et al. 1989, LAHEY et al.
2003, BLANKENSHIP 1989, BLANKENSHIP et al. 1989, CHUNG et al. 2002,
vgl. Tab.24)
Bei 15,7% wurde innerhalb dieser Gruppe ein weiterer, bei 4,5% wurden sogar
zwei bis vier weitere Eingriffe notwendig. 12,5% der DRP-Patienten mußten -
87
teilweise auch mehrmals - erneut vitrektomiert werden. Davon erhielten 7,9%
der Patienten dabei eine neue Silikonöltamponade, 4,5% wurde dabei das
Silikonöl entfernt.
Bei 4,5% wurde wegen eines Neovaskularisationsglaukoms eine Iridektomie
oder Iridotomie durchgefüht.
Wegen einer ausgeprägten Hornhauterosio wurde bei einem Patienten mit
diabetischer Retinopathie temporär das Lid verschlossen.
Bei einem Patienten musste 12 Monate nach der kombinierten Operation
wegen massiver Wundheilungsstörungen eine Enukleation, eine Entfernung
des Augapfels, durchgeführt werden.
Bei insgesamt 15,7% der DRP-Patienten mussten eine oder mehrere YAGKapsulotomien durchgeführt werden, was jedoch nicht als Folgeoperation
gewertet wurde. (Bei 4,5% war schon während der kombinierten OP die
Hinterkapsel ausgeschnitten worden.)
Bei weiteren 14,6% bestand am Ende des Nachuntersuchungszeitraums eine
Hinterkapselfibrose. In der Literatur wird die PCO bei DRP-Patienten oft
seltener
beschrieben.
Dabei ist
jedoch
der
meist
deutlich
geringere
Nachuntersuchungszeitraum zu beachten (BLANKENSHIP et al. 1989,
BLANKENSHIP 1989, CHUNG et al. 2002, HONJO und OGURA 1998,
KOKAME et al. 1989, MENCHINI et al. 1991, MC ELVANNEY und TALBOT
1997).
Hatten unsere DRP-Patienten in der kombinierten OP eine Tamponade mit
Silikonöl, SF6 oder Luft erhalten, entwickelten 29,8% einen Nachstar, wobei die
Art der Tamponade innerhalb dieser Gruppe keinen Einfluss hatte.
Am Ende des Follow-ups zeigte sich bei 12,4% der Patienten mit einer
diabetischen Retinopathie eine Rubeosis iridis. Bei keinem dieser Patienten war
in der kombinierten OP eine Silikonöltamponade erfolgt. Dies könnte die
Vermutung bestätigen, dass Silikonöl, dadurch dass es für viele angiogene
Substanzen eine Barriere bildet und so die Diffusion von der Netzhaut in die
Vorderkammer behindert, einen stabilisierenden Effekt auf eine Rubeosis iridis
hat und so ein Sekundärglaukom vermeiden kann (LUCKE und BOPP 1998,
SZURMAN und BARTZ-SCHMIDT 2000).
88
Allerdings hatten in der DRP-Gruppe 35,7% der Patienten mit einer
Silikonöltamponade am Ende des Follow-ups ein Sekundärglaukom entwickelt
im Gegensatz zu 14,6% innerhalb der gesamten Diabetiker-Gruppe. Dies steht
jedoch nicht im Widerspruch zu den Arbeiten von LUCKE 1993, LUCKE und
BOPP 1998, SZURMAN und BARTZ-SCHMIDT 2000, DOUGLAS et al. 2003,
denn nur bei den Diabetikern, die schwere proliferative Veränderungen
aufweisen und deshalb auch vermehrt zu einem Neovaskularisationsglaukom
neigen, ist eine Silikonölfüllung erforderlich.
Bei 2,2% konnten wir am Ende des Follow-ups Synechien beobachten, bei
1,1% eine Iris bombeè, bei 1,1% ein Iris capture, bei 2,2% ein Leukom.
Während in den Tagen nach der Pars plana Vitrektomie 85,4% der DRPPatienten ein Hornhautödem oder Deszemet-Falten zeigten, konnten am Ende
des Follow-ups bei nur noch 2,2% diese Hornhautveränderungen beobachtet
werden. In 3,3% der Fälle kam es zu der gefürchteten Phthisis bulbi. Der
Maculabefund war bei 24,7% der Diabetiker während der letzten Untersuchung
unauffällig, in 11,2% hatte sich eine epiretinale Gliose entwickelt, bei 22,5%
konnte ein cystoides Maculaödem und bei 11,2% eine Macula-Blutung
beobachtet werden. Eine komplette oder zumindest zentrale Netzhautanlage
bestand bei 80,9% der Patienten.
In der Literatur wird die Kataraktoperation bei Diabetikern kontrovers diskutiert.
Es wird erwähnt, dass die Katarakt-OP zu einer Verschlechterung der
diabetischen Retinopathie führen kann (SCHATZ et al. 1994).
Ebenso wurde früher häufig auf das Risiko von postoperativen Komplikationen
bei bestehender Rubeosis und Kataraktoperation kombiniert mit einer PPV
hingewiesen (MENCHINI et al. 1991, KOENIG et al 1992). Die früher
angewendete intrakapsuläre Kataraktextraktion mit kompletter Entfernung der
Linse führte im Gegensatz zur extrakapsulären Kataraktextraktion zu einem
deutlich erhöhten Risiko für ein Sekundärglaukom oder eine Rubeosis iridis
(BLANKENSHIP et al. 1979, BLANKENSHIP 1980 A). Aber auch eine
präoperativ bereits vorhandene Rubeosis iridis, Aphakie, die Entfernung der
Hinterkapsel und eine postoperative Re-Ablatio wurden schon bald als Faktoren
89
gewertet, die häufig zu einem Sekundärgaukom führen (RICE et al. 1983,
BLANKENSHIP 1980 A, BLANKENSHIP 1980 B, BLANKENSHIP
und
MACHEMER 1985). Zudem gestaltete sich für die meist schon älteren
Patienten bei Aphakie der Umgang mit Kontaktlinsen als schwierig (LAHEY et
al. 2004).
