Vortrag - Kommunalunternehmen Kliniken und Heime des Bezirks

Entzugsbehandlung
bei Schmerzpatienten
Bayer. Schmerztag
Kloster Banz,17.09.2012
Gliederung
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Epidemiologie
Definitionen
Substanzwirkungen
Entzug
Entzugsmethoden
Entwöhnung
Vor- und Nachsorge
Epidemiologie
Gefährliches Verordnungs- und
Gebrauchsverhalten
Verordnung
suchtpotenter Medikamente
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Schmerz- und Beruhigungsmittel (mit und ohne
Abhängigkeitspotential) zählen (i.d. Industrienationen)
seit Jahrzehnten zu den meist verordneten (und
umsatzstärksten) Medikamenten überhaupt!
Dabei kam es in den letzten 20 Jahren zu einer
Verschiebung von den in den 1960er und 1970er
Jahren massenhaft (auch weiterhin sehr häufig)
verordneten Benzodiazepinen zu Opiaten und vor
allem synthetischen Opioiden, zuletzt (vor allem bei
betagten Menschen) immer häufiger auch in
transdermaler Applikationsform.
Verordnungsverhalten von
Ärzten
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Teils in Gegenbewegung zum allzu restriktiven Verordnungsverhalten für Opiate bis in die 1980er Jahre werden (wie früher die
Benzodiazepine) die Opioide nun übermäßig häufig bei
Schmerzen jeglicher Art (vor allem von Fach- aber auch von
Allgemeinärzten) „großzügig“, rein symptomorientiert
verschrieben ohne dass dabei eine ausreichende Differenzierung
der Schmerzen nach Genese und Akuität, geschweige denn nach
psychosozialen Belastungen und Bewältigungsmöglichkeiten,
Suchtvorgeschichte, psychischer Komorbidität ,Persönlichkeit
und persönlichem Umfeld (wie bei Schlafstörungen, Unruhe, Ängsten,
Depression etc.) erfolgte.
Neben dem Missbrauchs- und Suchtpotential für die
Betroffenen selbst ist hierbei auch der Missbrauch durch andere
ein ernstzunehmendes Problem (z.B. Auskochen von
Fenatanylpflastern durch Drogenabhängige).
Definitionen
Gefährlicher Gebrauch > Missbrauch
Abhängigkeit > Sucht
Psychotrope Substanzen
(und Verhaltensweisen) mit Suchtpotential
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Substanzen mit einem angenehmen Effekt auf die
Psyche (und/oder den Körper).
Dies kann bei entsprechender Disposition und Mangeloder Belastungssituation einen Menschen physisch
und psychisch abhängig an sich binden.
Substanzen haben unterschiedlich hohe Suchtpotentiale, je nach dem wie schnell, zuverlässig und
stark sie wirken; nachhaltige psychische Eindrücke
werden im emotionalen Gedächtnis eingeprägt
(Gleiches gilt auch für manche Verhaltensweisen).
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Alkohol können z.B. die meisten Menschen (über 90%)
ohne eine Abhängigkeitsentwicklung konsumieren, die
bei Heroin dagegen regelhaft und rasch eintritt.
Gefährlicher Gebrauch
einer psychotropen Substanz
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Wiederholter Konsum, um ein negatives
Gefühl oder psychosoziales Defizit
auszugleichen (Stress, Ärger, Anspannung,
schlechte Stimmung, Traurigkeit, Schmerz,
Angst, Schüchternheit, Überforderungs-,
Versagens- oder Minderwertigkeitsgefühle)
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Konsum hoher Mengen
Es kommt zu Regelmäßigkeit
Substanzmissbrauch
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Fortgesetzter Konsum, trotz bereits
eingetretener körperlicher oder seelischer
Gesundheitsschädigung, im weiteren Sinne
auch sozial, z.B. Führerscheinentzug,
Abmahnungen am Arbeitsplatz, familiäre
Konflikte, Trennung, Verschuldung etc.
