Facharztprüfung Innere Medizin
Werbung
unversum InnereMedizin Vorbereitung zur 5/2009 Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin Facharztprüfung Innere Medizin Dr. Helmut Prosch Prim. Univ.-Prof. Dr. Bruno Schneeweiß Institut für Röntgendiagnostik, Otto-Wagner-Spital, Wien Abteilung für Innere Medizin, LKH Kirchdorf Das normale Thoraxröntgen und systematische Bildanalyse der Thoraxwand, des Zwerchfells und der Pleura Grundlagen der Interpretation von Thoraxröntgen – Teil 1 Konventionelle Thoraxröntgen-Aufnahmen spielen auch im Zeitalter der hochauflösenden Computertomographie und Magnetresonanztomographie eine wesentliche Rolle in der Diagnostik von Erkrankungen des Thorax. Durch eine systematische Bildanalyse soll verhindert werden, dass augenscheinlich pathologische Veränderungen den befundenden Arzt so ablenken, dass weitere, womöglich noch wichtigere Veränderungen, übersehen werden. Daher hat es sich bewährt, Thoraxröntgen stets nach einem festen Schema zu analysieren und zu befunden. Die Interpretation von Thoraxröntgen erfordert neben klinischen und anamnestischen Informationen sowie der Kenntnis der normalen Anatomie eine systematische Analyse der Bilder, um pathologische Veränderungen zu erkennen. Ein etabliertes Verfahren ist dabei die systematische Interpretation der Bilder von außen nach innen, bei der die Analyse der Bilder mit den Weichteilschatten beginnt und nacheinander die knöchernen Strukturen, die Zwerchfellhälften, die Pleura, die Lungen, die Hili, das Mediastinum und das Herz beurteilt werden. Entsprechend diesem Vorgehen werden im ersten Teil dieses Artikels nach einer Einführung in die normale Röntgenanatomie die systematische Analyse der Thoraxwand, des Zwerchfells und der Pleura besprochen. Im zweiten Teil wird auf die Analyse der Lungen, der Hili, des Mediastinums und des Herzens eingegangen. Aufnahmetechnik: Nach Möglichkeit sollten Thoraxröntgen in tiefer Inspiration in zwei Ebenen, nämlich als posterioranteriore Aufnahme (p. a.) und seitliche Aufnahme, durchgeführt werden. Durch die Kombination der Bildinformation aus beiden Bildern ist der geübte Befunder in der Regel problemlos in der Lage, pathologische Prozesse dreidimensional zuzuordnen. Pulmonale Prozesse können so den entsprechenden Lungenlappen zugeordnet werden, was anhand nur einer Aufnahmeebene nicht möglich wäre. Thoraxröntgen in einer Ebene, wie zum Beispiel Bettaufnahmen, sollten nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, da eine räumliche Zuordnung pathologischer Prozesse hier nicht sicher möglich ist. 1 unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin A Die Pleura: Die Pleura ist auf Grund ihrer geringen Breite nur in jenen Fällen zu sehen, wo sie tangential vom Strahlengang getroffen wird. An der p. a. Aufnahme trifft dies für das horizontale Interlobium zu, welches den Mittellappen vom Oberlappen trennt und meist als feine, horizontal verlaufende Linie abgrenzbar erscheint. Auf der Seitaufnahme gelangen so die schrägen Interlobien, die die Unter- von den Oberlappen trennen, zur Darstellung. Abb. 1: Normales Thoraxröntgen. A: Thorax p. a., stehend; B: Thorax seitlich, stehend Das normale Thoraxröntgen (> Abb. 1) Die Thoraxwand besteht aus Weichteilen und knöchernen Strukturen. Von den Thoraxweichteilen sind vor allem der Musculus pectoralis major und bei der Frau, aber auch bei adipösen Männern, die Mamma schattengebend. Die knöchernen Strukturen sind im Thoraxröntgen auf Grund der für die Abbildung der Lunge optimierten Untersuchungsparameter im Vergleich zu dezidierten Knochenaufnahmen nur eingeschränkt beurteilbar. Die Rippen sind sowohl an den p. a. als auch an den Seitaufnahmen abgebildet, wobei die Oberund Unterkante der Rippen im mittleren und unteren Thoraxbereich häufig etwas