Doch zahlreiche Autoren verweisen auch darauf, dass gerade bei Patienten mit
einer ruhenden oder nicht proliferativen diabetischen Retinopathie die IOLImplantation zu sehr guten Ergebnissen führen kann (FUNG WE 1987,
KOKAME et al. 1989, MENCHINI et al.1991, RUIZ und STAATCI 1991,
SEBESTYEN 1986, STRAATSMA et al. 1983).
Inzwischen hat man festgestellt, dass oft durch eine PPV - eventuell kombiniert
mit einer Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsenimplantation - und
besonders durch Endolaser-Koagulation die Drucklage bei einer proliferativen
diabetischen Retinopathie stabilisiert, und ein Rückgang der Rubeosis erreicht
werden kann (GANDORFER und KAMPIK 2000). Die kombinierte Operation ist
also eine gute Möglichkeit, den Patienten mit einer diabetischen Retinopathie
zu einer schnellen und meist stabilen Visusrehabilitation zu verhelfen. Trotzdem
muß mit Blick auf unsere Ergebnisse gerade bei schweren präoperativen
Ausgangsbefunden wie der Traktionsablatio vermehrt mit postoperativen
Komplikationen wie einer Fibrinreaktion, einem Neovaskularisationsglaukom
und einem Nachstar gerechnet werden.
5.5.2. Maculaforamen
Bei
den
24
Patienten
mit
Maculaforamen
konnten
vielversprechende
Ergebnisse verzeichnet werden. Innerhalb des Nachuntersuchungszeitraumes
von 13 bis 59 Monaten (durchschnittlich 28,9 Monaten) erzielten 54,2% eine
Visusverbesserung, bei 37,5% konnte sich der Visus stabilisieren, und bei nur
8,3% sank der Visus um mehr als 2 Snellen Lines.
Bei 75% der Maculaforamenpatienten war die kombinierte Operation der erste
operative Eingriff am betreffenden Auge.
90
Häufig angewandte intraoperative Techniken bei dieser Gruppe waren das
Netzhautpeeling in 83,3%, das Entfernen der ILM (Membrana limitans interna,
vitreoretinale Grenzmembran) in 70,8%, sowie das Einbringen eines Gases
zum Wiederanlegen der Foramenränder in nahezu allen Fällen, wobei fast
ausschließlich SF6 verwendet wurde. Eine Endolaser-Koagulation zum
Verschweißen der Foramenränder wurde dagegen in nur 12,5% der Fälle
durchgeführt. Das Entfernen der vitreoretinalen Grenzmembran verbessert die
Visusprognose, führt häufiger zur Wiederanlage des Maculaforamens und
reduziert Metamorphopsien (LIESENHOFF et al. 1996).
Postoperative Komplikationen traten innerhalb dieser Indikationsgruppe selten
auf. Fibrin im vorderen Augenabschnitt konnte bei nur 12,5% der Patienten und
damit von allen Indikationsgruppen in der Foramengruppe am seltensten
beobachtet werden. Trat jedoch Fibrin auf, entwickelte sich in 66,6% eine
Hinterkapselfibrose. Da in nahezu allen Fällen von Maculaforamen eine
Gastamponade
verwendet
Maculaforamenpatienten
zu,
wurde,
die
eine
traf
dies
auch
Hinterkapseltrübung
auf
alle
entwickelten.
Ansonsten lag die PCO-Rate beim Maculaforamen mit 33,3% unter unserem
Gesamtdurchschnitt von 39,0%. Dies liegt vermutlich daran, dass beim
Maculaforamen
(SCHARWEY
nur
et
al.
wenig
1998).
proliferative
Dennoch
Faktoren
sind
einige
freigesetzt
werden
Operateure
dazu
übergegangen, bereits bei der kombinierten Operation die Hinterkapsel
auszuschneiden (LAHEY et al. 2002, KOTECHA et al. 2000), da LAHEY et al.
2003 vermuten, dass bei Verwendung einer Gastamponade durch die
Berührung
der
Gasblasen
an
der
Hinterkapsel
eine
verstärkte
Entzündungsreaktion und somit eine verstärkte Nachstarbildung besteht.
Wie auch in der Literatur beschrieben (LAHEY et al 2002, KOTECHA et al.
2000, MILLER et al. 1997, SHEIDOW und GONDER 1998), kam es bei keinem
unserer Maculaforamenpatienten zu einem Sekundärglaukom.
In 83,3% der Fälle blieb innerhalb der Foramengruppe die kombinierte
Operation der letzte operative Eingriff am betreffenden Auge. Dieses Ergebnis
91
liegt unter bzw. über den Erfolgen anderer Autoren (LAHEY et al 2002,
KOTECHA et al. 2000, MILLER et al. 1997, SHEIDOW und GONDER 1998).
Zwei Patienten (8,3%) mussten sich wegen eines Rezidivs einer erneuten Pars
plana Vitrektomie mit Netzhautpeeling und SF6-Tamponade unterziehen, bei
einem Patienten (4,2%) musste die bei der kombinierten Operation implantierte
Hinterkammerlinse wegen einer Subluxation explantiert und durch eine neue
ersetzt werden, und bei einem weiteren Patienten wurden in einer Folge-OP
Synechien gelöst.