Ein Medikament mit Suchtpotenzial z.B. wird
dabei in einer nicht sachgerechten Weise
eingenommen oder verordnet.
Substanzabhängigkeit
- primär körperliche Abhängigkeit z
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Entsteht durch die besonderen Wechselwirkungen
zwischen dauernder Substanzzufuhr und dem
Organismus entsteht
Es kommt dabei zur Gewöhnung an die Substanz
(Toleranzbildung) mit schnellerem Abbau bzw.
Rezeptoradaptation im Gehirn und konsekutivem
Wirkverlust bzw. Dosissteigerung.
Bei Reduktion treten Entzugssymptome oder beim
Absetzen ein typisches Entzugssyndrom auf, welche
zu erneuter Zufuhr der Substanz veranlassen.
Substanzabhängigkeit
- primär seelische Abhängigkeit z
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Starkes, nahezu unwiderstehliches Verlangen
nach der Substanzwirkung und damit zu
konsumieren.
Kontrollverlust mit kurz- oder langfristiger
Unfähigkeit den Konsum in der Menge zu
begrenzen, zu unterbrechen, zeitlich zu steuern,
oder sozialen Notwendigkeiten anzupassen
Einengung von Interessen und Verhalten auf den
Konsum mit entsprechender Vernachlässigung
anderer Vergnügungen, Aktivitäten u. Beziehungen
Fortgesetzter Konsum trotz bereits eingetretener
Schädigungen (körperlich, seelisch, gesellschaftlich)
Diagnose einer
Abhängigkeits-Erkrankung
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Bestehen einer seelischen (mit und ohne
körperliche) Abhängigkeit.
Für die Diagnose nach ICD 10 müssen drei
oder mehr Kriterien der körperlichen (2) und
seelischen Abhängigkeit (4/5) bestehen
Als seelische Erkrankungen (psychische
Störungen) in der BRD seit 1967 anerkannt.
Sucht kommt ethymologisch von siechen
(nicht wie oft angenommen von suchen)
Schmerz aus
psychosomatischer Sicht
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„Bio-psycho-soziales“ Krankheits-Verständnis
Neurobiologisch gibt es breite Überlappungen
der emotionalen Bereiche von Schmerz,
allgemeinem Stress, Trauer, Depression, Angst
und Trauma im limbischen System
Unser Gehirn unterscheidet so wenig wie unsere
Sprache zwischen seelischem Schmerz und
körperlichem Schmerz
Eine ganzheitliche Betrachtungsweise ist
erforderlich!
Substanzwirkungen
suchtpotente Wirkungen von
Opiaten und Opioiden
Konditionierung
Suchtentwicklung
Opiate und Opioide und
Schmerz
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Neben der akuten analgetischen Wirkung haben alle
Opiate und Opioide auch eine mehr oder minder stark
ausgeprägte akut euphorisierende, stimmungsaufhellende, angstlösende und sedierende Wirkung
Auch wirken Opiate direkt (über das Endorphinsystem)
und indirekt (über das Dopaminsystem) auf das im
limbischen System verankerte Belohnungssystem
Dort ist auch unser emotionales Gedächtnis
niedergelegt („Schmerz-“/„Trauma-“/„Sucht-Gedächtnis“)
Nahezu alle länger dauernden Schmerzzustände
haben mindestens seelische Komponenten, viele auch
wesentlich seelische Wurzeln
Abhängigkeitsentwicklung als
klassische Konditionierung
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Die Opiate wirken als Belohnungsreiz bei
körperlich schmerzhaften Zuständen
Das Gehirn lernt, dass die Substanz Schmerzen
sehr gut lindert und Wohlbefinden verursacht,
wobei auch Stimuli, die ursprünglich nicht direkt mit
dem Schmerzreiz verbunden gleichzeitig gebessert
werden. Dies wird nicht bewusst erfasst!
Das Gehirn generalisiert diese Erfahrung mit
wiederholter Substanzeinnahme auf andere antiaversive oder euphorisierende Bedürfnisse.
