Handout Dr. med. Carola Bindt

Altonaer
Kinderkrankenhaus
Intersubjektivität im Fokus
- entwicklungspsychologische Perspektiven
in der Psychotherapie Erwachsener
reduzierte Version – © Dr. Carola Bindt
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie, und Psychosomatik
4. Niedersächsischer Psychotherapeutentag · 14.09.2013
Modelle psychischer Störungen
und therapeutische Grundposition
de-konstruktiv, re-konstruktiv oder co-konstruktiv?
Abgewehrte Aggression?
Dysfunktionale Kognition?
Traumatogene Dissoziation?
…?
Hallo!
Übersicht
Im Wandel: Behandlungsziele, therapeutische Technik,
entwicklungspsychologische Grundannahmen
Affektregulation, geteilte Aufmerksamkeit & Mentalisierung:
Bedeutung früher Eltern-Kind-Interaktionen für die Entwicklung
Interaktionsvarianten, "Schemata des Gemeinsamkeitserlebens"
& ein Fazit für die psychotherapeutische Praxis
Modelle psychischer Störungen
und therapeutische Grundposition
De-Konstruktion von Abwehr / Widerstand
Konfliktmodell
Defizitmodell
(intrapsychische
Unvereinbarkeiten)
(Entbehrung,
Fehlentwicklung)
einsichtsorientiert
supportiv
Lernmodell
Traumamodell
(Gewohnheiten,
dysfunkt. Kognitionen)
(traumatisches Ereignis,
neuro-bio. Vulnerabilität)
Konstruktion von Bedeutung / Narration
(nach Loch 1993, Hoffmann & Hochapfel 2009, Hohage 2011)
Psychoanalyse und Zeitgeist
Veränderung von Grundannahmen und Zielen
Die klassische psychoanalytische Betonung des
therapeutischen Werts von Einsicht, Bewusstheit und
Selbsterkenntnis spiegelt den Einfluss des Zeitalters der
Aufklärung.
Heute herrscht Skepsis bezüglich der Annahme,
dass Einsicht und Selbsterkenntnis per se heilsam sind
und zudem Zweifel daran, ob eine Rekonstruktion der
historischen Wahrheit überhaupt möglich ist.
(nach M. N. Eagle, From Classical to Contemporary Psychoanalysis, 2011)
Behandlungsziele
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie
Unbewusstes bewusst machen (Freud 1923)
Verbesserung der Liebes- und Arbeitsfähigkeit (Freud 1930)
Verbesserung der Affektregulation (Kohut 1984)
Strukturelle Veränderung (Wallerstein 1988)
Förderung der Kohärenz von Narrativen (Schafer 1992)
Sinnstiftung und Reorganisation von Erfahrung (Mitchell 1998)
Veränderung maladaptiver Bindungsmuster (Levy 2006)
Verbesserung der reflexiven Funktionen (Fonagy 2006)
…
(nach M. N. Eagle, From Classical to Contemporary Psychoanalysis, 2011)
Wandel von Behandlungszielen (1)
Affektanalyse und Stärkung von Ich-Funktionen
"Helping the patient understand how his mind works" *
im Fokus
Affekte, die mit unterdrückten Impulsen assoziiert sind
charakteristische Manöver, die bei Angst, Scham, Schuld… eingesetzt
werden (Denkhemmung, Spaltung, Projektion, Dissoziation…)
Anregung von Neugier und Motivation zur Selbstexploration
(therapeutische Ich-Spaltung)
(nach J. Clarkin et al. 2001*, O. Kernberg et al. 2008, M.N. Eagle 2011)
Wandel von Behandlungszielen (2)
Förderung von reflexiver Kapazität und Mentalisierung
"Helping the patient reflect
on one´s own and others` mental states" *
im Fokus
Entschlüsseln von psychischen Prozessen
Anregung zum Mentalisieren durch ausführliche Exploration des
Erlebens
Erarbeitung von alternativen Perspektiven der Wahrnehmung und
Bewertung
Weg ist wichtiger als das Ziel!