Im Gegensatz zu LAHEY et al. 2002 kam es bei keinem unserer Patienten
postoperativ zu einer Netzhautablösung.
Der vordere Augenabschnitt war bis auf die noch nicht therapierte
Hinterkapselfibrose bei 25% unserer Maculaforamenpatienten und ein Iris
capture bei zwei Patienten unauffällig. Hornhautprobleme bzw. Synechien
kamen bei unseren Patienten wie auch bei LAHEY et al. 2002 überhaupt nicht,
bzw. selten vor.
Entgegen anderen Studien (MILLER et al. 1997, SHEIDOW und GONGER
1998) konnten wir wie LAHEY et al. 2002 nur bei einem unserer Patienten am
Ende
des
Nachuntersuchungszeitraumes
ein
cystoides
Maculaödem
diagnostizieren. 3 unserer Patienten (12,5%) zeigten ein persistierendes
Maculaforamen, weshalb jedoch keine weitere Operation notwendig wurde.
Insgesamt betrachtet ist bei Patienten mit einem Maculaforamen trotz
kombinierter Operation kaum mit schweren Komplikationen zu rechnen. Aus
diesem Grund ist die Möglichkeit, die Pars-plana Vitrektomie gleich mit einer
Phakoemulsifikation zu kombinieren, ein sinnvoller und effektiver Eingriff.
5.5.3. Macula Pucker
Innerhalb der Patientengruppe mit epiretinalen Membranen stieg der Visus
während des Nachuntersuchungszeitraums von durchschnittlich 28,5 Monaten
in 18,6% der Fälle um mehr als 2 Snellen Lines an, unverändert blieb er in
58,1%, und in 23,3% fiel er um mehr als 2 Snellen Lines ab. Die Ergebnisse
92
von LAM et al. 2003 fallen zwar deutlich besser aus, sind jedoch auf den kurzen
Nachuntersuchungszeitraum von nur 2 Monaten zurückzuführen.
Bei 9,3% unserer Pucker-Patienten war präoperativ ein Glaukom diagnostiziert,
und 20,9% waren mindestens einmal vorvitrektomiert worden.
Während der kombinierten Operation wurde bei allen Patienten mit Macula
pucker
ein
Netzhautpeeling
durchgeführt,
53,5%
erhielten
eine
SF6-
Tamponade und 34,9% eine Tamponade mit Luft. Bei 9,3% wurde das in einer
früheren Pars plana Vitrektomie eingebrachte Silikonöl wieder entfernt, bei
11,6% wurde eine Endolaser-Koagulation durchgeführt.
In den Tagen nach dem kombinierten Eingriff konnten wir in 95,3% der Fälle ein
Hornhautödem oder Deszemet-Falten beobachten. Diese im Gesamtvergleich
mit den anderen Indikationsgruppen unserer Studie etwas gehäuft auftretende
postoperative Besonderheit liegt im komplizierteren intraoperativen Manöver bei
den Macula-pucker-Patienten begründet, da in allen Fällen ein Netzhautpeeling
durchgeführt wurde. Die somit verlängerte OP-Dauer führt zu größeren
postoperativen Problemen im vorderen Augenabschnitt (SENN et al. 1995).
Dies könnte auch die Ursache für das häufigere Auftreten einer Hornhauterosio
innerhalb dieser Gruppe sein. Bei Macula pucker trat sie in 14,0% der Fälle auf.
Fibrinreaktionen konnten wir nicht überdurchschnittlich häufig beobachten, in
keinem Fall bildeten sich Synechien.
Bis zum Ende des Follow-ups war die kombinierte Operation bei 76,8% der
Macula-pucker-Patienten der letzte am betreffenden Auge durchgeführte
operative Eingriff. Bei 20,9% der Patienten dieser Gruppe wurde eine weitere,
bei 2,3% sogar zwei weitere Operationen durchgeführt. Davon bekamen 14,0%
wegen eines Membranrezidivs oder wegen einer Ablatio mindestens eine RePPV.
Dabei
war
es
bei
drei
Patienten,
welchen
während
der
Phakoemulsifikation kombiniert mit der Pars plana Vitrektomie das bei einer
früheren PPV eingebrachte Silikonöl wieder entfernt wurde, in zwei Fällen zu
einer Re-Ablatio gekommen.
Ein weiteres Auge wurde aufgrund eines Entropiums, welches schon zu einer
Hornhauterosio geführt hatte, mit einer Schöpfernaht versorgt. In einem
93
weiteren Fall musste wegen eines schweren Sekundärglaukoms und einer
bullösen Keratopathie eine Enukleation vorgenommen werden.
Die
Zahl
der
Macula-pucker-Patienten,
welche
ein
Sekundärglaukom
entwickelten, lag mit 9,3% leicht unter dem Gesamtdurchschnitt von 11,6%. Bei
einem dieser Patienten wurde eine Iridektomie durchgeführt.
Die PCO-Rate war in der Macula-pucker-Gruppe mit 53,5% am höchsten von
allen Indikationsgruppen. Die Ursache dafür sind vermutlich proliferationsstimulierende Faktoren, welche bei Macula pucker (wie auch bei der DRP oder
PVR) besonders im engen Raum zwischen Gastamponade und Intraokularlinse
zu einer erhöhten Entzündungsreaktion im VAA führen (SCHARWEY et al.