Diese Konditionierung wirkt auch nach Jahren
noch! („einmal abhängig – immer abhängig“)
Wer wird süchtig?
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Dispositionen in der Persönlichkeit (individuelles
Temperament in Wechselwirkung mit der jeweiligen
Entwicklungsgeschichte).
Anhaltende Überlastungen (psychosoziale, aber auch
körperliche) bei gleichzeitig unzureichenden
Bewältigungsmöglichkeiten oder verfehlten
Bewältigungsstrategien.
Dies führt zu chronischer Überforderung und
anhaltend negativem Stress.
Die Substanz verschafft dagegen rasch, zuverlässig
und wirksam Erleichterung! (Was im emotionalen
Gedächtnis tief verankert wird.)
Um den Mangel auszugleichen bzw. einer drohenden
Dekompensation entgegenzuwirken, wird die Substanz
zunehmend regelmäßig eingesetzt.
Opiatentzug
Entzugserscheinungen,
Entzugsmethoden,
Motivation zum Entzug,
Medikation
Vorüberlegungen zum
Opiatentzug
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Entzugserscheinungen sind ein Spiegelbild der Wirkungen mit
zusätzlicher Sterss-Reaktion
Verlauf und Ausprägung hängen von den bevorzugten Opiaten
ab: schnelle, starke Wirkung > heftiger Entzug (z.B. Heroin,
Morphin, Fentanyl); langsame, schwächere Wirkung > langwieriger
Entzug (z.B. Tramadol, Codein, Methadon)
Ein Beigebrauch (z.B. von Benzodiazepinen, Alkohol oder
Barbituraten) kompliziert u.U. den Entzug und ist daher unbedingt zu
berücksichtigen; ggf. sollte man sequentiell (nacheinander) od.
fraktioniert (überlappend) entziehen!
Ebenso ist auf andere körperliche oder seelische Krankheiten
(z.B. Hepatitis, Diabetes, Depression,…) und mögliche
Komplikationen (Entgleisungen, Suizidalität) zu achten
Es gilt daher eine möglichst ehrliche und vollständige Anamnese
und gründliche körperliche Untersuchung zu erheben!
Entzugserscheinungen beginnen schon bald nach Reduktion der
Dosis bzw. kurz nach dem Absetzen (sonst Dosis, fortgesetzten
heimlichen Gebrauch oder Beigebrauch überprüfen!).
Typische Entzugserscheinungen
bei Opiaten
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Allgemein erhöhte Schmerzempfindlichkeit und
weichteilbetonter Schmerz
Unruhe, Angst, Depression, Missmut, Reizbarkeit,
heftiges Verlangen
Gähnen, Schlafstörungen
Frösteln, Zittern, Schwitzen
Mydriasis, Tränen- und Nasenfluss,
Übelkeit, Erbrechen, Hunger auf Süßes
Spasmen, Durchfälle, Flüssigkeits- und E´lytverlust
Puls- und RR-Anstieg, Fieber,… Koma
Höhepunkt 2.-3.Tag, Abklingen 4.-10.Tag
„Wehleidigkeit“ im Entzug von
Opiaten
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Noch geringere Schmerztoleranz und Belastbarkeit
Schon vor der Abhängigkeit bestehende Probleme
(Depression, Angst, Schmerz) werden wieder
heftiger und durch den Entzug gesteigert erlebt
Das Fehlen der Erleichterung durch das/die
Suchtmittel wird schmerzhaft bemerkt und durch die
Entzugserscheinungen intensiviert
Alternative Bewältigungsstrategien wurden im
Lauf der Sucht verlernt bzw. waren vor dem
Konsum ohnehin nur mangelhaft vorhanden
Oft Bindungsproblematik (frühe Vernachlässigung,
Trauma, Verbitterung, negativistische Muster)
Entzugsmethoden
„Kalter“,
„lauwarmer“ und
„warmer“ Entzug.