unscharf zur Darstellung gelangen. Die Rippen verlaufen im dorsalen Bogenanteil annähernd horizontal und ziehen nach ventral und kaudal und gehen im ventralen Bogenanteil in einen knorpeligen 2 Anteil über. Mit steigendem Alter kommt es zu einer zunehmenden Verkalkung des knorpeligen Anteils. Die Brustwirbelsäule (BWS) und das Sternum sind meist nur an der Seitaufnahme abgrenzbar. Die Scapulae sind bei guter Untersuchungsqualität meist durch eine entsprechende Lagerung des Patienten am p. a. Bild weitgehend herausprojiziert, d. h. nicht oder nur zum Teil mit abgebildet. Auf der Seitaufnahme finden sich die Scapulae meist als lineare Verdichtung im oberen BWS-Bereich ventral der Wirbelsäule. Das Zwerchfell: In tiefer Inspiration projiziert sich die rechte Zwerchfellkuppe in etwa auf Höhe des dorsalen Bogenanteils der 10.–11. Rippe bzw. der 5.–6. Rippe ventral. Der Scheitelpunkt des linken Zwerchfells liegt meist etwa 3 cm tiefer. Die Zwerchfellsinus, die Sinus phrenicocostales laterales et posteriores, laufen zwischen Zwerchfell und Thoraxwand spitzwinklig aus. Die Lungen: Das Lungenparenchym ist auf Grund seines hohen Luftgehaltes nicht schattengebend. Im Regelfall bilden sich nur die pulmonalen Gefäße im Thoraxröntgen ab. Bronchien sind lediglich hilusnahe abgrenzbar, wenn sie orthograd vom Strahlengang getroffen und so als ringförmige Strukturen erkennbar werden. Lungenvenen und Lungenarterien sind in der Lungenperipherie nicht zu unterscheiden. Rechts lassen sich Venen und Arterien hilusnahe dadurch unterscheiden, dass die Venen etwas tiefer als der Abgang der Lungenarterie in den Vorhof münden und die Lungenarterien kreuzen. Links ist auch hilusnahe eine Trennung von Venen und Arterien kaum möglich. Die Hili: Als Hilus wird im Thoraxröntgen jene Region bezeichnet, in der die Pulmonalgefäße und die Bronchien entspringen. Der rechte Hilus steht in der Regel etwa 2 cm höher als der linke. Am Seitbild liegt die rechte Pulmonalarterie auch etwas weiter ventral als die linke. Der maximale Durchmesser der rechten Pulmonalarterie sollte 1,5 cm nicht überschreiten. Das Mediastinum: Das Mediastinum wird am Thoraxröntgen in ein oberes und unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin ein unteres Mediastinum unterteilt, wobei das untere Mediastinum das Herz und das obere Mediastinum die großen Gefäße beinhaltet. Im oberen Mediastinum sind auf der rechten Seite die Vena cava superior und links die Vena anonyma die jeweils lateralen Begrenzungen des Gefäßbandes und bilden zusammen den so genannten „vascular pedicle“. Zentral im oberen Mediastinum zieht die Trachea als bandförmige Luftaufhellung nach kaudal und teilt sich auf Höhe des Hilus in den linken und rechten Hauptbronchus. Auf der rechten Seite grenzt der Oberlappen direkt an die Trachea heran, wodurch sich knapp kranial des Abgangs des rechten Hauptbronchus die so genannte Paratracheallinie abbildet. Das Herz: Die Kontur des Herzens wird im p. a. Bild auf der rechten Seite vom rechten Vorhof gebildet, auf der linken Seite vom linken Vorhof und vom linken Ventrikel. Am Seitbild wird die vordere Begrenzung durch den rechten Ventrikel gebildet, die hintere Herzkontur durch den linken Vorhof und den linken Ventrikel. In vielen Fällen ist die Vena cava inferior als bandförmige Struktur zu erkennen, die von kaudal in den linken Vorhof zieht. Systematische Bildanalyse – Teil 1 Thoraxwand Pathologische Prozesse der Thoraxwand können leicht der Aufmerksamkeit entgehen, wenn nicht speziell danach gesucht Abb. 2: A: Rezente Fraktur mit minimaler Dislokation (Pfeile); B: Abgeheilte Frakturen (Pfeile) wird. Daneben können Veränderungen der Thoraxwand von weniger geübten BefunderInnen als intrathorakale Prozesse interpretiert werden und zu einer kostenintensiven oder gar invasiven, weiteren Abklärung führen. Pathologische Prozesse der Thoraxwand, die am Thoraxröntgen abgegrenzt werden können, inkludieren neben kongenitalen Veränderungen entzündliche oder neoplastische Prozesse der Weichteile oder Knochen und posttraumatische Läsionen. Rippenfrakturen sind häufige Befunde oder Zufallsbefunde, deren Aussehen vom Alter der Fraktur abhängt. Rezente Frakturen sind meist als feine Konturunterbrechung der Kortikalis zu erkennen, bei älteren Frakturen findet sich ein knöcher- Abb. 3: Thorax p. a. und seitlich. Auf dem „p.a.