1998). Doch auch durch die Berührung der Gasblasen an der Hinterkapsel kann
eine verstärkte Nachstarbildung entstehen (LAHEY et al. 2003).
Am Ende des Nachuntersuchungszeitraums war der vordere Augenabschnitt
bei nahezu allen Macula-pucker-Patienten unauffällig. Allerdings zeigten sich
bei 6,7% nach einer massiven HH-Erosio ausgeprägte Hornhautprobleme mit
Narben, welche der visusbeeinträchtigende Faktor blieben. Bei 13,9% bestand
noch eine Hinterkapselfibrose.
Bei 93,1% lag die Netzhaut an. Zu einem - wenn auch leicht ausgeprägten Membranrezidiv war es nach 12 bis 56 Monaten (durchschnittlich 28,5
Monaten) bei 25,6% der Macula-pucker-Patienten gekommen.
Insgesamt betrachtet zeigten unsere Macula-pucker-Patienten keine erhöhten
postoperativen Komplikationen wie das Sekundärglaukom. Allerdings konnten
wir, verglichen mit den anderen Indikationsgruppen, häufiger Hornhautprobleme, insbesondere eine Hornhauterosio beobachten, welche sich auch
später noch zum visusbeeinträchtigenden Faktor entwickelte. Das Risiko, nach
einer Silikonölentfernung während der kombinierten Operation eine Re-Ablatio
zu erleiden, scheint innerhalb dieser Indikationsgruppe erhöht. Die Patienten
mit epiretinalen Membranen neigen besonders zu einer PCO. Deshalb wäre zu
überlegen, schon während der kombinierten Operation die Hinterkapsel
auszuschneiden, um den Patienten eine spätere YAG-Laserkapsulotomie zu
ersparen.
94
5.5.4. Ablatio retinae
Zu einem Visusanstieg um mindestens 2 Snellen Lines kam es bei 34,6% der
Ablatio-Patienten, stabilisiert wurde der Visus sogar bei 57,7%, und zu einem
Visusverlust um 2 Snellen Lines oder mehr kam es in lediglich 7,7% innerhalb
des Nachuntersuchungszeitraums von 12 bis 54
Monaten (durchschnittlich
27,1 Monaten).
CHAUDHRY et al. 2000 kommen zu ähnlichen Ergebnissen, wenn man den
kürzeren Follow-up bedenkt. Bei ihnen ist die Zahl der Patienten mit einem
Visusgewinn größer und die Zahl der Patienten ohne Veränderung geringer.
Präoperativ war bei 2 Patienten (7,7%) ein Glaukom diagnostiziert worden.
76,9% der Ablatio-Patienten waren zum Zeitpunkt der kombinierten Operation
mindestens einmal vorvitrektomiert worden. 53,8% hatten bereits einmal eine
Cerclage erhalten, bei 23,1% war eine Plombe angebracht worden. Die
Patienten einer anderen Studie (CHAUDHRY et al. 2000) waren zu 50,0%
vorvitrektomiert, in allen Fällen war eine Plombe angebracht worden.
Während der Phakoemulsifikation kombiniert mit der Pars-plana Vitrektomie
erforderte
die
Netzhautpathologie
in
der
Ablatio-Gruppe
komplexe
intraoperative Techniken wie die Retinotomie in 69,2%, das Netzhautpeeling in
61,5%, die vorübergehende Eingabe von PFCL in 38,5%, die Langzeittamponade mit Silikonöl in 42,3%, eine Tamponade mit Luft in 15,4% oder SF6
in 38,5%, die Silikonölentfernung in 42,3%, das Ausschneiden der Hinterkapsel
in 26,9%, eine Cerclage in 23,1% und die Anwendung des Endolasers in 84,6%
der Fälle. Bei CHAUDHRY et al. 2000 wurde in nur 12,5% eine
Silikonöltamponade durchgeführt. Alle anderen Patienten erhielten eine
Gastamponade.
In
der
Hälfte
der
Fälle
wurde
ein
Membranpeeling
durchgeführt, Retinotomien waren bei CHAUDHRY et al. 2000 nicht
erforderlich.
Postoperative
Besonderheiten
im
VAA
wie
ein
Hornhautödem
oder
Deszemetfalten traten trotz der zahlreichen intraoperativen Manöver bei den
Ablatio-retinae-Patienten nur zu 70,8% auf, was erheblich unter dem
Gesamtdurchschnitt von 86,7% liegt. Eine Hornhauterosio entstand in 11,5%
95
der Fälle. Zu Synechien kam es dagegen überdurchschnittlich häufig (26,9%
bei Ablatio retinae, 10,0% im Gesamtdurchschnitt). Eine Fibrinreaktion konnte
bei 61,5% der Ablatio-Patienten beobachtet werden. Dieses Ergebnis lag enorm
über
dem
Gesamtdurchschnitt von
36,9%.
Die
Ursache
hierfür
liegt
wahrscheinlich an proliferationsstimulierenden Faktoren, welche sich in den
epiretinalen Membranen bei PVR, PDR und Macula pucker befinden, jedoch
bei der PVR die höchste proliferative Aktivität besitzen (HEIDENKUMMER et al.
1992).
In nur 23,1% der Fälle blieb die kombinierte Operation zum Ende des Followups nach 12 bis 54 Monaten (durchschnittlich 27,1 Monaten) der letzte
operative Eingriff am betreffenden Auge. In 50,0% wurden eine weitere, in
15,4% wurden zwei weitere, in 7,7% drei weitere und in einem Fall sogar sieben
weitere Operationen notwendig. Bei insgesamt 50,0% der Ablatio- Patienten
wurden eine oder mehrere Re-PPVs durchgeführt.