Qualifizierte Entzugsbehandlung
Entzugsmethoden
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„Kalter Entzug“: Abruptes Absetzen mit „nur
symptomatischen“ Maßnahmen (heiße Duschen,
Sport, Gespräche)
„Lauwarmer Entzug“: Wird zusätzlich durch
symptomatisch wirksame Medikamente, die aber
i.d.R. kein oder nur ein sehr geringes
Abhängigkeitspotential haben, gestützt.
„Warmer Entzug“: Mehr oder weniger schnelles,
stufenweises Herunterdoiseren bis
Ausschleichen der Substanz oder einer
Analogsubstanz, zuletzt in Tropfenform; evtl. in
Kombination (s.o.)
„Kalter“ Entzug
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Ist heftig, aber die schnellste Form!
Bei kurz wirksamen Substanzen.
Bei jungen bzw. sonst gesunden Menschen.
Wird durchlitten!
Setzt Bereitschaft, gute Aufklärung, Überwachung und Durchhaltevermögen voraus.
Vom sog. „Turboentzug“ in Narkose ist abzuraten!
(Kein Nacherleben, kein bewusster Vollzug, kein
Lerneffekt)
„Lauwarmer Entzug“
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Weniger heftig, dafür langwieriger
Bei psychischer und/oder physischer Komorbidität
(z.B. Diabetes, Hypertonie, Depression, Schmerz,
Autoimmunerkrankungen)
Bei komplikationsträchtigem Beigebrauch (Alkohol,
Barbiturate, Benzodiazepine > Krampfanfälle, Delir!)
Weniger starkes Durchleiden, gezielt abgemilderte
Spitzen durch angepasste symptomatische Med.
Möglichkeit des „Haltens im Entzug“
Bessere Aufnahmefähigkeit während des
Entzuges mit „qualifizierten Therapie- und
Lernmöglichkeiten“ (s.u.)
Medikation bei „lauwarmer
Entzugsbehandlung“
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Gegen Weichteilschmerzen: Heiße Duschen oder Bäder,
Bewegung, Flupirtinmaleat (bis 4 x 2Kps), Magnesium (bis 4 x
2,5-5mg, zeitversetzt); ausnahmsweise auch Diazepam (4 x 2,55mg)
Gegen Unruhe, Angst, Dysphorie und Suchdruck: mittelpotente
Neuroleptika (z.B. Perazin oder Quetiapin bis 4 x 25-50mg oder
mehr
Gegen Schlafstörungen: Doxepin (25-100mg)
Gegen Übelkeit: Metoclopramid (bis 4 x 10-20gtt) oder
Dimenhydrinat (bis 4 x 50 mg)
Gegen Durchfälle: Loperamid (bis 4 x 1-2Kps)
Gegen Blutdruckspitzen: Clonidin (bis 4 x 75-300ug)
Engmaschige Kontrolle von Labor, RR, Puls und ggf. EKG!
„Warmer Entzug“
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Noch weniger akut belastend, dafür aber u.U. sehr
langwierig bis unmöglich (wenn kein sehr klarer und
nachhaltiger Abstinenzentschluss).
Bei sehr leidenden, schmerzgeplagten Patienten.
Setzt langfristiges Durchhaltevermögen, sowie
langfristige und stetige Begleitung voraus.
Halbierung der Dosis alle 3-7 Tage.
Möglichst Bearbeitung der parallelen und
Hintergrund-Problematiken, manchmal als Einstieg in
eine intensivere weiterführende Therapie.
Oft nur Reduktion der Dosis u. entsprechenden NW
(„Harm-Reduction“); selten kontrollierter Konsum (bei nur
körperlicher Abhängigkeit und chronischen somatischen
Schmerzen).
„Qualifizierte
Entzugsbehandlung“
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Parallel zu bzw. im Anschluss an den akuten
körperlichen Entzug wird der Einstieg in eine
weiterführende suchtbezogene psychosoziale
Therapie angestrebt
I.d.R. medikamentengestützer Entzug mit
symptomatischen Maßnahmen, Psychoedukation
(Infogruppen, Literatur), Bewegungs- und Sport-,
Ergo- u. Arbeitstherapie, Freizeitgestaltung,
Austausch und Kontakte mit anderen Betroffenen
evtl. Entspannungs-, Indikativ- und SinnfindungsGruppen. Soziotherapie, Einzel- und Gruppen-PT.