“-Bild finden sich in den Unterfeldern beidseits je eine 10 mm im Durchmesser haltende, außen scharf und innen unscharf begrenzte Verdichtung, für die sich am Seitbild kein Korrelat findet. Auf Grund der Symmetrie der Veränderung und deren Lokalisation entsprechen diese Verdichtungen den Mamillenschatten. Im Zweifelsfall können durch eine Markierung der Mamillen mit Kontrastmittelpaste letzte Zweifel ausgeräumt werden. ner Kallus um die (abgeheilte) Fraktur (> Abb. 2). Bei einem spindelförmigen Weichteilschatten um eine Rippenfraktur muss an eine pathologische Fraktur gedacht werden. Bei frischen Frakturen muss weiters auf Begleitverletzungen wie Lungenkontusion, Hämatothorax oder Pneumothorax geachtet werden. Pathologische Prozesse der Thoraxwand müssen von benignen Veränderungen unterschieden werden, die intrathorakale Pathologien vortäuschen können. Bei adipösen Patienten kann so zum Beispiel durch die Strahlenabsorption der Weichteile die Strahlentransparenz des Thorax dermaßen herabgesetzt werden, dass pathologische Veränderungen wie ein akzentuiertes Interstitium oder beim lie- Abb. 4: Thorax p. a. eines Patienten mit unklaren Oberbauchbeschwerden 2 Tage nach einer Wirbelsäulenoperation. Auf dem sonst unauffälligen Thoraxröntgen findet sich eine Luftsichel zwischen dem Oberrand der Leber und dem Zwerchfell (Pfeile). Ursache für die freie Luft war eine Perforation des Rektums durch eine Osteosyntheseschraube. 3 unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin genden Patienten Pleuraergüsse vorgetäuscht werden können. Eine Asymmetrie nach Mastektomie kann ebenfalls pathologische Prozesse vortäuschen. Der Mamillenschatten kann, vor allem wenn er nur einseitig abgebildet ist, einen intrapulmonalen Rundherd vortäuschen (> Abb. 3). Zwerchfell Die Zwerchfellhälften werden bezüglich ihrer Lage, Wölbung und Begrenzung beurteilt. Zwerchfellhälften sind üblicherweise nach kranial konvex gewölbt und scharf begrenzt. Der einseitige Zwerchfellhöherstand kann durch eine Phrenikusparese, Atelektasen, eine Pulmonalembolie oder durch intraabdominelle Prozesse bedingt sein. Bei einem fortgeschrittenen Lungenemphysem kommt es zum Tiefertreten und Abflachen der Zwerchfellhälften. Zu einer Konturunschärfe des Zwerchfells kommt es, wenn im Bereich der Konturunschärfe nicht belüftete, sondern konsolidierte Lungenanteile (wie z. B. entzündliche Infiltrate oder Atelektasen) an das Zwerchfell grenzen. Auch ein Pleuraerguss kann zu einer Konturunschärfe des Zwerchfells führen. Bei der Analyse der Zwerchfellhälften muss stets auch nach freier intraabdomineller Luft Ausschau gehalten werden. Freie intraabdominelle Luft sammelt sich unterhalb der Zwerchfellkuppe an und ist meist nur an der rechten Seite zweifelsfrei zu erkennen, da hier die Leber einen guten Kontrast zur Luft bietet (> Abb. 4). Abb. 5: Thorax p. a. und seitlich, koronales Bild einer CT des Thorax und Oberbauchs. Auf den Röntgenbildern findet sich zwischen Leber und rechtem Zwerchfell eine umschriebene Luftansammlung (Pfeil). Vor allem am Seitbild zeigt diese Luftansammlung die typische Kontur von Darmschlingen (Pfeile). Die CT (die zum Ausschluss einer Pulmonalembolie durchgeführt wurde) zeigt eine Dickdarmschlinge (Pfeile) zwischen Leber und rechtem Zwerchfell. Differenzialdiagnostisch muss auf der rechten Seite eine Verlagerung von Darmanteilen zwischen Zwerchfell und Leber (ein sog. Chilaiditi-Syndrom) von freier intra- Abb. 6: Thorax p. a. und seitlich bei einer 37 Jahre alten Patientin mit einem fieberhaften Infekt. Im dorsalen Zwerchfellsinus links zeigt sich eine meniskusförmig nach kranial ansteigende Verschattung, welche einem geringen Pleuraerguss entsprechen dürfte. Als Korrelat am p. a. Bild ist der linke laterale Zwerchfellsinus nicht vollständig entfaltet. Differenzialdiagnostisch käme hier neben einem Pleuraerguss auch eine Pleuraschwiele in Frage, was durch einen ergänzenden perkutanen Ultraschall ausgeschlossen wurde. abdomineller Luft unterschieden werden (> Abb. 5). Auf der linken Seite kann Luft im Magenfundus eine freie intraabdominelle Luft vortäuschen. Abb. 7: Thorax p. a. bei einem 52 Jahre alten Patienten mit bekannter Pneumonie. An der lateralen Thoraxwand rechts findet sich eine homogene, weitgehend scharf begrenzte linsenförmige Verdichtung. In Zusammenschau mit der Klinik entspricht diese Veränderung einem abgekapselten Pleuraerguss (Empyem?). Geringer Pleuraerguss links. 4 unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin Abb. 8: Thorax p. a. in Inspiration bei einem 19 Jahre alten Patienten mit plötzlich einsetzendem Thoraxschmerz rechts. Pneumothorax rechts. Die Pleura visceralis der kollabierten Lunge kommt als feinste parallel zur Thoraxwand verlaufende Linie zur Darstellung (Pfeile). Distal dieser Linie findet sich keine Gefäßzeichnung der Lunge mehr. Pleura Pleuraergüsse sammeln sich bedingt durch die Schwerkraft an der tiefsten Stelle des Thorax, d. h. beim stehenden Patienten in den dorsalen Zwerchfellsinus. Auf der Seitaufnahme führen bereits Ergussmengen von 50–150 ml zu einer Verschattung des jeweiligen Sinus (> Abb. 6). Auf Grund der durch den Pleuraerguss bedingten Kontraktion der Lunge und der Kapillarkräfte kommt es dazu, dass Pleuraergüsse nach kranial nicht horizontal, sondern zur Wand hin meniskusförmig ansteigend begrenzt werden. Ab einer Ergussmenge von etwa 200 ml führen Pleuraergüsse auch zu einer Verschattung der lateralen Sinus, ab 500 ml kommt es zu einer Konturunschärfe des Zwerchfells. Bei einem länger bestehenden Pleuraerguss und insbesondere bei Pleuraempyemen kommt es häufig zu einer Abkapselung des Pleuraergusses, welche am Thoraxröntgen als wandständige linsenförmige homogene Verschattung zur Darstellung gelangt (> Abb. 7). Pneumothorax: Ein Pneumothorax ist dadurch charakterisiert, dass Luft in den Pleuraraum gelangt und sich auf Grund der Eigenelastizität der Lunge ein Spalt zwischen Pleura visceralis und parietalis bildet. Am Thoraxröntgen ist bei einem Pneumothorax die Pleura visceralis als feinste Linie zu erkennen, Abb. 9: Thorax p. a. in Inspiration bei einem 17 Jahre alten Patienten mit plötzlich einsetzendem Thoraxschmerz rechts, Dyspnoe, Tachykardie und Hypotension. Ausgedehnter Pneumothorax rechts. Die rechte Lunge vollständig kollabiert, das Mediastinum nach links verlagert, das rechte Hemidiaphragma abgeflacht, tiefer stehend (tiefer als das linke). Die beschriebenen Veränderungen sind auf einen Spannungspneumothorax hinweisend, wenngleich wir dieses Bild vor allem auch bei jungen Patienten ohne klinische Spannungszeichen finden können. Die Klinik dieses Patienten erforderte eine notfallmäßige Druckentlastung. distal derer keine Lungengefäße mehr sichtbar sind (> Abb. 8). Durch den reflektorisch verminderten Blutfluss in der kollabierten Lunge kommt es zu einer Abnahme der Dichte in der kollabierten Lunge, sodass wir meist keinen Dichteunterschied zwischen kollabierter und nicht-kollabierter Lunge finden. Ein Sonderfall des Pneumothorax stellt der