(*A. Bateman & P. Fonagy 2006)
Schulenübergreifende Konvergenz:
Therapeutische Beziehung schafft Veränderung
Enactment von Beziehungsmustern und -erwartungen in der
therapeutischen Situation
Interaktionen zwischen
Patient und Therapeut sollen
untersucht werden
Implizites soll explizit gemacht werden
Erfahrungen des Patienten sollen erweitert,
Affektregulation und Selbstkohärenz verbessert werden
(nach M. N. Eagle, From Classical to Contemporary Psychoanalysis, 2011)
Im Wandel: Annahmen über den Säugling
S. Freud - Es-gesteuert, Triebbefriedigung prägt
Objektbesetzung und Struktur
M. Mahler - symbiotisch, Separation-Individuation prägt
Ich-Organisation
M. Klein - dämonisch, Zivilisation durch ProjektionIntrojektion
J. Bowlby - bindungssuchend, Bindungserfahrung
organisiert Struktur
D. Stern - co-konstruktiv, frühe Erfahrungen in
der Interaktion mit der Umwelt organisieren Struktur
Bedingungen intersubjektiver Entwicklung
"Right from birth, humans develop in a soup
of other people´s feelings and desires.“
Daniel Stern, 2002
Early childhood through the lifespan
"Implizites Beziehungswissen"
in der präverbalen Zeit erworbene Grundannahmen
…was von anderen Menschen zu erwarten ist
…wie man sich darauf einstellen kann
…welche Gefühle angemessen sind
…wie sich das Zusammensein gestalten lässt
primär unbewusst, aktivierbar in Millisekunden
(D. Stern 2004; 2010)
Übersicht
Im Wandel: Behandlungsziele, therapeutische Technik,
entwicklungspsychologische Grundannahmen
Affektregulation, geteilte Aufmerksamkeit & Mentalisierung:
Bedeutung früher Eltern-Kind-Interaktionen für die
Entwicklung
Interaktionsvarianten, "Schemata des Gemeinsamkeitserlebens"
& ein Fazit für die psychotherapeutische Praxis
Eltern-Kind-Interaktion & Intuitive Kompetenzen
Eltern
optimaler Abstand
Grußreaktion
akzentuierte Mimik
Ammensprache
Säugling
Präferenz für soziale Reize
Greif-, Saug- & Suchreflexe
Affektsignale
Imitation von Gesten
biologisch determiniertes Verhalten
unabhängig von Alter, Geschlecht & Kultur
(* H.Papousek & M. Papousek (1982, 1987))
Eltern-Kind-Interaktion & Intuitive Kompetenzen
Grußreaktion
Himba: "eyebrow-flash"; gefilmt von I. Eibl-Eibesfeldt, 1990
Imitation von Mimik ab 42 Minuten postpartum *
"Through imitating the acts of others,
we come to know their souls." **
* Metzloff & Moore 1977, Science, Imitation of facial and manual gestures by human neonates
**Metzloff 2002, Imitation as a mechanism of social cognition, Handbook of Child Cognitive
Development
Stand der empirischen Säuglingsforschung - 1
Angeboren sind…
Sensitivität für kausale Kontingenzen in der Umwelt
("inherent contingency-detection module")
Präferenz für kontingente Kontrolle über Umweltereignisse
G. Gergely in "Developmental Science and Psychoanalysis"
Mayes, Fonagy & Target (Hrsg.), 2007
Stand der empirischen Säuglingsforschung - 2
Keine Evidenz für angeborene Fähigkeit …
innere emotionale Zustände zu teilen (Intersubjektivität)
emotionale Zustände bei sich und bei anderen zu differenzieren
und Verhaltensmotive abzuleiten (Mentalisierung)
G. Gergely in "Developmental Science and Psychoanalysis"
Mayes, Fonagy & Target (Hrsg.), 2007
Interaktionen
sind das Produkt von simultan ablaufenden
selbst-regulatorischen und fremd-regulatorischen
Prozessen
Stimmung, Temperament, Gesundheitszustand…
Interaktionsstörungen entstehen im Miteinander, nie einseitig!
Einflussfaktoren in der Mutter-Kind-Interaktion
Sozialer Kontext
sozio-ökonomische Situation
Paarbeziehung
soziale Unterstützung
Charakteristika
des Kindes
Geschlecht
Temperament
Gesundheit
Emotionale
Ressourcen der Mutter
Interaktion
mütterliche Einstellung
Persönlichkeitsstruktur
seelische Verfassung
Wie harmonisch ist eine gelungene Interaktion?
1. Modell
Zeigt ein hohes Maß an affektiver Synchronität
zwischen den Partnern, meist positive Emotionen
und wenig Anstrengung und Ärger bei der Mutter.