Kontaktaufbau u. Motivation zu weiterführenden
Angeboten: Suchtberatg., Selbsthilfe, Entwöhnung
Ambulanter Entzug von
Opiaten
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Bei sehr zuverlässigen Patienten mit hohem
psychischem, sozialem und körperlichem
Funktionsniveau, sowie gefestigtem und
vertrauensvollem Kontakt zum/zur Arzt/Ärztin
Ausführliche Aufklärung, klare Absprachen,
definierter Entzugsrahmen, Absprache mit
Bezugspersonen, engmaschige ärztliche
Betreuung mit tgl. Kontakten, vorhandene
Kontrollmöglichkeiten
Kontraindikationen für einen
ambulanten Entzug
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Polytoxikomanie,
Krampfanfälle, Delir oder andere
Komplikationen in der Vorgeschichte,
Frühere erfolglose oder abgebrochene
Entzüge
Psychiatrische Erkrankungen
körperliche Begleiterkrankungen, (Kopf-)
Verletzungen
Durchführung eines
ambulanten Entzuges
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Ausschleichen der Tagesdosis nach festem Schema
über ca. 2-4 Wochen; keine Änderung während des
Entzuges (s. warmer Entzug).
Engmaschige aber unregelmäßige Kontrolle von
Medikamentenspiegeln und möglichem Beikonsum!
Symptomatische Behandlung von nachgewiesenen
Entzugsymptomen (s. lauwarmer Entzug)
Ärztlich-psychotherapeutische Führung des
Patienten und suchttherapeutische Begleitung
Entspannungsverfahren, physikal. Maßnahmen
Schmerztagebuch
Zunehmende körperliche Aktivierung
Entwöhnung
Entscheidung zur Abstinenz
Motivation
Durchhalten
Abstinenzsicherung
Rückfall
Entscheidung zur Abstinenz
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Erster Schritt und Voraussetzung für jeden
weiteren Schritt ist der Wille zur Abstinenz
(muss immer wieder bestätigt werden)
Die Abstinenz selbst ist aber keine
„Willenssache“! (sog. „Kapitulation“ vor
dem Suchtmittel)
„Der/die Betroffene muss den Weg selbst,
soll ihn aber nicht allein gehen!“
Motivation
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Kongruenz, Empathie und Annahme seitens der Therapeuten,
sowie Ankommen dieser Haltungen beim Patienten (Rogers)
Geduldiges Zuhören, Verständnis für die komplexe Situation
des Patienten, Mitfühlen der Leidens-Geschichte und
Würdigung auch der misslungenen eigenen Reparatur- und
Lösungsversuche, erlittener Fehlschläge und frustraner
Therapieansätze
Aufklärung über Hintergrund und Entstehung und den nun
eigenständigen Charakter der Suchterkrankung, sowie
Therapiemöglichkeiten mit zu erwartenden Schwierigkeiten und
Leiden, aber auch Hilfsmöglichkeiten und Zielen
Herstellen eines belastbaren therapeutischen Bündnisses.
Aushalten von Angst, Mistrauen, Verbitterung, Depression und
Aggression (meist passiv-aggressiv)
Ermutigung zu Wahrnehmung u. Ausdruck abgew. Gefühle
Durchhalten
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Stetige und verlässliche Begleitung mit
bedarfsgerechter Unterstützung durch Gespräche,
Medikation und symptomatische Maßnahmen.
Immer wieder Abgleichen der Zielsetzung,
Wiederholung der Aufklärung und Erinnerung an
die einzelnen Schritte zur Abstinenz
Immer wieder Ermutigung und Würdigung des
bisher Erreichten
Bei Abbruch Angebot zu einem erneuten Anlauf zu
einem späteren Zeitpunkt, evtl. mit Vorgespräch zur
Zielklärung oder Kontakt zu anderer/n Stelle/n.