Spannungspneumothorax dar, bei dem es durch einen Ventilmechanismus zu einem erhöhten Druck im Pleuraraum kommt. Die Druckerhöhung im Pleuraraum führt zu einer Verschiebung des Mediastinums nach kontralateral sowie zu einer Abflachung des Zwerchfells (> Abb. 9). Beide Zeichen finden sich jedoch auch bei Patienten mit Pneumothorax ohne Druckerhöhung, da vor allem bei jungen PatientInnen das Mediastinum eine ausgeprägte Beweglichkeit aufweist. Daher ist die Diagnose eines Spannungspneumothorax nur in Zusammenschau mit der Klinik des Patienten möglich. Bei klinischem Verdacht auf einen hämodynamisch wirksamen Spannungspneumothorax wird vor allem bei instabilen PatientInnen meist auf ein diagnostisches Thoraxröntgen ver- Abb. 10: Thorax-Bettaufnahme bei einem 79 Jahre alten Patienten nach Implantationsversuch eines ZVK rechts. Lineare, parallel zur Thoraxwand verlaufende Verdichtung rechts (Pfeile). Die Linie aber im Vergleich zu > Abb. 8 etwas breiter und nach medial unscharf begrenzt. Nach lateral wird diese Linie von einer dünnen schwarzen Linie begleitet. Im rechten Lungen-Unterfeld findet sich zudem noch eine Gefäßzeichnung lateral der linearen Verdichtung. Die vermutete Hautfalte wurde durch eine Wiederholungsaufnahme bestätigt. zichtet und der Druck im Pleuraraum vor einer bildgebenden Diagnostik entlastet werden. Entgegen der in manchen Lehrbüchern geäußerten Meinung, dass Exspirationsaufnahmen im Vergleich zu Inspirationsaufnahmen eine höhere diagnostische Sicherheit im Nachweis eines Pneumothorax aufweisen, konnten mehrere Studien zeigen, dass diese Annahme nicht zutrifft. Da Exspirationsaufnahmen zur Beurteilung des Lungenparenchyms ungeeignet sind, werden Exspirationsaufnahmen zum Nachweis eines Pneumothorax mittlerweile für obsolet erachtet. Differenzialdiagnostisch muss ein Pneumothorax bei Bettaufnahmen vor allem bei kachektischen PatientInnen von Hautfalten unterschieden werden, welche sich ebenfalls als feine Linie darstellen können (> Abb. 10). Im Unterschied zum Pneumothorax sind die Linien bei Hautfalten meist etwas breiter und werden nach lateral hin von einer feinen schwarzen Linie begleitet (sog. Mach-Effekt). Häufig ziehen die durch Hautfalten bedingten Linien auch über die Thoraxwand hinaus und können so von einem Pneumothorax unterschieden werden. Im Zweifelsfall können Wiederholungsaufnahmen notwendig sein, um einen Pneumothorax auszuschließen. 5 unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin Musterfragen zum Thema „Thoraxröntgen“ A. Welche Veränderung kann am Thoraxröntgen freie intraabdominelle Luft vortäuschen? 1. 2. 3. 4. 5. perforiertes Ulcus ventriculi Chilaiditi-Syndrom Budd-Chiari-Syndrom Pneumothorax Pleuraerguss B. Welche der folgenden Pathologien führt in der Regel nicht zu einem Zwerchfellhöherstand? 1. 2. 3. 4. 5. Phrenikusparese Atelektase Pulmonalembolie intraabdominelle Prozesse Lungenemphysem C. Durch welche Maßnahme kann häufig bei einer Bettaufnahme eine Hautfalte von einem Pneumothorax unterschieden werden? 1. 2. 3. 4. 5. durch das Anlegen einer Drainage durch Perkussion durch eine Wiederholungsaufnahme durch einen Vergleich mit Vorbildern durch ein sorgfältiges Erheben der Klinik D. Was ist neben den entzündlichen Veränderungen im rechten Oberlappen die hervorstechendste Pathologie an dem unten abgebildeten Thoraxröntgen von einem Patienten mit bekannter Tuberkulose? 1. 2. 3. 4. 5. Pneumothorax St. p. Mastektomie freie intraabdominelle Luft Pleuraerguss gar nichts (unauffälliges Thoraxröntgen) E. Durch welche Anteile des Herzens wird am Seitbild die vordere Kontur des Herzens gebildet? 1. 2. 3. 4. 5. den linken Ventrikel den linken Vorhof den rechten Ventrikel den rechten Vorhof die Vena cava inferior Richtige Antworten: A2, B5, C3 (4 nicht völlig falsch), D3, E3 6