2. Modell
Zeitlich überwiegen kleine Missverständnisse und
Verzögerungen im Miteinander, die in gut abgestimmten
Dyaden beidseitige Anstrengungen zur Reparation zur
Folge haben. ("matched emotions" < 30 %)
Mutter-Kind-Interaktion: Disruption & Repair
Sozialer Kontext
Charakteristika
des Kindes
Emotionale Ressourcen
der Mutter
Interaktion
Desorganisation
Kompensation
Adaptation
Dekompensation
Maladaptation
VIDEO
Dimensionen der Interaktionsqualität - 1
Signale - Verhalten
Stimmung
& Affektausdruck
Mimik
& Blickverhalten
Vokalisationen
& Sprache
Wahl der Aktivität
Positionierung & Körperkontakt
Dimensionen der Interaktionsqualität - 2
Affektabstimmung - Vitalitätskontur
Erregungsniveau
Steuerung der
Aufmerksamkeit
Tempo
Koordination
vokaler Rhythmen
Koordination der
Positionierung im Raum
Abstimmung
der Aktivität
"Vocal rhythm coordination"
Beatrice Beebe et al., 2000
Messung: Interaktive Koordination von Vokalisationen und Sprechpausen
niedrig
mittel
"low tracker"
vermeidende Bindung
hoch
"high tracker"
sichere Bindung
unsicher-ambivalente &
desorganisierte Bindung
unbezogen
wechselnd bezogen
und unbezogen
hochgradig bezogen
inhibiert
flexibel
rigide
Selbstregulation
dominant
Co- und Selbst
-regulation möglich
Selbstwahrnehmung
erschwert
Regulation von Affekt & Erregung
(Gergely & Watson 1996, Gergely 2007)
Soziale Biofeedback-Theorie des Affekt-Spiegelns
Die Mutter "versteht" und "spiegelt" den Gefühlszustand des Kindes.
"markierter Affekt"
Abbildung des
Gefühlszustandes
des Kindes
Mutter
zeigt Affekt*
Kind
"Gefühl von und
Bewusstsein für eigene
affektive Verfassung"
nicht-bewusste Reaktion
gibt kindbezogenes, kontingentes Feedback
differenziert und verinnerlicht Bedeutung des Gefühls
Soziale Biofeedback-Theorie des Affekt-Spiegelns
Die Mutter "versteht“ und "spiegelt" den Gefühlszustand des Kindes.
"markierter Affekt"
Abbildung des
Gefühlszustandes
des Kindes
Mutter
zeigt Affekt*
Kind
"Gefühl von und
Bewusstsein für eigene
affektive Verfassung"
ist aufmerksam und aufnahmebereit für Zustand des Kindes
diagnostiziert dessen Verfassung richtig auf der Basis eigener implizitprozeduraler Erfahrung
stellt eigene Befindlichkeit zurück
Und was ist mit den Vätern ?
VIDEO
Effekte gelingender Interaktionen (1)
Teilen emotionaler Zustände (Intersubjektivität) & Affektregulation
Einübung kommunikativer Signale
Affektdifferenzierung
Erkennen von Mustern durch Wiederholungen: implizites Beziehungswissen
Einübung „disruption & repair“
Erleben von Selbstwirksamkeit, Kohärenz, Kontinuität
Ausbildung von Selbstberuhigungsstrategien: Stimmungsstabilität
flexible Balance zwischen Bindungs- und Explorationsverhalten
Geteilte Aufmerksamkeit & Mentalisierung
"Geteilte Aufmerksamkeit"
>8M
9 – 11 M
sucht die emotionale Antwort anderer auf Objekte oder
Situationen – "social referencing"
schaut in Augen, nicht auf Hand des Gegenübers beim
Austausch von Gegenständen –
"nine-months social-cognitive revolution" *
10 – 14 M
sucht nach Aufmerksamkeit anderer für entfernte Objekte –
"pointing“
14 – 18 M
stellt vor dem Zeigen sicher, dass andere aufmerksam sind
– "seed of mentalisation" **
(*Tomasello 1999, ** Franco 2005)
VIDEO
Andere verstehen: Begriffsklärung
Reifung:
körperlich
emotional
kognitiv
"Theory
"TheoryofofMind“
Mind“
(ToM)
(ToM)
Empathie
Empathie
Mentalisierung
Mentalisierung
"Mind-Reading"
"Mind-Reading"
PerspektivenPerspektivenübernahme
übernahme
Beziehungsentwicklung:
emotional
kognitiv
Andere verstehen: Mentalisierung
In frühen Interaktionen entwickelte Fähigkeit,
wahrzunehmen und darüber nachzudenken,
dass fremdes und eigenes Verhalten
von mentalen Zuständen
(Bedürfnissen, Wünschen, Überzeugungen, Zielen)
geleitet wird.