Bei 4 von 11 Patienten, welchen in der kombinierten Operation früher
eingebrachtes Silikonöl entfernt worden war, entwickelte sich ein bis zwei
Monate postoperativ eine Re-Ablatio, welche eine erneute Tamponade
erforderte.
Bei 38,5% aller Ablatio-Patienten wurde dabei das während der kombinierten
OP eingebrachte Silikonöl später wieder entfernt. In 2 Fällen (7,7%) kam es
daraufhin zu einer Re-Ablatio, sodass eine weitere PPV erforderlich wurde. Ein
weiterer Grund für die häufigen Folgeoperationen innerhalb der Ablatio-Gruppe
sind die zahlreichen Patienten (34,6%), welche innerhalb des Nachuntersuchungszeitraumes ein Sekundärglaukom entwickelten. Daraufhin mussten
teilweise auch mehrere Iridektomien oder Iridotomien durchgeführt werden,
welche ebenfalls als Folgeoperationen gewertet wurden. Dies erklärt die
zahlreichen Folgeoperationen. In anderen Arbeiten wurden in ungefähr einem
Drittel der Fälle Folgeoperationen notwendig (EFFERT 1992, CHAUDHRY et al.
2000). Dabei waren die untersuchten Patientenkollektive kleiner und auch der
Nachuntersuchungszeitraum war unbekannt oder
(durchschnittlich 16 Monaten) deutlich kürzer.
mit 3 bis 64 Monaten
96
Auffällig ist die exorbitant hohe Sekundärglaukomrate von 34,6%, die deutlich
über unserem Gesamtdurchschnitt von 11,6% liegt. Alle Ablatio-Patienten,
welche ein Sekundärglaukom entwickelten, waren vor dem kombinierten Eingriff
mindestens einmal vorvitrektomiert worden. Dagegen waren im Gesamtdurchschnitt lediglich 51,7% der Patienten vorvitrektomiert. In anderen Arbeiten war
die Häufigkeit eines postoperativen Sekundärglaukoms entweder aufgrund der
geringen untersuchten Patientenzahlen und des unbekannten Follow-ups nicht
aussagekräftig (EFFERT 1992) oder mit 12,5% unter unserem Durchschnitt in
der Ablatiogruppe (CHAUDHRY et al. 2000).
50,0% der Ablatio-Patienten hatten eine Hinterkapseltrübung entwickelt, welche
entweder schon während der kombinierten OP entfernt worden war (26,9%)
oder später durch eine YAG-Laserkapsulotomie therapiert wurde (19,2%). Bei
3,8% bestand am Ende des Nachuntersuchungszeitraumes eine PCO. Bei
jeweils 7,7% hatte sich eine Iris bombée, bzw. eine Phthisis bulbi entwickelt.
Ansonsten zeigte sich der vordere Augenabschnitt unauffällig.
Während der letzten Untersuchung lag bei 80,8% der Ablatio-Patienten die
Netzhaut an, bei 15,4% bestand immerhin eine zentrale Anlage oder eine
Netzhautanlage innerhalb einer vorhandenen Cerclage oder Plombe.
Die häufigsten Maculaveränderungen waren epiretinale Membranen (19,2%).
Das geringere Problem während der Phakoemulsifikation kombiniert mit einer
Pars-plana Vitrektomie innerhalb der Diagnosegruppe Ablatio retinae stellen die
frühen postoperativen Komplikationen wie Fibrinreaktionen im vorderen Augenabschnitt dar, welche mit hochdosierten Kortikosteroiden behandelt werden
müssen. Da bei einer Ablatio retinae in fast allen Fällen mit Silikonöl oder Gas
tamponiert werden muss, entsteht häufig eine Hinterkapselfibrose, welche eine
YAG-Laser-Kapsulotomie notwendig macht.
Problematischer noch sind die späten postoperativen Komplikationen wie das
Sekundärglaukom oder Re-Ablationes. Aufgrund eines Sekundärglaukoms,
einer notwendigen Silikonölentfernung oder einer erneuten Netzhautablösung
werden häufig weitere operative Eingriffe erforderlich.
97
Es wäre zu überlegen, bei diesen Patienten, sofern die Netzhautsituation auf
deutlich vermehrte
Entzündungsmediatoren schließen lässt, die Phako-
emulsifikation zu einem späteren Zeitpunkt bei stabileren Fundusverhältnissen
durchzuführen.
Es bleibt jedoch offen, ob ein zweizeitiges Operationsverfahren diese Risiken
vermindert,
da
die
Faktoren
für
diese
Komplikationen
besonders
in
Zusammenhang mit der Netzhautpathologie stehen.
5.5.5. Chorioidale Neovaskularisationen
Bei unseren 35 Patienten mit chorioidalen Neovaskularisationen stieg der Visus
in 14,2% der Fälle während eines Zeitraumes von 12 bis 48 Monaten um mehr
als 2 Snellen lines an, in 42,9% blieb er stabil und in weiteren 42,9% sank er
um mehr als 2 Snellen lines.
In 80,0% der Fälle war die kombinierte OP der erste operative Eingriff am
betreffenden Auge.
Häufige intraoperative Techniken während der Pakoemulsifikation kombiniert
mit der Pars-plana Vitrektomie waren Retinotomien (57,1%), das Entfernen
subretinaler Membranen (71,4%), das Einbringen einer vorübergehenden
Tamponade mit PFCL (42,9%) oder einer langfristigen Tamponade mit Luft
(11,4%) bzw. SF6 (68,6%) und Anwendung des Endolasers (14,3%).