Entwöhnung
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Lernprozess und persönlicher Reifungs- und
Entwicklungsweg.
Mit (zunächst intensiver) Unterstützung durch
andere im ambulanten Bereich (Partner, Familie,
vertrauten (Fach-)Arzt, Suchtberatung, SelbsthilfeGruppe, soziales und berufliches Umfeld).
Evtl. Psychotherapie komorbider Störungen
(immer auch suchtmittelbezogen).
Ggf. stationäre Entwöhnung (für Kombidiagn.),
anschließend Nachsorge, ggf. Auffrischung oder
Intervalltherapie.
Kontrollierter Konsum?
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Bei Suchtentwicklung kaum durchzuhalten,
ggf. als (neg.) Lerneffekt
Bei Opiaten (ähnl. wie bei Benzos) zwar
keine Organschäden, mit der Zeit aber
Gefahr der Wesensänderung
Keine Bearbeitung der Hintergründe, keine
Aufarbeitung der aktuellen Probleme, keine
Entwicklung, Fixierung in der Opferrolle
Vertane Chance! Manchmal geringeres Übel.
Rückfall
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Rückfall als Teil der Erkrankung („Ernstfall aber
keine Katastrophe“, kein Scheitern sondern Anlass
zur erneuten Abstinenz-Entscheidung und
Neubewertung
Rückfallanalyse zum Erkenntnisgewinn, wie es
kam, was noch fehlt, was hinderte daran, rechtzeitig
Signale wahrzunehmen und angemessene Hilfe in
Anspruch zu nehmen
Ggf. weiterf. Maßn.: Entwöhnung f. Mehrfachdiagnosen o. suchbezogene Psychotherapie
(stationär, teilstationär o. ambulant) , Soziotherapie
Vor- und Nachsorge
Primäre Prävention
Beziehung als Agens
Spirituelle Aspekte
Einer Suchtentwicklung
vorbeugende Maßnahmen
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Restriktiver Einsatz suchtpotenter Medikamente
mit klarer Begrenzung auf akute Schmerzen
Festgelegter Dosis- und Zeitrahmen
Besondere Vorsicht bei suchtbegünstigenden
psychosozialen Bedingungen
Niemals Verordnung bei bereits bekannter Sucht
oder Abhängigkeit, auch anderer Art (z.B. Alkohol
oder Benzodiazepine/Analoga)
Frühzeitiger Einsatz von komplementären,
vornehmlich aktivierenden Behandlungsverfahren
(Bewegung, Krankengymnastik, physikalische
Therapie, Entspannung, Psychotherapie, Seelsorge)
Die therapeutische Beziehung
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Das Gelingen einer therapeutischen Beziehung ist
die Basis für ein sinnvolles Vorgehen bei jeder
Art von Erkrankung, vor allem aber bei chronischen
Leiden!
Bei Schmerz geht es immer auch um den ganzen
Menschen, denn er betrifft ihn ja auch ganz!
Es besteht durchaus die Möglichkeit der Heilung
vieler seelischer und körperlicher Schmerzen,
zumindest aber der Linderung und des Umgangs
mit verbliebenen Symptomen mit der Folge
besserer Lebensqualität
Vom Sinn des Leids
(für Therapeuten und Patienten)
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Beziehung und Bezogensein des Menschen als
soziales Wesen mit tiefgehenden Fragen
Heilung? - Wieder heil werden, ganz sein!
Sinn des Leids, Sinn des Lebens? – Einordnung in
einen größeren Zusammenhang als Hilfe.
Annahme des Schmerzhaften, Leidvollen, Unvollkommenen, Gescheiterten als Teil des eigenen
Lebens – ohne Reduktion auf diese Phänomene!
Schmerz Hinweis auf Verletztes, zu Würdigendes,
zu Betrauerndes, noch zu Bewältigendes.
Krise als Chance zur Veränderung – und zur
persönlichen Entwicklung!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
und
herzliche Einladung
zu
Diskussion und Austausch!