(* Fonagy, Gergely, Jurist & Target 2002)
Effekte gelingender Interaktionen (2)
Teilen von Aufmerksamkeit & Mentalisierung
Kommunikation über Drittes
Einfühlung in / Verständnis für andere
Selbstreflexion
Symbolisierung
Übersicht
Im Wandel: Behandlungsziele, therapeutische Technik,
entwicklungspsychologische Grundannahmen
Affektregulation, geteilte Aufmerksamkeit & Mentalisierung:
Bedeutung früher Eltern-Kind-Interaktionen für die Entwicklung
Interaktionsvarianten,
"Schemata des Gemeinsamkeitserlebens"
& ein Fazit für die psychotherapeutische Praxis
" Die Spiegelfunktion der Mutter"
Donald Winnicott (1971)
"Was erblickt das Kind, das der Mutter ins Gesicht schaut?
Die Mutter schaut das Kind an, und wie sie schaut,
hängt davon ab, was sie sieht."
"Bleibt das Antlitz der Mutter ohne Antwort,
so wird das Kind zwar lernen, dass man Spiegel anschauen kann,
es wird aber nicht begreifen,
dass man in Spiegel hineinschauen kann."
Mütterliche Depression: Interaktionsmuster
zurückgezogene Mutter – passives Kind
intrusive Mutter – vermeidendes Kind
(Weinberg & Tronick 1996, Murray 1997, 2011)
Mütterliche affektive Gestimmtheit in der Interaktion
wird vermittelt über…
Körperhaltung und –dynamik
Mimik und Blickkontakt
Rhythmus und Melodie der Stimme
Grad der Abstimmung mit den kindlichen Signalen
"Schemata des Gemeinsamkeitserlebens" – 1
Daniel Stern (1995)
Das Kind erlebt wiederholte
Mikrodepressionen
emotionale Nähe gleichbedeutend
mit depressivem Affekt
"Nähe induziert Stimmungsabfall"
autonome Regulation von Affekten,
soziale Inhibition
"Schemata des Gemeinsamkeitserlebens" – 2
Daniel Stern (1995)
Das Kind erlebt sich als Reanimateur der Mutter
kindliche Aktivität erweckt Mutter (immer wieder) zum Leben
intermittierende Verstärkung fördert Verhalten
"Nähe durch Charme und Animation"
"Schemata des Gemeinsamkeitserlebens" – 3
Daniel Stern (1995)
Das Kind erlebt Intrusionen
und senso-motorische
Überstimulation
Mutter agiert mit ängstlichem
oder gereiztem Affekt
Kind vermeidet Kontakt,
unterdrückt Ärger und Protest
"Nähe induziert defensive Abwehr"
VIDEO
"Schemata des Gemeinsamkeitserlebens" – 4
Daniel Stern (1995)
Das Kind erlebt eine
nicht-kontingente Affektspiegelung
Beziehungsangebot nicht-mentalisierend
Kind kann Affekt nicht differenzieren und
folglich nicht regulieren;
gesteigerte Erregbarkeit
"Nähe induziert impulsive Abwehr"
"Implizites Beziehungswissen"
findet Eingang in die therapeutische Situation
verbaler Austausch
Wortgebrauch
Denkstil
Gestik
Mimik
sensorische Erfahrung
Prosodie der Stimme
Position im Raum
Erwartungen
Psychomotorik
Motivation
Vitalität co-regulatorisches
Gedächtnis
Arousal
primär unbewusst, aktivierbar in Millisekunden, veränderbar!
(D. Stern & Boston Change Study Group, 1998-2011)
Der Prozess der therapeutischen Veränderung
Interaktive Dialoge und das “Something more than interpretation…"
Zustand 2
des impliziten
Beziehungswissens
„offener Raum“
Affektregulation, Reflexion,
Neubewertung des Erlebens
Now-Moment
Übergang
Zustand 1
des impliziten
Beziehungswissens
„moving along“
„moving along“
Moment der
affektiven Begegnung
Therapeut:
„Hallo!“
= non- / verbaler
therapeutischer Dialog
(D. Stern & Boston Change Study Group, 1998-2011)
Vielen Dank für´s Zuhören !
(R. Magritte, The Invention of Life)