Zu
postoperativen
Komplikationen
wie
einer
Fibrinreaktion
auf
der
Linsenvorderfläche kam es im Vergleich zum Gesamtdurchschnitt von 36,9%
innerhalb der CNV-Gruppe in nur 20,0%.
Bei 91,4% der CNV-Patienten blieb die kombinierte OP der letzte bis zum Ende
des Follow-ups dokumentierte operative Eingriff. In den verbleibenden drei
Fällen war es zu einer Ablatio gekommen, welche durch eine PPV oder
Cerclage behandelt werden musste. THOMAS et al. 1994 konnten ebenfalls bei
7% der Patienten eine Netzhautablösung nach chirurgischer Entfernung
chorioidaler Neovaskularisationsmembranen beobachten. Bei SCHEIDER et al.
1999 betrug die Rate mit einer postoperativen Ablatio nur 3,6%. Der Grund
98
liegt wahrscheinlich darin, dass SCHEIDER et al. 1999 bei 36,4% ihrer
Patienten nur submaculare Blutungen behandelten.
Eine PCO zeigte sich nach CNV bei nur 22,9% im Vergleich zu 39,0% im
Gesamtdurchschnitt. Ebenfalls deutlich unter dem Gesamtdurchschnitt lag die
Häufigkeit eines Sekundärglaukoms mit lediglich 2,9% innerhalb der CNVGruppe. Auffälligkeiten im VAA waren selten, in einem Fall kam es zu einer
Phthisis bulbi. In allen Fällen lag die Netzhaut an. Der Maculabefund zeigte in
nahezu allen Fällen die für die altersbedingte Maculadegeneration typischen
Veränderungen wie Narben, Pigmentverschiebungen und Drusen.
Wie
ein
Blick
auf
Neovaskularisationen
den
zeigt,
postoperativen
ist
das
im
Verlauf
Vergleich
bei
mit
chorioidalen
den
anderen
Indikationsgruppen dieser Arbeit deutlich schlechtere Visusergebnis nicht auf
postoperative
Komplikationen
zurückzuführen.
Komplikationen
und
Folgeoperationen wurden in der CNV-Gruppe nur selten dokumentiert. Die
schlechtere
Visusentwicklung
liegt
eher
im
Erkrankungsverlauf
der
altersbedingten Maculadegeneration begründet. So zeigten am Ende des
Nachuntersuchungszeitraums 94,3% der Patienten degenerative Veränderungen an der Macula. Eine Maculanarbe konnten wir an 31,4% der Augen
beobachten.
Bei 14,2% war ein Visusanstieg und bei 42,9% eine Visusstabilisierung zu
verzeichnen. In anderen Studien zeigen sich besonders mit Blick auf den
kürzeren Nachuntersuchungszeitraum ähnliche Ergebnisse bezüglich der
Visusentwicklung (ECKARDT 1996, EHRT et al. 1999, SCHEIDER et al. 1999,
THOMAS et al. 1994). Allerdings muss an dieser Stelle betont werden, dass
sich in Zusammenhang mit chorioidalen Neovaskularisationen in der Literatur
noch keine Untersuchungen zum kombinierten Operationsverfahren finden
lassen. Zwar werden wie bei DEMETRIADES et al. 2003 in gemischten
Indikationsgruppen teilweise auch Patienten mit CNV nach Phakoemulsifikation
kombiniert mit einer PPV untersucht, doch werden besonders bei der
postoperativen Visusentwicklung und bei Komplikationen die einzelnen
Diagnosegruppen nicht mehr unterschieden. Da wir jedoch nur selten
Komplikationen in unserer CNV-Gruppe nach kombinierter OP beobachten
99
konnten, ist ein Vergleich bezüglich des Visusverlaufs mit CNV-Patienten,
welche nur vitrektomiert wurden, gerechtfertigt.
So beziehen sich bei allen anderen Autoren (Vgl. Tab. 21) die Ergebnisse nur
auf den Zustand nach einer Pars-plana Vitrektomie. Dennoch zeigen unsere
Ergebnisse, dass auch nach kombinierter Operation bei Patienten mit CNV
nicht mit gehäuften postoperativen Komplikationen zu rechnen ist, welche nicht
in Zusammenhang mit der altersbedingten Maculadegeneration stehen.
5.5.6. Sonstige Indikationen
Innerhalb der Sonstigen Gruppe kam es bei den 18 Patienten, welche sich
wegen der Silikonölentfernung der kombinierten Operation unterzogen, in
22,2%
der
Fälle
zu
einer
Visusverbesserung,
in
55,6%
zu
einer
Visusstabilisierung und in 22,2% zu einer Visusverschlechterung.
Von den fünf Patienten mit einer Glaskörperblutung konnten vier am Ende des
Follow-ups besser sehen, bei einem war der Visus stabilisiert worden.
Der Visus des Patienten mit einer Glaskörpertrübung konnte auf dem Niveau
von 0,4 erhalten werden.
Beide Patienten mit einer penetrierenden Verletzung konnten am Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes besser sehen.
Von den 4 Patienten mit einer Endophthalmitis konnte der Visus in jeweils 50%
stabilisiert, bzw. verbessert werden.
Sowohl bei dem Patienten mit dem Non-Hodgkin-Lymphom als auch bei dem
Patienten mit der akuten retinalen Nekrose (ARN) konnte der Visus auf 0,6
bzw. 0,1 stabilisiert werden.
Bei 15,6% der sonstigen Patienten war präoperativ ein Glaukom diagnostiziert
worden. 71,9% der sonstigen Fälle waren mindestens einmal vorvitrektomiert
worden, 43,8% hatten eine Cerclage und 15,6% hatten eine Plombe erhalten.
Häufige während der kombinierten Operation angewandte Techniken waren
Retinotomien (9,4%), das Netzhautpeeling (21,9%), eine vorübergehende
Tamponade mit PFCL (3,1%) oder eine Tamponade mit Luft (15,6%) bzw. SF6
100
(21,9%), die Silikonölentfernung (56,3%), das Ausschneiden eines Nachstars
(21,9%) und die Anwendung des Endolasers (46,9%).
Als frühe Komplikation trat Fibrin bei 43,8% der Sonstigen Patienten auf: bei 9
der 18 Ölablass-Patienten, bei zwei von fünf Patienten mit Glaskörperblutung,
bei zwei der vier Endophthalmitis-Patienten und bei der akuten retinalen
Nekrose.
Zu einer Hornhauterosio kam es nur bei der durch Streptokokken verursachten
Endophthalmitis.
Für 75,0% der sonstigen Patienten blieb die kombinierte Operation der letzte
operative Eingriff am betreffenden Auge. In 18,8% der Fälle wurde eine weitere
OP, in jeweils 3,1% wurden zwei bzw. drei weitere OPs durchgeführt.
Wegen einer Re-Ablatio nach Silikonölentfernung bei 16,7% (3 von 18 Fällen)
wurden in Folge eine bis drei weitere PPVs mit erneuter Silikonöleinlage
notwendig.
Bei 43,8% war es in der Gruppe “Sonstige“ zu einer Nachstarbildung
gekommen, was etwas über dem Gesamtdurchschnitt von 39,0% liegt. Bei
21,9% war schon intraoperativ die Hinterkapsel ausgeschnitten worden. Bei
12,5% entwickelte sich eine derbe Hinterkapselfibrose, die mit Hilfe eines YAGLasers entfernt werden musste. Weitere 9,4% wiesen am Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes eine nicht behandlungsbedürftige PCO auf.
Ansonsten gestaltete sich der VAA in nahezu allen Fällen unauffällig. Bei zwei
Patienten (6,3%) war es allerdings zu einer Phthisis bulbi gekommen.
Ein Sekundärglaukom war bei 6,3% der Patienten entstanden. Am Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes lag bei 78,1% die Netzhaut an, bei 9,3% lag sie
nur zentral an. Bei jeweils 6,3% bestand keine Netzhautanlage, bzw. aufgrund
eines ungenügenden Fundusblickes war die Netzhautanlage unbekannt.
Penetrierende Verletzung
Die beiden Patienten, welche sich wegen eines penetrierenden Traumas einer
Pars-plana Vitrektomie kombiniert mit einer Kataraktoperation unterziehen
mussten, sind junge Männer, was auch in anderen Studien als typisch erkannt
wurde (LAM et al. 1998).
101
Beide Patienten konnten postoperativ deutlich besser sehen, was den
Ergebnissen anderer Arbeiten entspricht (LAM et al. 1998, PAVLOVIC 1999).
Bei den in der Literatur beschriebenen Studien kam es entweder gar nicht oder
nur selten zu Fällen mit Hinterkapselfibrose. Die recht hohe PCO-Rate von
25,0% und 33,3% bei McELVANNEY und TALBOT 1997, LAM et al. 1998,
welche mit einer YAG-Laser-Kapsulotomie behandelt wurde, ist auf die
insgesamt niedrige Patientenzahl (3 bzw. 4 Patienten) zurückzuführen. Als
weitere und deutlich schwerere Komplikation wird in der Literatur die Netzhautablösung oder der retinale Gefäßverschluß beschrieben (BATMAN et al. 2000,
PAVLOVIC et al. 1999).
Wie in anderen Arbeiten konnten wir postoperativ weder eine Endophthalmitis
noch ein Sekundärglaukom diagnostizieren. Durch den ins Auge gelangten
Fremdkörper ist die Gefahr einer Endophthalmitis sehr hoch. Um dies zu
vermeiden, werden sowohl systemisch als auch lokal hochdosierte Antibiotika
verabreicht.
Doch bei keinem unserer beiden Patienten kam es zu einer der genannten
Komplikationen. Natürlich handelt es sich dabei um keine repräsentative
Patientengruppe, doch stellt sich die Möglichkeit, die Phakoemulsifikation mit
der Pars-plana Vitrektomie zu kombinieren, bei der Indikation einer bulbuseröffnenden Verletzung als sinnvolle Operationsform dar, dem Patienten zu
einer schnellen Visusrehabilitation zu verhelfen.
102
6. Zusammenfassung
Insgesamt unterzogen sich 249 Patienten einer Phakoemulsifikation mit
Hinterkammerlinsenimplantation und einer Pars-plana Vitrektomie in einer
Sitzung. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug 12 bis 59 Monate, im
Durchschnitt 29,2 Monate. Die Indikationen zu dieser kombinierten Operation
waren hauptsächlich die diabetische Retinopathie, das Maculaforamen, Macula
pucker, die Ablatio retinae, chorioidale Neovaskularisationen oder der
Silikonölablass. Seltener lagen als Ursachen die Glaskörperblutung, die
Glaskörpertrübung, penetrierende Verletzungen, die Endophthalmitis, die akute
retinale Nekrose oder ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom vor.
Eine Verbesserung des Sehvermögens war bei 32,9% der Patienten zu
verzeichnen, eine Stabilisierung bei 47,8%, und eine Sehverschlechterung
mußten wir in 19,3% feststellen.
Postoperativ kam es in 36,9% der Fälle zu einer Fibrinreaktion auf der
Linsenfläche. Die Patienten mit einer Ablatio retinae und mit einer diabetischen
Traktionsablatio zeigten überdurchschnittlich häufig diese Komplikation.
Ein postoperative Kapselfibrose entstand bei insgesamt 27,7% der Patienten,
wovon in 14,9% eine YAG-Laserkapsulotomie notwendig wurde. Dabei zeigte
sich ein Zusammenhang zwischen einer postoperativen Fibrinreaktion und
einem Nachstar. Besonders hoch war die PCO-Rate bei den Patienten mit einer
Ablatio retinae und Macula pucker.
Ein Sekundärglaukom trat in insgesamt 11,6% auf, wovon die Patienten mit
einer Ablatio retinae (34,5%) und einer diabetischen Traktionsablatio (21,4%)
besonders häufig betroffen waren. Die Anzahl früherer Vitrektomien und RePPVs scheint dabei in Korrelation mit der Schwere der vitreoretinalen
Erkrankung zu stehen und das Risiko für ein Sekundärglaukom zu steigern.
Folgeoperationen wurden an 25,3% der Augen erforderlich und erfolgten
aufgrund einer notwendigen Silikonölentfernung, eines Sekundärglaukoms oder
eines Rezidivs bei den Patienten mit einer Ablatio retinae mit 76,9% besonders
häufig.
103
Die kombinierte Operation gilt als ein sicheres Verfahren um den betroffenen
Patienten in einem Eingriff eine optimale Visusrehabilitation zu ermöglichen.
Allerdings muss dabei beachtet werden, dass bei einigen Indikationen verstärkt
mit Komplikationen zu rechnen ist. Besonders bei vitreoretinalen Erkrankungen
mit großem Proliferationspotential wie der Ablatio retinae, der diabetischen
Traktionsablatio und Macula pucker sind postoperative Komplikationen in Form
einer Fibrinbildung im vorderen Augenabschnitt, einer Nachstarbildung oder
eines Sekundärglaukom nicht selten zu beobachten. Eine Hinterkapselfibrose
lässt sich in der Regel gut mit einer YAG-Laserkapsulotmie behandeln.
Problematischer gestaltet sich das Sekundärglaukomrisiko, welches besonders
bei den Ablatio-Patienten unserer Studie sehr hoch war. Dennoch konnte der
Visus in den meisten Fällen mit einer Ablatio retinae verbessert oder stabilisiert
werden.
Die kombinierte Operation erwies sich innerhalb der Patientenkollektive mit
chorioidalen Neovaskularisationen und Maculaforamen als unbedenklich.
104
7. Verzeichnis der Abkürzungen
AMD
Altersbedingte Makula-Degeneration
ARN
Akute retinale Nekrose
AT
Augentropfen
BBS
Balanced Salt Solution
CNV
Chorioidale Neovaskularisation
DMF
Deszemetfalten
DRP
Diabetische Retinopathie
FZ
Fingerzählen
GK
Glaskörper
HBW
Handbewegungen
HH
Hornhaut
ILM
Membrana limitans interna
LS
Lichtschein
LSP
Lichtscheinprojektion
NH
Netzhaut
PCO
Posterior Capsule Opacification, Hinterkapselfibrose
PCR
Polymerase Chain Reaction
PFCL
Perfluordecalin
PPV
Pars-plana Vitrektomie
PVR
Proliferative Vitreoretinopathie
SF6
Schwefelhexafluorid
Siöl
Silikonöl
VAA
Vorderer Augenabschnitt
105
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Danksagung
Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Priv.-Doz. Dr. med. W. Schrader für
die Überlassung des Themas, die stets freundliche Betreuung und
konstruktive Unterstützung bei der Durchführung dieser Arbeit.
Bei Herrn Professor Dr. med. G. Geerling bedanke ich mich für die freundliche
Übernahme des Korreferats.
Für die Übernahme der Prüfung im zweiten Fachbereich möchte ich mich bei
Herrn Prof. Dr. M. Schmidt bedanken.
Ebenso danke ich Herrn Dr. Meigen für die tatkräftige Hilfe am Rechner und
allen Mitarbeitern der Augenklinik Würzburg, die mir bei der Beschaffung der
Patientenakten behilflich waren.
Schließlich möchte ich mich noch ganz herzlich bei meiner Familie und all
meinen Freunden bedanken, die mir mit Rat und Tat zur Seite standen.
Lebenslauf
Name:
Sabine Unger
Geburtsdatum:
13. Dezember 1974
Geburtsort:
Schweinfurt
Schulbildung:
1981 – 1985 Grundschule Stadtlauringen
1985 –1994 Gymnasium Bad Königshofen
Studium:
1994 – 1999 Studium der Zahnmedizin an
der Universität Würzburg
November 1999 Staatsexamen
Approbation:
Januar 2000
Beruf:
März – April 1999 Famulatur beim
Zahnärztlichen Hilfsprojekt e.V. in Recife /
Brasilien
Januar – April 2000 Famulatur beim
Zahnärztlichen Hilfprojekt e.V. in Igarassu /
Brasilien
September 2000 – August 2003
Vorbereitungsassistentin in einer
Zahnarztpraxis in Retzbach / Zellingen
September – Oktober 2003
Vertretung wegen Krankheit in einer
Zahnarztpraxis in Lohr
Februar 2004 – September 2005
Vorbereitungsassistentin,
seit Oktober 2005 niedergelassen in einer
Zahnarztpraxis in Geldersheim
Würzburg, den 18.10.2005
Sabine Unger